第一篇：汕頭基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

（征求意見(jiàn)稿）

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 市、區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)按照各自職能范圍，負(fù)責(zé)本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為實(shí)施行政處罰。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、準(zhǔn)入評(píng)估、協(xié)商簽約、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（三）堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營(yíng)業(yè)6個(gè)月以上的；

（二）遵守國(guó)家、省和市物價(jià)管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；

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（三）有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策應(yīng)當(dāng)具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)正在接受有關(guān)部門(mén)調(diào)查處理的，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)（急）診服務(wù)；

（二）門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）及其分院可以申請(qǐng)住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)

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醫(yī)院、專科醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門(mén)診部及其他分支機(jī)構(gòu)（除分院外），可以申請(qǐng)門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）綜合門(mén)診部、普通?？崎T(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾?qǐng)門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（四）堅(jiān)持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，承擔(dān)參保人的社區(qū)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請(qǐng)。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復(fù)印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書(shū)》、《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復(fù)印件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的原件、復(fù)印件；

（四）申報(bào)住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)出具的確認(rèn)等級(jí)證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級(jí)證明材料；

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（五）上一年度業(yè)務(wù)收支情況（按《全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》）；

（六）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同的原件、復(fù)印件；

（七）大型儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士登記表、注冊(cè)資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價(jià)格（屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的應(yīng)作標(biāo)識(shí)、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)核發(fā)的《制劑許可證》及價(jià)格主管部門(mén)批準(zhǔn)的價(jià)格等材料復(fù)印件）；

（九）屬營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；

（十）其它依法需要提供的相關(guān)證明材料。

第十條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的申請(qǐng)流程，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準(zhǔn)，申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：中央、省、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂并對(duì)外公布。

第十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過(guò)考察評(píng)估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。

考察評(píng)估的流程包括現(xiàn)場(chǎng)考察、專家評(píng)估、協(xié)商談判、社會(huì)公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定公布。

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第十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（下稱服務(wù)協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費(fèi)方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭(zhēng)議處理等等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)合法性審查后執(zhí)行。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自簽訂服務(wù)協(xié)議之日起30日內(nèi)應(yīng)向市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)申請(qǐng)確定病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；

（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策；

（五）必須主動(dòng)如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級(jí)明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；

（六）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場(chǎng)所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識(shí)，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)名稱、所有制形式、經(jīng)營(yíng)類(lèi)別（營(yíng)利或非營(yíng)利）、執(zhí)業(yè)范圍、級(jí)別等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)的30個(gè)工作日內(nèi)，持書(shū)面申請(qǐng)和有關(guān)批準(zhǔn)文書(shū)原件、復(fù)印件等，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要歇業(yè)

3個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)提前20個(gè)工作日向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面報(bào)告，歇業(yè)期間暫停服務(wù)協(xié)議。

第十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議并取消定點(diǎn)資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷(xiāo)、被吊銷(xiāo)或過(guò)期失效；

（二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的；

（四）為無(wú)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；

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（五）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自認(rèn)定合格之日起3個(gè)月內(nèi)未按要求完成信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)或未簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；

（六）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)協(xié)議期滿不再續(xù)簽，或因故提前終止服務(wù)協(xié)議的；

（七）停業(yè)；

（八）歇業(yè)期間未按規(guī)定報(bào)備的，或歇業(yè)6個(gè)月以上的；

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（十）協(xié)議期內(nèi)發(fā)生暫停服務(wù)協(xié)議或暫停撥付累計(jì)3次的；

（十一）違反第十三條的規(guī)定，經(jīng)責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的情形。第十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)協(xié)議履行情況日常檢查機(jī)制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情況的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)服務(wù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施予以處理；對(duì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)依法處理。

第十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén)；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

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第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證由認(rèn)定資格的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀；遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告予以更換。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證自服務(wù)協(xié)議期滿或被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格之日起自然失效。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務(wù)協(xié)議等事項(xiàng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（汕人社〔2014〕1號(hào)）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行至期滿。

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第二篇：汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

汕頭市人力資源和社會(huì)保障局 汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

關(guān)于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理辦法的通知

汕人社?2014?1號(hào)

各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，市社保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

汕頭市人力資源和社會(huì)保障局 汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2014年1月3日

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審核確定，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)

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成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；分級(jí)審核，充分調(diào)動(dòng)基層管理部門(mén)積極性，形成科學(xué)合理的管理局面。

第四條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。其中，中央、省、市屬和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門(mén)（急）診服務(wù)；

