第一篇：2015年最新《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》
2015年最新《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》全文
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廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范本市醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱“社會(huì)保險(xiǎn)”)定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)的管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《工傷保險(xiǎn)條例》、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于保留部分非行政許可審批項(xiàng)目的通知》(國辦發(fā)〔2004〕62號)、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生育工作的指導(dǎo)意見》(勞社廳發(fā)〔2004〕14號)以及《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、確定資格條件和操作規(guī)則等工作，并對本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為實(shí)施行政處罰。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市人力資源社會(huì)保障行政部門開展本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件核準(zhǔn)的相關(guān)工作;負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議;負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核，對其違規(guī)行為實(shí)施相應(yīng)處理。
市衛(wèi)生行政部門參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格條件確定、核準(zhǔn)和監(jiān)督檢查等工作。
第三條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指具有衛(wèi)生行政部門核發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)資格條件和市人力資源社會(huì)保障行政部門確認(rèn)，并與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為社會(huì)保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：
(一)合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求。
(二)兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用效率。
(三)堅(jiān)持公平、公正、公開，建立公平競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
(四)對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生站及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先定點(diǎn)。
第五條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，依法取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)、并按有關(guān)規(guī)定通過校驗(yàn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(以下簡稱“執(zhí)業(yè)許可證”)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外有償服務(wù)的部隊(duì)駐穗醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)由主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交資格申請書，并由主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的定點(diǎn)資格申報(bào)手續(xù)。
已實(shí)行鎮(zhèn)、村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生站，由負(fù)責(zé)管理的鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一辦理定點(diǎn)資格申報(bào)手續(xù)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下資格條件：
(一)遵守國家、省和市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及物價(jià)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
(二)取得執(zhí)業(yè)許可證并正式營業(yè)的時(shí)限：開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)月以上;開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)六個(gè)月以上;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿一年以上。
開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站不受此項(xiàng)規(guī)定限制。
(三)診療科目、科室設(shè)置、人員配置、設(shè)備配備、技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、備藥數(shù)量及質(zhì)量和管理水平等符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)法律法規(guī)的要求，滿足社會(huì)保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療服務(wù)需求。
(四)信息系統(tǒng)等條件能滿足社會(huì)保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算需求。
(五)醫(yī)療服務(wù)場地符合以下條件：
1、綜合門診部的場地建筑面積不少于四百平方米，專科門診部的建筑面積不少于二百平方米，村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、參保單位對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積不少于一百平方米;開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的建筑面積不少于兩千平方米，具有衛(wèi)生行政部門核定的床位編制;其中，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場地使用面積應(yīng)符合衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)面積設(shè)置的規(guī)定。
2、從遞交申請資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限兩年以上。
(六)在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量：開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)五名以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及參保單位對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名以上，村衛(wèi)生站不受此項(xiàng)規(guī)定限制;開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)三十名以上，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)十五名以上;鎮(zhèn)衛(wèi)生院每個(gè)診療科目有一名以上執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
(七)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工已按本市社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬單位參保人數(shù)達(dá)一千人以上。
(八)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉本市基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的規(guī)定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。
第七條 符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按本辦法的有關(guān)規(guī)定提出工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請：
(一)符合本辦法第五條、第六條規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件。
(二)衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《診療科目核定表》中有外科或精神病服務(wù)項(xiàng)目。
(三)具有完善的急診搶救(含職業(yè)病)和外科手術(shù)條件。
(四)具有住院床位編制并已開展住院醫(yī)療服務(wù)。
(五)申請工傷保險(xiǎn)職業(yè)病防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門核定具有開展職業(yè)病診斷資格。
(六)法律法規(guī)規(guī)定的其它條件。
第八條 符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按本辦法的有關(guān)規(guī)定提出生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請：
(一)符合本辦法第五條、第六條規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件。
(二)取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，并準(zhǔn)予開展助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)項(xiàng)目。
(三)已開展產(chǎn)科診療服務(wù)滿一年以上。
(四)經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核，母嬰保健技術(shù)服務(wù)年度校驗(yàn)合格。
(五)法律法規(guī)規(guī)定的其它條件。
第九條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供以下資料：
(一)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書。
(二)填寫《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表》、《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表》。
(三)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》;《診療科目核定表》;組織機(jī)構(gòu)代碼證副本;法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人公民身份證。有大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，有開展放射診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供《放射診療許可證》。
營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供營業(yè)執(zhí)照和稅務(wù)登記證。
申請工傷保險(xiǎn)職業(yè)病防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另需提供省衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證書》。
申請生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另需提供《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
(四)開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還需提供核定床位數(shù)證明材料、醫(yī)院等級評審文件及相關(guān)證明材料或衛(wèi)生行政部門出具的確認(rèn)“相當(dāng)?shù)燃墶弊C明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料。
未提供醫(yī)院等級材料的，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。
(五)上年度按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》。
(六)醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料原件。
(七)按規(guī)定應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另需提供上一個(gè)月的《社會(huì)保險(xiǎn)基金征收核定單》及社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)帳憑證。
(八)符合第五條規(guī)定的村衛(wèi)生站只需提供廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請書、《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本、村衛(wèi)生站醫(yī)生的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。
凡采取虛構(gòu)、篡改等不正當(dāng)手段報(bào)送申請資料的，取消當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其企業(yè)負(fù)責(zé)人開辦的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年申報(bào)資格;當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后三個(gè)社保年度內(nèi)，不得申報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。
第十條 市人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)參保人醫(yī)療服務(wù)需求的動(dòng)態(tài)變化，確定受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申報(bào)時(shí)間。核準(zhǔn)及確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格條件按以下程序辦理：
(一)發(fā)布通知：由市人力資源社會(huì)保障行政部門委托市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在廣州市人力資源社會(huì)保障部門的門戶網(wǎng)站發(fā)布開展新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申報(bào)及條件核準(zhǔn)工作的通知。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站由區(qū)(縣級市)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一收集資料，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分批次開展其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申報(bào)及條件核準(zhǔn)工作。
(二)申報(bào)登記：符合申報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可登錄廣州市人力資源社會(huì)保障部門的門戶網(wǎng)站，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記，并按規(guī)定提供有關(guān)資料。信息有誤或資料不全的應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求予以更正或提供補(bǔ)充材料。
(三)資料受理及審查：市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)資料進(jìn)行審查。在受理申報(bào)期滿后三個(gè)工作日內(nèi)，在受理窗口向申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中發(fā)放書面受理通知;不予受理的書面告知理由。
(四)現(xiàn)場核查：在完成資料受理及審查后十五個(gè)工作日內(nèi)，由市人力資源社會(huì)保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門以及市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會(huì)保障信息管理部門聯(lián)合對已受理申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查。
(五)集體核準(zhǔn)：在現(xiàn)場核查后五個(gè)工作日內(nèi)，參與核查的成員單位根據(jù)本辦法規(guī)定的資格條件，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)資料和現(xiàn)場核查情況進(jìn)行集體核準(zhǔn)。
