第一篇：醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)
醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）
目錄
目錄…………………………………………………………………………………………1 第一章 總 則……………………………………………………………………………3 第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責………………………………………………………3 第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門………………………………………………………………3 第二節(jié) 醫(yī) 院………………………………………………………………………4 第三章 醫(yī)院感染知識培訓………………………………………………………………6 第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測…………………………………………………………………6 第一節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測實施與要求…………………………………………………6 第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測…………………………………………………………7 第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測……………………………………………………………7 第五章 醫(yī)院感染的控制…………………………………………………………………8 第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制………………………………………………8 第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制………………………………………8 第三節(jié) 消毒滅菌與隔離……………………………………………………………9
第四節(jié) 消毒滅菌藥械的管理
第五節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品的管理………………………………………………10 第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理……………………………………………………11 第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理………………………………………………………12 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理………………………………………………12 第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理………………………………………………………13 第三節(jié) 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理……………………14 第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理……………………14 第五節(jié) ICU的醫(yī)院感染管理………………………………………………………15 第六節(jié) 血液凈化室的醫(yī)院感染管理………………………………………………15 第七節(jié) 手術室的醫(yī)院感染管理……………………………………………………16 第八節(jié) 消毒供應室的醫(yī)院感染管理………………………………………………16 第九節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染管理……………………………………………………17 第十節(jié) 輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理…………………………………………17 第十一節(jié)
內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理………………………………………………18 第十二節(jié)
導管室的醫(yī)院感染管理…………………………………………………19 第十三節(jié)
檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理………………………………………19 第十四節(jié)
營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理…………………………………………………20 第十五節(jié)
洗衣房的醫(yī)院感染管理…………………………………………………20 第七章 醫(yī)院污物的管理…………………………………………………………………20 附 錄………………………………………………………………………………………21 附錄一 術 語…………………………………………………………………………21 附錄二 醫(yī)院感染病例報告卡…………………………………………………………22 附錄三 各類人員培訓內(nèi)容……………………………………………………………22 附錄四 銳器傷的預防…………………………………………………………………24 有關文件……………………………………………………………………………………24 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》…………………………………………………………………24 《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（試行）………………………………………………28
第一章 總 則
第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構(gòu)，參照執(zhí)行。第三條 各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院
管理工作。
第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責
第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門
第四條 縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼
管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。
第五條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方
面的專家。
第六條 衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：
一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。
三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。
四、進行醫(yī)院感染控制的技術指導與研究。
五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關任務。
第七條 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省（含自治區(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第八條 省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領導下履行下列職責：
一、結(jié)合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、根據(jù)國家有關醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。
三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術指導。
四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。
五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關課題進行研究。
六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關任務。
第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理
咨詢組織，履行相應的職責。
第二節(jié) 醫(yī) 院
第十條 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作，委員會的主要職責是：
一、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。
二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊
急問題隨時召開。
第十一條 各級各類醫(yī)院應根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設臵醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。
300張床位以上的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專
職人員。
醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。
一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。
二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調(diào)相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。
三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓、取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格
方能上崗。
四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。
第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體
組織實施、監(jiān)督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處
理進行監(jiān)督。
七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室
或研究室。
八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。
第十三條 醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。
第十五條 總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。
四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。第十六條 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結(jié)、分析和通報應用情況。
二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
三、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
第十七條 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。
二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。
第十八條 臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。
三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。第十九條 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：
一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。
四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。
五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
第三章 醫(yī)院感染知識培訓
第二十條 省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。
第二十一條 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。
管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人
員均必須掌握。
專業(yè)知識：應根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識；醫(yī)務人員應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相關消毒藥械的正確使用
等基本知識。
第二十二條 醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得小于3學時，考核合格后方可上崗。
第二十三條 醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。
第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測 第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測
第二十四條 醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。
第二十五條 醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。
一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反
饋。
二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應低于20%。
三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其它醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)
測資料進行趨勢分析。
第二十六條 醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。
一、省（市）級以上醫(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應開展1～2項目標性監(jiān)測。
二、監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。
三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其它醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。
四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于1年。
五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，應有終結(jié)報告。
第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低于1%、0.5%和0.5%。
第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測
第二十八條 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。
應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅
菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。
三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)
測。
四、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2照射強度監(jiān)測應每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%
以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。
五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季
度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。
六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。
第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982—1995）（見附錄三）中4.2規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982—1995）。
第三十條 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml，并不
得檢出致病微生物。第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測
第三十一條 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982—1995），衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標
準》（GB 15982—1995）中4.1規(guī)定。
第五章 醫(yī)院感染的控制
第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制
第三十二條 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。
第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護
士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。
第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制 第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：
一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處
（科），并通報相關部門。
二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。
三、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內(nèi)上報國務
院衛(wèi)生行政部門。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員
等進行病原學檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必
要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：
1、組織當?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。
2、組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；
3、根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。
五、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行
調(diào)查并采取相應控制措施。
六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。
第三節(jié) 消毒滅菌與隔離
第三十七條 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。
用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前
應先經(jīng)消毒或滅菌處理。
第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。
第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
一、洗手設備：
1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。
2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。
3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。
二、洗手指征：
1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。
3、接觸血液、體液和被污染的物品后。
4、脫手套后。
三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15分鐘，流動水洗凈。
四、手消毒指征：
1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。
2、接觸血液、體液和被污染的物品后。
3、接觸特殊感染病原體后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒劑揉搓雙手。
2、用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：
一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
第四十四條 醫(yī)院應在實際標準預防（見附錄一）的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人
采取相應隔離措施。第四節(jié) 消毒藥械的管理
第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。
二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。
三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關要求進行登
記。
四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告
醫(yī)院感染管理科予以解決。
第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理
第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自
行購入。
二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器
械產(chǎn)品注冊證》。
三、每次購臵，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期
等中文標識。
四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督
檢查職責。
第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理
第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50%以下。
三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。
第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理
使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應用。
五、注意藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。
四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理
第五十條 門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。
二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。
三、建立健全日常清潔、消毒制度。
四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。
五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本
章第七節(jié)。
六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時
消毒處理。
七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。
第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理
第五十一條 普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安臵原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特別
感染病人單獨安臵。
四、病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消
毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。
九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設臵專用拖布，標記明確，分開清洗，懸
掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾臵塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾臵黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。
第五十二條 傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎上還應達到以下要求：
一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛
樂的場所。
二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；
各病室應有流動水洗手設施。
三、不同傳染病人應分開安臵，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內(nèi)設衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設施），衛(wèi)生間應有單獨的出入口。
四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。
五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應進行無
害化處理或焚燒。
七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。第三節(jié) 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理
第五十三條 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。
二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。
三、無菌物品必須一人一用一滅菌。
四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。
五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；臵于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不
得超過24小時，提倡使用小包裝。
六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換
藥車應配有快速手消毒劑。
七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。
八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理
第五十四條 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎
上應達到以下要求：
一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便
于管理。
1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內(nèi)設臵正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設臵刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設臵更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。
3、應根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行
終末消毒處理。
二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5.5—6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5—1m2。
1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急
性期，應暫停哺乳。
2、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。
4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、病房（室）入口處應設臵洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更
衣。
2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一
般新生兒床位的2倍。第五節(jié) ICU的醫(yī)院感染管理
第五十五條 ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應設流動水洗手設施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化裝臵。
二、病人的安臵應感染病人與非感染病人分開，特別感染病人單獨安臵。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病
者不得進入。
四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、注意病人各種留臵管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。
