第一篇：深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法

深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》（草案，以下簡稱《辦法》），已于6月14日經(jīng)市政府常務(wù)會議通過。意味著我市少兒醫(yī)保制度的正式建立，標(biāo)志著解決我市少年兒童醫(yī)療保障問題有了制度保障。建立少兒醫(yī)保制度是今年初兩會《政府工作報告》中做出鄭重承諾的民生十大實事之一。市委市政府高度重視并積極督辦，由市勞動和社會保障局牽頭，在市衛(wèi)生局、市教育局、市財政局等部門的積極參與下，經(jīng)過深入的調(diào)研論證，廣泛征求各職能部門和社會各界意見，期間幾易其稿，使《辦法》更符合我市實際，與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配，切實解決少年兒童的醫(yī)療保障問題。

《辦法》的出臺的重要意義在于：

一、市委市政府高度重視和大力推進(jìn)少兒醫(yī)保制度的建立，充分體現(xiàn)了對我市少年兒童健康成長的關(guān)愛之情。

二、《辦法》中規(guī)定的待遇水平在全國建立少兒醫(yī)保的城市中相對最高，且側(cè)重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫(yī)保真正具有了實質(zhì)保障意義。

三、政府加大了財政補貼力度，最終確定由財政補貼總費用150元的一半，即每年每人補貼75元，這在全國是最高的。余下75元由少兒家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到較好的醫(yī)療保障。

四、《辦法》不設(shè)戶籍門檻，將廣大勞務(wù)工子女納入?yún)⒈７秶w現(xiàn)了市委市政府和全社會對勞務(wù)工的關(guān)愛，有利于社會公平和社會和諧。

五、少兒醫(yī)保制度的建立標(biāo)志著我市在全國率先實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。我市一直在積極探索建立具有深圳特色的全民醫(yī)保模式，特點是多層次、廣覆蓋、待遇好。覆蓋到全體市民的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險和少兒醫(yī)療保險，今年底，進(jìn)入醫(yī)保體系的人數(shù)有望達(dá)到750萬人。

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》的背景資料和主要內(nèi)容

一、關(guān)于建立少兒醫(yī)療保險的必要性

（一）社會各界要求建立少兒醫(yī)療保險的呼聲很高

我市目前建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和勞務(wù)工醫(yī)療保險制度，而少年兒童還沒有醫(yī)療保障。為切實解決患大病少兒家庭的經(jīng)濟困難，防止因病致貧，少年兒童的醫(yī)療保障制度亟需建立。多年來，廣大市民要求建立對少年兒童提供醫(yī)療保障的呼聲越來越高。新聞媒體、人大代表對此也非常關(guān)注，吳江影等11名人大代表在2004年人代會上，聯(lián)名提出了《關(guān)于建立深圳市少兒醫(yī)?；稹返淖h案。深圳勞動保障部門經(jīng)過歷時五年的調(diào)研工作，現(xiàn)出臺少兒醫(yī)療保險辦法時機已成熟。

（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫(yī)療保障制度

目前全國已有多座城市建立了少兒醫(yī)療保障制度。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會作為經(jīng)辦機構(gòu)的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會保險機構(gòu)作為經(jīng)辦機構(gòu)的模式。省內(nèi)的珠海、東莞市，也建立了少兒住院保險制度。深圳作為全國改革開放的窗口，在這方面已顯落后，有必要盡快建立少兒醫(yī)療保險制度。

二、關(guān)于《辦法》的主要內(nèi)容

（一）覆蓋范圍

全市中小學(xué)托幼機構(gòu)的在冊學(xué)生（包括深戶籍和非深戶籍學(xué)生）以及未入學(xué)入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。同時，為防止掛名參保等問題，并嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市關(guān)于加強和完善人口管理工作的若干意見及五個配套文件的通知》，規(guī)定我市中小學(xué)和托幼機構(gòu)在冊的非本市戶籍的少年兒童，其父母任一方參加本市社會保險一年以上的才可參保。

據(jù)了解，全市中小學(xué)托幼機構(gòu)的在冊學(xué)生以及未入學(xué)入園的未滿18周歲的戶籍少年兒童約為101萬。具體分布情況為：幼兒園、小學(xué)、中學(xué)人數(shù)為954458，其中，深圳戶籍人員幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊人數(shù)為352542,非深圳戶籍子女幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊人數(shù)為601916（占全市幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊人數(shù)的63.1%）（數(shù)據(jù)來源：市教育局計財審計處，截止2005年12月），預(yù)計符合參保條件的非本市戶籍學(xué)生參保人數(shù)約30萬。此外，深圳戶籍0-3歲的嬰幼兒人數(shù)為58271人（數(shù)據(jù)來源：市統(tǒng)計局，截止2004年12月）。合計全市參保人數(shù)約70萬。

（二）采取政府積極引導(dǎo)、強力推行，社保機構(gòu)經(jīng)辦的模式。

國家勞動保障部鼓勵有條件的城市出臺少兒醫(yī)療保險辦法，國家也正在加緊制定少兒醫(yī)療保險的試點辦法。而且，全國已經(jīng)有蘇州、鎮(zhèn)江、珠海等多座城市出臺了少兒醫(yī)療保險制度，都建立基金并放在社會醫(yī)療保險的框架內(nèi)進(jìn)行。因此，我市出臺由政府積極引導(dǎo)、強力推行，實行強制性參保，社保機構(gòu)經(jīng)辦，并建立基金的少兒醫(yī)療保險模式是符合國家政策的。

（三）待遇

少兒醫(yī)療保險基金設(shè)定的支付范圍包括住院和大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不包括一般門診費用和超基本醫(yī)療的醫(yī)療費用。為避免輕病住院，少兒醫(yī)療保險設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按照引導(dǎo)分散就醫(yī)的原則，按定點醫(yī)療單位的等級不同，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300-600元。少兒醫(yī)療保險還設(shè)立年度最高支付限額20萬元，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤。大幅度提高了醫(yī)療費用支付比例，規(guī)定參保人每次住院的起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費用，或者每次大病門診發(fā)生的最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費用，少兒醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：基本醫(yī)療費用在5000元以內(nèi)的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。舉例說明（均以在少兒醫(yī)保支付范圍內(nèi)舉例）少兒住院發(fā)生費用5000元可報銷3760元，發(fā)生費用3萬元可報銷25980元，發(fā)生費用20萬元可報銷178980元。

根據(jù)調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院特別是大病住院，是因病致貧的主要原因。各地實行的少兒醫(yī)療保障辦法都沒有規(guī)定門診待遇，因此，少兒醫(yī)療保險基金不支付一般門診待遇。對于少兒的一般門診費用問題，我們將改革城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法，對少兒的一般門診費用實行家庭共濟，與其父母的醫(yī)療保險個人賬戶混和使用。

（四）繳費

繳費標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元/年/人。實行財政和少兒家庭雙方共同負(fù)擔(dān)的原則，財政每人每年補助75元，少兒家庭75元，意味著少兒家庭只要每月支付6.25元，在不影響家庭經(jīng)濟狀況的基礎(chǔ)上就能使孩子得到醫(yī)療保障。對于低保困難家庭，參照低保人員參加社會保險的辦法，由市民政局統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，費用由福利彩票基金支付。

