第一篇：工傷保險(xiǎn)管理辦法（寫(xiě)寫(xiě)幫整理）

工傷保險(xiǎn)管理辦法

第一章 總則

第一條 為規(guī)范公司工傷事故申報(bào)程序，保障工傷員工切身利益，嚴(yán)控公司工傷風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)國(guó)家和集團(tuán)股份公司相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 工傷管理必須堅(jiān)持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家、行業(yè)和上級(jí)有關(guān)工傷管理的規(guī)定，保障員工的合法權(quán)益。

第三條 本辦法適用于公司總部及所屬各單位。

第二章 管理職責(zé)

第四條 各單位必須把工傷管理納入安全生產(chǎn)的主要內(nèi)容，并納入安全生產(chǎn)責(zé)任制一并考核，各單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任者同時(shí)也是工傷管理的第一責(zé)任者，各單位分管安全工作的安全員對(duì)工傷管理負(fù)具體的責(zé)任。

第五條 安全質(zhì)量環(huán)保部是工傷管理職能部門，人力資源部負(fù)責(zé)工傷事故的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)報(bào)告和在職員工工傷及檔案的管理。各單位必須有專人負(fù)責(zé)工傷管理事務(wù)。

第六條 負(fù)責(zé)分管工傷管理的人員必須具備工傷管理的專業(yè)知識(shí)，并在職責(zé)范圍內(nèi)做好工傷管理工作，必須按規(guī)定向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)匯報(bào)本單位工作事故的綜合分析情況，并在今后防范工傷事故的具體措施。

第三章 工傷范圍

第七條 公司職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。第八條 公司職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到公司后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有本條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有本條第（三）項(xiàng)情形的，按照有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

第九條 公司職工符合本條例第七條、第八條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第四章 工傷報(bào)告處理

第十條 各單位須辦理工傷者必須在發(fā)生工傷事故后的3日內(nèi)將完整的事故報(bào)告及事故分析報(bào)公司安全質(zhì)量環(huán)保部、人力資源部各一份和工會(huì)（時(shí)間、地點(diǎn)、受傷經(jīng)過(guò)、部位必須寫(xiě)清楚，否則不予辦理）。特別情況應(yīng)在10日內(nèi)完成報(bào)告手續(xù)。

第十一條 需鑒定的工傷問(wèn)題，必須由所在單位提交申請(qǐng)報(bào)告及完整的相關(guān)材料，人力資源部審查，公司領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，否則不準(zhǔn)上報(bào)。

第十二條 凡發(fā)生工傷事故必須做好相關(guān)人員登記手續(xù)（其他人員不準(zhǔn)代替），登記人員要嚴(yán)格把關(guān)，并逐級(jí)報(bào)告，經(jīng)安全質(zhì)量環(huán)保部、人力資源部審核、領(lǐng)導(dǎo)簽字后方可辦理工傷。

第五章 工傷管理

第十三條 員工在作業(yè)場(chǎng)所因工負(fù)傷，所在單位必須在8小時(shí)內(nèi)做好登記并報(bào)公司安全質(zhì)量環(huán)保部。超過(guò)規(guī)定時(shí)間，給予相關(guān)責(zé)任人行政和經(jīng)濟(jì)處分。

第十四條 發(fā)生事故時(shí)，要保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，所在單位安全部門或當(dāng)班值班人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，有關(guān)人員進(jìn)行事故調(diào)查，所有上報(bào)調(diào)查的事故不論是否有工傷，都必須于第二天認(rèn)真進(jìn)行事故追查，原因清楚、責(zé)任明確。準(zhǔn)確記錄有關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)。相關(guān)登記、報(bào)告、分析必須存檔。

第十五條 工傷休息三個(gè)月以上人員，經(jīng)鑒定后復(fù)工的，由鑒定委員會(huì)報(bào)名單提交人力資源部備案，如原受傷人員舊病復(fù)發(fā)，傷者本人可提出恢復(fù)工傷申請(qǐng)，經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定確診，認(rèn)定確是因工傷引起的舊病復(fù)發(fā)，方可辦理工傷待遇。

第十六條 公司每半年組織一次工傷鑒定，對(duì)鑒定確診休息的員工應(yīng)安排治療，對(duì)不具休息的工傷應(yīng)及時(shí)安排復(fù)工。

第十七條 工傷復(fù)工員工要求重新住院及轉(zhuǎn)院治療，必須經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，方可辦工傷相關(guān)手續(xù)。否則一律不予辦理工傷手續(xù)。

第十八條 工傷經(jīng)鑒定復(fù)工人員一律回原崗位。因嚴(yán)重“三違”造成的工傷復(fù)工前應(yīng)經(jīng)安全培訓(xùn)班進(jìn)行崗前培訓(xùn)后，經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)評(píng)定后復(fù)崗。

第十九條 如有特殊情況必須補(bǔ)辦工傷的，必須是6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的工傷，超過(guò)6個(gè)月，一律不予補(bǔ)辦。補(bǔ)辦工傷必須履行調(diào)查證等手續(xù)，有調(diào)度登記、事故追查分析記錄、調(diào)查報(bào)告、醫(yī)院病志必須經(jīng)過(guò)科學(xué)儀器診斷的部位，然后提交安全質(zhì)量環(huán)保部，經(jīng)工會(huì)討論同意后方可辦理。

第二十條 補(bǔ)辦工傷部位者，必須是在30天之內(nèi)發(fā)生的工傷，如超過(guò)30天，一律不予補(bǔ)辦，補(bǔ)辦工傷部位必須有足夠證據(jù)，并履行調(diào)查取證等手續(xù)，有事故追查分析記錄、有調(diào)查報(bào)告、有經(jīng)過(guò)醫(yī)院科學(xué)儀器診斷部位完整的記錄。然后交安全環(huán)保部討論、經(jīng)工會(huì)討論同意后方可辦理。

第二十一條 精神異常者、有腦外傷引起精神障礙者需住院，必須有市級(jí)以上的醫(yī)院顱腦損傷完整病志復(fù)印件、負(fù)傷的原始材料、社會(huì)調(diào)查材料、直系親屬有無(wú)精神病史證明材料，需住院治療者必須有人力資源部出據(jù)的腦外傷工傷證明，需經(jīng)公司指定到省級(jí)一醫(yī)院鑒定后，方可住院治療，鑒定與工傷無(wú)關(guān)的精神病患者，一切費(fèi)用自費(fèi)。

