第一篇：《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》

關于印發(fā)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的通知

發(fā)布時間：2010年04月28日 信息來源：

各縣、區(qū)勞動保障局、衛(wèi)生局，各開發(fā)區(qū)人事勞動局、社會發(fā)展局，市直有關單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，根據(jù)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等有關規(guī)定，我們對原《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》進行了修訂，制定了《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，經(jīng)市政府第55次常務會議討論并原則同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

在新《辦法》實施前的定點醫(yī)療機構(gòu)，從今年5月1日起實行協(xié)議管理。對不符合新《辦法》要求的定點醫(yī)療機構(gòu)應認真對照新《辦法》的要求，在協(xié)議期內(nèi)完成整改。對整改后仍不符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)不再續(xù)簽醫(yī)療保險服務協(xié)議。

合肥市人力資源和社會保障局 合 肥 市 衛(wèi) 生 局

二〇一〇年四月十四日

合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一條 為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）的管理，根據(jù)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等有關規(guī)定，并結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門和市衛(wèi)生行政部門審核、評定，并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門確認符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點條件的醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)實行資格認定協(xié)議管理，定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議后方可為基本醫(yī)療保險參保人員服務。

第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)確定的原則：

總量控制，合理布局，做到既滿足參保人員的就醫(yī)需求，又便于監(jiān)督管理；建立公平競爭機制，合理控制醫(yī)療服務成本和醫(yī)療收費價格，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量按照參保人員10000∶1實行總量控制。三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)和政府規(guī)劃設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不受總量控制。

市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)參保人數(shù)、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的動態(tài)變化和城市發(fā)展狀況，確定擬新增定點醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域、類型、數(shù)量和受理申報時間，并定期向社會發(fā)布通知。

第四條 依法取得衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)并按有關規(guī)定通過校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（以下簡稱“執(zhí)業(yè)許可證”）的醫(yī)療機構(gòu)，或經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊駐本市醫(yī)療機構(gòu)，可向市人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第五條 申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格應當具備以下條件（不包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）：

（一）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在本市開診1年以上，上年度未因嚴重違規(guī)行為受到衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價等行政部門處理。

（二）申請單純門診定點資格的，上年度門診服務數(shù)量達到日均30人次以上；申請住院定點資格的，上年度收治住院病人總數(shù)量，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)分別達到400人次和200人次以上。

（三）臨床及輔助科室設置、人員配置及技術水平、備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設備及服務設施等條件能滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

（四）醫(yī)療服務場地符合以下條件：

1、開展單純門診醫(yī)療服務的場地使用面積300平方米以上；開展門診及住院醫(yī)療服務的場地使用面積2000平方米以上，住院床位數(shù)及人員配備符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》的要求。

2、從提交申請材料之日起計算，醫(yī)療服務場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限4年以上。

（五）開展單純門診醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師有5名以上，開展門診及住院醫(yī)療服務的綜合醫(yī)療機構(gòu)應滿足臨床工作需要。

（六）醫(yī)療機構(gòu)及其職工已按本市社會保險的規(guī)定參加各項社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

（七）醫(yī)療機構(gòu)負責人及相關人員熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)，熟悉基本醫(yī)療的規(guī)定與基本操作。

第六條 申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應當如實提供以下材料：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書。

（二）《合肥市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表》、《大型醫(yī)療儀器設備清單》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表》（附excel電子表格）。

（三）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》；《診療科目核定表》；組織機構(gòu)代碼證副本；法定代表人公民身份證（原件和復印件），執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書（原件和復印件）；單位銀行賬戶信息的等證明材料。

（四）開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)，需提供醫(yī)院等級評審文件及相關證明材料。未提供以上材料的，由市人力資源和社會保障行政主管部門按一級醫(yī)療機構(gòu)處理。

（五）上年度醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務情況和醫(yī)療機構(gòu)運營情況。主要包括：醫(yī)療機構(gòu)的組織情況、醫(yī)療業(yè)務收入、門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用等。

