第一篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度二

病歷書寫規(guī)范與管理制度

I、病歷書寫制度

一、總則

1、為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。

2、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。

3、病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。

4、病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。

5、本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。

二、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。

2、所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，嚴(yán)禁用鉛筆。

3、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對符號及其用法》國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。

4、病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點符號正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。

5、每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、簡化字應(yīng)以1964年國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫；藥名可用漢字、英文或拉丁文書寫，不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯別字。

7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號。

8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫(個別尚無正式譯名者除外)。

9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時刻(X時X分)。記錄結(jié)束后，書寫處應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

10、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

11、同一事件時間記錄必須做到一致性(如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間應(yīng)一致)。

三、門診病歷書寫要求

l、門診病歷由病員填寫好一般項目，醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時參考。如患者拒絕作必要檢查時，應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱。

3、舊病復(fù)診時，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。

4、舊病復(fù)診時，如有檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書寫。

5、門診患者需要住院進(jìn)一步診治時，應(yīng)征求患者意見，如同意由醫(yī)師簽寫入院證；如患者拒絕住院治療，應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療。

四、急診病歷書寫要求

1、急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫急診病歷。

2、如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位。

3、請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診的時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提出的診治意見。

4、病歷記錄包括：

1)急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。

2)向家屬交待病情及家屬的意見。

3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。

6、急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。

7、需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時患者的情況和時間。

8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。

9、急診科需妥善保存急診病歷。

五、住院病歷書寫要求

(一)書寫時間和審閱要求

1、新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷書寫。

2、對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

5、見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病房無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補充和審閱簽字。低年資住院醫(yī)師(畢業(yè)工作兩年內(nèi))書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時完成接收記錄。

9、凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況。在ICU治療24小時以上患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。

(二)病程記錄書寫要求

1、凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時應(yīng)隨時記錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。

2、患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

3、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：

1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。

3)與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。

4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。

5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。

7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。

8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒絕尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

10)與患者委托人(代理人)交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

12)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。

13)自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。3天內(nèi)應(yīng)完成三級醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。

5、上級醫(yī)師查房后24小時內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、凡實習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須由上級醫(yī)師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。

10、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11、在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

(三)專項記錄書寫要求

1、手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”，急診手術(shù)患者可不書寫術(shù)前討論，但術(shù)前必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。

6、病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫，主治醫(yī)師簽審。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

8、每例出院患者，必須按有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。

(四)護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄按要求進(jìn)行書寫。

(五)醫(yī)患合同書寫要求 

1、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

2、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

3、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

4、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

5、患方簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

6、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

(六)檢驗和檢查報告單書寫要求

1、各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。

2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、凡醫(yī)技輔助科室的報告單上，不得使用“建議進(jìn)一步做XX檢查”之類的語言，并嚴(yán)禁書寫“此改變可能系XX損害”等推論性語言。

8、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

9、進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。

10、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

Ⅱ、病歷管理制度

(一)病歷保管管理

1、患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。

2、患者離院后，病歷由病案科負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3、住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。

4、若發(fā)生醫(yī)療糾紛時，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。

5、病案科必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

6、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病案丟失。

7、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科報告?zhèn)浒?。?/p>

8、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

(二)病歷歸檔管理

1、患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。

2、病案科收集人員到病房收集歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真清理核對后當(dāng)面簽收。

3、病案科內(nèi)部各組交接病歷時，應(yīng)認(rèn)真清點，雙方當(dāng)面簽收。

4、各病房在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應(yīng)每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續(xù)。

6、病案科收集人員負(fù)責(zé)將滯留病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

7、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)歸檔。如延長歸檔時間，則給予當(dāng)事人罰款。

(三)病歷查閱管理 

1、凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)隧毘鍪净颊呋蛭腥送獾淖謸?jù)及查詢?nèi)擞行矸葑C明，患者主管醫(yī)師方能接待。

2、公安、司法機關(guān)因司法需要到病房調(diào)查患者病情時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，患者主管醫(yī)師方能接待。

3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員向任何無關(guān)人員泄露患者病情。

4、除涉及患者疾病診治和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員外，其他機構(gòu)和個人不得查詢患者的病歷相關(guān)資料。