集體核準(zhǔn)不合格的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(六)核準(zhǔn)名單公示：由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在廣州市人力資源社會(huì)保障部門的門戶網(wǎng)站公示集體核準(zhǔn)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，公示期為七天。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公示期限截止后五個(gè)工作日內(nèi)，收集、整理公示意見。必要時(shí)再次組織核準(zhǔn)成員單位集體研究處理。
(七)確認(rèn)資格：由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將公示無歧義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門確認(rèn)資格，并在五個(gè)工作日內(nèi)，印發(fā)確定新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格名單的通知。
(八)培訓(xùn)及考試：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市人力資源社會(huì)保障信息管理部門在收到市人力資源社會(huì)保障行政部門印發(fā)的確定新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格名單的通知后，開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考試。
(九)簽訂服務(wù)協(xié)議：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)培訓(xùn)考試合格并安裝社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議、發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。
在市人力資源社會(huì)保障行政部門發(fā)出確認(rèn)資格通知后，培訓(xùn)考試不合格，或因醫(yī)療機(jī)構(gòu)方問題，六十日內(nèi)不能完成醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)安裝的，即予取消本批次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定及要求擬定，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定，為社會(huì)保險(xiǎn)參保人提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)：
(一)執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策及有關(guān)規(guī)定，履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議;執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章、政策和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品收費(fèi)。
(二)建立與社會(huì)保險(xiǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和社會(huì)保險(xiǎn)管理組織，指定一名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專(兼)職管理人員，配合市人力資源社會(huì)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督考核工作。
(三)建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源社會(huì)保障信息管理部門對參保人員就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，并協(xié)助開展信息系統(tǒng)巡檢工作，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的完整、準(zhǔn)確。配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保自助服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)工作。
(四)主動(dòng)向參保人如實(shí)提供財(cái)稅部門專用票據(jù)、診療及藥品費(fèi)用明細(xì)清單和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)。凡開展單純門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對社會(huì)保險(xiǎn)參保人收費(fèi)。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社會(huì)保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療服務(wù)，按同等級同類型的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。財(cái)稅部門專用票據(jù)要保留存根聯(lián)或復(fù)印備查。
(五)按社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定使用社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
(六)按社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為參保病人提供外配處方，并加蓋門診專用章。
(七)核驗(yàn)參保人員的社會(huì)保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)拒絕使用并予記錄，及時(shí)報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
(八)做好參保病人醫(yī)療費(fèi)用的自審工作，如實(shí)填報(bào)有關(guān)結(jié)算報(bào)表，按市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診療材料及包括參保人自費(fèi)費(fèi)用在內(nèi)的全部收費(fèi)帳目明細(xì)清單。
(九)向社會(huì)保險(xiǎn)參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄;張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識(shí)，暢通參保人咨詢投訴渠道。
第十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核，考核內(nèi)容如下：
(一)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況，占總分值18%;
(二)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)情況，占總分值60%;
(三)信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況，占總分值12%;
(四)醫(yī)療費(fèi)用控制情況，占總分值10%”。
第十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下程序?qū)Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度綜合考核：
(一)發(fā)布通知：市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布有關(guān)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核的通知。
(二)組織自評：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照年度綜合考核通知進(jìn)行自評。
(三)現(xiàn)場考核：市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場考核。
(四)綜合評審：在現(xiàn)場考核的基礎(chǔ)上，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合協(xié)議有效期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行綜合評審評分。
(五)結(jié)果反饋：市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度綜合考核結(jié)果向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。
第十五條 年度綜合考核成績低于總分值60%的為不合格，考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市人力資源社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，之后三個(gè)社保年度內(nèi)不得申請本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。年度綜合考核結(jié)果同時(shí)應(yīng)用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療費(fèi)用的年度清算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等經(jīng)辦管理工作中。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定為社會(huì)保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有以下行為：
(一)對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫(yī)用材料不符合診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。
(二)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目多收費(fèi)等違反物價(jià)政策收費(fèi)。
(三)不按社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定使用社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，包括使用社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付社會(huì)保險(xiǎn)目錄范圍以外的費(fèi)用、將屬于社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人支付;或違規(guī)使用社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付非參保人員醫(yī)療費(fèi)用。
(四)將出院醫(yī)囑中的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用納入統(tǒng)籌記賬，不按社會(huì)保險(xiǎn)限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥。
(五)對市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療費(fèi)用審核或監(jiān)督管理工作不配合，或出具虛假證明，影響市人力資源社會(huì)保障部門相關(guān)管理工作;或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生地址遷移、停業(yè)或被撤銷、關(guān)閉后未按規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。
(六)無正當(dāng)理由拒絕為本市社會(huì)保險(xiǎn)參保人提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，或拒絕為參保人提供外配處方服務(wù);或不如實(shí)將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)全部錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的，或不如實(shí)填報(bào)參保病人自費(fèi)費(fèi)用明細(xì);或?qū)ι鐣?huì)保險(xiǎn)政策、辦法進(jìn)行誤導(dǎo)性、欺騙性廣告宣傳。
(七)串換診療項(xiàng)目或藥品;或?qū)⑨t(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)提供給其他機(jī)構(gòu)(包括未取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的分支機(jī)構(gòu))使用。
(八)不按有關(guān)要求及規(guī)定安排參保病人住院、出院、轉(zhuǎn)院，或出現(xiàn)參保人住院期間不在院。
(九)以各種方式引導(dǎo)參保人外購藥品、材料等醫(yī)療衛(wèi)生物品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用;或組織或協(xié)助變賣使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料。
(十)采取分解住院、重復(fù)住院、故意延長病人住院時(shí)間等違規(guī)手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次及費(fèi)用。
(十一)采取掛床住院、虛假住院，辦理冒名記賬就醫(yī)或者以欺詐、偽造證明材料等違規(guī)手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出。
(十二)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)的其他情形。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生本辦法第十六條第(一)至(六)項(xiàng)行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)給予通報(bào)處理，違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以全額追回。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)被通報(bào)兩次以上的，或首次發(fā)生本辦法第十六條第(七)至(十)項(xiàng)行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改，并視整改情況由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議一至三個(gè)月。違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)被通報(bào)三次以上的，或再次發(fā)生本辦法第十六條第(七)至(十)項(xiàng)行為之一的，或首次發(fā)生本辦法第十六條第(十一)項(xiàng)行為的，或暫停服務(wù)協(xié)議期滿仍整改不合格的，以及對社會(huì)保險(xiǎn)基金、參保人員利益造成嚴(yán)重?fù)p害以及社會(huì)不良影響的其他行為，由市人力資源社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。
被衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。被吊銷《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的，取消生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
因違規(guī)被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在之后的三個(gè)社保年度內(nèi)不得申報(bào)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別(營利/非營利)、法定代表人、診療科目及大型診療項(xiàng)目、服務(wù)對象、床位數(shù)以及醫(yī)院等級等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)后三十日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)分立、合并、停業(yè)或被撤銷、關(guān)閉等情況，應(yīng)提前十個(gè)工作日到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)登記機(jī)關(guān)(衛(wèi)生行政部門)批準(zhǔn)停業(yè)裝修，應(yīng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請保留定點(diǎn)資格，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在其裝修期間暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，保留其定點(diǎn)資格六個(gè)月。
超過六個(gè)月未恢復(fù)正常營業(yè)的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因政府行為導(dǎo)致不能在原地址繼續(xù)經(jīng)營，在同一行政區(qū)(縣級市)內(nèi)進(jìn)行地址遷移，從執(zhí)行地址遷移之日起三個(gè)月內(nèi)，取得相關(guān)有效證照，并正常營業(yè)，經(jīng)現(xiàn)場考查確認(rèn)符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，保留定點(diǎn)資格，給予辦理地址變更手續(xù)，但在協(xié)議期內(nèi)僅準(zhǔn)予辦理一次地址變更手續(xù)。
第二十一條 協(xié)議執(zhí)行期間有新增約定事項(xiàng)，通過補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)協(xié)議予以明確。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期限屆滿前三十天內(nèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
在續(xù)簽新社會(huì)保險(xiǎn)年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由市人力資源社會(huì)保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，之后三個(gè)社保年度內(nèi)不得申請本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
(一)日常檢查中發(fā)現(xiàn)有本辦法第十九條第一款違規(guī)情形的。