（六）醫(yī)療服務場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關資料原件及復印件。

（七）本單位《社會保險參保人員花名冊》（加蓋市社會保險征繳中心公章）。第七條 審定定點醫(yī)療機構(gòu)資格按以下程序辦理：

（一）發(fā)布通知：由市人力資源和社會保障行政部門在市人力資源和社會保障信息網(wǎng)發(fā)布開展擬新增定點醫(yī)療機構(gòu)資格審定工作的通知。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)由市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一收集資料，報市人力資源和社會保障行政部門分批次開展定點醫(yī)療機構(gòu)資格審定工作。

（二）申報登記：在通知發(fā)布后30日內(nèi)，符合申報定點資格范圍和條件的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)通知發(fā)布的內(nèi)容，可向市人力資源和社會保障行政服務窗口提交申請材料。

（三）申報受理及材料審查：市人力資源和社會保障行政部門對醫(yī)療機構(gòu)申報材料進行審查，在7個工作日內(nèi)作出受理或不受理決定，并書面告知醫(yī)療機構(gòu)。

（四）現(xiàn)場考查：在申請期屆滿后30個工作日內(nèi)，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、物價和藥監(jiān)等行政部門以及市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合對已受理申報的醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場考查?？疾榻M成員及被考查的醫(yī)療機構(gòu)負責人現(xiàn)場簽名確認考查結(jié)果。

（五）集體評審：在現(xiàn)場考查后10個工作日內(nèi)，參與考查的部門根據(jù)本辦法規(guī)定的條件，在材料審查和現(xiàn)場考查的基礎上，結(jié)合其上年度的經(jīng)營情況，并根據(jù)規(guī)

劃控制情況，對醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評審，由各部門負責人簽名確認集體評審結(jié)果。

（六）領導審批：在完成集體評審后5個工作日內(nèi)，由市人力資源和社會保障行政部門將集體評審結(jié)果報主管領導審批，確認定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第八條

培訓、安裝醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。醫(yī)療機構(gòu)被確認定點資格后40個工作日內(nèi)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和人力資源和社會保障信息管理部門及定點醫(yī)療機構(gòu)共同完成相關人員培訓，協(xié)商簽訂醫(yī)療服務協(xié)議和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接入等工作。

第九條

定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議及補充協(xié)議文本由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險的相關規(guī)定擬定，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執(zhí)行。服務協(xié)議應當明確雙方的權(quán)利、義務和責任，并包括以下內(nèi)容：服務對象、服務范圍、服務內(nèi)容和服務質(zhì)量要求，醫(yī)療費用審核與控制要求，醫(yī)療費用結(jié)算辦法及支付標準，違約責任以及雙方協(xié)商確定的其他內(nèi)容等。

第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格遵守以下規(guī)定，為醫(yī)療保險參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務：

（一）執(zhí)行醫(yī)療保險政策及有關規(guī)定，履行服務協(xié)議。

（二）建立與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險管理組織，指定一名單位領導并配備專（兼）職管理人員，配合市人力資源和社會保障行政部門及市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理和考核工作。

（三）按照醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準為參保人員提供基本醫(yī)療服務。做到合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費。

（四）必須向就診的參保人員如實提供醫(yī)療收費憑證、診療及藥品費用明細清單等，并提供相關查詢服務。

（五）按醫(yī)療保險有關規(guī)定為參保病人提供外配處方，并加蓋門診專用章；不得拒絕或阻礙參保人員選擇處方外配的要求。

（六）核驗參保人員的醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)有明顯涂改、偽造、冒用的，應拒絕使用，及時報告市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)處理。

（七）做好參保病人醫(yī)療費用的自審工作，如實填報有關結(jié)算報表，按市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求提供審核醫(yī)療費用所需的全部診療材料及包括參保人自費費用在內(nèi)的全部收費帳目明細清單。

（八）定點醫(yī)療機構(gòu)應在顯要位置懸掛統(tǒng)一的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌，供參保人員識別；向參保人員宣傳醫(yī)療保險相關政策，在醫(yī)療場所顯要位置設立

醫(yī)療保險相關政策宣傳欄；張貼操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人員設置醒目的就醫(yī)指引標識。

