第一篇：三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

門診特殊疾病管理辦法

第一條 為加強城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病的基本醫(yī)療保險管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性肝炎活動期、肝硬化、免疫系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。

第四條

門診特殊疾病包括以下十種：

（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害的。

（二）糖尿?。翰l(fā)血管、神經(jīng)、腎病及眼底等病變。

（三）慢性肝炎活動期或肝硬化；肝移植術后需抗排斥免疫治療的。

（四）經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期。

（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導致腦部損害的一組疾?。X梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。

（六）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。

（七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風濕、類風濕關節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。

（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。

（九）癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。

（十）尿毒癥。

第五條 門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請，所在單位統(tǒng)一上報病歷材料，包括：住院病歷（復印件）、門診病歷、診斷證明書及相關檢查報告單，最后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織鑒定。

第六條 門診特殊疾病人員每2年復審一次，按照復審結果，重新進行認定。

第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個參保年度內(nèi)，門診特殊疾病費用和住院醫(yī)療費用合并計算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為25萬元，并對門診特殊疾病實行按病種限額制。

1、門診特殊疾病藥費報銷起付線為500元，醫(yī)療費核銷 比例為統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動期、經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統(tǒng)性紅班狼瘡、多發(fā)性硬化、風濕、類風濕關節(jié)炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術后、肝移植術后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。

第八條 門診特殊疾病各病種費用報銷范圍嚴格按照《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行。

第九條 門診特殊疾病參保人自發(fā)證之日起開始享受待遇，發(fā)證之前發(fā)生的門診特殊疾病費用一律不予報銷。

第十條 門診特殊疾病參保人，在一個參保年度內(nèi)，門診特殊疾病費用發(fā)生額和住院醫(yī)療費用發(fā)生額合并計算，執(zhí)行封頂線的規(guī)定。

第十一條 門診特殊疾病的自費費用不參加基本醫(yī)療保險的基數(shù)統(tǒng)計。

第十二條 市區(qū)內(nèi)門診特殊疾病參保人員應當在指定的定 點醫(yī)療機構就醫(yī)，并在醫(yī)療機構前端進行結算。

第十三條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診特殊疾病參保人就醫(yī)、結算規(guī)定如下：

（一）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時應當?shù)街付ǖ亩c醫(yī)療機構并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時應向醫(yī)保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。

（三）門診特殊疾病參保人交費、結算同時在醫(yī)療保險門診特殊疾病窗口完成，交費需提供醫(yī)療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診特殊疾病參保人員應當完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關化驗檢查結果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應當向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請，經(jīng)核準后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個月，應本著節(jié)約原則，按需帶藥，不得超量、重復帶藥。

（六）門診特殊疾病參保人治療交費最長不得超過1個月。第十四條 在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫(yī)的門診特殊疾病參保人員，憑批準的指定門診醫(yī)療機構開據(jù)的有效單據(jù)和相關材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行報銷。第十五條 門診特殊疾病實行醫(yī)保大夫制度。由門診特殊疾病定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送門診特殊疾病各病種相關科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質(zhì)證明材料原件、復印件（報送人員數(shù)量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審查各醫(yī)療機構報送名單信息，確定符合標準的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機構、科室分類登記后進行系統(tǒng)維護，并通知醫(yī)療機構；醫(yī)療機構做好登記、排班和制度培訓工作。

第十六條 醫(yī)保大夫應當履行下列義務：

（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時應認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診特殊疾病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。

2.處方藥品名稱應使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏剑?張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應單獨開具處方。

4.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（三）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉。特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費藥品要告知參保人，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應嚴格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十七條 門診特殊疾病參保人員應當承擔下列責任：

（一）對超量、重復開藥的超量部分由本人負擔，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。

（三）串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關規(guī)定進行處理。

（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診特殊疾病待遇，2年內(nèi)不得申辦《門診特殊疾病專用證》。

第十八條 醫(yī)保大夫應當承擔下列責任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予口頭警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫(yī)療的，經(jīng)專家鑒定確認的給予口頭警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應用的，拒付相關費用并給予口頭警告。

（四）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，拒付相關費用、暫停醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報批醫(yī)保大夫。