（五）經(jīng)辦機構(gòu)和管理

由社保機構(gòu)征收少兒醫(yī)療保險費，每年9月份統(tǒng)一由市社會保險機構(gòu)對各學(xué)校、托幼機構(gòu)進(jìn)行收費，學(xué)校積極協(xié)助配合。

本市戶籍所有未入學(xué)、入園的少年兒童，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人每年9月份持居民戶口簿到市社會保險機構(gòu)辦理參保和繳費手續(xù)。

（六）享受待遇和停止享受的時間

參保人每年繳費一次，每年9月份統(tǒng)一繳費。參保人在每年9月份以外的時間辦理參保的，設(shè)置3個月的等待期，即申請辦理參保之月起的第4個月才能繳費參保，并于繳費當(dāng)月開始享受醫(yī)療保險待遇。通過設(shè)置3個月的等待期，防止有病才參保，沒病就不參保的現(xiàn)象。

（七）關(guān)于實施時間

自2007年9月1日開始施行。

作者：.來源：深圳市人民政府新聞辦公室

第二篇：深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法

深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法

第一章

總

則

第一條

為健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)國家有關(guān)法律和政策，制定本辦法。

第二條

本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計劃生育政策的，應(yīng)當(dāng)參加住院及大病門診醫(yī)療保險（以下簡稱少兒醫(yī)療保險）。

本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)在冊的非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫(yī)療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的，也應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫(yī)療保險的少年兒童。

第三條

少兒醫(yī)療保險遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條

建立少兒醫(yī)療保險基金，實行全市統(tǒng)籌，納入財政專戶管理，?？钣糜谏賰横t(yī)療保險。

少兒醫(yī)療保險基金實行以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付、

第三篇：深圳市少年兒童住院與大病門診醫(yī)療保險試行辦法(2007)

深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法（2007）

深府〔2007〕164號

各區(qū)人民政府，市政府直屬各單位：

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

二○○七年八月一日

深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)國家有關(guān)法律和政策，制定本辦法。

第二條 本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計劃生育政策的，應(yīng)當(dāng)參加住院及大病門診醫(yī)療保險（以下簡稱少兒醫(yī)療保險）。

本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)在冊的非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫(yī)療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的，也應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫(yī)療保險的少年兒童。

第三條 少兒醫(yī)療保險遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條 建立少兒醫(yī)療保險基金，實行全市統(tǒng)籌，納入財政專戶管理，?？钣糜谏賰横t(yī)療保險。

少兒醫(yī)療保險基金實行以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡、略有結(jié)余的原則，當(dāng)年不足支付時，通過調(diào)整少兒醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)予以解決。

第五條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理機構(gòu)（以下簡稱市社保機構(gòu)）為少兒醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，具體負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險基金的征收、使用和管理。

市教育部門應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促所屬各中小學(xué)校和托幼機構(gòu)協(xié)助配合少兒醫(yī)療保險的征收工作, 各中小學(xué)校和托幼機構(gòu)每年應(yīng)將參保人的基本信息報送市社保機構(gòu)。

市衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用的水平。

市財政、審計部門應(yīng)當(dāng)做好少兒醫(yī)療保險基金專戶的管理和監(jiān)督工作。各級財政部門應(yīng)當(dāng)按時撥付有關(guān)財政補助。

第二章 少兒醫(yī)療保險基金籌集

第六條 少兒醫(yī)療保險基金來源為少兒醫(yī)療保險費及其利息、財政補貼、社會捐助和其他收入。

第七條 少兒醫(yī)療保險費按繳納，由少兒家庭繳費和財政補助兩部分組成。

少兒醫(yī)療保險的財政補助由市、區(qū)財政按1：1的比例分擔(dān)，先由市財政統(tǒng)一補助，再由市、區(qū)財政結(jié)算。

第八條 深圳戶籍的低保家庭少兒免繳少兒醫(yī)療保險費，免繳的費用由福利彩票基金承擔(dān)。市民政局統(tǒng)一為低保家庭少兒辦理參保手續(xù)，辦理參保時應(yīng)提交參保人的居民戶口簿以及《最低生活保障救濟金領(lǐng)取證》等相關(guān)證明材料。

第九條 本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)參保人由市社保機構(gòu)于每年9月統(tǒng)一征收少兒醫(yī)療保險費；具有本市戶籍的未入學(xué)、入園或在市外定居的未滿18周歲少年兒童，由其父母或其他法定監(jiān)護(hù)人于每年9月持居民戶口簿等有關(guān)資料到市社保機構(gòu)辦理參保和繳費手續(xù)。少兒醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中少兒家庭每人每年繳納75元，財政補助每人每年75元。

未在9月辦理參保的，少兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人可在其它時間到市社保機構(gòu)辦理申請參保手續(xù)，并自申請參保之日起第4個月辦理繳費。少兒家庭在該少兒醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是：

75元÷12個月×繳費月數(shù)（繳費月數(shù)為從繳費當(dāng)月起至本少兒醫(yī)療保險結(jié)束之月期間的月份）

財政在該少兒醫(yī)療保險的補助標(biāo)準(zhǔn)是：

75元÷12個月×繳費月數(shù)（繳費月數(shù)為從繳費當(dāng)月起至本少兒醫(yī)療保險結(jié)束之月期間的月份）。

本市戶籍的新生兒在出生之日起2個月內(nèi)辦理參保和繳費手續(xù)的，其繳費月數(shù)從其出生之月起計算。

第十條 少兒醫(yī)療保險基金按銀行同期存款利率計算利息。

第十一條 本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)及有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助配合完成少兒醫(yī)療保險費的征收工作，市社保機構(gòu)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費補貼，該經(jīng)費由市財政納入市社保機構(gòu)部門預(yù)算。

第三章 少兒醫(yī)療保險待遇

第十二條 統(tǒng)一于每年9月辦理參保和繳費手續(xù)的參保人，從按規(guī)定繳費的當(dāng)月起享受本少兒醫(yī)療保險的少兒醫(yī)療保險待遇。

其他時間申請參加的，參保人從按規(guī)定繳費的當(dāng)月起享受本少兒醫(yī)療保險的少兒醫(yī)療保險待遇。在出生之日起2個月內(nèi)辦理參保和繳費手續(xù)的本市戶籍新生兒，可自出生之日起享受本少兒醫(yī)療保險的少兒醫(yī)療保險待遇。

參保人停止繳交少兒醫(yī)療保險費的，自停止繳交的少兒醫(yī)療保險起停止享受少兒醫(yī)療保險待遇。

第十三條 參保人在少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，以及經(jīng)市社保機構(gòu)核準(zhǔn)，在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的?？崎T診治療基本醫(yī)療費用，接受腎移植前的門診透析治療費用和手術(shù)后抗排異藥物治療的?？苹踞t(yī)療費用（以下統(tǒng)稱大病門診費用），列入基金支付范圍，享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇。

前款所稱的基本醫(yī)療費用，是指在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費用及規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第十四條 經(jīng)市社保機構(gòu)核準(zhǔn)，在少兒醫(yī)療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按國產(chǎn)普及型價格的90%納入基金支付范圍，無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的50%納入基金支付范圍。

第十五條 器官移植手術(shù)治療的基本醫(yī)療費用按規(guī)定核準(zhǔn)報銷，其他費用不納入基金支付范圍。

器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

第十六條 憑本辦法第三十三條規(guī)定的資料，可到市社保機構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)報銷安置和置換人工器官的費用。