(二)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度綜合考核不合格的。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿繼續(xù)覆行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的。
(四)執(zhí)業(yè)許可證未按有關(guān)規(guī)定通過登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的。
(五)母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證未按有關(guān)規(guī)定通過登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的，不予續(xù)簽生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)不能滿足社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求的。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善懸掛、保管、維護(hù)，不得偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告予以更換。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止或解除協(xié)議后的十個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及標(biāo)牌交回市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
第二十三條 參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專院校的在校學(xué)生，其普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下程序確定：
(一)由學(xué)校以學(xué)生為整體選擇依法取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、并具備普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)。
(二)由學(xué)校與門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合向市人力資源社會(huì)保障行政主管部門申報(bào)。
門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并按規(guī)程開通醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)。
門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門按有關(guān)程序確定定點(diǎn)資格后，再按上述程序辦理。
第二十四條 非本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的異地合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，由本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)與擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，并報(bào)送本市人力資源社會(huì)保障行政部門。
第二十五條 本辦法自2013年9月1日開始施行，有效期五年。有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況進(jìn)行評估修訂?！蛾P(guān)于印發(fā)〈廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法〉的通知》(穗勞社醫(yī)〔2009〕2號)同時(shí)廢止。
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第二篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知
[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數(shù)：789 來源：
關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知
各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局（分局），臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、教育衛(wèi)生工作辦公室，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)發(fā)展保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，完善管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的規(guī)范化和制度化。根據(jù)國家和省有關(guān)要求，經(jīng)研究制定了《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二〇一二年十月八日
臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核確定，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：堅(jiān)持能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作；負(fù)責(zé)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定管理工作。
各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步考察和組織上報(bào)，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常管理工作。
各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算等工作。
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)資格。第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定
第六條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)駐臨沂醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時(shí)間滿一年以上，可向人力資源和社會(huì)保障行政部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；
綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結(jié)合門診部；
學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第七條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《收費(fèi)許可證》；
（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房通過《山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》確認(rèn)。
（四）衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配置要求。專職醫(yī)師至少配備2名，護(hù)士至少配備1名，其中1名醫(yī)師應(yīng)為中級以上職稱，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時(shí)間至少1名醫(yī)師在崗；
（五）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理制度，管理服務(wù)規(guī)范，藥占比控制合理；
（六）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)監(jiān)督管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（七）從業(yè)人員按照《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)，依法簽訂勞動(dòng)合同，參加社會(huì)保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格應(yīng)提交以下材料：
（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》三份；
（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證復(fù)印件；
（三）《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》，上一業(yè)務(wù)收支情況、藥占比（一級醫(yī)院≤65％，二級醫(yī)院≤55％，三級醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診費(fèi)用，住院人數(shù)、次均住院費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均住院日、床位使用率等）；
（四）社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件和復(fù)印件；勞動(dòng)合同簽訂登記表原件及復(fù)印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)表（同時(shí)報(bào)電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）；
（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)材料；
（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料；
（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)服務(wù)管理制度；
（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議;
（九）市人力資源和社會(huì)保障部門要求提供的其他材料。
第九條 申請受理和審批程序。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個(gè)工作日內(nèi)到所在市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門提交書面申請，市人力資源和社會(huì)保障行政部門要在受理之日起60個(gè)工作日內(nèi)作出結(jié)論，情況特殊需要延長審批期限的，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)延長期限最長不超過30個(gè)工作日。
（一）申請受理。符合定點(diǎn)資格和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請人可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交書面申請，并按規(guī)定提交有關(guān)資料。申請材料齊全符合要求的，應(yīng)書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請人需補(bǔ)正的材料，申請人補(bǔ)正材料的時(shí)限最長不超過10個(gè)工作日，逾期未按要求補(bǔ)正材料的按不予受理處理。
（二）現(xiàn)場審查。市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提報(bào)的各項(xiàng)材料，對其進(jìn)行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門組織人員進(jìn)行現(xiàn)場審查。其中申請縣（區(qū)）定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個(gè)工作日內(nèi)審查其是否具備定點(diǎn)資格，具備定點(diǎn)資格的請將審查意見連同申報(bào)材料一并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局，市人力資源和社會(huì)保障局將組織人員進(jìn)行現(xiàn)場抽查復(fù)審。
（三）資格審定。市人力資源和社會(huì)保障行政部門在資料和現(xiàn)場審查的基礎(chǔ)上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關(guān)專家和相關(guān)部門意見，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)資格審定。
（四）網(wǎng)上公示。對擬確定為定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站上進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示期限為7日。
（五）確認(rèn)定點(diǎn)。公示期滿無異議或雖有異議經(jīng)復(fù)查符合條件的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定其為市、縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頒發(fā)標(biāo)牌和資格證書，并向社會(huì)公布；不具備定點(diǎn)資格的,由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門通知申請單位。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。
第十條 門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定。
第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理
第十一條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員。
管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品保障，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提報(bào)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、診療資料及收費(fèi)明細(xì)清單等（包括電子數(shù)據(jù)）。
第十四條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照各自的管理權(quán)限，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)管理、日常監(jiān)督檢查，按有關(guān)規(guī)定按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十五條 參保人員可在全市選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。
定點(diǎn)?？漆t(yī)院只能收治該?？萍膊〉幕颊?，為參保人員提供就醫(yī)服務(wù)。
學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室），只能為本學(xué)校（廠、礦）參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級、診療科目、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)對象、所有制形式、床位數(shù)等項(xiàng)目以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》，到市人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理變更事宜。
非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請定點(diǎn)資格。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，取消定點(diǎn)資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門向社會(huì)公布，收回原定點(diǎn)標(biāo)牌和定點(diǎn)資格證書，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報(bào)定點(diǎn)資格。
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；
（二）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未到人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理變更手續(xù)的；
（三）歇業(yè)6個(gè)月以上或停業(yè)的；
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或內(nèi)部科室對外承包的；
（五）未按要求參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核或經(jīng)考核達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；
（六）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（七）未按要求懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌的；
（八）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。
第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核
第十八條 各級人力資源和社會(huì)保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每次檢查結(jié)果均作為考核的評分依據(jù)。
第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行考核，每進(jìn)行一次，采取年終考核和日常管理考核相結(jié)合的辦法確定考核結(jié)果。對考核成績好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對考核成績差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報(bào)批評，責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。
第五章 附 則