第六章 工傷調(diào)查

第二十二條 發(fā)生事故安全質(zhì)量環(huán)保部有關(guān)人員必須參加事故調(diào)查。發(fā)生重傷事故由公司安全質(zhì)量環(huán)保部牽頭，組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全、工會(huì)人員參加的事故調(diào)查組。發(fā)生輕、微傷事故由安全質(zhì)量環(huán)保部牽頭，有關(guān)部門參加，組織事故單位的有關(guān)人員進(jìn)行事故調(diào)查。調(diào)查事故必須本著“事故原因查不清不放過(guò)，事故責(zé)任者查不清不放過(guò)，群眾受不到教育不放過(guò)，防范同類事故的措施不落實(shí)不放過(guò)”的原則進(jìn)行調(diào)查。

第二十三條 調(diào)查工傷事故必須查明事故發(fā)生的原因、過(guò)程和經(jīng)濟(jì)損失；必須確定事故責(zé)任者；必須提出事故處理意見(jiàn)和防范措施的建議；寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。事故報(bào)告必須真實(shí)準(zhǔn)確，必須寫(xiě)明事故經(jīng)過(guò)、原因、教訓(xùn)、處理意見(jiàn)、今后措施。

第二十四條 發(fā)生工傷事故的單位必須按事故調(diào)查組、安全質(zhì)量環(huán)保部的處理意見(jiàn)采取有效的防范措施積極組織處理整改。凡不采取有效措施整改導(dǎo)致事故重復(fù)發(fā)生的，從重追究單位領(lǐng)導(dǎo)人員的行政責(zé)任。

第二十五條 凡對(duì)工傷事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)、故意遲延不報(bào)、故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、指使他人提供假證、拒絕接受調(diào)查以及拒絕提供有關(guān)情況和資料的，有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予從重處理。

第二十六條 對(duì)所在單位用不正常的手段私自了結(jié)工傷的，公司概不負(fù)責(zé)，發(fā)生上訪的給予發(fā)生事故的單位負(fù)責(zé)人給予從重處理。

第七章 附則

第二十七條 依法保護(hù)員工舉報(bào)和控告工傷違紀(jì)行為，并對(duì)其舉報(bào)和控告及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。

第二十八條 本辦法自印發(fā)之日起施行，由公司人力資源部負(fù)責(zé)解釋。

中國(guó)葛洲壩集團(tuán)三峽建設(shè)工程有限公司辦公室 2 2015年1月125日印發(fā)

第二篇：工傷保險(xiǎn)管理辦法

工傷保險(xiǎn)管理辦法

為了規(guī)范本公司工傷事故申報(bào)程序，保障工傷員工切身利益，分散公司員工的工傷風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》制定本辦法。

本規(guī)定適用于公司各部門員工。

本規(guī)定所稱工傷管理，是指員工在工作時(shí)內(nèi)、勞動(dòng)生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生人生傷害、急性中毒事故的管理工作。

工傷管理必須堅(jiān)持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家、行業(yè)和上級(jí)有關(guān)工傷管理的規(guī)定，保障員工的合法權(quán)益。

各部門必須把工傷管理納入安全生產(chǎn)的主要內(nèi)容，并納入安全生產(chǎn)責(zé)任制一并考核，各單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任者同時(shí)也是工傷管理的第一責(zé)任者，各單位分管安全工作的安全員對(duì)工傷管理負(fù)具體的責(zé)任。

安全監(jiān)督部是工傷管理職能部門，人力資源部負(fù)責(zé)工傷事故的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)報(bào)告和在職員工工傷及檔案的管理。各單位必須有專人負(fù)責(zé)工傷管理事務(wù)。

負(fù)責(zé)分管工傷管理的人員必須具備工傷管理的專業(yè)知識(shí)，并在職責(zé)范圍內(nèi)做好工傷管理工作，必須按規(guī)定向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)匯報(bào)本單位工作事故的綜合分析情況，并在今后防范工傷事故的具體措施。

各部門須辦理工傷者必須在發(fā)生工傷事故后的3日內(nèi)將完整的事故報(bào)告及事故分析報(bào)安全監(jiān)督部和人力資源部各一份（時(shí)間、地點(diǎn)、受傷經(jīng)過(guò)、部位必須寫(xiě)清楚，否則不予辦理）。特別情況應(yīng)在10日內(nèi)完成報(bào)告手續(xù)。

需鑒定的工傷問(wèn)題，必須由部門寫(xiě)出申請(qǐng)報(bào)告及完整的相關(guān)材料，人力資源部審查，總監(jiān)批準(zhǔn)，否則不準(zhǔn)上報(bào)。

凡發(fā)生工傷事故必須由安全員或帶班組長(zhǎng)在當(dāng)班到安全監(jiān)督部登記（其他人員不準(zhǔn)代替），登記人員要嚴(yán)格把關(guān)，并逐級(jí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字、安全監(jiān)督部、人力資源部審核后方可辦理工傷。報(bào)公司人力資源總監(jiān)簽字、安全監(jiān)督部經(jīng)理簽字、分管安全生產(chǎn)的副總批準(zhǔn)。

員工在作業(yè)場(chǎng)所因工負(fù)傷，所在單位必須在8小時(shí)內(nèi)到安全監(jiān)督部登記。超過(guò)規(guī)定時(shí)間，按遲報(bào)事故處罰事故單位當(dāng)班帶班組長(zhǎng)、安全檢查員各500元。發(fā)生事故時(shí)，要保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，安監(jiān)部門或當(dāng)班值班人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，有關(guān)人員進(jìn)行事故調(diào)查，所有上報(bào)調(diào)查的事故不論是否有工傷，都必須于第二天認(rèn)真進(jìn)行事故追查，原因清楚、責(zé)任明確。準(zhǔn)確記錄有關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)。各種登記、報(bào)告、分析必須存檔。

工傷休息三個(gè)月以上人員，經(jīng)鑒定后復(fù)工的，由鑒定委員會(huì)報(bào)名單提交人力資源部備案，如原受傷人員舊病復(fù)發(fā)，傷者本人可提出恢復(fù)工傷申請(qǐng)，經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定確診，認(rèn)定確是因工傷引起的舊病復(fù)發(fā)，方可辦理工傷待遇。

公司每半年組織一次工傷鑒定，對(duì)鑒定確診休息的員工應(yīng)安排治療，對(duì)不具休息的工傷應(yīng)及時(shí)安排復(fù)工。

工傷復(fù)工員工要求重新住院及轉(zhuǎn)院治療，必須經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，方可辦工傷相關(guān)手續(xù)。否則一律不予辦理工傷手續(xù)。

