第一篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一．病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載,員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、夯析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事是醫(yī)務(wù)人求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。

二．病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷病歷書寫的基本要求如下:(一)住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色,需要復(fù)寫除外),門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。

(二)病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名,藥名使用中文書寫,確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫, 不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

(三)各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫.必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采用24小時(shí)制。

(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,文字工整,字跡清晰,標(biāo)點(diǎn)正確,書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

重點(diǎn)突出,邏輯性強(qiáng),應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上,(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,不得遺漏.無內(nèi)容者劃“/”.每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

(六)病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫,并由醫(yī)務(wù)人員簽全名.1．實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并

簽名。

2．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況,經(jīng)分管主任(副主任醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。

(七)上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名.并保持原記錄清楚可辨.修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆.(八)各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄,對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號，疾病診斷和平術(shù)名稱、編碼依照《國際疾病分類》(ICD-10)書寫,其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱,譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn),不得寫化學(xué)介子式(如NaCL),不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q(如支擴(kuò)、高心等)。

(九)計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

(十)診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),疾病名稱要分清主次按順序排列.主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱,應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

1．診斷名稱使用“初步診斷”、“人院診斷”與“出院診斷”.住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

2．若初步診斷與入院診斷一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。

若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷,并簽上姓名與日期年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名過敏藥物的名稱,無藥物過敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”.3．若入院診斷與出院診斷不符者,應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷,并寫明。(十一)凡藥物過敏者,應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏性內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明。

(十二)化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

(十三)對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷,但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn),以求統(tǒng)一,表格式病歷必須基本符合人院記錄格式的內(nèi)容和要求,并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容,科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

(十四)因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

(十五)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫(十六)進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師士)輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述)不少于5份,上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字,以示負(fù)責(zé)。

(十七)病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級考核的04項(xiàng)目。病例討論制度 一．疑難危重病例討論

(一)凡人院兩周內(nèi)經(jīng)多種檢查仍診斷不明或療效較差,住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)而將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更,以及其他復(fù)雜疑難、緊急危重或病情突變的病例均應(yīng)進(jìn)行討論。目的在于盡早明確診斷,制定最佳治療方案,爭取良好療效.(二)討論應(yīng)由科主任或經(jīng)管醫(yī)療組副主任以上醫(yī)師主持,科室(或?qū)I(yè)組)全體醫(yī)師(需要時(shí)請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士)參加。

(三)討論進(jìn)行前,分管住院醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備,簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過:主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介析病情,提出開展本次討論的目的、意義及關(guān)鍵問題;與會醫(yī)師可各抒己見,積極提供有價(jià)值的意見和建議或有關(guān)資料和信息;最后由主持討論者總結(jié)概括,綜合外析,明確結(jié)果,確定診療方案。

(四)討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。

二．術(shù)前討論

(一)住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進(jìn)行術(shù)前討論。目的在于認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等。確保手術(shù)的順利完成。

(二)普通手術(shù)在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。遇重大、疑難、新開展的手術(shù),應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況邀請科主任、相關(guān)專家、麻醉醫(yī)師、科室全體醫(yī)師及護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。

(三)討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《手術(shù)前記錄單》內(nèi)(必須有討論主持者簽名)。三．死亡病例討論制度

(一)凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論,一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成;特殊病例及時(shí)完成;尸檢病例待病理報(bào)告做出后二周內(nèi)完成,目的在于確死亡原因,審查診斷是否正確及治療護(hù)理是否及時(shí)適當(dāng),分析其中存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足,以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),提高治療搶救成功率,降低臨床死亡率。(コ討論應(yīng)由科主任或經(jīng)管醫(yī)療組主任(副主任醫(yī)師主持,科室(或?qū)I(yè)組)全體醫(yī)師(需要時(shí)請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士)參加,必要時(shí)請醫(yī)務(wù)部人員及外管業(yè)務(wù)副院長參加。

(三)討論中應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因(急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹,參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充),本組上級醫(yī)師(主治醫(yī)師、主任醫(yī)師)可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證參加討論者應(yīng)認(rèn)真聽取,積極發(fā)言,力求達(dá)到死亡病例討論的目的和要求。

