第一篇：病歷書寫制度

婦 科 診 療 制 度

病歷書寫制度

一、病歷書寫是醫(yī)務人員醫(yī)療活動的記錄，應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷應當使用藍

黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆），門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的外文醫(yī)學名詞。醫(yī)學術(shù)語和概念要準確。語句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字表示。

二、病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、層次分明、重點突出。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項記錄必須有完整的記錄時間，按“年、月、日、時”順序書寫，按24小時制書寫。每頁標明患者姓名、住院號及頁碼。計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

三、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。

四、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，對病歷和各項記錄的修改一律用紅筆，應當注明修改日期，修改2 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

五、凡具備完全民事行為能力的患者入院時要填寫《知情選擇書》，由其自愿指定病情的被 告知者和醫(yī)療活動同意書簽署者負責簽字。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療 活動，應當由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。

藥品不良反應報告制度

一、不良反應（又稱ADR）：指合格藥品在正常用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或 意外的有害反應。主要包括藥品已知和未知作用引起的副作用、毒性反應及過敏反應等。

二、藥事管理委員會負責收集、分析、整理、上報本院藥品不良反應信息。重點監(jiān)測上市五年以內(nèi)的藥品，報告該藥品引起的所有可疑不良反應。上市五年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。

三、凡經(jīng)本院使用的藥品，如有不良反應情況出現(xiàn)時，核實后立即向醫(yī)院藥事管理委員會匯報，并逐級

上報當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門。

四、醫(yī)生給患者用藥時，應仔細詢問有無藥品不良反應史，如有藥后異常反應，要及時停止用藥并向醫(yī)院藥事管理委員會匯報。

五、發(fā)現(xiàn)藥品不良反應隱情不報者，根據(jù)情節(jié)輕重，查實后在質(zhì)量考核中處罰。

六、未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局公布的藥品不良反應監(jiān)測統(tǒng)計資料，不得向任何組織、機構(gòu)或 個人提供和引用。

婦科門診工作制度

一、科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)指導。應指派一至二名主治醫(yī)師以上人員參加門診工作。

二、門診醫(yī)護人員應派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任，須有兩年以上實踐經(jīng)驗。門診醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員不 得小于三分之二。

三、科室派往門診的醫(yī)務人員，在醫(yī)務科統(tǒng)一領(lǐng)導下進行工作，定期進行人員調(diào)換，科室應與醫(yī)務科共同商量。

四、門診應由主治醫(yī)師以上人員及?？漆t(yī)師擔任，應保證診療質(zhì)量和診療時間（每一位病人 診察不 得少于10分鐘）。

五、對疑難重癥病人二次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診?？浦魅?、主任醫(yī)師定期出診時，應解決疑難病例。

六、門診工作人員要有高度責任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡化手續(xù)，方便病人。有計劃地安排病人就診，基本消除病人就診“三長一短”現(xiàn)象。對高燒及重癥病人、老弱殘及來自遠地的病人，應提前安排就診。做好門診分診、導診、咨詢服務和候診宣傳管理工作。

七、對病人進行認真檢查、簡明扼要準確地記載病歷，科主任應定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。

八、門診檢驗、超聲、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診藥房劃價、發(fā)藥必須做到準確無誤。門診手術(shù)應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，必須有本院能勝任的醫(yī)師參加。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。

九、加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

十、門診各科與病房加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。

十一、門診工作人員要遵守勞動紀律，準時開診。不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排，并通知醫(yī)務科。未經(jīng)批準，不得自行停診停號。

危重病人搶救、報告制度

一、各科搶救工作應由科主任（或主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）、護士長負責組織指揮。應指派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士擔任搶救工作。重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告醫(yī)務科或院長。涉及法律糾紛時，要報告有關(guān)部門。

二、搶救器械及藥品力求完備齊全，要定人保管，定位放置，定量儲存，定期檢查，隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈，搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。

三、醫(yī)師未到前，護理人員應根據(jù)情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。

四、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。搶救所需涉及有關(guān)科室部門，應全力配合，暢通無阻。

五、對危重病人搶救時必須做到檢查細致、診斷準確、處置妥善，并要嚴密觀察病情，記錄及時完整，注明詳細時間。對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能移動。

六、日夜有專人負責，嚴格執(zhí)行交接班制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況要詳細交待。嚴格執(zhí)行查對制度，所用藥品的空安瓶，經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應加復核，并及時補記。

七、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，病情變化隨時告知家屬，必要時請家屬簽字，病危要簽病危通知單。