第二十條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區(qū)）已批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認(rèn)可制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按本辦法規(guī)定進(jìn)行自查并在30日內(nèi)提交有關(guān)材料，按管轄權(quán)限報(bào)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門初步審查。各縣區(qū)要將審查意見連同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查有關(guān)材料一并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科，市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科。
市人力資源和社會(huì)保障行政部門從相關(guān)科室和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中組織人員進(jìn)行審查，提出審查意見，經(jīng)局長辦公會(huì)議研究同意后確定定點(diǎn)資格。
經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實(shí)施之日起進(jìn)行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點(diǎn)資格。整改期滿后復(fù)查仍達(dá)不到市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，取消原定點(diǎn)資格。
其他未盡事宜，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
附件：
1、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》
2、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》
2012年10月10日印發(fā)
臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書
臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表
第三篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
大同區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）
（2012年1月1日）
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的管理，推進(jìn)全區(qū)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、制度化的建設(shè)進(jìn)程，依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《黑龍江省關(guān)于設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)意見》及其它相關(guān)法律、法規(guī)、結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指已經(jīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門或各級衛(wèi)生行政部門授權(quán)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)確定的，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。
第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本原則是：為參合農(nóng)民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)；有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率；有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競爭，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 本辦法適用于大同區(qū)內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件
第五條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、管理和監(jiān)督指導(dǎo)工作。
第六條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取自愿的辦法，但必須符合以下條件：
（一）村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合《黑龍江省村衛(wèi)生所建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，醫(yī)務(wù)人員具備認(rèn)癥、處理簡單傷病的能力。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，科室完整、具備急診急救及常見病的診治能力。
（三）區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求的綜合（以下均指中西醫(yī)、民族醫(yī)）或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，科系完整，具備急診急救及常見病、多發(fā)病的診治能力，負(fù)責(zé)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人。
第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批
第七條 資格申報(bào)。申報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)填寫由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》，向同級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提供以下材料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每次診療醫(yī)藥費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均住院醫(yī)藥費(fèi)等）；
（三）醫(yī)院的基本狀況、性質(zhì)、法人代表、床位數(shù)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)護(hù)比例、專科特色，房屋面積，設(shè)備設(shè)施。
第八條 資格審核。衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織由醫(yī)療、管理、財(cái)務(wù)等專家構(gòu)成的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格評審組，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請和所提供的資料進(jìn)行資格審核和實(shí)地考核。根據(jù)評審組的審核結(jié)果，確定入圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第九條 逐級備案。對已入圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施逐級備案，區(qū)級擬批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要先向省、市級衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)征求意見，并在省、市兩級備案。
第十條 簽訂協(xié)議。衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核與控制措施、優(yōu)惠政策、處罰等，并明確雙方的權(quán)力、義務(wù)和違約責(zé)任，原則上協(xié)議有效期為1年。
第十一條 懸掛標(biāo)識(shí)。已簽定協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向社會(huì)公示，公示后無其它異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為正式定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并懸掛“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識(shí)。
第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理
第十二條 日常管理
（一）掛牌服務(wù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，設(shè)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)及醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷流程，設(shè)有獨(dú)立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算窗口。大廳設(shè)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳板、參合農(nóng)民常用藥品價(jià)格、常用診療項(xiàng)目等公示板。
（二）配備人員。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。
1、工作職責(zé)。
（1）審查本院新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為是否符合有關(guān)規(guī)定；
（2）按要求做好各項(xiàng)登記，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者（以下簡稱參合患者）的醫(yī)療費(fèi)用，病案要單獨(dú)分類管理；（3）對區(qū)域內(nèi)參合患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初步審核和補(bǔ)償資金的墊付及相關(guān)優(yōu)惠正常的補(bǔ)償。
（4）負(fù)責(zé)對參合患者出院時(shí)提供相關(guān)的醫(yī)療文件；
（5）負(fù)責(zé)月或季報(bào)表的填寫及相關(guān)信息、數(shù)據(jù)的上報(bào)工作；（6）接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；（7）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員及醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握合作醫(yī)療的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)知識(shí)，參合患者入院后，對就診人員必須核對《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》，身份證及相關(guān)證件，做到人、卡相符，對冒名就醫(yī)的，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)扣留其《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能科室要跟蹤了解患者住院治療情況，查處違規(guī)現(xiàn)象。
（三）實(shí)施“協(xié)議制”區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與參合患者簽署就醫(yī)協(xié)議，協(xié)議的宗旨是讓參合患者在熟悉，了解補(bǔ)償方案、報(bào)銷比例及目錄內(nèi)用藥的前提下就醫(yī)。
（四）實(shí)施“清單制”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)施“一日清單制”，要將參合患者每日住院的費(fèi)用清單告知參合患者，并由參合患者簽字后生效。
（五）實(shí)施“墊付制”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民的住院費(fèi)用進(jìn)行初步審核，按照補(bǔ)償方案計(jì)算補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，并直接支付參合患者的補(bǔ)償費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將墊付的資金票據(jù)定期到區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一進(jìn)行審核。審核合格后的票據(jù)由合作醫(yī)療管理辦公室上報(bào)財(cái)政部門，財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，再通過銀行支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬戶上。
（六）實(shí)施“一卡制”。參合患者在區(qū)域內(nèi)就診要實(shí)行“一卡通”，即參合患者憑合作醫(yī)療卡可在區(qū)域內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
（七）嚴(yán)格物價(jià)。各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行省價(jià)格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。
（八）讓利農(nóng)民。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的實(shí)際情況，制定優(yōu)惠政策和措施，為參加合作醫(yī)療患者提供部分檢查和治療項(xiàng)目減免政策和優(yōu)惠待遇，讓利于參合農(nóng)民。
（九）加強(qiáng)培訓(xùn)。要加強(qiáng)對本院內(nèi)直接為參合農(nóng)民提供醫(yī)療、護(hù)理和輔助檢查等服務(wù)人員的培訓(xùn)工作，使其全面了解和掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)定提供相應(yīng)的診療服務(wù)。
（十）和諧發(fā)展。上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理，積極推進(jìn)區(qū)、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)的縱向合作，提高村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的和諧發(fā)展。
第十三條 就醫(yī)管理
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要熱情接待參合患者，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門指定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照合理檢查的原則，對參合患者科學(xué)合理的進(jìn)行輔助檢查與治療，能用簡單儀器的不用復(fù)雜儀器，能做單項(xiàng)檢查的不做多項(xiàng)檢查，嚴(yán)禁過度檢查和重復(fù)檢查?？刂剖褂肅T、MRI等大型醫(yī)療儀器和設(shè)備進(jìn)行檢查，并確保陽性率達(dá)70%以上。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》，鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以使用《國家基本藥物目錄》為主；市、區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)控制貴重藥品的使用，特殊情況必須使用《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》外的藥品時(shí)，要征求患者家屬的意見，并由家屬簽字同意，同時(shí)由患者家屬門診自行買藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺控制“自費(fèi)藥品的使用。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥應(yīng)當(dāng)遵循“梯次給藥”的原則，使用同類藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)由低到高，逐步選用?？咕幬镆凑辗旨壥褂玫脑瓌t，優(yōu)先使用一線藥物，確因病情需要，再選用二、三線藥物。
（五）積極推廣和使用中藥飲片和中成藥，發(fā)揮中醫(yī)藥，民族醫(yī)藥的優(yōu)勢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在服務(wù)中積極推廣和使用中醫(yī)適宜技術(shù)為參合患者治療疾病，降低醫(yī)療費(fèi)用。
（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的“大額醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)制”。要求成立組織，自行制定切實(shí)可行的控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，不亂收費(fèi)，多收費(fèi)，嚴(yán)格遵守大額費(fèi)用申報(bào)制。大額費(fèi)用申報(bào)的額度：縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用超過4000元、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用超過1000元時(shí)，必須向新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)將對大額患者進(jìn)行跟蹤核查。在此之后的治療中，達(dá)到本數(shù)額的倍數(shù)必須再次申報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不進(jìn)行申報(bào)，那么超出規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。不得將新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍外的項(xiàng)目變通為范圍內(nèi)項(xiàng)目，更不允許分解到其他項(xiàng)目中。