七、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。
八、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸
前要洗手。
九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
第六節(jié) 血液凈化室的醫(yī)院感染管理
第五十六條 血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、設臵在清潔、安靜的區(qū)域。
二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設臵。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；透析器、管路應一次性
使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。
7、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的監(jiān)測要求見第四章第二節(jié)。
第七節(jié) 手術室的醫(yī)院感染管理
第五十七條 手術室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間
標志明確。
二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。
三、手術室內(nèi)應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入
口處。每一手術間限臵一張手術臺。
四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術室內(nèi)設消毒供應間的管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。
六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)
療用品的管理規(guī)定。
七、洗手刷應一用一滅菌。
八、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。
九、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。
十、嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量。
十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
十三、手術廢棄物品須臵黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。
第八節(jié) 消毒供應室的醫(yī)院感染管理
第五十八條 消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。
二、周圍環(huán)境無污染源。
三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。
四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設
備和條件。
五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章
第二節(jié)。
滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。
下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。
六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管
理見第五章第四節(jié)。
七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：
對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應室。
對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量
有檢測措施。
第九節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染管理
第五十九條 口腔科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、設器械清洗室和消毒室。
二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應進行終末消毒處理。
三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。
五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。
六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使
用小包裝。
八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消
毒。
九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。第十節(jié) 輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理
第六十條 輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處臵室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許
可證。
2、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術
規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
3、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室在Ⅱ類環(huán)境中進行，血漿臵換術應在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。
4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。
5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。
第十一節(jié) 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理
第六十一條 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、設診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。
二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理。
三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預防醫(yī)院感染相關知識的培訓，包括內(nèi)窺鏡的
四、進入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
五、進行內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應
進行抗-HCV等過篩檢查。
六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應使用專用內(nèi)窺鏡或安
排在每日檢查的最后。
七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。
八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時，具體方法見
《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應先消毒，再常規(guī)清洗消毒。
十、腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。
十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。
十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。
第十二節(jié) 導管室的醫(yī)院感染管理
第六十二條 導管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術室醫(yī)院感染管理的基礎上應達
到以下要求：
一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第四節(jié)的要求。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。
二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污
染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、導管應編號、記錄使用情況。
2、用過的各類導管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。
6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結(jié)果。
7、傳染病人用過的導管不得重復使用。第十三節(jié) 檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理
第六十三條 檢驗科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
三、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或
滅菌）。
六、報告單應消毒后發(fā)放。
七、檢驗人員結(jié)束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
第六十四條 實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。
第十四節(jié) 營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理
第六十五條 營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁
所等處應設洗手裝臵。
二、營養(yǎng)廚房配臵，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參
照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。第十五節(jié) 洗衣房的醫(yī)院感染管理
第六十六條 洗衣房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。
物流由污到潔，順利通過，不得逆流。
二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日
清洗消毒。
三、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
四、清潔被服專區(qū)存放。
五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。
六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
第七章 醫(yī)院污物的管理
第六十七條 醫(yī)院污物的管理應達到以下要求：
一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物臵黃色塑料袋內(nèi)密閉運送、無害化處理。
二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無害化處理。
三、醫(yī)院應根據(jù)當?shù)丨h(huán)保部門的規(guī)定設臵焚燒爐，廢氣排放符合國家環(huán)保部門頒布的標
準。
有條件的地區(qū)可由衛(wèi)生行政部門商環(huán)保部門建立專門處理場所，對醫(yī)院污物進行集中處
理。
第六十八條 醫(yī)院污水排放執(zhí)行國家《污水排放標準》
附錄 附錄一 術語
一、醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測：是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防控制和管理提供科學依據(jù)。
三、綜合性監(jiān)測：是指對全院住院病人進行綜合性醫(yī)院感染及其相關因素的監(jiān)測。
四、目標性監(jiān)測：是指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，對選定目標開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如ICU病人的監(jiān)測、外科術后病人的監(jiān)測、新生兒的監(jiān)測、抗感染藥物耐藥性監(jiān)測等。
五、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時間、感染部位的不同
而有所差異。
六、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。
七、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)，突然發(fā)生許多醫(yī)
院感染病例的現(xiàn)象。
八、醫(yī)院感染流行趨勢：是指在某醫(yī)院、某科室的醫(yī)院感染病例數(shù)增加快，短期內(nèi)不能
控制。
九、醫(yī)院感染發(fā)病率：是指在一定時間內(nèi)住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率，其
計算公式為： 醫(yī)院感染發(fā)病率=
十、醫(yī)院感染罹患率：用于衡量住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數(shù)，分子為同一危險因素所致醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)。其計算公式為：
醫(yī)院感染罹患率=
十一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微
粒隔離。
十二、保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)務人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。
十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結(jié)核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。
附錄二 醫(yī)院感染病例報告卡
醫(yī)院感染病例報告卡
醫(yī)院名稱： 報告日期： 年 月 日 病人姓名： 病歷號： 入院診斷：
1、2、性別： 年齡： 入院日期： 年 月 日
感染日期： 年 月 日 易 感 因 素
感染診斷：
1、2、糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管 □
肝硬化□ 藥癮者□ 動靜脈插管 □ 放療 □ 化療 □ 使用呼吸機 □
病原學檢查：是 否 標本名稱： 免疫抑制劑□ 人工裝臵 □
病原體：
1、2、腫瘤 □ 引 流 管 □
報告科室： 報告人： 營養(yǎng)不良 □ 手 術 □
WBC記數(shù)<1.5×109/L □ 其它 □
填表說明：
1、醫(yī)院感染病例由報告人于24小時之內(nèi)報告醫(yī)院感染科。報告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)師。
2、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢，應于24小時之內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處。
3、醫(yī)院調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，應于24小時之內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行
政部門。備注：
附錄三 各類人員培訓內(nèi)容
為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內(nèi)容應根據(jù)各類人員的知識結(jié)構(gòu)和職責，有所側(cè)重：
一、共同培訓內(nèi)容：醫(yī)師、護士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。
（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。
（二）預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。
（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。
二、各類人員培訓的重點內(nèi)容：
（一）醫(yī)師：
1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。
2、醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。
3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。
4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。
6、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。
（二）護士：
1、醫(yī)院感染管理的概念。
2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。
3、重點科室的醫(yī)院感染管理。
4、醫(yī)院感染的監(jiān)測。
5、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
6、一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。
7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。
8、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。
（三）醫(yī)技人員：
1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的相關內(nèi)容。
2、本科室醫(yī)院感染的特點與控制。
3、消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。
4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
5、檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫(yī)院感染管理
知識。
6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。
（四）醫(yī)院感染管理專職人員：
應根據(jù)專職人員的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓內(nèi)容，醫(yī)師、護士、檢驗人員應有一
定的差別。
1、醫(yī)院感染管理的新進展。
2、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》和國家有關標準與法律、法規(guī)。
3、醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。
4、本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施。
5、消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。
6、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測方法。
7、抗感染藥物學與感染病學的相關內(nèi)容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫(yī)
院流行病學、統(tǒng)計學的有關內(nèi)容。
8、醫(yī)院感染管理的科研設計與方法。
9、參加各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓班與學術活動。
（五）行政管理人員：
1、醫(yī)院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點、相關管
理知識、管理方法。
2、醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務處（科）長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門
組織的有關培訓。
（六）后勤人員：
1、各部門人員應掌握的共性知識：
（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。（2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理。
2、各部門人員應分別掌握的知識：
（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關醫(yī)院污水處理的規(guī)定。（2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。（3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關太平間消毒的規(guī)定。
（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習慣等有關規(guī)定。
（5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關洗衣房
管理與消毒的規(guī)定。
（6）設備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理
（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。
附錄四 銳器傷的預防
一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理；
并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。
有關文件
一、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982—1995）
國家技術監(jiān)督局1995年12月15日批準，1996年7月1日實施。
中華人民共和國國家標準
醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 GB 15982—1995 主題內(nèi)容與適用范圍
本標準規(guī)定了各類從事醫(yī)療活動的環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、醫(yī)療用品、消毒劑、污水、污物處理衛(wèi)生標準。
本標準適用于各級各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)。引用標準
GB 4789.4 食品衛(wèi)生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗 GB 4789.11 食品衛(wèi)生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗 GB 4789.28 食品衛(wèi)生微生物學檢驗 染色法、培養(yǎng)基和試劑 GB 7918.2 化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數(shù)測定 GB 7918.4 化妝品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌
GB 7918.5 化妝品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌
GB J 48 醫(yī)院污水排放標準（試行）術語
3．1 消毒衛(wèi)生標準
不同對象經(jīng)消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數(shù)量。
3．2 層流潔凈手術室及層流潔凈病房
采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。
3．3 重癥監(jiān)護病房
采用現(xiàn)代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續(xù)監(jiān)護與治療的病房。
3．4 保護性隔離房間
為避免醫(yī)院內(nèi)高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)護人員、探視者以及病區(qū)環(huán)境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。
3．5 供應室清潔區(qū)
滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區(qū)域。
3．6 供應室無菌區(qū)
滅菌后，供應室內(nèi)無菌物品存放的區(qū)域。
3．7 消毒劑
能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。衛(wèi)生標準
4．1 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手衛(wèi)生標準
4．1． 1 細菌菌落總數(shù) 允許檢出值見表1.表1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準
表格 1
環(huán)境類別 范圍 標準
空氣 物體表面 醫(yī)護人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I類II類III類IV類 層流潔凈手術室、層流潔凈病房普通手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5≤200 ≤5 ≤5≤500 ≤10 ≤10— ≤15 ≤15
4．1． 2 致病性微生物
不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進
行相應指標的檢測。
母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手上，不得檢出
沙門氏菌。
4．2 醫(yī)療用品衛(wèi)生標準
4．2．1 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無菌。
4．2．2 接觸粘膜的醫(yī)療用品
細菌菌落總數(shù)應≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。
4．2．3 接觸皮膚的醫(yī)療用品
細菌菌落總數(shù)應≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。
4．3 使用中消毒劑與無菌器械保存液衛(wèi)生標準
4.3.1 使用中消毒劑
細菌菌落總數(shù)應≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。
4.3.2 無菌器械保存液
必須無菌。
4．4 污物處理衛(wèi)生標準
污染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品，必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進行相應指標的檢測。
4．5 污水排放標準 按GB J48（試行）執(zhí)行。檢查方法 5.1 采樣及檢查方法 按附錄A執(zhí)行。6 有關規(guī)定
6．1 各級、各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)必須執(zhí)行本標準，并應指定專門科室（部門）
負責具體貫徹實。
6．2 各級衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規(guī)定負責監(jiān)督、監(jiān)測工作。
附錄A
采樣及檢查方法（補充件）A1 采樣及檢查原則
采樣后必須盡快對樣品進行相應指標的檢測，送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0-4.c
條件時，送檢時間不得超過24h。
A2 空氣采樣及檢查方法
A2.1 采樣時間
選擇消毒處理后與進行醫(yī)療活動之前期間采樣。
A2.2 采樣高度
與地面垂直高度80-150cm。
A2.3 布點方法
室內(nèi)面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內(nèi)面積>30m2,設東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m。
A2.4 采樣方法
用9cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養(yǎng)。
A2.5 細菌菌落總數(shù)檢查 A2.5.1 普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基 按GB4789.28中3.7條配制。
A2.5.2 檢查方法
參照GB7918.2規(guī)定執(zhí)行。
A2.5.3 結(jié)果計算
空氣細菌菌落總數(shù)（cfu/m3）= …………………………………………（A1）
式中：A——平板面積，cm2； T——平板暴露時間，min； N——平均菌落數(shù)，cfu/平皿。A3 物體表面采樣及檢查方法
A3.1 采樣時間
選擇消毒處理后4h內(nèi)進行采樣。
A3.2 采樣面積
被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。
A3.3 采樣方法
用5×5cm2的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣1-4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用
棉拭子直接涂抹物體的方法采樣。
A3.4 細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A3.4.1 結(jié)果計算
物體表面細菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）= ……（A2）
A4 醫(yī)護人員手采樣及檢查方法
A4.1 采樣時間 在接觸病人、從事醫(yī)療活動前進行采樣。
A4.2 采樣面積及方法
被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。采樣面積按平方厘米（cm2）計算。
A4.3 細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A4.3.1 結(jié)果計算
手細菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）= ……（A3）
A5 醫(yī)療用品采樣及檢查方法
A5.1 采樣時間
在消毒或滅菌處理后，存放有效期內(nèi)采樣。
A5.2 采樣量及采樣方法
