第一篇：門診醫(yī)療文書的書寫

門診醫(yī)療文書的書寫

【要求】

醫(yī)療文書首頁應(yīng)將服務(wù)對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等項(xiàng)填寫清楚。如系初次就診，應(yīng)按初診醫(yī)療文書格式書寫，如系復(fù)診，應(yīng)按復(fù)診格式書寫。初診時(shí)既往史等書寫及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診醫(yī)療文書記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在服務(wù)對象就診時(shí)完成。

【格式】

1．初診格式：

×科、×年×月×日 主訴 現(xiàn)病史

既往史、個(gè)人史（包括婚育史、月經(jīng)史、家族史等，要求簡要記錄與本次就診有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結(jié)果 初步診斷

處理與建議： 復(fù)診預(yù)約：

醫(yī)師簽名：×××

2．復(fù)診格式

×科、×年×月×日 病史：

（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果 體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)）輔助檢查及其他特殊檢查結(jié)果 初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷）處理與建議： 復(fù)診預(yù)約：

醫(yī)師簽名：×××

入站（所）患者護(hù)理評估書寫要求

入站（所）服務(wù)對象護(hù)理評估是指護(hù)士對服務(wù)對象入站（所）時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入站（所）患者護(hù)理評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成。

2．入站（所）服務(wù)對象護(hù)理評估填寫要求無漏項(xiàng)，評估后應(yīng)在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。3．有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱及過敏反應(yīng)的癥狀。4．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。

5．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。6．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。

7．安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。

8．皮膚有破損或褥瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。9．視力、聽力有障礙應(yīng)具體描述。

10．表中未涉及但對服務(wù)對象護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

臨時(shí)醫(yī)囑單書寫要求

臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)服務(wù)對象病情需要開立的，有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查X線片等。

1．醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。2．“護(hù)士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對處理醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。3．輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行護(hù)士簽名欄”內(nèi)簽名。4．醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。5．今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知服務(wù)對象并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知服務(wù)對象的時(shí)間。6．要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

7．臨時(shí)備用的“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄寫明“未用”，并在簽名欄簽名。

8．各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或炭素墨水筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試時(shí)間。

9．因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未用”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。

10．需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的站（所），在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)可增設(shè)“核對簽名”欄。

長期醫(yī)囑單書寫要求

長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)服務(wù)對象病情需要開立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。

1．長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。

2．開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止，處理該類醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)簽名。3．需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的站（所），可在長期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對簽名”欄。

安徽省計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書管理與書寫說明

前言

計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書是所有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作重要的科技資料和文書。文書的記錄和管理是計(jì)劃生育服務(wù)工作的重要組成部分，文書的質(zhì)量是技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理水平的直接反映，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書和計(jì)劃生育這一基本國策緊密相關(guān)，除含一般醫(yī)療文書的基本功能之外，完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的文書還是處理技術(shù)服務(wù)糾紛、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療事故以及維權(quán)的重要法律依據(jù)。因此，為了提高我省計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)水平,規(guī)范技術(shù)人員的服務(wù)行為，更好地開展計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)，加強(qiáng)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書統(tǒng)一規(guī)范管理，有其相當(dāng)重要的意義。

針對我省目前計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書記錄和管理現(xiàn)狀，去年以來，我們多次組織省、市、縣計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)、專家進(jìn)行研討，廣泛征求臨床技術(shù)工作者的意見，力求制定一套我省統(tǒng)一的技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書，便于廣大技術(shù)人員在實(shí)際工作中操作應(yīng)用，以期提高我們的醫(yī)療文書水平。

新的醫(yī)療文書是以《國家計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)范》和《婦產(chǎn)科學(xué)》及衛(wèi)生系統(tǒng)的《病歷書寫規(guī)范》為藍(lán)本，以現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、計(jì)劃生育法律法規(guī)和《計(jì)劃生育技術(shù)操作常規(guī)》為原則，結(jié)合計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的實(shí)際特點(diǎn)修訂而成。新的醫(yī)療文書側(cè)重于計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)部分，取消了原有的縣、鄉(xiāng)兩級文書，按照衛(wèi)生部門要求分為住站和門診兩種類型，其中住站文書包括結(jié)扎（男扎、女扎）和引產(chǎn)，其余為門診文書，未涵蓋的部分參照衛(wèi)生部門《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。填寫說明主要包括三部分：

一、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的書寫原則，二、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的管理，三、文書書寫的說明。

修訂過程中，我們反復(fù)斟酌，多次向衛(wèi)生系統(tǒng)知名專家請教，確保文書的科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用。由于我們的水平有限及客觀條件的限制，修訂的醫(yī)療文書中仍難免有疏漏和不當(dāng)之處，請大家批評指正。

第 一 章計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的書寫原則

1、技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書書寫的一般要求：

（1）住服務(wù)站記錄一律用藍(lán)黑或炭素墨水書寫，門（急）診文書和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫文書。（2）記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、及時(shí)、完整。

（3）診斷和手術(shù)稱謂應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥具名稱用中文或英文、拉丁文。癥狀、體征應(yīng)使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語。

（4）各種記錄單、報(bào)告單的項(xiàng)目，均應(yīng)填寫完整，不得遺漏，年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡，不得寫“成人”或“小兒”等。

（5）任何記錄均應(yīng)及時(shí)完成并注明年、月、日，并應(yīng)記錄準(zhǔn)確時(shí)間，如2001年6月26日下午6時(shí)，可寫作2001-6-26，18：00。各種記錄告一段落或結(jié)束時(shí)，均應(yīng)由記錄者簽名，以示負(fù)責(zé)。