工傷經(jīng)鑒定復(fù)工人員一律回原崗位。因嚴(yán)重“三違”造成的工傷復(fù)工前應(yīng)經(jīng)安全培訓(xùn)班進(jìn)行崗前培訓(xùn)后，經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)評(píng)定后復(fù)崗。

如有特殊情況必須補(bǔ)辦工傷的，必須是6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的工傷，超過(guò)6個(gè)月，一律不予補(bǔ)辦。補(bǔ)辦工傷必須履行調(diào)查證等手續(xù)，有調(diào)度登記、事故追查分析記錄、調(diào)查報(bào)告、醫(yī)院病志必須經(jīng)過(guò)科學(xué)儀器診斷的部位，然后提交安全監(jiān)督部，經(jīng)工會(huì)討論同意后方可辦理。

補(bǔ)辦工傷部位者，必須是在30天之內(nèi)發(fā)生的工傷，如超過(guò)30天，一律不予補(bǔ)辦，補(bǔ)辦工傷部位必須有足夠證據(jù)，并履行調(diào)查取證等手續(xù)，有事故追查分析記錄、有調(diào)查報(bào)告、有經(jīng)過(guò)醫(yī)院科學(xué)儀器診斷部位完整的記錄。然后交安全監(jiān)督部討論、經(jīng)工會(huì)討論同意后方可辦理。

精神異常者、有腦外傷引起精神障礙者需住院，必須有市級(jí)以上的醫(yī)院顱腦損傷完整病志復(fù)印件、負(fù)傷的原始材料、社會(huì)調(diào)查材料、直系親屬有無(wú)精神病史證明材料，需住院治療者必須有人力資源部出據(jù)的腦外傷工傷證明，需經(jīng)公司指定到省級(jí)一醫(yī)院鑒定后，方可住院治療，鑒定與工傷無(wú)關(guān)的精神病患者，一切費(fèi)用自費(fèi)。

發(fā)生事故安全監(jiān)督部有關(guān)人員和安全監(jiān)督部經(jīng)理必須參加事故調(diào)查。發(fā)生重傷事故由公司安全監(jiān)督部牽頭，組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全、工會(huì)人員參加的事故調(diào)查組。發(fā)生輕、微傷事故由安全監(jiān)督部牽頭，有關(guān)部門參加，組織事故單位的有關(guān)人員進(jìn)行事故調(diào)查。調(diào)查事故必須本著“事故原因查不清不放過(guò)，事故責(zé)任者查不清不放過(guò)，群眾受不到教育不放過(guò)，防范同類事故的措施不落實(shí)不放過(guò)”的原則進(jìn)行調(diào)查。

調(diào)查工傷事故必須查明事故發(fā)生的原因、過(guò)程和經(jīng)濟(jì)損失；必須確定事故責(zé)任者；必須提出事故處理意見(jiàn)和防范措施的建議；寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。事故報(bào)告必須真實(shí)準(zhǔn)確，必須寫(xiě)明事故經(jīng)過(guò)、原因、教訓(xùn)、處理意見(jiàn)、今后措施，由安全監(jiān)督部經(jīng)理簽署意見(jiàn)并加蓋公章，經(jīng)安全監(jiān)督部、工會(huì)討論后，作出處理決定，任何單位或個(gè)人不得妨礙干涉事故調(diào)查組的工作。

發(fā)生工傷事故的單位必須按事故調(diào)查組、安全監(jiān)督部的處理意見(jiàn)采取有效的防范措施積極組織處理整改。凡不采取有效措施整改導(dǎo)致事故重復(fù)發(fā)生的，從重追究單位領(lǐng)導(dǎo)人員的行政責(zé)任。

凡對(duì)工傷事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)、故意遲延不報(bào)、故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、指使他人提供假證、拒絕接受調(diào)查以及拒絕提供有關(guān)情況和資料的，有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予從重處理。

對(duì)部門、項(xiàng)目部用不正常的手段私自了結(jié)工傷的，公司概不負(fù)責(zé)，發(fā)生上訪的給予發(fā)生事故的部門、項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人給予從重處理。

從2014年1月1日起，凡違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律造成的工傷事故直接責(zé)任者，取消受處分期間各種獎(jiǎng)勵(lì)。工傷休息期間取消崗位工資、安全效益工資。依法保護(hù)員工舉報(bào)和控告工傷違紀(jì)行為，并對(duì)其舉報(bào)和控告及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。凡工傷管理負(fù)責(zé)人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，一律下崗或開(kāi)除。

焦作市昌恒建筑工程有限公司

2016年1月26日

第三篇：工傷保險(xiǎn)暫行管理辦法

工傷保險(xiǎn)暫行管理辦法

1范圍

針對(duì)員工因工遭受事故傷害或患職業(yè)病，治療期間有關(guān)待遇制定本辦法。本辦法適用于公司因工遭受事故傷害或患職業(yè)病的員工。2 原則

2.1公司按照國(guó)家、省、當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定并結(jié)合公司實(shí)際，為員工辦理工傷保險(xiǎn)，必要時(shí)為員工辦理商業(yè)團(tuán)體意外保險(xiǎn)。

2.2 商業(yè)團(tuán)體意外保險(xiǎn)作為工傷保險(xiǎn)的補(bǔ)充，由公司支配。

2.3工傷保險(xiǎn)和商業(yè)團(tuán)體意外保險(xiǎn)有關(guān)待遇不重復(fù)享受。3 部門職責(zé)

3.1 行政部人力資源科（下稱人力資源科）負(fù)責(zé)公司員工各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇的辦理以及工傷醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算報(bào)銷工作；負(fù)責(zé)定期組織公司工傷員工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

3.2 安全環(huán)?？茀⑴c組織工傷發(fā)生后的救治工作，負(fù)責(zé)提供辦理工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定所需的資料，負(fù)責(zé)對(duì)工傷事故進(jìn)行調(diào)查、分析與處理。

3.3 事故責(zé)任部門和行政部醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)工傷員工救治工作。

3.4 行政部醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)建立因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病人員醫(yī)療管理檔案，對(duì)停止工作接受工傷醫(yī)療職工的治療方案、病情發(fā)展、治療結(jié)果等情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查。工傷范圍及其認(rèn)定

工傷范圍及其認(rèn)定按公司《員工工傷事故管理辦法》執(zhí)行。5 工傷員工待遇

5.1員工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，應(yīng)到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