可用破壞性方法取樣的醫(yī)療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規(guī)定執(zhí)行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫(yī)療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。
A5.3 無菌檢查
按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規(guī)定執(zhí)行。
A5.4 細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。
A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液
A6.1 采樣時間
采取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。
A6.2 采樣量及方法
在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混勻，對于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養(yǎng)肉湯即可；對于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對于洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80和0.3%卵磷脂；對于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對于含有表面活性劑的各種復方消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。
A6.3 細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A6.3.1 結(jié)果分析
平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個平板菌落數(shù)在10個以下，仍可用于消毒處理（但不能用于滅菌），若每個平板菌落數(shù)超過10個，說明每毫升被檢樣液含菌量
已超過100個，即不宜再用。
A7 溶血性鏈球菌檢查 參照GB4789.11執(zhí)行。A8 沙門氏菌檢查 參照GB4789.4執(zhí)行。A9 綠膿桿菌檢查 參照GB7918.4執(zhí)行。A10 金黃色葡萄球菌檢查
參照GB7918.5執(zhí)行。A11 污物采樣及檢查方法
A11.1 采樣時間
在消毒或滅菌處理后進行采樣。A11.2 采樣量及采樣方法
按A5.2執(zhí)行。A11.3 檢查方法
可參照A7—A10章進行相應指標的檢測。
A12 污水、污泥采樣及檢查方法 按GB J48（試行）規(guī)定執(zhí)行。
A13 結(jié)果判斷
檢查結(jié)果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格；反之，不符合相應本標準值者，則判定為檢查不合格。
附錄B
本標準用詞說明（參考件）
B1 對本標準條文執(zhí)行嚴格程度用詞 B1.1 表示很嚴格，非這樣做不可的用詞
“必須”。
B1.2 表示嚴格，在正常情況下均應這樣做的用詞 正面詞“應”；反面詞“不得”，即無細菌可被檢出。B1.3 表示允許有選擇，在特殊條件下，可以這樣做的用詞
“可”。
二、《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號
《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（試行）
消毒供應室是醫(yī)院供應各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質(zhì)量直接影響醫(yī)療護理質(zhì)量和病人安危。為加強消毒供應室的科學管理，確保醫(yī)療安全，適應醫(yī)院文明建設
需要，特制定本標準。
一、建筑要求：
供應室的新建、擴建和改建，應以提高工作效率和保證工作質(zhì)量為前提。供應室應接近臨床科室，可設在住院部和門診部的中間位臵。周圍環(huán)境應清潔、無污染源，應形成一個相對獨立的區(qū)域，便于組織內(nèi)部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、路線采取強制通過的方式，不準逆行。高壓蒸汽供應要充足、方便。通風采光要良好。墻壁及天花板應無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應室應有接收、洗滌、專用涼曬物品場所、敷料制作、消毒、滅菌、無菌儲存、發(fā)放和工作人員更衣室。有條件的醫(yī)院應設熱源檢測室、辦公室及衛(wèi)生間。
二、人員編制：
供應室的人員編制，應根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業(yè)技術職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。
三、領導體制：
供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯(lián)系，在醫(yī)院占有重要地位，應由院長領導和護理部或總護士長進行業(yè)務指導，或由護理部直接領導，與臨床各科協(xié)調(diào)合作?？倓蘸笄诘炔块T在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。
四、必備條件：
1． 要有常水（自來水）、熱水供應和凈化（過濾）系統(tǒng)。2． 蒸餾水供應、過濾系統(tǒng)和貯存設備，必需備有蒸餾器。
3． 各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。4． 壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物
存放密閉無菌柜等。
5． 棉球機、切紗布機、干燥柜（箱）、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。
6． 勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。
五、管理要求：
1． 嚴格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理方法》有關供應室管理的規(guī)定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、物資管理等制度。當前要重點加強關于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程”（附件1）；“輸液、輸血器、注射器洗滌質(zhì)量檢驗標準”（附件2）的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。
2． 根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務和人員情況，一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質(zhì)檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應將針頭、注射器、輸液管與其它各種器材、導管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴格分開。
3． 供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態(tài)度，嚴格無菌觀念，認真執(zhí)行各項技術操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物
品的適用和絕對無菌，確保醫(yī)療安全。
4． 質(zhì)量控制：由護士長或質(zhì)量監(jiān)督員負責對原材料的質(zhì)量檢查，并對供應的無菌醫(yī)療用品進行定期定量質(zhì)量監(jiān)測。建立熱原反應原因追查制度，和熱原反應發(fā)生情況月報制度。凡發(fā)生熱原反應，必須立即向所屬藥檢部門報告，并送檢有關輸液、注射器具及藥品。
第二篇：醫(yī)院感染管理規(guī)范
《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》
衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]431號衛(wèi)生部關于下發(fā)《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，有關部委衛(wèi)生局（處），本部有關直屬單位：為進一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，現(xiàn)將修改后的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。1994年我部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第36號）同時廢止。附件：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》二000年十一月二十日附件： 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）目錄目錄 1 第一章 總 則 3 第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責 3 第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門 3 第二節(jié) 醫(yī) 院 4 第三章 醫(yī)院感染知識培訓 6 第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測 6 第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 6 第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測 7 第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 7 第五章 醫(yī)院感染的控制 8 第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制 8 第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制 8 第三節(jié) 消毒滅菌與隔離 9 第四節(jié) 消毒藥械的管理 10 第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 11 第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理 11 第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理 12 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理 12 第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理 13 第三節(jié) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理 14 第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理 14 第五節(jié) ＩＣＵ的醫(yī)院感染管理 15 第六節(jié) 血液凈化室的醫(yī)院感染管理 15 第七節(jié) 手術室的醫(yī)院感染管理 16 第八節(jié) 消毒供應室的醫(yī)院感染管理 16 第九節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染管理 17 第十節(jié) 輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理 17 第十一節(jié) 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理 18 第十二節(jié) 導管室的醫(yī)院感染管理 19 第十三節(jié) 檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理 19 第十四節(jié) 營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理 20 第十五節(jié) 洗衣房的醫(yī)院感染管理 20 第七章 醫(yī)院污物的管理 20 附 錄 21 附錄一 術 語 21 附錄二 醫(yī)院感染病例報告卡 22 附錄三 各類人員培訓內(nèi)容 22 附錄四 銳器傷的預防 24 有 關 文 件 24 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》 24 《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》(試行)28 第一章 總 則第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量,制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構(gòu)，參照執(zhí)行。第三條 各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門第四條 縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。第五條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第六條 衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：
一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。
三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。
四、進行醫(yī)院感染控制的技術指導與研究。
五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關任務。第七條 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第八條 省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領導下履行下列職責：
一、結(jié)合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、根據(jù)國家有關醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。
三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術指導。
四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。
五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關課題進行研究。
六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關任務。第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。第二節(jié) 醫(yī) 院第十條 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：
一、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。
二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。第十一條 各級各類醫(yī)院應根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。300張床位以上的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500 張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。
一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。
二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調(diào)相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。
三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。
七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。第十三條 醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。第十四條 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。第十五條 總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。
四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。第十六條 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結(jié)、分析和通報應用情況。
二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
三、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。第十七條 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。
二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關部門反饋,并向全院公布。
三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。第十八條 臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。
三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。第十九條 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：
一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。
四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。
五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。第三章 醫(yī)院感染知識培訓第二十條 省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。第二十一條 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識：應根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工 作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識；醫(yī)務人員 應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確 使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相 關消毒藥械的正確使用等基本知識。第二十二條 醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3 學時，考核合格后方可上崗。第二十三條 醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測第二十四條 醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。第二十五條 醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。
一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。
二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10％，漏報率應低于20％。
三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。第二十六條 醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。
一、省（市）級以上醫(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應開展1～2項目標性監(jiān)測。
二、監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。
三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。
四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于1年。
五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，應有終結(jié)報告。第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測第二十八條 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。
三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。
四、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監(jiān)測應每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。
五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。
六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）（見附錄三）中4.2 規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）。第三十條 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測第三十一條 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995），衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）中4.1規(guī)定。第五章 醫(yī)院感染的控制第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制第三十二條 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：
一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處（科），并通報相關部門。
二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。
三、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按<<傳染病防治法>>的有關規(guī)定進行報告。第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：
1、組織當?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。
2、組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；
3、根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。
五、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施。
六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。第三節(jié) 消毒滅菌與隔離第三十七條 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感 染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī) 療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:
一、洗手設備:
1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。
2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。
3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥,每日消毒。
4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。
二、洗手指征：
1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。
3、接觸血液、體液和被污染的物品后。
4、脫手套后。
三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部, 時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。
四、手消毒指征：
1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。
2、接觸血液、體液和被污染的物品后。
3、接觸特殊感染病原體后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒劑揉搓雙手。
2、用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求:
一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。第四十四條 醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。第四節(jié) 消毒藥械的管理第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。
二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。
三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關要求進行登記。
四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。
三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應用。
五、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。
四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理第五十條 門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:
一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院急診科(室)、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。
二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。
三、建立健全日常清潔、消毒制度。
四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。
五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。
六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。
七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理第五十一條 普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:
一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
四、病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１－２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。
九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。第五十二條 傳染病房的醫(yī)院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求：
一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出 入口。有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。
二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。
三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離 病室入口應設緩沖間，室內(nèi)設衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設施），衛(wèi)生間應有單獨的出入口。
四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。
五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。
七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。第三節(jié) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理第五十三條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求:
一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。
二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。
三、無菌物品必須一人一用一滅菌。
四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過２４小時不得使用，最好采用小包裝。
五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌２次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。
八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理第五十四條 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。
1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內(nèi)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。??