（五）醫(yī)保大夫違反其他規(guī)定的，一經(jīng)查實,均扣減醫(yī)療機構質(zhì)量保證金。

第十九條 門診特殊疾病人員應當在指定的醫(yī)療機構就診，特殊情況需在非指定的醫(yī)療機構進行門診特殊疾病檢查、購藥的，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)人員需辦理轉診手續(xù)并在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案后方可報銷；統(tǒng)籌區(qū)外人員需在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構電話備案，并提供指定醫(yī)療機構開具的診斷證明和外購處方并在有醫(yī)療保險定 點資格的醫(yī)療機構進行相關檢查和購藥。除此之外，在其它醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。

第二十條 市本級門診特殊疾病診療項目及藥品目錄、報銷比例和發(fā)生額封頂線根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療科技的發(fā)展和經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。

第二十一條 本辦法由三河市人事勞動和社會保障局負責解釋。

第二十二條

本辦法自發(fā)布之日起實行，《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號）同時廢止。

三河市人事勞動和社會保障局

二00一年七月二十一日

第二篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險患慢性病人員在定點醫(yī)療機構門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟負擔，提高基本醫(yī)療保險的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號)，特制定本實施辦法。

一、門診特殊慢性病申報、審批(-)申報資料

1、參保職工攜帶相關病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗資料)、身份證復印件、醫(yī)療保險證復印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室，領取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統(tǒng)一報送地區(qū)勞動和社會保障局進行評審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:004km.cn)，至居住地所選定點醫(yī)療機構認

定后，將《審批表》及上述相關資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報送至相應勞動和社會保障行政部門。再由地區(qū)勞動和社會保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請2個(含2個病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報審批時間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區(qū)勞動和社會保障局成立地區(qū)慢性病評審專家委員會，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會人員由地區(qū)勞動和社會保障局臨時抽簽決定。

2、地區(qū)勞動和社會保障局定期組織慢性病專家評審會，同時邀請紀檢委相關人員進行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會評審專家核定后簽字。

3、符合評審標準的慢性病在冊人員由定點醫(yī)療機構予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動和社會保障局審批。

4、經(jīng)評審確定的慢性病患者，由各定點醫(yī)療機構為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動和社會保障局評審確認后的慢性病患者名單，由各級社會保險經(jīng)辦機構進行注冊登記，確認的花名冊一式三份，分別由勞動和社會保障局、社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動和社會保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標準

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費用、及藥品 費用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結算

1、藥品費

參保人員進行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類，個人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準予支付和部分支付費用的診療項目，不分醫(yī)院等級，參保人員個人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗費

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準予支付和部分支付費用的檢查、檢驗項目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個人先自付20%，再按參保人員個人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫(yī)療機構醫(yī)師應按確定的門診特殊慢性病病種范圍進行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標準》)，不符合該檢查治療用藥標準的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費用直接與定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負責辦理報銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、專科醫(yī)院負責審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復科只限于審核、治療精神?。?地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.專科除外慢性病種:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責專科醫(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將在全地區(qū)通報批評，并在定點醫(yī)療機構年終考核中實行一票否決制度，并扣除相應10%風險抵押金。

2、慢病患者如未按時進行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關待遏;如患者死亡后，單位未及時上報和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報銷患者慢病費用，所報費用由社保經(jīng)辦機構向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機構組織專人負責年審，每年1-3月審核，各參保單位負責收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機構予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報申明-周后患者攜帶登報申明、身份證、醫(yī)療保險證、IC卡向地區(qū)勞動和社會保障局補辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第三篇：衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)?；穑瑴p輕參?；颊邆€人負擔，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎、中框神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、泛發(fā)型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動型肝炎、浸潤性肺結核、垂體瘤、冠脈支架術后1年、其他經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門確認的罕見慢性疾病。

二、申報條件

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；

（二）患有上述慢性疾病，病情長、需長期治療且達到確認標準（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級初次申請?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療審批程序：

1、適應范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內(nèi)的疾病且達到確認標準，初次申請?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報時間：每個季度最后一個月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請：由本人（精神分裂癥患者由專科醫(yī)院負責）提出申請，并提供以下材料：

住院病歷復印件（包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄及相關治療檢查報告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章）?；蜷T診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細的病情記錄、診療計劃、檢查報告單）。

身份證復印件。（2）受理：由市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）醫(yī)療生育保險科（以下簡稱醫(yī)?？疲┦芾怼?/p>