第十一條

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務過程中，不得有下列行為：

（一）、將不享受基本醫(yī)療保險待遇人員的醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（二）、將基本醫(yī)療保險范圍外的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（三）、違反臨床診療技術常規(guī)，將未經(jīng)門診檢查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、違反臨床診療技術常規(guī)，將應一次連續(xù)住院治療過程分解為二次或多次住院。

（五）、采用虛假宣傳，或減免應由個人支付的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導參保人員住院。

（六）、違反衛(wèi)生行政部門制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療。

（七）、偽造醫(yī)學文書。

（八）、虛報醫(yī)療費用。

（九）、醫(yī)患串通冒名住院。

（十）、醫(yī)囑與實際檢查、治療以及檢查、治療與病情不符。

（十一）、違反計劃生育規(guī)定和物價規(guī)定。

（十二）、其他套取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反上述規(guī)定或因違規(guī)行為受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、工商、計生等行政部門處理的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終止定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議，2年內(nèi)不再簽訂服務協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)因違反基本醫(yī)療保險法規(guī)政策的規(guī)定被取消定點資格的，市人力資源和社會保障行政部門2年內(nèi)不再受理定點資格的申請。

第十三條

定點醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)地址、經(jīng)營主體（民營醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人）發(fā)生變化，或執(zhí)業(yè)人員不滿足定點條件，或出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營或被撤銷、關閉等情況的，醫(yī)療服務協(xié)議自動終止。

第十五條

定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項目、服務對象、床位

數(shù)和醫(yī)院等級等發(fā)生變化，應當在衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到市人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續(xù)。逾期未辦理的，服務協(xié)議自動終止。

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生變更情況逾期不報的，期間參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)全額追回。

第十六條

市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等有關部門不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務和管理情況進行監(jiān)督檢查。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)履行服務協(xié)議情況進行日常監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)和有關人員應積極配合，并如實提供相關材料。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的有效期限為2年。協(xié)議履行期間有新增約定事項，通過補充服務協(xié)議予以明確。定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議有效期屆滿前30日前，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽服務協(xié)議。

在續(xù)簽定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議前，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法第五條的規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)資格進行校驗。未通過校驗的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予續(xù)簽。

第十八條

本辦法由人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第十九條

本辦法自2010年5月1日起施行。有效期5年。原《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》同時廢止。

第二篇：合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法

【發(fā)布單位】81205 【發(fā)布文號】

【發(fā)布日期】2000-11-14 【生效日期】2000-11-14 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來源】中國法院網(wǎng)

合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法

（二000年十一月十四日）

第一條 第一條 為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施方案》，制定本暫行辦法。

第二條 第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)省或市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門審查合格，并與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)確定的原則是：保障職工基本醫(yī)療需求、方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有利于控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第四條 第四條 下列取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)可以申請定點資格：

（一）經(jīng)省、市衛(wèi)生行政部門審核批準的市屬和市轄區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)；

（二）經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審核同意后，由市轄區(qū)衛(wèi)生行政部門批準的市屬和市轄區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)；

（三）經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準或?qū)徍送夂?，由市轄區(qū)衛(wèi)生行政部門批準的，具有對外開診能力的醫(yī)療機構(gòu)；

（四）由市衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)；

（五）經(jīng)軍隊主管部門批準并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的，有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)。

第五條 第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：

（一）嚴格遵守國家和省、市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（二）嚴格執(zhí)行國家和省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品和價格政策，經(jīng)市物價部門監(jiān)督檢查合格；

（三）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了負責基本醫(yī)療保險的專（兼）職管理人員和相應設備；

（四）具備計算機網(wǎng)絡連接終端。

第六條 第六條 申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)應填報《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》，并提供以下材料：

（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設備清單；

（三）上一業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均門診人次費用、住院人次、出院者平均住院床日及平均床日費用、出院者平均住院醫(yī)療費等）以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

（四）醫(yī)療機構(gòu)等級評審的證明材料；

（五）市藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條 第七條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門根據(jù)申請及提供的各項材料，對醫(yī)療機構(gòu)進行審查，審查合格的，由勞動保障行政部門發(fā)給基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公告，供參保人員選擇。

第八條 第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議有效期一年。協(xié)議應包括以下內(nèi)容：