人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等。人工器官費用按國產(chǎn)普及型價格的90%納入基金支付范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：人工心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關(guān)節(jié)5000元、人工晶體1500元。

第十七條 特殊醫(yī)用材料包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊。特殊醫(yī)用材料費按國產(chǎn)普及型價格的90%納入基金支付范圍。無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：心血管內(nèi)導(dǎo)管1200元、心血管內(nèi)支架11500元、心臟血管內(nèi)球囊6500元。

第十八條 少兒醫(yī)療保險實行住院起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付線）制度，即少兒發(fā)生的住院醫(yī)療費用，屬于基金記賬范圍、起付線以下的，基金不予支付。

本辦法規(guī)定的大病門診費用，不實行起付線制度。

少兒醫(yī)療保險的起付線為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院300元，市內(nèi)二級醫(yī)院400元，市內(nèi)三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院600元。

同一少兒醫(yī)療保險內(nèi)多次住院的，從第二次住院起每次住院起付線在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上依次遞減100元，直至起付線為零。

第十九條 少兒醫(yī)療保險基金設(shè)立少兒醫(yī)療保險最高支付限額，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險不滿1年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的1倍；

（二）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿1年不滿2年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的2倍；

（三）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿2年不滿3年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的3倍；

（四）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿3年不滿4年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的4倍；

（五）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿4年以上的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。

第二十條 參保人每次住院發(fā)生的起付線以上的基本醫(yī)療費用，或者每次大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)的，少兒醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

5000元以下部分，少兒醫(yī)療保險基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少兒醫(yī)療保險基金支付85%；

10000元以上部分，少兒醫(yī)療保險基金支付90%。

第二十一條 根據(jù)少兒醫(yī)療保險參保人的特點，市社保機構(gòu)可在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整少兒醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理的個別內(nèi)容。

第二十二條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇：

（一）在港、澳、臺地區(qū)或國外診治的；

（二）自行到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；

（三）自購藥品的；

（四）因他人責(zé)任、本人故意行為或違法行為造成傷害的；

（五）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；

（六）國家、廣東省、深圳市規(guī)定的其他情形。

第二十三條 參保人使用以下診療項目和醫(yī)用材料，不享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇：

（一）掛號、會診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項目；

（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項目；

（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險診療項目；

（四）非基本醫(yī)療保險償付的一次性醫(yī)用材料；

（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具；

（六）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（七）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或組織移植；

（八）氣功療法、磁療等輔助性治療項目；

（九）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

（十）國家、廣東省、深圳市規(guī)定的不予報銷的其他診療項目。

前款所列診療項目和醫(yī)用材料的具體范圍，參照社會醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 參保人在少兒醫(yī)療保險內(nèi)就業(yè)并參加社會醫(yī)療保險后，其少兒醫(yī)療保險繳費年限可以和社會醫(yī)療保險的繳費年限連續(xù)計算，享受社會醫(yī)療保險待遇。

第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)

第二十五條 少兒醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的管理參照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 市社保機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議。

第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與少兒醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人提供住院每日收費明細(xì)清單。

第五章 少兒醫(yī)療保險費用結(jié)算、現(xiàn)金報銷和市外轉(zhuǎn)診

第三十條 參保人住院所發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑參保人的《深圳市少兒醫(yī)療保險證》，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實按規(guī)定記賬。

對參保人住院所發(fā)生的不屬于少兒醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，市社保機構(gòu)不予支付。

第三十一條 少兒醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法可采取服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。

市社保機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別和實際情況確定結(jié)算方式，并在市社保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議書中予以明確。

少兒醫(yī)療保險費用具體結(jié)算辦法參照基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法。

第三十二條

參保人住院及大病門診時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，有下列情形之一，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到市社保機構(gòu)辦理報銷手續(xù)：

（一）第十三條規(guī)定的大病門診醫(yī)療費用；

（二）就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因少兒醫(yī)療保險證損壞不能記賬的；

（三）因急、危重病癥在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院救治的；

（四）經(jīng)本市少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或市社保機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)住院診治的；

（五）因在市外探親、度假期間患急病在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的；

（六）本市戶籍少年兒童在市外定居時在當(dāng)?shù)刈≡夯虼蟛￠T診，且事先向市社保機構(gòu)辦理了異地登記手續(xù)的。

第三十三條 參保人住院時有本辦法第三十二條規(guī)定情形之

一、以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用的，報銷時應(yīng)向市社保機構(gòu)提供以下資料：

（一）原始收費收據(jù)；

（二）費用明細(xì)清單；

（三）住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）；

（四）疾病診斷證明書；

（五）本人少兒醫(yī)療保險證；

（六）父母或其他法定監(jiān)護(hù)人的銀行存折原件及復(fù)印件。

參保人因急病在市外醫(yī)院住院的，還應(yīng)在入院后1個月內(nèi)，以電話、電子郵件等方式向市社保機構(gòu)辦理市外就診登記手續(xù)。

第三十四條 參保人經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)或市社保機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外就診發(fā)生的醫(yī)療費用，辦理報銷時，除應(yīng)向市社保機構(gòu)提供第三十三條第一款規(guī)定資料外，還應(yīng)當(dāng)提交簽有核準(zhǔn)意見的《深圳市少兒醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》，并按以下程序核準(zhǔn)報銷：

（一）經(jīng)市社保機構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的，將上述資料直接送市社保機構(gòu)核準(zhǔn)報銷；

（二）經(jīng)市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，將上述資料送至轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機構(gòu)，核定報銷方案后，再上報市社保機構(gòu)復(fù)核，以復(fù)核后的報銷費用為準(zhǔn)。

第三十五條 參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用需要辦理報銷的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生費用之日（住院的以出院之日）起6個月內(nèi)持有關(guān)資料向市社保機構(gòu)辦理報銷，逾期不予報銷。

第三十六條 參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)診治后有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診：

（一）經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（二）本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

第三十七條 參保人符合市外轉(zhuǎn)診條件的，應(yīng)當(dāng)先由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫一式兩聯(lián)的《深圳市少兒醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，送醫(yī)務(wù)辦和醫(yī)院負(fù)責(zé)人審核并加蓋公章。

第三十八條 按照市社保機構(gòu)與市三級醫(yī)院和市級?？漆t(yī)院簽訂的協(xié)議規(guī)定，屬于需由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的疾病的，按本辦法第三十七條的規(guī)定辦理審核手續(xù)后，即可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治。

第三十九條 按照市社保機構(gòu)與市三級醫(yī)院和市級?？漆t(yī)院簽訂的協(xié)議規(guī)定，屬于由市社保機構(gòu)轉(zhuǎn)診的疾病的，在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理審核手續(xù)后，須到市社保機構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治。

第四十條 市外接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。

第四十一條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由市外轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受再轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)是與市外轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。

第四十二條 市外轉(zhuǎn)診一次時間最長為3個月。需要超過3個月的，應(yīng)憑收診醫(yī)療機構(gòu)的證明到市社保機構(gòu)辦理備案。

第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診程序?qū)徍宿D(zhuǎn)診病人。由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)審核轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用按市社保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議書規(guī)定的辦法結(jié)算。由市社保機構(gòu)負(fù)責(zé)審核轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用由市社保機構(gòu)負(fù)責(zé)審核報銷。