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫(yī)保科初審。特殊病種門診醫(yī)療審核以申請人病歷為主要審核資料，個人提供的相關檢查報告，經(jīng)醫(yī)保科審查認定后，可作為補充資料上報。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫(yī)療專家?guī)?，每季度根?jù)申報人數(shù)、病種隨機抽取相應專家進行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據(jù)，實行簽名負責制。

c、分管局領導主持辦公會議確認。醫(yī)?？?、紀檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、市醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）等單位負責人參加會議，取得一致意見的予以確認。必要時，可邀請有關專家和社會各界人士參與審核。

（4）審批：經(jīng)分管局領導辦公會議審核確認后，醫(yī)保科統(tǒng)一匯總填報《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療審核確認名冊》（附件2），報分管局長審核后，報局長審批。

4、辦理：經(jīng)審批同意的《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療審核確認名冊》移交市醫(yī)保中心辦理相關手續(xù)。

各縣、市、區(qū)按程序審批后填寫《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療審核確認名冊》報市人社局醫(yī)保科備案。

（二）市本級特殊病種門診醫(yī)療續(xù)評審批程序

1、適應范圍：特殊病種門診待遇到期后申請繼續(xù)享受待遇的人員。

2、受理時間：每個工作日

3、審批程序

（1）申請：由本人提出申請并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關的病歷及檢查資料、身份證復印件。（2）受理：由市醫(yī)保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫(yī)保中心組織相關工作人員審核并簽名負責。b、對患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對相關項目進行復查。

c、分管局領導辦公會議確認。每季度一次，局紀檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)?？曝撠熑藚⒓訒h，取得一致意見的予以確認。

（4）審批：經(jīng)分管局領導辦公會議確認的名冊，由醫(yī)保中心匯總并報分管局長審核后，報局長審批。

經(jīng)審批合格名冊報醫(yī)?？苽浒?。

4、辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關手續(xù)。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術后人員初次申請時間為每個工作日，除基本資料外還需提供診療計劃等相關資料（由定點醫(yī)院負責申請），醫(yī)?？剖芾聿⒊鯇徍细窈笠平会t(yī)保中心辦理相關手續(xù)。資料留醫(yī)?？瓢闯绦驅徟?。

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》進行存檔。

四、特殊病種門診醫(yī)療費用標準（附件3）：此標準是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費用。

五、待遇標準

1、特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫(yī)療費用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個人自負。每月限額費用只當月有效、節(jié)余不累計。超過限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報特殊病種待遇時，只能申報一個病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點機構。（異地安臵人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點）。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改?；颊咴诜嵌c機構發(fā)生的費用不予支付。尿毒癥門診透析實行集中管理，確定定點醫(yī)院實行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個月后可申請恢復（A類病種不受限制）。

4、定點機構必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫(yī)購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結算單存根，并將就醫(yī)購藥記錄詳細記入特門手冊。

七、特殊病種定點醫(yī)療機構認定

1、基本條件：申請?zhí)厥獠》N定點機構須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點機構，城區(qū)500米以內(nèi)無同類定點機構。

2、申報資料：申請報告、定點機構證明材料、法人代表身份證復印件、申請表及其他相關資料。

3、申請程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)?？剖芾恚鯇徍蠼M織相關人員現(xiàn)場考察，集體研究取得一致意見后確認，報分管局長審批。各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報市人社局醫(yī)?？苽浒浮?/p>

八、監(jiān)督及處罰

市人力資源和社會保障行政部門應加強對特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關人員對定點機構和參保人員執(zhí)行政策情況進行監(jiān)督檢查。并對下列行為進行處罰：

1、定點機構采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報告單、與治療病種無關的診療計劃、處方等手段騙取醫(yī)保基金的，根據(jù)《社會保險法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)?；鹜猓⑻幰?－5倍罰款，情節(jié)嚴重的取消定點資格。

2、定點機構擺放與藥品無關的其他用品、引導患者購買與特門病種治療無關的藥品或用品、任意減免患者應按比例自負部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，內(nèi)查實二次以上的取消定點資格，且三年內(nèi)不得重新申請。

3、定點機構未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費用無法核實的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報告單騙取醫(yī)?；?、或購買與治療無關的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報特殊病種門診醫(yī)療。

