第一篇：昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償方案

昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償方案

一、為進(jìn)一步提高參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的受益面和受益程度，減輕慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》和上級(jí)有關(guān)規(guī)定，特制訂本方案。

二、慢性病是指經(jīng)相當(dāng)一段時(shí)間治療，不能使病情完全恢復(fù)，需連續(xù)治療的疾病。納入門診補(bǔ)償范圍的“慢性病”包括13種：

1、惡性腫瘤（放化療）；

2、再生障礙性貧血；

3、白血病；

4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

5、慢性心功能衰竭；

6、慢性肺原性心臟??；

7、腎功能衰竭（腎透析）；

8、腎病綜合癥；

9、結(jié)石癥（泌尿系及肝、膽）；

10、腦血管病后遺癥；

11、肝硬化（肝功能失代償）；

12、糖尿?。ǔ霈F(xiàn)合并癥）；

13、紅斑狼瘡。

三、慢性病申報(bào)對(duì)象

凡參加昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，患有本方案中規(guī)定的13種慢性病之一，均可申報(bào)。每位參合患者至多可以申報(bào)兩種慢性病。

四、慢性病申報(bào)程序及提供的材料

1、參合農(nóng)民患有上述13種慢性病之一的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向所在地中心衛(wèi)生院申報(bào)，索取并填寫統(tǒng)一格式的《昌黎縣參合農(nóng)民慢性病申報(bào)審批表》一式兩份（樣表附后），同時(shí)提供一寸近期免冠彩色照片3張，兩張貼于申報(bào)表上，一張用于辦理慢性病證。

2、申請(qǐng)慢性病補(bǔ)償?shù)幕颊?，除必須有縣以上（含縣級(jí)）（下同）醫(yī)療單位的診斷證明外，還應(yīng)有下面所列相應(yīng)病種檢查項(xiàng)目的一項(xiàng)或幾項(xiàng)檢查報(bào)告，需要接受身體檢查的特別注明。

⑴惡性腫瘤放化療：有CT、核磁共振、彩超、病理等其中一種檢查報(bào)告； ⑵再生障礙性貧血：必備骨髓象、血象檢查報(bào)告； ⑶白血?。罕貍涔撬柘?、血象檢查報(bào)告；

⑷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：必備X線檢查、類風(fēng)濕因子檢查報(bào)告、X線檢查病變不明顯者還要對(duì)患者進(jìn)行肢體檢查；

⑸慢性心功能衰竭：必備心臟彩超、X線檢查報(bào)告；

⑹慢性肺原性心臟?。罕貍湫呐K彩超、X線檢查報(bào)告、病史在診斷證明中注明； ⑺腎功能衰竭（腎透析）：必備雙腎彩超、腎功能、血尿常規(guī)檢查報(bào)告，有腎透析醫(yī)院診斷證明； ⑻腎病綜合癥：有臨床檢驗(yàn)表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫伴或不伴有高脂血癥的檢查報(bào)告；

⑼結(jié)石癥（泌尿系及肝、膽）：有彩超檢查報(bào)告，每年復(fù)查一次，結(jié)石排出后不再補(bǔ)償；

⑽腦血管病后遺癥：根據(jù)頭顱CT或核磁共振檢查確診為腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血并遺留有癡呆、癱瘓、生活不能自理后遺癥，且癥狀持續(xù)3個(gè)月以上的，較輕微的后遺癥不列為補(bǔ)償對(duì)象。該病種要與病人見(jiàn)面查體確認(rèn)； ⑾肝硬化（肝功能失代償）：必備腹部彩超及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告；

⑿糖尿病伴有合并癥，且在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的。提供住院原始資料復(fù)印件；

⒀紅斑狼瘡：有原始病歷復(fù)印件。

3、各中心衛(wèi)生院在收取患者申報(bào)材料時(shí)，要對(duì)照檢查項(xiàng)目認(rèn)真查驗(yàn)是否齊全，材料不全者不受理申請(qǐng)，同時(shí)告知患者可到縣級(jí)以上醫(yī)院補(bǔ)充檢查，也可到檢查報(bào)告存放單位復(fù)印后再申報(bào)。

