第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本問(wèn)答

基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。

目前我市實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者及機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編人員、聘用人員也應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費(fèi)和按4.5%繳費(fèi)。按2%+6%繳費(fèi)是指按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納6%，個(gè)人繳納2%的醫(yī)?；?，建立個(gè)人賬戶，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；按4.5%繳費(fèi)是指參保單位按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納4.5%的醫(yī)?；穑唤€(gè)人賬戶，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。

參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年的，達(dá)到退休（職）年齡后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)年限的計(jì)算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳 1

費(fèi)年限；基本醫(yī)療制度實(shí)施之后，按照實(shí)際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之前和實(shí)施之后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

目前城鎮(zhèn)參保職工享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有：門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)救助待遇。

普通門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，超過(guò)個(gè)人賬戶的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門(mén)診慢性病在同一個(gè)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬(wàn)元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬(wàn)-25萬(wàn)元。

城鎮(zhèn)參保職工住院費(fèi)用和慢性病醫(yī)療費(fèi)都設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)： 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、600元、800元，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元，同年度內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)付完后）不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)按分段累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)，10000元以內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，10000元以內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

超過(guò)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬(wàn)元。在職人員報(bào)銷(xiāo)90%；退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。單位繳納了國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的人員，在職人員報(bào)銷(xiāo)95%，退休人員報(bào)銷(xiāo)97.5%。25萬(wàn)元以上部分，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金或單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)，在職職工報(bào) 2

銷(xiāo)90%，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。

另外，同一年度內(nèi)住院和慢性病門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)最高封頂為1200元。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病補(bǔ)助證呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟?。唬?）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑病；（7）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神??；（12）前列腺增生；（13）糖尿??；（14）器官移植；（15）頸腰椎?。ㄗ甸g盤(pán)突出）；（16）冠心病；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類(lèi)風(fēng)濕病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血病；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏?。唬?6）癲癇；（27）特發(fā)性疾病（多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無(wú)力）。

參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過(guò)參保單位填寫(xiě)申請(qǐng)表、報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過(guò)后發(fā)放《慢性病補(bǔ)助證》。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，欠繳年度職工不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還影響職工的連續(xù)繳費(fèi)年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在續(xù)保時(shí)應(yīng)按續(xù)保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)職工調(diào)動(dòng)單位后基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

參保職工在同一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會(huì)保障卡繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。在不同經(jīng) 3

辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個(gè)人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有哪些呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有：（1）因公出國(guó)（境）期間的醫(yī)療費(fèi)用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

一、初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)辦理哪些手續(xù)？

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，需持有關(guān)證件和資料到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)基數(shù)核定及建立參保職工個(gè)人檔案，并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。首次繳費(fèi)時(shí)需預(yù)繳3個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新成立的單位自成立之日或自領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保處申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。用人單位招用人員，應(yīng)在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人需提供的材料有：參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)；批準(zhǔn)成立的文件、證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門(mén)頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書(shū)；國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)；單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）的身份證明（身份證及任職文件）；開(kāi)戶銀行及帳號(hào)證明文件；上年度工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復(fù)印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復(fù)印件等。

二、如何建立和使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險(xiǎn)終身帳戶，是記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人帳戶金額的專(zhuān)用帳戶，它以參保職工本人身份證號(hào)碼作為終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也就是本人繳費(fèi)工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2.5%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。有條件的企業(yè)可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這又增加了個(gè)人帳戶金額。

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。參保職工門(mén)診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店劃卡即時(shí)結(jié)算，并可查詢個(gè)人帳戶資金使用情況。個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，不得提取現(xiàn)金，結(jié)余滾存，超支不補(bǔ)，并按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶注銷(xiāo)，余額按規(guī)定繼承。

三、長(zhǎng)期駐外和異地居住人員個(gè)人帳戶如何管理？

長(zhǎng)期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個(gè)人帳戶金額應(yīng)參保人申請(qǐng)，可將結(jié)余金額一次性或按年度支付給個(gè)人。5

