第一篇：心電科心電圖報告書寫審核制度

心電科心電圖報告書寫審核制度

一、認真審核心電圖檢查申請單，嚴格執(zhí)行查對制度。

二、嚴格審核心電圖圖片質(zhì)量。

三、心電圖診斷報告注意事項：

（一）書寫時使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語，診斷報告書寫內(nèi)容不得涂改。

（二）心電圖診斷要嚴格審查。

（三）及時出具心電科各項檢查報告單。

四、診斷報告必須經(jīng)審核醫(yī)師審核后方可發(fā)出。

第二篇：心電科心電圖報告書寫審核制度

同濟醫(yī)院心電圖室報告書寫審核制度

一、認真審核心電圖檢查申請單，嚴格執(zhí)行查對制度。

二、嚴格審核心電圖圖片質(zhì)量。

三、心電圖診斷報告注意事項：

（一）書寫時使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語，診斷報告書寫內(nèi)容不得涂改。

（二）心電圖診斷要嚴格審查。

（三）及時出具心電科各項檢查報告單。

四、診斷報告必須經(jīng)審核醫(yī)師審核后方可發(fā)出。

第三篇：心電科診斷報告書寫規(guī)范

心電科診斷報告書寫規(guī)范

為了心電圖診斷報告合理、客觀，并能符合臨床診斷，制定規(guī)范如下：

一、認真審核心電圖檢查申請單，嚴格執(zhí)行查對制度，查對患者姓 名、性別、年齡、科室等。查看申請單相關(guān)內(nèi)容包括臨床病史、癥狀體征、實驗室檢查結(jié)果、臨床擬診等。

二、嚴格審核心電圖圖片質(zhì)量，認真測量、分析心電圖波形。

三、結(jié)合患者疾病相關(guān)的各種輔助檢查結(jié)果，做出心電圖最終診斷。

四、認真填寫報告單一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號以及報告日期等。

五、心電圖診斷報告注意事項：

（一）書寫時使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語，語句通暢、邏輯性強、正確運用標點符號，診斷報告書寫內(nèi)容不得涂改。

（二）心電圖診斷時要嚴格審查節(jié)律、心率、P波形態(tài)及時間、PR間期、QRS時間、ST形態(tài)及時間、QT間期、PP之間的關(guān)系、PR之間的關(guān)系、QRS之間的關(guān)系等。

（三）病房診斷報告書寫由審核醫(yī)師簽名。

第四篇：《超聲科報告書寫規(guī)范及審核制度》

超聲科報告書寫規(guī)范及審核制度

一、超聲報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、檢查號、科室、住院號、檢查設(shè)備及檢查部位等。

二、檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。

包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗鄰關(guān)系，血流是否豐富等也應(yīng)有必要的描寫。

三、超聲提示中將聲像圖結(jié)合臨床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病時，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位，一般先做出物理診斷，再提示可能的病理診斷。

四、通過超聲檢查，如有下列情況者應(yīng)提出書面建議：

1、由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；

2、暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

3、需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，未明確腎積水原因者，建議作進一步檢查；

4、外傷早期超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常者，建議隨訪復(fù)查；

5、其他一些原因。

五、進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的診斷報告，必須經(jīng)上級醫(yī)師簽字。

六、要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

七、報告必須有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。

八、每月對診斷報告進行抽查評估，針對評估結(jié)果進行討論、分析，進一步提高報告質(zhì)量。

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END

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九、十、

第五篇：超聲科報告書寫規(guī)范及審核制度

超聲科報告書寫規(guī)范及審核制度

一、超聲報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、檢查號、科室、住院號、檢查設(shè)備及檢查部位等。

二、檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗鄰關(guān)系，血流是否豐富等也應(yīng)有必要的描寫。

三、超聲提示中將聲像圖結(jié)合臨床提出確切的診斷，如同一患者有

幾種疾病時，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位，一般先做出物理診斷，再提示可能的病理診斷。

四、通過超聲檢查，如有下列情況者應(yīng)提出書面建議：

1、由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；

2、暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

3、需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，未明確腎積水原因者，建議作進一步檢查；

4、外傷早期超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常者，建議隨訪復(fù)查；

5、其他一些原因。

五、進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的診斷報告，必須經(jīng)上級醫(yī)師簽字。

六、要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術(shù)語

運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

七、報告必須有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報

告精確到“分”。

八、每月對診斷報告進行抽查評估，針對評估結(jié)果進行討論、分析，進一步提高報告質(zhì)量。