2、門診文書書寫要求：

（1）門診文書首頁由門診接診醫(yī)師逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（2）初診文書記錄的主要內(nèi)容：

主訴：扼要記錄服務(wù)對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。

簡要病史：確切扼要記錄現(xiàn)病史、避孕節(jié)育史、過敏史等，其他內(nèi)容如有必要可酌情簡要記錄。體檢：記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征。

輔助檢查：如B超、妊娠試驗(yàn)等，分項(xiàng)列出。初步診斷或診斷：依次分別列舉。

處理方法：分別列舉所用處置方法及藥具，注意事項(xiàng)、復(fù)診日期及隨訪要求等。處方記錄：應(yīng)明確記載藥名（品名）、單位劑量、數(shù)量、用法等。署名：醫(yī)師簽署全名。

（3）復(fù)診文書記錄要點(diǎn)：重點(diǎn)記錄上次門診后的病情變化、藥具使用情況及不良反應(yīng)、輔助檢查變化；重點(diǎn)檢查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征及新發(fā)生的體征；診斷改變者應(yīng)重新記錄診斷。其余內(nèi)容同初診文書記錄要求。

（4）門診服務(wù)對象需要住站檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫明住站的原因和初步印象診斷。

3、住站文書書寫要求：

（1）新入站服務(wù)對象必須寫一份完整文書，由醫(yī)師簽名。

（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入站后8小時(shí)內(nèi)完成。

（3）文書由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住站醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住站醫(yī)師另寫住站記錄（入站志）如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住站醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）再次入站者應(yīng)填寫再次入站文書。

（5）各種檢查報(bào)告單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于證明上。（6）出站總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。

第 二 章計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的管理

1、建立文書檔案資料室：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)設(shè)有專用的存放計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的檔案資料柜；縣級以上計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案資料室。有專人（或兼職人員）管理。歸檔、使用、保管等制度健全、管理嚴(yán)格，能為計(jì)劃生育科技工作提供及時(shí)、周到的服務(wù)。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取檔案資料。

門（急）診文書檔案的保存時(shí)間自服務(wù)對象最后一次就診之日起不少于15年。

2、出站（醫(yī)療）服務(wù)文書的歸檔程序：

（1）服務(wù)對象出站前一天，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將住站文書檢查核結(jié)，將出站診斷證明、出站后用藥處方等填寫、簽名，由科室主任（站長或負(fù)責(zé)人）檢查文書書寫質(zhì)量、各種記錄是否齊全，補(bǔ)充完善并對文書進(jìn)行質(zhì)量評分后簽名，于服務(wù)對象出站后的七天之內(nèi)必須歸檔。

（2）檔案資料室應(yīng)將出站醫(yī)療文書再次檢查、整理，按規(guī)定排序。

（3）將整理好的文書，加專門印刷的封面、封底，在封面上注明文書檔案號、姓名、入站及出站日期，然后裝訂成冊。

（4）檔案資料室每月清點(diǎn)一次文書檔案份數(shù)，如有缺少，應(yīng)及時(shí)查找歸檔。

（5）已裝訂成冊的文書檔案，應(yīng)進(jìn)行登記并制作姓名索引卡片、疾病和手術(shù)分類目錄，便于查找管理。

3、文書檔案的保管：

（1）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案由檔案資料室集中長期保存，不得散失或銷毀。（2）同一患者多次住站，應(yīng)沿用上一次住站號，文書檔案按先后順序分冊匯集裝訂。

（3）每月清查一次外借文書檔案，對逾期未歸還者，應(yīng)及時(shí)催還歸檔并檢查是否有損壞、失頁、沾污等情況。（4）定期對文書進(jìn)行清查，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位、漏檔、破損等情況應(yīng)及時(shí)糾正或修復(fù)。

4、醫(yī)療文書檔案的使用和借閱：

（1）技術(shù)服務(wù)人員需使用醫(yī)療文書檔案時(shí)，必須向檔案資料室辦理借閱手續(xù)，不得擅自取走文書檔案。（2）借閱或使用文書檔案的人員，要對其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、損壞或丟失。（3）凡因技術(shù)服務(wù)、教學(xué)、科研或其他特殊情況，如節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定、醫(yī)療事故鑒定等需要醫(yī)療文書檔案時(shí)，可辦理借閱手續(xù)，但借閱時(shí)間一般不超過4周，必要時(shí)要以續(xù)借。

（4）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理服務(wù)對象本人或其代理提出復(fù)制文書資料的申請： 復(fù)印或者復(fù)制的文書資料經(jīng)申請人核對無誤后，經(jīng)手人簽名并蓋技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)公章?？梢詾樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料參照衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（5）服務(wù)對象因病情需要轉(zhuǎn)出本站時(shí)，應(yīng)附有詳細(xì)的技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案摘要。

（6）患者需會診或轉(zhuǎn)出治療時(shí)，技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案由工作人員負(fù)責(zé)遞送，不得交患者或親屬攜帶。發(fā)生糾紛、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)事故爭議時(shí)，服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在服務(wù)對象或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的文書由服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的文書可以是復(fù)印件。

第 三 章醫(yī)療文書填寫說明

一、知情同意書

各項(xiàng)知情同意書必須有受術(shù)者本人/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人的簽名或指印，否則將視為無效。如為代簽字，醫(yī)生必須向簽字者反復(fù)說明應(yīng)為受術(shù)者承擔(dān)一切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。代簽字人以受術(shù)者配偶為首選。

二、手術(shù)記錄表

1、記錄單編號方法同門診編號，高危是與否用紅筆在相對應(yīng)的表述上劃“√ ”表示。

2、一般性項(xiàng)目、姓名、性別等據(jù)實(shí)填寫，不可空格，無法問及的寫“不詳”。

3、主訴：扼要記錄，服務(wù)對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，一般情況下，不宜用診斷名稱或檢查結(jié)果代替。