異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個(gè)人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。長(zhǎng)期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個(gè)人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保職工出院帶藥量一般不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過(guò)300元）。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的條件：本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院及市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院多次檢查，市級(jí)專(zhuān)家會(huì)診仍未確診的疑難病癥。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則：接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。省內(nèi)僅限濟(jì)南、青島的一所三級(jí)醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級(jí)醫(yī)院。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)先由個(gè)人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書(shū)、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、各種費(fèi)用明細(xì)單及有效費(fèi)用單據(jù)，經(jīng)用人單位報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與在本市相同。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍怎樣管理？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用工范圍，由國(guó)家制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）確定?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉?、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄，分為“甲類(lèi)目錄”和和“乙類(lèi)目錄”。藥品名稱(chēng)采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱(chēng)采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類(lèi)目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報(bào)銷(xiāo)；使用“乙類(lèi)目錄”所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人自付5%以后再按比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；使用帶“適、限、★”號(hào)的，個(gè)人先自付10%后再按比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。使用藥品目錄以外的全部由個(gè)人自付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

八、參加職工出院時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用如何計(jì)算？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保職工出院帶藥量一般不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過(guò)300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

參保人患急癥在急診觀察期間超過(guò)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用暫由個(gè)人墊付，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費(fèi)用與住院治療合并計(jì)算，按住院治療結(jié)算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

參保職工患規(guī)定病種申請(qǐng)辦理《門(mén)診醫(yī)療證》的，應(yīng)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證個(gè)人申請(qǐng)表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗(yàn)結(jié)果等材料，由單位匯總報(bào)送社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證》（簡(jiǎn)稱(chēng)《門(mén)診醫(yī)療證》）。并根據(jù)本人意見(jiàn)確定一個(gè)一級(jí)以上的醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一個(gè)年度內(nèi)不得變更。

按照規(guī)定，只有符合《門(mén)診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。治療其他疾病的門(mén)診費(fèi)用，不能由統(tǒng)籌基金支付。

十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍》

第九條所列疾?。?/p>

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對(duì)證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

8、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；

12、冠心??；

13、腦血管?。X出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時(shí)代償期（慢性活動(dòng)性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

16、痛風(fēng)；

17、紅細(xì)胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）；

20、精神??；

21、銀屑??；

22、慢性心功能不全（心功能IV級(jí)以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩??；

26、原發(fā)性血小板增多癥；

27、重癥肌無(wú)力；

28、腦白質(zhì)多發(fā)性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮?。?/p>

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)認(rèn)可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；

（五）因急診在門(mén)診觀察治療的；

患上述疾病治療的費(fèi)用，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

十二、醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍有哪些？

診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目

1．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)：

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；

3．各種健康體檢；

4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；

各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)：

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類(lèi)

1．各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術(shù)；

4．氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目

就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材

加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；膳食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；書(shū)刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

十四、我區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣確定的？

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：三級(jí)醫(yī)院15元，二級(jí)醫(yī)院10元，一級(jí)醫(yī)院6元。

（二）門(mén)診科病床按普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；門(mén)、急診簡(jiǎn)易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付部分費(fèi)用的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU），個(gè)人先自負(fù)30%；層流病房床位費(fèi)，個(gè)人先自負(fù)30%。

十五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍有哪些？個(gè)人自付比例分別是多少？

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

1．應(yīng)用x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，個(gè)人先自負(fù)30%；

2．體外震波碎石治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%；

3．高壓氧治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

5．省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過(guò)100元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%。

（二）診療項(xiàng)目類(lèi)

1．血液透析、腹膜透析費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．抗腫瘤細(xì)胞免疫療法費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？

為減輕職工患大病后就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。該制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同步實(shí)施，即在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，專(zhuān)款專(zhuān)用。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬(wàn)元的部分（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。超過(guò)部分，可通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它途徑解決。

十七、企業(yè)如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

為保障職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財(cái)政不撥款的事業(yè)單位）可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。已建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)可將部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟(jì)金，共濟(jì)金不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，由企業(yè)專(zhuān)人專(zhuān)帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會(huì)公布一次，接受群眾監(jiān)督

第二篇：新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答

新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答

004km.cn 2011-11-20 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何籌集與管理的？

本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員雙方共同繳納。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及職工必需參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。

金的征收由財(cái)政和地稅部門(mén)負(fù)責(zé)，基金征收后存入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶，專(zhuān)款專(zhuān)用，實(shí)行收支理。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何劃分的？

位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按比例計(jì)入個(gè)人賬戶外，全部作為統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)療費(fèi)用的支出。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為五萬(wàn)元。

人賬戶主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶中的本金和保個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)試用和依法繼承，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