（七）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療登記管理制度，規(guī)范門診和住院病歷書寫。住院病歷首頁要有患者的聯(lián)系電話、親屬電話；初步診斷和確定診斷要明確；住院費(fèi)用要準(zhǔn)確詳實(shí)；要有長期、臨時(shí)醫(yī)囑及護(hù)理記錄。
第十四條 轉(zhuǎn)診管理
（一）區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無需轉(zhuǎn)診，參合人員可在縣區(qū)域內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即“一卡通”制度。經(jīng)同意轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的患者，可自主選擇省級和市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出省患者需由省內(nèi)定點(diǎn)的三級醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)診證明，省外及省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)應(yīng)為同一補(bǔ)償比例。未經(jīng)轉(zhuǎn)診或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合農(nóng)民起付線500元，15%的比例補(bǔ)償，2萬元封頂。
（二）需要向市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的范圍：
1、區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診的疾病；
2、區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件治療的疾??；
3、危、重、急病人需轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)院救治的。
市以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受經(jīng)區(qū)級合作醫(yī)療管理辦公室授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診及急診入院的參合患者，轉(zhuǎn)診的病人應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)合作醫(yī)療管理辦公室備案。
（三）需要續(xù)補(bǔ)轉(zhuǎn)診手續(xù)的范圍：
1、危、重、急病人直接入住市以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的；
2、在區(qū)外務(wù)工的參合農(nóng)民因病入院的；
以上兩種患者在入院后，要有家屬在5日內(nèi)同參合地區(qū)合作醫(yī)療管理部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生取得聯(lián)系，由合作醫(yī)療管理部門進(jìn)行登記備案，并告知相關(guān)要求，以便事后報(bào)銷。
第十五條 補(bǔ)償管理
（一）區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部實(shí)行墊付制。逐步推進(jìn)省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付制的進(jìn)程，有條件的省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以同區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，開展參合農(nóng)民住院費(fèi)用的補(bǔ)償工作。
（二）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給患者的不合理補(bǔ)助資金，一經(jīng)核實(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。
第五章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與考評
第十六條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理工作的監(jiān)督檢查，與有關(guān)部門密切配合，并逐步建立社會(huì)評議監(jiān)督制度。
第十七條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度。由衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)組織相關(guān)人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核。綜合考評采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的辦法。不定期抽查要根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時(shí)進(jìn)行。
第六章 罰則
第十八條 對違規(guī)及考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施協(xié)議處罰、限期整改、取消定點(diǎn)資格等處罰。
協(xié)議處罰：是按照衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署的協(xié)議對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰；
限期整改：對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定整改日期，并經(jīng)檢查整改合格后，方可繼續(xù)收治新農(nóng)合患者； 取消定點(diǎn)資格：取消資格期間不能收治新農(nóng)合患者，被取消資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2年內(nèi)不能申報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療任何定點(diǎn)資格，需在處罰期滿檢查合格后才能重新申請。
第十九條 對有下列情況之一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由區(qū)衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重給予協(xié)議處罰、限期改正、取消定點(diǎn)資格等處理，對單位領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
（一）將未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；
（二）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付的費(fèi)用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；
（三）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定和診療規(guī)定的；
（四）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品價(jià)格政策的；
（五）以造假方式等套取合作醫(yī)療資金的；
（六）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律和法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的其它行為；
第二十一條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門及合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對全區(qū)范圍內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查或抽查，對問題嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接進(jìn)行處罰。
第七章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)識(shí)
第二十一條 全省各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，省、市、縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)識(shí)為60×40cm2的銅制牌匾，村級為40×20cm2的銅制牌匾。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將牌匾懸掛于本機(jī)構(gòu)外部最明顯的地方，便于參合農(nóng)民監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取締后由同級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)予以收回。
第八章 其它
第二十二條 本規(guī)定由區(qū)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第二十三條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。
第四篇：東莞社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法
東莞市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法
（征求意見稿）
（一）滿足參保人的就醫(yī)需求，為參保人提供規(guī)范便捷的服務(wù)；
（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置;
（三）符合深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求以及我市基金運(yùn)行實(shí)際和管理的要求；
（四）動(dòng)態(tài)管理，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)，其中醫(yī)師人數(shù)是指 不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的；
（二）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止或解除服務(wù)協(xié)議，自終止或解除服務(wù)協(xié)議之日起未滿3年的；
（三）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或者關(guān)閉后未按規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（四）有違法違規(guī)行為，或正在接受調(diào)查處理的；
（五）市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的其他情形。
（三）社會(huì)公示：市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將通過核實(shí)的名單通過社會(huì)保險(xiǎn)官方網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公示，公示期為5個(gè)工作日。
（四）簽訂協(xié)議：公示期內(nèi)未收到舉報(bào)或者收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在10個(gè)工作日內(nèi)與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。
（五）信息公開：簽訂服務(wù)協(xié)議后，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并將服務(wù)協(xié)議簽訂情況向社會(huì)公布，同時(shí)報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的原因?qū)е挛丛谝?guī)定時(shí)限內(nèi)完成以上工作的，視為自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
（一）嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策及有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，開展社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作；執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章、政策和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
（二）建立與社會(huì)保險(xiǎn)管理、服務(wù)協(xié)議要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和社會(huì)保險(xiǎn)管理組織，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)內(nèi)設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)專職管理機(jī)構(gòu)，指定一名單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并配備專職管理人員，其中500張床位以上醫(yī)院配備社會(huì)保險(xiǎn)管理人員不少于3人，300張床位以上醫(yī)院配備不少于2人，其他醫(yī)院至少配備1人；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，并有單位領(lǐng)導(dǎo)分管，負(fù)責(zé)本單位的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和考核工作，同時(shí)建立社會(huì)保險(xiǎn)信息聯(lián)絡(luò)人制度，專人負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)信息及文件的收發(fā)落實(shí)工作，保證社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備開展社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)、設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)，按規(guī)定要求做好社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的維護(hù)、對接、錄入、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作。信息系統(tǒng)軟硬件出現(xiàn)故障應(yīng)按照相關(guān)運(yùn)維規(guī)范及時(shí)報(bào)告處理，并做好應(yīng)急處置工作。積極配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和社會(huì)保險(xiǎn)自助服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)等各項(xiàng)工作，并保證系統(tǒng)及設(shè)備正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)安全。因設(shè)備故障未能辦理社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療待遇現(xiàn)場核付的，應(yīng)在參保人出院15天內(nèi)且恢復(fù)正常運(yùn)行后，為其補(bǔ)辦醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付手續(xù)。
（四）嚴(yán)格按規(guī)定將實(shí)際發(fā)生的診療信息、費(fèi)用明細(xì)、病案首頁、出院小結(jié)、出院診斷ICD編碼等信息，真實(shí)、完整、及時(shí)上傳至社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。對參保人的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料要規(guī)范管理，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況以及與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料和數(shù)據(jù)，參保人的處方、檢查、治療、費(fèi)用單據(jù)等按規(guī)定妥善保管，確保業(yè)務(wù)資料、財(cái)務(wù)資料、采購資料及數(shù)據(jù)與社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)算記錄一致。
（五）嚴(yán)格遵循保障基本醫(yī)療、因病施治、合理整治、合理用藥的原則，遵守診療規(guī)范和處方管理辦法等相關(guān)規(guī)定，按照診療規(guī)范采取適宜的技術(shù)和服務(wù)，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的合理使用，遵守社會(huì)保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施有關(guān)政策規(guī)定，優(yōu)先使用社會(huì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目使用告知制度和（住院）參保人知情確認(rèn)制度，按規(guī)定為參保人提供外配處方，不誘導(dǎo)參保人使用超出基本醫(yī)療的高價(jià)服務(wù)及外購醫(yī)藥用品，合理控制參保人醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（六）根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及參保人數(shù)量，為參保人提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)與管理資源，建立基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)，優(yōu)先為參保人提供合理的基本醫(yī)療服務(wù)；建立為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)的途徑，優(yōu)化參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、免費(fèi)預(yù)約等服務(wù)流程。按照國家和省異地就醫(yī)結(jié)算和管理有關(guān)規(guī)定，做好異地參保人的就醫(yī)結(jié)算工作。