（二）門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門(mén)（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）持有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營(yíng)業(yè)6個(gè)月以上；

（二）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省和市有關(guān)主管部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；

（四）建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定；

（五）依法全員參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

（六）按規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員。不同類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少應(yīng)配備的醫(yī)務(wù)人員如下：

1、門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，下同）至少6名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少8名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名，其他醫(yī)技人員若干名。

其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應(yīng)

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配備注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士。

2、住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少20名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少30名、藥學(xué)技術(shù)人員至少6名，其他醫(yī)技人員至少10名。

其中，屬于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，第一注冊(cè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少5名，注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少3名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名、其他醫(yī)技人員若干名。

第七條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)如實(shí)提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件；《組織機(jī)構(gòu)代碼證》原件及復(fù)印件；開(kāi)展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供醫(yī)院等級(jí)評(píng)審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)確認(rèn)其醫(yī)院等級(jí)證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級(jí)證明材料；

（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士登記表、注冊(cè)資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（四）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》）；

（五）申請(qǐng)時(shí)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價(jià)格（屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的應(yīng)作標(biāo)識(shí)、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)核發(fā)的《制劑許可證》及價(jià)格主管部門(mén)批準(zhǔn)的價(jià)格等材料復(fù)印件）；

（六）社會(huì)保險(xiǎn)登記證原件及復(fù)印件，參加社會(huì)保險(xiǎn)人員名冊(cè)；

（七）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)規(guī)定的其它材料。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，其申請(qǐng)不予受理：

（一）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格條件或申請(qǐng)資料不齊全、不真實(shí)的；

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關(guān)部門(mén)調(diào)查處理的。

第九條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)資格認(rèn)定。市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，同時(shí)征求同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)，在20個(gè)工作日內(nèi)做出初步審核意見(jiàn)，將擬確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單同時(shí)在市和區(qū)（縣）人力資源和社

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會(huì)保障行政部門(mén)網(wǎng)站公示10個(gè)工作日，公示期滿，沒(méi)有異議或有異議經(jīng)核實(shí)異議不成立的，作出正式書(shū)面決定并通知申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條 經(jīng)區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)向市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。屬于住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)牌由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)統(tǒng)一制作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)網(wǎng)站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)服務(wù)標(biāo)牌懸掛在明顯位置。

第十一條 經(jīng)審核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與本市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

簽訂協(xié)議和費(fèi)用審核支付辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定公布。

第十二條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)質(zhì)量保證金核撥辦法。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期為2年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議。雙方解除協(xié)議時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策。其中，營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參?；颊邥r(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于同級(jí)別的物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；門(mén)診類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于一級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格時(shí)，應(yīng)明確收治參保人的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)審核的市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)、價(jià)格行政主管部門(mén)及對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)憑證、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級(jí)明細(xì)清單，并提供查詢服務(wù)，按協(xié)議及時(shí)

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與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第十六條 具備門(mén)診特定病種鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門(mén)診特定病種鑒定小組，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診特定病種鑒定工作的的管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定責(zé)任心強(qiáng)、醫(yī)療水平高的副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)門(mén)診特定病種鑒定工作。門(mén)診特定病種診斷結(jié)論應(yīng)由相關(guān)專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經(jīng)該科科室主任審核。對(duì)符合條件的參保人，由鑒定醫(yī)生在其門(mén)診病歷上擬定治療方案?jìng)洳椤?/p>

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的，或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，單獨(dú)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)類(lèi)別（營(yíng)利/非營(yíng)利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級(jí)等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的30個(gè)工作日內(nèi)，持書(shū)面變更申請(qǐng)、變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到批準(zhǔn)其資格的人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更的資料同時(shí)抄送市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定，加強(qiáng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用的審核，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，并做好統(tǒng)計(jì)和定期上報(bào)工作。

第二十條 市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)不定期對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，并會(huì)同有關(guān)單位開(kāi)展綜合考評(píng)工作。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議扣除服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由審核部門(mén)取消其定點(diǎn)

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資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷(xiāo)、被吊銷(xiāo)或過(guò)期失效；

（二）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身原因在獲取定點(diǎn)資格之日起6個(gè)月內(nèi)未完成與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的；

（三）歇業(yè)6個(gè)月以上或停業(yè)的；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（五）綜合考評(píng)不合格或協(xié)議期內(nèi)2次發(fā)生暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；

（六）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第94號(hào)令）等法律法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的其他情形。

第二十四條 本辦法實(shí)施前已經(jīng)取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依照本辦法規(guī)定的管理權(quán)限，屬區(qū)（縣）管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2014年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)管理。