（一）醫(yī)療服務人群；

（二）醫(yī)療服務范圍、內(nèi)容與質(zhì)量要求；

（三）醫(yī)療費用結(jié)算辦法；

（四）醫(yī)療費用的審核辦法和管理措施；

（五）雙方的權(quán)利和義務，以及違約責任；

（六）其他。

簽訂協(xié)議后發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)標牌。

任何一方違反協(xié)議，雙方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知雙方，對方亦應在3個月內(nèi)辦理解除協(xié)議手續(xù)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通知有關參保人員并報市勞動保障行政部門備案。

第九條 第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須設置統(tǒng)一的醫(yī)療保險標志，使用統(tǒng)一樣式的處方、結(jié)算單，設立專門的醫(yī)療保險窗口，實行掛號、診療、劃價、記賬、交費和取藥一條龍服務。

第十條 第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和標準，堅持因病施治、合理檢查和合理用藥，制定管理措施，建立雙向轉(zhuǎn)診制度和醫(yī)療服務、醫(yī)療收費等內(nèi)審制度及監(jiān)控機制，加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

第十一條 第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)，要接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，提供審核所需的診治資料及賬目清單。

第十二條 第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員發(fā)生醫(yī)療保險爭議，可提請仲裁委員會仲裁。

第十三條 第十三條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)定點資格實行年審，對違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和本暫行辦法的定點醫(yī)療機構(gòu)，可視不同情況，責令其限期整改或取消定點資格。

第十四條 第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書、標牌申請書由勞動保障行政部門統(tǒng)一制作。定點醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)療保險專用處方和外配處方由衛(wèi)生行政部門根據(jù)勞動保障行政部門的式樣要求，統(tǒng)一印制。

第十五條 第十五條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第十六條 第十六條 本暫行自發(fā)布之日起實施。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準。

第三篇：寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一條根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門（以下簡稱勞動保障行政部門）資格審查確認，與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）簽訂協(xié)議，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務定點資格由勞動保障行政部門審查確認。勞動保障行政部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規(guī)劃、布局合理，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)；

（二）符合基本醫(yī)療保險服務要求，方便參保人員就醫(yī)；

（三）有利于規(guī)范醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療服務費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；

（四）注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用，促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。

勞動保障行政部門應根據(jù)上述原則及基本醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)容量等對定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量實行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的布局、服務質(zhì)量以及參保人員需求變化等進行調(diào)整。

第四條經(jīng)市、縣（市）、區(qū)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的下列醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心；

（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

(四)經(jīng)軍隊主管部門批準開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；

醫(yī)療機構(gòu)的分設機構(gòu)或協(xié)作醫(yī)院應另行獨立申請定點資格。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設立的獨立核算的社區(qū)衛(wèi)生服務站，應獨立申請定點資格。

第五條申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃和醫(yī)保定點機構(gòu)設置總體規(guī)劃要求；

（二）嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療衛(wèi)生服務、物價、藥品監(jiān)督等有關法律法規(guī)和政策；

（三）建立完善的內(nèi)部醫(yī)療服務管理制度；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內(nèi)藥品品種數(shù)量占儲備藥品品種總量的比例，專科醫(yī)院達到60%以上，三級醫(yī)療機構(gòu)達到75%以上，其它醫(yī)療機構(gòu)達到80%以上；

（五）已開展的醫(yī)療服務項目中，《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（以下簡稱《項目目錄》）內(nèi)服務項目所占比例達到70％以上；

（六）具備獨立的計算機管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

營利性醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格，除符合上述條件外，還應具備實際開放床位數(shù)達50張以上、正式營業(yè)一年以上、床位利用率達60%以上的條件。

第六條符合上述條件的醫(yī)療機構(gòu)，可在每年的6月和12月向勞動保障行政部門書面提出定點資格申請，并提供以下材料：

（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；

（二）醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料及復印件；

（三）科室設置材料，衛(wèi)生行政部門確認的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）名冊；

（四）已開展的醫(yī)療服務項目清單，經(jīng)省衛(wèi)生行政部門批準購置的大型醫(yī)療儀器設備清單及批件；

（五）計算機設備及網(wǎng)絡設備清單；

（六）上一醫(yī)療費收支情況和門診、住院醫(yī)療業(yè)務量（包括門診人次數(shù)、門診每人次醫(yī)療費用、出院人數(shù)、出院者平均住院日、每出院人次醫(yī)療費用、住院每床日醫(yī)療費用等）；