3、應根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送, 無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。
二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應有一張床位,?占地面積不應少于0.5-1m2。??
1、母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應暫停哺乳。??
2、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。??
3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。??
4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。??
5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
三、新生兒病房(室)應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。
2、每張床位占地面積不少于 3m2,?床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。第五節(jié) ＩＣＵ的醫(yī)院感染管理第五十五條 ＩＣＵ醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應設流動水洗手設施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化裝置。
二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。
七、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。
八、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。第六節(jié) 血液凈化室的醫(yī)院感染管理第五十六條 血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、設置在清潔、安靜的區(qū)域。
二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；透析器、管路應一次性使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測。
7、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的監(jiān)測要求見第四章第二節(jié)。第七節(jié) 手術室的醫(yī)院感染管理第五十七條 手術室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。
二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。
三、手術室內(nèi)應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。
四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術室內(nèi)設消毒供應間的管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。
六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。
七、洗手刷應一用一滅菌。
八、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。
九、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。
十、嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量。
十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。第八節(jié) 消毒供應室的醫(yī)院感染管理第五十八條 消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。
二、周圍環(huán)境無污染源。
三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚,?區(qū)域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。
四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和條件。
五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。
六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節(jié)。
七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施： 對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。??? 第九節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染管理第五十九條 口腔科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、設器械清洗室和消毒室。
二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應進行終末消毒處理。
三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。
五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。
六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。
八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。
九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。第十節(jié) 輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理 第六十條 輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。
2、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
3、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術應在II類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。
4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。
5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。第十一節(jié) 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理第六十一條 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、設診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。
二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理。
三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預防醫(yī)院感染相關知識的培訓，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。
四、進入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
五、進行內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應進行抗-HCV等過篩檢查。
六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。
七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。
八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。
九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應先消毒，再常規(guī)清洗消毒。
十、腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。
十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。
十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。第十二節(jié) 導管室的醫(yī)院感染管理 第六十二條 導管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術室醫(yī)院感染管理的基礎上應達到以下要求：
一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第五節(jié)的要求。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。
二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、導管應編號、記錄使用情況。
2、用過的各類導管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。
6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結(jié)果。
7、傳染病人用過的導管不得重復使用。第十三節(jié) 檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理第六十三條 檢驗科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
三、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。
六、報告單應消毒后發(fā)放。
七、檢驗人員結(jié)束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
九、菌種、毒種按<<傳染病防治法>>進行管理。第六十四條 實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。第十四節(jié) 營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理第六十五條 營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。
二、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。第十五節(jié) 洗衣房的醫(yī)院感染管理第六十六條 洗衣房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區(qū),?壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放 區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。
二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
三、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
四、清潔被服專區(qū)存放。
五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。
六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。第七章 醫(yī)院污物的管理第六十七條 醫(yī)院污物的管理應達到以下要求：
一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運送、無害化處理。
二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無害化處理。
三、醫(yī)院應根據(jù)當?shù)丨h(huán)保部門的規(guī)定設置焚燒爐，廢氣排放符合國家環(huán)境保護部門頒布的標準。有條件的地區(qū)可由衛(wèi)生行政部門商環(huán)保部門建立專門處理場所，對醫(yī)院污物進行集中處理。第六十八條 醫(yī)院污水排放執(zhí)行國家《污水排放標準》。附 錄 附錄一 術 語
一、醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測：是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防控制和管理提供科學依據(jù)。
三、綜合性監(jiān)測：是指對全院住院病人進行綜合性醫(yī)院感染及其相關因素的監(jiān)測。
四、目標性監(jiān)測：是指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，對選定目標開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如ICU病人的監(jiān)測、外科術后病人的監(jiān)測、新生兒的監(jiān)測、抗感染藥物耐藥性監(jiān)測等。
五、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時間、感染部位的不同而有所差異。
六、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。
七、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)，突然發(fā)生許多醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。
八、醫(yī)院感染流行趨勢：是指在某醫(yī)院、某科室的醫(yī)院感染病例數(shù)增加快，短期內(nèi)不能控制。
九、醫(yī)院感染發(fā)病率：是指在一定時間內(nèi)住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率，其計算公式為： 一定時間內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù) 醫(yī)院感染發(fā)病率＝------X100% 同期的住院病人數(shù)
十、醫(yī)院感染罹患率：用于衡量住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數(shù)，分子為同一危險因素所致醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)。其計算公式為： 觀察期間醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù) 醫(yī)院感染罹患率＝------X100% 同期暴露于危險因素的病人數(shù)
十一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：⑴既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；⑵ 強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；⑶ 根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
十二、保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)務人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。
