第一篇：黔東南州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療管理辦法

州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療

管理辦法

為進(jìn)一步加強(qiáng)州級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療管理，規(guī)范審批和費(fèi)用結(jié)算，減輕特定病種口才個(gè)人帳戶不夠支付的困難，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

一、特定病種納入門診治療管理原則

（一）按照“以收定支”的原則，費(fèi)用支付不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的隨能力。

（二）符合特定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、納入門診治療管理的特定病種

（一）各種惡性腫瘤：符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有病理診斷或影象學(xué)檢查報(bào)告者，術(shù)后放、化療。

（二）腦血管疾?。ɑ謴?fù)期）：符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有肢體功能障礙、偏癱、失語(yǔ)者，治療不超過(guò)兩年。

（三）糖尿病：具有糖尿病的典型臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須薌治療者）。

（四）慢性腎功能衰竭：化驗(yàn)檢查腎功能明顯改變，符合慢性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明顯損害，肝功能失代償初期，無(wú)消化道大出血者，無(wú)腹水。

（六）結(jié)核?。航?jīng)檢查診為結(jié)核病，并有防治部門有效證明者。

（七）高血壓?。憾谝陨细哐獕?，必須長(zhǎng)期藥物維持治療者。（即血壓達(dá)到確診水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①體驗(yàn)、X線、心電圖或超聲檢查見(jiàn)有左心室肥大；②眼底檢查見(jiàn)眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄；③尿蛋白或血漿肌酐濃度輕度升高者）。

（八）其他個(gè)別特殊疾病須經(jīng)專家委員會(huì)鑒定后，方可納入門診特定病種管理。

三、特定病種的申請(qǐng)、審批

特定病種申請(qǐng)、審批每年組織二次。上半年3月份為申報(bào)時(shí)間，4月份審批；下半年9月份為申報(bào)時(shí)間，10月份審批。各參保單位按規(guī)定時(shí)間申報(bào)，州醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）不再另行通知。

（二）申請(qǐng)辦理特定病種門診治療的參保人員，須填寫《黔東南州職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療申請(qǐng)審批表》，并向所在單位提供二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、檢驗(yàn)報(bào)告和近1年及1年以上病歷資料（診斷證明必須有副主任醫(yī)師以上簽字）。單位匯總、出具證明后，統(tǒng)一按規(guī)定時(shí)間向州醫(yī)保中心申報(bào)，州醫(yī)保中心組織專家評(píng)審組會(huì)審，會(huì)審符合特定病種人員納入特定病種辯論治療管理，并由州醫(yī)保中心發(fā)給《黔東南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》。若有疑問(wèn)時(shí)，評(píng)審組可組織患者到指定醫(yī)院復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定是滯納入特定病種門診治療管理。復(fù)查合格者，檢查費(fèi)用可在特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定的范圍內(nèi)報(bào)銷。復(fù)查不合格者，檢查費(fèi)用自理，當(dāng)年不再組織復(fù)查。

（三）凡以多種特定病種申報(bào)者，按病情最嚴(yán)重的單病種進(jìn)行審查審批，符合者只能享受單病種門診醫(yī)療費(fèi)用待遇。

（四）慢性白血病、惡性腫瘤進(jìn)行放、化療、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后抗免疫排斥薌治療等特定重癥 疾病的參保人員，可及時(shí)向州醫(yī)保中心申請(qǐng)?zhí)囟ú》N門診治療，醫(yī)保中心在五個(gè)工作日內(nèi)審查審批。

（五）經(jīng)批準(zhǔn)納入特定病種門診治療的參保人員，持《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《公民身份證》、《黔東南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》在自己已填審批表時(shí)選定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一個(gè)年度內(nèi)不得變更，需繼續(xù)治療的可在第二年重新選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！肚瓥|南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》實(shí)行年審制，未經(jīng)年審的不能繼續(xù)使用。

四、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇

（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)病種與診療相符的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，全年在2000元以內(nèi)的，由患者個(gè)人賬戶的全額（含當(dāng)年個(gè)人賬戶總額和歷年積累）支付，不夠支付時(shí)用現(xiàn)金自付。超過(guò)2000元至20000無(wú)的部分個(gè)人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；對(duì)乙類藥和需基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，患者還應(yīng)按《黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》第二十五條規(guī)定自付20%。

