第一篇：鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定解讀專題

《鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》解讀

湖南省衛(wèi)生廳 農(nóng)衛(wèi)處

易新娥

一、醫(yī)療文書重要性

醫(yī)療文書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)極其珍貴的財(cái)富，是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成醫(yī)療契約的重要證據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面水平的體現(xiàn)等等。

（一）醫(yī)療文書是醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體。

在醫(yī)療方面：為正確診斷患者疾病所做的全面詳細(xì)的物理和實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)師對(duì)病情的見解和處理意見、疾病的變化、治療方案和藥物的應(yīng)用等只有通過醫(yī)療文書這一個(gè)載體來體現(xiàn)，并通過這一載體來了解掌握患者的全面情況。它既是臨床實(shí)踐的原始記錄，又是患者以后保健及后續(xù)治療的參考資料。

在教學(xué)方面：完整的病案資料所反應(yīng)的是從發(fā)病到治愈或死亡以及遠(yuǎn)期療效的隨診等整個(gè)病例的全貌，對(duì)教學(xué)來說，即有完整性，又有全局性和直觀性，是很生動(dòng)的示教材料，是活的教科書。

在科研方面：通過不斷地總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)而積累起來的病案資料，能為科研工作提供大量豐富可靠的參考依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

（二）醫(yī)療文書是解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。

以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療文書是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)以及醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：要準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療事故的存在、正確判斷 在醫(yī)療損害發(fā)生中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是否有過失，主要依據(jù)是醫(yī)療過程中的病歷資料。

事實(shí)就是證據(jù)，“打官司”就是“打證據(jù)”，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”舉證責(zé)任倒置，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必認(rèn)真書寫醫(yī)療病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也務(wù)必科學(xué)保管醫(yī)療文書資料。

（三）醫(yī)療文書是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)師：書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師邏輯思維能力、觀察分析解決問題能力、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和提高自身業(yè)務(wù)水平的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑，病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核其實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由于病歷資料客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記載了醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)各種疾病的觀察、診斷、治療方法及療效等醫(yī)療活動(dòng)的全過程，也從中體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)水平。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的好壞和醫(yī)療水平的高低，醫(yī)療文書是一項(xiàng)重要的評(píng)判指標(biāo)。

（四）醫(yī)療文書為醫(yī)學(xué)發(fā)展起到了非常重要的橋梁作用。

醫(yī)療文書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的原始資料。根據(jù)大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和疾病死亡分布特點(diǎn)，為疾病預(yù)防提供科學(xué)參考依據(jù)。

醫(yī)療文書書寫的過程是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的過程，同時(shí)，又可以利用醫(yī)療文書對(duì)臨床實(shí)踐加以總結(jié)，這一過程，既發(fā)展了醫(yī)學(xué)理論，又促進(jìn)了醫(yī)學(xué)體系上的完整性。因此，醫(yī)療文書是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁和紐帶。

二、基本原則

（一）以國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)范為指導(dǎo)，以衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳醫(yī)療文書書寫相關(guān)規(guī)定為基本框架，刪除基層不適用的部分，對(duì)基層適用的部分做到具體化、表格化和精細(xì)化。

（二）本著“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)宗旨，從維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，盡量減少醫(yī)療糾紛，有利于舉證責(zé)任倒置的角度出發(fā)，注重當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作實(shí)際和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的基礎(chǔ)性。

（三）《規(guī)范》適用范圍于全省所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

（四）《規(guī)范》內(nèi)容全面、通俗易懂、直觀形象、便于操作、利于管理，注重醫(yī)療文書書寫的科學(xué)性、規(guī)范性、指導(dǎo)性、實(shí)用性和可操作性，既能滿足衛(wèi)生院的基本工作需求，體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病、多發(fā)病的診療特點(diǎn)，有符合我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)管理規(guī)定。

（五）《規(guī)范》涉及的內(nèi)容不含護(hù)理部分，《湖南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作規(guī)范》另行制定。

（六）考慮到我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)不同，規(guī)模大小和類別不一，因此，本《規(guī)范》未涉及的部分均參照省廳2004年版《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、主要依據(jù)