4、中心衛(wèi)生院收到患者申報(bào)表及申報(bào)材料后，在申報(bào)截止日后兩日內(nèi)將申報(bào)表及申報(bào)材料上報(bào)縣合管中心。

五、慢性病的評(píng)審

由縣合管中心和昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)鑒定小組(以下簡(jiǎn)稱技術(shù)鑒定小組)，共同負(fù)責(zé)慢性病的評(píng)審工作。評(píng)審組織根據(jù)診斷證明、檢查報(bào)告以及查體情況，按照臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和方案所列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，不能被評(píng)定為慢性病補(bǔ)償對(duì)象。

1、縣合管中心收到申報(bào)表及申報(bào)材料后，組織技術(shù)鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。

2、因病情需要同患者見(jiàn)面確定的，由縣合管中心組織安排?；颊咝柙谥付ǖ臅r(shí)間內(nèi)，到指定的地點(diǎn)接受相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，不接受有關(guān)醫(yī)學(xué)檢查的視為自動(dòng)放棄申請(qǐng)。

3、申報(bào)人無(wú)論被確認(rèn)患有幾種慢性病，只享受一個(gè)慢性病的年封頂線，但用藥可以增加相應(yīng)的種類。

4、經(jīng)評(píng)審不符合慢性病者，縣合管中心簽署意見(jiàn)后，經(jīng)中心衛(wèi)生院將申報(bào)材料退還本人。確定為慢性病的患者，申報(bào)表由縣合管中心、中心衛(wèi)生院分別存檔，同時(shí)在戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)公示3天（只公示名單，不公示病種）。接到舉報(bào)，經(jīng)核實(shí)不符合條件的，取消資格。

5、公示期過(guò)后，縣合管中心統(tǒng)一發(fā)放《昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病醫(yī)療證》（以下簡(jiǎn)稱慢性病醫(yī)療證），一人一證。

六、慢性病的評(píng)審時(shí)間

慢性病評(píng)審原則上每年兩次，上半年、下半年各一次。（2007年我縣慢性病的評(píng)審只進(jìn)行一次），具體時(shí)間另行通知。確定為慢性病人的每年復(fù)審一次，次年不加入合作醫(yī)療者，取消補(bǔ)償資格。

七、慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

縣內(nèi)各中心衛(wèi)生院及縣級(jí)醫(yī)院、市二院為慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到縣域外醫(yī)院就診，必須是縣級(jí)以上國(guó)有醫(yī)院方可報(bào)銷，患者可自由選擇就診。

八、慢性病人就診管理

1、本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為慢性病患者進(jìn)行門診治療時(shí)，需查驗(yàn)患者《慢性病醫(yī)療證》，為患者填寫《河北省門診病歷》,提供復(fù)式處方，一聯(lián)交患者用于報(bào)銷，另一聯(lián)留醫(yī)院備查，提供正式門診收據(jù)，不準(zhǔn)推諉患者。

2、到外地門診治療的患者,應(yīng)索取門診病歷記錄和一聯(lián)用于報(bào)銷的處方。

3、患者處方中每種藥品及治療、檢查費(fèi)用應(yīng)單獨(dú)劃價(jià)。

4、《慢性病醫(yī)療證》只限患者本人使用，不準(zhǔn)轉(zhuǎn)借他人，否則永久取消補(bǔ)償資格。

九、補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)限

1、被確定為慢性病的患者，治療、用藥和檢查要與確定的慢性病相符方可報(bào)銷，其它病種的費(fèi)用不予報(bào)銷;用藥使用河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄內(nèi)藥品,目錄外藥品不予報(bào)銷。

2、補(bǔ)償比例為可報(bào)總費(fèi)用的50%，不設(shè)起付點(diǎn)，全縣每年補(bǔ)償總金額計(jì)劃為100萬(wàn)元，封頂線原則上按慢病人數(shù)確定。（2007年慢性病門診封頂線為全年封頂線的50%，補(bǔ)償比例為80%），慢性病門診報(bào)銷費(fèi)用不計(jì)入住院補(bǔ)償封頂線。評(píng)審前發(fā)生的診療費(fèi)用不予補(bǔ)償，評(píng)審后發(fā)生的費(fèi)用方予補(bǔ)償。