≤35周歲

繳納部分（2%）2% 繳納部分 計(jì) 1% 3%

36—44歲 2% 1.4% 3.4%

≥45周歲 2% 2.4% 4.4%

退休人員 — 7% 7% 病醫(yī)療救助基金，用于支付超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（五萬(wàn)元）以上符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，一年內(nèi)最高支付限額為10萬(wàn)元。

參保后如何到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥？ 參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥，可直接購(gòu)買(mǎi)，處方藥應(yīng)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方購(gòu)買(mǎi)。購(gòu)藥費(fèi)用刷卡結(jié)算，藥品目錄范圍以外或乙類(lèi)藥需先行自負(fù)10%的藥品費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人現(xiàn)金支付。

4、參保后如何到定點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)？

參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用，屬三個(gè)目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）范圍的，由個(gè)人賬戶資金刷卡支付，個(gè)人賬戶資金不足，三個(gè)目錄范圍以外或乙類(lèi)項(xiàng)目需先行自負(fù)10%的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付，門(mén)急診搶救以及門(mén)急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，按住院規(guī)定結(jié)算。

5、參保后如何住院？

（1）參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡及住院通知單，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)?！夺t(yī)療保險(xiǎn)證》留在住院處，《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》留在病房，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別填寫(xiě)有關(guān)記錄后交還給參保人員。

（2）住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，需按規(guī)定繳納一定數(shù)額的押金，用于支付需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由醫(yī)保處與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

（3）辦理住院手續(xù)后醫(yī)保卡為住院?？顟B(tài)，在門(mén)診不能使用。

（4）因參保單位停保或累計(jì)欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)三個(gè)月，其參保人員不能辦理醫(yī)保住院結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)向參保人員全額收取住院醫(yī)療費(fèi)用，參保單位及時(shí)足額補(bǔ)齊欠費(fèi)后，按參保人員待遇重新結(jié)算。

（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的服務(wù)、或乙類(lèi)項(xiàng)目需先行自付時(shí)必須先向病家說(shuō)明，并由病人或代理人簽字確認(rèn)（搶救病例，先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)）。

6、參保后住院費(fèi)用是如何結(jié)算的？

參保后住院費(fèi)用，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付和最高支付限額的管理辦法。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年累計(jì)最高支付限額為五萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金解決。

統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：

統(tǒng)籌基級(jí) 別 金支付標(biāo)準(zhǔn) 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基住院醫(yī)療費(fèi)用 金支付標(biāo)準(zhǔn) 在“三個(gè) 目錄”內(nèi)（甲類(lèi)）在“三個(gè)目

起付標(biāo)準(zhǔn) 在職 200元 400元 800元 在職 統(tǒng)籌基金

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

個(gè)人擔(dān)負(fù) 統(tǒng)籌基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

個(gè)人擔(dān)負(fù) 12.5% 7% 4.9% 錄” 內(nèi)（乙類(lèi)）

個(gè)人先行自付10%后，再按甲類(lèi)支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算支付

7、參保后如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)外計(jì)算？

（1）辦理程序：經(jīng)會(huì)診后確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，由科主任提出申請(qǐng)；本市二級(jí)醫(yī)院填寫(xiě)《新沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院及參保單位簽字蓋章后；報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批、蓋章、登記，轉(zhuǎn)往市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的規(guī)定醫(yī)院。

（2）外埠醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第二人民醫(yī)院、徐州市第三人民醫(yī)院、徐州市第四人民醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院，上海長(zhǎng)海醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他醫(yī)院。

（3）結(jié)算提供材料：住院發(fā)票原件及復(fù)印件；住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單（需加蓋住院收費(fèi)章）；住院病案復(fù)印件；住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單（需加蓋住院收費(fèi)章）；住院病案復(fù)印件（醫(yī)院蓋章），病案包括：住院病案首頁(yè)、出院記錄（加復(fù)一份）、入院記錄、手術(shù)記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。（4）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：市內(nèi)醫(yī)院，參保人員在轉(zhuǎn)出醫(yī)院已足額承擔(dān)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)者，須個(gè)人再自付轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)60%的費(fèi)用。市外傳真的住院費(fèi)用，無(wú)論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均為800元（退休560元）；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至30000元部分及進(jìn)入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個(gè)人自付比例增加10%。