（一）《全國醫(yī)院工作條例》和《醫(yī)院工作制度》；

《全國醫(yī)院工作條例》第二十三條和《醫(yī)院工作制度》第二十五條對(duì)醫(yī)療文書均作了相應(yīng)規(guī)定。

（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；

（三）衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療病歷管理規(guī)定》；

（四）衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》；

（五）衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本 規(guī)范（試行）》；

（六）湖南省《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》；

（七）湖南省《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》；

（八）衛(wèi)生部《處方管理辦法》；

（九）《湖南省〈處方管理辦法〉實(shí)施細(xì)則》（試行）等。

四、基本概念

（一）醫(yī)療文書：取得相應(yīng)資格的醫(yī)（臨床、中醫(yī)、口腔和預(yù)防）、護(hù)、藥、技、檢等衛(wèi)生技術(shù)人員在診療、護(hù)理、預(yù)防、檢疫工作過程中記載并制作的各類文件的總稱。

（二）病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診和住院兩部分。

（三）病案：指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過程中的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案。

（四）病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

（五）處方：是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師在診療活動(dòng)中為病人開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為病人用藥憑證的醫(yī)療文書，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

五、基本內(nèi)容

（一）基本要求

1、書寫：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。

書寫文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)盡量避免錯(cuò)別字，出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用雙線畫在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。不得使用自創(chuàng)字。

各級(jí)醫(yī)師書寫要簽全名。

2、分類：中醫(yī)類別人員應(yīng)按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷，臨床和口腔類別人員按西醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷，公共衛(wèi)生類別人員從事預(yù)防保健工作，應(yīng)按規(guī)定書寫各項(xiàng)工作記錄。

3、規(guī)格：門（急）診病歷規(guī)格一般為大32開紙張，住院病歷規(guī)格為16開紙張，各種申請(qǐng)單或報(bào)告單紙張應(yīng)與住院病歷大小相一致。

（二）基本框架

《規(guī)范》共分兩部分六大章。

1、第一部分為1～5章，是關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫的有關(guān)規(guī)定和要求，包括病歷書寫規(guī)范、處方書寫規(guī)范、住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、病案管理、各種醫(yī)療工作記錄書寫格式與要求等。

病歷書寫規(guī)范：基本規(guī)定、門急診病歷、住院病歷、住院醫(yī)囑、各種談話記錄和知情同意書、各種申請(qǐng)報(bào)告單、病歷排列順序等。

處方書寫規(guī)范：處方分類、處方權(quán)管理、處方開具、處方調(diào)劑、處方管理和法律責(zé)任以及處方樣板格式等。

住院病例（案）質(zhì)量評(píng)定：病例分型、醫(yī)療缺陷分度、醫(yī)療缺陷分類、醫(yī)療缺陷分級(jí)、門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等。

病案管理：管理組織設(shè)置、管理相關(guān)制度、管理工作程序、病案查閱 與封存管理等。

各種醫(yī)療工作記錄包括：門診病人登記、急診留觀登記、住院病人登記、醫(yī)技工作科室登記、危重病人搶救記錄、交接班記錄、疑難危重病人討論記錄、死亡病例討論記錄等8項(xiàng)記錄本進(jìn)行了統(tǒng)一設(shè)計(jì)。

2、第二部分為第6章，是關(guān)于村衛(wèi)生室醫(yī)療文書書寫的有關(guān)規(guī)定和要求。包括村衛(wèi)生室醫(yī)療工作記錄、靜脈輸液醫(yī)囑卡和轉(zhuǎn)診記錄卡等三個(gè)方面。

（三）基本特點(diǎn)

1、用詞表述準(zhǔn)確、通俗易懂，適合鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、功能、任務(wù)的實(shí)際規(guī)范化管理需要。

2、每項(xiàng)書寫要求均有格式和示例樣板，所舉示例均為常見病、多發(fā)病，與基層醫(yī)務(wù)人員工作范圍相適應(yīng)，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作特點(diǎn)。

3、對(duì)各項(xiàng)診療活動(dòng)均有詳細(xì)的記錄表格，重點(diǎn)突出，內(nèi)容具體，直觀形象。尤其是對(duì)病歷的格式和各種醫(yī)療工作記錄等均設(shè)計(jì)了具體的樣板格式。

4、對(duì)病歷和處方的書寫質(zhì)量均制定了具體的質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)。

5、對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療文書書寫工作明確了具體的書寫要求，并規(guī)定了村衛(wèi)生室醫(yī)療文書所包含的種類。

六、實(shí)施要求

（一）做好準(zhǔn)備工作

《規(guī)范》于2009年1月1日開始施行。

1、從2009年1月1日起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室原有的醫(yī)療文書格式和各種記錄表格一律停止使用，統(tǒng)一啟用新的病歷格式和各種記錄表格。