5、病房和病案科不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。

6、本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者，一律憑科主任簽字方能查閱。

7、家屬或單位一律不準(zhǔn)查閱病歷。

8、除特殊情況外，病歷一律不得借出院外。

9、科研和教學(xué)查閱病歷一次以30份為限，且僅供在病案科內(nèi)指定地點使用，不得拿出病案科。因醫(yī)療工作需要查閱單份病歷時，須經(jīng)科主任簽名核實，派專人到病案科辦理查閱手續(xù)，查閱期限為3天。

10、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案科應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

11、公安、司法部門因司法需要查閱病歷者，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明到病案科科長辦公室辦理查閱手續(xù)，再由查閱組工作人員提供所需病歷。

12、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案科認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

13、如病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用，如造成不良后果，除取消查閱資格外，并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

(四)病歷復(fù)印管理

病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。

(五)病歷質(zhì)量管理 

1、病歷質(zhì)量必須符合《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

2、醫(yī)院實行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作。

3、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)院獎懲條例”、“醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法”執(zhí)行。

(六)法律責(zé)任

出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：

1、違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。

3、搶奪病歷者。

4、遺失病歷者。

第二篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

1.病歷書寫規(guī)定

（1）病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。

（2）病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。

（4）要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。

（5）實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應(yīng)重抄。

（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次；對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（7）科間會診由邀請科室提出會診目的和要求，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術(shù)者必須修改、簽名。

（9）醫(yī)師輪換時，應(yīng)書寫交接班記錄。住院時間較長的，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

（11）出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因。上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。

（13）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。

（14）化驗單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間。其他報告單另用紙粘貼。

（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.病房病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。

（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補貼。

（3）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。

（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。

（6）病歷封存的處理程序：

患方提出病歷封存→報投訴辦公室

封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病歷由投訴辦公室保存。3.歸檔病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。

（4）病歷裝訂時要認(rèn)真檢查，首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD-

10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補充或書寫。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或泄漏。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②歸檔病案排錯、插錯。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。4.病歷質(zhì)量管理規(guī)定

（1）實施科室病歷點評制度。每周星期三15-17時或每周六上午10-12時，由科室病案管理小組成員主持病歷點評會，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點評病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點評會并收取會議記錄。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個人檔案。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評估和考核。

（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫(yī)師病案評估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫(yī)師晉升前病案評價不合格者不得晉升。

（4）對病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點對象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。

（5）病案管理委員會實施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會每月必須有一次病歷檢查（運行病歷或出院病歷），病案管理委員會委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書寫醫(yī)師死角。參與病案檢查的成員對檢查的病歷負(fù)責(zé)。對拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。

（7）病案管理委員會每年進(jìn)行一次全院病歷評價或展覽。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。

5.病歷復(fù)印和查閱規(guī)定

（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：

① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

③ 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；

④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

⑤ 申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；

⑥ 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；

⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機社會殘疾人評定機關(guān)級別評定時，需要復(fù)印的可參考公安、司法機關(guān)的福音管理規(guī)定。

（2）醫(yī)院為申請人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請人在場的情況下復(fù)印，經(jīng)申請人核對無誤后復(fù)印人員加蓋個人專用章，方可生效。

第三篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單。

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組(QC)要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組(護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)部對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)部對各科未自查病歷同時進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

第四篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實踐、疾病預(yù)防、社會醫(yī)療保險、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費用的重要憑證、處理醫(yī)療問題和評定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：

一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項，并注明聯(lián)系電話。

二、病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯別字時，雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、對需取得患者的書面同意進(jìn)行醫(yī)療活動的，應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書。

四、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時間，采用24小時制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時內(nèi)完成。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少

5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，對住院不是24小時出院者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時入院死亡記錄。

五、所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因，對法定傳染病按規(guī)定填報卡片并及時轉(zhuǎn)院。

六、對各種創(chuàng)傷性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實行。醫(yī)療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。

七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。

八、出院記錄在患者出院時及時完成，出院記錄應(yīng)包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過等。

九、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。

十、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。

十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

急危重患者的搶救制度

為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護(hù)藥技人員應(yīng)時刻為患者著想，千方百計接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當(dāng)機立斷，認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時有效的治療，特制定本制度。

一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。堅持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。

二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。

三、所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時補充。

四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場。

五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指

揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報到場協(xié)調(diào)，必須時成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會診轉(zhuǎn)診制定方案。

六、在搶救病人的同時，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書面溝通記錄。若家屬在現(xiàn)場，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時將治療情況向家屬通報，并將通報內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。