4、現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴進(jìn)行描寫。

5、月經(jīng)史：按表格填寫，無法問及時(shí)應(yīng)在相應(yīng)處寫“不詳”，不可用“無”或“不填”。

6、婚育史：表中孕產(chǎn)次，指到此次就診時(shí)總懷孕次數(shù)和分娩次數(shù)。葡萄胎及異位妊娠均屬于孕次，在既往史中詳細(xì)描述。末次妊娠結(jié)局，指分娩或流產(chǎn)（早孕人流、藥流、引產(chǎn)、自然流產(chǎn)）。

7、避孕史：據(jù)實(shí)填寫，無法問及寫不詳，末次避孕方法指在本次就診前最后一次避孕方法。

8、既往史、藥敏史、手術(shù)史及體格檢查參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

9、婦科檢查：陽性體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，無陽性體征寫未查及異常，不可寫正常。未檢查者，寫未查，拒絕檢查者寫拒查，不可不填。

10、輔助檢查：參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。真實(shí)記錄異常值，化驗(yàn)單粘貼附后。

11、各項(xiàng)手術(shù)操作過程的填寫：應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。記錄表中如有可供選擇的內(nèi)容，應(yīng)在相應(yīng)的表述文字上用“√

”表明，不可用下劃線。術(shù)前、術(shù)中，用藥者寫明藥物名稱，給藥方法；術(shù)中異常情況，應(yīng)在特殊情況處理一欄詳細(xì)描述。例如，異常出血者應(yīng)寫明出血部位、出血量、等出血過程，并寫出處理方法，用藥情況、效果。術(shù)中處理中，給藥寫明藥名、使用方法。如：甲硝唑0.4 3次/日×5天等。

12、診斷及處理：

診斷：以服務(wù)對象就診時(shí)或者育齡婦女施行計(jì)劃生育手術(shù)前檢查的具體身體狀況為依據(jù)，不作統(tǒng)一的“名詞性”規(guī)定。

處理：寫處理原則

13、醫(yī)生簽名及手術(shù)醫(yī)生簽名：應(yīng)為檢查醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生本人簽名，不可他人代簽。

三、健康處方及隨訪記錄

健康處方發(fā)放：住站對象在出站時(shí)發(fā)放，門診健康處方填寫完整，術(shù)后交于手術(shù)對象或家屬，并告知仔細(xì)閱讀。隨訪表在每次隨訪后及時(shí)、準(zhǔn)確填寫，不可主觀臆造，盲目填寫。特殊記錄中，應(yīng)將隨訪到的特殊情況處理方法、建議描寫清楚，應(yīng)隨訪而沒有進(jìn)行隨訪或因故拒絕隨訪者也應(yīng)在此欄中記錄。

四、門診醫(yī)療文書的書寫要求

醫(yī)療文書首面應(yīng)將服務(wù)對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等項(xiàng)填寫清楚。如系初次就診，應(yīng)按初診醫(yī)療文書格式書寫，如系復(fù)診，應(yīng)按復(fù)診文書格式書寫。初診時(shí)既往史等書寫及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診醫(yī)療文書記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在服務(wù)對象就診時(shí)完成。

五、住站（所）醫(yī)療文書首頁填寫說明

1、醫(yī)療文書首頁是提供臨床住站（所）文書和電子計(jì)算機(jī)錄入使用的重要總結(jié)資料，要求內(nèi)容準(zhǔn)確，字跡工整、清晰，不漏項(xiàng)目。

2、醫(yī)療文書首頁的設(shè)計(jì)，考慮到服務(wù)對象身份識別、文書資料檢索、服務(wù)站（所）管理、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療等方面的需要，所以在設(shè)計(jì)時(shí)引進(jìn)了一些很有意義的項(xiàng)目，增加了身份證號、郵政編碼、費(fèi)用，需認(rèn)真填寫，保證質(zhì)量。

3、余者凡列有方格的填寫項(xiàng)目，均應(yīng)在“□”內(nèi)填寫數(shù)字

4、切口愈合等級，如下表： 切口分級 切口等級/愈合類別

切口等級/愈合 Ⅰ級切口

Ⅰ/甲

無菌切口，切口愈合良好

Ⅰ/乙

無菌切口，切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

無菌切口，切口化膿

Ⅱ級切口

Ⅱ/甲

沾染切口，切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口，切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口，切口化膿 Ⅲ級切口

Ⅲ/甲

感染切口，切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口，切口愈合欠佳

Ⅲ/丙

感染切口，切口愈合化膿

5、操作編碼：指ICD系統(tǒng)的操作分類編碼。

6、病理診斷：指各咱活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。

7、過敏藥物：須填寫具體的藥物名稱。

8、文書質(zhì)量評定：由醫(yī)站（院）指定負(fù)責(zé)檢查質(zhì)量的人員根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）執(zhí)行。

六、入站（所）患者護(hù)理評估

參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

七、護(hù)理記錄書寫要求

記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。八、三測單書寫要求

三測單用于記錄服務(wù)對象的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。附：高危手術(shù)范圍

1、年齡≦20歲或≧50歲

2、半年內(nèi)有終止妊娠或者1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史者。

3、剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)，哺乳期或長期服用甾體避孕藥及帶節(jié)育器妊娠者。

4、生殖道畸形或合并盆腔腫物者。

5、子宮位置高度傾屈或?qū)m頸暴露困難者。

6、既往妊娠有胎盤粘連出血史者。

7、有子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史者。

8、脊柱、下肢、骨盆病變截石位困難者。

9、并發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或出血性疾病史者。

10、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠，胚胎著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處者。