2、各縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門要制定具體的實(shí)施方案，認(rèn)真做好執(zhí)行前的 準(zhǔn)備工作和新舊醫(yī)療文書格式、各種記錄表格的更換工作，確保順利實(shí)施。

3、各縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《規(guī)范》要求，在2009年1月1日前，將《規(guī)范》中的醫(yī)療文書格式、各種記錄表格統(tǒng)一印刷、統(tǒng)一下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

（二）做好培訓(xùn)工作

1、提高認(rèn)識(shí)?！兑?guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床技術(shù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生書寫醫(yī)療文書的操作性文件，也是為鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)量身定做的一套規(guī)范性文件。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員要充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫工作的重要性和規(guī)范病歷書寫管理的必要性、緊迫性，做好《規(guī)范》實(shí)施的宣傳和培訓(xùn)工作。相關(guān)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，全面掌握，自覺執(zhí)行。

2、師資培訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要將《規(guī)范》作為今年農(nóng)村衛(wèi)生的一項(xiàng)重要工作，補(bǔ)充納入2008年農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)內(nèi)容，層層開展師資培訓(xùn)。市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織開展縣級(jí)的師資培訓(xùn)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織參加市級(jí)培訓(xùn)的師資，做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中層骨干和科室主任參加的師資培訓(xùn)工作。

3、鄉(xiāng)村培訓(xùn)。參加縣級(jí)培訓(xùn)的師資要積極開展培訓(xùn)工作。對(duì)院內(nèi)相關(guān)臨床技術(shù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生分期分批進(jìn)行培訓(xùn)，并組織嚴(yán)格的考試?？荚嚥缓细竦囊匦屡嘤?xùn)。

（三）做好指導(dǎo)工作

1、成立病歷書寫指導(dǎo)委員會(huì)或病歷質(zhì)量控制委員會(huì)，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)人員組成，要求有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉醫(yī)療病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、有病歷質(zhì)量檢查經(jīng)驗(yàn)、具有較強(qiáng)的歸納總結(jié)和語言表達(dá)能力的專業(yè)人員擔(dān)任。負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)《規(guī)范》的落實(shí)咨詢指導(dǎo)工作和日常病歷質(zhì)量監(jiān)控工作。

2、《規(guī)范》實(shí)施之初，各市州、縣市區(qū)衛(wèi)生局要及時(shí)派出有關(guān)專家，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室實(shí)施情況進(jìn)行巡回指導(dǎo)，接受電話咨詢、下鄉(xiāng)村采取小型講座或培訓(xùn)等方式，幫助鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員全面、準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行《規(guī)范》，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

（四）做好督查工作

各級(jí)衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)為契機(jī)，加大《規(guī)范》的貫徹力度，加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量的督促檢查。

1、完善督查制度。

衛(wèi)生行政部門要建立醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)制度、檢查結(jié)果定期通報(bào)制度和檢查結(jié)果講評(píng)制度。以病歷書寫指導(dǎo)委員會(huì)或病歷質(zhì)量控制委員會(huì)專家為依托，采取突擊檢查與平時(shí)檢查相結(jié)合、一般檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合、單項(xiàng)檢查與全面檢查相結(jié)合、檢查與指導(dǎo)相結(jié)合等方式，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、通報(bào)和講評(píng)，督促基層醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行《規(guī)范》，提高診療水平和業(yè)務(wù)能力。

2、成立督查組織。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要成立病歷質(zhì)量控制委員會(huì)或質(zhì)量控制小組，對(duì)本單位病歷質(zhì)量管理工作行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。同時(shí)，指定專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)組織本單位的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量控制以及病歷質(zhì)量檢查工作。

3、開展督查工作。

質(zhì)量組織要根據(jù)《規(guī)范》要求，制定符合本單位實(shí)際的病歷質(zhì)量管理方案和病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期開展病歷質(zhì)量檢查，并定期向全院有關(guān)人員反饋、通報(bào)、講評(píng)病歷質(zhì)量控制和檢查情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。并與個(gè)人獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤等。

4、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控。

各臨床科室也要指定1名兼職質(zhì)控員，定期對(duì)本科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn) 行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，當(dāng)面分析、講評(píng)、處罰，提出持續(xù)改進(jìn)的建議，限期整改，并落實(shí)責(zé)任追究制度，獎(jiǎng)罰到人。