（七）勞動保障行政部門所需的其它材料。

第七條勞動保障行政部門在受理醫(yī)療機構(gòu)的申請后，應根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)設置的總體規(guī)劃和本辦法第五條規(guī)定的條件對其進行審核，在受理之日起60個工作日內(nèi)作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。定點資格有效期滿前，醫(yī)療機構(gòu)應向勞動保障行政部門提出重新確認定點資格的申請。

第八條經(jīng)確認具備定點資格并要求開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)，應做好下列準備工作：

（一）建立與基本醫(yī)療保險規(guī)定相適應的醫(yī)療保險內(nèi)部管理機構(gòu)和工作制度，并配備相應的管理人員；

（二）按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求建立獨立的計算機管理系統(tǒng)，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保計算機系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；

（三）建立獨立的數(shù)據(jù)庫，對《藥品目錄》內(nèi)藥品、《項目目錄》內(nèi)醫(yī)療服務項目等醫(yī)保相關信息實行單獨管理；

（四）組織醫(yī)保相關政策、業(yè)務的內(nèi)部培訓。

第九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應對醫(yī)療機構(gòu)的準備工作進行檢查驗收。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)驗收確認具備開展醫(yī)保醫(yī)療服務條件后，醫(yī)療機構(gòu)應與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。納入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍后，醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)療保險的醫(yī)療服務。

醫(yī)療服務協(xié)議應明確雙方的責任、權(quán)利和義務。協(xié)議主要內(nèi)容應包括：醫(yī)保基礎管理、醫(yī)療服務管理、藥品與醫(yī)療服務項目管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、違約責任、協(xié)議的中止或終止條件等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務協(xié)議后，應向勞動保障行政部門備案，勞動保障行政部門應監(jiān)督雙方協(xié)議履行情況。

醫(yī)療服務協(xié)議每年簽定一次。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)履行協(xié)議情況及醫(yī)療保險運行情況，決定是否與定點醫(yī)療機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議；定點醫(yī)療機構(gòu)也可決定是否與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，協(xié)議自動終止。

第十條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設立并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的社區(qū)衛(wèi)生服務站，符合下列條件的，經(jīng)勞動保障行政部門審核確認后，可納入其所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍，為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務：

（一）與社區(qū)衛(wèi)生服務中心屬于同一財務核算單位；

（二）藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一配送；

（三）工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務中心聘用；

（四）計算機管理系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)網(wǎng)。

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的機關、企事業(yè)單位中的內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)（門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務室等），經(jīng)勞動保障行政部門核準后納入定點范圍，具體管理辦法另行制定。

第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務協(xié)議后，定點醫(yī)療機構(gòu)的名單由勞動保障行政部門向社會公布，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放統(tǒng)一制作的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌。

第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)定點資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)合并、分立、類別性質(zhì)變更等情形的，應重新辦理定點資格確認手續(xù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準變更名稱、執(zhí)業(yè)地點、法定代表人（負責人）和執(zhí)業(yè)范圍的，應在批準變更后的15個工作日內(nèi)向勞動保障行政部門備案。

第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)保內(nèi)部管理制度。二級（含）以上定點醫(yī)療機構(gòu)應指定專門的科（室）管理，并配備專職人員管理醫(yī)療保險工作；其

他醫(yī)療機構(gòu)應明確醫(yī)保管理的責任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。

第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)?！端幤纺夸洝芳跋嚓P規(guī)定。

按規(guī)定實施藥品集中招標的定點醫(yī)療機構(gòu)應必須執(zhí)行該政策。對臨床確需使用非集中招標藥品的，經(jīng)向勞動保障行政部門備案后納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。各級衛(wèi)生行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)藥品占業(yè)務收入的比例要建立考核制度，并要求定點醫(yī)療機構(gòu)藥品費用所占比例逐年下降。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)?！俄椖磕夸洝芳跋嚓P規(guī)定。定點醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)療服務項目屬于《項目目錄》內(nèi)的，經(jīng)勞動保障行政部門核準后納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目收費標準不得高于《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》規(guī)定的標準，并要做好收費公示。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況有變動的，應及時告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。未及時告知或未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)保醫(yī)療服務發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)應在處方上加蓋外配處方專用章。

