第一篇：浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法

浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法

各市、縣（市、區(qū)）人力社保局、衛(wèi)生局，嘉興市社會保障事務(wù)局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2013〕80號）關(guān)于“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”的總體要求，結(jié)合我省實際，我們制定了《浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

浙江省人力資源和社會保障廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會

2014年2月21日

浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為了加強基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。

第三條 縣級以上人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門按各自管理對象主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作。其他各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。

定點醫(yī)療機構(gòu)受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

第二章 簽訂協(xié)議

第四條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關(guān)政策，掌握醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標準等規(guī)定，嚴格遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，有良好的職業(yè)道德和聲譽。

第五條定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，向所在定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)第四條的要求，將符合條件的醫(yī)師名單報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，申請取得醫(yī)療保險服務(wù)編碼。

新錄用的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后取得服務(wù)編碼。

第六條取得服務(wù)編碼的醫(yī)師，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)向執(zhí)業(yè)的所有定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，分別與執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第八條 醫(yī)保醫(yī)師與定點醫(yī)療機構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理服務(wù)編碼注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。

第三章 管理與考核

第九條 醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

（一）嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

（二）施診時應(yīng)核驗參保人員的醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既往就診記錄，避免重復(fù)診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)生費用相符；

（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務(wù)質(zhì)量，不誘導(dǎo)過度醫(yī)療；

（四）堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，每年不少于2次，每次不少于2課時。

第十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫對接，實行網(wǎng)絡(luò)化、動態(tài)化管理。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案，接受其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的查詢。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入HIS系統(tǒng)，費用結(jié)算時按要求將相關(guān)信息傳送至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行匹配。不得將未建立或中止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議關(guān)系的醫(yī)師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險結(jié)算。

第十三條 對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)實行積分累計考核制度，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進行扣分。具體扣分標準及相應(yīng)的處理辦法由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)制定。

第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止或解除其服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴重的，可注銷其醫(yī)療保險服務(wù)編碼：

（一）被衛(wèi)生行政主管部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（二）嚴重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；

（三）注銷注冊、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期考核不合格的；

（五）衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)師定期考核不合格，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動期限內(nèi)的；

（六）被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；

（七）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的情形。

第十五條 中止服務(wù)協(xié)議的，待中止期滿，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議；解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議簽訂期內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議；注銷服務(wù)編碼的，解除服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按管理權(quán)限分別報當(dāng)?shù)匦姓鞴懿块T和省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，本省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)五年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。

第十六條 醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考核范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除定點服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時中止或解除。

醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)算。中止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用，醫(yī)療保險基金不予支付（急診、急救除外）。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出中止、解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議或注銷服務(wù)編碼，應(yīng)當(dāng)提前15個工作日書面告知本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四章 監(jiān)督與獎勵

第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開監(jiān)督方式，接受醫(yī)療保險參保人員和社會各界的監(jiān)督。

第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。

第二十條 各地應(yīng)當(dāng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵機制。通過開展年度優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選活動，對執(zhí)行醫(yī)療保險政策到位、醫(yī)療服務(wù)好、群眾滿意度高的醫(yī)保醫(yī)師給予表彰和獎勵。

第五章 附則

第二十一條 全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)保醫(yī)師納入就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理。

第二十二條 本辦法由省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生和計劃生育委員會負責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第二篇：梧州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法

梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法

根據(jù)《 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)?1998?44號）、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)?2007?20號）、《關(guān)于加強醫(yī)療保險服務(wù)管理的通知》（桂勞社發(fā)?2003?72號）精神，和《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》（梧政辦發(fā)?2010?283號，以下簡稱《實施辦法》）的規(guī)定，為了加強基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理工作，制定本辦法。

第一章 門診及藥店購藥管理

第一條 參保人員患病需到定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療時，必須憑《實施辦法》中規(guī)定的《醫(yī)保證》和《醫(yī)保卡》先掛號后就診。門診護士、醫(yī)生及收費員要對病人的《醫(yī)保證》和《醫(yī)?？ā氛J真進行核對。如發(fā)現(xiàn)人證不符的，應(yīng)扣留其證、卡，并通知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行處理。

因參保人員未出示《醫(yī)保證》和《醫(yī)?？ā吩斐刹荒芟硎芑踞t(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)?！保┐龅?，責(zé)任由參保人員自負。

第二條 參保人員就診時，各定點醫(yī)療機構(gòu)須使用有醫(yī)保標志的處方。醫(yī)生須按照醫(yī)保藥品目錄范圍合理開具處方。門診用藥應(yīng)按一張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主最多不超兩種病。處方藥量一般處方以3 日量為限；慢性病一般不超過7日量；特殊慢性病不應(yīng)超過兩周量；靜脈用藥一般為1－2方。參保人員每次就診的檢查、診斷、治療、用藥情況應(yīng)詳細記載于病歷本上。

第三條 參保人員就診時，不持證看病或提出不合理要求的，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)拒絕開處方、檢查單、治療單和記賬。