八、急診科、臨床各科搶救完畢，對危重病人和經(jīng)搶救無效死亡的病人均要做好搶救登記、記錄和小結(jié)，完整填寫搶救登記簿或危重搶救（死亡）報告單中的各項內(nèi)容，并要做好消毒工作。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病人可轉(zhuǎn)院診治，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科請院長或主管業(yè)務副院長批準。

二、病人轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應由經(jīng)治醫(yī)師寫好病歷摘要和申請轉(zhuǎn)院證明，科主任審批簽字，征得家屬及單位同意，并由醫(yī)務科出具介紹信。但急性傳染病、麻風病、精神病、艾滋病、癱瘓病人不得轉(zhuǎn)入外省市治療。

三、病人轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者應留院處理。待病情穩(wěn)定或脫離危險后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送，并將病歷摘要隨病人轉(zhuǎn)去。

四、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記。按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。危重病人轉(zhuǎn)出需派陪同護送，并向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科應寫轉(zhuǎn)科接收記錄，并通知住院處。

五、已經(jīng)科間會診同意轉(zhuǎn)科，但確屬病床緊張暫無法轉(zhuǎn)入時，雙方均應負責病治療，不得貽誤病情。

病房管理制度

一、病房由科主任及護士長負責管理，各級醫(yī)師及護士積極協(xié)助。

二、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

三、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周清潔大掃除一次。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，按規(guī)范化固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。

五、醫(yī)務人員工作時必須穿戴工作服帽，著裝整潔，佩帶胸卡，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。

六、對病人態(tài)度熱情，關(guān)心體貼，使病人保持治療的最佳生理和心理狀態(tài)，做好家屬思想安慰工作，不得以醫(yī)謀私。

七、護士長全面負責并指派專人保管病房財產(chǎn)、物資、設(shè)備，建立帳目，定期清點，如有損壞或遺失，應及時查明原因，按有關(guān)規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。庫房應保持整潔，注意安全。

八、病人被服、用具按基數(shù)配給病人管理，出院時清點收回。損壞丟失應予賠償。

九、做好病人入院介紹，包括病房環(huán)境、住院規(guī)則、有關(guān)制度等，建立病人休息制度，保證午休及夜間睡眠時間，晚上10時后關(guān)燈或開地燈。

十、定期向病人宣傳、講解衛(wèi)生知識。定期召開座談會，征求意見，改進病房工作；表揚病人及陪伴人員的好人好事，發(fā)動他們共同管理好病房。

十一、遵守探視制度，不得喧嘩、吵鬧，探視時間不宜過長。

十二、執(zhí)行陪護制度，控制陪護人員，并做好陪護人員的管理工作。

十三、病人未經(jīng)同意不得離開病房，不得進入治療室，不得翻閱病歷記錄。

十四非探視陪護的院外人員，未經(jīng)同意不得隨意進入病房。病房內(nèi)不得叫賣，不準推銷商品。十五對死亡人及時做好尸體料理，死亡病人不得停放病房。

三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有下級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅尾榉棵恐?—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房兩次。

二、對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時檢查處理。

三、查房前醫(yī)護人員做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告、所需用的檢查器械等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師報告簡要病歷和當前病情并提出需要解決的問題。主任醫(yī)師或主治醫(yī)師應根據(jù)情況做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房內(nèi)容：

1、科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例的診治；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見；進行必要的診治分析和教學講解。

2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反應；傾聽病人的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食生活的意見；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院轉(zhuǎn)院問題。

3、住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改、開出醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

五、有教學學習的科室每周進行一次教學查房或黃昏巡視，由住院醫(yī)師以上人員查房，實習同學參加，按教學實習要求進行。

六、上級醫(yī)師查房意見應詳細、準確記錄于病歷中，必要時上級醫(yī)師應審查修改簽字。上級醫(yī)師查房批示應及時執(zhí)行。

會診制度

一、凡遇疑難病例，不能及時確認和準確治療處理者，應盡早申請會診。

二、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。

三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診的目的和會診要求，應邀會診醫(yī)師應在要求時間內(nèi)完成會診，并寫好會診記錄。如未注明被邀請醫(yī)師，會診科室應指派當天在職班的最高年資的?？漆t(yī)師前去會診。在應邀科室只有一名醫(yī)師值班香，對急診會診，值班醫(yī)師無論是否專業(yè)對口，都必須前去會診。如遇不能解決的問題，再請其他?？漆t(yī)師會診。對非急診會診，應邀科室醫(yī)師應聯(lián)系本科室?？漆t(yī)師會診，?？漆t(yī)師接到值班醫(yī)生通知后，不得借故拒絕會診。