（二）待遇核定：經(jīng)審查符合特定病種門診治的參保人員，從批準(zhǔn)次月起享受特定病種門診費(fèi)用。

1、享受特定病種門診治療的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療期間，因病情惡化或發(fā)生其它疾病需住院治療的，住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按職工住院規(guī)定報(bào)銷，不同時(shí)享受特定病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇。住院當(dāng)月至出院當(dāng)月發(fā)生的特定病種門診治療費(fèi)用不予報(bào)銷。

2、當(dāng)年費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（2萬(wàn)元）的，不再享受特定病種門診治療的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇。若按規(guī)定繳納了大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，超過(guò)部分按大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的有關(guān)規(guī)定辦理。

3、費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)先扣減個(gè)人賬戶全額（含當(dāng)年個(gè)人帳戶總額和歷年積累），再按特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及待遇的（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、特定病種門診費(fèi)用結(jié)算

（一）特定病種門診醫(yī)療費(fèi)先由參保人員個(gè)人全額墊付。

（二）每季度結(jié)算一次費(fèi)用，即當(dāng)年4月、7月、10月和車次年元月。

（三）個(gè)人申請(qǐng)支付費(fèi)用時(shí)應(yīng)提供以下憑證：

1、職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治病申請(qǐng)審批表。

2、復(fù)式處方。

3、檢查治療清單。

4、費(fèi)用收據(jù)。

（四）享受特定病種門診治療的患者，將上述資料交由所在單位匯總上報(bào)。第一季度費(fèi)用于4月1日至10日、第二季度費(fèi)用于7月的1日至10日、第三季度費(fèi)用于10月1口至10日、每四季度費(fèi)用于次年月的1日至10日?qǐng)?bào)州醫(yī)保中心審批。州醫(yī)保中心根據(jù)各單位交來(lái)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療申請(qǐng)審批表、復(fù)式處方、檢查治療清單、費(fèi)用收據(jù)等材料，審核后按季度將醫(yī)療費(fèi)用撥付給患者所在單位，由單位給患者報(bào)銷。

（五）經(jīng)批準(zhǔn)的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，各單位應(yīng)按季度和規(guī)定的時(shí)間報(bào)州醫(yī)保中心審核結(jié)算，未按時(shí)申請(qǐng)支付的不予結(jié)算費(fèi)用。

（六）特定病種患者就診，病種與診療不相符的，門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（七）門診治療一次開(kāi)藥量不超過(guò)15天。

六、其它事項(xiàng)

（一）特定病種人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向州醫(yī)保中心報(bào)告，辦理終止享受特定病種門診費(fèi)用待遇手續(xù)，州醫(yī)保中心有權(quán)拒付或追回已支付的特定病種痊愈后不應(yīng)享受的門診醫(yī)療費(fèi)用。州醫(yī)保中心原則上每年對(duì)納入特定病種門診治療管理的參保人員進(jìn)行病情確認(rèn)及復(fù)查工作。

（二）申請(qǐng)?zhí)囟ú》N門診治療的參保人員，必須如實(shí)提供相關(guān)的病情資料。若有弄虛作假行為，經(jīng)查證屬實(shí)，依法追究出具診斷證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，州醫(yī)保中心對(duì)特定病種門診治療的申請(qǐng)不予批準(zhǔn)。

（三）州勞動(dòng)和社會(huì)保障局、州財(cái)政局根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力以及參保人員疾病情況的變化，對(duì)特定病種范圍和門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法、支付比例進(jìn)行調(diào)整并公布。

七、本辦法適用州級(jí)和凱里市參保人員，各縣可參照?qǐng)?zhí)行。

八、本辦法自二OO三年元月一日起施行。

第二篇：衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)?；?，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中框神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、泛發(fā)型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動(dòng)型肝炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、垂體瘤、冠脈支架術(shù)后1年、其他經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門確認(rèn)的罕見(jiàn)慢性疾病。

二、申報(bào)條件

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）患有上述慢性疾病，病情長(zhǎng)、需長(zhǎng)期治療且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級(jí)初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療審批程序：

1、適應(yīng)范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內(nèi)的疾病且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報(bào)時(shí)間：每個(gè)季度最后一個(gè)月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請(qǐng)：由本人（精神分裂癥患者由專科醫(yī)院負(fù)責(zé)）提出申請(qǐng)，并提供以下材料：