5.2員工就醫(yī)時(shí)，公司將員工因工遭受事故傷害或患職業(yè)病情況以書(shū)面形式告知協(xié)議工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求按照工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行治療。工傷員工額外要求的超出部分，由個(gè)人自付。

5.3 員工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，第一次住院發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由員工所在部門從公司財(cái)計(jì)部預(yù)借墊付。治療工傷所需費(fèi)用符合“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。

5.4工傷員工出院后確需門診繼續(xù)治療的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診治療建議書(shū)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，工傷員工可選擇一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療，所需費(fèi)用由個(gè)人先行墊付。門診治療所需費(fèi)用符合“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5.5 員工因公外地出差期間由于工作原因發(fā)生傷害事故后，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。認(rèn)定為工傷后仍在外地就診且病情穩(wěn)定的，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到本地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

5.6工傷員工在工傷認(rèn)定前墊付（含公司和個(gè)人）的醫(yī)療費(fèi)，于工傷認(rèn)定后由人力資源科與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

5.7員工住院治療工傷的，按照公司因公出差補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給伙食補(bǔ)助費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷員工到統(tǒng)籌地區(qū)（山東?。┮酝饩歪t(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用按照公司員工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

5.8工傷員工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。5.9員工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，發(fā)給固定工資（不含考核浮動(dòng)工資和獎(jiǎng)金），固定工資低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，固定工資高于上山東省職工平均工資３００％的，按山東省職工平均工資的３００％發(fā)放。

5.10工傷員工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇： 5.10.1喪失享受待遇條件的； 5.10.2拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的； 5.10.3拒絕治療的；

5.10.4被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。6 停工留薪期

6.1工傷員工停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，由人力資源科到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)辦理延長(zhǎng)停工留薪期申請(qǐng)，經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷員工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。

6.2工傷員工應(yīng)及時(shí)將工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者休假證明報(bào)送人力資源科。由人力資源科根據(jù)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，按照《停工留薪期目錄》，確定工傷員工的停工留薪期，并書(shū)面通知工傷員工本人。

6.3 工傷員工停工留薪期未滿，但經(jīng)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明工傷治愈的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定后終止停工留薪期。

6.4 工傷員工申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期的，應(yīng)在期滿前5日內(nèi)向所在部門和行政部提出書(shū)面申請(qǐng)并提交工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明。工傷員工未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出延長(zhǎng)停工留薪期申請(qǐng)的，停工留薪期到期終止。

6.5工傷員工停工留薪期滿影響勞動(dòng)功能和生理功能的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，停發(fā)停工留薪期待遇。需要繼續(xù)治療的,必須有工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的休假證明,其工傷醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷,但不享受停工留薪期待遇，由公司發(fā)給生活津貼，標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。

6.6工傷員工因個(gè)人原因醫(yī)療終結(jié)應(yīng)復(fù)工而未復(fù)工或停工留薪期滿不參加勞動(dòng)能力鑒定者，從應(yīng)復(fù)工或應(yīng)勞動(dòng)能力鑒定次月起停發(fā)工傷待遇。工傷陪護(hù)

7.1工傷員工在住院期間需要護(hù)理的，由受傷員工所在部門根據(jù)實(shí)際情況負(fù)責(zé)派員陪護(hù)，所需要陪護(hù)人數(shù)由工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明。若因客觀原因難以安排陪護(hù)時(shí)，由受傷員工所在部門向分管副總提出書(shū)面申請(qǐng)，報(bào)總經(jīng)理批準(zhǔn)，在保證陪護(hù)質(zhì)量的前提下，可從社會(huì)上聘請(qǐng)陪護(hù)人員，標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)3人、每人不超過(guò)450元/月。

7.2 生活不能自理的工傷員工在停工留薪期（指非住院期間）需要護(hù)理的（需工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明），原則上由家屬陪護(hù)。家屬確實(shí)不能陪護(hù)的，按7.1規(guī)定聘請(qǐng)社會(huì)人員，標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)2人。

7.3 公司派出負(fù)責(zé)陪護(hù)的員工，原則上安排居住地在工傷保險(xiǎn)協(xié)議治療機(jī)構(gòu)所在地的員工，確實(shí)無(wú)法安排的，按公司《差旅費(fèi)管理規(guī)定》出差標(biāo)準(zhǔn)的70%報(bào)銷住宿和出差補(bǔ)貼，交通費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷。工傷員工復(fù)工

工傷員工停工留薪期滿可以復(fù)工的，原則上回原崗位工作，執(zhí)行原崗位待遇；確不能從事原崗位工作的，由原部門在部門內(nèi)調(diào)整工作崗位，執(zhí)行所上崗位的有關(guān)待遇；原部門無(wú)法安排的，由行政部在公司范圍內(nèi)調(diào)劑安置，執(zhí)行所調(diào)劑崗位的有關(guān)待遇。附則

9.1因工傷員工所發(fā)生的由公司支付的費(fèi)用列入事故部門相關(guān)費(fèi)用支出。9.2未盡事宜參照國(guó)家、地方標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合公司實(shí)際處理。9.3本暫行辦法由行政部人力資源科負(fù)責(zé)和解釋 9.4 本暫行辦法自2007年 月 日起執(zhí)行。附件：工傷員工停工留薪期確認(rèn)通知書(shū)

附件

工傷員工停工留薪期確認(rèn)通知書(shū)

姓名： 性別： 身份證號(hào)碼：

部門： 傷害部位：

根據(jù)《山東省工傷職工停工留薪期管理辦法》分類目錄與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，經(jīng)確認(rèn)，同志停工留薪期為 個(gè)月（自 年 月 日至 年 月 日）。

工傷員工停工留薪期滿，不能恢復(fù)工作仍需治療的，應(yīng)在期滿前5個(gè)工作日內(nèi)向本單位提出延長(zhǎng)停工留薪期的書(shū)面申請(qǐng)，并提交協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明。公司同意后，可以延長(zhǎng)停工留薪期。

工傷員工未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出延長(zhǎng)停工留薪期申請(qǐng)的，停工留薪期終止。

（公司蓋章）年 月 日

此通知一式兩份，公司、工傷員工各一份。

第四篇：婁底市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

婁底市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

第一條

為了健全和完善我市工傷保險(xiǎn)制度，保障工傷職工依法享受工傷醫(yī)療的權(quán)益，規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制訂本辦法。

第二條

本辦法適用于：

（一）轄區(qū)內(nèi)參加了工傷保險(xiǎn)，受到事故傷害或患職業(yè)病，并經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷的職工。