(四)討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在《死亡病例討論記錄單》須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。不得以《死亡小結(jié)》代替《死亡病例討論記錄》。四．出院病例討論

(一)各科可根據(jù)自身實(shí)際情況,每月組織1-2次出院病例討論,目的在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),抽查住院病案質(zhì)量,不斷提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

(二)討論由科主任組織,抽選討論病例并主持,科室全體醫(yī)師(需要時(shí)請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士)參加。

(三)討論內(nèi)容應(yīng)包括病歷內(nèi)容(醫(yī)囑、病程、各種記錄單等)有無錯(cuò)誤和遺漏,排列順序是否符合規(guī)定,書寫是否符合《福建省病歷書寫規(guī)范》,出院診斷與治療結(jié)果是否合理等。

(四)對出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)或事故的出院病例應(yīng)重點(diǎn)討論。(五)討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在《出院病例討論登記本》內(nèi)。五,臨床病理討論

(一)臨床診斷與病理診斷不符的典型病例應(yīng)進(jìn)行討論。目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,明確診斷實(shí)施正確治療方案,確保臨床診療和病理檢查質(zhì)量。

(二)討論由有關(guān)臨床科室或病理科提出,醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織,指定主持人,經(jīng)管組全體醫(yī)師和病理科有關(guān)人員參加。

(三)討論情況和最終結(jié)果應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在《病程記錄》內(nèi)，病理科也必須制定專人做好記錄工作。

第二篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4.請求他科會診,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

10.出院總結(jié)鄂死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

第三篇：病歷書寫制度

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診’字樣。

3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。

4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。

7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

并在病歷上寫明住院的1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審

查修正并簽字。

4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。

8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立

第四篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

1、病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文全名。

4、術(shù)擴(kuò)化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。

5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。

7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)容。

8、病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)后允許2-3天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。

10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室與“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項(xiàng)記錄前必須有日期、時(shí)間。用北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間

24小時(shí)方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。

14、各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫。

病案管理工作制度

一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

二、職責(zé)：

1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

2、負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。

3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)，提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

（4）嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

（5）病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。

（6）外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。

2、病案供應(yīng)

（1）患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

（2）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

（4）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還；尸體解剖；核對標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材

料）。

3、病案編目

（1）編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。

（2）認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。

4、病案交接

（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。

（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

（4）凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。

（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面服務(wù)病案歸檔及管理情況。

5、病案借閱

（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請

單；經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

（4）患者在門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

（5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。

6、病歷質(zhì)量控制

（1）病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室，存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，可對其采取下崗培訓(xùn)，集

中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

（3）質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

四、不合格的控制

1、未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。

2、經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3、病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

值班交接班制度

醫(yī)師部分

一、各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

二、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達(dá)科室。接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。

四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

八、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士部分

一、醫(yī)師臨床科和急診科實(shí)行24小時(shí)值班制，門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二、當(dāng)班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。

三、嚴(yán)格按分級護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長和總值班匯報(bào)。

四、每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí)，交班者不得

離開崗位。

五、值班者必須在交班膽完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。

六、每晨集體交接班，由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告，護(hù)士長交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡單工作講評，時(shí)間不宜超過15分鐘。會后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。

七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八、書面交班按《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。日頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護(hù)理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。

九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、交通當(dāng)面交接，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

會 議 制 度

1、院周會：由院長主持，副院長、各科負(fù)責(zé)人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，本周各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布置工作。

3、護(hù)理工作例會：由護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。每月一次，總結(jié)上月護(hù)理工作，布置本月護(hù)理工作。

4、門診例會：由業(yè)務(wù)院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

5、百會：由住院部主任或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

首問負(fù)責(zé)制度

1、為進(jìn)一步加強(qiáng)職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動(dòng)的實(shí)際制定本制度。

2、首問負(fù)責(zé)制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病 提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3、適用于全體職工（含工勤人員）。

4、凡是接待來院就診人員及陪護(hù)人員的第一人為首問責(zé)任人。

5、首問責(zé)任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務(wù)忌語。

6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時(shí)辦理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦妥；對手續(xù)不全的，應(yīng)一次性告知有關(guān)事項(xiàng)。