（七）嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)管理規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院及辦理社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)待遇核付時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)參保人的社會(huì)保障卡、身份證等有效身份證明，確認(rèn)其參保身份，對參保人身份有疑問的不能辦理社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)待遇核付，并及時(shí)報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
（八）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診和等級醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診（院）條件和轉(zhuǎn)診程序辦理參保人轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)，合理控制轉(zhuǎn)診（院）率，不得對已入院的參保人分解住院、分解費(fèi)用、掛床住院、診斷升級等違規(guī)行為，不得無故拒絕和推諉參保人。
（九）向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)政策、法規(guī)，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)政策宣傳欄，張貼社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)操作規(guī)程等宣傳資料，遵守信息公開制度，暢通參保人咨詢、投訴渠道。
（十）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的管理及社會(huì)保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，建立收費(fèi)項(xiàng)目代碼管理制度，由相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等收費(fèi)項(xiàng)目代碼管理工作，確保準(zhǔn)確執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。
（十一）積極配合因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人救治。
（十二）執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診有關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照特定門診病種目錄及診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把關(guān)，不屬于病種目錄內(nèi)或不達(dá)到特定門診申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的，不得為參保人辦理特定門診疾病診斷證
明；與其批復(fù)的特定門診病種診治相關(guān)的基本醫(yī)療費(fèi)用按特定門診辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付，與特定門診疾病無關(guān)或醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用不能按特定門診辦理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付。
（十三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用清算結(jié)束之后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定核銷清算不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，不得虛掛往來賬戶。
（十四）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，完成與參保人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和履約服務(wù)。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療日常業(yè)務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算工作，各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)下完成社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)工作。
（十五）遵守國家、省和市有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的其他規(guī)定。接經(jīng)門診轉(zhuǎn)往本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不計(jì)入醫(yī)院轉(zhuǎn)院指標(biāo)；對超出本市診療能力范圍且未在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的危重患者，本市三級定點(diǎn)醫(yī)院可直接經(jīng)門診轉(zhuǎn)往本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的本省省會(huì)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不計(jì)入醫(yī)院轉(zhuǎn)院指標(biāo)。
（三）對無充分理由把本醫(yī)院有條件和能力診治的參保人推轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院的，轉(zhuǎn)出參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān);定點(diǎn)醫(yī)院在參保人未達(dá)出院指征的情況下，將其轉(zhuǎn)至本院及其他定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診轉(zhuǎn)院的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，計(jì)入原住院醫(yī)院的轉(zhuǎn)院指標(biāo)；確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)院條件及轉(zhuǎn)院程序辦理，并將轉(zhuǎn)院率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。
（五）將社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，或由參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的；
（六）轉(zhuǎn)診（院）參保人就診信息與轉(zhuǎn)診信息不相符，仍為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)待遇核付的；
（七）將未按規(guī)定辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診的參保人按轉(zhuǎn)診進(jìn)行處理、造成不良社會(huì)影響的；
（八）違反特定門診相關(guān)規(guī)定，為不符合條件的參保人出具特定門診申報(bào)資料；
（九）以本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行任何商業(yè)性廣告宣傳的；
（十）為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，出現(xiàn)責(zé)任事故并造成不良社會(huì)影響的；
（十一）無正當(dāng)理由拒絕為本市參保人提供相應(yīng)合理的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，或拒絕為參保人提供合理處方外配服務(wù)的；
（十二）不按規(guī)定維護(hù)信息系統(tǒng)，或不按規(guī)定做好收費(fèi)項(xiàng)目代碼管理的；
（十三）其他違反社會(huì)保險(xiǎn)政策或者服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)輕微的行為。
（一）不配合市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，或不能及時(shí)、準(zhǔn)確地向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況以及與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料和數(shù)據(jù)的;
（二）被限期改正，期滿仍不符合整改要求的；
（三）因違規(guī)被責(zé)令限期改正后，仍不能達(dá)標(biāo)的，或違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的；
（四）擅自為未簽訂服務(wù)協(xié)議的下設(shè)機(jī)構(gòu)、科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險(xiǎn)記賬或各種社會(huì)保險(xiǎn)待遇核付業(yè)務(wù)的；
（五）盜用他人參保信息辦理社會(huì)保險(xiǎn)待遇核付或用偽造病歷虛假住院等手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的；
（六）用誤導(dǎo)、欺騙等不正當(dāng)手段誘導(dǎo)參保人就診的；
（七）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的；
（八）有影響社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)安全行為或存在信息安全隱患的；
（九）其他造成社會(huì)保險(xiǎn)基金較嚴(yán)重?fù)p失的違約行為；
（十）違反衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)被撤銷、關(guān)閉或停業(yè)6個(gè)月以上等情況的；
（四）續(xù)簽協(xié)議時(shí)，不愿意繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議或不按服務(wù)協(xié)議條款執(zhí)行的；
（五）拒不履行社會(huì)保險(xiǎn)部門的處理決定或整改要求的；
（六）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)兩次因違規(guī)被暫停服務(wù)協(xié)議的 ；
（七）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等證件過期失效，仍繼續(xù)經(jīng)營的；
（八）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室承包、出租、出售給其他單位或個(gè)人經(jīng)營的；
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其相關(guān)科室、工作人員違規(guī)被處理的，應(yīng)配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好對參保人的宣傳解釋和善后服務(wù)工作。
位、服務(wù)對象、醫(yī)院等級、社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理人員、住院床位數(shù)等主要信息變更的，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政主管部門辦理變更手續(xù)后，1個(gè)月內(nèi)持有關(guān)證明材料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變更手續(xù)；超過1個(gè)月未到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)的，自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)，暫停服務(wù)協(xié)議，并責(zé)令限期整改；逾期不改正或超過6個(gè)月未到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)的，終止服務(wù)協(xié)議。
辦理變更手續(xù)后符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定條件的，可繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議；不符合條件或服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)法定代表人和設(shè)置單位均有變更的，終止服務(wù)協(xié)議。
務(wù)協(xié)議滿一年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參加分級管理評定并確定級別；未滿一年的，參加評定但不定級別。根據(jù)評定結(jié)果，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定為AAA級、AA級、A級、無級別四個(gè)等級，等級評定標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評為AAA級：連續(xù)履行服務(wù)協(xié)議滿三年或以上；評定得分達(dá)到950分或以上；上評為AA級或以上；按評定得分從高到低順序選取排名不超過全部參評定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的15%（若出現(xiàn)評定得分相同的情況，再按上得分從高到低排序，依此類推，下同）；
（二）同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評為AA級：評定得分在800分或以上；按評定得分從高到低順序選取排名不超過全部參評定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%；
（三）不符合本條 行，有效期至2022年12月31日。《印發(fā)〈東莞市社會(huì)保障局 東莞市衛(wèi)生局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法〉的通知》（東社?！?014〕7號）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的通知》（東社?！?016〕48號）自本辦法實(shí)施之日起廢止。本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理文件與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。
第五篇：社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書
深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書
甲方：深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 乙方：
為保障我市社會(huì)保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療待遇，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)國家《工傷保險(xiǎn)條例》(國務(wù)院令第375號)、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》（廣東省第十屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第24號）、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深府令180號）、《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（深府[2007]164號）、《深圳市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法》（深社保發(fā)[1999]68號）及其相關(guān)配套文件和其他社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定，經(jīng)乙方申請，甲方審核確定乙方（乙方下屬門診部或社康中心的約定名單詳見附表）為社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲乙雙方約定醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種為：、、、、，共 項(xiàng)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。
第一章 總 則
第一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家、廣東省和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及其相關(guān)配套文件、工傷保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)）各項(xiàng)政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。
第二條 甲、乙雙方均應(yīng)對本機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳、教育，督促其自覺遵守社會(huì)保險(xiǎn)各相關(guān)規(guī)定。
同時(shí)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。
第十條 乙方應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)需求，及時(shí)對社會(huì)保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行更新和維護(hù)。發(fā)生問題及時(shí)處理，當(dāng)月數(shù)據(jù)、賬目當(dāng)月結(jié)清，做到日清月結(jié)；按月上傳病歷首頁，及時(shí)準(zhǔn)確上傳、下載各有關(guān)數(shù)據(jù)，向甲方提供確定或調(diào)整費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類資料和數(shù)據(jù)，保證傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，保證電腦系統(tǒng)正常運(yùn)行。乙方應(yīng)提供輸入密碼的小鍵盤，以供參保人輸入社會(huì)保障卡密碼。
第十一條 甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的情況向社會(huì)通報(bào)。
第二章 參保人就醫(yī)服務(wù)管理
第十二條
乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和堅(jiān)持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第十三條 乙方應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療物價(jià)公示制度，向參保人提供形式多樣的價(jià)格和費(fèi)用查詢服務(wù)。在本機(jī)構(gòu)顯要位臵通過多種方式公布基本就診流程，設(shè)臵社保宣傳欄、投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢電話等，將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容及主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格、定價(jià)文件依據(jù)以及單獨(dú)收費(fèi)的千元以上醫(yī)用材料名稱、生產(chǎn)廠家、計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格等向參保人公布。
第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)在掛號單上打印參保人的社會(huì)保險(xiǎn)參保類型；所有社會(huì)保險(xiǎn)處方單應(yīng)填寫參保人的社會(huì)保障卡電腦號或卡號；社會(huì)保險(xiǎn)處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件。社會(huì)保障卡一次刷卡只能記錄一次消費(fèi)，不得記錄
合理診療。
對因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)告知參保人，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時(shí)須由接診醫(yī)生于轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時(shí)，堅(jiān)持因病施治、合理治療。如發(fā)生過度治療行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，將對接診醫(yī)生過度診療費(fèi)用按本協(xié)議第七十六條規(guī)定處理。
第十八條 乙方應(yīng)妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的處方單、治療單、檢查報(bào)告單等單據(jù)；其中離休人員、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、參保人門診醫(yī)療賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方、治療單、檢查報(bào)告單等，乙方應(yīng)分類存放，甲方不定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查。
第十九條 乙方應(yīng)建立社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。在錯(cuò)、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會(huì)保障卡不能正常記賬的情況下，在對社會(huì)保險(xiǎn)參保人做好說服解釋工作的同時(shí)，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施，為參保人辦理補(bǔ)、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。
第二十條 參保人在繳納制卡費(fèi)用至領(lǐng)取社會(huì)保障卡期間，發(fā)生門診費(fèi)用的，先行現(xiàn)金支付，待領(lǐng)取社會(huì)保障卡后，持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綁定結(jié)算醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)金報(bào)銷；發(fā)生住院費(fèi)用的，乙方應(yīng)核驗(yàn)身份證與本人是否相符，并復(fù)印身份證存放病歷中，出院時(shí)已領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，直接在就醫(yī)的乙方辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；出院時(shí)未領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，先墊付足額押金，待領(lǐng)取到社會(huì)保障卡后，到就醫(yī)醫(yī)院辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；辦理補(bǔ)記賬手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)核對該參保人費(fèi)用發(fā)生時(shí)的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按規(guī)定辦理應(yīng)由社?；鹬Ц顿M(fèi)用的補(bǔ)記賬手續(xù)；如參保人待遇及享受時(shí)間等發(fā)生變化的，則由甲方按社保相關(guān)政策審核報(bào)銷。
病人出院時(shí)，乙方確認(rèn)人卡相符后，應(yīng)在社會(huì)保障卡復(fù)印件上填寫“人卡相符”字樣。
符合醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院條件的參保人住院，乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時(shí)間、地點(diǎn)及原因，描述受傷過程（必要時(shí)附證明材料）。
第二十五條 參保人出院后，乙方認(rèn)為由于疾病原因確需在10日內(nèi)再入院的，由主診醫(yī)生開具入院通知書，經(jīng)科主任簽字同意、乙方醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，并在乙方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進(jìn)行“10日內(nèi)住院登記”操作后住院。甲方不定期對乙方10日內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。
第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時(shí)，應(yīng)對受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間（且接診時(shí)間需精確到時(shí)分）。在門診治療的傷者先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到甲方核銷工傷醫(yī)療費(fèi)用；需住院治療的（未認(rèn)定工傷之前先交現(xiàn)金），工傷認(rèn)定后憑甲方發(fā)出的《深圳市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書》和《深圳市工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單》進(jìn)行記賬；傷者出院后有關(guān)費(fèi)用由乙方向甲方申報(bào)償付。
需轉(zhuǎn)市外診療或康復(fù)的，經(jīng)市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的轉(zhuǎn)診證明，由市社保部門核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往市外診療或康復(fù)。
第二十七條 乙方為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍記賬。對符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，根據(jù)疾病類型需提供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件（由深圳市計(jì)劃生育部門開具，全市統(tǒng)一版本）：
（一）產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)（14周以上）、輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)需提供：本人社會(huì)保障卡、身份證、結(jié)婚證和計(jì)劃生育證明。
（二）放臵宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、終止妊娠手術(shù)（14周以
轉(zhuǎn)診審核申請表》或《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到廣州定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)介紹信》，按規(guī)定對參保人住院醫(yī)療費(fèi)刷卡記賬，記帳比例不降低；
（二）參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)（急診搶救除外），對其住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定刷卡記賬，記帳比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；
（三）參保人住院應(yīng)采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費(fèi)用讓參保人先墊付現(xiàn)金后回深圳社保局審核報(bào)銷，由此引起的現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用，總結(jié)算時(shí)納入乙方當(dāng)年住院費(fèi)用核算，同時(shí)納入信用等級評定。
第三十二條 參保人在乙方就醫(yī)時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故的，經(jīng)鑒定乙方負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任的，乙方應(yīng)在鑒定確認(rèn)之日起15日內(nèi)書面通知甲方，由此引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由乙方承擔(dān)，已經(jīng)醫(yī)保記帳的費(fèi)用從醫(yī)保償付款中扣減。
第三章 診療項(xiàng)目服務(wù)管理
第三十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門制定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。深圳市營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)深圳市物價(jià)部門制定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)不同收費(fèi)檔次以及深圳市衛(wèi)生局《關(guān)于確定我市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行檔次會(huì)議紀(jì)要》（2007年第三期）的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類檔次收費(fèi)。
第三十四條 為參保人提供記賬的診療項(xiàng)目為：符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（深勞社規(guī)【2008】24號）及物價(jià)收費(fèi)規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
第三十五條
在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目，以下簡稱“門診特檢項(xiàng)目”），乙方應(yīng)按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》及《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法》（深勞社規(guī)[2008]25號）的規(guī)定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)
（三）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個(gè)工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準(zhǔn)時(shí)限）補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項(xiàng)目，未補(bǔ)辦的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用。
第三十九條 乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開展臨床診療。住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類檢查、治療（含大型設(shè)備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，回醫(yī)院報(bào)銷；乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項(xiàng)目并在項(xiàng)目后標(biāo)明外送，納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算。
第四十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定，病歷中使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應(yīng)的檢查報(bào)告單、診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽。
第四章 藥品管理
第四十一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、深圳市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門制定的各項(xiàng)關(guān)于藥品的政策規(guī)定。深圳市營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格政策。
甲方按以上原則對乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入，不包含對藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對應(yīng)及價(jià)格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，甲方不予支付。
第四十二條
乙方生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，必須符合國家、廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定，并按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》（深勞社
（二）塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；
（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤、素高捷療；
（四）其他職業(yè)病基本用藥。
第四十八條 如發(fā)現(xiàn)乙方有出售假、劣藥品或過期藥品的，一經(jīng)核實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門反映，追究相應(yīng)責(zé)任。
第五章 費(fèi)用結(jié)算
第四十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各類項(xiàng)目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用總額的95%，其余5%根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》（深勞社規(guī)[2008]7號）和《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法》（深勞社規(guī)[2008]26號）等辦法進(jìn)行總結(jié)算（總結(jié)算均以一個(gè)醫(yī)保為結(jié)算單位）。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)門診的5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級評定結(jié)果進(jìn)行總結(jié)算。
甲方應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政部門的溝通和配合，確保對乙方的應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)到賬。
第五十條 乙方應(yīng)根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》等規(guī)定于次月10日前及時(shí)將核對無誤的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送甲方，申請費(fèi)用結(jié)算。上報(bào)資料包括：社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表、社會(huì)保險(xiǎn)門診和住院記賬匯總及各單項(xiàng)報(bào)表等。乙方未按時(shí)報(bào)送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時(shí)結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。乙方有特殊原因不能及時(shí)上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。
乙方如需更改結(jié)算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），3第五十三條 甲方對乙方門診特檢費(fèi)用實(shí)行總量控制，控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費(fèi)用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時(shí)內(nèi)所有的劃賬記為一個(gè)門診人次計(jì)算。
經(jīng)測算確定乙方門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元。