（二）工傷醫(yī)療期滿后，未解除勞動(dòng)合同，沒(méi)有終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系，舊傷復(fù)發(fā)需后續(xù)治療的工傷職工。

（三）已按政策納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的老工傷人員。

第三條

工傷職工從用人單位參加工傷保險(xiǎn)并繳費(fèi)的次月起，享受法律規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇。

用人單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳次月起，其工傷職工的工傷醫(yī)療費(fèi)由用人單位支付。按規(guī)定補(bǔ)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，從補(bǔ)繳的次月起，其工傷職工繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

欠繳前已享受工傷醫(yī)療待遇的工傷職工，欠繳期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金與用人單位各承擔(dān)50%。欠繳期間新發(fā)生工傷的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

第四條

參保單位職工因事故傷害、患職業(yè)病或老工傷人員舊傷復(fù)發(fā)需治療的必須到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療并按程序辦理審批手續(xù)。

/ 9

（一）參保單位職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使受到事故傷害的職工得到及時(shí)救治，并在事故發(fā)生24小時(shí)之內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，同時(shí)辦理就醫(yī)審批手續(xù)。確因傷情危重，可先就近搶救治療，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用人單位必須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。

（二）工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，用人單位簽署意見(jiàn)（納入管理的改制企業(yè)老工傷由留守處或辦事處簽署意見(jiàn)），報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工住院指征難以把握和有爭(zhēng)議的，報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

第五條

用人單位應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)報(bào)告工傷事故及辦理相關(guān)就醫(yī)審批手續(xù)，并在自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告并辦理相關(guān)審批手續(xù)的，其報(bào)告前發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付，報(bào)告并辦理審批手續(xù)后發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。

用人單位未在規(guī)定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，自事故傷害發(fā)生之日起至人力資源和社會(huì)保障行政部門受理職工提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日止，發(fā)生的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用，由該用人單位支付。

第六條

參保職工受到事故傷害且用人單位在規(guī)定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在人力資源和社會(huì)保障行政部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論前所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位先行墊付。工傷職工傷愈出院后，用人單位憑有效證件、工傷認(rèn)定決定書(shū)、出院診斷書(shū)、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

/ 9 第七條

參保職工異地受傷，經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在當(dāng)?shù)刂委煹?，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或個(gè)人先行墊付，符合本辦法第六條規(guī)定的，用人單位與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第八條

異地安臵的退休工傷職工舊傷復(fù)發(fā)在異地就醫(yī)，必須報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第九條 工傷職工的工傷醫(yī)療實(shí)行協(xié)議醫(yī)療管理。由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)需要對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配臵機(jī)構(gòu)和康復(fù)治療機(jī)構(gòu)提出選擇意見(jiàn)，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)。

第十條

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)診治療的，由工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，方可轉(zhuǎn)診。未經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)期間的醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等工傷保險(xiǎn)基金不予支付。工傷職工醫(yī)療過(guò)程中有下列情形之一的，經(jīng)批準(zhǔn)后可以轉(zhuǎn)診治療；

（一）工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)多方會(huì)診仍不能確診的；

（二）工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療條件無(wú)法治療、康復(fù)的；

（三）需要進(jìn)入專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的。

第十一條

工傷職工需要進(jìn)行功能恢復(fù)與康復(fù)治療的，實(shí)行工傷康復(fù)確認(rèn)制度。由用人單位或工傷職工根據(jù)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和工傷醫(yī)療病案資料，向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷康復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家或工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)、評(píng)估后，報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理處審批同意，方可到工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

/ 9

第十二條

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需住院治療的，在一、二級(jí)醫(yī)院、礦區(qū)職工醫(yī)院住院治療時(shí)間原則上每次不能超過(guò)半個(gè)月；住院一個(gè)月病情仍得不到緩解不能出院的，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療。

第十三條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，認(rèn)真履行協(xié)議，本著因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療的原則，向工傷職工提供及時(shí)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和輔助器具配臵服務(wù)。

第十四條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全急救制度，設(shè)立綠色通道，確保工傷職工得到及時(shí)搶救，有效治療，降低傷殘程度，減少死亡。

第十五條

工傷醫(yī)療嚴(yán)格按湖南省工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)診療目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）的規(guī)定執(zhí)行。確屬工傷搶救和醫(yī)療所必需，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后可適當(dāng)放寬，未經(jīng)審批的“三個(gè)目錄”外的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條

工傷職工治療工傷所需抗菌藥物的使用，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2012年8月頒布實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障工傷醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十七條

工傷職工因傷情需要臵換人工器官或體內(nèi)臵放材料，須經(jīng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。工傷職工臵換人工器官、體內(nèi)臵放材料須采用國(guó)內(nèi)產(chǎn)品。使用進(jìn)口產(chǎn)品的，由工傷保險(xiǎn)基金按國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品價(jià)格支付費(fèi)用。無(wú)國(guó)內(nèi)同類產(chǎn)品必須使用進(jìn)口產(chǎn)品的，按購(gòu)進(jìn)產(chǎn)品價(jià)格的80%由工傷保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用，余額部分由用人單位承擔(dān)。

/ 9 第十八條

工傷職工出院時(shí)帶藥量不得超過(guò)15天，品種數(shù)不得超過(guò)4個(gè)，不得帶與工傷治療無(wú)關(guān)的藥或檢查治療項(xiàng)目出院。

第十九條

經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定需配臵輔助器具的工傷職工，憑勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的輔助器具配臵確認(rèn)結(jié)論書(shū)，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定，到簽訂協(xié)議的輔助器具配臵機(jī)構(gòu)配臵。輔助器具的配臵、更換嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。工傷職工要求超標(biāo)準(zhǔn)配臵、更換輔助器具的，超出限額部分，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十條

工傷職工因工致殘，生活大部分或完全不能自理、需長(zhǎng)期治療（或康復(fù)）的，可以申請(qǐng)辦理家庭病床，按程序?qū)徟?，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期巡診醫(yī)療，并建立工傷職工家庭病床檔案，跟蹤管理。

辦理家庭病床的審批程序：

（一）工傷職工或家屬申請(qǐng)；

（二）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具意見(jiàn)，內(nèi)容包括： 1．傷情； 2．診療方案； 3．預(yù)計(jì)每月費(fèi)用；

（三）用人單位、留守處或社區(qū)（居委會(huì)）簽署意見(jiàn)；

（四）在社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、紀(jì)檢部門的監(jiān)督下，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家鑒定評(píng)審，確定治療方案和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；