第六章 少兒醫(yī)療保險監(jiān)督和管理

第四十四條 少兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實申報少兒參加少兒醫(yī)療保險和免繳少兒醫(yī)療保險費的資料，不得弄虛作假。

第四十五條 市社保機構(gòu)制作《深圳市少兒醫(yī)療保險證》，作為參保人享受少兒醫(yī)療保險待遇的憑證。定點醫(yī)療單位在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)在診治、記賬等環(huán)節(jié)認(rèn)真查驗《深圳市少兒醫(yī)療保險證》。

第四十六條 市社保機構(gòu)在進(jìn)行檢查時，可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，并應(yīng)為被檢查單位保密。被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實反映情況，并按要求提供有關(guān)資料，被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。

第四十七條 任何單位和個人有權(quán)檢舉參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)助征收單位、衛(wèi)生部門和市社會保險機構(gòu)及其工作人員有關(guān)少兒醫(yī)療保險的違法、違規(guī)行為。

舉報經(jīng)核實后，市社保機構(gòu)對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為查實違法、違規(guī)數(shù)額的20%，由市社保機構(gòu)從少兒醫(yī)療保險基金中支付。具體舉報和獎勵規(guī)定參照社會醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十八條 市社保機構(gòu)應(yīng)會同衛(wèi)生、價格、藥品等有關(guān)部門，定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查。

第四十九條 本辦法規(guī)定的參加對象以外的人員辦理了少兒醫(yī)療保險的，該參保人的少兒醫(yī)療保險關(guān)系無效，對少兒醫(yī)療保險基金已支付的醫(yī)療費用，市社保機構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回。

第五十條 參保人有下列行為之一的，市社保機構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回少兒醫(yī)療保險基金已支付的醫(yī)療費用：

（一）將本人少兒醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）對病歷、處方、費用單據(jù)等弄虛作假而多報或者冒領(lǐng)的；

（三）有其他弄虛作假行為的。

第五十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議的，市社保機構(gòu)依據(jù)協(xié)議追究違約責(zé)任。

第五十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一，造成少兒醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的，市社保機構(gòu)可依據(jù)協(xié)議暫?；蛘呷∠涠c醫(yī)療機構(gòu)資格：

（一）將非參保人的醫(yī)療費用由少兒醫(yī)療保險基金支付的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由個人自付的醫(yī)療費用計入少兒醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人進(jìn)行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病歷、分段計賬或未經(jīng)參保人同意將其收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（四）采取其他手段增加少兒醫(yī)療保險基金支付的。

第五十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反價格管理規(guī)定，由市價格行政管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

定點醫(yī)療機構(gòu)違反藥品管理規(guī)定，由市藥品監(jiān)督管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

第五十四條 市社保機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關(guān)部門給予行政處分；造成少兒醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

第七章 附 則

第五十五條 本辦法所稱“少兒醫(yī)療保險”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六條

第五十七條

本辦法所稱“以下”包括本數(shù)，“以上”不包括本數(shù)。本辦法自2007年9月1日起施行。

第四篇：常熟市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法

常熟市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法

第一條為健全社會醫(yī)療保障體系，減輕少年兒童因病住院及門診大病引發(fā)的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)蘇州市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法〉的通知》（蘇府[2005]110號）有關(guān)精神，結(jié)合本市實際，制定本試行辦法。

第二條凡本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)在冊的本市戶籍學(xué)生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上應(yīng)當(dāng)參加少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險（以下簡稱“少兒醫(yī)療保險”）。

本條款所稱的中小學(xué)校和托幼機構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）。

第三條市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保中心”）為市少兒醫(yī)療保險工作的經(jīng)辦機構(gòu)，具體負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險基金的征收、使用和管理，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。

全市各中小學(xué)校、托幼機構(gòu)及各鎮(zhèn)（場）、招商城勞動保障工作機構(gòu)為少兒醫(yī)療保險的代辦單位（以下統(tǒng)稱“少兒醫(yī)保代辦單位”）。其中：中小學(xué)校、托幼機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本校在冊的本市戶籍學(xué)生的少兒醫(yī)療保險工作；鎮(zhèn)（場）、招商城勞動保障工作機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍的不在校少兒和在外地學(xué)校就讀的本市戶籍少兒的醫(yī)療保險工作。

衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

教育部門應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機構(gòu)落實好少兒醫(yī)療保險代辦工作，做到“應(yīng)保盡?！?。

財政、審計部門應(yīng)當(dāng)做好少兒醫(yī)療保險基金專戶的管理和監(jiān)督工作。

各鎮(zhèn)人民政府、虞山林場、招商城管委會應(yīng)當(dāng)組織做好轄區(qū)內(nèi)少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查相關(guān)勞動保障工作機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)本市戶籍散居少兒的醫(yī)療保險代辦工作情況。

第四條建立市少兒醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“少兒醫(yī)保基金”）。基金來源為：

（一）2006年，財政按參保少兒30元/人·年（市級20元、鎮(zhèn)級10元）的標(biāo)準(zhǔn)予以補助，今后視基金收支和保障水平情況逐步提高補助標(biāo)準(zhǔn)。

（二）少兒家庭每人每年繳納60元。少兒家庭繳納的醫(yī)療保險費，父母雙方均有工作單位的，由父母所在工作單位各報銷30元；父母一方有工作單位、另一方有經(jīng)濟收入的，由一方工作單位報銷30元；父母一方有工作單位、另一方無經(jīng)濟收入的，由一方工作單位全額報銷；父母雙方均無工作單位但有經(jīng)濟收入的，由家庭承擔(dān)。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭，以及殘疾少兒持有《中華人民共和國殘疾人正》且父母無經(jīng)濟收入的家庭免繳醫(yī)療保險費。免繳的費用由市財政全額承擔(dān)，承擔(dān)的費用直接撥付到少兒醫(yī)?；饘簟?/p>

（三）公民、法人及其他組織的捐贈。

（四）少兒醫(yī)?；鸬拇婵罾ⅰ?/p>

（五）其他合法來源。

本條款所稱的工作單位，苞括國有（集體）企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其它企業(yè)，以及國家機關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體、部省蘇州市屬單位、外地駐常單位。

第五條少兒醫(yī)保代辦單位應(yīng)到市社保中心辦理代辦單位登記手續(xù)。每年9月份，代辦單位應(yīng)組織收繳少兒醫(yī)療保險費，并向繳費對象出具由財政部門監(jiān)制的專用定額收據(jù)；同時將參保少兒的基本信息錄入軟盤，于每年9月30日前將軟盤、轉(zhuǎn)賬支票等報送市社保中心。

新生兒在出生3個月內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在轄區(qū)的勞動保障工作機構(gòu)辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算內(nèi)，繳費金額不變。

2006年已參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的少兒，應(yīng)同時參加當(dāng)年的少兒醫(yī)療保險，并從2007年1月1日起不再參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險。2006年9月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按就高原則享受相應(yīng)待遇。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭的少兒以及符合條件的殘疾少兒，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人憑戶口簿、《常熟市居民最低生活保障（補助）金領(lǐng)取正》、《常熟市低保邊緣困難人群生活救助金領(lǐng)取正》、《常熟市特困職工救助正》、《中華人民共和國殘疾人正》等材料，分別到所在中小學(xué)校、托幼機構(gòu)或戶口所在鎮(zhèn)（管理區(qū)）勞動保障工作機構(gòu)辦理免繳醫(yī)療保險費手續(xù)。學(xué)校、托幼機構(gòu)、勞動保障工作機構(gòu)審核確認(rèn)后，將符合免繳條件的少兒花名冊，于每年辦理申報繳費手續(xù)時報送市社保中心。