第四條 參保人員到定點零售藥店購藥時必須出示《醫(yī)保證》和《醫(yī)?？ā?，藥店工作人員應(yīng)驗證后再售藥記賬。

第五條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由其個人賬戶或門診補貼支付，用《醫(yī)?？ā分苯咏Y(jié)算。個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)門診收費和定點零售藥店收費要嚴格遵守物價管理部門的規(guī)定。自費藥品、自費項目的費用不得在個人賬戶或門診補貼中支付。

第七條 經(jīng)市醫(yī)保專家委員會鑒定確認患有特殊慢性病者，經(jīng)市醫(yī)保管理所審批，可長期在門診治療，超個人賬戶或門診補貼支付部分的醫(yī)療費用，由個人支付后再到所在地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二章 住院管理

第八條 參保人員患病經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需要住院治療的，持《醫(yī)保證》、《醫(yī)保卡》以及身份證復(fù)印件辦理住院手續(xù)，并按醫(yī)院規(guī)定預(yù)交一定數(shù)額的住院預(yù)付金。辦理了醫(yī)保住院刷卡手續(xù)的住院醫(yī)療費用按醫(yī)保政策支付。

第九條 急、危、重病的患者，因搶救不能按規(guī)定辦理醫(yī)保住院刷卡手續(xù)的可先入院搶救治療，手續(xù)應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)補辦。

因特殊情況在入院時未能按規(guī)定辦理住院刷卡手續(xù)的，辦理入院時應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)住院處工作人員說明原因，并在3個工作日內(nèi)補辦手續(xù)。

第十條 參保人員住院時未按規(guī)定及時辦理醫(yī)保住院手續(xù)，超過規(guī)定刷卡時間的，刷卡前發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全部負擔(dān)。

第十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時應(yīng)將本人的《醫(yī)保證》、《醫(yī)保卡》以及身份證復(fù)印件交住院處管理，住院處負責(zé)核對其人、證、卡是否相符。出院時，到住院處按規(guī)定結(jié)算，身份證復(fù)印件隨住院病歷存檔。

第十二條 在參保人員住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“因病施治、合理治療、合理用藥、有效治療”的原則盡快制定治療方案，開展合理、有效的治療。嚴禁掛床、冒名住院。禁止放寬住院標準收治參保人員住院。禁止以任何理由推諉急、危、重病人住院。

第十三條 在參保人員住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單。住院日費用清單必須將自費項目、部份支付等項目列清。

第十四條 參保人員住院每日床位費最高支付標準為12元，超標準以上部分由個人自付。

第十五條 參保人員在住院期間實施的檢查、治療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)范要求記錄詳細、準確、完整。

第十六條 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情按規(guī)定合理用藥，在醫(yī)保支付范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量相同的情況下，應(yīng)選擇價格低、療效好的品種。用藥應(yīng)當(dāng)在病歷上記載清楚。病人不得要求醫(yī)師超規(guī)定開藥。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握出院標準，對符合出院條件的參保人員應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付；禁止以任何理由要求未達到出院條件的參保患者出院。

第十八條 符合出院條件的參保人員拒絕出院，定點醫(yī)療機構(gòu)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險記賬，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知經(jīng)辦機構(gòu)。參保人員對出院有異議的可向經(jīng)辦機構(gòu)提出，費用暫時由個人墊支。

第十九條

參保人員出院帶藥，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最長不超過2周量，特殊情況以最小包裝單位限量，所帶藥品限首診疾病用藥。對超范圍、超量費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十條 參保人員出院時，經(jīng)治醫(yī)師在《醫(yī)保門診病歷本》上應(yīng)當(dāng)認真填寫出院小結(jié)，為病人出具疾病證明。出院結(jié)賬不得預(yù)收各種檢查、治療費用。第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握出入院標準。參保人員出院后15日內(nèi)因同一種疾病再次住院者，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的上次住院的出院小結(jié)、疾病證明，當(dāng)前的病情介紹到經(jīng)辦機構(gòu)辦理取消住院限制手續(xù)（危重急癥病人可先入院治療并在3個工作日內(nèi)補辦手續(xù)）。如屬未達出院條件，不聽醫(yī)生勸阻自行出院者，15日內(nèi)因同一種疾病再次住院發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔(dān)。如屬醫(yī)院分解住院的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定追究醫(yī)院責(zé)任。

第三章 轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理

第二十二條 轉(zhuǎn)院對象：本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)無條件進行檢查、診斷、治療、搶救的患者；定點醫(yī)療機構(gòu)多次檢查會診、診斷仍不明確的疑難病癥患者；診療醫(yī)院無條件繼續(xù)診治須轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院患者。

第二十三條 本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不向市外轉(zhuǎn)診；對診斷明確而目前醫(yī)學(xué)條件尚不能根治或有效緩解的疾病患者，原則上不向市外轉(zhuǎn)診。如：確診為麻風(fēng)病、精神病、烈性傳染病、腦血管意外后遺癥、外傷性截癱、晚期腫瘤等。