（五）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立家庭病床檔案，定期巡診醫(yī)療。

/ 9

第二十一條 工傷職工因工致殘需長(zhǎng)期服藥治療但又不需要住院的，可以申請(qǐng)辦理特殊門診，辦理特殊門診后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立工傷職工特殊門診病歷。

（一）辦理特殊門診治療的范圍

1．在工傷醫(yī)療期內(nèi)需要治療但又不需要住院的工傷職工。

2．勞動(dòng)能力鑒定后因舊傷復(fù)發(fā)所致需要長(zhǎng)期服藥治療而又不需住院的。具體包括：職業(yè)病、截癱、燒傷（1－7級(jí)）、肢體外傷（1－7級(jí)）、其他經(jīng)鑒定確認(rèn)的情形。

（二）辦理特殊門診治療的審批程序 1．工傷職工本人申請(qǐng)

2．協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具意見(jiàn)。內(nèi)容包括：（1）傷情 ；

（2）治療方案（包括所需長(zhǎng)期服用藥物及所做治療）；（3）治療時(shí)間和預(yù)計(jì)每月費(fèi)用。

3．用人單位或留守處或社區(qū)（居委會(huì)）簽署意見(jiàn)。

4．工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，符合辦理?xiàng)l件者組織專家鑒定、評(píng)審。5．每年組織一次鑒定（復(fù)檢）評(píng)審，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、紀(jì)檢部門全程監(jiān)督。

6．七十歲以上或癱瘓病人到期免復(fù)檢評(píng)審，但必須進(jìn)行生存認(rèn)證。六十至七十歲每?jī)赡陱?fù)檢復(fù)評(píng)一次，六十歲以下每年需復(fù)檢復(fù)評(píng)，工傷職工未及時(shí)復(fù)檢復(fù)評(píng)和進(jìn)行生存認(rèn)證的，取消特殊門診享受資格。

（三）特殊門診治療費(fèi)用實(shí)行包干最高限額標(biāo)準(zhǔn)。

/ 9 1．塵肺：6-7級(jí)200元/月，4-5級(jí)300元/月，1-3級(jí)400元/月。2．血吸蟲(chóng)?。?00元/月。

3．職業(yè)性中毒（氨中毒后遺癥）：150元/月。

4．截癱：根據(jù)截癱程度及并發(fā)褥瘡程度每月不超過(guò)1000元。5．燒傷：1至4級(jí)300元/月，5至7級(jí)200元/月。6．肢體傷：

（1）單純肢體殘疾：1至4級(jí)200元/月，5至7級(jí)100元/月。

（2）肢體殘疾合并臟器損傷：1至4級(jí)根據(jù)臟器損傷程度300元/月。（3）眼失明（1－4級(jí)）：300元/月以內(nèi)。

（4）外傷性癲癇：3級(jí)（重度）400元/月，5級(jí)（中度）300元/月，9級(jí)（輕度）150元/月。

7．其它須經(jīng)專家鑒定確定標(biāo)準(zhǔn)的。

（四）特殊門診治療必須在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

（五）特殊門診治療費(fèi)用結(jié)算方式：

1．協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑處方、門診病歷、發(fā)票，經(jīng)工傷職工簽字后，直接與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2．單位或個(gè)人先行墊付的，憑協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票、處方、門診病歷與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條

工傷職工在治療工傷期間發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)生“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用；

/ 9

（二）超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等不符合本辦法規(guī)定的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用；

（三）治療非工傷疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（四）符合出院條件拒不出院繼續(xù)治療發(fā)生的費(fèi)用；

（五）違反規(guī)定在非工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）停工留薪期滿后，未經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意繼續(xù)治療的費(fèi)用；

（九）弄虛作假、掛床住院、不按住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人所發(fā)生的費(fèi)用；

（十）因醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用；

（十一）過(guò)度檢查、治療、用藥及醫(yī)囑、報(bào)告單與清單不符的費(fèi)用；

（十二）違反工傷保險(xiǎn)規(guī)定、醫(yī)療管理規(guī)定發(fā)生的其他費(fèi)用。

第二十三條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，予以警告、限期整改，暫停工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，直至取消協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及其責(zé)任人由有關(guān)部門依照相關(guān)規(guī)定給予處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（一）違反工傷保險(xiǎn)政策，侵犯工傷職工權(quán)益，造成惡劣社會(huì)影響的；

（二）違反國(guó)家醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格規(guī)定，發(fā)生分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、搭車收費(fèi)、提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)、虛假住院等行為的；

（三）將不符合工傷住院條件的工傷人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院、掛床的；

（四）偽造門診或住院病歷、掛名住院、冒名頂替、弄虛作假的；

/ 9

（五）重復(fù)檢查、重復(fù)治療、非傷情需要進(jìn)行的檢查、治療；

（六）不及時(shí)完成病歷或病歷記載不清楚、不完整，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與病情不相符的；

（七）采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)手段套騙工傷保險(xiǎn)基金的；

（八）以藥易藥、以藥易物，將工傷藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目變換成自費(fèi)藥品、保健食品、生活用品的；

（九）其他嚴(yán)重違反社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品管理和物價(jià)管理等有關(guān)政策法規(guī)的行為。

第二十四條

工傷職工在就醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)如實(shí)介紹傷情，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療，不得騙醫(yī)、騙藥、私自買賣藥品。違者將依法追究責(zé)任，同時(shí)停止其享受工傷醫(yī)療待遇。

第二十五條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的行為依照有關(guān)規(guī)定予以處罰。

第二十六條

本辦法自下發(fā)之日起實(shí)施，凡我市過(guò)去相關(guān)規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

/ 9

第五篇：長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

長(zhǎng)工傷險(xiǎn)字[2012]12號(hào)

第一章 總則

第一條

為規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，保障工傷人員合法權(quán)益，合理使用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）和有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本市區(qū)域內(nèi)用人單位（含建筑施工單位）的職工發(fā)生工傷后就醫(yī)，納入統(tǒng)籌管理的“老工傷人員”工傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）及工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)、藥店，以下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)療管理服務(wù)適應(yīng)本辦法。

第三條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療應(yīng)遵循以下原則：以協(xié)議醫(yī)療為基本方式，加強(qiáng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平；以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為基本宗旨，及時(shí)提供醫(yī)療救治，保障工傷人員合理醫(yī)療；以工傷人員康復(fù)為目的，先康復(fù)后鑒定評(píng)殘，實(shí)行工傷醫(yī)療和康復(fù)并舉。

第四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定及協(xié)議簽訂，工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配臵費(fèi)用的結(jié)算及監(jiān)管，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核，工傷人員就醫(yī)的管理服務(wù)工作。