第二十五條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。

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第三篇：溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)

溫州市人力資源和社會(huì)保障局 溫州市發(fā)展和改革委員會(huì) 溫州市衛(wèi)生局 溫州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局 關(guān)于印發(fā)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理辦法（試行）》的通知

溫人社發(fā)〔2014〕382號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力社保局、發(fā)改局、衛(wèi)生局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將修訂后的《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

溫州市人力資源和社會(huì)保障局 溫州市發(fā)展和改革委員會(huì)

溫州市衛(wèi)生局 溫州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局

2014年12月10日

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）

第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求和參保人員利益，根據(jù)國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、資格審核和評(píng)定等工作,并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況實(shí)施監(jiān)督管理。

各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議和費(fèi)用結(jié)算，協(xié)助人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(mén)開(kāi)展轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核

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和監(jiān)督管理工作。

各人力社保信息管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息聯(lián)網(wǎng)接入申請(qǐng)的受理驗(yàn)收，協(xié)助人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(mén)開(kāi)展轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)測(cè)試和網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)督以及醫(yī)保費(fèi)用支付監(jiān)測(cè)等管理工作。

第三條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱人力社保部門(mén)）資格審查確認(rèn)，與所屬轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 人力社保部門(mén)在資格審查確認(rèn)時(shí)應(yīng)遵循下列原則：

（一）總體規(guī)劃、布局合理，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)、公立與民營(yíng)；

（二）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)要求，方便參保人員就醫(yī)；

（三）建立公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

（四）注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

人力社保部門(mén)應(yīng)根據(jù)以上原則及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)容量等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量實(shí)行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局、服務(wù)質(zhì)量以及參保人員需求變化等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第五條 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的下列類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)開(kāi)展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)執(zhí)業(yè)登記的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、婦幼保健院（所）；

（四）綜合門(mén)診部、?？崎T(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；

（五）診所、中醫(yī)診所、中西醫(yī)結(jié)合診所、民族醫(yī)診所、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，放射、心電、病理等醫(yī)學(xué)診斷中心、護(hù)理院；

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（六）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、急救中心（站）；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分設(shè)機(jī)構(gòu)或協(xié)作機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立申請(qǐng)定點(diǎn)資格，經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立獨(dú)立核算的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）應(yīng)獨(dú)立申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第六條 申請(qǐng)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守國(guó)家、省和市有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、物價(jià)管理及藥品監(jiān)管等法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)和財(cái)務(wù)管理制度；

（二）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)總體布局要求；

（三）依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

（四）儲(chǔ)備藥品中，列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）內(nèi)藥品品種數(shù)量占儲(chǔ)備藥品品種總量的比例，?？漆t(yī)院達(dá)到60%以上，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到75%以上，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到80%以上；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按基層社區(qū)基本用藥目錄規(guī)定配備藥物。藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存實(shí)行信息化管理。

（五）已開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱《項(xiàng)目目錄》）內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目所占比例達(dá)到80%以上；

（六）臨床及輔助科室設(shè)置、人員配置及技術(shù)水平、備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設(shè)備及服務(wù)設(shè)施、信息系統(tǒng)等條件能滿足社會(huì)保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療需求及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算要求；

（七）具備獨(dú)立的信息管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護(hù)和操作人員；

（八）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一年以上，近一年內(nèi)未被人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管、物價(jià)部門(mén)行政處罰過(guò)；

（九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場(chǎng)所使用權(quán)剩余時(shí)間必須在三年以上；

（十）同一法定代表人（投資者）主體的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)無(wú)因違規(guī)被查處或因違規(guī)解除、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的記錄；

（十一）本辦法第五條第（四）項(xiàng)涉及的各類(lèi)門(mén)診部（中醫(yī)門(mén)診部除外）原則上應(yīng)提供全科醫(yī)療、內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等基本診療服務(wù)，相應(yīng)的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國(guó)家規(guī)定的診療項(xiàng)目，確保門(mén)診業(yè)務(wù)的開(kāi)展并提供24小時(shí)接診服務(wù)。綜合門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部建筑面積不少于400平方米，中醫(yī)門(mén)診部、?？崎T(mén)診部建筑面

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積不少于300平方米；本辦法第五條第（五）項(xiàng)涉及的各類(lèi)診所建筑面積不少于60平方米，上述分類(lèi)的門(mén)診部、診所實(shí)行區(qū)域總量控制，試點(diǎn)先行，分批納入。