十、慢性病的補(bǔ)償程序

1、慢性病人的醫(yī)藥費(fèi)用先由個(gè)人墊支，每半年補(bǔ)償一次，分別于6月、12月上旬。患者本人或家屬持《合作醫(yī)療證》、《慢性病醫(yī)療證》、《河北省門診病歷》、外地就診門診病歷、門診統(tǒng)一收費(fèi)收據(jù)、處方、需報(bào)銷的檢查報(bào)告單等材料到所在地中心衛(wèi)生院辦理補(bǔ)償手續(xù)。

2、縣合管中心在報(bào)銷的前一個(gè)月，將報(bào)銷款預(yù)撥到中心衛(wèi)生院。

3、中心衛(wèi)生院要認(rèn)真核查慢性病患者提供的材料和門診病歷，審核無(wú)誤后，輸入慢性病報(bào)銷軟件，直接予以報(bào)銷，并填寫慢性病醫(yī)療證和慢性病臺(tái)帳。

4、中心衛(wèi)生院審核后，將患者提供的報(bào)銷材料和報(bào)銷審核表一式兩份、匯總表一式三份于當(dāng)月中旬上報(bào)到縣合管中心復(fù)審。合管中心根據(jù)復(fù)審后的數(shù)額補(bǔ)充不足或抽回多撥部分預(yù)撥款。

5、報(bào)銷材料由合管中心存檔，憑證由合管中心和中心衛(wèi)生院分別記帳。

十一、慢性病需住院治療的，按住院補(bǔ)償規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。

十二、本方案由昌黎縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)文之日起執(zhí)行。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病補(bǔ)償相關(guān)試題

茶店中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病考試試題

姓名：分?jǐn)?shù)：

1、下列不屬于Ⅰ類特殊慢性病的是（）。

A.尿毒癥三期腎透析B.惡性腫瘤放.化療C.白血病D癲癇

2、下列不屬于Ⅱ類特殊慢性病的是（）。

A.老慢支B.精神病C.各類器官移植后用藥D.心血管疾病

3、以下不屬于Ⅱ類特殊慢性病的是（）

A.肺結(jié)核輔助用藥B.頸，腰椎骨質(zhì)增生C.白血病D.高血壓三期

4、根據(jù)漢合療20號(hào)文件，將我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診治療限額報(bào)銷的特殊慢病病種定為____ 種。

5、特殊慢性?、耦惷磕曜罡呦揞~補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為元。

6、心血管疾病每年最高限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 _____元；老慢支每年最高限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 _____元；

7、精神病每年最高限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為______元。

8、慢性乙肝屬于___類特殊慢性病，每年最高限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 _____元；

9、帕金森病及老年癡呆癥每年最高限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為____元。

10、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給特殊慢病患者用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循：?jiǎn)我徊》N口服藥原則上為同類藥品____種，最多不超過(guò)____種。有合并癥狀者不得超過(guò)___種。

11、在進(jìn)行特殊慢病門診治療報(bào)銷結(jié)算時(shí)，需要的材料是：_______，________，_________，______________，__________。

12、特殊慢病患者單次就診處方限額在 _____ 元以內(nèi)（Ⅰ類慢病除外），與慢病有關(guān)的門診檢查費(fèi)，治療費(fèi)，藥品費(fèi)的費(fèi)用每次報(bào)銷納入____%，患者自付______%。

13、出現(xiàn)：給參合患者出具虛假病歷等資料。給門診特殊慢性病患者虛開發(fā)票，隨意加大藥量，開與病情無(wú)關(guān)的藥品及檢查等。幫助患者從事冒名頂替等違規(guī)套取合療資金的行為的除 ____________，______________，_______________

外，視其情節(jié)，取消新農(nóng)合定點(diǎn)資格。

14、我縣確診合療慢性病的定點(diǎn)單位是那幾家1、2、3、15、新型農(nóng)村合作醫(yī)療境外住院患者，申報(bào)銷相關(guān)資料后大約個(gè)月時(shí)間，縣上才能將報(bào)銷費(fèi)用下?lián)艿礁髦行男l(wèi)生院予以通知下發(fā)。