第五條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)工傷人員（含待定工傷人員、職業(yè)病，下同）的醫(yī)療診治、康復(fù)及相關(guān)管理服務(wù)工作。第六條

用人單位依照工傷保險(xiǎn)的相關(guān)政策法規(guī)，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好工傷人員的醫(yī)療救治、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

第二章

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

第七條

工傷保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)方式。在公開(kāi)、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療救治的需要與符合條件且評(píng)審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初向社會(huì)公布。

工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）具備為工傷人員提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、工傷康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)；

（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）遵守國(guó)家和省物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；

（五）遵守工傷保險(xiǎn)的法律法規(guī)。

第八條 符合本辦法第七條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按規(guī)定和要求報(bào)送以下材料：

（一）工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告；

（二）執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？聘艣r（包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人員、技術(shù)）材料；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格的證明材料。

第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)審，評(píng)審合格的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在雙方自愿的基礎(chǔ)上簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療管理考核，制定考核細(xì)則，對(duì)考核不合格的不再續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十一條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定和措施，明確院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)主管工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，明確專門機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料，開(kāi)設(shè)政策咨詢和結(jié)算窗口，公布工傷保險(xiǎn)咨詢投訴電話，設(shè)立工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄和意見(jiàn)箱。

第十二條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷人員提供及時(shí)有效的救治，優(yōu)先解決救護(hù)用車、住院床位，設(shè)立工傷人員搶救或急診的綠色通道，但不得采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段擾亂工傷醫(yī)療救治秩序。第十三條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)工傷人員的身份，嚴(yán)防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報(bào)套取醫(yī)療費(fèi)用、出具虛假醫(yī)學(xué)證明、瞞報(bào)醫(yī)療事故等違規(guī)情況出現(xiàn)。

第十四條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷人員詳細(xì)書(shū)寫(xiě)病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行費(fèi)用清單制度和工傷人員簽字制度。

第三章 就醫(yī)管理

第十五條

職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)采取措施使受到事故傷害（含職業(yè)病）的職工得到及時(shí)救治。

第十六條

工傷保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療就醫(yī)制度。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)職工發(fā)生工傷后，工傷人員應(yīng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，傷情危急時(shí)可先送往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，并及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；統(tǒng)籌地區(qū)外職工發(fā)生工傷的，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并及時(shí)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，外地治療期間不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)待遇。

第十七條

工傷人員到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，用人單位或工傷人員應(yīng)主動(dòng)向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供身份證、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)、用人單位介紹信等。第十八條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診工傷復(fù)發(fā)病人時(shí)，對(duì)有入院指征的，應(yīng)告知其填寫(xiě)《長(zhǎng)沙市工傷人員住院治療申請(qǐng)表》，經(jīng)職工本人或家屬申請(qǐng)，由接診醫(yī)師和科室主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？坪藴?zhǔn)后辦理入院，其中出院后28天內(nèi)因傷情變化需辦理再次入院的，應(yīng)嚴(yán)格把握入院指征并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

工傷復(fù)發(fā)需門診治療或家庭病床治療的，按照《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)（部分病種）門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行，其中因工傷住院的工傷人員需待相應(yīng)的門診醫(yī)療等待期結(jié)束后方可繼續(xù)享受工傷門診醫(yī)療待遇。

一至四級(jí)工傷人員中具有生活護(hù)理依賴等級(jí)需長(zhǎng)期康復(fù)治療的按照《關(guān)于開(kāi)展工傷職工長(zhǎng)期康復(fù)工作的通知》執(zhí)行。

第十九條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診新發(fā)工傷人員，接診醫(yī)師初步判別屬于工傷的，應(yīng)指導(dǎo)受傷人員或用人單位到醫(yī)院醫(yī)?？妻k理相關(guān)手續(xù)，納入“待定工傷”醫(yī)療管理。

第二十條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治新發(fā)工傷人員過(guò)程中，應(yīng)對(duì)工傷人員及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)介入。傷情相對(duì)穩(wěn)定后，經(jīng)評(píng)定具有康復(fù)價(jià)值需系統(tǒng)康復(fù)治療的，應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)手續(xù)，如工傷人員或用人單位無(wú)理拒絕接受工傷康復(fù)的，相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇工傷保險(xiǎn)基金不予支付。第二十一條

工傷人員因病情需要須轉(zhuǎn)院治療的，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時(shí)提供會(huì)診等支持，因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)限制等原因需到統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院治療的，須指定醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。未經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)期間的醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十二條

工傷人員在外地長(zhǎng)期居住需要治療工傷的，應(yīng)選擇一家當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理異地就醫(yī)手續(xù)，但不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)待遇。

異地安臵人員工傷復(fù)發(fā)需要門診治療的，按《長(zhǎng)沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)（部分病種）門診醫(yī)療管理試行辦法》辦理，需要住院治療的，應(yīng)填寫(xiě)《長(zhǎng)沙市工傷人員住院治療申請(qǐng)表》，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

第二十三條 工傷職工因日常生活或就業(yè)需要安裝輔助器具的，憑協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配臵意見(jiàn)，填寫(xiě)《長(zhǎng)沙市工傷職工配臵（更換）輔助器具申請(qǐng)表》，經(jīng)長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定輔助器具配臵機(jī)構(gòu)進(jìn)行配臵。輔助器具需要維修或更換的，應(yīng)當(dāng)由協(xié)議輔助器具配臵機(jī)構(gòu)出具證明，按照先維修后更換的原則進(jìn)行。

第四章 醫(yī)療管理 第二十四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院，及時(shí)為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)。

第二十五條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查、治療、用藥的適應(yīng)指征，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴(yán)重需住監(jiān)護(hù)病房者，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)指征，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房。

第二十六條

工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。出院帶藥或門診開(kāi)藥量，急診治療不得超過(guò)7天量，需要長(zhǎng)期治療的不得超過(guò)15天量，品種不得超過(guò)4種。

第二十七條

工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家和省里出臺(tái)具體政策前，暫參照長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。國(guó)家和省里出臺(tái)具體政策以后，按國(guó)家和省里規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床用藥管理，嚴(yán)禁出現(xiàn)不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用行為。

第二十九條

工傷醫(yī)療診療應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）常規(guī)檢查、治療能達(dá)目的，就不用特殊檢查治療；