第二十四條 參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊支。治療結(jié)束后，憑疾病證明、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告、費用明細清單、住院發(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。未經(jīng)批準的轉(zhuǎn)院治療或雖經(jīng)批準轉(zhuǎn)院，但不到指定的醫(yī)療機構(gòu)診治所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第二十五條 轉(zhuǎn)院手續(xù)和報銷辦法。

（一）要求辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，由患者或家屬提出申請，原診療的定點醫(yī)療機構(gòu)提出建議，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；

（二）因病情危急，不能及時按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，須在轉(zhuǎn)院就醫(yī)后5日內(nèi)補辦；

（三）轉(zhuǎn)院所發(fā)生符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按《實施辦法》第六十八條規(guī)定報銷。

第二十六條 凡屬診斷明確，且本市有條件治療而患者或家屬要求轉(zhuǎn)到市外住院治療的，必須先經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準，其屬于醫(yī)保支付范圍的費用，報銷時按《實施辦法》第六十九條規(guī)定報銷。

第四章 特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目管理 第二十七條 特殊檢查、特殊治療、特殊材料是指《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項目》內(nèi)，確定為乙類、丙類的醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料。

第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進行診治，掌握檢查和治療的適應(yīng)癥。在診治過程中，應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做特殊檢查治療的原則；要制定特殊檢查治療、特殊材料使用的審批制度，按照物價部門收費項目和收費標準收費。參保人員不得自行要求醫(yī)師進行特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料。

第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對特殊檢查、特殊治療、特殊材料的管理，充分利用其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果，嚴禁濫用大型特殊檢查、治療項目和使用特殊材料，特殊檢查的陽性率列入考核內(nèi)容。

第三十條 參保人員住院期間需要實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，由定點醫(yī)療機構(gòu)審核確定。費用支付按《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付費用范圍暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 參保人員在門診實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，其發(fā)生的費用由參保人員從個人賬戶或門診補貼中支付，個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第五章 駐外機構(gòu)、外出、異地居住人員的醫(yī)療管理 第三十二條 參保職工因公出差或法定探親假期內(nèi)在異地發(fā)生急發(fā)病的，應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點機構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費用，《實施辦法》第七十三條及《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》中報銷規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 用人單位派駐外地辦事機構(gòu)的職工，可參加駐地的職工醫(yī)保。如參加本市醫(yī)保的人員需長期(六個月以上)駐外的，其在駐地發(fā)生的醫(yī)療費用，門診費用在個人賬戶基金內(nèi)報銷，住院醫(yī)療費按《實施辦法》第七十三條規(guī)定報銷。

（一）參保單位有長期駐外人員的，須在每年元月31日前將本單位當(dāng)年駐外人員名單報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案(新參保單位在參保當(dāng)月報備案)，如駐外人員發(fā)生變化，須在駐外發(fā)生當(dāng)月辦理備案手續(xù)；

（二）凡未按本條第（一）項規(guī)定辦理手續(xù)的參保單位長期駐外人員，不按駐外人員享受醫(yī)療待遇；

（三）長期駐外人員在駐地因疾病需就醫(yī)的，應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)診治。

第三十四條 經(jīng)批準異地安置的退休人員，其醫(yī)療費用按《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地安置人員醫(yī)療費用管理暫行辦法》執(zhí)行。

第三十五條 凡各種原因在外地患急性疾病需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)住院治療的，參保人員須在發(fā)生住院的三個工作日內(nèi)報經(jīng)辦機構(gòu)備案(可電話備案)。治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費用按《實施辦法》第七十三條規(guī)定報銷。不符合報銷規(guī)定的醫(yī)療費用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第三十六條 出國或赴港、澳、臺期間發(fā)生的一切醫(yī)療費用，不列入醫(yī)保基金支付范圍。

第六章 門診特殊慢性病管理

第三十七條 醫(yī)保門診特殊慢性病（以下簡稱：特殊慢性?。┦侵福航?jīng)醫(yī)保醫(yī)療專家委員會確定，市人力資源和社會保障行政部門批準，費用列入醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的十七種特殊慢性病。具體病種為：

（一）生活不能自理的老年癡呆癥；

（二）生活不能自理的腦血管意外后遺癥；

（三）生活不能自理的各種慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰島素依賴型糖尿??；

（六）肝硬化合并腹水門診治療；

（七）慢性腎功能衰竭門診透析；

（八）器官移植術(shù)后抗排斥調(diào)節(jié)治療；

（九）再生障礙性貧血服藥緩解期；

（十）出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

（十一）生活不能自理的意外創(chuàng)傷后遺癥；

（十二）肺結(jié)核門診系統(tǒng)抗癆治療期間；

（十三）各種惡性腫瘤；

（十四）帕金森氏綜合癥；

（十五）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（十六）需長期服藥控制癥狀的精神分裂癥；（十七）需長期服藥治療的艾滋病。