8、參保后異地安置人員如何辦理異地就醫(yī)和費(fèi)用計(jì)算？

參保后異地安置的退休人員及在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過(guò)六個(gè)月的參保人員可辦異地就醫(yī)手續(xù)，填寫(xiě)《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的門(mén)、急診費(fèi)用在個(gè)人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院費(fèi)用，需支付與我市同級(jí)醫(yī)療相同的起付標(biāo)準(zhǔn)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例增加15%；超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，個(gè)人自付比例增加12%;超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，個(gè)人自付比例增加12%。

9、我市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診特定病種有哪些規(guī)定？

（1）門(mén)診特定病種的體檢鑒定規(guī)定。門(mén)診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參保患者可再當(dāng)年11月份前申報(bào)次年門(mén)診特定病種，12月初由專(zhuān)家組集中予以鑒定。參?；颊叩蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，領(lǐng)取《新沂市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定疾病鑒定表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室組織安排體檢，體檢結(jié)束后將鑒定表、體檢單一并交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，以待組織專(zhuān)家鑒定。

（2）門(mén)診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。門(mén)診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：

尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；精神?。宦园籽〖奥栽僬?；冠心??；肺心??；股骨頭壞死的保守治療；類(lèi)風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙者；慢性活動(dòng)性肝炎；高血壓病III期；糖尿病（有心、腎、眼、神經(jīng)、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。

癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復(fù)期治療。每?jī)赡牦w檢鑒定一次。

嚴(yán)重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤(pán)突出；肺結(jié)核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。

（3）門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行刷卡支付、定點(diǎn)醫(yī)院每月結(jié)算的方法。門(mén)診特定病種待遇繼續(xù)實(shí)行半年限額結(jié)算辦法，享受門(mén)診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結(jié)算，系統(tǒng)將每筆醫(yī)療費(fèi)用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。

門(mén)診特定病種半年補(bǔ)助限額標(biāo)準(zhǔn)：

門(mén)診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴(yán)重胃及 十二指腸潰瘍 肺結(jié)核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元

門(mén)診特定病種

股骨頭壞死的保守治療

半年限額 1000元

4500元 3000元

類(lèi)風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復(fù)期治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動(dòng)性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰間盤(pán)突出 800元

（4）門(mén)診特定病種的就醫(yī)管理。

一是享受門(mén)診特定病種待遇的參?；颊邞?yīng)持醫(yī)保證（醫(yī)療保險(xiǎn)證、門(mén)診特定病種證）、歷、卡到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真查驗(yàn)，正確錄入。城區(qū)門(mén)診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：新沂市人民醫(yī)院、新沂市中醫(yī)院、新沂市鐵路醫(yī)院、和新沂市廣慈醫(yī)院；鎮(zhèn)級(jí)單位門(mén)診特定病種患者可在所在鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可到城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

二是享受門(mén)診特定病種的參?；颊?，這能到定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥，在享受門(mén)診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術(shù)病種除外），因病情變化需住院治療時(shí)，應(yīng)收回《門(mén)診特定病種醫(yī)療證》，停止門(mén)診特定病種待遇。

三是門(mén)診特定病種用藥應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄規(guī)定，應(yīng)與病種相符，嚴(yán)禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)、避免浪費(fèi)。門(mén)診特定病種處方不得超過(guò)七日量，處方值不得超過(guò)200元，處方值超過(guò)200元以上部分或日累計(jì)處方值超過(guò)200元以上部分不予計(jì)算。

10、參保人員在什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付？

（1）自殺、自傷、自殘；

（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；

（3）因違法犯罪造成自身傷害；

（4）司法鑒定、勞動(dòng)鑒定；

（5）交通肇事事故；

（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；

（7）勞動(dòng)行政部門(mén)規(guī)定的其他不予支付的部分。

附：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)管理處各科室聯(lián)系電話

科室名稱(chēng) 辦公電話 科室名稱(chēng) 辦公電話

主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫(yī)療管理科 …… 88986551 秘 書(shū) 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財(cái) 務(wù) 科 …… 88986003 結(jié)算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫(yī)?？?…… 88990396

（2）參照文件：

新沂市人民政府辦公室文件

新政辦發(fā)【2010】136號(hào)

市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知

各人民政府，新沂經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，無(wú)錫—新沂工業(yè)園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平，經(jīng)市政府研究，決定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整如下：

一、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集比例

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由6+2調(diào)整為7+2。即：參保單位按上職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）大病醫(yī)療救助費(fèi)，大病醫(yī)療救助費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)由每人每年72元調(diào)整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無(wú)繳費(fèi)能力的困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費(fèi)可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在個(gè)人賬戶中代為扣繳。