單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，場(chǎng)所使用面積不少于60平方米，本單位職工已依法參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)且職工人數(shù)在1000人以上。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本市重點(diǎn)民生建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)準(zhǔn)入條件予以適當(dāng)照顧。

（十二）營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，應(yīng)執(zhí)行同等級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格政策。

第七條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)人力社保部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

（三）《中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》及復(fù)印件、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供稅務(wù)登記證副本及復(fù)印件；

（四）社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳費(fèi)證明；

（五）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的身份證及復(fù)印件；

（六）近一年內(nèi)未被衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管、物價(jià)部門(mén)行政處罰的證明材料；

（七）科室設(shè)置材料，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依法核發(fā)的醫(yī)師、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)檢等衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)，并提供相關(guān)人員資質(zhì)證書(shū)及復(fù)印件；

（八）已開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（九）計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單、網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖；

（十）上一醫(yī)療費(fèi)收支情況和門(mén)診、住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量（包括門(mén)診人次數(shù)、平均門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院床日醫(yī)療費(fèi)用等），新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供開(kāi)設(shè)以來(lái)至申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)期間的醫(yī)療費(fèi)收支情況和門(mén)診住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供上一財(cái)務(wù)報(bào)表及國(guó)、地稅稅收入庫(kù)情況；

（十一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明材料（租賃合同）及復(fù)

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印件，營(yíng)業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

（十二）人力社保部門(mén)所需的其它材料。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力社保部門(mén)不受理其定點(diǎn)資格申請(qǐng)：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不真實(shí)的；

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格執(zhí)行期不滿2年的；

（三）有重大違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的；

（四）兩年內(nèi)因“非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學(xué)需要的人工終止妊娠”行為受行政處罰的；

（五）停業(yè)或歇業(yè)的。

第九條 人力社保部門(mén)在受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)后，應(yīng)根據(jù)本辦法第六條規(guī)定的條件對(duì)其進(jìn)行審核，在受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)作出是否具備定點(diǎn)資格的確認(rèn)，并書(shū)面通知申請(qǐng)單位。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)有效期為三年，到期驗(yàn)證續(xù)效。

第十條 經(jīng)確認(rèn)具備定點(diǎn)資格并要求開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：

（一）組織醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；

（二）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和工作制度，二級(jí)（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科（室），并配備專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)保管理的責(zé)任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對(duì)穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；

（三）按人力社保信息管理機(jī)構(gòu)的要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)改造、聯(lián)網(wǎng)設(shè)備和監(jiān)控設(shè)備的配置，并安排專人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行管理工作；

（四）建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料等醫(yī)保相關(guān)信息實(shí)行單獨(dú)管理；

（五）設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險(xiǎn)意見(jiàn)箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

第十一條 人力社保部門(mén)組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)準(zhǔn)備工作進(jìn)行檢查驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收確認(rèn)具備開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)條件的，人力社保部門(mén)發(fā)文予以準(zhǔn)入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療

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服務(wù)協(xié)議，并與人力社保部門(mén)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第十二條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制的辦法、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。服務(wù)協(xié)議到期后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報(bào)人力社保部門(mén)備案。

第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單由人力社保部門(mén)向社會(huì)公布，并由人力社保部門(mén)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書(shū)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

第十四條 取得定點(diǎn)資格的單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只可向本單位參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，不得向本單位外參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。確有必要對(duì)外開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的，須經(jīng)人力社保部門(mén)審核批準(zhǔn)后，方可開(kāi)展。

第十五條 經(jīng)人力社保部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取購(gòu)買(mǎi)專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務(wù)。

第十六條 符合下列條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，經(jīng)人力社保部門(mén)審核確認(rèn)后，可納入其所屬的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)：

（一）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于同一財(cái)務(wù)核算單位；

（二）藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一配送；

（三）工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用；

（四）信息管理系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的合并、分立、機(jī)構(gòu)等級(jí)、單位名稱、地址、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、執(zhí)業(yè)范圍變更等情形的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化或批準(zhǔn)變更之日起15個(gè)工作日內(nèi)，攜帶有關(guān)批文到人力社保部門(mén)辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合定點(diǎn)資格條件或不按規(guī)定辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)的，—6—