7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)主動(dòng)告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導(dǎo)和幫助。

8、嚴(yán)格敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、置之不理的現(xiàn)象發(fā)生。對制度不落實(shí)、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款50元。

差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

1、各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本。對所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告業(yè)務(wù)院長，對重大事故，做好善后工作。

3、對已發(fā)生的事故應(yīng)嚴(yán)肅處理。

病案管理制度

1、醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可以摘錄復(fù)印病史。

4、住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存30年。

崗前教育制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地適應(yīng)其工作需要，實(shí)行崗前教育制度。

一、對于新招聘工作人員和臨時(shí)工上崗前必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，對于在職職工調(diào)換工種時(shí)，也必須進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解醫(yī)院和本崗工作情況，切實(shí)完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和一定的實(shí)際工作能力。

三、對于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗疥專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長會同有關(guān)科室，根據(jù)新進(jìn)人員的具體情況，采取多種形式進(jìn)行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內(nèi)容

1、介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。

2、學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。

3、對其將要從事的工作進(jìn)行介紹，提出具體要求，明確其崗位責(zé)任制。

六、積極配合勞動(dòng)人事部門對大中專畢業(yè)生進(jìn)行“入門培訓(xùn)”工作。

集體審核工作制度

為加強(qiáng)醫(yī)院廉政建設(shè)，堅(jiān)持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風(fēng)，對經(jīng)營活動(dòng)過程實(shí)行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國家財(cái)產(chǎn)完整安全，根據(jù)國家審計(jì)條例和上級有關(guān)規(guī)定，特制定集體審核制度。

內(nèi)容審核由院委會集體進(jìn)行，較大項(xiàng)目擴(kuò)大主要技術(shù)骨干，重大項(xiàng)目報(bào)衛(wèi)生局審批。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國有的財(cái)政法規(guī)和財(cái)經(jīng)政策及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章的制度，對醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)、財(cái)務(wù)收支、團(tuán)產(chǎn)、物資實(shí)行審計(jì)監(jiān)督。為領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)合法使用人財(cái)物提供決策依據(jù)。

二、對財(cái)力收支進(jìn)行按期審計(jì)。在審計(jì)時(shí)，要參照財(cái)政政策標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)部的定額目標(biāo)管理，并結(jié)合社會調(diào)查，開展審計(jì)工作。

三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會和經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、促進(jìn)提高設(shè)備的使用效益。

四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計(jì)，通過審計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)商品流通領(lǐng)域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項(xiàng)目，根據(jù)計(jì)劃和施工的原始資料，通過審計(jì)后才能付款。

勞 動(dòng) 紀(jì) 律

1、全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時(shí)要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時(shí)必須堅(jiān)守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時(shí)上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故等責(zé)任事故的發(fā)生。

4、嚴(yán)格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。

5、工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭吵、打架，醫(yī)務(wù)人員不得訓(xùn)斥病人，做到對病人主動(dòng)、熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗話、臟話。

6、每個(gè)工作人員必須愛護(hù)公物，嚴(yán)格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財(cái)物居為己有，有私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。

7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要說話輕、走路輕、開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規(guī)、關(guān)心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時(shí)參加各種政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及會議，不得遲到早退或缺席。

10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好檢查記錄，不定期檢查責(zé)任制落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)一次工作脫崗（含遲到早退）或開會缺席罰

元。

請示報(bào)告制度

凡下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或縣衛(wèi)生局請求或報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量推進(jìn)病員時(shí)。

2、凡重大手術(shù)，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品首次臨訂應(yīng)用時(shí)。

3、發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯(cuò)，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；

4、危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導(dǎo)和親屬不在時(shí)；

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時(shí)；

6、發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時(shí)；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時(shí)；

8、職工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)；

9、門診有關(guān)科室停診時(shí)；

10、病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃賬，有關(guān)科室應(yīng)及

時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。

11、調(diào)整或提高某些項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；

12、職工請、休假時(shí)；

13、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時(shí)；

14、其他未盡事宜需請示報(bào)告時(shí)。

賠 償 制 度

1、因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報(bào)損單。

3、遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入衛(wèi)生院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。以滅鼠為中心，科學(xué)除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設(shè)立一個(gè)永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對廁所、水溝灑藥物。使醫(yī)院成為當(dāng)?shù)亍俺暮?、講衛(wèi)生”的模范單位。