第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)不得以醫(yī)保定點的名義從事商業(yè)廣告和促銷活動。第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應加強計算機系統(tǒng)的管理和維護，并按要求及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳輸相關信息。

第二十條勞動保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)療保險監(jiān)察、檢查和調(diào)查時，定點醫(yī)療機構(gòu)及相關人員應予配合，并應根據(jù)需要提供相關材料。

第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回醫(yī)療保險基金損失，并由勞動保障行政部門依據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定予以處理。

定點醫(yī)療機構(gòu)被暫?；蛉∠c資格后，勞動保障行政部門應向社會公告，醫(yī)療機構(gòu)被取消定點資格后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應收回“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌。

醫(yī)療機構(gòu)被取消定點資格后，勞動保障行政部門在一年內(nèi)不再受理其定點資格申請。

第二十二條勞動保障行政部門應會同發(fā)改、衛(wèi)生、財政等有關部門，定期或不定期地對定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務管理情況進行檢查和考核。對考核成績優(yōu)良的單位發(fā)給獎牌并給予適當物質(zhì)獎勵；對考核檢查不合格的單位，由勞動保障行政部門依據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定作出處理。具體考核辦法另行制定。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)同時又是工傷保險、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的，其工傷保險、生育保險的醫(yī)療服務情況與醫(yī)療保險一并考核。

第二十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第四篇：成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一條

為了進一步規(guī)范和加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)審批和管理，根據(jù)勞動和社會保障部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。確定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的目的是，為參加基本醫(yī)療保險的人員服務，方便參保人員就醫(yī)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，維護定點醫(yī)療機構(gòu)正常工作秩序，控制醫(yī)療費用不合理增長，確?；踞t(yī)療保險基金安全。

第三條

定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)勞動保障行政部門審查確定后，與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了服務協(xié)議的、為參保人員提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

第四條

申報定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：

（一）非營利性醫(yī)療機構(gòu)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構(gòu)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》；

（二）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃；

（三）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；

（四）遵守國家、省、市有關醫(yī)療服務管理的法規(guī)和標準，有健全完善的管理制度，配有相應的管理人員和設備；

（五）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（六）近兩年無行政部門的違規(guī)處罰。

第五條

符合本辦法第四條規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu)，均可自愿申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。申請時應提供以下材料：

（一）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》；

（二）衛(wèi)生行政部門的《定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格審查表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格審查推薦表》；

（三）非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本，營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照副本；

（四）單件（套）在5萬元以上的醫(yī)療儀器設備清單；

（五）上一診療服務數(shù)量統(tǒng)計表；

（六）上一有關財務指標情況表；

（七）服務能力介紹資料；

（八）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；

（九）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設置的批文和證明材料；

（十）藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（十一）勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第六條

勞動保障行政部門確定定點醫(yī)療機構(gòu)，應按照合理布局，擇優(yōu)定點，方便就醫(yī)，便于管理，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用，保證醫(yī)療服務質(zhì)量的原則，在自愿申報并符合本辦法第四條規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu)中合理選擇。

第七條

勞動保障行政部門應根據(jù)參保人員數(shù)量、基本醫(yī)療保險基金的支付能力、醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡的承受能力等因素，確定定點醫(yī)療機構(gòu)的審批時間和審批數(shù)量。

第八條

定點醫(yī)療機構(gòu)的申報、確定程序是：

（一）勞動保障行政部門在決定受理申報前30日內(nèi)向社會公告；

（二）公告期滿后，由市政府政務服務中心勞動保障窗口受理申報材料；

（三）勞動保障行政部門組織社保經(jīng)辦機構(gòu)對申報的醫(yī)療機構(gòu)進行考核；

（四）勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門按照本辦法第六條規(guī)定的原則確定名單，并向社會公布；

（五）社保經(jīng)辦機構(gòu)與勞動保障行政部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議并聯(lián)網(wǎng)。