（五）開展相關(guān)活動(dòng)

為有效促進(jìn)《規(guī)范》落到實(shí)處，各地各單位可采取多種活動(dòng)形式，如開展病歷書寫質(zhì)量競(jìng)賽活動(dòng)或優(yōu)秀病歷展覽活動(dòng)等，促使醫(yī)務(wù)人員全面熟悉、掌握《規(guī)范》的具體要求，并落實(shí)到日常工作之中。同時(shí)，通過這些活動(dòng)，也能更好地促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員更嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)、真實(shí)和規(guī)范地書寫醫(yī)療文書，提高醫(yī)療文書的書寫水平，提升病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

二OO八年十月六日

第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定

婦幼保健院—楊洋

基本原則與要求

2002年4月4日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中所形成的病歷資料是醫(yī)患雙方舉證的資料。為使護(hù)理文書的書寫更嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)、真實(shí)和規(guī)范，根據(jù)下列基本原則和有關(guān)要求，制定了湖南省《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》。

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范；

3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4.做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；

6.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；

二、相關(guān)依據(jù)

1.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件；

2.《全國醫(yī)院工作條例》；

3.《湖南省醫(yī)院護(hù)理管理與工作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》2000年版；

4.衛(wèi)生部制定的關(guān)于護(hù)理病歷書寫格式的基本框架；

5.借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理病歷書寫格式。

三、書寫要求

1.護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測(cè)。

2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2004-3-17，時(shí)間8:00 16:00 24:00）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各醫(yī)院護(hù)理文書書寫內(nèi)容除按本規(guī)范要求外，其他不作要求，如輸液卡、翻身卡、危重病人交班認(rèn)定卡等。

9.對(duì)于兩種或兩種以上形式的記錄表格，每個(gè)醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一采用其中的一種。護(hù)理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

（二）婦幼保健院—楊洋

（一）入院告知書書寫要求和入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求

入院告知書書寫要求

1、患者入院后，因及時(shí)發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。不能及時(shí)評(píng)估時(shí)交下一班完成。

2、告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求

1．評(píng)估單應(yīng)由護(hù)士在本班完成，遇急診手術(shù)、搶救等，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。不能及時(shí)評(píng)估時(shí)交下一班完成。

2.填寫要求無漏項(xiàng)，評(píng)估后在所選項(xiàng)打“√”。

3.有過敏史的要求填寫過敏的藥物和食物名稱。有既往史者，要寫明醫(yī)療診斷。4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)該詳細(xì)寫明藥名、劑量。安置各種引流管道者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。

6．聽力、視力都記錄為“未測(cè)”。

（二）護(hù)理文書書寫中的常見缺陷

體溫單

1.楣欄項(xiàng)目填寫不全或填寫錯(cuò)誤，每頁的第一天記錄為：2010-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時(shí)的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測(cè)體重時(shí)，應(yīng)該用“平車”或“臥床”表示。

2.與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`?！熬軠y(cè)”不能記錄在三測(cè)單。患者應(yīng)故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

3.虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩時(shí)間，分娩時(shí)間和手術(shù)時(shí)間記錄有誤。

4.物理降溫后無記錄顯示，或沒進(jìn)行物理降溫卻又物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護(hù)理記錄單不一致或與病情不符。

5.危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

6.毛毛三測(cè)單上楣欄上沒注明“嬰”的字樣，無入科時(shí)間、無體重、無入科體溫。

7.手術(shù)病人次日無“1”“2”“3”??的記數(shù)。8.婦科病人灌腸后無記錄。9.體溫、脈搏、呼吸漏記錄。

醫(yī)囑單 ： 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為： 1.護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后無人漏簽字（如：乙肝預(yù)苗、卡介苗、K1等）晚夜班長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，不寫長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡。

2.醫(yī)囑單藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果漏填或無人簽名。3.醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。4.口服藥沒簽發(fā)藥時(shí)間；肝、腎功能、血常規(guī)、、血凝全套無人簽執(zhí)行時(shí)間。

5.”SOS”醫(yī)囑無人簽名，或“未執(zhí)行”簽名格式不對(duì)。6.醫(yī)囑查對(duì)漏簽名。護(hù)理文書書寫模版

護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，護(hù)理記錄分一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