第六條市社保中心為首次參保的少兒發(fā)放《常熟市醫(yī)療保險正》、《常熟市醫(yī)療保險病歷》、《常熟市醫(yī)療保險卡》（以下統(tǒng)稱“就醫(yī)憑正”）。

少兒醫(yī)療保險費用的結(jié)算為每年9月1日至次年8月31日。按規(guī)定辦妥參保手續(xù)的少兒，可從9月1日至次年8月31日，享受少兒醫(yī)療保險住院和門診大病的有關(guān)待遇。逾期未按規(guī)定繳費的少兒，結(jié)算內(nèi)不享受少兒醫(yī)療保險相關(guān)待遇。

結(jié)算內(nèi)參保的新生兒，自繳費次月起享受當(dāng)少兒醫(yī)療保險的有關(guān)待遇。當(dāng)年內(nèi)逾期未參保的，自次年起參保。

第七條少兒醫(yī)保基金納入財政專戶管理，專款專用，以收定支?；甬?dāng)年不足支付時，由財政負(fù)責(zé)解決。

第八條參保少兒住院和門診大病醫(yī)療費用的報銷范圍，參照《蘇州市基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《蘇州市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目目錄》以及補充增加的兒童用藥和兒科診療項目執(zhí)行。

第九條常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院為少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保正患兒基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費，保正少兒醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

定點醫(yī)院在收治參保少兒時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對少兒就醫(yī)憑正，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院等現(xiàn)象。

定點醫(yī)院應(yīng)尊重患兒親屬的知情權(quán)，在使用和提供自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知患兒親屬，征得法定監(jiān)護(hù)人的同意；對每日醫(yī)療費用應(yīng)主動提供明細(xì)清單，以便患兒親屬了解費用支出情況。

第十條參保少兒發(fā)生疾病須住院治療時，憑本人就醫(yī)憑正，到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對就醫(yī)憑正。參保少兒出院結(jié)賬時，應(yīng)提供由少兒醫(yī)保代辦單位出具的《常熟市少兒醫(yī)療保險住院正明》，經(jīng)定點醫(yī)院審核確認(rèn)后，通過少兒住院醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算住院醫(yī)療費用。

參保少兒在定點醫(yī)院發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由市社保中心與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付，其它自費、自負(fù)費用由個人現(xiàn)金結(jié)付。

第十一條參保少兒每次住院，符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的費用，在10萬元以內(nèi)的，少兒醫(yī)保基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

500元（含500元）以下由個人自負(fù)，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付；

500元以上至10000元（含10000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付50%；

10000元以上至20000元（含20000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付60%；

20000元以上至40000元（含40000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付70%；

40000元以上至100000元（含10萬元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付80%。

參保少兒連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。

第十二條患白血病、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植需在門診進(jìn)行?？浦委煹膮⒈Ｉ賰海瑧?yīng)事先到市級定點醫(yī)院辦理門診大病申請手續(xù)，由?？浦髦我陨厢t(yī)師在《常熟市醫(yī)療保險門診特定項目（大?。┥暾埍怼飞咸顚懺\斷依據(jù)，報市社保中心審核確認(rèn)。少兒門診大病診斷治療原則，由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定。

已辦理門診大病診斷認(rèn)定手續(xù)的參保少兒，發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的門診大病醫(yī)療費用，少兒醫(yī)?；鸢匆韵聵?biāo)準(zhǔn)結(jié)付：

（一）白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，每在10萬元以內(nèi)（含當(dāng)年住院費用累計）可享受少兒醫(yī)保基金90%的補助。

（二）血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診專科藥品治療費用，每在6000元以內(nèi)可享受少兒醫(yī)?；?0%的補助。

（三）參保少兒同時患兩種以上門診大病時，少兒醫(yī)?；鸢凑站透卟痪偷偷脑瓌t予以結(jié)付。

第十三條參保少兒在結(jié)算內(nèi)累計住院和門診大病醫(yī)療費用以10萬元為封頂線；封頂線以內(nèi)按上述規(guī)定結(jié)算，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

第十四條參保少兒轉(zhuǎn)外、居外的醫(yī)療管理，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保少兒患疑難重癥，本市市級醫(yī)院限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的，可由市級定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師診斷并填寫《常熟市醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)市社保中心登記備案后，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)治醫(yī)院限本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診指定醫(yī)院及蘇州、南京、上海三級以上非營利性兒童?？漆t(yī)院。

長期（60天以上）居住外地或在外地中小學(xué)校就讀的參保少兒，在填寫《常熟市醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》、經(jīng)市社保中心確認(rèn)后，在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院發(fā)生的住院和門診大病費用可按規(guī)定結(jié)付。

第十五條勞動保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》對少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)院進(jìn)行管理，并按照《常熟市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店檢查考核辦法》的有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)院進(jìn)行檢查考核。

第十六條市社保中心與定點醫(yī)院實行醫(yī)療費用定額結(jié)算。市社保中心每月應(yīng)對參保少兒發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行抽查審核，對符合結(jié)付范圍的醫(yī)療費用，按本市基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法執(zhí)行（定額標(biāo)準(zhǔn)由勞動保障部門會同相關(guān)部門另行制定）。

患門診大病的參保少兒，在市級定點醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的?？扑幤芳爸委熧M用，由個人現(xiàn)金支付后，憑本人就醫(yī)憑正、《常熟市醫(yī)療保險門診特定項目（大?。┥暾埍怼?、費用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

在指定醫(yī)院發(fā)生的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院和異地居住住院費用，憑《常熟市醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請表》、《常熟市醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》、門診病歷、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)、《常熟市少兒醫(yī)療保險住院正明》等材料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

參保少兒在境內(nèi)外出期間發(fā)生急癥，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院治療后，憑病歷記錄、費用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)、《常熟市少兒醫(yī)療保險住院正明》等資料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。參保少兒在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

第十七條參保學(xué)生在結(jié)算內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，按照就高的原則，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受少兒醫(yī)療保險待遇。

第十八條市勞動和社會保障局、財政局可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和少兒醫(yī)?；鸬膶嶋H運行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)付待遇的調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十九條享受公費醫(yī)療的職工子女在享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇的同時，其它門診醫(yī)療費用和住院自負(fù)費用的補助辦法，由市財政局會同有關(guān)部門另行研究制定，并與本辦法同步實施。

第二十條本辦法自2006年9月1日起實施。

第五篇：《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》解讀

《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》解讀

深圳新聞網(wǎng)訊 《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》將從３月１日起實施?！渡钲谑猩鐣t(yī)療保險辦法》的出臺實施是我市全面貫徹黨的十七大精神，落實科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會的具體體現(xiàn)，是市委市政府推行的一項保障和改善民生的重大舉措。