第九條

錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)和高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（以下簡稱六城區(qū)）范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，由市勞動保障行政部門審批并頒發(fā)資格證書和標牌；其他區(qū)（市）縣的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T審定后，報市勞動保障行政部門備案并頒發(fā)資格證書和標牌。六城區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)在市勞動保障行政部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，合理選擇定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。

第十條

定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)有關部門批準合并或分立的，應自批準之日起15個工作日內(nèi)持有關批文及本辦法第五條規(guī)定的材料到市勞動保障行政部門辦理審批手續(xù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、法人代表或主要負責人、醫(yī)院等級、床位數(shù)量和科室、5萬元以上設備等發(fā)生變化的，應自批準之日起15個工作日內(nèi)到市勞動保障行政部門辦理變更登記手續(xù)。

第十一條

定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書有效期為兩年，到期驗證續(xù)效。期滿前兩個月，定點醫(yī)療機構(gòu)向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，逾期未提出續(xù)效申請的，中止基本醫(yī)療保險業(yè)務，暫停服務協(xié)議；逾期兩個月未驗證的，定點醫(yī)療機構(gòu)資格失效，服務協(xié)議終止。

被撤銷或停業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)，原持有的《定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》和定點標牌自動失效，勞動保障行政部門予以收回。

第十二條

參保人員可在勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并自主決定定點醫(yī)療機構(gòu)或持處方到定點零售藥店購藥。

第十三條

定點醫(yī)療機構(gòu)應認真落實基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為；嚴格履行服務協(xié)議，與社保經(jīng)辦機構(gòu)共同做好參保人員的醫(yī)療保險管理工作；嚴格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員就醫(yī)提供相應的醫(yī)療服務；嚴格按照規(guī)定的收費標準進行收費，使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和乙類藥品，使用基本醫(yī)療保險不予支付費用的項目和藥品，應當征求參保患者的意見，并如實出具注明自費項目的收費憑證。社保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員就醫(yī)情況進行調(diào)查和審核，定點醫(yī)療機構(gòu)應予配合，并有義務提供診治資料及相關賬目清單，不得弄虛作假，不得發(fā)生下列行為：

（一）違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定；

（二）違反診療項目、藥品使用范圍與價格政策和醫(yī)療收費標準等有關規(guī)定；

（三）將應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用計入統(tǒng)籌基金支付范圍；

（四）不按參保人員實際病情提供醫(yī)療服務或超出協(xié)議約定的服務范圍；

（五）提供虛假醫(yī)療保險費用結(jié)算發(fā)票、報表；

（六）擅自給參保病人做未經(jīng)批準的部分支付費用的診療項目（搶救可先做后補）；

（七）不按規(guī)定驗證患者身份，導致他人冒名住院結(jié)算醫(yī)療費用；

（八）限制參保人員處方外配；

（九）將不符合入院指征的病入收治入院，或無故拒絕、推諉、滯留病人；

（十）違反勞動保障行政部門規(guī)定的其他行為。

第十四條

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，及時與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議、結(jié)算費用、加強管理。對參保人員的醫(yī)療費用發(fā)生情況定期檢查和審核，對違反規(guī)定的費用，不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴重的，報請勞動保障行政部門按本辦法第十五條的有關規(guī)定處理。

第十五條

勞動保障行政部門應依據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務管理考核辦法》，每年組織有關部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務行為、服務質(zhì)量、服務標準適時進行檢查考核。對違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的，可視不同情況給予批評教育，或暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務，或取消定點零售藥店資格。

第十六條

本辦法自2006年6月1日起施行。2000年6月22日成都市勞動局成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局《關于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法〉的通知》（成勞發(fā)〔2000〕87號）同時廢止。

第五篇：茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一條為了加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號）和《茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（茂府［2000］45號）及上級有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定原則是：方便就醫(yī)、便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，不斷提高其利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和逐步提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第四條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并已取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下類別的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：

㈠綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

㈡中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

㈢綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部；

㈣診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

㈤專科疾病防治院（所、站）；

㈥經(jīng)市（地級）以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：

㈠符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃醫(yī)療機構(gòu)設置要求；

㈡符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；

㈢遵守國家、省和市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

㈣嚴格執(zhí)行國家、省和市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

㈤嚴格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和計算機等設備。

第六條定點醫(yī)療機構(gòu)的申請審批，按以下辦法辦理：

㈠愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應向所在統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障 1