第三十八條 申請?zhí)厥饴圆≈委煹娜藛T，憑下列資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《醫(yī)保門診特殊慢性病申請表》。

（一）醫(yī)院疾病證明；

（二）有關(guān)病史資料、病情介紹及治療經(jīng)過；

（三）各種相關(guān)檢查報告。

以上資料須由我市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具且經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章方為有效。

第三十九條 特殊慢性病治療的審批，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織對資料齊全的申請人員進行討論審批。

第四十條 特殊慢性病治療有效期為申請之日至當(dāng)年12月31日。次年需繼續(xù)享受特殊慢性病待遇的，則需重新申請。

第四十一條 特殊慢性病報銷原則：特殊慢性病門診治療所需的屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用（不含并發(fā)癥、合并癥治療所需費用），先由個人賬戶或門診補貼基金支付，超支部份費用，按本辦法第四十三條規(guī)定報銷。

第四十二條 就診必須遵守以下規(guī)定：

（一）特殊慢性病病人必須持《醫(yī)保證》、《醫(yī)?？ā芳安v本到定點醫(yī)療機構(gòu)就診或到定點零售藥店購藥；

（二）特殊慢性病病人每次就診須使用《醫(yī)?？ā匪⒖ńY(jié)算，個人賬戶或門診補貼余額用完后由本人以現(xiàn)金支付。報銷時憑醫(yī)保專用發(fā)票、相關(guān)檢查報告及病歷本到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。不刷卡結(jié)算發(fā)生的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第四十三條 符合特殊慢性病報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，按以下辦法報銷：

（一）超個人賬戶或門診補貼支付的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人員由個人先自付本人年繳費基數(shù)的10%，居民醫(yī)保參保人員由個人先自付本城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低年繳費基數(shù)的10%（即特殊慢性病報銷起付標準）后，再按住院報銷比例進行報銷；

（二）報銷起付標準以上門診醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用，與當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費用一起累計。累計超過封頂線后，進入大額醫(yī)療保險支付范圍，由商業(yè)保險公司按規(guī)定賠付；

（三）特殊慢性病病人在門診治療時需進行單項費用超100元（含100元）的檢查、治療的，須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批；

（四）特殊慢性病病人在批準治療期內(nèi)因該慢性病反復(fù)住院的，每次住院起付標準可沖減特殊慢性病報銷起付標準；因特殊慢性病住院起付標準累計超過特殊慢性病報銷起付標準的，該特殊慢性病住院的起付線可減免。

第四十四條 特殊慢性病病人在治療期間，單位或個人不能按時足額繳納醫(yī)保費及大額醫(yī)療保險費的，停止報銷。

第七章 附 則

第四十五條 本辦法在實施過程中未盡事宜，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門制定相應(yīng)規(guī)定。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)解釋。

第四十七條 本辦法與《梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》（梧政辦發(fā)?2010?283號）同時實施。此前市本級及各縣（市）下發(fā)的基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理文件，若與本辦法相抵觸的，按本辦法執(zhí)行。

第三篇：《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》

哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

哈爾濱市人民政府令第176號

《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

市 長

二〇〇七年十一月一日

第一章 總 則 第一條

第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員（不含在校大學(xué)生），均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡稱“成人居民”）；

（二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）（以下簡稱“學(xué)生兒童”）。第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責(zé)組織實施。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，具體負責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。

區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道辦事處、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則：

（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求；

（二）參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；

（三）醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān)；

（四）基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（五）實行屬地管理,市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制；

（六）鼓勵勞動年齡內(nèi)具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預(yù)算。

第六條 基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫(yī)療保險卡管理。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。第二章 繳費和補助

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔(dān)。

（一）成人居民籌資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。

（二）學(xué)生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。第九條 新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)當(dāng)提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明；重度殘疾人員應(yīng)當(dāng)提供《中華人民共和國殘疾人證》。

學(xué)生兒童由所在學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)。新生兒可在出生28天后由家長持相關(guān)材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期應(yīng)繳醫(yī)療保險費，由銀行代收。

社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)對申報資料審核無誤后，將基礎(chǔ)信息錄入計算機，實時上傳到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，交由社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)組織發(fā)放。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一基本醫(yī)療保險費的繳費期。

第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學(xué)（大學(xué)）、戶籍遷出、死亡等，保險關(guān)系自行終止，所繳費用不予退回。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，所繳費用不予退回。

第十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。

第三章 基本醫(yī)療保險待遇 第十五條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學(xué)生兒童按學(xué)繳納醫(yī)療保險費，并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條 參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。

第十七條 參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為200元；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為240元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為480元；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為720元。

（二）學(xué)生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，為150元；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為200元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為300元；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，為400元。一個自然內(nèi)自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標準。

第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院的，經(jīng)批準可視為一次性住院，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標準。一次性住院過程跨的，按治療終結(jié)時間確定。

第十九條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，應(yīng)當(dāng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)部分的費用。