11、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)1年以上者。

12、稽留流產(chǎn)，可疑異位妊娠，可疑滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病者。

第二篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時(shí)間內(nèi)完成（）。

A.隨時(shí)記錄

B.6小時(shí)

C.12小時(shí)

D.當(dāng)天

E.18小時(shí) 2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時(shí)記錄

B.6小時(shí)

C.12小時(shí)

D.24小時(shí)

E.18小時(shí) 3.下列哪項(xiàng)屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預(yù)防注射

C.診療經(jīng)過

D.工業(yè)毒物接觸史

E.生活習(xí)慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個(gè)人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現(xiàn)病史 5.對主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續(xù)時(shí)間

B.體征加持續(xù)時(shí)間

C.病名加持續(xù)時(shí)間 D.癥狀和體征加持續(xù)時(shí)間

E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時(shí)間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細(xì)的問診

B.全面體檢

C.實(shí)驗(yàn)室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?

A.主任或三級醫(yī)師

B.主刀醫(yī)師

C.經(jīng)治醫(yī)師

D.一助

E.上一級醫(yī)師

(二)填空

1.處方管理規(guī)定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。

3.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

6.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后_________小時(shí)內(nèi)，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。

7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間______和_______經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時(shí)_______內(nèi)完成。

8.門診病歷分初診、復(fù)、急診病歷，急診病歷書寫就診時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到_________。

第三篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

新病歷書寫基本規(guī)范測試題

一、選擇題：

（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）

A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫簽名、不得修改

C、手寫簽名、一定時(shí)間內(nèi)可以修改

（2）新病歷書寫基本規(guī)范在“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基礎(chǔ)上增加了___的書寫要求。（B）

A、認(rèn)真B、規(guī)范C、詳略得當(dāng)

（3）《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷___。

（C）

A、義務(wù)B、權(quán)利C、責(zé)任

（4）《規(guī)范》要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院___內(nèi)完成。（B）

A、6小時(shí)B、8小時(shí)C、12小時(shí)

（5）新病歷書寫基本規(guī)范第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為___。（C）

A、經(jīng)治醫(yī)師B、術(shù)者C、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名

二、判斷題：

（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。（×）

（2）手術(shù)清點(diǎn)由手術(shù)護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，須對術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量清點(diǎn)核對，并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。（×）

（3）對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)。（×）

（4）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前沒必要親自對患者進(jìn)行面對面的接觸。（×）

三、填空題：

（1）門診病歷首頁需詳細(xì)記錄患者： 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目內(nèi)容。

（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

（3）“同意書”細(xì)分增加類別簽署不再只“簽名”，是對“同意書”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術(shù)同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。

（4）經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實(shí)施治療的相關(guān)情況，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等，由患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫日期。

（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改。

（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

（7）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

四、簡答題：

（1）《規(guī)范》對于病歷書寫過程中可能出現(xiàn)錯(cuò)字的情況，作出怎樣的特別指出？

答：出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

（2）搶救危重患者時(shí)，門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求是什么？

答：搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

（3）門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由什么人在什么時(shí)間內(nèi)完成？

答：《規(guī)范》指出，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

（4）與試行版相比，《規(guī)范》對手術(shù)記錄增加了哪幾項(xiàng)內(nèi)容？

答：（1）麻醉術(shù)前訪視記錄。（2）手術(shù)安全核查記錄。

（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄。（4）麻醉術(shù)后訪視記錄等內(nèi)容。

第四篇：門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度

慶云縣人民醫(yī)院

門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度

建立良好的門診環(huán)境，配備高素質(zhì)的精良隊(duì)伍，裝備優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，落實(shí)嚴(yán)格的門診管理制度是門診工作高質(zhì)量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實(shí)現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實(shí)，以此強(qiáng)化門診的崗位責(zé)任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：

一、門診病歷制度

門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

二、門診處方制度

嚴(yán)格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準(zhǔn)確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字；急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方；處方項(xiàng)目應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應(yīng)以國家基本藥物目錄以及全國統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準(zhǔn)；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，即精毒麻藥品每張?zhí)幏?，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續(xù)使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。

三、門診登記統(tǒng)計(jì)制度

要認(rèn)真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報(bào)表，保證內(nèi)容準(zhǔn)確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應(yīng)包括各科每曰工作量、新病例登記、初復(fù)診比例、疾病分類、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或入院人數(shù)，做到曰報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)。

病歷質(zhì)量管理制度作者：為強(qiáng)化我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病歷質(zhì)量管理，增強(qiáng)就醫(yī)安全感，最大限度地降低醫(yī)療 1 安全隱患，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本措施。

一、我院病歷書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳出臺的《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行書寫。

二、臨床各級各類人員必須履行各自的工作職責(zé)，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書寫的能力和水平。

三、各科室在臨床診療活動(dòng)中，必須認(rèn)真執(zhí)行保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

四、我院的病歷質(zhì)量控制，由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展工作。病歷質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制三個(gè)環(huán)節(jié)。

五、病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)是臨床各科室，科主任是病歷質(zhì)量基礎(chǔ)控制環(huán)節(jié)的第一責(zé)任人，醫(yī)院病歷質(zhì)量督查組每月定期和不定期的對科室病歷進(jìn)行抽查，病案對病案質(zhì)量作終末的檢查。

六、病歷質(zhì)量的評定嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳出臺的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，從上述第四款的三個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制，并按病歷書寫缺陷的判定標(biāo)準(zhǔn)，對存在嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量、可能造成醫(yī)療糾紛隱患問題的病歷實(shí)行單項(xiàng)否決制。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（2003版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。