由人力社保部門(mén)責(zé)令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付醫(yī)保費(fèi)用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)停業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向人力社保部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。停業(yè)六個(gè)月（含）以上的、或歇業(yè)、或被撤銷(xiāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力社保部門(mén)取消其定點(diǎn)資格。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《項(xiàng)目目錄》，嚴(yán)格控制同類(lèi)藥品中高價(jià)位藥品的比例，對(duì)參保人員因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，參保人員目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例應(yīng)控制10%以內(nèi)，超過(guò)10%須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條 參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)出示社會(huì)保障〃市民卡和醫(yī)療證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)校驗(yàn)社會(huì)保障〃市民卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費(fèi)。

就醫(yī)購(gòu)藥必須實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，不實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算（急診除外），醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外配處方的管理,參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供紙質(zhì)處方并在處方上加蓋外配處方專用章。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息管理，做好網(wǎng)絡(luò)和信息安全工作，并應(yīng)符合下列要求：

（一）與醫(yī)保專網(wǎng)連接的本地網(wǎng)絡(luò)應(yīng)與互聯(lián)網(wǎng)或其它網(wǎng)絡(luò)實(shí)行物理隔離。未經(jīng)許可，不得私自將其他網(wǎng)絡(luò)或分支機(jī)構(gòu)以任何方式聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保專網(wǎng)，不能擅自調(diào)整醫(yī)保接入設(shè)備的配置，不得在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的操作。

（二）按照醫(yī)保信息系統(tǒng)技術(shù)要求和醫(yī)保政策的需求，及時(shí)做好與醫(yī)保實(shí)時(shí)支付結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接改造及升級(jí)工作，確保醫(yī)保交易結(jié)算的正常運(yùn)行。

（三）做好網(wǎng)絡(luò)和信息安全巡查，及時(shí)解決醫(yī)保交易信息故障并上報(bào)人力社保信息管理機(jī)構(gòu)備案；負(fù)責(zé)做好本單位醫(yī)保交易的信息應(yīng)急預(yù)案，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算實(shí)行總額預(yù)算控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)及按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額包干等相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦

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法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳遞醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十四條 人力社保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立報(bào)銷(xiāo)支付審核監(jiān)管制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立報(bào)銷(xiāo)審核責(zé)任制，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

第二十五條 人力社保部門(mén)成立由醫(yī)藥學(xué)專家組成的醫(yī)療技術(shù)鑒定小組，履行以下職能：

（一）為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定提供專業(yè)咨詢；

（二）為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；

（三）對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療行為進(jìn)行技術(shù)鑒定；

（四）其他相關(guān)職能。

第二十六條 人力社保部門(mén)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)資格管理制度。按《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)資格管理辦法》取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保醫(yī)師”）可開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

未取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的非醫(yī)保醫(yī)師及因故暫停提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師，其為參保人員提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十七條 人力社保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)管理。

人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)管、物價(jià)監(jiān)督等行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會(huì)公布。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實(shí)提供相關(guān)材料。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由人力社保部門(mén)責(zé)令整改，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格3至12個(gè)月；拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（一）診治、記帳不校驗(yàn)醫(yī)療證、社會(huì)保障〃市民卡的；

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（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或掛床住院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有條件診治的病人推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（四）不因病施治、重復(fù)檢查、超量配藥的；

（五）不執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的，或營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行同等級(jí)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格政策的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參保人員時(shí)，實(shí)行多套收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不事先告知或誘導(dǎo)參保人員使用較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的；

（六）藥品、醫(yī)療器械的購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存管理存在嚴(yán)重隱患的；

（七）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品混淆的；

（八）藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符合本辦法第六條第（四）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定的；

（九）借故或拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；

（十）向患者提供假冒偽劣或過(guò)期藥品、藥械或醫(yī)用材料的；

（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包或變相承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷(xiāo)活動(dòng)的；

（十三）單位內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)人力社保部門(mén)批準(zhǔn)，向單位外參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的；

（十四）未按規(guī)定申報(bào)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；

（十五）未按規(guī)定要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)絡(luò)安全管理，篡改或偽造醫(yī)保交易數(shù)據(jù)，造成安全隱患和危害醫(yī)保交易的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由人力社保部門(mén)取消其定點(diǎn)資格；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金：

（一）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院涉及金額較大的；

（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其他服務(wù)項(xiàng)目、其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保

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人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（四）惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（五）拒不配合人力社保部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力社保信息管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過(guò)程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書(shū)等資料的；

（六）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)注銷(xiāo)或吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；

（七）嚴(yán)重違反藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)的；

（八）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)人力社保部門(mén)責(zé)令整改而拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部門(mén)的行政處理決定的；

（九）經(jīng)營(yíng)規(guī)模和基金結(jié)算金額明顯不匹配的；

（十）因“非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學(xué)需要的人工終止妊娠”行為受到行政處罰的；