護(hù)理記錄的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，護(hù)理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時(shí)是非常重要的法律文件，寫好護(hù)理記錄也是我們護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個(gè)方面，雖然在書寫時(shí)很煩，很煩，而且在書寫內(nèi)容的很多的方面我們還在探索階段，現(xiàn)在把我們這里的《護(hù)理文書書寫模版》中的部分內(nèi)容摘錄下來，雖然這些內(nèi)容可能是大家都已經(jīng)熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。并且我還將收集部分關(guān)于護(hù)理病歷書寫方面的知識(shí)，希望在護(hù)理病歷書寫方面有經(jīng)驗(yàn)的朋友們也把自己的經(jīng)驗(yàn)貢獻(xiàn)出來，大家分享。

一般患者護(hù)理記錄

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)，床位號(hào)，頁碼，記錄日期和時(shí)間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。書寫要求：

１，用藍(lán)黑墨水筆記錄，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙線標(biāo)識(shí)，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍(lán)黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號(hào)，姓名，性別，住院病歷號(hào)，頁碼，記錄日期。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依據(jù)日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施和效果。頂格記錄日期，時(shí)間要具體到分鐘，另起一行空格書寫觀察內(nèi)容和采取的護(hù)理措施和效果，再另起一行末尾護(hù)士簽全名。

４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：

（１）一級(jí)護(hù)理每周至少記錄二次，二級(jí)，三級(jí)護(hù)理每周記錄一次。

（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)記錄。

（４）病人體溫３８.５度以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。

５，護(hù)士記錄后簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查修改并簽名，簽名格式：注冊(cè)護(hù)士.實(shí)習(xí).試用期護(hù)士。危重患者護(hù)理記錄

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)，床位號(hào)，頁碼，記錄日期和時(shí)間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。書寫要求：

１，醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。２，日間，夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。３，楣欄內(nèi)容包括：科別，床號(hào)，姓名，住院病歷號(hào)，頁碼，住院日期。４，詳細(xì)記錄出入量：

（１）每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄入量。

（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體，藥物名稱和血液輸入量。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

５，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時(shí)記錄一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)每日至少測(cè)量４次，病情變化隨時(shí)記錄。

６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。

７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測(cè)量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對(duì)病人所做的，所交待的，所觀察到的及時(shí)準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每２４小時(shí)總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

９，２４小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。

１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查并簽名。

１１，因搶救危重患者未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。

護(hù)理記錄內(nèi)容

1，根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。

３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。

５，給予特殊藥物，要寫明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。

６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。７，特殊檢查。８，化驗(yàn)陽性結(jié)果。９，健康指導(dǎo)。

１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。

護(hù)理記錄應(yīng)注意的問題：

１，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。２，對(duì)患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。

３，對(duì)患者采取的護(hù)理措施要具體，體現(xiàn)出護(hù)理工作落實(shí)到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請(qǐng)觀察等。

４，對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對(duì)性。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。５，注意從護(hù)理角度，護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。例如給患者插鼻飼管，應(yīng)記錄插管深度，確定管在胃內(nèi)使用的方法。

６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。

７，不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，如“普食”寫成“晉食”。醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

１，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。

２，因搶救危急患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，由注冊(cè)護(hù)士審查后簽名。

３，醫(yī)囑本執(zhí)行后鋼筆打鉤，注明執(zhí)行時(shí)間，護(hù)士簽全名。護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

2.2醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。

2.3護(hù)理計(jì)劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。

2.4護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對(duì)一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個(gè)體差異，記錄沒有針對(duì)性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

2.4.3缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

2.4.4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

2.5輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國的護(hù)理教育長(zhǎng)期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對(duì)病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

2對(duì)策

3.2.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識(shí)：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù)。

3.2.2加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的 學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對(duì)患者進(jìn)行健康 教育 及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

3.2.3科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的 問題 進(jìn)行 分析，提出解決 方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評(píng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

3.2.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

3.2.5建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否 科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。

通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對(duì)護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對(duì)策后，我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到95.3%。

護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見缺陷有：

3.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對(duì)一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

3.2缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個(gè)體差異，記錄沒有針對(duì)性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

3..3缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

基本原則與要求

一、基本原則

1.符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；

2.符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范；

3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4.做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；

5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；

6.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；

二、書寫要求

1.護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測(cè)。

2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。

6.因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2007.6.17，時(shí)間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

護(hù)理文書書寫規(guī)范

各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。

一、體溫單（附圖）

（一）眉欄用藍(lán)筆填寫下列各項(xiàng)：（1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號(hào)；（5）住院號(hào)；（6）住院日期；（7）日期（每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。床號(hào)若