（六）日期和時(shí)間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。3 

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時(shí)間<1年，可按月計(jì)算，但至少取連續(xù)4個(gè)月的平均數(shù)。

5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。

處方評價(jià)制度

1、處方的一般項(xiàng)目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。

3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。

5、處方檢查的具體項(xiàng)目、要求詳見“醫(yī)院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個(gè)月量。但醫(yī)師必須注明理由。

6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分?jǐn)?shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎(jiǎng)10元/份，嚴(yán)重不合格處方扣月獎(jiǎng)20～50元/份。

8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實(shí)行登記制，對于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。

關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法

一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目

（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)

1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。

2、醫(yī)囑開列時(shí)間。

3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。

4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

5、醫(yī)囑修改時(shí)間。

6、病程記錄時(shí)間。

7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。

9、上級醫(yī)師診視時(shí)間。

10、與家屬溝通的具體時(shí)間。

11、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。

12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。

（二）行為程序考核

1、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)

⑴開列時(shí)間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。

⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實(shí)行三級負(fù)責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。

⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。

⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。

⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù)，整改時(shí)限下月抽查時(shí)。

3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。

4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度

1、每個(gè)月組織一次會議對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行分析、討論。

2、每個(gè)星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查，并做統(tǒng)計(jì)分析。

3、每季度對門急診病歷進(jìn)行抽查一次。

4、每個(gè)月對各種申請單、門急診處方進(jìn)行一次抽查。

5、每個(gè)月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用抗生素的合理性進(jìn)行抽查，并做統(tǒng)計(jì)分析。

病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求：

1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。

2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。

3、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

4、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

5、門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。

6、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

第五篇：文書書寫

五、文書擬寫——意向書的寫法

一、意向書含義：意向書是國家、單位、企業(yè)以及經(jīng)濟(jì)實(shí)體與個(gè)人之間，對某項(xiàng)事務(wù)在正式簽訂條約、達(dá)成協(xié)議之前，由一方向另一方表明基本態(tài)度或提出初步設(shè)想的一種具有協(xié)商性的應(yīng)用文書

二、作用：意向書的主要作用是傳達(dá)“意向”，提請對方注意或供參考，可以約束雙方的行動(dòng)，保證雙方的利益；意向書能反映業(yè)務(wù)工作上的關(guān)系，能保證業(yè)務(wù)朝著健康有利的方向發(fā)展；意向書可為正式簽訂協(xié)議或合同打下基礎(chǔ)。

三、特點(diǎn)：

1、協(xié)商性。寫意向書多用商量的語氣，不帶任何強(qiáng)制性。有時(shí)還用假設(shè)、詢問的語氣。

2、靈活性。意向書的靈活性主要在兩個(gè)方面：（1）可以隨口才改變自己的主張。意向書發(fā)出后，對方如有更好的意見，可以直接采納，部分改變或全盤改變都是可能的；（2）在同一份意向書里可以提出多種方案供對方選擇?；蛘邔ζ渲械哪稠?xiàng)某款同時(shí)提出幾種意見或調(diào)查，讓對方比較和選擇。

3、臨時(shí)性。意向書是協(xié)商過程中各方基本觀點(diǎn)的記錄，一旦達(dá)成正式協(xié)議，便完成了意向性的使命。意向書不像協(xié)議、合同那樣具有法律效力。

四、寫法：意向書的一般結(jié)構(gòu)：包括標(biāo)題、雙方出席代表、時(shí)間、地點(diǎn)，以及協(xié)商經(jīng)過，協(xié)商的主要事項(xiàng)，最后署名及具體日期等。無論采用哪種方式寫作意向書，它的基本格式和內(nèi)容與協(xié)議書大體相同，仍然是回答“為什么”；“做什么”、“怎么做”的問題。

五、注意事項(xiàng)：

1、堅(jiān)持平等互利的原則。不分國家大小、單位大小和資本多少，都應(yīng)一視同仁，平等對待；既不能遷就對方，也不能把自己的要求無原則地強(qiáng)加給對方。

2、是非要分明，態(tài)度要誠懇，做到不卑不亢，禮貌客氣。

3、內(nèi)容要明確，條款要具體，用詞要準(zhǔn)確，不能含混不清，模棱兩可。

范例：

意向書

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）雙方于Ｘ年Ｘ月Ｘ日在Ｘ地，對建立合資企業(yè)事宜進(jìn)行了初步協(xié)商，達(dá)成意向如下：

一、甲、乙兩方愿以合資或合作的形式建立合資企業(yè)，暫定名為ＸＸ有限公司。建設(shè)期為Ｘ年，即從Ｘ年－Ｘ年全部建成。

雙方意向書簽訂后，即向各方有關(guān)上級申請批準(zhǔn)，批準(zhǔn)的時(shí)限為Ｘ個(gè)月，即Ｘ年Ｘ月Ｘ日－Ｘ年Ｘ月Ｘ日完成。然后由ＸＸＸ廠辦理合資企業(yè)開業(yè)申請。

二、總投資Ｘ萬（人民幣），折Ｘ萬（美元）。ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）；ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）。甲方投資Ｘ萬（以工廠現(xiàn)有廠房、水電設(shè)施現(xiàn)有設(shè)備等折款投入）；乙方投資Ｘ萬（以折美元投入，購買設(shè)備）。

三、利潤分配：各方按投資比例或協(xié)商比例分配。

四、合資企業(yè)生產(chǎn)能力：……

五、合資企業(yè)自營出口或委托有關(guān)進(jìn)出口公司代理出口，價(jià)格由合資企業(yè)定。

六、合資年限為Ｘ年，即Ｘ年Ｘ月－Ｘ年Ｘ月。

七、合資企業(yè)其他事宜按《中外合資法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、雙方將在各方上級批準(zhǔn)后，再行具體協(xié)商有關(guān)合資事宜。