四、院內(nèi)會診：對危重、疑難、重大手術(shù)等病例要進行院內(nèi)會診，由科主任或正、副主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，商定會診時間，并通知有關(guān)科室參加，一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。

五、科間及院內(nèi)急診會診可以用電話申請，應邀人員必須在最短時間到位，不得延誤會診。確因搶救、手術(shù)等不能前去會診，應向邀請科室說明情況。

六、院外會診：本院對不能診治的疑難病例，需邀請院外會診，由科主任或正、副主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，確定會診時間，并送去會診邀請函和病歷摘要。會診一般由申請科主任或醫(yī)務科科長主持，特殊會診可由分管院長主持，必要時也可攜帶病歷陪同病人到院外會診。

七、經(jīng)治醫(yī)師于會診前要做好準備工作，會診時要詳細介紹病情，并及時作好會診記錄。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

八、會診病人需轉(zhuǎn)科治療時，應及時安排轉(zhuǎn)科。對復雜多科性疑難病例，有關(guān)科室應協(xié)商配合，協(xié)同診治處理。

九、對不能按規(guī)定請會診或無故不前去會診的醫(yī)生，醫(yī)院將予以嚴厲的處罰。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例（指病情較重或危重，但診斷不明確或治療難度較大、效果差的病人等）必須及時進行討論。

二、疑難病例討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請相關(guān)科室或病理科醫(yī)務人員參加。

三、經(jīng)治醫(yī)師在病例討論前要做好準備工作，整理有關(guān)資料；討論時要報告病歷，提出有關(guān)診斷、治療等方面的困難和問題。

四、參加討論人員要認真地進行臨床分析，對期疑難問題深入研討，盡早明確診斷，提出治療方案。

五、病例討論結(jié)束時主持人作總結(jié)。經(jīng)治醫(yī)師要將討論情況全部或摘要記載于病歷內(nèi)。

術(shù)前討論制度

一、凡屬下列情況，必須進行術(shù)前討論：

1、手術(shù)分類中屬三類以上的手術(shù)；

2、預計術(shù)中風險較大的手術(shù)；

3、患者病情較重、較復雜的手術(shù)；

4、合并其它重要疾病患者的手術(shù)；

5、高齡患者及有其它特殊情況者的手術(shù)；

6、可致殘或重要臟器切除的手術(shù)；

7、新開展的手術(shù)；

8、探查性手術(shù)；

9、急診手術(shù)可根據(jù)其具體情況進行討論。

二、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務資格的醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、參加手術(shù)醫(yī)師、麻

醉醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加。新開展的手術(shù)及特殊手術(shù)須請醫(yī)務科參加，必要時請業(yè)務院長參加。

三、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者須做好術(shù)前討論的準備工作，整理好病歷及其它資料；在討論時重點報告病歷，提出需討論的有關(guān)問題。

四、參加術(shù)前討論人員要認真討論下列內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征及禁忌癥、術(shù)前準備、手術(shù)步驟、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及時性處理辦法。

五、經(jīng)治醫(yī)師須按病歷書寫規(guī)定將術(shù)前討論情況詳細記錄于病歷內(nèi)。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論記錄，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征等。

死亡病例討論制度

一、凡死亡病例一般應于死亡1周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，等病理報告后進行，但不遲于兩周。

二、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師須將討論情況詳細記載于病歷內(nèi)。

三、意外死亡病例以及疑有醫(yī)療差錯事故糾紛的死亡病例，無論是否屬醫(yī)療事故，均須及時討論，且在3天內(nèi)將討論結(jié)果書面上報醫(yī)務科。

四、死亡病例討論的重點是：診斷意見、死亡原因分析、搶救措施、經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病診治上的先進成果和方法等。討論結(jié)束時主持人須提出總結(jié)意見。

值班、交接班制度

一、各科室在非辦公時間及節(jié)假日，須有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值。

二、值班醫(yī)師應在接班前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接下來班時，應重點巡視病室，了解危重病情況，做好床前交接。

三、值班醫(yī)師對交班重危病人及其他事項應嚴密觀察，及時處理，隨時做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

四、值班醫(yī)師應對各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況進行處理，對急診入院病人及時檢查并書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

六、值班醫(yī)師必須堅守崗位，夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。護理人員邀請時應立即前往診視。如有要事確需離開時，必須向值班護士說明去向，并及時還回。

七、交接班時，值班醫(yī)師要將病人情況重點向各級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師或接班醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