我市醫(yī)療保險改革進(jìn)一步整合我市醫(yī)保政策，建立有深圳特色的全民醫(yī)療保險制度，在醫(yī)?；鸪惺苣芰υ试S的前提下，解決一些群眾尤其是參保人反映最直接、最關(guān)心、最熱點的實際問題，擴大保障范圍，提高保障水平，減輕個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加強醫(yī)?；鸸芾恚瑸闃?gòu)建和諧深圳、效益深圳創(chuàng)造條件。

為了讓廣大參保人更好地了解《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》，日前，深圳市社會保險基金管理局有關(guān)負(fù)責(zé)人對《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》進(jìn)行了解讀。

一、深圳市多層次醫(yī)療保險體系由哪幾個層次構(gòu)成？

第一層次 基本醫(yī)療保險

第二層次 地方補充醫(yī)療保險

第三層次 公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險

第四層次 商業(yè)醫(yī)療保險

二、基本醫(yī)療保險包含哪幾種形式？

基本醫(yī)療保險包含綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險四項醫(yī)療保險形式。

三、社會醫(yī)療保險適用于哪些單位和人員？

本市所有用人單位及其職工（含農(nóng)民工）、本市戶籍的其他人員。

用人單位是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。

農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。

四、社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循哪些基本原則？

遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

五、我市新的社會醫(yī)療保險辦法如何整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策？

我市多層次醫(yī)療保險體系分為基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等。基本醫(yī)療保險包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險和少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險等四種形式?；踞t(yī)療保險實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險“三個目錄”、住院“起付線”和“封頂線”，只是繳費標(biāo)準(zhǔn)不同，報銷比例或報銷金額不同。

六、哪些人員應(yīng)參加綜合醫(yī)療保險？

１．具有本市戶籍的在職人員；

２．退休前具有本市戶籍，市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員；

３．參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員；

４．達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員；

５．達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；

６．具有本市戶籍，１８周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員；

７．市政府規(guī)定的其他人員。

七、非本市戶籍員工能否參加綜合醫(yī)療保險？

可以。鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險。

八、哪些人員應(yīng)參加住院醫(yī)療保險？

１．非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；

２．由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員；

３．具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員；

４．具有本市戶籍，１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；

５．與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工；

６．市政府規(guī)定的其他人員。

九、本市戶籍人員能否參加住院醫(yī)療保險？

除領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的本市戶籍失業(yè)人員和１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的本市戶籍人員可以參加住院醫(yī)療保險外，未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請參加住院醫(yī)療保險。

十、哪些人員可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險？

適用于與本市企業(yè)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。

經(jīng)企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險。

十一、農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加哪幾種形式的基本醫(yī)療保險？

農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險或綜合醫(yī)療保險。

十二、哪些人員可以參加少兒醫(yī)療保險？

少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的托幼機構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）在冊的少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿１８周歲少年兒童。

十三、哪些人員應(yīng)參加地方補充醫(yī)療保險？

綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人都應(yīng)參加地方補充醫(yī)療保險。

十四、哪些人員應(yīng)參加生育醫(yī)療保險？

參加綜合醫(yī)療保險未達(dá)法定退休年齡的人員應(yīng)參加生育醫(yī)療保險。

十五、非本市戶籍員工能否參加生育醫(yī)療保險？

參加綜合醫(yī)療保險的非深戶在職人員可以與深戶在職人員一樣參加生育醫(yī)療保險，并享受同等的生育醫(yī)療保險待遇。

十六、基本醫(yī)療保險參保范圍有哪些調(diào)整？

新辦法將以下人群納入到我市基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍內(nèi)：

１．達(dá)到國家規(guī)定退休年齡后隨子女入戶深圳的無醫(yī)療保障的老人；

２．行業(yè)統(tǒng)籌駐深單位非深戶退休老人；

３．未達(dá)到法定退休年齡的深戶非從業(yè)居民；

４．具有本市戶籍的１８周歲以上低保人員；

５．在深大專院校在冊學(xué)生；

６．個體經(jīng)濟組織中非深戶人員等。

十七、基本醫(yī)療保險能否重復(fù)參保？

不行。每人只能參加和享受一份基本醫(yī)療保險待遇。在市外參加了醫(yī)療保險的人員，不得參加本市醫(yī)療保險。

十八、醫(yī)療保險基金是由什么組成？

醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

十九、醫(yī)療保險基金收支及使用原則是什么？

醫(yī)療保險基金實行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

二十、政府財政對醫(yī)療保險承擔(dān)什么責(zé)任？

醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時，由財政給予補貼。

財政應(yīng)對本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補貼，具體辦法另行制定。

二

十一、綜合醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

參加綜合醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定繳交： １．在職人員以本人月工資總額為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的８％按月繳交，其中用人單位繳交６％，個人繳交２％，本人月工資總額超過本市上在崗職工月平均工資３００％的，按本市上在崗職工月平均工資的３００％為繳費基數(shù)，月工資總額低于本市上在崗職工月平均工資６０％的，按本市上在崗職工月平均工資６０％為繳費基數(shù)；

２．具有本市戶籍，１８周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費基數(shù)由本人在本市上在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的８％按月繳交；

３．退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數(shù)，由養(yǎng)老保險基金按繳費基數(shù)的１１．５％按月繳交；

４．達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，繳費基數(shù)由本人在本市上在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的１１．５％按月繳交；

５．參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員，以本市上在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，由原用人單位按繳費基數(shù)的１１．５％×１２個月×１８年一次性繳足；

６．達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受社會醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的１１．５％×１２個月×１８年一次性繳足；

７．其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十二、住院醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按月繳交，繳費標(biāo)準(zhǔn)為本市上在崗職工月平均工資的０．８％，具體辦法為：

１．在職人員由用人單位按繳費基數(shù)的０．６％繳交，個人按繳費基數(shù)的０．２％繳交；

２．由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，由市社會保險機構(gòu)繳交，費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟基金和失業(yè)保險基金列支；

３．其他人員的繳費渠道另行規(guī)定。二

十三、地方補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 地方補充醫(yī)療保險費按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交：

１．參加綜合醫(yī)療保險人員，按其繳費基數(shù)的０．５％繳交；

２．參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費基數(shù)的０．２％繳交。

在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

二

十四、農(nóng)民工醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

農(nóng)民工醫(yī)療保險費按每人每月１２元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交８元，個人繳交４元。

二

十五、生育醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

生育醫(yī)療保險費按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的０．５％按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。

二

十六、在職或勞動年齡內(nèi)的綜合醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？

其醫(yī)療保險總繳費比例是９％，其中基本醫(yī)療保險費８％(單位６％、個人２％)，地方補充醫(yī)療保險費０．５％，生育醫(yī)療保險費０．５％。

二

十七、綜合醫(yī)療保險退休參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？

其醫(yī)療保險總繳費比例是１２％，其中基本醫(yī)療保險費１１．５％，地方補充醫(yī)療保險費０．５％。

行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員、隨子女入戶深圳老人按１８年一次性躉交，其余退休人員按月繳交。

二

十八、住院醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？

其醫(yī)療保險總繳費比例是１％，其中基本醫(yī)療保險費０．８％（用人單位０．６％、個人０．２％），地方補充醫(yī)療保險費０．２％。

二十九、醫(yī)療保險繳費中斷，能否補交？

用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，不予補交。

三

十、醫(yī)療保險繳費中斷，連續(xù)繳費年限如何計算？

連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險１年以上的參保人，因工作變動，在１個醫(yī)療保險內(nèi)累計中斷參保不超過３個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。在醫(yī)療保險內(nèi)累計中斷參保超過３個月的重新計算參保年限。三