十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結(jié)核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。附錄二 醫(yī)院感染病例報告卡醫(yī)院感染病例報告卡 醫(yī)院名稱： 報告日期：年 月 日病人姓名： 病歷號： 入院診斷：
1、2、性別： 年齡： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 易 感 因 素感染診斷：
1、2、糖尿病 口 抗生素 口 泌尿道插管 口 肝硬化 口 藥癮者 口 動靜脈插管 口病原學檢查：是 否 標本名稱： 放療 口 化療 口 使用呼吸機 口病原體：
1、2、免疫抑制劑 口 人工裝置 口報告科室： 報告人： 腫瘤 口 引 流 管 口填表說明：
1、醫(yī)院感染病例由報告人于24小時之內(nèi)報告醫(yī)院感染科。報告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)師。
2、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢，應于24小時之內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處。
3、醫(yī)院調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時之內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。營養(yǎng)不良 口 手 術 口 WBC計數(shù)<1.5x109/L 口 其它 口 備注：附錄三 各類人員培訓內(nèi)容為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內(nèi)容應根據(jù)各類人員的知識結(jié)構(gòu)和職責，有所側(cè)重：
一、共同培訓內(nèi)容: 醫(yī)師、護士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。
（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。
（二）預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。
（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。
二、各類人員培訓的重點內(nèi)容：
（一）醫(yī)師：
1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。
2、醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。
3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。
4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。
6、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。
（二）護士：
1、醫(yī)院感染管理的概念。
2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。
3、重點科室的醫(yī)院感染管理。
4、醫(yī)院感染的監(jiān)測。
5、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
6、一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。
7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。
8、本專科常見醫(yī)院感染的預防與控制。
（三）醫(yī)技人員：
1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的相關內(nèi)容。
2、本科室醫(yī)院感染的特點與控制。
3、消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。
4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。
5、檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識。
6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。
（四）醫(yī)院感染管理專職人員：應根據(jù)專職人員的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓內(nèi)容，醫(yī)師、護士、檢驗人員應有一定的差別。
1、醫(yī)院感染管理的新進展。
2、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》和國家有關標準與法律、法規(guī)。
3、醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。
4、本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施。
5、消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。
6、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測方法。
7、抗感染藥物學與感染病學的相關內(nèi)容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫(yī)院流行病學、統(tǒng)計學的有關內(nèi)容。
8、醫(yī)院感染管理的科研設計與方法。
9、參加各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓班與學術活動。
（五）行政管理人員：
1、醫(yī)院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點、相關管理知識、管理方法。
2、醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務處（科）長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關培訓。（六）后勤人員 ：
1、各部門人員應掌握的共性知識： ⑴消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。⑵醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理。
2、各部門人員應分別掌握的知識： ⑴污水站人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關醫(yī)院污水處理的規(guī)定。⑵垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。⑶太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關太平間消毒的規(guī)定。⑷食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法>》與《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習慣等有關規(guī)定。⑸洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》有關洗衣房管理與消毒的規(guī)定。⑹設備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。⑺衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。附錄四 銳器傷的預防
一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。有 關 文 件
一、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）國家技術監(jiān)督局1995年12月15日批準，1996年7月1日實施。中華人民共和國國家標準 醫(yī) 院 消 毒 衛(wèi) 生 標 準 GB 15982-1995 1 主題內(nèi)容與適用范圍本標準規(guī)定了各類從事醫(yī)療活動的環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、醫(yī)療用品、消毒劑、污水、污物處理衛(wèi)生標準。本標準適用于各級各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)。2 引用標準 GB 4789.4 食品衛(wèi)生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗 GB 4789.11 食品衛(wèi)生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗 GB 4789.28 食品衛(wèi)生微生物學檢驗 染色法、培養(yǎng)基和試劑 GB 7918.2 化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數(shù)測定 GB 7918.4 化妝品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌 GB 7918.5 化妝品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌 GB J 48 醫(yī)院污水排放標準（試行）3 術語 3．1 消毒衛(wèi)生標準不同對象經(jīng)消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數(shù)量。3．2 層流潔凈手術室及層流潔凈病房 采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生的塵?；蛭⑸锊粫蛩闹軘U散，隨氣流方向被排出房間。3．3 重癥監(jiān)護病房采用現(xiàn)代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續(xù)監(jiān)護與治療的病房。3．4 保護性隔離房間為避免醫(yī)院內(nèi)高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)護人員、探視者以及病區(qū)環(huán)境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。3．5 供應室清潔區(qū)滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區(qū)域。3．6 供應室無菌區(qū)滅菌后，供應室內(nèi)無菌物品存放的區(qū)域。3．7 消毒劑能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。4 衛(wèi)生標準 4．1 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手衛(wèi)生標準 4.1.1細菌菌落總數(shù) 允許檢出值見表1.表1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準 環(huán)境類別 范 圍 標準 空氣 物體表面 醫(yī)護人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類 層流潔凈手術室、層流潔凈病房普通手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 ― ≤15 ≤15 4.1.2致病性微生物 不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進行相應指標的檢測。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手上,不得檢出沙門氏菌。4.2 醫(yī)療用品衛(wèi)生標準 4.2.1進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無菌。4.2.2接觸粘膜的醫(yī)療用品 細菌菌落總數(shù)應≤20cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得檢出。4.2.3接觸皮膚的醫(yī)療用品 細菌菌落總數(shù)應≤200cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得檢出。4.3 使用中消毒劑與無菌器械保存液衛(wèi)生標準 4.3.1使用中消毒劑 細菌菌落總數(shù)應≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。4.3.2無菌器械保存液 必須無菌。4.4 污物處理衛(wèi)生標準 污染物品無論是回收再使用的物品,或是廢棄的物品,必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下,進行相應指標的檢測。4.5 污水排放標準 按GB J48(試行)執(zhí)行。5檢查方法 5.1 采樣及檢查方法 按附錄A執(zhí)行。6有關規(guī)定 6.1 各級、各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機構(gòu)必須執(zhí)行本標準,并應指定專門科室〈部門)負責具體貫徹實。6.2 各級衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規(guī)定負責監(jiān)督、監(jiān)測工作。附錄A 采樣及檢查方法(補充件)A1 采樣及檢查原則 采樣后必須盡快對樣品進行相應指標的檢測,送檢時間不得超過6h,若樣品保存于0-4.C條件時, 送檢時間不得超過24h.A2 空氣采樣及檢查方法 A2.1采樣時間 選擇消毒處理后與進行醫(yī)療活動之前期間采樣。A2.2采祥高度 與地面垂直高度80-150cm。A2.3布點方法 室內(nèi)面積≤30m2,設一條對角線上取3點,即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點;室內(nèi)面積>30m2,設東、西、南、北、中5點,其中東、西、南、北點均距墻1m。A2.4采樣方法 用9cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養(yǎng)。A2.5細菌菌落總數(shù)檢查 A2.5.1普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基 按GB4789.28中3.7條配制。A2.5.2檢查方法 參照GB7918.2規(guī)定執(zhí)行。A2.5.3結(jié)果計算 50000N 空氣細菌菌落總數(shù)（cfu/m3)= AT..............................(A1)式中:A一一平板面積,cm2;T一一平板暴露時間,min;N一一平均菌落數(shù),cfu/平皿。A3物體表面采樣及檢查方法 A3.1采樣時間 選擇消毒處理后4h內(nèi)進行采樣。A3.2采樣面積 被采表面<100cm2,取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2。A3.3采樣方法 用5×5cm2的標準滅菌規(guī)格板,放在被檢物體表面,用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支,在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次,并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子,連續(xù)采樣1-4個規(guī)格板面積,剪去手接觸部分,將棉拭子放入裝l0ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體的方法采樣。A3.4細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A3.4.1 結(jié)果計算 物體表面細菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù) ??(A2)采樣面積（cm2）A4 醫(yī)護人員手采樣及檢查方法 A4.1 采樣時間 在接觸病人、從事醫(yī)療活動前進行采樣。