甲方每月按門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門診特檢項(xiàng)目費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分（門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月4小時(shí)門診人次×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計(jì)）作為應(yīng)支付總額；當(dāng)月未超標(biāo)的，以實(shí)際記賬費(fèi)用作為應(yīng)支付總額，每月支付應(yīng)支付總額的95%。
第五十四條 甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外）。住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
（一）普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類型、同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計(jì)算近三年普通住院醫(yī)保費(fèi)用（特材、超3倍除外）平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。
（二）病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上、病例數(shù)30例以上的，納入病種結(jié)算。
病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=（病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用-普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）×病種住院人次÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>
（三）超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍的，超出部分的90％，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算范圍。
超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=超過普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍
5的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費(fèi)用的 %以內(nèi)。
第五十八條 經(jīng)測算，核定乙方住門比標(biāo)準(zhǔn)為，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時(shí)內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個(gè)門診人次計(jì)算。
門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的門診人次和住院人次。
所有生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn)。第五十九條 醫(yī)保住院人次核定：
（一）月結(jié)算：
每月實(shí)際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（當(dāng)月4小時(shí)門診人次×住門比）時(shí)，每月支付住院人次=當(dāng)月實(shí)際住院人次；
每月實(shí)際住院人次超過當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，每月支付住院人次=每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。
（二）總結(jié)算：
全年實(shí)際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（全年4小時(shí)門診人次×住門比）時(shí)，全年支付住院人次=全年實(shí)際住院人次；
全年實(shí)際住院人次超過全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，全年支付住院人次=全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。
第六十條 醫(yī)保住院費(fèi)用核定：
（一）月結(jié)算：
每月普通住院、病種住院實(shí)際醫(yī)保人次費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)月實(shí)際住院醫(yī)保記賬費(fèi)用支付；超過住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用支付。
每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用=每月支付住院人次×平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計(jì)
（二）總結(jié)算：
實(shí)際住院醫(yī)保總費(fèi)用（含月結(jié)算時(shí)已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，下同）
7院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的10%，納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)算，但不重復(fù)支付。
第六十三條 乙方為深圳市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，甲方對其住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整。
第六十四條 甲方對乙方少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用采用單元結(jié)算方式。雙方根據(jù)測算結(jié)果，經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）為 元。
（一）住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）包括診金、深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍內(nèi)項(xiàng)目和部分少兒適用診療項(xiàng)目、血費(fèi)、各類一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費(fèi)用（以下簡稱“少兒醫(yī)保費(fèi)用”），不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和項(xiàng)目費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用及少兒醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用。
（二）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際住院的少兒參?；颊呷舜螖?shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參保患者人次數(shù)。
（三）甲方對乙方的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，總結(jié)算。參保人一次住院的少兒醫(yī)保費(fèi)用超過乙方住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法結(jié)算?？偨Y(jié)算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。
第六十五條 工傷保險(xiǎn)傷者住院記賬費(fèi)用每月結(jié)算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險(xiǎn)參保傷者住院結(jié)賬單、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準(zhǔn)的所有核準(zhǔn)單（表）等有關(guān)資料，報(bào)所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數(shù)額后，將符合工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理規(guī)定的費(fèi)用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費(fèi)用甲方不予償付。
9違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款；乙方及時(shí)反饋的，甲方應(yīng)對反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個(gè)工作日內(nèi)完成雙方溝通并簽字確認(rèn)，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款。
第七十一條 甲方將本協(xié)議中對乙方的各項(xiàng)要求（包括費(fèi)用控制指標(biāo)）納入對乙方執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的信用等級評定標(biāo)準(zhǔn)，評定項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)見深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法。
第七十二條 乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發(fā)放開單費(fèi)。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全部或部分社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目改為承包、轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營或獨(dú)立經(jīng)營核算等方式。乙方違反本條款規(guī)定，甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的，甲方有權(quán)立即取消乙方（科室、門診部或社康中心）的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，單方終止本協(xié)議。
第七十三條 乙方對其下屬門診部或社康中心執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策情況，負(fù)有監(jiān)督、指導(dǎo)和管理的責(zé)任。下屬門診部或社康中心如果發(fā)生任何違反社會(huì)保險(xiǎn)政策情形，甲方除對其做出相應(yīng)處罰或取消定點(diǎn)資格外，還可追究乙方相應(yīng)連帶責(zé)任。經(jīng)甲方批準(zhǔn)掛靠的門診部或社康中心，責(zé)任自負(fù)。
第七十四條
乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)違反社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款情形的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)、造成影響及基金損失程度，有權(quán)對乙方及其違規(guī)部門（科室、門診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報(bào)批評、暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、承擔(dān)相應(yīng)違約金；同時(shí)可對違規(guī)事項(xiàng)直接責(zé)任人作出要求其書面檢查、警告、通報(bào)批評、暫?；蛉∠渖鐣?huì)保險(xiǎn)處方權(quán)等處理。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第七十五條
乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方根據(jù)其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié)，予以警告、限期整改或通報(bào)批評等處理，并納入信用等級評定綜合考評：
1處方醫(yī)生名單及工號不全的。
第七十六條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額1倍的違約金：
（一）不嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》和社會(huì)保險(xiǎn)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的；超量用藥、重復(fù)用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的；
（二）應(yīng)提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；
（三）使用社保支付范圍外項(xiàng)目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經(jīng)其簽名同意的；
（四）病歷中各類（含會(huì)診開出的）檢查、治療項(xiàng)目，不能提供明細(xì)清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會(huì)保障卡及身份證（正面）復(fù)印件、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費(fèi)收據(jù)的；因生育住院的病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件的；參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的；
（五）給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療等項(xiàng)目的；
（六）為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額2倍的違約金：
（一）乙方工作人員未核驗(yàn)就診病人社會(huì)保障卡、導(dǎo)致非本人社會(huì)保障卡發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)記賬（即冒卡記賬），造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的（由甲方檢查發(fā)現(xiàn)的冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，乙方仍要承擔(dān)相應(yīng)違約金）；
（二）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目費(fèi)用由參保人自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢?/p>
3賬的；
（六）采取其他違規(guī)手段增加社會(huì)保險(xiǎn)基金不合理支出的。第七十九條 甲方對乙方進(jìn)行常規(guī)抽查發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規(guī)定進(jìn)行違規(guī)處理；甲方對乙方進(jìn)行全面檢查發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按1-3倍扣除違約金。
第八十條 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)，發(fā)生的非本人社會(huì)保障卡記賬的，同一醫(yī)生被有效投訴的門診處方次數(shù)超過3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報(bào)導(dǎo)影響較大經(jīng)查屬實(shí)的，甲方可對該醫(yī)生作出如下處理：要求其書面檢查、警告、通報(bào)批評、暫停或取消其社會(huì)保險(xiǎn)處方權(quán)等。
甲方應(yīng)建立對乙方核驗(yàn)社?？ㄍ▓?bào)表揚(yáng)制度，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，乙方將保存好的冒卡就醫(yī)原始材料提交甲方，甲方對典型事例進(jìn)行通報(bào)表彰。
第八十一條
乙方被暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)議的，分別扣除與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量掛鉤5%醫(yī)療費(fèi)用的50%或100%。
第七章 爭議處理
第八十二條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可以向深圳仲裁委員會(huì)申請仲裁。
第八章 附 則
第八十三條 本協(xié)議有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。雙方簽字蓋章之日起生效。
本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文的形式進(jìn)行補(bǔ)充，經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)后，與本協(xié)議具有相同法律效力。
第八十四條 甲方與乙方之間簽訂的勞動(dòng)能力鑒定事宜按補(bǔ)充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。
5附件：
甲方核準(zhǔn)乙方醫(yī)療保險(xiǎn)可記帳門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目
1、心臟彩超（UCG）
2、活動(dòng)平板心電圖(ECG-ETT)
3、動(dòng)態(tài)心電圖(HOLTER)
4、X-射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)
5、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)
6、核磁共振成像(MRI)
7、顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD)
8、體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石(ESWL)
9、高壓氧艙治療(HBO)
10、數(shù)字減影血管造影(DSA)介入檢查治療
11、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）。
乙方有上列十一項(xiàng)中的 項(xiàng)，共 個(gè)項(xiàng)目可以社會(huì)保險(xiǎn)記帳。
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