（十一）發(fā)生其他符合取消定點(diǎn)資格的行為。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫?；蛉∠c(diǎn)資格的，人力社保部門(mén)向社會(huì)公告。其中被取消定點(diǎn)資格的，人力社保部門(mén)收回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的，可由雙方協(xié)商解決，也可提請(qǐng)人力社保部門(mén)協(xié)調(diào)解決。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或向人民法院起訴。

第三十二條 本辦法由人力社保部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條 本辦法自發(fā)文之日起施行。《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（溫勞社醫(yī)〔2007〕210號(hào)）同時(shí)廢止。

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第四篇：青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

作者 :發(fā)布時(shí)間：2010年05月05日 【大 中 小】

青勞社〔2009〕153號(hào)

各區(qū)（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。二ＯＯ九年九月三十日

青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、青島市衛(wèi)生局

青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一章 總 則

第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理，形成布局合理、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療保障基礎(chǔ)服務(wù)體系，提高參保人的疾病保障和健康水平,根據(jù)《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、黃島區(qū)（以下簡(jiǎn)稱市內(nèi)七區(qū)）。

第三條本辦法所稱社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定，并與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供普通門(mén)診醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理、門(mén)診大病等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)市內(nèi)七區(qū)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。

第五條社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定，應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持基本醫(yī)療服務(wù)公平可及原則，促進(jìn)合理選擇社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)利用率。

（二）堅(jiān)持總量控制與促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，擇優(yōu)劣汰，逐步營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，促進(jìn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展。

（三）堅(jiān)持中醫(yī)與西醫(yī)并重原則，在基本醫(yī)療服務(wù)的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為廣大參保人員提供簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的中醫(yī)藥服務(wù)。

（四）堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)與合理調(diào)整定額相結(jié)合，鼓勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。

第二章 定點(diǎn)規(guī)劃與資質(zhì)條件

第六條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)本市衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現(xiàn)有社區(qū)門(mén)診定點(diǎn)數(shù)量及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況等因素，本著方便快捷質(zhì)優(yōu)的原則，確定本市社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。根據(jù)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用、服務(wù)人群、服務(wù)半徑以及服務(wù)需求變化等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并具備以下條件的均可提出定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；

（三）業(yè)務(wù)用房使用面積二百平方米以上，結(jié)構(gòu)布局合理。其中承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的，業(yè)務(wù)用房面積不少于八百平方米，設(shè)置床位數(shù)二十張以上，病房每床使用面積不少于五

平方米，有必備的生活設(shè)施和活動(dòng)場(chǎng)所；

（四）應(yīng)具備五名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)生，其中符合家庭醫(yī)生條件的不少于三名。護(hù)士需取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書(shū)，醫(yī)護(hù)比例不低于1：1.2。開(kāi)展老年醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的，還需取得民政部門(mén)頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證》。配備護(hù)理員、藥劑、檢驗(yàn)等人員，每床至少配備零點(diǎn)四名護(hù)理人員，護(hù)士與護(hù)理員之比1：2，至少具備一名主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士；

（五）應(yīng)設(shè)有全科診室、健康教育室、檢驗(yàn)室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、觀察室、信息管理室、消毒間等必要的業(yè)務(wù)用房。承擔(dān)家庭病床的，應(yīng)設(shè)立家庭病床科，有相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)家庭病床的管理工作，能夠定期巡診和出診；

（六）應(yīng)配備B超機(jī)、半自動(dòng)生化儀、全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀、尿8A檢測(cè)儀、快速血糖測(cè)定儀、心電圖機(jī)、顯微鏡、輸氧設(shè)備、消毒設(shè)備等必要的基礎(chǔ)診療設(shè)備，滿足日常診療需要；

（七）營(yíng)業(yè)期間群眾反映良好，無(wú)不良投訴，遵紀(jì)守法，無(wú)醫(yī)療責(zé)任事故；

（八）財(cái)務(wù)、藥品、護(hù)理、檢驗(yàn)等管理制度健全，工作規(guī)范；

（九）按規(guī)定配備使用國(guó)家基本藥物；

（十）市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)具體情況要求的其他條件。

第八條前款所稱家庭醫(yī)生，應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的內(nèi)科、中醫(yī)科或經(jīng)全科醫(yī)生培訓(xùn)合格的醫(yī)生，年齡原則上在六十五歲以下，身體健康，能堅(jiān)持全日制工作。