（二）在42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項(xiàng)：

（1）入院時(shí)間；

（2）手術(shù)（不寫名稱）；

（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；

（4）分娩時(shí)間；

（5）出院；

（6）死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫×?xí)r×分）；與臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致。

（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。

（三）自呼吸記錄以下各項(xiàng)，用藍(lán)筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字以免記計(jì)量單位。

1、呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開記錄。

2、大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

3、小便是記錄24小時(shí)內(nèi)的次數(shù)，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量者，在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁4、24小時(shí)總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

5、尿量：需記錄者由大夜班護(hù)士每日6AM填寫。

6、空格做機(jī)動(dòng)用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長(zhǎng)度記cm數(shù)，免記單位名稱。

7、體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。

8、血壓：?jiǎn)挝粸閙mHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護(hù)理記錄單上。

9、手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。

10、頁碼以藍(lán)筆寫。

（四）體溫：按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄，不得折算。

1、口內(nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“?”。

2、直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”

3、腋下溫度以藍(lán)叉表示“×”

4、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。

5、任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，待肯定無誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師，體溫＜35°，則于34～35°橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連?；颊咄獬鲆蚬饰礈y(cè)體溫，前后兩次體溫?cái)嚅_不連。

（五）脈搏：

1、脈率以紅點(diǎn)表示。

2、心率以紅圈表示。

3、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。

（六）脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí)，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。

二、醫(yī)囑本

（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。

（二）有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達(dá)立即簽名。

（三）醫(yī)囑一律用藍(lán)黑墨水書寫。必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間（×?xí)r×分）、患者床號(hào)、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。

（四）臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過24小時(shí)的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。

（五）長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期超過24小時(shí)的醫(yī)囑）由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。

（六）各種注射的簡(jiǎn)寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。?/p>

（七）每班護(hù)士必須校對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對(duì)后簽名。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)一次。

（八）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫作7am，中午12時(shí)寫作12n，午夜12時(shí)寫作12mn或0am，中午12時(shí)5分，則寫1215/pm。

（九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí)，每晚一次寫為qn或1/晚。

三、病室報(bào)告本

各班交接前填寫病室報(bào)告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。

（一）要完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內(nèi)可填寫病房?jī)?nèi)須特別交待的事項(xiàng)。

（二）按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者：

1、減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間）。

2、增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。

3、今日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。

4、預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血等。

5、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。

（三）報(bào)告內(nèi)容：

1、新入院患者，應(yīng)報(bào)告體溫、脈博、入院時(shí)間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。

2、手術(shù)患者，應(yīng)報(bào)告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況，清醒時(shí)間，創(chuàng)口敷料有無滲血，是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。

3、危重患者要交代神志、意識(shí)、重要病情變化，所用治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)等。

4、產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰創(chuàng)口及惡露情況。

5、預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。

6、患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

首次護(hù)理書寫要求

入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。

1．入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。

2．有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。

3．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。

4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。

5．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。

6．皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。7．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。

住院首次護(hù)理記錄單填寫說明

一、住院首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

三、出生年月日應(yīng)按公歷填寫。

四、中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中醫(yī)門（急）診診斷。

五、西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門（急）診診斷。

六、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20個(gè)字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人反復(fù)入院放、化療外。

七、藥物過敏：凡在“□”內(nèi)填寫“有”的應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。

八、皮膚狀況：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫皮膚異常具體情況，如褥瘡等。

九、大小便：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。

十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進(jìn)餐、作息時(shí)間等），經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等。

十一、其他：指患者入院后護(hù)士收集到的在“首次護(hù)理記錄單”中未列入的項(xiàng)目。

一般患者護(hù)理記錄書寫要求（護(hù)理記錄單一）

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

1.楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。

2.日期記錄為“年—月—日”，時(shí)間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。

3.記錄具體內(nèi)容時(shí)，應(yīng)及時(shí)、依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。

4.病情穩(wěn)定的普通患者每三日記錄1次。入院當(dāng)日、手術(shù)當(dāng)日天及出院前應(yīng)有記錄，患者病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。入院當(dāng)日護(hù)理記錄包括患者入院的原因、針對(duì)患者的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。手術(shù)患者的護(hù)理記錄與“危重患者護(hù)理記錄書寫要求”相同。出院患者護(hù)理記錄包括患者的一般情況、出院指導(dǎo)（如活動(dòng)、休息、用藥、飲食、傷口護(hù)理、管道護(hù)理）等。