九、本辦法自2014年元月1日起實施。原我市出臺的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療相關政策停止執(zhí)行。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫(yī)院

本院職工普通門診醫(yī)療費報銷管理辦法

為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社保基金有效使用，特制訂本辦法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險的人員。

二、普通門診報銷辦法：

本院職工在普通門診就醫(yī)時，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費用直接在收款處進行聯(lián)網(wǎng)結算，醫(yī)院不再報銷；待內(nèi)報銷總額超過500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實，檢查治療費用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長簽字報銷。

三、以下項目不在免費或報銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產(chǎn)。

（3）職工到院外檢查治療的費用。

（4）其它醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的費用。

二〇一四年四月三十日

第五篇：廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病管理辦法

發(fā)表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號：廊政辦[[2009]90號 頒布機關：廊坊市政府辦

公室

第一條 為加強城鎮(zhèn)居民門診大病的醫(yī)療保險管理，解決參保人員門診大病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《廊坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血病）、重癥尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標準界定：

（一）惡性腫瘤（含白血病）：中、晚期癌癥，白血病緩解期。

（二）重癥尿毒癥：慢性腎實質(zhì)疾病后期腎功能嚴重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達到其中一項者，即內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植術后的抗排斥治療。

第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個人提出申請，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、診斷證明、近期住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告，經(jīng)勞動保障部門組織專家鑒定后，符合標準的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。

第五條 門診大病證實行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應當及時辦理門診大病證注銷手續(xù)。

第六條 門診大病起付標準為每年1200元，一個參保內(nèi)門診大病費用超1200元后開始報銷，報銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%，門診大病基金最高支付限額為5000元。

第七條 門診大病各病種費用報銷范圍嚴格按照《廊坊市市本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病診療項目及藥品目錄》執(zhí)行。

第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開始享受待遇。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：

（一）門診大病持證人員應當?shù)蕉c醫(yī)療機構就診并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診大病持證人員就醫(yī)時應當向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。

（三）門診大病持證人員交費、結算在醫(yī)療保險門診大病窗口完成，交費時需提供醫(yī)療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診大病持證人員應當完整保存好門診大病專用病歷和相關化驗檢查結果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應當申請并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個月，應當按需帶藥，不得超量、重復帶藥。

（六）門診大病持證人員治療交費最長不得超過1個月。

第十條 門診大病持證人員需要外購藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購或外檢）時，需由指定定點醫(yī)療機構開具外檢外購申請，并由科主任簽字，外購藥品的，應當由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購專用章，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核備案后，方可到其它定點醫(yī)療機構外檢或外購，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購的，先由個人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。審核報銷應當持門診大病證、IC卡、外檢外購單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊和有關查驗結果。報銷比例與在指定定點醫(yī)療機構就醫(yī)相同。

第十二條 門診大病實行定點醫(yī)療機構管理，定點醫(yī)療機構應當按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構管理辦法》取得門診大病資格。

第十三條 門診大病實行醫(yī)保大夫制度。由門診大病定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送門診大病各病種相關科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質(zhì)證明材料原件、復印件（報送人員數(shù)量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審查各醫(yī)療機構報送名單信息，確定符合標準的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機構、科室分類登記后進行系統(tǒng)維護，并通知醫(yī)療機構；醫(yī)療機構做好登記、排班和制度培訓工作。

第十四條 醫(yī)保大夫應當履行下列義務：

（一）醫(yī)保大夫應當完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時應當認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診大病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。2.處方內(nèi)容應當符合國家規(guī)范：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏?，但每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應單獨開具處方。

（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診大病持證人員確需使用的本病種自費藥品應當告知參保居民，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應當嚴格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十五條 門診大病持證人員應當承擔下列責任：

（一）門診大病持證人員超量、重復開藥的超量部分由本人負擔，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。

（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核登記的，暫停門診大病待遇。

（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關規(guī)定進行處理。

（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。

第十六條 醫(yī)保大夫應當承擔下列責任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認的提出警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應用的，拒付相關費用并提出警告。

（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。

（五）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，拒付相關費用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報批醫(yī)保大夫。

（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實，均扣減醫(yī)療機構質(zhì)量保證金。

第十七條 門診大病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。

第十八條 本辦法由廊坊市社會保障部門負責解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。