第二十條 精神病患者在?？漆t(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標準，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負擔(dān)25%。

第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按相應(yīng)比例分擔(dān)。成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔(dān)：

（一）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付65%，個人負擔(dān)35%；

（二）在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔(dān)40%；

（三）在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55%，個人負擔(dān)45%；

（四）在三級醫(yī)療機構(gòu)（不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付50%，個人負擔(dān)50%。

學(xué)生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔(dān)30%。

部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。因病情需要，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機構(gòu)治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例提高5%。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的范圍由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。

第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然內(nèi)住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學(xué)生兒童按學(xué)結(jié)算。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用達到統(tǒng)籌基金最高支付限額的，對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元；對學(xué)生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術(shù)后抗排異治療。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療終結(jié)后，持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷：

（一）參保城鎮(zhèn)居民在外地（不含境外）探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的；以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救，在入院后5個工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的；

（二）因病情需要，經(jīng)市勞動保障行政部門批準轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)治療的；

（三）參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的。

本條前款

（一）、（二）項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準和個人負擔(dān)比例相應(yīng)提高20%。

第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，在3個月內(nèi)補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

（二）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

（三）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等致傷的； 第二十七條 參保城鎮(zhèn)居民不準有下列行為：

（一）偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證；

（二）向他人提供醫(yī)療保險證件、冒名頂替就醫(yī)。第四章 基金管理

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：

（一）參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金；

（二）基本醫(yī)療保險基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。第五章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督與管理

第三十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議，及時提供一日清單及費用明細。

第三十二條 市勞動保障部門負責(zé)對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責(zé)的情況進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)不準有下列行為：

（一）收費項目不執(zhí)行明碼標價；

（二）使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表；

（三）收治冒名頂替人員住院；

（四）串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務(wù)等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；

（五）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

（六）利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不準有下列行為：

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶；

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險金；

（三）違反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定，造成基金流失；

（四）擅自減、免或者增加個人繳費基數(shù)；

（五）擅自更改醫(yī)療保險待遇；

（六）徇私舞弊、索賄受賄。第六章 法律責(zé)任

第三十五條 對違反本辦法規(guī)定的，由市勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反本辦法第二十七條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費，處以500元以上1000元以下罰款；

（二）違反本辦法第三十一條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；

（三）違反本辦法第三十三條

（二）項規(guī)定的，處以200元以上500元以下罰款；

（四）違反本辦法第三十三條

（三）、（四）、（五）、（六）項規(guī)定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。第三十六條 違反本辦法第三十三條

（一）項規(guī)定的，由物價部門按有關(guān)規(guī)定處罰。第三十七條 違反本辦法第三十四條規(guī)定的，按干部管理權(quán)限予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第三十八條 參保城鎮(zhèn)居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。第七章 附 則

第三十九條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟困難無力辦理醫(yī)療保險續(xù)接的，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡時，以上市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)，一次補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起，享受相應(yīng)的退休人員醫(yī)療保險待遇。

第四十條 符合本辦法規(guī)定參保范圍內(nèi)的，已按照有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，可繼續(xù)按原規(guī)定參保，不享受政府補助；也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

按照本辦法辦理變更手續(xù)，原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的，退還其繳納的醫(yī)療保險費；發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的，退還剩余的醫(yī)療保險費。

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調(diào)整,由市勞動保障行政部門根據(jù)上醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十二條 呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財政體制過渡期內(nèi)，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎(chǔ)上，由呼蘭、阿城區(qū)財政對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民給予補助，參加市級統(tǒng)籌。待財政體制統(tǒng)一后，再享受相應(yīng)的市級財政補助政策。第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可同時參加商業(yè)補充醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險競標方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定，報市政府批準后實施。第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。

第四篇：佳木斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

佳木斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》和《黑龍江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 基本原則(一)低水平起步，籌資標準、保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展和各方承受能力相適應(yīng)以及重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大病醫(yī)療需求的原則；(二)以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助，繳費年限與待遇支付水平掛鉤的原則；(三)實行自愿、充分尊重群眾意愿的原則；(四)對參保居民實行屬地管理的原則。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由勞動和社會保障行政部門負責(zé)組織實施。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等項工作。各區(qū)勞動和社會保障部門及社區(qū)勞動保障工作站負責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保登記、信息采集、證卡發(fā)放等服務(wù)工作。財政、審計、教育、衛(wèi)生、民政、公安、物價、人民銀行、殘聯(lián)、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)當(dāng)按照各自的職能做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

第二章 參保范圍和籌資標準

第五條 凡具有佳木斯市市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍，符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。(一)年滿18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(以下簡稱“一般居民”)。(二)中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、學(xué)齡前兒童(不含出生28天以內(nèi)的新生兒)及其他非在校未成年人(以下簡稱“學(xué)生兒童”)。