七、搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對后可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后不可移動。

八、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時之內(nèi)據(jù)實補寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場完成，醫(yī)療文書中涉及時間應(yīng)精確到分鐘。

九、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。

十、凡遇有重大災(zāi)害事故搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時成立臨時搶救小

組，加強搶救工作。

醫(yī)生交接班制度

一、醫(yī)師實行24小時值班制度，分白班和夜班，按時、按班聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時間。

二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。

三、交接班除口頭匯報外，所需治療病人還需在醫(yī)囑上有所記載，危重病人必須在床邊進(jìn)行交接。

四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。

五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對急診患者應(yīng)及時接診、檢查、書寫病歷，并給于及時地處置，對外轉(zhuǎn)病人，要提出

轉(zhuǎn)診意見，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請求有關(guān)人員協(xié)助。

六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會，負(fù)責(zé)將夜班期間重點患者向全院報告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。

口腔科隔離消毒制度

一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時戴口罩、一次性手套。

二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺面。

四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應(yīng)重新消毒。

五、敷料、棉花、儲槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時消毒。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波

面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔檢查時，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。

七、用過的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進(jìn)行蒸汽滅菌。

八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。

第五篇：4.2.2.2病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

一.病歷書寫規(guī)定

1、病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。

2、門、急診病歷書寫要求：

(1)、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽署全名。

(2)、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，須記錄主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢査結(jié)果、診斷及治療意見。

(3)、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)填寫具體時間。

(4)、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫補充詢問病史、體格檢査及診斷和處理意見。醫(yī)生簽署全名。

(6)、門診患者需要住院檢査和治療時，必須完整書寫就診手冊，同時填寫住院卡。(7)、轉(zhuǎn)診患者應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)后并在就診手冊上填寫轉(zhuǎn)診病情摘要。

3、住院病歷書寫要求：（1）、現(xiàn)病史中對意外事件、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實記載，不得加以主觀評論或猜測。主訴與既往史的病史時間必須真實。應(yīng)認(rèn)真向患者或家屬交待病情，并請患者及家屬審閱住院病志，確認(rèn)同意后在電子病歷紙質(zhì)版本頁腳處簽字。

（2）、病程記錄中應(yīng)記錄和患者或患者家屬溝通情況，包括：溝通對象姓名、和患者關(guān)系、溝通內(nèi)容、患者或患者家屬態(tài)度及要求、溝通對象簽字。

（3）、臨床確定診斷為第一主治醫(yī)師查房時確定的診斷。三日內(nèi)仍不能確定診斷的，應(yīng)及時會診、檢査，以盡早明確診斷，同時病程記錄中加以記載說明。臨床確定、補充診斷、修訂診斷應(yīng)及時按規(guī)定填寫于電子病歷紙質(zhì)版本中。

（4）、非本科住院患者經(jīng)會診直接手術(shù)的記錄書寫要求：①應(yīng)邀會診的醫(yī)師必須有決定手術(shù)的會診意見記錄；②手術(shù)科室由醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，緊急的搶救手術(shù)可不書寫術(shù)前小結(jié)，但必須按規(guī)定書寫術(shù)后記錄和手術(shù)記錄；③由術(shù)者向患者或家屬進(jìn)行術(shù)前告知并簽署手術(shù)知情同意書。

（5）、特殊情況下臨床科室直接轉(zhuǎn)入ICU的危重患者，由其臨床科室書寫住院病歷、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄及入ICU之前的搶救記錄等。

（6）、麻醉醫(yī)師術(shù)前査房記錄和術(shù)后訪視記錄另頁書寫。（7）、患者入院不足24小時出院或死亡的，要有首次病程記錄、病程記錄及24小時入出院記錄或24小時入院死亡記錄，死亡討論須在一周內(nèi)完成。

（8）、出院記錄須打印紙質(zhì)版本，一式3份，患者或家屬簽字后，1份存入病案，1份交醫(yī)?？疲?份由患者或家屬保存。

（9）、關(guān)于“三無”人員住院病歷書寫：24小時內(nèi)仍無家屬的特殊患者（如：昏迷、智障等不能陳述病史者），病歷中有關(guān)患者的一般自然項目欄、既往情況填寫為“不詳”，其中“病史陳述者”應(yīng)為其施救的急救醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)送人員（如：警察、路人等）；24小時后患者清醒或家屬前來，則應(yīng)追問其自然狀況和病史，在病程記錄中做詳細(xì)的補充記錄。