危重患者護(hù)理記錄書寫要求（護(hù)理記錄單二）

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名。

1．楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。

2．時(shí)間記錄方式為“年—月—日”，時(shí)間具體到分鐘。與醫(yī)囑時(shí)間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年—月—日”。

3．記錄內(nèi)容：①體溫單位為“℃”。②脈搏單位為“次/分”。③呼吸的單位為“次/分”。④血壓?jiǎn)挝挥谩癿mHg”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，應(yīng)分別寫明兩側(cè)瞳孔的實(shí)際大小。⑦入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。⑨臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

4．詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，醫(yī)囑“病?！钡幕颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時(shí)記錄；醫(yī)囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

5．記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。應(yīng)客觀記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理措施和效果，手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。

6．出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”。前者為6:00-18:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線標(biāo)示，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于三測(cè)單的相應(yīng)欄內(nèi)。

7．因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄出入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明。

8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。

9．危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

10特殊監(jiān)測(cè)結(jié)果表示：

（1）SpO的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%”

（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmHO”。

（3）血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L”。

（4）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況

（5）氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。

11．補(bǔ)記搶救內(nèi)容的填寫方法：使用護(hù)理記錄單一或二時(shí)，在病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)書寫“補(bǔ)記搶救記錄”字樣，另起一行如實(shí)填寫搶救經(jīng)過。搶救內(nèi)容書寫完畢后，再起一行在觀察病情及護(hù)理欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘，并在簽名欄內(nèi)簽全名。

護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定

1.護(hù)理單上不須填寫的項(xiàng)目一律畫“/”，方向同護(hù)理記錄單。如：門診中醫(yī)診斷等。病人的出生年月日不填具體時(shí)間而畫“/”，只須填寫病人的年齡，以免與醫(yī)生所寫的不一致。

2.首次護(hù)理時(shí)間不可與病人入院時(shí)間相同，須在作完入院宣教等之后記錄。如病人9AM入院，首次記錄的時(shí)間可為9 30/AM，在4小時(shí)以內(nèi)完成即可。因?yàn)椴∪巳朐汉筮M(jìn)行護(hù)理、治療需要一段時(shí)間。

3.病人不可在護(hù)理記錄單上簽名，可在入院介紹下面書寫，如：“為了您的健康，手術(shù)后未經(jīng)醫(yī)生許可，不可擅自坐起或下床活動(dòng)，請(qǐng)病人簽字”等，以為憑證。

4.病人術(shù)晨日的BP，護(hù)理記錄單、三測(cè)單上均要填寫。5.行心電監(jiān)護(hù)的病人要詳細(xì)記錄心率、心律、節(jié)律等。如：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊等，小結(jié)時(shí)要記錄波動(dòng)范圍。

6.護(hù)理記錄要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等。

7.護(hù)理記錄單

（二）每次記錄要求空兩格。藥名要寫全名、規(guī)范。如：不要把“地塞米松”寫成“地米”，0.9%Nacl不可記錄為0.9%鹽水等。

8.發(fā)燒38.5℃以上的患者，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)一次體溫，高熱患者應(yīng)每1小時(shí)測(cè)一次體溫，并繪制在三測(cè)單上的相應(yīng)位置。

9.規(guī)范病人不在病房的記錄。若病人請(qǐng)假“寫病人請(qǐng)假”，回家以后不要每次記，只須記錄回病房的時(shí)間；若病人未請(qǐng)假，則每次均要寫“病人不在病房”。未測(cè)者三測(cè)單不繪制，前后不連線。若病人回病房后，補(bǔ)測(cè)的生命體征記錄在護(hù)理單上即可。

護(hù)理文件書寫中的潛在的法律問題

一、體溫單

1.體溫單繪制與病人實(shí)際情況應(yīng)相符。如病人外出、手術(shù)等體溫未測(cè)時(shí)，體溫不繪，前后不連線。

2.體溫單與護(hù)理記錄單應(yīng)相符。如生命體征、出入量等。

3.體溫不升填寫正確

4.原始質(zhì)料應(yīng)真實(shí)