第六條 一般居民籌資標準為每人每年220元。其中，政府補助80元，個人繳納140元。低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人籌資標準為每人每年220元。其中，政府補助180元，個人繳納40元。學(xué)生兒童籌資標準為每人每年110元。其中，政府補助80元，個人繳納30元。屬于低保家庭或重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標準為每人每年110元。其中，政府補助95元，個人繳納15元。

第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資標準及個人繳費金額隨著國家政策調(diào)整、經(jīng)濟發(fā)展及基金收支情況由勞動和社會保障行政部門按規(guī)定程序作相應(yīng)調(diào)整。

第三章 參保繳費

第八條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民到指定社區(qū)勞動保障工作站辦理參保繳費手續(xù)。學(xué)生兒童由所在學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。

第九條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)后在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行繳存當(dāng)期應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。

第十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費實行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月25日為下一繳費期。

第十一條 城鎮(zhèn)居民須在規(guī)定的繳費期內(nèi)按連續(xù)繳費。不按時繳納醫(yī)療保險費的，從欠繳費之日起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在下一繳費時補繳所欠醫(yī)療保險費和滯納金，補繳費用全額由居民家庭承擔(dān)。欠費人員不得以新參保人員身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第十二條 2008年12月25日后參保的城鎮(zhèn)居民，須繳納2008至參保的個人應(yīng)繳部分及當(dāng)年醫(yī)療保險費，自繳費6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后，因出國定居、參軍、升學(xué)(大學(xué))、戶籍遷出、死亡等原因醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年編制一次城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費政府補助計劃，報財政部門。

第四章 醫(yī)療待遇

第十五條 參保并按時繳費的城鎮(zhèn)居民享受基本醫(yī)療保險待遇期為每年12月26日至次年12月25日。當(dāng)年12月25日前入院治療，25日后出院發(fā)生的醫(yī)療費用，按下待遇標準結(jié)算。

第十六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍，按國家、省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及新增范圍等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)院住院發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付線標準以上最高限額以下的部分，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額1.5萬元。住院醫(yī)療費起付標準：三級醫(yī)院每次500元；二級醫(yī)院每次400元；一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院每次300元。住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付標準：三級醫(yī)院支付50%；二級醫(yī)院支付55%；一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院支付60%。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療項目先自負20%。

第十九條 門診大病和學(xué)生兒童意外傷害門診治療納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例為50%。年最高支付限額：惡性腫瘤放化療0.5萬元；尿毒癥血液(腹膜)透析1.5萬元；腎移植術(shù)后抗排異治療1.5萬元；血友病0.5萬元；慢性再生障礙性貧血0.5萬元；學(xué)生兒童意外傷害門診治療0.2萬元。

第二十條 2008年12月25日前參保的城鎮(zhèn)居民，繳費次月即可享受醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費的，繳費每滿3年，住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例提高2%，最高不超過6%。

第二十一條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等原因發(fā)生醫(yī)療費的;(三)交通事故、一般居民意外傷害、醫(yī)療事故等原因發(fā)生醫(yī)療費用的；(四)生育費用和整形、美容手術(shù)費用；(五)其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

第五章 就醫(yī)管理

第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)院就醫(yī)制度，定點醫(yī)院的資格認定由勞動和社會保障行政部門負責(zé)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算實行“總額控制、定額結(jié)算、項目審核、結(jié)超分擔(dān)”的辦法。

第二十四條 參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院，醫(yī)療終結(jié)后，所發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。

第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民患有門診五種大病的，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認定后方可享受相關(guān)待遇。

第二十六條 參保城鎮(zhèn)居民需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的，由我市三級(含專科)定點醫(yī)院提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查通過后方可逐級轉(zhuǎn)院，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十七條 長期在外地居住的參保城鎮(zhèn)老齡居民，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后，可在居住地選定兩家不同級別的醫(yī)院就醫(yī)。

第二十八條 參保城鎮(zhèn)居民因居住、急診搶救、轉(zhuǎn)院在異地住院發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先自負10%后，余下部分按規(guī)定結(jié)算。

第二十九條 學(xué)生兒童發(fā)生意外傷害住院或門診治療的，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定，所發(fā)生的醫(yī)療費用按有關(guān)規(guī)定報銷。

第六章 基金管理

第三十條 財政部門要保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金落實到位，并納入財政預(yù)算。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理、單獨列帳、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十二條 勞動和社會保障部門和財政部門，按照《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》的規(guī)定，加強對基金的監(jiān)督管理。審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金收支情況和管理情況進行審計。

第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度、內(nèi)部審計制度和基金預(yù)警報告制度。

第三十四條 成立由政府有關(guān)部門代表、城鎮(zhèn)居民代表、定點醫(yī)療機構(gòu)代表和有關(guān)專家組成的基金監(jiān)督委員會，負責(zé)醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。

第七章 附 則

第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民將醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)，提供虛假票據(jù)、虛假醫(yī)療資料及其它騙取醫(yī)療保險基金行為的，勞動和社會保障部門除追回基金損失外，對違規(guī)參保人員給予基金損失額度1倍以上3倍以下的處罰，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)視違規(guī)金額自處罰之日起暫停其1-2年醫(yī)保待遇。