第三篇：花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序

花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序

一、新農(nóng)合患者必須持有《合作醫(yī)療證》；

二、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)生開雙聯(lián)復(fù)寫處方，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為60元，村衛(wèi)生室每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為40元。兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%.三、最高補(bǔ)償限額以每戶門診統(tǒng)籌基金為準(zhǔn)，超支自理。

四、補(bǔ)償終審權(quán)限下放鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。

五、兌付時(shí)必須打印出三張分割單，一份交受補(bǔ)償個(gè)人；一份定點(diǎn)機(jī)構(gòu)留底；一分貼門診發(fā)票到縣合管局報(bào)帳。

六、每月[上月26日至次月25日]報(bào)帳一次。

報(bào)帳資料：（1）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償匯總表；

（2）分割單及門診發(fā)票[每個(gè)病人必須用一張]；

（3）一聯(lián)門診復(fù)印處方。

七、嚴(yán)格執(zhí)行《花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》。

八、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償兌付時(shí)間從4月26日起執(zhí)行。

花垣縣合作醫(yī)療管理局二〇一〇年四月二四日

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào))要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人（一、二級(jí))的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對(duì)象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民，長(zhǎng)期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專款專用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專戶，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專戶。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)院和省屬二級(jí)醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的區(qū)級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國(guó)家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國(guó)家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個(gè)百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過(guò)85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測(cè)算確定，不足150元，按150元計(jì)算。

2、多次住院起付線計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算

起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。

4、保底補(bǔ)償。對(duì)一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬(wàn)元以下 5-10萬(wàn)元間 10萬(wàn)元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對(duì)于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬(wàn)元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過(guò)多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請(qǐng)補(bǔ)償者提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無(wú)責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報(bào)材料。申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬(wàn)元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬(wàn)元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補(bǔ)償

(一)慢性病門診補(bǔ)償

1、常見(jiàn)慢性病。常見(jiàn)慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見(jiàn)慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補(bǔ)償，按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補(bǔ)償范圍。常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用?！奥夭　钡蔫b定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號(hào))文件執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄。《國(guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補(bǔ)償范圍。《目錄》外藥品費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號(hào))文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?，不得重?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號(hào))和考評(píng)辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對(duì)住院期間，門診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測(cè)算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對(duì)病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號(hào))文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險(xiǎn)。對(duì)住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬(wàn)元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計(jì)算。

自付費(fèi)用段 起付線 2萬(wàn)—10萬(wàn)元 10萬(wàn)元以上

補(bǔ)償比例 2萬(wàn) 40% 60%

(八)結(jié)報(bào)材料、時(shí)間。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對(duì)大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào)，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報(bào)補(bǔ)償截止時(shí)間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2011]44號(hào)）和《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012]59號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)＜2013年安徽省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及起付線＞的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)

[ 2012]853號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、基本原則

（一）根據(jù)2013年新農(nóng)合基金面臨的新形勢(shì)，為保障基金安全和群眾受益，努力引導(dǎo)病人在縣內(nèi)或基層就診。

（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面。

二、補(bǔ)償模式

實(shí)行住院統(tǒng)籌結(jié)合門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。具體分為住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)助、慢性病門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償四種形式。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥、納入國(guó)家免費(fèi)救治計(jì)劃的診療費(fèi)用等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個(gè)部分進(jìn)行分配：

1．當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

2．門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%（含一般診療費(fèi)支付基金）。

3．一般診療費(fèi)支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費(fèi)支付基金實(shí)行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

4．大病保險(xiǎn)支付基金。省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（皖發(fā)改社會(huì)（2012]1012號(hào)）文件規(guī)定，2013城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新農(nóng)合基金出資標(biāo)準(zhǔn)為15元／人，用于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參合大病患者住院費(fèi)補(bǔ)償后個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的費(fèi)用進(jìn)行大病保險(xiǎn)結(jié)算。

5．住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金、縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付部分）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定預(yù)算額度?？h級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)支付按照省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012] 61號(hào)）文件執(zhí)行。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。I類：縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不合城關(guān)）執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及二級(jí)以上市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)

構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省縣人民醫(yī)院平均水平的I類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省衛(wèi)

生廳評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二

級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和

三級(jí)?？疲?；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)