第九條下列社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格：

（一）變相承包或科室對(duì)外承租的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，受到勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)的處罰（處理）不滿一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）被取消定點(diǎn)資格不滿一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（四）停業(yè)整頓期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三章 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確定程序

第十條 符合申請(qǐng)條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)公開(kāi)發(fā)布的相關(guān)要求，攜帶下列材料向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)：

（一）《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書(shū)》（由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)統(tǒng)一編制，通過(guò)“青島勞動(dòng)保障網(wǎng)”下載）；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理的應(yīng)提供民政部門(mén)頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證》原件及復(fù)印件；

（三）《收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件；

（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件；

（五）醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（六）上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況以及醫(yī)療服務(wù)能力書(shū)面說(shuō)明；

（七）醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃合同原件及復(fù)印件；

（八）市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。

第十一條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)申請(qǐng)材料齊全、符合要求的，書(shū)面告知申請(qǐng)人已受理；申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料。

第十二條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)對(duì)初審符合條件的單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審驗(yàn)?，F(xiàn)場(chǎng)審驗(yàn)合格者，綜合考慮總體布局規(guī)劃、醫(yī)保業(yè)務(wù)需要、患者需求、同類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源利用情況、管理需要等因素，結(jié)合其服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人群和收費(fèi)等情況進(jìn)行綜合評(píng)定。

第十三條對(duì)綜合評(píng)定合格的單位在青島勞動(dòng)保障網(wǎng)公示十個(gè)工作日，公示合格者頒發(fā)

《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和標(biāo)牌，并通過(guò)市勞動(dòng)保障網(wǎng)或其他媒體向社會(huì)公布。

第十四條 取得社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的單位，應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，并按要求接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)照、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)軟件安裝等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格的，準(zhǔn)予開(kāi)通醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格三個(gè)月內(nèi)未開(kāi)通醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、未開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的單位，視為自動(dòng)終止社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第十五條 因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定等原因被暫停定點(diǎn)資格的，如需恢復(fù)定點(diǎn)資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前十五個(gè)工作日內(nèi)向市勞動(dòng)保障部門(mén)提交恢復(fù)資格申請(qǐng)書(shū)、違規(guī)整改情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)自收到以上材料之日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查后符合要求的，自確認(rèn)之日起恢復(fù)其定點(diǎn)資格。逾期不提出恢復(fù)申請(qǐng)的，視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。

第四章 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、診療科目、地址等項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在變更后十五日內(nèi)攜帶有關(guān)材料到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理變更手續(xù)。經(jīng)確認(rèn)后，符合定點(diǎn)要求的，繼續(xù)保留其定點(diǎn)資格；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市勞動(dòng)保障部門(mén)自發(fā)現(xiàn)之日起停止醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十七條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因改建、遷址等各種原因暫不能承接醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)在十五日內(nèi)到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案，勞動(dòng)保障部門(mén)視情況做出相應(yīng)處理。逾期視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。

第十八條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格有效期為三年。在有效期期滿前兩個(gè)月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)重新提出定點(diǎn)申請(qǐng)。逾期未申請(qǐng)的，視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。

第十九條原已納入社區(qū)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變所有制性質(zhì)的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照本辦法對(duì)其定點(diǎn)資格重新審定。

第二十條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況及時(shí)反饋給市勞動(dòng)保障行政部門(mén)。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)將社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)誠(chéng)信情況等記錄入庫(kù)，以備核查和評(píng)價(jià)。

第二十一條按照青島市物價(jià)、衛(wèi)生等部門(mén)有關(guān)要求，做好藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的公示及住院費(fèi)用“每日清單”工作，開(kāi)具門(mén)診清單式發(fā)票。

建立社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊弑O(jiān)督評(píng)價(jià)體系，發(fā)放調(diào)查表格，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。每年依據(jù)患者對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)和比較，患者滿意度作為評(píng)先選優(yōu)、保留定點(diǎn)資格的依據(jù)之一。

第五章 行政處理

第二十二條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，有下列情形之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)分別依法給予追回違規(guī)金額、罰款、通報(bào)批評(píng)、限期整改、取消協(xié)議、取消科室及相關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格、暫停社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格等處理：

（一）連續(xù)三個(gè)月不承接或不能承接醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的；

（二）將承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的科(診)室出租或?qū)ν獬邪模?/p>

（三）為參保人提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；

（四）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；

（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開(kāi)藥，搭車(chē)開(kāi)藥，串換藥品的；

（六）未嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理制度，藥品及財(cái)務(wù)帳目管理混亂，藥品、醫(yī)療耗材的進(jìn)、銷(xiāo)、存與醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)明顯不符的；在藥房或藥庫(kù)內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品的；