（二）一種檢查能明確診斷，就不用其它檢查。因工傷病情需開(kāi)展人工器官、內(nèi)臵材料、CT、ECT（SPECT和PET）、MRI以及單價(jià)在500元以上的其他特殊檢查、特殊治療，應(yīng)填寫(xiě)《長(zhǎng)沙市工傷人員特殊檢查（治療）申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)保科核準(zhǔn)備案。如屬臨床搶救必須，可先行使用，但須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備和特殊治療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格掌握診療指征，大型設(shè)備檢查的陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

第三十條

對(duì)未列入工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，又確屬工傷搶救必需或職業(yè)病治療所必需的，需由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)目錄外用藥、治療申請(qǐng)表》報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，經(jīng)批準(zhǔn)的費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第三十一條

工傷人員治療非工傷疾病所需的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施，或治療工傷（職業(yè)?。┑乃幤?、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等超出規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知工傷人員或所在單位。

第三十二條 工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內(nèi)臵入材料的，使用國(guó)產(chǎn)材料的，其費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付；使用進(jìn)口材料的，其費(fèi)用的50%由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算 第三十三條 工傷職工治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，用人單位及其職工已參加工傷保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，符合規(guī)定的費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付；用人單位未按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，欠費(fèi)期間由用人單位墊付；用人單位及其職工未參加工傷保險(xiǎn)的，由用人單位支付。

第三十四條 工傷人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用由醫(yī)院掛賬結(jié)算。認(rèn)定為工傷前先按“待定工傷”管理，其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位墊付，認(rèn)定為工傷后符合規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)辦理掛賬結(jié)算手續(xù)，其墊付的醫(yī)療費(fèi)用需持醫(yī)療發(fā)票、病歷到就醫(yī)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)。

第三十五條

職工派遣出國(guó)工作期間發(fā)生工傷的，境外救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付，在境內(nèi)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合規(guī)定的由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第三十六條

工傷人員經(jīng)批準(zhǔn)后在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策的，由用人單位（無(wú)單位的由個(gè)人）持相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第三十七條 下列費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在此期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（就近急救的除外），以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時(shí)轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及基本診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍外的費(fèi)用，不納入工傷保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目包括：

1、診療類：出診費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、點(diǎn)名麻醉費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、專家門診掛號(hào)費(fèi)、電話預(yù)約看病費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)等；氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法等非工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目；

2、診斷設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開(kāi)展的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用；財(cái)政部門、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；眼鏡等非工傷康復(fù)輔助器具；

3、非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢；

4、生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：家庭病床床位費(fèi)（未經(jīng)批準(zhǔn)的）、超標(biāo)準(zhǔn)住院床位費(fèi)、就診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、電視電話費(fèi)、賠償費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、其他特需生活服務(wù)費(fèi)等；食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；保護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)；膳食費(fèi)（含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳）；書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；各種一次性生活用品。

5、其他：各項(xiàng)科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)證項(xiàng)目；住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi)；

（四）治療非工傷疾病的費(fèi)用；

（五）不合理檢查、治療和不合理用藥的費(fèi)用；

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)的目錄外治療費(fèi)、特殊檢查費(fèi)、特殊治療費(fèi)；

（七）未按程序批準(zhǔn)的門診、住院費(fèi)用，掛賬后未在掛賬醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用以及超門診限額的費(fèi)用；

（八）未在指定藥店購(gòu)藥、無(wú)相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用等；

（九）不符合入院條件和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、符合出院條件未辦理出院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；掛名住院收治病人所發(fā)生的費(fèi)用；

（十）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)所收取的費(fèi)用；

（十一）因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（十二）應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)、交通事故責(zé)任方或第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（十三）其他不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十八條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。

第六章 醫(yī)療監(jiān)督管理

第三十九條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，定期不定期的對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，公布投訴舉報(bào)電話接受群眾投訴舉報(bào)，及時(shí)查處協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)及違反協(xié)議行為。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為的，將依法進(jìn)行處理。

（一）未履行工傷保險(xiǎn)法定職責(zé)；

（二）違反工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；

（三）違反工傷保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為。

第四十條

工傷人員應(yīng)自覺(jué)遵守工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理政策規(guī)定，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出示本人的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)、身份證件。對(duì)有下列行為的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得受理，屬惡意騙取工傷保險(xiǎn)待遇的，將依法對(duì)其進(jìn)行處理。

（一）將本人的《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)》借與他人使用；

（二）偽造或者冒用他人的《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)》就診，騙取工傷保險(xiǎn)待遇；

（三）通過(guò)偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險(xiǎn)管理規(guī)定不符的醫(yī)療待遇；

（四）變賣工傷保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務(wù)項(xiàng)目，套取工傷保險(xiǎn)基金；

（五）其他違反工傷保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取工傷保險(xiǎn)基金的行為。第四十一條

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為工傷人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，共同遵守并維護(hù)公平、有序的工傷醫(yī)療管理服務(wù)秩序，建立健全信息管理系統(tǒng)，并按照規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)連接，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳相關(guān)信息。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議及相關(guān)政策規(guī)定給予相應(yīng)處理：

（一）將非參保工傷人員的醫(yī)療等費(fèi)用列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍；

（二）未經(jīng)工傷人員或其家屬同意，使用非工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品、檢查和治療項(xiàng)目；

（三）過(guò)度檢查、過(guò)度治療，將不必要的檢查和特殊項(xiàng)目列為常規(guī)檢查；

（四）分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或者違規(guī)自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；

（五）私自減免工傷人員醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分；

（六）沒(méi)有嚴(yán)格審核交通事故、第三人事故的工傷人員情況，導(dǎo)致不符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍；

（七）將不符合住院條件的工傷人員收入住院治療或者達(dá)到出院指征未辦理出院手續(xù)的；

（八）將門診病人違規(guī)掛床住院，或與工傷人員串通，偽造醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行虛假門診住院，騙取工傷保險(xiǎn)基金；

（九）將不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)更換列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍；

（十）擅自改動(dòng)工傷保險(xiǎn)軟件或?qū)⒎菂f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店接入工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（十一）通過(guò)回扣、違規(guī)減免醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段爭(zhēng)奪病源的行為；

（十二）采取其他不正當(dāng)手段套取、騙取工傷保險(xiǎn)基金支出或違規(guī)為他人提供便利，造成工傷保險(xiǎn)基金損失的行為。

第七章 附則

第四十二條 工傷人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。第四十三條

本辦法中新發(fā)工傷人員是指醫(yī)療期內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定前需醫(yī)療救治的工傷人員。工傷復(fù)發(fā)人員是指醫(yī)療期終結(jié)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定完成后因傷情變化需醫(yī)療診治的工傷人員。

第四十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。