住院病歷復(fù)印件（包括病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄及相關(guān)治療檢查報(bào)告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章）。或門診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細(xì)的病情記錄、診療計(jì)劃、檢查報(bào)告單）。

身份證復(fù)印件。（2）受理：由市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱人社局）醫(yī)療生育保險(xiǎn)科（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?？疲┦芾怼?/p>

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫(yī)?？瞥鯇?。特殊病種門診醫(yī)療審核以申請(qǐng)人病歷為主要審核資料，個(gè)人提供的相關(guān)檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)?？茖彶檎J(rèn)定后，可作為補(bǔ)充資料上報(bào)。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫(yī)療專家?guī)?，每季度根?jù)申報(bào)人數(shù)、病種隨機(jī)抽取相應(yīng)專家進(jìn)行審核。專家審核后簽署審核意見(jiàn)并注明依據(jù)，實(shí)行簽名負(fù)責(zé)制。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)主持辦公會(huì)議確認(rèn)。醫(yī)保科、紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）等單位負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見(jiàn)的予以確認(rèn)。必要時(shí)，可邀請(qǐng)有關(guān)專家和社會(huì)各界人士參與審核。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議審核確認(rèn)后，醫(yī)保科統(tǒng)一匯總填報(bào)《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》（附件2），報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。

4、辦理：經(jīng)審批同意的《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》移交市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

各縣、市、區(qū)按程序?qū)徟筇顚憽逗怅?yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》報(bào)市人社局醫(yī)保科備案。

（二）市本級(jí)特殊病種門診醫(yī)療續(xù)評(píng)審批程序

1、適應(yīng)范圍：特殊病種門診待遇到期后申請(qǐng)繼續(xù)享受待遇的人員。

2、受理時(shí)間：每個(gè)工作日

3、審批程序

（1）申請(qǐng)：由本人提出申請(qǐng)并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關(guān)的病歷及檢查資料、身份證復(fù)印件。（2）受理：由市醫(yī)保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫(yī)保中心組織相關(guān)工作人員審核并簽名負(fù)責(zé)。b、對(duì)患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結(jié)果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會(huì)議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)。每季度一次，局紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)保科負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見(jiàn)的予以確認(rèn)。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)的名冊(cè)，由醫(yī)保中心匯總并報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。

經(jīng)審批合格名冊(cè)報(bào)醫(yī)?？苽浒浮?/p>

4、辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后人員初次申請(qǐng)時(shí)間為每個(gè)工作日，除基本資料外還需提供診療計(jì)劃等相關(guān)資料（由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)申請(qǐng)），醫(yī)?？剖芾聿⒊鯇徍细窈笠平会t(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。資料留醫(yī)?？瓢闯绦?qū)徟?/p>

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》進(jìn)行存檔。

四、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（附件3）：此標(biāo)準(zhǔn)是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費(fèi)用。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術(shù)后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無(wú)個(gè)人自負(fù)。每月限額費(fèi)用只當(dāng)月有效、節(jié)余不累計(jì)。超過(guò)限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報(bào)特殊病種待遇時(shí)，只能申報(bào)一個(gè)病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（異地安臵人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點(diǎn)）。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改?；颊咴诜嵌c(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。尿毒癥門診透析實(shí)行集中管理，確定定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個(gè)月后可申請(qǐng)恢復(fù)（A類病種不受限制）。

4、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須為每一名特殊病種患者建立個(gè)人專用檔案，載明患者的診療計(jì)劃、每次就醫(yī)購(gòu)藥記錄，包括就診時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結(jié)算單存根，并將就醫(yī)購(gòu)藥記錄詳細(xì)記入特門手冊(cè)。

七、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定

1、基本條件：申請(qǐng)?zhí)厥獠》N定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，城區(qū)500米以內(nèi)無(wú)同類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

2、申報(bào)資料：申請(qǐng)報(bào)告、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)證明材料、法人代表身份證復(fù)印件、申請(qǐng)表及其他相關(guān)資料。

3、申請(qǐng)程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)?？剖芾?，初審后組織相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)考察，集體研究取得一致意見(jiàn)后確認(rèn)，報(bào)分管局長(zhǎng)審批。各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報(bào)市人社局醫(yī)?？苽浒?。