（七）違反物價(jià)政策及標(biāo)準(zhǔn)，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換等不按物價(jià)部門(mén)規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；

（八）采用掛名治療、病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不相符等方式，套取醫(yī)保資金的，以及無(wú)故拒收病人、推諉病號(hào)的；

（九）拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關(guān)材料的；

（十）未按照勞動(dòng)保障部門(mén)要求進(jìn)行信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)、信息系統(tǒng)對(duì)接、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入以及其他情況的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的行為。

第二十三條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，有下列情況之一的，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可直接取消其定點(diǎn)資格：

（一）偽造醫(yī)療文書(shū)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）不符合轉(zhuǎn)診條件的參?；颊咿D(zhuǎn)診的；

（三）未及時(shí)為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診手續(xù)的；

（四）與醫(yī)院惡意串通轉(zhuǎn)診的；

（五）違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，涉及違規(guī)金額較大的；

（六）其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

被取消醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自取消定點(diǎn)資格之日起一年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第六章 附則

第二十四條 膠南市、膠州市、即墨市、萊西市、平度市可參照本辦法執(zhí)行。第二十五條本辦法具體執(zhí)行中的問(wèn)題，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條本辦法自2009年12月1日起實(shí)施，有效期至2013年12月31日止。

第五篇：阿拉善盟城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

附件2

阿拉善盟城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一章 總 則

第一條、為了加強(qiáng)和規(guī)范我盟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號(hào)），特制定本辦法。

第二條、本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審查確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條、各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)、資格審核、評(píng)定和審批工作。并對(duì)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策情況實(shí)施監(jiān)督管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并對(duì)其履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行日常管理和考核，對(duì)其違規(guī)行為實(shí)施相應(yīng)處理。

第四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：保障參保人員基本醫(yī)療需求，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中蒙醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，建立公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2第九條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)，須填寫(xiě)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》，連同提供的材料一并報(bào)送人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)。人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書(shū)面申請(qǐng)及相關(guān)材料進(jìn)行初審，符合本辦法第五條的予以受理。

第十條、人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)在受理后組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地檢查。申報(bào)醫(yī)院應(yīng)予以配合，拒不配合的，取消申報(bào)資格。

第十一條、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)本辦法規(guī)定的資格條件，在現(xiàn)場(chǎng)檢查后，經(jīng)相關(guān)會(huì)議研究后并在人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)上公示無(wú)異議的，辦理審批手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息中心對(duì)獲得定點(diǎn)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)信息軟件的聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。對(duì)無(wú)定點(diǎn)審批手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息中心不予辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。

申請(qǐng)盟直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按要求在盟行政服務(wù)大廳辦理申請(qǐng)和獲批手續(xù)。

第十二條、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，統(tǒng)一頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購(gòu)藥。

第四章 要 求

第十三條、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。在此期間如遇政策調(diào)整等特殊情況，還可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

第十四條、參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第十五條、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，指定一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息，并按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，做好以下工作：

（一）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備專職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，定期自查和考核。

（二）在本單位顯著位置懸掛《阿拉善盟城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞；對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（三）對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。

（四）根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

（六）在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證及社會(huì)保障卡（以下統(tǒng)稱“證、卡”），6

（十三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施串換成其他診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的；

（十四）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的；

（十五）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十六）內(nèi)被醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)處理2次以上的；（十七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)被撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情形的；（十八）受到社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期整改處理，整改期滿仍不合格的；

（十九）被衛(wèi)生行政管理部門(mén)吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》以及被工商部門(mén)吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；

（二十）嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法規(guī)政策的其他行為。第十八條、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第十九條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)范圍等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生管理部門(mén)和工商部門(mén)辦理變更手續(xù)后15日內(nèi)，持書(shū)面變更申請(qǐng)和已變更資料原件及復(fù)印件，到人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生地址遷移、停業(yè)裝修或暫時(shí)關(guān)閉等情形，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。

第二十條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)委托醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作、管理頒發(fā)。不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓，遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。

第二十一條、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制。為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好為參保人員提供用藥服務(wù)，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、評(píng)分辦法，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

第二十二條、各旗區(qū)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須報(bào)盟人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

第二十三條、人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況監(jiān)督檢查和審核；要設(shè)立舉報(bào)電話，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口處明示；要逐步建立參保人員社會(huì)評(píng)議制度。

第六章 附 則

第二十四條、本辦法由盟人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條、本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。