十一、參加住院醫(yī)療保險一個月，能改參加農(nóng)民工醫(yī)療保險嗎？

不行。用人單位可選擇參加醫(yī)療保險的形式，但不得在選擇參保后１２個月內(nèi)變更形式。

三

十二、醫(yī)療保險參保年限可以相互轉(zhuǎn)換嗎？ 參保人重新選擇醫(yī)療保險形式的，其參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人的地方補充醫(yī)療保險參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

原勞務(wù)工醫(yī)療保險的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限。

三

十三、綜合醫(yī)療保險費進(jìn)入個人賬戶的比例是多少？

綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費用，具體比例如下：

１．參保人為未退休人員的，不滿４５周歲的人員按繳費基數(shù)的５％計入個人賬戶，４５周歲以上的人員按繳費基數(shù)的５．６％計入個人賬戶；

２．參保人為退休人員的，按繳費基數(shù)的８．０５％計入個人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月１日起逐月計算其連續(xù)繳費年限。

三

十四、住院醫(yī)療保險費和農(nóng)民工醫(yī)療保險費如何分配使用？

住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費中劃出６元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費用；劃出１元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調(diào)劑。

住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費中除進(jìn)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。

三

十五、醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)時，個人賬戶余額如何處理？

本市戶籍參保人戶籍遷往國內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本市醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會保險機構(gòu)；余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

一次性繳交醫(yī)療保險費的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險費尚未劃入個人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

三

十六、參保人自參保后，什么時間開始享受待遇？

參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費后次月的１日起享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

三

十七、參保人中止參保后，什么時間開始停止享受待遇？ 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月１日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。

三

十八、綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶可使用的范圍有哪些？

綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。

個人賬戶積累額達(dá)到１個月市上在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。

三

十九、個人賬戶用完后門診醫(yī)療費用如何處理？

參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金不予支付，但《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。

四

十、綜合醫(yī)療保險參保人到社康中心就診有什么優(yōu)惠政策？

綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費用，７０％由個人賬戶支付，３０％分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補充醫(yī)療保險基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四

十一、綜合醫(yī)療保險參保人在門診進(jìn)行大型設(shè)備診療有何待遇？

綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要經(jīng)市社會保險機構(gòu)約定的定點醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費用的８０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十二、患有門診大病的參保人能享受哪些門診待遇？

參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的９０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按８０％支付。

綜合醫(yī)療保險參保人患其他門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；屬于門診大病所發(fā)生的相應(yīng)門診?？漆t(yī)療費用，個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險內(nèi)費用超過市上在崗職工平均工資５％以上的，超過部分的７０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金支付。

四

十三、參保人的門診輸血費能記賬多少？

參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人９０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人７０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十四、選定社康中心的原則是什么？

住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險參保人，應(yīng)當(dāng)就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

四

十五、農(nóng)民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險門診待遇如何？

農(nóng)民工醫(yī)療保險及住院醫(yī)療保險參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理：

１．屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按８０％和６０％的比例支付；

２．屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在１２０元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付９０％；單項價格在１２０元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付１２０元；

３．參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第１、第２項規(guī)定支付費用的９０％報銷。

由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過８００元。

四

十六、參保人住院藥品費用列入計賬范圍的比例是多少？

參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十七、參保人住院診療項目和一般醫(yī)用材料費用列入計賬范圍的比例是多少？

參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十八、參保人住院使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料費用列入計賬范圍的比例是多少？ 參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產(chǎn)普及型價格的９０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的６０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十九、醫(yī)療保險支付的最高床位費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過５０元／日，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過３５元／日。

五

十、參保人的住院起付線，有何規(guī)定？

按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為１００元，市內(nèi)二級醫(yī)院為２００元，市內(nèi)三級醫(yī)院為３００元，非本市醫(yī)院為４００元。

屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。

五

十一、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線有多高？

每醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年以上的，最高支付限額分別為本市上在崗職工平均工資的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。

五

十二、農(nóng)民工醫(yī)療保險的封頂線最高還是本市上在崗職工平均工資的２倍嗎？

不是。提高到與綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險一樣，封頂線為本市上在崗職工平均工資的４倍。

五

十三、起付線以上與封頂線以下的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤嵌嗌伲?/p>

綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。

農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由參保人支付。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費用的９０％報銷。

五

十四、綜合醫(yī)療保險退休人員是否可享受到健康體檢補助？

是的。參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補充醫(yī)療保險退休補助５００元，并按月享受地方補充醫(yī)療保險補助２０元，由市社會保險機構(gòu)從地方補充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。

五

十五、地方補充醫(yī)療保險最高支付額度是多少？

每醫(yī)療保險地方補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年不滿６年的，最高支付限額分別為５萬元、１０萬元、１５萬元、２０萬元，連續(xù)參保６年以上的不設(shè)最高支付限額。

《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。

五

十六、參加地方補充醫(yī)療保險能享受到什么待遇？

地方補充醫(yī)療保險參保人發(fā)生的下列費用，在地方補充醫(yī)療保險基金最高支付限額內(nèi)的，由地方補充醫(yī)療保險基金支付９０％：

１．列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用；

２．在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用。

五

十七、勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人能享受地方補充醫(yī)療保險待遇嗎？

不能。勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人不參加地方補充醫(yī)療保險，不繳交地方補充醫(yī)療保險費，也不享受相應(yīng)的待遇。

五

十八、生育醫(yī)療保險參保人享受哪些待遇？

參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用不含嬰兒費用由生育醫(yī)療保險基金支付。

五

十九、醫(yī)療保險基金不予支付的有哪些情形？

醫(yī)療保險基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用：

１．除《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的；

２．因工傷、他人責(zé)任造成傷害的；

３．因本人故意行為或違法行為造成傷害的；

４．因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； ５．自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的；

６．國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。

六

十、住院醫(yī)療保險參保人也能享受普通門診待遇嗎？

是的。在住院醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，每人每月從住院醫(yī)療保險費中劃出６元用于建立門診醫(yī)療基金。住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療待遇、就診程序、結(jié)算方式和服務(wù)管理等參照我市農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；住院醫(yī)療保險參保人門診大病、住院醫(yī)療待遇保持不變。

六

十一、農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇有哪些提高？

農(nóng)民工醫(yī)療保險藥品目錄按廣東省基本醫(yī)療保險的藥品目錄執(zhí)行；農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院起付線在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低１００元；住院期間使用規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項目、一般醫(yī)用材料等的費用，列入記賬范圍的比例與綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險相同；門診大病的記賬比例由５０％提高到９０％；在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，記賬范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由７０％提高到９０％；輸血費報銷比例由５０％提高到７０％；床位費標(biāo)準(zhǔn)由２７元提高到３５元；封頂線由市上在崗職工平均工資的２倍提高到４倍等。

六

十二、本人過失造成的意外傷害可以醫(yī)保記賬嗎？

可以。將因本人過失造成的意外傷害工傷除外納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。將非工作原因、非他人責(zé)任、非本人故意行為、非違法違規(guī)行為造成的意外傷害，納入基本醫(yī)療保險保障范圍。