A4.2 采樣面積及方法 被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。采樣面積按平方厘米（cm2）計算。A4.3 細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A4.3.1結(jié)果計算手細菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù) ??(A3)30×2 A5 醫(yī)療用品采樣及檢查方法 A5.1 采樣時間 在消毒或滅菌處理后，存放有效期內(nèi)采樣。A5.2 采樣量及采樣方法 可用破壞性方法取樣的醫(yī)療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規(guī)定執(zhí)行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫(yī)療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面< 100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。A5.3 無菌檢查 按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規(guī)定執(zhí)行。A5.4細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液 A6.1 采樣時間 采取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。A6.2 采樣量及方法 在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混均，對于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養(yǎng)肉湯即可；對于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對于洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80和0.3%卵磷脂；對于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對于含有表面活性劑的各種復方消毒劑，需在 肉湯中加入3%（W/V）吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。A6.3 細菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A6.3.1結(jié)果分析平板上有菌生長,證明被檢樣液有殘存活菌,若每個平板菌落數(shù)在10個以下,仍可用于消毒處理(但不能用于滅菌),若每個平板菌落數(shù)超過10個,說明每毫升被檢樣液含菌量已超過100個,即不宜再用。A7 溶血性鏈球菌檢查 參照GB4789.11執(zhí)行。A8 沙門氏菌檢查 參照GB4789.4執(zhí)行。A9 綠膿桿菌檢查 參照GB7918.4執(zhí)行。A10 金黃色葡萄球菌檢查 參照GB7918.5執(zhí)行。A11污物采樣及檢查方法 A11.1采樣時間 在消毒或滅菌處理后進行采樣。A11.2采樣量及采樣方法 按A5.2執(zhí)行。A11.3檢查方法 可參照A7-A10章進行相應指標的檢測。A12污水、污泥采樣及檢查方法 按GB J48(試行)規(guī)定執(zhí)行。A13結(jié)果判斷 檢查結(jié)果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格；反之，不符合相應本標準值者，則判定為檢查不合格。附錄B 本標準用詞說明(參考件)B1對本標準條文執(zhí)行嚴格程度用詞 B1.1表示很嚴格,非這樣做不可的用詞 “ 必須”。B1.2表示嚴格,在正常情況下均應這樣做的用詞 正面詞“應”；反面詞“不得”,即無細菌可被檢出。B1.3表示允許有選擇,在特殊條件下,可以這樣做的用詞 “可”。
二、《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》(試行)消毒供應室是醫(yī)院供應各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質(zhì)量直接影響醫(yī)療護理質(zhì)量和病人安危。為加強消毒供應室的科學管理,確保醫(yī)療安全,適應醫(yī)院文明建設需要,特制定本標準。
一、建筑要求: 供應室的新建、擴建和改建,應以提高工作效率和保證工作質(zhì)量為前提。供應室應接近臨床科室,可設在住院部和門診部的中間位置。周圍環(huán)境應清潔、無污染源,應形成一個相對獨立的區(qū)域，便于組織內(nèi)部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、路線采取強制通過的方式，不準逆行。高壓蒸汽供應要充足、方便。通風采光要良好。墻壁及天花板應無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應室應有接收、洗滌、專用物品晾曬場所、敷料制作、消毒、滅菌、無菌儲存、發(fā)放和工作人員更衣室。有條件的醫(yī)院應設熱源檢測室、辦公室及衛(wèi)生間。
二、人員編制: 供應室的人員編制,應根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務等需要配備,原則上應配備護士長(或組長)、護士、衛(wèi)生員和消毒員,其中二分之一以上應具有護理專業(yè)技術職稱,以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。
三、領導體制: 供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯(lián)系,在醫(yī)院占有重要地位,應由院長領導和護理部或總護士長進行業(yè)務指導,或由護理部直接領導,與臨床各科協(xié)調(diào)合作?？倓蘸笄诘炔块T在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。
四、必備條件: 1.要有常水(自來水)、熱水供應和凈化(過濾)系統(tǒng)。2.蒸餾水供應、過濾系統(tǒng)和貯存設備,必需備有蒸餾器。3.各種沖洗工具:包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。4.壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物存放密閉無菌柜等。5.棉球機、切紗布機、干燥柜(箱)、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備,改善工作條件。6.勞保用品:個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。
五、管理要求: 1.嚴格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理辦法》有關供應室管理的規(guī)定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、物資管理等制度。當前要重點加強 關于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程“(附件1);“輸液、輸血器、注射器洗滌質(zhì)量檢驗標準”(附件2)的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。2.根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務和人員情況,一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質(zhì)檢組(或由藥劑科代檢)。有條件的應將針頭、注射器、輸液管 與其它各種器材、導管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴格分開。3.供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態(tài)度,嚴格無菌觀念,認真執(zhí)行各項技術操作 規(guī)程和質(zhì)量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術,做到供應 物品的適用和絕對無菌,確保醫(yī)療安全。4.質(zhì)量控制:由于護士長或質(zhì)量監(jiān)督員負責對原材料的質(zhì)量檢查,并對供應的無菌醫(yī) 療用品進行定期定量質(zhì)量監(jiān)測。建立熱原反應原因追查制度,和熱原反應發(fā)生情況月報制 度。凡發(fā)生熱原反應,必須立即向所屬藥檢部門報告,并送檢有關輸液、注射器具及藥品。
第三篇：手術室醫(yī)院感染管理規(guī)范
手術室醫(yī)院感染管理規(guī)范
1、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。
2.科室應建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并嚴格執(zhí)行針對手術室特點的有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，明確各人在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
3.手術室的建筑布局符合功能流程和潔污區(qū)域分開的原則，污染區(qū)、潔凈區(qū)、無菌區(qū)標志明確。
4.設一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應在無菌區(qū)的外側(cè)。每一手術間限置一張手術臺。
5.手衛(wèi)生設施及醫(yī)務人員手衛(wèi)生達到《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中外科手衛(wèi)生設施與外科手消毒的要求。
6.手術室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：
（1）手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結(jié)束后采用濕式擦拭的方法進行清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用；
（2）不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。
7.醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：
（1）在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程；（2）進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；（4）醫(yī)務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；
（5）實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；（6）穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動；
（7）手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；
（8）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室工作；
（9）手術結(jié)束后，醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。
8.手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：
（1）手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；
（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；（3）接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒；
（4）醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；（6）進入手術室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；
（7）手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，如器械的清洗在手術室進行，清洗時應嚴格執(zhí)行《各類器械滅菌前去污清洗步驟》。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。
9.接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。
10.患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結(jié)束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。
11.手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。
第四篇：《醫(yī)院勞動紀律規(guī)范管理》(試行)
廈門湖里陽光醫(yī)院文件 陽醫(yī)字（2018）第01號
關于印發(fā)《醫(yī)院勞動紀律規(guī)范管理》（試行）
辦法的通知
各科（室）：
為加強醫(yī)院勞動紀律和醫(yī)德醫(yī)風建設，保證醫(yī)院的正常工作秩序，維護員工的身心健康，提高工作效率，牢固樹立愛崗敬業(yè)，以院為家的思想，自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位責任制，認真履行職責。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，特制定本辦法，望各科室認真組織學習并抓好貫徹執(zhí)行。
本制度自2018年1月20日起實施 本制度由院辦負責解釋和修改。
附：《醫(yī)院勞動紀律規(guī)范管理》（試行）辦法。
廈門湖里陽光醫(yī)院院辦
2018年1月18日
《陽光醫(yī)院勞動紀律規(guī)范管理》（試行）
（2018年1月20日起執(zhí)行）
一、目的：
加強醫(yī)院規(guī)范化管理，進一步強化員工的勞動組織紀律性，樹立愛崗敬業(yè)，以院為家的思想，認真履行職責，自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。各科室相互協(xié)調(diào)，相互支持，保證各項工作的正常運營。
二、適用范圍：
本辦法適用于醫(yī)院全體員工。
第一章 勞動紀律
第一條
醫(yī)院全體員工應嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，維護醫(yī)院利益，嚴守醫(yī)院商業(yè)及技術機密。第二條 員工上班應服從醫(yī)院的統(tǒng)一指揮，無條件服從工作調(diào)配，認真配合完成工作任務。
第三條 沒有正當理由不服從工作調(diào)配者，科室主任及護理部有權(quán)不再調(diào)配工作，該員工當日作為曠工論處。
第四條 員工上班應堅守崗位，不得聚眾閑談、吃東西，玩手機或擅自離開崗位，違反以上規(guī)定經(jīng)查出按規(guī)定處理。
第五條 職工上班應穿工作服、佩帶胸卡，不穿工作服、不佩戴胸卡者給予處理。
第六條 每位員工必須遵守醫(yī)院的考勤制度，做到準時上下班，不遲到不早退，有事必須請假。第七條
員工請假必須提前辦理請假手續(xù),請假者扣除假期工資，未經(jīng)批準以曠工論處；曠工二天以上，視為自動離職處理。
第二章 獎懲制度
（一）違紀細節(jié)：
1、節(jié)約使用醫(yī)用材料。未盡責、故意操作者調(diào)離崗位，不服從調(diào)離者辭退。
2、不準擅自請人代班或換班，特殊情況須征得院辦或護理部主任同意，上班人員由一人連續(xù)頂班，其他人員連續(xù)休息，均視為缺勤，對當事人按曠工處理，對代班者每次罰款50元。3、2人以上的臨床、醫(yī)技科室，醫(yī)院營業(yè)時間必須有人上班，不得同時休假，關門停崗者按曠工處理。
4、凡遲到、早退、擅自離崗在10分鐘以內(nèi)罰款20元，11—20分鐘罰款40元，21—30分鐘罰款60元，31—40分鐘罰款80元，4l一60分鐘罰款100元。查崗時當班者不在崗，按曠工對待曠工一次200元；不按規(guī)定程序履行請假手續(xù)，或事后請假，或請霸王假，或一天脫崗一小時按曠工處理，曠工1小時按1天計算，2小時以上按3天計算，同時按實際天數(shù)扣發(fā)全部工資(崗位工資+薪級工資+績效工資)，并扣除當月獎金。