本意向書一式兩份。作為備忘錄，各執(zhí)一份備查。

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）

代表：代

表：

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

文書擬寫——簡報(bào)的寫法

—、概說

（一）含義。簡報(bào)是傳遞某方面信息的簡短的內(nèi)部小報(bào)。是具有匯報(bào)性、交流性和指導(dǎo)性的簡短、靈活、快捷的簡報(bào)又稱“動(dòng)態(tài)”、“簡訊”、“要情”、“摘報(bào)”、“工作通訊”、“情況反映”、“情況交流”、“內(nèi)部參考”等。也可以說，簡報(bào)就是簡要的調(diào)查報(bào)告，簡要的情況報(bào)告，簡要的工作報(bào)告，簡要的消息報(bào)道等。它具有簡、精、快、新、實(shí)、活和連續(xù)性等特點(diǎn)。

常見的簡報(bào)有三種：一是會議簡報(bào)，主要反映會議交流、進(jìn)展情況；二是情況簡報(bào)，反映人們關(guān)注的問題，供機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參考；三是工作簡報(bào)，報(bào)告重大問題的處理情況以及工作動(dòng)態(tài)、經(jīng)驗(yàn)或問題等。

簡報(bào)不是一種文章的體裁。因?yàn)橐环莺唸?bào)，可能只登一篇文章，也可能登幾篇文章。這些文章，可能是報(bào)告、專題經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、講話、消息等，故此，把簡報(bào)說成一種獨(dú)立的文體，或只說是報(bào)告，是不妥當(dāng)?shù)?。簡?bào)不是一種刊物。因?yàn)橛行┖唸?bào)可裝訂成一本，像一般“刊物”，更多的是只有一兩張紙，幾個(gè)版面，像一份報(bào)紙。更重要的是簡報(bào)具有一般報(bào)紙的新聞特點(diǎn)，特別是要求有很強(qiáng)的時(shí)效性。而刊物的時(shí)效性則遠(yuǎn)不及報(bào)紙。故此，簡報(bào)不是“刊”，而是“報(bào)”，說它是刊物，不如說是“小報(bào)”更恰切些。

綜觀各種工作簡報(bào)、會議簡報(bào)、動(dòng)態(tài)簡報(bào)，再拿這些簡報(bào)同一般的報(bào)紙、刊物相對照，可以得出這樣的看法：簡報(bào)不再單純是下級向上級匯報(bào)工作的簡要書面報(bào)告，不能看作是一種獨(dú)立文體，也不是一種刊

物，而是一種專業(yè)性強(qiáng)的簡短的內(nèi)部小報(bào)。

（二）特點(diǎn)。簡報(bào)具有一般報(bào)紙新聞性的特點(diǎn)，這是共性；它又有本身的特點(diǎn)，主要是：

1．內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)。公開的報(bào)紙，一般是綜合性的，內(nèi)容廣泛，各方面的新聞都有，政治經(jīng)濟(jì)文化、工農(nóng)商各行各業(yè)、城市鄉(xiāng)村、國內(nèi)國外的新聞等；除了新聞，還有文藝作品。這樣，它就能滿足各階層讀者的需要，有宣傳政策、溝通信息、傳播知識和陶冶性情等多方面的作用。簡報(bào)就有所不同，它一般由有關(guān)單位、部門主辦，專業(yè)性十分明顯。如《人口普查簡報(bào)》《計(jì)劃生育簡報(bào)》、《水利工程簡報(bào)》、《招生簡報(bào)》等等，分別由主辦單位組織專人撰寫，傳遞該項(xiàng)工作的各種信息，包括情況、經(jīng)驗(yàn)、問題和對策等，一般性的東西少說，無關(guān)的東西不說，專業(yè)性的東西多說。這樣，對一般讀者來說，能使他們了解工作的進(jìn)展情況，增強(qiáng)責(zé)任感。對領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)來說，“各級領(lǐng)導(dǎo)接到這樣的簡報(bào)，掌握了情況，有問題就有辦法處置了?！?/p>

2．篇幅特別簡短。雖然所有報(bào)紙篇幅都有限，文章都較簡短，但比較起來，公開的大報(bào)，一般都有4版，有4萬多字；地方小報(bào)，每期也有2萬多字，簡報(bào)姓“簡”。簡，是它區(qū)別于其它報(bào)刊的最顯著的特點(diǎn)。一期簡報(bào)甚至只登一篇文章，幾段信息，或一期幾篇文章，總共一兩千字，長的也不過三五千字，讀者可以用很短的時(shí)間把它讀完，適應(yīng)現(xiàn)代快節(jié)奏工作的需要。簡報(bào)的語言必須簡明精煉。

3．限于內(nèi)部交流。一般報(bào)紙面向全社會，內(nèi)容是公開的，沒有保密價(jià)值，讀者越多越好，正因?yàn)槿绱?，它除了新聞性外，還要求有知識性和趣味性。簡報(bào)則不同，它一般在編報(bào)機(jī)關(guān)管轄范圍內(nèi)各單位之間交流，不宜甚至不能公開傳播，特別是涉外機(jī)關(guān)和專政機(jī)關(guān)主辦的簡報(bào)更是如此。有的簡報(bào)，往往是專給某一級領(lǐng)導(dǎo)人看的，有一定的保密要求，不能任意擴(kuò)大閱讀范圍。