院。

Ｖ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后定點(diǎn)資格未

滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ｖ類

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不易開展即時(shí)結(jié)報(bào)。省內(nèi)其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于V類

執(zhí)行。

五、住院補(bǔ)償

（一）起付線和補(bǔ)償比例

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平分別設(shè)置不同的起付線。

1．起付線的設(shè)定

(1)縣內(nèi)l類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為150元，省內(nèi)縣外1類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為450元；

(2)省內(nèi)Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線按省衛(wèi)生廳《2013年安徽省lI類、Ⅲ類、Ⅳ類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及起付線》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(3)渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院的起付線為500元，渦陽(yáng)縣中醫(yī)院的起付線為490元，渦陽(yáng)縣陽(yáng)光

醫(yī)院的起付線為480元，渦陽(yáng)縣三星化工醫(yī)院的起付線為420元，渦陽(yáng)縣婦幼保健所、渦陽(yáng)

縣華僑醫(yī)院、渦陽(yáng)縣水上醫(yī)院、渦陽(yáng)縣育才婦產(chǎn)專科醫(yī)院的起付線為400元。

2．補(bǔ)償比例的確定

流程圖沒(méi)做

注：

1、對(duì)“國(guó)家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”

內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑），在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)：對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加15個(gè)百分點(diǎn)。

2、在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，比表中的比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。

3、在非定

點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用新農(nóng)合基金不予報(bào)銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療

費(fèi)用可以由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

4、實(shí)行按病種付費(fèi)的病種的報(bào)銷比例相應(yīng)提高，報(bào)銷辦法另

行規(guī)定。

3．有關(guān)說(shuō)明

(1)多次住院’，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象和持證重度殘疾人不設(shè)起付線（以縣民政局和殘聯(lián)提供的名單為準(zhǔn)）。

(2)全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，并由

省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政

部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暗訪或查處情況確定，其起付線和補(bǔ)償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計(jì)算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護(hù)，定期公布，各地必須執(zhí)行。V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)

省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。

(3)與我縣簽訂協(xié)議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)

構(gòu)住院起付線不得低于省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級(jí)以上（含三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起

付線不得低于省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院最高起付線，政策性補(bǔ)償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。與我縣無(wú)

協(xié)議關(guān)系且不屬于我縣病人集中流向的省外二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)院住院起付線不低于3000

元，其可報(bào)費(fèi)用按不高于30﹪（或減去起付線后的剩余總費(fèi)用按不高于20%）予以補(bǔ)償，封頂線不超過(guò)l萬(wàn)元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。在無(wú)法對(duì)應(yīng)I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，參照?qǐng)?zhí)行。

在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險(xiǎn)”待遇和保底補(bǔ)償。

(4)參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計(jì)算方法：第一步計(jì)算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即

剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后乘以補(bǔ)償比例。第二步將住院總費(fèi)用中的“國(guó)

家基本藥物”及“安徽省補(bǔ)充藥品”費(fèi)用和中醫(yī)藥類費(fèi)用×IO%。第一步種第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到

40%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見(jiàn)后述）。在V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外二級(jí)以下（含二

級(jí)）非協(xié)議醫(yī)院住院的不實(shí)行保底補(bǔ)償。

（二）住院保底補(bǔ)償

“保底補(bǔ)償”是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用

減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y%（保底補(bǔ)償比例）計(jì)

算其補(bǔ)償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)

用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院費(fèi)用段┃5萬(wàn)元以下部分 ┃5-10萬(wàn)元段┃IO萬(wàn)元以上部分┃

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━━━━━┫

┃保底補(bǔ)償比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)

應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

2、實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表

規(guī)定。

（三）住院補(bǔ)償封頂線（參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額）為40萬(wàn)元。

（四）意外傷害住院補(bǔ)償（縣外住院不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)）

1．對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗

酒、吸毒、在工廠或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

2．對(duì)無(wú)責(zé)任或調(diào)查后無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，封頂線2萬(wàn)元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

3．因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由

新農(nóng)合基金全額補(bǔ)助，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

4．申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償者均須提供其新農(nóng)合就診卡、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件（同

時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)且已使用原始票據(jù)在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲賠的除外）和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公