5、當班時間做私事、玩手機每次罰款20元。
6、按醫(yī)院規(guī)定要求著裝、掛牌上崗，上班時間不準披頭散發(fā)，違者罰款20元。
7、凡屬本科室職責范圍內(nèi)的事情，借故拖延推諉或“踢皮球”的，給予當事人罰款100元，造成后果由當事人承擔。
8、嚴禁本院員工對醫(yī)療糾紛私自發(fā)表議論或暗通情況，唆使病人或家屬到醫(yī)院中吵鬧，擴大事態(tài)，制造事端，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當事員工扣2000元，扣除當月獎金并辭退。
9、因科室無人上班導致病人投訴的對當班工作人員按曠工處理。
10、員工應參加醫(yī)院組織的政治、業(yè)務學習和各種公益活動，凡無故不參加或替他人代簽到者，每次罰款20元。開會時講小話，擾亂會場秩序每次罰款50—200元。
11、嚴格實行層次管理，維護醫(yī)院統(tǒng)一政令暢通，個人必須服從組織，下級必須服從上級，對不服從醫(yī)院決定和安排的科室及個人，分別給予200元、100元罰款，造成不良后果者由負責人及當事人承擔相應責任。
12、藥房人員只能憑處方發(fā)藥，未經(jīng)院領導同意，藥房(庫)不準擅自借用、調(diào)換藥品、材料(科室借藥除外)，違者當事人分別予以50元。及時對藥品整理核查效期，藥品庫存和管理系統(tǒng)一致，如過期失效藥品發(fā)現(xiàn)在架的一次扣50元。
13、員工擅自介紹病人到院外就診購藥者（本院無藥的除外），每發(fā)現(xiàn)一次罰款200元，并按實際金額的5倍罰款，扣除當月獎金，取消當年評先評優(yōu)；未經(jīng)院領導同意私自賣藥或賣物、私自免費給病人檢查，按實際金額的5倍罰款。由此造成的一切后果，由當事人負責全部經(jīng)濟賠償和承擔相關責任。
14、醫(yī)務人員未經(jīng)醫(yī)院同意私自到院外所發(fā)生的一切診療活動由本人承擔全部相關責任與我院無關。
15、在我院具備收住和治療條件的，醫(yī)務人員擅自拒收、拒治病人的，發(fā)現(xiàn)和投訴一經(jīng)核實每次罰款500元，由此造成的醫(yī)療糾紛由當事人承擔全部責任。
16、醫(yī)務人員出具假診斷證明、假報告、假病歷的發(fā)現(xiàn)一次罰款200元，由此產(chǎn)生的一切不良后果，由當事人承擔全部經(jīng)濟責任和一切法律責任。
17、醫(yī)護人員在診療過程中務必做到操作輕、說話輕、行走輕。護理部配液時禁止安瓿撞擊配液臺，避免藥品損壞，噪音增大。如發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。
18、認真執(zhí)行首診負責制，病人就診、住院，工作人員要主動、熱情接待，有問必答，不準頂撞、諷刺、挖苦、刺激病人。凡因服務態(tài)度不好，造成病人投訴的，經(jīng)查實，每次罰款100元。
19、醫(yī)院工作人員之間在工作時間吵架，無論誰是誰非，各罰款100元，經(jīng)核實后，主要責任人加罰100元。
20、醫(yī)院工作人員與病人吵架，經(jīng)核實后，若工作人員有過錯的予以100元處罰。
21、同事之間因工作原因，產(chǎn)生意見，不得當眾謾罵、誹謗對方，否則對無理取鬧者罰款200元。對醫(yī)院做出的決定不服，與領導大吵大鬧者罰款200元。
22、工作人員利用職權(quán)收受病人或與醫(yī)院有業(yè)務交往的單位或個人的財務屬違法違紀行為，凡2000元以上交上級紀檢監(jiān)察部門處理。
23、科室或個人不得以任何名義私自向病人收取現(xiàn)金和紅包，違者按所收金額的10倍處以罰款。由此造成的一切后果由當事人承擔。
24、工作人員在工作中擅自截留、調(diào)換病人藥品或記病人的帳作檢查者，給予當事人兩倍的處罰。
25、因緊急情況，有關人員拒絕參加或不按時參加救援工作的，給予當事人500元的處罰。
26、保潔做好本職工作，保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，違規(guī)按醫(yī)院制度處罰。
27、因工作人員服務不到位，導致病人退費、退診或轉(zhuǎn)院，經(jīng)查實每次罰款200元。
（二）獎勵制度：獎勵分為“嘉獎”、“記功”、“記大功”、“特別獎” 如下四類: 1.有下列情形之一者，予以“嘉獎”：
①品行端正，工作努力，能適時完成重大或特殊交辦的工作任務;②拾物不昧（價值在1000元以上）者;③有顯著的善行佳話，為本院獲得殊榮者;④任勞任怨，不怕艱苦，克服困難完成任務突出者;⑤服務周到，熱情耐心，經(jīng)常受到患者或服務對象表揚者，收到錦旗;⑥主動舉報、指正違章違規(guī)行為，經(jīng)查屬實者。2.有下列情形之一者，予以“記功”：
①醫(yī)療、醫(yī)護技術或管理上建議改進，經(jīng)采納施行，有顯著成效者;②節(jié)約物料或利用物料降低成本（在保證質(zhì)量的前提下）有顯著成效者;③遇有災難、事故，勇于負責，處置得宜者;④檢舉、指證、揭發(fā)違章違紀或損害醫(yī)院利益者;⑤發(fā)現(xiàn)事故隱患，迅速采取措施，防止損害損失發(fā)生者。3.有下列情形之一者，予以“記大功”：
①遇意外事件、事故、災害、緊急救助，奮不顧身、不避危難，因而減少損害者;②維護他人生命安全和健康，冒險執(zhí)行任務，確有功績者;③維護醫(yī)院利益，保護醫(yī)院財產(chǎn)，避免重大損失者;④有其他重大功績者。
4.有下列情形之一者，予以“特別獎金”或“特殊津貼”：
①研究發(fā)明，技術創(chuàng)新、有重大科技成果，對醫(yī)院確有貢獻并明顯增加效益者;②對醫(yī)院有特殊貢獻，足以本醫(yī)院同仁之表率者;③一年內(nèi)“記大功”兩次者;④在本院連續(xù)工作5年以上，工作成績優(yōu)良，未曾有礦工、遲到、早退或受“記過”以上處分者。
（三）懲罰制度:行政處分分為“警告”、“記過”、“記大過”、“辭退、開除”如下四類: 1.有下列情形之一者，予以“警告”：
①上班時間躲臥休息、擅離工作崗位、怠誤工作者；因個人過失導致發(fā)生工作錯誤、情節(jié)較微者;②妨礙工作或擾亂工作秩序、情節(jié)較輕者;③不服從主管人指導、情節(jié)較輕者;④不按規(guī)定著裝或經(jīng)常不佩掛工作牌上崗者;⑤發(fā)現(xiàn)違章違規(guī)不報、掩蓋事實，情節(jié)較輕者。⑥與病人發(fā)生爭執(zhí)，情節(jié)較輕者。2.有下列情形之一者，予以“記過”：
①對上級指示或有期限命令，無故未能如期完成，致影響本院權(quán)益或信譽者;②在工作場所大聲喧嘩、嬉戲、吵鬧，妨礙他人而不聽勸告者;③對上級領導或同事惡意攻擊，誣害、偽證、制造事端者;④工作中上網(wǎng)聊天，玩電腦游戲，干私活、帶小孩、家屬或外人留住值班室者;⑤工作疏忽致器械設備、藥物、材料等遭受損害或傷及他人者;⑦發(fā)現(xiàn)違章違紀行為不檢舉揭發(fā)，情節(jié)較重者。3.有下列情形之一者，予以“記大過”：
①擅離職守，致醫(yī)院蒙受重大損失者;②在工作場所或工作中酗酒滋事，影響正常工作秩序者;③損毀、丟失或涂改重要文件或公物者;④怠忽工作或擅自變更工作秩序，致使醫(yī)院蒙受重大損失者;⑤不服從上級或主管人員合理指揮，屢勸不聽者;⑥工作時間內(nèi)做其他事，如睡覺、玩牌、下棋、跳舞、炊煮等;⑦一個月內(nèi)礦工達2日者;⑧器械、設備、儀器、車輛以及技術性工具，非經(jīng)使用或保管人員及單位主管人同意擅自操作者;⑨其他重大違規(guī)行為，如違反醫(yī)療、醫(yī)技、護理相關操作規(guī)程以及相關機（器）械等操作規(guī)程，有關安全規(guī)定措施等，情節(jié)重大者。
4.有下列情形之一者，予以辭退、開除: ①對上級或同事暴力威脅、恐嚇、圍攻、辱罵，妨礙秩序者；毆打上級或同事以及其與其他人斗毆者;②在院區(qū)域內(nèi)聚眾賭博、發(fā)生違法的性行為及性騷擾行為者；吸食或注射毒品者;③偷竊或侵占、盜取他人財物或公共財物，經(jīng)查證屬實者;④無故損毀醫(yī)院財務、帳務、計算機程序、功能、數(shù)據(jù)、文檔等造成損失者;⑤煽動怠慢工作或組織參與罷工者；散播、傳播不利于醫(yī)院之言論行為或挑撥上下級之間、同事之間、醫(yī)患之間關系者；
⑥無故連續(xù)礦工二日以上
⑦警告五次以上，記過三次以上，記大過兩次以上，具不悔改者;⑧擅離職守，致使醫(yī)院信譽受損、經(jīng)濟受損、情節(jié)嚴重者 ⑨與病人吵架情節(jié)較重者。
（四）其他處罰: 凡是被病人及其親屬(包括服務對象)投訴、他人檢舉揭發(fā)或被上級查獲,有下列情形之一經(jīng)查屬實者,除行政處分、全院通報外,根據(jù)情節(jié)輕重并處罰金(每次)20元至500元不等: 1.值班電話無人接聽、回話語氣粗暴無禮、回答問題含糊不清或有推諉與拒絕之語氣使其不滿者;2.接待病人不熱情、解答問題不耐心、服務態(tài)度不端正、推諉病人或語言不文明使其不滿者;3.無論任何理由、不究任何原因,凡是與病人及其親屬或服務對象發(fā)生爭吵者;4.在工作場所內(nèi)閑談聊天、嘻戲吵鬧、吃零食等妨礙病人休息者;5.亂收費、多收費、私自收費的責任者;6.索取或收受病家“紅包”、財物及接受病家吃請者;7.利用本單位醫(yī)療設備、用品為個人謀取私利者;8.不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)程、影響病人治療或搶救者;9.為他人出具假證明或假報告者;10.后勤工作拖拉扯皮、服務不到位而影響醫(yī)療第一線工作、損害病人利益者。
凡違犯本章1至10條的直接責任人必須當面或用文字形式向受害者公開賠禮道歉,收受他人錢、財、物的必須如數(shù)退還他人,否則按其收受數(shù)額加倍懲處。
（五）獎勵辦法: 1.凡符合獎勵條件者，本著精神與物資鼓勵相結(jié)合的原則實行公開表彰、通報表揚、計入個人檔案作為晉職、晉薪、晉級以及試用、聘用等其他個人考核、考評的主要依據(jù)。并結(jié)合如下獎金獎勵方式：
①授予“嘉獎”一次，每次獎100元； ②授予“記功”一次，每次獎200元； ③授予“記大功”一次，每次獎300元；
④授予“特殊獎金”或“特殊津貼”一次，每次獎500元至10000元不等；
2.凡符合本章獎勵者，可由員工推薦、科室題名，報院辦根據(jù)事實對照本章獎勵的規(guī)定條件，特殊獎勵須上報董事長審批。
八、懲處辦法: 1.凡符合本院各項規(guī)章制度之規(guī)定懲罰條件者，本著教育為主、以“懲前弊后治病救人”為目的。各科室負責人、護士長、各職能部門工作人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違反本院規(guī)章制度者，有權(quán)按照相關懲罰規(guī)定直接予以處罰。每個員工有責任和義務舉報、指正違章違規(guī)行為。凡是“知情不報、違章不究、執(zhí)章不嚴”者應負有連帶責任，并予以受到與違章違規(guī)行為者同等處罰。
2.凡符合本規(guī)章懲罰之規(guī)定者，除予以批評教育、公開通報、自我檢查、延期試用或延長見習期、留用察看等其它行政處分的同時予以如下經(jīng)濟處罰：
①處“警告”一次，每次罰金20元； ②處“記過”一次，每次罰金100元； ③處“記大過”一次，每次罰金200元；
④處以辭退、開除者并處罰金300元至500元；
3.凡查處違反各項規(guī)章制度的執(zhí)行人，必須遵循“有章必依、執(zhí)章必嚴、違章必究”，以事實為依據(jù)、以制度為原則的辦公程序,及時通知院辦，經(jīng)院辦備案后出據(jù)《處罰通知書》，由執(zhí)行人直接送達所屬科室并由科室負責人告之本人，同時通知財務部門照章執(zhí)行。
4.凡違反各項規(guī)章制度者除遵照規(guī)定處罰外，如因此而造成的經(jīng)濟損失，按有關規(guī)定另行追究其經(jīng)濟賠償責任。
2018年1月20日起執(zhí)行
第五篇：病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WST510-2016
病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T510-2016發(fā)布
中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準
WS/T510—2016
病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范
Regulationforhealthcareassociatedinfectioncontrolinwardinhealthcarefacilities
2016-12-27發(fā)布2017-06-01實施
中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布
前言
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定本標準。本標準按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。
本標準起草單位:北京大學第一醫(yī)院、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、北京大學口腔醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京清華醫(yī)院。
本標準主要起草人:李六億、鞏玉秀、王力紅、劉運喜、李衛(wèi)光、侯鐵英、劉翠梅、賈會學、劉坤、馬小軍、高鳳莉。
病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范
1范圍
本標準規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染的管理要求、布局與設施、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染預防與控制、職業(yè)防護。
本標準適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件
下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。
GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則GB19193疫源地消毒總則 WS310.1醫(yī)院消毒供應中心第1部分:管理規(guī)范
WS310.2醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范 WS310.3醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范 WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范 WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范
醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（中華人民共和國原衛(wèi)生部2004年）3術語和定義
下列術語和定義適用于本文件。3.1
病區(qū)wardarea
由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室（房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務人員值班室、治療室、污物間等。
3.2
病室（房）inpatientroom
病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。
3.3
床單元beduntt
病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務設施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。
4管理要求
4.1醫(yī)院感染管理小組 4.1.1要求
應建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責明確，并落實。
4.1.2人員構(gòu)成
4.1.2.1病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。4.1.2.2醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護士。
4.1.2.3醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。