（10）、病志書寫逐級檢査：

a.住院病志由住院醫(yī)師或分擔(dān)病床的主治醫(yī)師書寫。住院醫(yī)師書寫的病志須經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（科主任）檢査。

b.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院醫(yī)師病歷書寫資質(zhì)審批，對獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員，首先由科主任推薦，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可書寫病歷。c.對重危、疑難病人應(yīng)及時請主任醫(yī)師（或科主任）業(yè)務(wù)院長會診。必要時可組織搶救診治小組, 診治意見詳細(xì)、確切、及時加以記錄，如系一般，經(jīng)主任醫(yī)師（或科主任）查房提出診療上的異議，應(yīng)將其意見載入病志。

4、病歷書寫時限要求

（1）、入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師與患者入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡病歷應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

（2）、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師于患者入院后8小時內(nèi)完成。

（3）、上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師和主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次査房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與簡便診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師日常査房記錄間隔時間視病情和診療情況而定，內(nèi)容包括査房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（4）、日常病程記錄，對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。

（5）、階段小結(jié)每月一次。（6）、手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況可由第一助手書寫，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。

（7）、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時書寫完成。（8）、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救經(jīng)過并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

（9）、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成。（10）、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成，死亡討論記錄于患者死亡一周內(nèi)完成。

（11）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

（12）、手術(shù)同意書、特殊檢查治療同意書要求由手術(shù)者（操作者）或第一助手簽字。（13）、對手術(shù)同意書，特殊檢査或特殊治療同意書要求由手術(shù)者(操作者）或第一助手簽字。

（14）、輔助檢查報告單，收到報告24小時內(nèi)貼入病歷內(nèi)。病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補貼。二.病房病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。

（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

（3）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。

（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。

（6）病歷封存的處理程序： 患方提出病歷封存→報投訴辦公室

封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病歷由投訴辦公室保存。三.歸檔病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（4）病歷裝訂時要認(rèn)真檢查，首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD-

10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補充或書寫。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或泄漏。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②歸檔病案排錯、插錯。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。四.病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

（一）、科內(nèi)病志質(zhì)量一級監(jiān)控考核

科主任（副主任或治療組長）負(fù)責(zé)對科內(nèi)病志質(zhì)量的檢査考核?？苾?nèi)實行逐級檢查制度，主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進(jìn)行審査、修正、簽字；由科主任或科主任指定的副主任、治療組組長負(fù)責(zé)對每份病案按《遼寧省病歷書寫規(guī)范（試行）》中的有關(guān)病案書寫規(guī)范的要求，逐項檢査、登記、評定出甲、乙、丙級病案，填寫評分表，同出院病案一起歸檔?？剖也“笇徍巳嗣麊螆筢t(yī)務(wù)科審批、備案。

（二）、病案室負(fù)責(zé)病志質(zhì)量的二級監(jiān)控考核

病案室配備專職人員兩名，按《遼寧省病歷書寫規(guī)范》（試行）對病志的醫(yī)護(hù)書寫質(zhì)量進(jìn)行檢査。對病房評定的病志等級進(jìn)行認(rèn)定和修改。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，定期通知醫(yī)務(wù)科，歸檔病案禁止修改。每月末將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，在院周會上進(jìn)行反饋，責(zé)令整改，每季度通報一次。

（三）、醫(yī)務(wù)科和病案管理委員會負(fù)責(zé)病志質(zhì)量的三級考核

1、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對運行病志進(jìn)行定期檢查，主管院長定期抽査，并將情況及時反饋到臨床。

2、病案管理委員會作為病案質(zhì)量控制的三級質(zhì)控機構(gòu)。醫(yī)院病案管理委員會每年定期或不定期對全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評比，同時負(fù)責(zé)病志書寫規(guī)范的培訓(xùn)和推選優(yōu)秀病志書寫人員并給予獎勵。

五.病歷復(fù)印和查閱規(guī)定

（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：

① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

③ 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；

④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

⑤ 申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；

⑥ 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；

⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機社會殘疾人評定機關(guān)級別評定時，需要復(fù)印的可參考公安、司法機關(guān)的福音管理規(guī)定。

（2）醫(yī)院為申請人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請人在場的情況下復(fù)印，經(jīng)申請人核對無誤后復(fù)印人員加蓋個人專用章，方可生效。