二、醫(yī)囑單

1.處理及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，做與寫應(yīng)同步。

2.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)簽全名。

3.取消醫(yī)囑時(shí)再次用紅筆簽全名，護(hù)士應(yīng)簽在護(hù)士簽欄內(nèi)。

4.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)具體。什么時(shí)間執(zhí)行，簽什么時(shí)間。醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)間不對(duì)時(shí)，應(yīng)指出。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行一組，簽一組，誰執(zhí)行誰簽名。

三、護(hù)理記錄單

1.記錄書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。

2.護(hù)理記錄書寫應(yīng)完整、詳細(xì)。

3.記錄書寫應(yīng)客觀、真實(shí)，不能主觀判斷和虛構(gòu)。

4.記錄重點(diǎn)應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊用藥、治療后，應(yīng)有效果觀察。

5.健教告知內(nèi)容應(yīng)全面記錄和體現(xiàn)。

6.護(hù)理記錄書寫應(yīng)規(guī)范，記錄應(yīng)有針對(duì)性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。藥名、治療名等均應(yīng)寫全名。

7.護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄一致。

第四篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時(shí)間內(nèi)完成（）。

A.隨時(shí)記錄

B.6小時(shí)

C.12小時(shí)

D.當(dāng)天

E.18小時(shí) 2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

A.隨時(shí)記錄

B.6小時(shí)

C.12小時(shí)

D.24小時(shí)

E.18小時(shí) 3.下列哪項(xiàng)屬于既往史：（）

A.病因與誘因

B.預(yù)防注射

C.診療經(jīng)過

D.工業(yè)毒物接觸史

E.生活習(xí)慣

4.病史中最重要的是:（）

A.個(gè)人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.現(xiàn)病史 5.對(duì)主訴的正確理解是:（）

A.癥狀加持續(xù)時(shí)間

B.體征加持續(xù)時(shí)間

C.病名加持續(xù)時(shí)間 D.癥狀和體征加持續(xù)時(shí)間

E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時(shí)間 6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）

A.詳細(xì)的問診

B.全面體檢

C.實(shí)驗(yàn)室檢查

D.心電圖檢查

E.影像檢查 7.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?

A.主任或三級(jí)醫(yī)師

B.主刀醫(yī)師

C.經(jīng)治醫(yī)師

D.一助

E.上一級(jí)醫(yī)師

(二)填空

1.處方管理規(guī)定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。

3.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，________并再次_________。

4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

6.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后_________小時(shí)內(nèi)，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。

7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間______和_______經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時(shí)_______內(nèi)完成。

8.門診病歷分初診、復(fù)、急診病歷，急診病歷書寫就診時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到_________。

第五篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

新病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題

一、選擇題：

（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）

A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫簽名、不得修改

C、手寫簽名、一定時(shí)間內(nèi)可以修改

（2）新病歷書寫基本規(guī)范在“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基礎(chǔ)上增加了___的書寫要求。（B）

A、認(rèn)真B、規(guī)范C、詳略得當(dāng)

（3）《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷___。

（C）

A、義務(wù)B、權(quán)利C、責(zé)任

（4）《規(guī)范》要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院___內(nèi)完成。（B）

A、6小時(shí)B、8小時(shí)C、12小時(shí)

（5）新病歷書寫基本規(guī)范第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為___。（C）

A、經(jīng)治醫(yī)師B、術(shù)者C、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名

二、判斷題：

（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。（×）

（2）手術(shù)清點(diǎn)由手術(shù)護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，須對(duì)術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)，并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。（×）

（3）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)。（×）

（4）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前沒必要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸。（×）

三、填空題：

（1）門診病歷首頁需詳細(xì)記錄患者： 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

（3）“同意書”細(xì)分增加類別簽署不再只“簽名”，是對(duì)“同意書”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術(shù)同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。

（4）經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實(shí)施治療的相關(guān)情況，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等，由患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫日期。

（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改。

（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。

（7）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

四、簡(jiǎn)答題：

（1）《規(guī)范》對(duì)于病歷書寫過程中可能出現(xiàn)錯(cuò)字的情況，作出怎樣的特別指出？

答：出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

（2）搶救危重患者時(shí)，門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求是什么？

答：搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

（3）門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由什么人在什么時(shí)間內(nèi)完成？

答：《規(guī)范》指出，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

（4）與試行版相比，《規(guī)范》對(duì)手術(shù)記錄增加了哪幾項(xiàng)內(nèi)容？

答：（1）麻醉術(shù)前訪視記錄。（2）手術(shù)安全核查記錄。

（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄。（4）麻醉術(shù)后訪視記錄等內(nèi)容。