第三十六條 本辦法自頒布之日起施行。

第五篇：遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

信息來源： 唐山遷安市工商業(yè)聯(lián)合會 發(fā)布人： 唐山遷安市審核員 發(fā)布時間： 2009-04-20

遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一條 為進一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，提高城鎮(zhèn)居民身體健康水平，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號）以及《唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(唐政發(fā)〔2007〕16號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，本市戶口未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、失地農(nóng)民、城中村居民以及常年在城鎮(zhèn)居住、就學(xué)的我市農(nóng)村人口，均屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。

第三條 籌資原則和標準

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與財政補助相結(jié)合的籌資機制，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則籌集基金。政府對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險給予補助，對城鎮(zhèn)困難居民以財政補助為主扶持參保。

（二）18周歲以上非在校居民籌資標準為每人每年350元，中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民籌資標準為120元。具體繳費標準與補助標準為：18周歲以上非在校居民每人每年個人繳納140元，財政補助210元；城鎮(zhèn)低保人員每人每年個人繳費60元，財政補助290元；一級或重度殘疾人員個人不繳費，財政全額補助350元。中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民，每人每年個人繳費60元，財政補助60元。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準實行動態(tài)管理，根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展情況和醫(yī)療消費水平的變化因素，由市人事勞動和社會保障局會同相關(guān)部門適時提出調(diào)整方案，報市政府審批后公布實施。

第四條 參保繳費期限

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按預(yù)繳費制，每年11月1日至12月20日為參保繳費期，參保居民一次性繳納下的醫(yī)療保險費，逾期未繳費的視為中斷參保，當(dāng)年不再辦理參保，待下一再重新參保。當(dāng)年新出生的嬰兒，可在出生后90天內(nèi)辦理參保，逾期當(dāng)年不再辦理參保手續(xù)。

第五條 參保繳費辦法

（一）中小學(xué)生（包括幼兒園兒童）以學(xué)校為單位集體辦理參保，其他城鎮(zhèn)居民由戶口所在地村（居）委會辦理參保。

（二）中小學(xué)生首次參保應(yīng)提供在校生證明、本人身份證或戶口薄，一寸近期免冠照片二張。

遷安城區(qū)內(nèi)各中小學(xué)生及幼兒園兒童以學(xué)校或幼兒園為參保單位全員參保，由學(xué)?；蛴變簣@統(tǒng)一辦理參保登記和醫(yī)保費收繳工作，填寫《遷安市中小學(xué)生基本醫(yī)療保險登記表》和匯總表，經(jīng)市教育局審核蓋章后，由學(xué)校直接報市社保中心辦理參保審批手續(xù)，收繳的醫(yī)保費上繳市醫(yī)保中心。其他學(xué)校學(xué)生以各鎮(zhèn)鄉(xiāng)中心校為參保單位辦理參保，由所在學(xué)校辦理參保登記和醫(yī)保費收繳工作，各鎮(zhèn)鄉(xiāng)中心校進行復(fù)核匯總，《遷安市中小學(xué)生基本醫(yī)療保險登記表》經(jīng)市教育局審核蓋章后，報市社保中心辦理參保審批手續(xù)，收繳的醫(yī)保費上繳市社保中心。學(xué)生續(xù)保繳費時由學(xué)校提供續(xù)保繳費匯總表。

（三）18周歲以上非在校學(xué)生類居民首次參加基本醫(yī)療保險時應(yīng)提供下列資料：本人身份證、戶口本、低保人員提供《低保證》、殘疾人員提供《殘疾證》、一寸近期免冠照片二張。村（居）委會對申請人參保資格初審合格后，填寫《遷安市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險登記表》，由村（居）委會、公安派出所簽署意見并加蓋公章，報鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處審核。由鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處勞動保障事務(wù)站報市社保中心審批，收繳的醫(yī)保費上繳市社保中心。市社保中心對符合參保條件的人員及時辦理參保，發(fā)放《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》和醫(yī)保IC卡。

第六條 城鎮(zhèn)居民參保繳費后，享受門診和住院兩部分醫(yī)療保險待遇。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人賬戶，每人每年劃入資金20元，用于參保人員在定點醫(yī)院或定點零售藥店門診就醫(yī)。

參保人員因病住院醫(yī)療費實行分段累進報銷，起付線為400元，400元以上至5000元甲類目錄報銷50%；5000元以上至10000元甲類目錄報銷60%；10000元以上甲類目錄報銷70%。18周歲以上非學(xué)生類居民每人每年報銷醫(yī)療費封頂線為50000元，中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民每人每年報銷醫(yī)療費封頂線為80000元。

第七條 將參保居民惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)后服用抗排異門診治療費用和中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民的再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診治療費用納入報銷范圍，起付線為400元，超過起付線以上部分按50%報銷，每人每年報銷門診特殊疾病醫(yī)療費用封頂線為3000元。