八、監(jiān)督及處罰

市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。并對(duì)下列行為進(jìn)行處罰：

1、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報(bào)告單、與治療病種無(wú)關(guān)的診療計(jì)劃、處方等手段騙取醫(yī)?；鸬?，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)?；鹜?，并處以2－5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

2、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擺放與藥品無(wú)關(guān)的其他用品、引導(dǎo)患者購(gòu)買與特門病種治療無(wú)關(guān)的藥品或用品、任意減免患者應(yīng)按比例自負(fù)部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，內(nèi)查實(shí)二次以上的取消定點(diǎn)資格，且三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。

3、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費(fèi)用無(wú)法核實(shí)的醫(yī)保基金不予支付。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報(bào)告單騙取醫(yī)保基金、或購(gòu)買與治療無(wú)關(guān)的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報(bào)特殊病種門診醫(yī)療。

九、本辦法自2014年元月1日起實(shí)施。原我市出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療相關(guān)政策停止執(zhí)行。

第三篇：區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（模版）

萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（暫列）

（一）慢性呼吸道疾病

（二）高血壓三期

（三）心臟病

（四）慢性病毒性肝炎

（五）慢性腎炎及腎病綜合征

（六）糖尿病

（七）腦血管病（腦梗塞、腦出血后生活能部分自理者）

（八）消化性潰瘍

（九）前列腺增生

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

慢性病認(rèn)定程序

（一）慢性患者個(gè)人提出申請(qǐng)，由所在單位或個(gè)人填寫《萊山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種認(rèn)定申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織認(rèn)定。

（二）慢性病種認(rèn)定時(shí)需帶《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》及原始病歷、各類診斷依據(jù)（如CT報(bào)告、病理報(bào)告、檢查報(bào)告單）

統(tǒng)籌病種

1、白血病

2、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）

3、腦出血后遺癥

4、顱內(nèi)占位性病變

5、椎管內(nèi)占位性病變

6、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤

7、重度燒傷

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、慢性心力衰竭：心功能三級(jí)以上（含三級(jí)）

11、糖尿病合并并發(fā)癥

12、腦梗塞后遺癥

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后3年以內(nèi)或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙向障礙、抑郁發(fā)作）

統(tǒng)籌病種認(rèn)定程序

患者申請(qǐng)統(tǒng)籌病種須由定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫的《統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請(qǐng)表》加蓋所在醫(yī)院醫(yī)保辦公章后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專家進(jìn)行鑒定?；颊咴谏暾?qǐng)統(tǒng)籌病種時(shí)還須提供本人原始門診病歷、相關(guān)化驗(yàn)、檢查報(bào)告、CT報(bào)告、病理報(bào)告等。

第四篇：佛山市禪城區(qū)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種治療須知

佛山市禪城區(qū)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種治療須知

一、申請(qǐng)條件：參保人員患有《佛山市禪城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理試行辦法》（佛勞社〔2006〕43號(hào)）中規(guī)定的門診特定病種（見(jiàn)附表）之一的疾病，均可以從2006年4月1日起申請(qǐng)門診治療。

二、申請(qǐng)辦法

（一）參保人員持本人身份證、醫(yī)保IC卡及相關(guān)病歷、疾病診斷證明、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等到指定醫(yī)院醫(yī)保窗口或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)登記（領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，尚須提供市社保局失業(yè)科證明）。指定醫(yī)院有市一醫(yī)院（電話：83812894）、市一醫(yī)腫瘤醫(yī)院（電話：83316624）、市二醫(yī)院（電話：83391473）、市中醫(yī)院（電話：82290959）、禪城區(qū)中心醫(yī)院（電話：82261170）。需在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)登記的，禪城區(qū)參保人員到汾江南路40號(hào)社保禪城分局醫(yī)療保險(xiǎn)綜合股（咨詢電話：88017003）辦理；市直參保人員到輕工三路市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療科（咨詢電話：82981115、82981159、82981195）辦理。

（二）經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)保部門初步核定的符合申請(qǐng)門診特定病種治療條件的登記人員，由社保局確定體檢日期、地點(diǎn)、項(xiàng)目并提前通知和發(fā)體檢表進(jìn)行免費(fèi)體檢。