章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。

在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的意外傷害患者由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)；在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)和縣外醫(yī)院住院的意外傷害患者由鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)。

5．兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡

號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。

6．意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

五、住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償）

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

六、門診補(bǔ)償

（一）普通門診補(bǔ)償

在縣內(nèi)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)均可得到補(bǔ)償，單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）的補(bǔ)償比例為50%（含對(duì)國(guó)家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例），以參合農(nóng)戶為單位報(bào)銷，補(bǔ)償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調(diào)劑使用。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費(fèi)用診后即報(bào)。

（二）慢性病門診補(bǔ)償

在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)可得到補(bǔ)償，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥批發(fā)、零售企業(yè)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。

村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站所出具的收費(fèi)收據(jù)不作為慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償依據(jù)。

1．納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)某Ｒ?jiàn)慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2．常見(jiàn)慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按50%的比例補(bǔ)償（對(duì)不能剔除目錄外藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的，按30%報(bào)銷），累計(jì)補(bǔ)償最高限額3000元。

常見(jiàn)慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場(chǎng)辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可以隨時(shí)結(jié)報(bào)，也可定期累計(jì)一次結(jié)報(bào)。

5．上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級(jí)或鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有的藥品（必須是《國(guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)報(bào)縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買，然后到鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)窗口辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

2．常見(jiàn)慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按50%的比例補(bǔ)償（對(duì)不能剔除目錄外藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的，按30%報(bào)銷），累計(jì)補(bǔ)償最高限額3000元。常見(jiàn)慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當(dāng)場(chǎng)辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤

放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可以隨時(shí)結(jié)報(bào)，也可定期累計(jì)一次結(jié)報(bào)。

5．上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須的（或?qū)Ｓ玫模?，藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

確需使用縣內(nèi)縣級(jí)或鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有的藥品（必須是《國(guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)報(bào)縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買，然后到鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)窗口辦理報(bào)銷補(bǔ)償。

（三）大額普通門診補(bǔ)償

對(duì)于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)，但又確需經(jīng)常進(jìn)行門診治療，個(gè)人在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用累計(jì)費(fèi)用超過(guò)1000元的，按30%比例給予補(bǔ)償，封頂線為3000元。以鎮(zhèn)（場(chǎng)、街道）為單位全面實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（另文下發(fā)）。

七、其他補(bǔ)償規(guī)定

（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%。進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

(二)《國(guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

（三）鼓勵(lì)參合病人在上級(jí)醫(yī)院診斷明確后到下級(jí)醫(yī)院住院診治。參合農(nóng)民住院前3日在本院發(fā)生且與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，住院前3日及住院期間在院外同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補(bǔ)償，補(bǔ)償時(shí)需附檢查報(bào)告單。

（四）自行購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償。

（五）按照衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012] 36號(hào)）的要求，新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。（新生嬰兒享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)谋貍錀l件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內(nèi)成員必須應(yīng)參已參）。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用按50%比例報(bào)銷。

（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉(zhuǎn)診程序在指定醫(yī)院治療的，其費(fèi)用補(bǔ)償按省衛(wèi)生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)實(shí)施方 案（2010年版）》（皖衛(wèi)農(nóng)（2010] 34號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

八、有關(guān)說(shuō)明

l．參合農(nóng)民在2012發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，結(jié)算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報(bào)銷補(bǔ)償，逾期視為自動(dòng)放棄。

2．連續(xù)參合且跨住院的，作為2013首次住院，按照2013報(bào)銷比例計(jì)算

報(bào)銷；如2012參合但2013未參合跨住院的，其醫(yī)藥費(fèi)只計(jì)算到2012年12月31日；如2013新參合跨住院的，其醫(yī)藥費(fèi)只計(jì)算2013年1月1日以后的醫(yī)藥費(fèi)。

3．年終根據(jù)基金使用情況由縣合管會(huì)研究決定是否調(diào)整補(bǔ)償實(shí)施方案，年終根據(jù)基金節(jié)余情況由縣合管會(huì)研究制定節(jié)余資金的使用方案。

4．本方案從2013年1月1日起執(zhí)行，一年后自行終結(jié)。過(guò)去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。

5．本方案由渦陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。