4.1.3職責 4.1.3.1醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。
4.1.3.2根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。
4.1.3.3配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記錄。
4.1.3.4結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關規(guī)定。
4.1.3.5負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。
4.1.3.6接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。
4.2工作人員
4.2.1應積極參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。
4.2.2應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應遵循WS/T313的要求；隔離工作應遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應遵循WS/T367的要求。
4.2.3應遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關制度。
4.2.4應開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。
4.2.5應了解本病區(qū)、本專業(yè)相關醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。
4.2.6在從事無菌技術診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。4.2.7應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。4.2.8保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。4.3教育與培訓
4.3.1病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理相關知識，并做好考核。4.3.2病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。
4.3.3病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應對患者、陪護及其他相關人員進行醫(yī)院感染管理相關知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。5布局與設施
5.1病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應布局合理，潔污分區(qū)明確。5.2收治傳染病患者的醫(yī)院應具備隔離條件，獨立設區(qū)，病房內(nèi)通風良好。
5.3設施、設備應符合醫(yī)院感染防控要求，應設有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設施。
5.4治療室等診療區(qū)域內(nèi)應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。
5.5新建、改建病房（室）宜設置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應大于0.8m,床單元之間可設置隔簾，病室床位數(shù)單排不應超過3床；雙排不應超過6床。
6醫(yī)院感染監(jiān)測與報告 6.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測
6.1.1病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應遵循WS/T312的要求。
6.1.2病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。
6.1.3病區(qū)醫(yī)務人員應根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認真落實感染控制措施。
6.1.4如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。
6.2消毒相關監(jiān)測
6.2.1應根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T367要求開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。
6.2.2采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。
6.2.3懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。7醫(yī)院感染預防與控制 7.1標準預防措施
7.1.1進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。
7.1.2在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
7.1.3在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置人導管、經(jīng)椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。
7.1.4使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。
7.1.5接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。
7.1.6應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。
7.1.7有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀)相關感染控制措施。
7.2手衛(wèi)生
7.2.1應配備符合WS/T313要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。
7.2.2清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。
7.2.3應有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。7.3清潔與消毒
7.3.1應保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。
7.3.2應按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，所使用物品應達到以下要求：
進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；
接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌； 使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定； 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。7.3.3診療用品的清潔與消毒
7.3.3.1重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循WS310.1-310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。
7.3.3.2濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規(guī)定。
7.3.3.3治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。
7.3.4患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒
7.3.4.1生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應對其使用過的生活衛(wèi)生用品應進行終末消毒。
7.3.4.2有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。
7.3.4.3對傳染病患者及其用物應按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。
7.3.5床單元的清潔與消毒
7.3.5.1應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。
7.3.5.2床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。
7.3.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換、清洗與消毒。
7.3.5.4甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照GB19193相關要求處理。
7.3.5.5消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產(chǎn)品的使用說明。7.3.6物體表面、地面的清潔與消毒 7.3.6.1物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面)應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。
7.3.6.2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
7.3.7應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T368的相關要求。
7.4隔離
7.4.1隔離措施應遵循WS/T311的要求。
7.4.2應根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。
7.4.3隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。
7.4.4隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應進行終末消毒。
7.4.5接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。
7.5呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制應遵循有關標準的規(guī)定。
7.6抗菌藥物的使用管理
7.6.1應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。
7.6.2應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。
7.6.3應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。
7.6.4使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診后，由具有相應處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。
7.6.5手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30min?2h(剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。
7.7消毒物品與無菌物品的管理
7.7.1應根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。7.7.2抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。
7.7.3無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。
7.7.4碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長不應超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。
7.7.5盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。7.8 —次性醫(yī)療器械的管理
7.8.1一次性醫(yī)療器械應一次性使用。
7.8.2—次性醫(yī)療器械應由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。7.8.3使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。
7.8.4使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應封存?zhèn)洳椤?/p>
7.8.5用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按7.9中要求管理。7.9醫(yī)療廢物及污水的管理 7.9.1應做好醫(yī)療廢物的分類。
7.9.2醫(yī)療廢物的管理應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。
7.9.3少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應在標簽上注明。
7.9.4醫(yī)療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應超過包裝物或容器容量的3/4。應使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。
7.9.5隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。
7.9.6不應取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。
7.9.7應有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生前述情形時，應按照本單位的規(guī)定及時采取緊急處理措施。7.9.8具有污水消毒處理設施并達標排放的醫(yī)療機構(gòu)，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排人污水處理系統(tǒng)；無污水消毒處理設施或不能達標排放的，應按照國家規(guī)定進行消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排人污水處理系統(tǒng)。
7.9.9應與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并雙簽字，記錄應保存3年。8職業(yè)防護 8.1醫(yī)務人員
8.1.1應遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。
8.1.2存在職業(yè)暴露風險者，如無免疫史并有相關疫苗可供使用，宜接種相關疫苗。8.1.3發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時進行局部處理，并按照要求和流程進行報告。8.1.4發(fā)生職業(yè)暴露后應根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風險，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬）。
8.1.5對于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒感染的免疫狀況，并針對性采取相應預防措施。
8.1.6職業(yè)暴露后應追蹤檢測相關指標。
8.1.7具體評估、處理、預防及檢測流程應遵循GBZ/T213及《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》。
8.2其他工作人員
其他工作人員的職業(yè)防護參照醫(yī)務人員職業(yè)防護執(zhí)行。
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