3、全院道路、公共場所、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領(lǐng)導(dǎo)派清潔工人堅(jiān)持天天掃，保持清潔；職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實(shí)行掛牌，做到每棟有負(fù)責(zé)人督導(dǎo)；各科室室內(nèi)衛(wèi)生責(zé)任到人，責(zé)任明確，制度落實(shí)，堅(jiān)持勤打掃，保持干凈無死角。室內(nèi)各種物品存放有序，擺設(shè)整齊，宣傳美化設(shè)施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點(diǎn)倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分工；院內(nèi)雜物堆放

整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴(yán)格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生；院內(nèi)嚴(yán)格養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽；綜合整治環(huán)境，以凈化為重點(diǎn)，抓凈化帶綠化促美化，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)文明衛(wèi)生達(dá)標(biāo)；切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“

五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅(jiān)持突擊與下經(jīng)常清掃相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢品、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日報(bào)。門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。醫(yī)技科室應(yīng)做好接診、各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)羊后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)院長審閱后，報(bào)縣衛(wèi)生局。

職工在職繼續(xù)教育制度

為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊(duì)，對在職教育作如下規(guī)定：

1、參加上級學(xué)術(shù)活動(dòng)

短期學(xué)術(shù)活動(dòng)，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意報(bào)院長審批。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員重要學(xué)術(shù)活動(dòng)，凡外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課。費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

2、專業(yè)進(jìn)修

實(shí)行各科人員輪流進(jìn)修制度，每由醫(yī)院統(tǒng)一計(jì)劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。進(jìn)修培訓(xùn)人員按規(guī)定接受上級醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考試，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課。進(jìn)修費(fèi)用學(xué)習(xí)費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

3、在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

鼓勵(lì)職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，取得醫(yī)學(xué)文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。學(xué)習(xí)費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

4、院內(nèi)輪流講課

實(shí)行院內(nèi)全員講課，每月1-2次，并給予授課者每次

元補(bǔ)助，無故曠課者

元處罰。

健康教育與衛(wèi)生宣傳

1、健康工作要做到年有計(jì)劃、季有安排、每月有各種宣傳、有總結(jié)。

2、門診堅(jiān)持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。

3、病房每月列換一期衛(wèi)生板報(bào)，并留底備查。

4、《大眾衛(wèi)生報(bào)》堅(jiān)持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報(bào)活動(dòng)。

5、根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進(jìn)行議診健教衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高衛(wèi)生院在老百姓認(rèn)同感。

出生醫(yī)學(xué)證明管理制度

一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名。

二、報(bào)廢的出生醫(yī)學(xué)證明，不能自行銷毀，應(yīng)定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。

三、應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時(shí)間、數(shù)量、證件編號等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。

四、領(lǐng)證、打證、使用專用章三項(xiàng)工作，不得集中在一個(gè)科室或個(gè)人。產(chǎn)科負(fù)責(zé)打證，領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的、院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負(fù)責(zé)。如因出生醫(yī)學(xué)證明管理不善而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當(dāng)事人的行政或刑事責(zé)任。

第五篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫應(yīng)用鋼筆（藍(lán)黑墨水），按規(guī)定內(nèi)容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求通順、簡練、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標(biāo)點(diǎn)符號運(yùn)用要準(zhǔn)確。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。

二、嚴(yán)格病歷書寫。各科的病歷書寫，必須嚴(yán)格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達(dá)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書寫。

三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。

四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。⑵書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。⑷若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫

首次病程記錄。⑸再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。⑹病員入院后，必須 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內(nèi)。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一 般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑻科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄 最后由科主任審查簽字。⑿各種檢查回報(bào)單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應(yīng)附于病歷上。⒀出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病

歷摘

要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立 隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死 亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病 理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病歷解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討 論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。⒂表格病歷要嚴(yán)格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。項(xiàng)目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。

五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。