六

十三、綜合醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的比例有何改變？

綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶劃入比例提高，能增強參保人門診就醫(yī)的支付能力。與老辦法相比，３５周歲以下人員、３５周歲至４５周歲人員、４５周歲以上未退休人員以及退休人員的個人賬戶劃入比例從本人繳費基數(shù)的３．８％、４．４％、５％和６．９％提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。

六

十四、個人賬戶支付范圍有何變化？

１．綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶，用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用的“門檻”，由２個月市上在崗職工月平均工資降為１個月；

２．“門檻”以上的積累額可以用于支付健康體檢；

３．“門檻”以上的積累額可以用于預(yù)防接種費用； ４．“門檻”以上的積累額可以用于其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。

六

十五、原３種門診大病的門診待遇不變，新增１４種門診大病的門診待遇如何？

在原３種門診大病的基礎(chǔ)上，新增糖尿病、冠心病等１４種門診大病，綜合醫(yī)療保險參保人患這１４種門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，且屬于門診大病相應(yīng)的門診專科范圍內(nèi)，醫(yī)療保險內(nèi)門診費用超過市上在崗職工平均工資５％以上的部分，超過部分的７０％分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付。

六

十六、使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，基金支付比例有無提高？

有。參保人住院時因病情需要，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，無國產(chǎn)普及型可比價格的，由原按進(jìn)口普及型價格的５０％提高到６０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。取消４種進(jìn)口人工器官人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)和３種進(jìn)口特殊醫(yī)用材料心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊的最高支付限額。

六

十七、地方補充醫(yī)療保險待遇有哪些提高？

１．取消封頂線，地方補充醫(yī)療保險最高支付限額由原來的連續(xù)參保三年以上的最高２０萬，提高到連續(xù)參保六年以上不設(shè)最高支付限額；

２．列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用和在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用從原來由地方補充醫(yī)療保險基金支付８５％提高到９０％。

六

十八、為了緩解就醫(yī)難，有何措施引導(dǎo)參保人到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)？

在農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人門診綁定在一家社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，實行社區(qū)首診的基礎(chǔ)上，推出引導(dǎo)綜合醫(yī)療保險參保人到社區(qū)就診的新舉措：綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療藥品目錄的門診藥品費用，７０％由個人賬戶支付，３０％分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付，患門診大病由醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付的除外。

六

十九、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？

綜合醫(yī)療保險參保人應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。住院醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

七

十、我市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)有何規(guī)定？

綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機構(gòu)指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會保險機構(gòu)指定的本市定點醫(yī)療機構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

七

十一、市外轉(zhuǎn)診的條件是什么？

綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)診治時有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診：

１．所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

２．經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

３．屬于本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

七

十二、市外轉(zhuǎn)診有哪些手續(xù)要辦？

符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診院手續(xù)：

１．由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；

２．由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》；

３．由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)療保險辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點醫(yī)療機構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治；屬于市社保機構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。

七

十三、農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診有哪些規(guī)定？

農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實行逐級轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構(gòu)，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

七

十四、市外再轉(zhuǎn)診程序是如何規(guī)定的？ 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。

七

十五、長期在外地的參保人就醫(yī)，有何規(guī)定？

長期派駐在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案；

退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。七

十六、符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費用如何報銷？

參保人在國內(nèi)異地急診住院、《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。

參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核報銷時應(yīng)從其個人賬戶扣減。

參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。

參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。

七

十七、自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費用，能否報銷？

能。老辦法規(guī)定參保人自行到市外就醫(yī)不予報銷，新辦法規(guī)定，參保人自行到本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低２０個百分點；參保人自行到國內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低４０個百分點。

七

十八、定點醫(yī)療機構(gòu)選定有哪些規(guī)定？

市社會保險機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)；非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社會保險機構(gòu)選擇確定為定點醫(yī)療機構(gòu)的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的民營醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，選擇管理條件和社會信譽較好的零售藥店作為定點零售藥店。

七

十九、定點醫(yī)療機構(gòu)申請受理有何時間規(guī)定？

醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)于每年９月向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個月內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店確定為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

八

十、對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店內(nèi)部管理有什么要求？

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險的專門管理機構(gòu)，建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實行自我管理、自我約束。

八

十一、對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店收費有何規(guī)定？

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費明細(xì)清單或住院每日收費明細(xì)清單。

八

十二、定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，有何規(guī)定？

定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。

定點醫(yī)療機構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。

八

十三、定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時是否應(yīng)查驗參保人身份？

是。定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應(yīng)查驗參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。

八

十四、定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應(yīng)做什么工作？

定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應(yīng)審查以下內(nèi)容：

１．參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有；

２．參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機構(gòu)出具的處方；

３．參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達(dá)到１個月市上在崗職工月平均工資。

八

十五、哪些情況到市社保機構(gòu)報銷相關(guān)費用？

參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機構(gòu)提出申請，由市社會保險機構(gòu)按規(guī)定審核報銷：

１．綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市發(fā)生的住院醫(yī)療費用； ２．長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用；

３．參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；

４．農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

５．參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項目發(fā)生的費用；

６．在國內(nèi)其他城市發(fā)生的符合《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用。

八

十六、哪些情況到結(jié)算醫(yī)院報銷相關(guān)費用？

住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷：

１．因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；

２．因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用；

３．就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。

農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。

八

十七、哪些情況到就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)報銷相關(guān)費用？

住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷：

１．就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；

２．經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥。

八

十八、醫(yī)療費用報銷在報銷時間和提供資料方面有什么規(guī)定？

參保人應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生之日住院從出院日起１２個月內(nèi)提交以下資料辦理報銷手續(xù)：

轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明門診、出院診斷證明書或出院小結(jié)住院、費用明細(xì)清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。

八

十九、對異地定居退休人員的個人賬戶及社區(qū)門診統(tǒng)籌金，有何特殊規(guī)定？

本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定應(yīng)劃入個人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社會保險機構(gòu)；個人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第四十一條規(guī)定的待遇。

由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第四十三條規(guī)定的待遇。

九

十、衛(wèi)生部門應(yīng)如何配合醫(yī)保工作？

各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。

九

十一、舉報醫(yī)保違規(guī)行為有無獎勵？

有。單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。

九

十二、對社會保障卡有何相關(guān)規(guī)定？

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人的社會保障卡。參保人丟失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)掛失；掛失后補辦期間發(fā)生醫(yī)療費用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會保險機構(gòu)申請報銷，其中綜合醫(yī)療保險參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。

參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構(gòu)可向醫(yī)療機構(gòu)或冒用人追償。

九

十三、用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，如何處理？

用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響參保人連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險待遇損失的，損失部分由用人單位按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

九

十四、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店違反與社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，如何處理？

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反與社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

九

十五、參保單位違規(guī)參保的，如何處理？ 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險參保的，該參保人的醫(yī)療保險關(guān)系無效，已繳納的醫(yī)療保險費分別退給參保單位和個人，同時，市社會保險機構(gòu)可對參保單位處以５０００元以上１００００元以下的罰款；對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已支付的費用，由市社會保險機構(gòu)追回；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

九

十六、騙保的如何處理？

單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以１倍以上３倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

九

十七、醫(yī)保參保人在３月份能否按新辦法享受醫(yī)保待遇？

不能。新辦法從２００８年３月１日起施行，即３月份才能按新辦法繳交醫(yī)療保險費和分配資金，４月份才能按新辦法享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。