八、值班醫(yī)師根據(jù)情況適當補休，但應先處理好所分管的病人，不得影響病人的診治。

醫(yī)療安全與差錯事故防范制度

一、各級人員必須履行崗位職責，加強責任心，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理制度及技術(shù)操作規(guī)程。對違章者視其情節(jié)及后果給予相應的懲處。

二、堅持三級醫(yī)師查房制度，嚴格查對制度。嚴格執(zhí)行手術(shù)審批權(quán)限，根據(jù)各級醫(yī)師手術(shù)范圍安排手術(shù)。

三、嚴格值班、交接班制度，堅守崗位。對新病人、術(shù)后病人及危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。必要時隨時請示上級醫(yī)師或緊急會診討論。

四、堅持首診負責制度，不準借故推諉和拒收病人。加強急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，不斷改善服務態(tài)度。

五、科主任對本科醫(yī)療安全全面負責。為保證醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故及糾紛的發(fā)生，醫(yī)院對科室實行醫(yī)療安全獎懲制度。

醫(yī)療安全獎懲制度

一、醫(yī)院全體人員要樹立質(zhì)量安全意識，醫(yī)療工作必須嚴肅認真，在醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行有關(guān)法律

法規(guī)、各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。

二、鼓勵醫(yī)護人員開展新技術(shù)項目，凡在正常醫(yī)療活動中，有較強的責任心，但由于不可預料的情況所造成的醫(yī)療事故，醫(yī)院不追究當事人的責任，但應總結(jié)經(jīng)驗，杜絕類似事情發(fā)生。

三、對于違背規(guī)章制度和操作常規(guī)、責任心差而造成醫(yī)療糾紛和事故，醫(yī)院要嚴肅處理。

1、嚴格劃分責任，根據(jù)具體情況，不同人員應負擔不同責任，不能把責任讓集體負擔。

2、處理醫(yī)療事故要根據(jù)情節(jié)輕重、本人態(tài)度和平時一貫表現(xiàn)進行處罰。

3、嚴肅處理責任性事故的主要責任者，具體處罰規(guī)定如下： ①、一級醫(yī)療事故：給予記過處分，停發(fā)全年獎金，降低一級別職稱，職稱恢復時間將根據(jù)具體表現(xiàn)而定，但一般不低于一年。

②、二級醫(yī)療事故：給予記過處分，停發(fā)半年獎金，兩年內(nèi)不得晉級。③、三級醫(yī)療事故：給予警告處分，扣發(fā)半年獎金。④、四級醫(yī)療事故：予以通報批評，扣發(fā)三個月獎金。⑤、醫(yī)療糾紛：予以口頭或通報批評。

四、對次要責任者，要根據(jù)情節(jié)進行經(jīng)濟處罰，一般扣發(fā)一至六個月的獎金。

五、凡受過警告以上處分者，取消當一天和尚撞一天鐘年評優(yōu)選先的資格，一年內(nèi)兩次以上者將連續(xù)兩年沒有晉級、晉升及評優(yōu)選先的資格，延聘、返聘人員予以解聘。

六、對全年零投訴的科室、個人要作為評優(yōu)選先的重要指標，年終將予以表揚和一定的獎勵。

醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度

一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確前及時組織討論總結(jié)。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領(lǐng)導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科護理部及其它有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必須于當班或當時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。

五、醫(yī)務科、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴處理。

六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性，夏季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。

七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。

八、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。

醫(yī)療事故及糾紛處理制度

一、嚴格執(zhí)行國務院及省衛(wèi)生廳頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，對醫(yī)療事故的確立、等級進行認定，確保病人及醫(yī)護人員的合法權(quán)益不受侵犯。

二、發(fā)生醫(yī)療差錯事故及糾紛，必須及時報告醫(yī)務科（或護理部）及分管院長。應在醫(yī)患雙方在場的情況下共同封存和啟封原始病歷資料及有關(guān)記錄，嚴禁涂改、偽造、隱藏、銷毀、搶奪。未能 及時記錄的搶救病歷內(nèi)容應在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記。輸注服藥及器械引起者，醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存保留，以備檢驗。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者有權(quán)復印規(guī)定的關(guān)關(guān)病歷資料。

三、發(fā)生醫(yī)療差錯事故，應當根據(jù)情況及時采取有效的診療措施，防止或減輕對患者身體健康的損害。同時，科主任必須立即進行調(diào)查，及時組織科內(nèi)討論，并提出處理意見。科室將討論結(jié)果及處理意見報醫(yī)務科。醫(yī)務科會同科室將關(guān)關(guān)情況如實向病人家屬通報、解釋。