（三）分類

簡報(bào)的種類，按時(shí)間分，有定期的簡報(bào)、不定期的簡報(bào)；按性質(zhì)分，有工作簡報(bào)、生產(chǎn)簡報(bào)、學(xué)習(xí)簡報(bào)、會議簡報(bào)；按內(nèi)容，有綜合反映情況的簡報(bào)和反映特定情況的專題簡報(bào)。

1．日常工作簡報(bào)又稱業(yè)務(wù)簡報(bào)。這是一種反映本地區(qū)、本系統(tǒng)、本部門日常工作或問題的經(jīng)常性簡報(bào)。它包含的內(nèi)容較廣，工作情況、成績問題、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、表揚(yáng)批評，對上級某些政策或指示執(zhí)行的步驟，措施都可以反映。它常以定期或不定期的形式出現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)發(fā)行。

2．中心工作簡報(bào)又稱專題簡報(bào)，它是一種階段性的簡報(bào)。它往往是針對機(jī)關(guān)工作中某一時(shí)期的中心工作、某項(xiàng)中心任務(wù)辦的簡報(bào)，中心工作完成，簡報(bào)也就停辦了。

3．會議簡報(bào)是會議期間反映會議情況的簡報(bào)，它是一種臨時(shí)性的簡報(bào)，內(nèi)容包括會議中的情況、發(fā)言及會議決定等。規(guī)模較大、時(shí)間較長的會議常要編發(fā)多期簡報(bào)，以起到及時(shí)交流情況，推動(dòng)會議的作用。小型會議一般是一會一期簡報(bào)，常常在會議結(jié)束后，寫一期較全面的總結(jié)性的情況反映。

4．動(dòng)態(tài)簡報(bào)，包括情況動(dòng)態(tài)和思想動(dòng)態(tài)。這類簡報(bào)的時(shí)效性、機(jī)密性較強(qiáng)，要求迅速編發(fā)，發(fā)送范圍有一定限制，在某一個(gè)時(shí)期、某一階段要保密。

文書擬寫——簡報(bào)的寫法

二、寫法

（一）報(bào)頭

1．簡報(bào)名稱一般用套紅印刷的大號字體。如有特殊內(nèi)容而又不必另出一期簡報(bào)時(shí)，就在名稱或期數(shù)下面注明“增刊”或“ＸＸ?？弊謽?。秘密等級寫在左上角，也有的寫“內(nèi)部文件”或“內(nèi)部資料，注意保存”等字樣。

2．期號，可寫在名稱下一行，用括號括上。

3．編印單位。

4．印發(fā)日期寫在與編印單位平行的右側(cè)。

在下面，用一道橫線將報(bào)頭與報(bào)核隔開。

（二）報(bào)核

報(bào)核，即簡報(bào)所刊的一篇或幾篇文章。簡報(bào)的寫法是多種多樣的，因此，它的形式也較靈活。大多數(shù)是消息，包括標(biāo)題、導(dǎo)語、主體、結(jié)果和穿插在敘述中的背景材料。除了消息，還有別的文體，所以，不是每篇簡報(bào)都有這幾項(xiàng)內(nèi)容。

1．簡報(bào)的標(biāo)題類似新聞的標(biāo)題，要揭示主題，簡短醒目。

2．導(dǎo)語通常用簡明的一句話或一段話概括全文的主旨或主要內(nèi)容，給讀者一個(gè)總的印象。導(dǎo)語的寫法多種多樣，有提問式、結(jié)論式、描寫式、敘述式等。導(dǎo)語一般要交待清楚誰（某人或某單位），什么時(shí)間，干什么（事件），結(jié)果怎樣等內(nèi)容。

3．主體用足夠的、典型的、有說服力的材料，把導(dǎo)語的內(nèi)容加以具體化。

4．結(jié)尾或指明事情發(fā)展趨勢，或提出希望及今后打算。如果主體部分已經(jīng)把事情說清楚，那就不必再加尾巴了。5．背景：即對人物、事件起作用的環(huán)境條件和歷史情況。背景可以穿插在各個(gè)部分。

（三）報(bào)尾在簡報(bào)最后一頁下部，用一橫線與報(bào)核隔開，橫線下左邊寫明發(fā)送范圍，在平行的右側(cè)寫明印刷份數(shù)。

文書擬寫——請示的寫法

請示，對于下級機(jī)關(guān)工作的作用是不言而喻的。但是，現(xiàn)在還有人在需要寫作請示的時(shí)候說“打個(gè)報(bào)告”，甚至還有人使用編造的“請示報(bào)告”文種。這就更加需要認(rèn)清請示的特點(diǎn)，注意請示與報(bào)告的區(qū)別，掌握請示的寫法。

第一節(jié)請示概述

請示是機(jī)關(guān)單位經(jīng)常使用的一種陳請性上行文。本節(jié)著重介紹請示的概念、特點(diǎn)和類型，并與報(bào)告作比較。

一、概念辦法規(guī)定：“請示適用于向上級機(jī)關(guān)請求指示、批準(zhǔn)。”

1987年國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》之前，請示和報(bào)告在工作實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)混淆不清的錯(cuò)誤。其后，盡管國家已有權(quán)威的規(guī)定，但在實(shí)際中還是出現(xiàn)不少錯(cuò)誤。應(yīng)當(dāng)指出，自國務(wù)院提高發(fā)文機(jī)關(guān)規(guī)格于2000年8月24日發(fā)布《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》后，就不能再現(xiàn)出現(xiàn)上述的錯(cuò)誤了。

二、特點(diǎn)請示的特點(diǎn)可以在與報(bào)告的比較中看出。

（一）陳請性。請示是向上級機(jī)關(guān)請求指示和批準(zhǔn)的公文，行文內(nèi)容具有請求性。而報(bào)告是向上級機(jī)關(guān)匯報(bào)工作、反映情況、答復(fù)上級機(jī)關(guān)的詢問或者要求的公文，具有陳述性。