二、提高基金最高支付限額及支付比例

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額有3萬(wàn)元調(diào)整為5萬(wàn)元。

（二）大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為：

1萬(wàn)元以下（含一萬(wàn)元），按88%比例報(bào)銷(xiāo)

1萬(wàn)元至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元），按90%比例報(bào)銷(xiāo)；

3萬(wàn)元以上，按92%比例報(bào)銷(xiāo)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額以上部分，按大病醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、提高異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例

異地安置柄長(zhǎng)期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過(guò)6個(gè)月或者在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院費(fèi)用，個(gè)人自付比例由增加20%調(diào)整為增加15%。

四、調(diào)整統(tǒng)籌基金支付范圍

（一）同一診療項(xiàng)目中的高值醫(yī)用耗材按衛(wèi)生部《衛(wèi)生耗材目錄》執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

（二）乙類(lèi)藥品及乙類(lèi)診療項(xiàng)目，個(gè)人先行自付比例由15%調(diào)整為10%。

（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查認(rèn)定，且無(wú)第三者責(zé)任，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的可予支付。

五、調(diào)整門(mén)診特定項(xiàng)目和門(mén)診特定病種報(bào)銷(xiāo)待遇

（一）門(mén)診特定項(xiàng)目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

（二），門(mén)診特定病種。門(mén)診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須有個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，由統(tǒng)籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

六、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行均值結(jié)算。均值的確定，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際結(jié)算費(fèi)用的平均值，作為當(dāng)年的結(jié)算均值，超支不補(bǔ)。

七、本通知自2011年1月1日起執(zhí)行。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

八、本通知由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

二0一0年十一月五日

主題詞：社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 通知

抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協(xié)辦公室、市法院、檢察院、人武部。

新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發(fā)

第三篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參?；颊呔驮\時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開(kāi)具入院許可證，患者憑入院許可證、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

5、異地安置人員、單位長(zhǎng)期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參保患者在一個(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬(wàn)元，大病互助基金最高支付10萬(wàn)元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見(jiàn)（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷(xiāo)比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類(lèi)藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類(lèi)藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參保患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

第六條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)調(diào)研測(cè)算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱(chēng)“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷(xiāo)登記情況報(bào)告市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過(guò)上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國(guó)家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會(huì)團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動(dòng)工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個(gè)人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個(gè)人帳戶的構(gòu)成

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個(gè)人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個(gè)人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。

第十四條

個(gè)人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，收入納入財(cái)政專(zhuān)戶，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報(bào)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國(guó)內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

（二）任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，在超過(guò)規(guī)定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

個(gè)人帳戶的支付范圍

職工個(gè)人帳戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)規(guī)定的藥品。個(gè)人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付的范圍；

（五）國(guó)家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個(gè)人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)后，在10個(gè)工作日內(nèi)將初審意見(jiàn)報(bào)送重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見(jiàn)后，在10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專(zhuān)戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)和個(gè)人不得挪用。

第三十三條

管理部門(mén)及職責(zé)

（一）重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門(mén)定期審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)和工會(huì)協(xié)同管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門(mén)審核后報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門(mén)規(guī)定編制月、季度基金收支報(bào)表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動(dòng)和社會(huì)保障等有關(guān)部門(mén)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國(guó)有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動(dòng)關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國(guó)有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動(dòng)關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離開(kāi)再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條

個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對(duì)公務(wù)人員按國(guó)家規(guī)定由同級(jí)財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級(jí)財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門(mén)批準(zhǔn)延長(zhǎng)工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號(hào)）的精神參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺(tái)之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見(jiàn)》，結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門(mén)和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)、財(cái)政行政部門(mén)對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)、財(cái)政行政部門(mén)及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門(mén)診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十四條 在市外長(zhǎng)期居住、工作的參保人員（門(mén)診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門(mén)診慢性病或特殊重癥疾病長(zhǎng)期進(jìn)行門(mén)診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600 元，三級(jí)醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類(lèi)藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門(mén)診就醫(yī)或購(gòu)藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門(mén)診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門(mén)診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門(mén)診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門(mén)診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門(mén)診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)制定。

第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問(wèn)題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào)）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開(kāi)選項(xiàng)：主動(dòng)公開(kāi)

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印