第八條 將中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民意外傷害事故住院醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

第九條 建立城鎮(zhèn)居民參保繳費年限與享受醫(yī)療保險待遇掛鉤機制，鼓勵城鎮(zhèn)居民早參保、連續(xù)參保。城鎮(zhèn)居民參保滿一年后連續(xù)參保繳費每增加1年，住院醫(yī)療費報銷比例增加0.5%，最高報銷比例不超過80%。連續(xù)參保繳費滿10年以上，住院醫(yī)療費報銷封頂線提高10000元。城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費后再次參保的，中斷前繳費年限不予合并計算。

第十條 將參保居民符合計劃生育政策規(guī)定的住院分娩生育醫(yī)療費用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

第十一條 城鎮(zhèn)居民在境外（包括港、澳、臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予報銷。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準、用藥范圍，按照遷安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準、用藥范圍規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 參保人員住院期間的住院床位費用、特檢特治費用、治療藥品費用、轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用按以下辦法報銷：

（一）住院床位費用：參保人員住院床位費報銷標準為 每人每天12元。實際床位費低于12元的，按實際床位費支付；高于12元的，超出部分由參保人自付。

（二）特檢、特治費用：參保人 員發(fā)生的特檢、特治診療項目費用，個人先自付10%后，剩余部分按規(guī)定報銷。

（三）治療藥品費用：使用“甲類目錄”治療發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金按規(guī)定標準報銷起付線以上、封頂線以下的費用。使用“乙類目錄”治療發(fā)生的費用，參保人員先自付10%后,剩余部分再按使用“甲類目錄”規(guī)定的標準報銷。

（四）轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用：在本市以外非定點醫(yī)院治療的，醫(yī)療費用個人先自付10%后，再按本市住院的標準報銷。

第十四條 就醫(yī)、診療、報銷程序

（一）參保人員應(yīng)在本市醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，需住院治療的，應(yīng)持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》和定點醫(yī)院出具的診斷證明書，到市社保中心辦理住院審批手續(xù)。定點醫(yī)院憑市社保中心住院通知單為參保人員辦理住院。定點醫(yī)院在辦理住院時應(yīng)嚴格審核住院人身份，做到人、證、卡、病相符，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。否則，因此發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予報銷，由就診醫(yī)院支付。

（二）因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，需由市二級以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院出具診斷證明書，并經(jīng)市社保中心批準后方可轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療。

（三）急診、搶救危重病人等特殊情況住院的，可就近就醫(yī)搶救治療，但應(yīng)憑診斷證明書及相關(guān)資料在3個工作日內(nèi)到市社保中心補辦相關(guān)手續(xù)。否則，因此發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

（四）參保人員在本市范圍內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，由參保人員自負。

（五）參保人員在定點醫(yī)院就醫(yī)，應(yīng)報銷的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)直接報銷，每月由定點醫(yī)院與市社保中心進行結(jié)算。在外地住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障專用卡》、診斷證明書和住院醫(yī)療費用收據(jù)及住院醫(yī)療費用清單，到市社保中心辦理報銷手續(xù)。

第十五條 市人事勞動和社會保障局負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，市社保中心負責(zé)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的參保費用征繳、發(fā)證、就醫(yī)管理和費用報銷等具體業(yè)務(wù)工作；市公安局負責(zé)城鎮(zhèn)居民的身份界定；市民政局負責(zé)城鎮(zhèn)低保人員的核定；市殘聯(lián)負責(zé)一級或重度殘疾人員的核定；市教育局及各學(xué)校、幼兒園負責(zé)組織中小學(xué)生和在園兒童參保繳費工作；市財政局要將補助資金列入財政預(yù)算,并保證資金及時撥付到位；各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)辦事處勞動保障事務(wù)站負責(zé)本轄區(qū)參保人員登記、審核上報和醫(yī)療保障基金征繳工作。

第十六條 參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時，應(yīng)及時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

參保人員不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，只能參加一種。

第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ?，結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年使用。

對城鎮(zhèn)居民因突發(fā)流行性疾病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救所需的醫(yī)療費用，由市財政安排資金解決。

勞動保障、財政、審計等部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。

第十八條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相互銜接機制，參保年限可相互接續(xù)。具體辦法為：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年限可視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年限，兩者可合并計算。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年限，在按著當(dāng)年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費標準補繳差額后，可視同參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年限，兩者合并計算。參保年限實現(xiàn)接續(xù)后，原參保年限同時終止。

第十九條 各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處、教育局要認真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作，市政府將城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險工作納入各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處、教育系統(tǒng)工作目標，專項考核。對完成參保繳費任務(wù)的單位，按實際參保人數(shù)每人5元標準，由市財政撥付專項業(yè)務(wù)經(jīng)費。

第二十條 市人事勞動和社會保障局對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理，按照《遷安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 《遷安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》（遷政〔2005〕6號文件同時廢止。

第二十二條 本辦法由市人事勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自2008年1月1日起施行。