四、發(fā)生醫(yī)療差錯事故及糾紛，在未調(diào)查清楚之前，個人不準隨意答復病人家屬提出的問題。必須先由醫(yī)院質(zhì)量委員會作出鑒定，然后由醫(yī)務科（或護理部）、分管院長答復病人或家屬。若有異議，病人或家屬可向上一級事故鑒定委員會提出鑒定復議。

五、發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛，臨床診斷不能明確死因者，須在死后48小時內(nèi)按有關(guān)規(guī)定進行尸體檢驗，并按尸體檢驗制度執(zhí)行。

六、醫(yī)療事故爭議發(fā)生后，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，并在1周內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報告；不愿協(xié)商或協(xié)商不成，1年內(nèi)可向衛(wèi)生行政部門提出處理申請，也可向法院提起民事訴訟。醫(yī)療事故補償，按有關(guān)規(guī)定由醫(yī)院支付給病人或家屬一次性經(jīng)濟補償。對責任人及科室的行政處分和經(jīng)濟處罰按上級主管部門及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手術(shù)分類及審批制度

一、手術(shù)分類

1、一類手術(shù)：為本科一般常見的小型手術(shù)。

2、二類手術(shù)：為本科普通常見的中型手術(shù)。

3、三類手術(shù)：為本科重難病癥的大型手術(shù)。

4、四類手術(shù)：為本科應用國內(nèi)外科研成果新開展的大型手術(shù)，或經(jīng)科學試驗及鑒定的自行設(shè)計的大型手術(shù)。

對高齡體弱、有嚴重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質(zhì)的一、二、三類手術(shù)，應根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個類別對待。

二、各級醫(yī)師參加手術(shù)類別的規(guī)定。

1、住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級醫(yī)師指導下?lián)我活愂中g(shù)的術(shù)者和二類手術(shù)的助手；年資在3年以上者可在上級醫(yī)師指導下?lián)我弧⒍愂中g(shù)的術(shù)者和三、四類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔任二類手術(shù)的術(shù)者或者在上級醫(yī)師指導下?lián)尾糠秩愂中g(shù)的術(shù)者。任職3年以上者可擔任部分三類手術(shù)的術(shù)者和在上級醫(yī)師指導下?lián)尾糠炙念愂中g(shù)的術(shù)者。

3、正、副主任醫(yī)師：親自參加或指導主治醫(yī)師完成三、四類手術(shù)，示范操作一、二類手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。

三、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導同意手術(shù)并簽字后，由審批者對術(shù)前診斷，手術(shù)指證、術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進行全面復查、審核，最后確定手術(shù)時間、術(shù)式、參加手術(shù)人員及其分工，并在手術(shù)通知單上簽字。

1、一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，三、四類手術(shù)由科主任或正、副主任醫(yī)師審批。急診手術(shù)審批醫(yī)師資格可降低一級。

2、疑難重癥及新開展重大手術(shù)，應由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開有業(yè)務院長、醫(yī)務科科長、有關(guān)科室的主任和護士長等人員參加的術(shù)前討論會，并報醫(yī)務科備案。

3、可致傷殘手術(shù)（如截肢等）及重要臟器切除、新開展手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批后報醫(yī)務科備案，必要時應報請院長審批。

4、病情危重需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導不在時，應立即向醫(yī)務科匯報，并報請值班院領(lǐng)導復核審批。

第二篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫應用鋼筆（藍黑墨水），按規(guī)定內(nèi)容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學術(shù)語，力求通順、簡練、準確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標點符號運用要準確。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。

二、嚴格病歷書寫。各科的病歷書寫，必須嚴格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書寫。

三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。診斷、手術(shù)應按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。

四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。⑵書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后 24 小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。⑷若病房設(shè)有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫

首次病程記錄。⑸再次入院者應寫再次入院病歷。⑹病員入院后，必須 24 小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內(nèi)。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一 般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑻科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄 最后由科主任審查簽字。⑿各種檢查回報單位應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應附于病歷上。⒀出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病

歷摘

要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立 隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死 亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病 理解剖的病員應有詳細的病歷解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討 論也應做詳細記錄。⒂表格病歷要嚴格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。項目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。

五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。

第三篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術(shù)患者應有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結(jié)果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

第四篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。

4.請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應即刻檢查填寫。

3.病歷由實習醫(yī)師負責填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

10.出院總結(jié)鄂死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

第五篇：病歷書寫制度

(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診’字樣。

3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應力加填時間。

4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。

7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

并在病歷上寫明住院的1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。

3、病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審

查修正并簽字。

4、再次入院者應寫再次入院病歷。

5、病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。

8、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填人病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

12、出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立