（三）參保人員接到體檢通知須在社保局指定的體檢日期到指定的地點(diǎn)進(jìn)行所申請(qǐng)的病種體檢。體檢的結(jié)果符合所申請(qǐng)病種的，由社保局通知參保人員簽訂有關(guān)協(xié)議，確定雙方應(yīng)遵守的有關(guān)事項(xiàng)。因特殊情況逾期未體檢的，延至下次體檢。

三、醫(yī)療規(guī)定

（一）參保人員在協(xié)議有效期內(nèi)，自行選定的一間醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，所發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍管理辦法》和《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及有關(guān)規(guī)定核定報(bào)銷。

（二）參保人員對(duì)選定醫(yī)院的服務(wù)不滿意，三個(gè)月后可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)更換另一間定點(diǎn)醫(yī)院。

（三）在未選定的醫(yī)院就醫(yī)、以及使用與治療特定病種不相符的藥品和治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍。

四、保險(xiǎn)待遇：

（一）限額標(biāo)準(zhǔn)：門診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附表）與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷費(fèi)用，一并計(jì)算在基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額內(nèi)。參保人員患兩種以上門診特定病種時(shí)，限額標(biāo)準(zhǔn)按其最高限額標(biāo)準(zhǔn)的一種核定。參保人員在門診特定病種治療協(xié)議有效期內(nèi)住院的，按日計(jì)算扣減相應(yīng)的門診限額標(biāo)準(zhǔn)。

（二）報(bào)銷比例：納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：惡性腫瘤（放、化療治療）的醫(yī)療費(fèi)用按90％支付；其他門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員按70％支付，退休人員按80％支付。門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）報(bào)銷辦法：參保人員在簽訂協(xié)議有效期內(nèi)的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，按直接結(jié)算和墊付報(bào)銷兩種辦法辦理。在市區(qū)內(nèi)有電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，憑本人身份證、醫(yī)保IC卡在醫(yī)院直接結(jié)算，屬于個(gè)人自付費(fèi)用，由個(gè)人與醫(yī)院直接結(jié)算；屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，由市社保局與醫(yī)院結(jié)算。在市區(qū)電腦未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院或異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)持本人身份證、醫(yī)保IC卡、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單或處方復(fù)印件以及醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，禪城區(qū)參保人員到社保禪城分局醫(yī)療保險(xiǎn)綜合股報(bào)銷，市直參保人員到市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理科報(bào)銷。超過(guò)3個(gè)月未報(bào)銷的費(fèi)用不予辦理。

五、其他規(guī)定：

（一）體檢結(jié)果不符合所申請(qǐng)病種或沒(méi)有經(jīng)過(guò)體檢的參保人員，不能按門診特定病種辦理。

（二）門診特定病種體檢結(jié)果有效期為一年。參?；颊哂馄谛枥^續(xù)在門診治療的，須重新申請(qǐng)，經(jīng)體檢后檢查結(jié)果符合所申請(qǐng)的特定病種的，才能享受次年的門診特定的病種保險(xiǎn)待遇。

佛山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

2006年3月8日

第五篇：西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種特殊檢查(治療)項(xiàng)目審查表

西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種特殊檢查（治療）項(xiàng)目審查表□公務(wù)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名醫(yī)保編號(hào)

一、主要癥狀及體征：性別□其他表號(hào)：101表 No.醫(yī)院編號(hào)：年齡單項(xiàng)檢查（治療）金額主管醫(yī)師（簽名）：?jiǎn)挝幻Q自付金額（30%）科別：年 月 日科主任審核：年 月 日

二、已做常規(guī)檢查及結(jié)果：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室意見(jiàn)（蓋章）：年 月 日

三、診斷：病人（或親屬）意見(jiàn)并簽名：年 月 日

四、申請(qǐng)?zhí)厥獠》N、特殊檢查（治療）項(xiàng)目和部位：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)（蓋章）：

五、治療計(jì)劃（方案、療程）：備注：年 月 日說(shuō)明：

1、特殊病種包括：門診發(fā)生的腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭血液透析、腎移植用國(guó)產(chǎn)的抗排斥藥物三種情況。

2、門診特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目指市勞發(fā)[2000]135號(hào)文規(guī)定的10個(gè)項(xiàng)目。