行政部門提出書面申請，并提供下列材料：

⑴《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》；

⑵大型醫(yī)療儀器設備清單，計算機管理系統(tǒng)基本情況；

⑶上一業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔基本醫(yī)療保險服務能力的證明材料；

⑷醫(yī)療機構(gòu)的等級證明或衛(wèi)生行政主管部門的相關證明材料；

⑸醫(yī)療機構(gòu)負責人（法人代表）、分管醫(yī)療保險的負責人，科室設置及病床數(shù)，科室負責人的名單；

⑹計算機信息管理系統(tǒng)基本情況；

⑺藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

⑻勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

㈡經(jīng)勞動保障行政部門審查符合基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，由勞動保障行政部門發(fā)給《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》。

㈢已取得《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》的醫(yī)療機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法第三條規(guī)定的原則確定是否列為定點醫(yī)療機構(gòu)；已列為定點的，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議書后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)給標牌，并向社會公布。

第七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議書。協(xié)議書內(nèi)容應包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法和標準以及費用審核與控制等內(nèi)容，明確雙方權(quán)利、義務和有關責任。協(xié)議書有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前2個月通知對方和有關參保人員，并報勞動保障行政部門備案。

第八條基本醫(yī)療保險實行開放定點醫(yī)療，參保人員可自主選擇任何一個定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第九條定點醫(yī)療機構(gòu)應加強基本醫(yī)療保險服務管理工作，要指定一名單位領導負責，成立由院領導、醫(yī)務科（股）長、財務科（股）長等有關人員組成的醫(yī)療保險領導小組，各定點醫(yī)療機構(gòu)必須配備相應的專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務管理工作。

第十條定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的診療常規(guī)、技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理標準，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，為參保職工提供必要的基本醫(yī)療保險用藥、診療等醫(yī)療服務，合理施治，規(guī)范服務，降低醫(yī)療服務成本，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的規(guī)定。

第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)要按衛(wèi)生部門規(guī)定向住院參保職工提供“一日消費清單”，向參保人出具的醫(yī)療收費憑證要按規(guī)定項目如實填寫，基本醫(yī)療保險藥品、服務項目要與自費藥品、自費診療項目、自費服務項目分列?；踞t(yī)療保險的藥品、診療項目、服務項目的價格，應當符合國家有關定價規(guī)定。違反規(guī)定的，由違規(guī)機構(gòu)承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)在參保職工住院時，應當認真核對其醫(yī)療保險憑證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用的，應予扣留，并及時報告社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)與參保職工串通冒名住院，騙取醫(yī)?；鸬?，第一次發(fā)現(xiàn)給予通報批評，第二次發(fā)現(xiàn)取消定點資格。

第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并應按要求及時、準確地向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息，如實填報有關結(jié)算報表，有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對有關資料要做好保密工作，維護參保病人的穩(wěn)私權(quán)。

第十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議要求，按時結(jié)算醫(yī)療費用；若無故拖欠應付的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)從被拖欠的次月1日起按日計收2‰滯納金。

第十五條勞動保障行政部門平常要組織衛(wèi)生、物價等有關部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務和管理情況的監(jiān)督檢查。采取明察、暗訪、聘請社會監(jiān)督員等措施進行監(jiān)督檢查。對有違規(guī)行為的定點機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議進行經(jīng)濟處罰，或者終止協(xié)議，勞動保障行政部門可視不同情況給予告誡、通報批評，直至取消定點資格。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)實行年檢制度。每年年終由勞動保障行政部門組織有關單位按照《定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量考核辦法》和《服務協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構(gòu)一年來的醫(yī)療服務的要求情況進行檢查考核，并結(jié)合平常檢查的結(jié)果，確定年檢結(jié)果。年檢合格的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽醫(yī)療保險服務協(xié)議；年檢不合格的，由勞動保障行政部門取消定點資格。年檢結(jié)果要向社會公布。

第十七條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第十八條本辦法自發(fā)布之日起施行。