（二）求復(fù)性。請示的行文目的是請求上級批準(zhǔn)，解決某個(gè)具體問題，要求作出明確答復(fù)。而報(bào)告的目的則在于使上級掌握某方面或階段的情況，不要求批復(fù)。

（三）超前性。請示行文時(shí)機(jī)具有超前性，必須在事前行文，等上級機(jī)關(guān)作出答復(fù)之后才能付諸實(shí)施。而報(bào)告則可在事后行文，也可在工作進(jìn)行過程中行文，一般不在事前行文。

（四）單一性。請示事項(xiàng)具有單一性，要求一文一事。而報(bào)告可以一文一事，也可以一文數(shù)事。

三、類型請示的分類主要是根據(jù)行文的目的和內(nèi)容的不同來進(jìn)行的。通?？煞譃閮煞N。

（一）事項(xiàng)性請示。這種請示是下級機(jī)關(guān)請求上級機(jī)關(guān)審核批準(zhǔn)某項(xiàng)或者開展某項(xiàng)工作的請示，屬于請求批準(zhǔn)性的請示。這種請示多用于機(jī)構(gòu)設(shè)置、審定編制、人事任免、重要決定、重大決策、大型項(xiàng)目安排等事項(xiàng)。這些事項(xiàng)按規(guī)定本級機(jī)關(guān)無權(quán)決定，必須請示上級機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。

下級機(jī)關(guān)在工作中遇到人力、物力、財(cái)力等方面難于解決的事項(xiàng)，用請示請求上級機(jī)關(guān)給予幫助、支持的請示，也是事項(xiàng)性。

（二）政策性請示。下級機(jī)關(guān)往往會在工作中碰到某一方針、政策等不明確、不理解的問題，或者碰到新問題和情況。要弄清楚和解決這些問題，可用請示行文，并提出解決的意見，請求上級機(jī)關(guān)給予明確的解釋和指示。

第二節(jié)請示寫作請示的寫法及結(jié)構(gòu)，在行政公文中應(yīng)該說是比較規(guī)范的。

一、寫法

請示包括標(biāo)題、主送機(jī)關(guān)、正文和落款署，結(jié)構(gòu)完整規(guī)范。

（一）標(biāo)題。請示標(biāo)題一般要寫明“發(fā)文機(jī)關(guān)+事由+文種”，發(fā)文機(jī)關(guān)有時(shí)可以省略，如前面提到的《關(guān)于丹霞山風(fēng)景名勝區(qū)列為國家重點(diǎn)風(fēng)景名勝區(qū)的請示》。寫標(biāo)題要注意，不能將“請示”寫成“報(bào)告”或“請示報(bào)告”，原由中也不要重復(fù)出現(xiàn)“申請”、“請求”之類詞語。

（二）正文。請示的正文都要包括原由、事項(xiàng)和結(jié)語3部分。

1．原由。請示的原由是請示事項(xiàng)和要求的理由及依據(jù)。要先把原由講清楚，然后再寫請示的事項(xiàng)和要求，這才能順理成章。原由很重要，關(guān)系到事項(xiàng)是否成立，是否可行，當(dāng)然關(guān)系到上級機(jī)關(guān)審批請示的態(tài)度。因此，原由常常十分完備，依據(jù)、情況、意義、作用等都要寫上。

2．事項(xiàng)。包括辦法、措施、主張、看法等。請示的事項(xiàng)，要符合法規(guī)，符合實(shí)際，具有可行性和可操作性。因此，事項(xiàng)要寫得具體、明白。如果請示的事項(xiàng)內(nèi)容比較復(fù)雜，要分清主次，一條一條地寫出來，條理要清楚，重點(diǎn)要突出。注意：事項(xiàng)簡單的，往往和結(jié)語合為一句話。如《關(guān)于丹霞山風(fēng)景名勝區(qū)列為國家重點(diǎn)風(fēng)景名勝區(qū)的請示》的最后一句話：“現(xiàn)申請把丹霞山風(fēng)景名勝區(qū)列為國家重點(diǎn)風(fēng)景名勝區(qū)，請審批?！?請示事項(xiàng)應(yīng)該避免不明確、不具體的情況和把原由、事項(xiàng)混在一起的情況。否則，不得要領(lǐng)，不知要求解決什么問題。

3．結(jié)語。請示的結(jié)語有“以上請示，請批復(fù)”、“以上請示如無不妥，請批復(fù)”等。結(jié)語是請示必不可少的一項(xiàng)內(nèi)容，不能遺漏，更不能含糊其辭。

二、要求

（一）一文一事。一份請示只能寫一件事，這是《辦法》所規(guī)定的，也是實(shí)際工作的需要。如果一文多事，可能導(dǎo)致受文機(jī)關(guān)無法批復(fù)。

（二）單頭請示。請示只能主送一個(gè)上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)或者主管部門。如果需要，可以抄送有關(guān)機(jī)關(guān)。這就可以避免出現(xiàn)推諉、扯皮的現(xiàn)象。

（三）不越級請示。這一點(diǎn)，請示與其它行政公文是一樣的。如果因特殊情況或緊急事項(xiàng)必須越級請示時(shí)，要同時(shí)抄送越過的直接上級機(jī)關(guān)。除個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)直接交辦的事項(xiàng)外，請示一般不直接送領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人。

（四）不抄送下級。請示是上行公文，行文時(shí)不得同時(shí)抄送下級以免造成工作混亂，更不能要求下級機(jī)關(guān)執(zhí)行上級機(jī)關(guān)未批準(zhǔn)和批復(fù)的事項(xiàng)。