第一篇：深圳市少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

深圳市少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

《深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（草案，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），已于6月14日經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議通過(guò)。意味著我市少兒醫(yī)保制度的正式建立，標(biāo)志著解決我市少年兒童醫(yī)療保障問(wèn)題有了制度保障。建立少兒醫(yī)保制度是今年初兩會(huì)《政府工作報(bào)告》中做出鄭重承諾的民生十大實(shí)事之一。市委市政府高度重視并積極督辦，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭，在市衛(wèi)生局、市教育局、市財(cái)政局等部門(mén)的積極參與下，經(jīng)過(guò)深入的調(diào)研論證，廣泛征求各職能部門(mén)和社會(huì)各界意見(jiàn)，期間幾易其稿，使《辦法》更符合我市實(shí)際，與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配，切實(shí)解決少年兒童的醫(yī)療保障問(wèn)題。

《辦法》的出臺(tái)的重要意義在于：

一、市委市政府高度重視和大力推進(jìn)少兒醫(yī)保制度的建立，充分體現(xiàn)了對(duì)我市少年兒童健康成長(zhǎng)的關(guān)愛(ài)之情。

二、《辦法》中規(guī)定的待遇水平在全國(guó)建立少兒醫(yī)保的城市中相對(duì)最高，且側(cè)重了對(duì)重病、大病少兒的保障，使少兒醫(yī)保真正具有了實(shí)質(zhì)保障意義。

三、政府加大了財(cái)政補(bǔ)貼力度，最終確定由財(cái)政補(bǔ)貼總費(fèi)用150元的一半，即每年每人補(bǔ)貼75元，這在全國(guó)是最高的。余下75元由少兒家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到較好的醫(yī)療保障。

四、《辦法》不設(shè)戶籍門(mén)檻，將廣大勞務(wù)工子女納入?yún)⒈７秶?，體現(xiàn)了市委市政府和全社會(huì)對(duì)勞務(wù)工的關(guān)愛(ài)，有利于社會(huì)公平和社會(huì)和諧。

五、少兒醫(yī)保制度的建立標(biāo)志著我市在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。我市一直在積極探索建立具有深圳特色的全民醫(yī)保模式，特點(diǎn)是多層次、廣覆蓋、待遇好。覆蓋到全體市民的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，今年底，進(jìn)入醫(yī)保體系的人數(shù)有望達(dá)到750萬(wàn)人。

《深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的背景資料和主要內(nèi)容

一、關(guān)于建立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

（一）社會(huì)各界要求建立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲很高

我市目前建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而少年兒童還沒(méi)有醫(yī)療保障。為切實(shí)解決患大病少兒家庭的經(jīng)濟(jì)困難，防止因病致貧，少年兒童的醫(yī)療保障制度亟需建立。多年來(lái)，廣大市民要求建立對(duì)少年兒童提供醫(yī)療保障的呼聲越來(lái)越高。新聞媒體、人大代表對(duì)此也非常關(guān)注，吳江影等11名人大代表在2004年人代會(huì)上，聯(lián)名提出了《關(guān)于建立深圳市少兒醫(yī)?；稹返淖h案。深圳勞動(dòng)保障部門(mén)經(jīng)過(guò)歷時(shí)五年的調(diào)研工作，現(xiàn)出臺(tái)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)辦法時(shí)機(jī)已成熟。

（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫(yī)療保障制度

目前全國(guó)已有多座城市建立了少兒醫(yī)療保障制度。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會(huì)作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式。省內(nèi)的珠海、東莞市，也建立了少兒住院保險(xiǎn)制度。深圳作為全國(guó)改革開(kāi)放的窗口，在這方面已顯落后，有必要盡快建立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、關(guān)于《辦法》的主要內(nèi)容

（一）覆蓋范圍

全市中小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)學(xué)生（包括深戶籍和非深戶籍學(xué)生）以及未入學(xué)入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計(jì)劃生育政策的，均應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，為防止掛名參保等問(wèn)題，并嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市關(guān)于加強(qiáng)和完善人口管理工作的若干意見(jiàn)及五個(gè)配套文件的通知》，規(guī)定我市中小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的非本市戶籍的少年兒童，其父母任一方參加本市社會(huì)保險(xiǎn)一年以上的才可參保。

據(jù)了解，全市中小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)學(xué)生以及未入學(xué)入園的未滿18周歲的戶籍少年兒童約為101萬(wàn)。具體分布情況為：幼兒園、小學(xué)、中學(xué)人數(shù)為954458，其中，深圳戶籍人員幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊(cè)人數(shù)為352542,非深圳戶籍子女幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊(cè)人數(shù)為601916（占全市幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊(cè)人數(shù)的63.1%）（數(shù)據(jù)來(lái)源：市教育局計(jì)財(cái)審計(jì)處，截止2005年12月），預(yù)計(jì)符合參保條件的非本市戶籍學(xué)生參保人數(shù)約30萬(wàn)。此外，深圳戶籍0-3歲的嬰幼兒人數(shù)為58271人（數(shù)據(jù)來(lái)源：市統(tǒng)計(jì)局，截止2004年12月）。合計(jì)全市參保人數(shù)約70萬(wàn)。

（二）采取政府積極引導(dǎo)、強(qiáng)力推行，社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的模式。

國(guó)家勞動(dòng)保障部鼓勵(lì)有條件的城市出臺(tái)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，國(guó)家也正在加緊制定少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)辦法。而且，全國(guó)已經(jīng)有蘇州、鎮(zhèn)江、珠海等多座城市出臺(tái)了少兒醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都建立基金并放在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的框架內(nèi)進(jìn)行。因此，我市出臺(tái)由政府積極引導(dǎo)、強(qiáng)力推行，實(shí)行強(qiáng)制性參保，社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并建立基金的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)模式是符合國(guó)家政策的。

（三）待遇

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定的支付范圍包括住院和大病門(mén)診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不包括一般門(mén)診費(fèi)用和超基本醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用。為避免輕病住院，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按照引導(dǎo)分散就醫(yī)的原則，按定點(diǎn)醫(yī)療單位的等級(jí)不同，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300-600元。少兒醫(yī)療保險(xiǎn)還設(shè)立年度最高支付限額20萬(wàn)元，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤。大幅度提高了醫(yī)療費(fèi)用支付比例，規(guī)定參保人每次住院的起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用，或者每次大病門(mén)診發(fā)生的最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：基本醫(yī)療費(fèi)用在5000元以內(nèi)的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。舉例說(shuō)明（均以在少兒醫(yī)保支付范圍內(nèi)舉例）少兒住院發(fā)生費(fèi)用5000元可報(bào)銷3760元，發(fā)生費(fèi)用3萬(wàn)元可報(bào)銷25980元，發(fā)生費(fèi)用20萬(wàn)元可報(bào)銷178980元。

根據(jù)調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院特別是大病住院，是因病致貧的主要原因。各地實(shí)行的少兒醫(yī)療保障辦法都沒(méi)有規(guī)定門(mén)診待遇，因此，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付一般門(mén)診待遇。對(duì)于少兒的一般門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題，我們將改革城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，對(duì)少兒的一般門(mén)診費(fèi)用實(shí)行家庭共濟(jì)，與其父母的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶混和使用。

（四）繳費(fèi)

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元/年/人。實(shí)行財(cái)政和少兒家庭雙方共同負(fù)擔(dān)的原則，財(cái)政每人每年補(bǔ)助75元，少兒家庭75元，意味著少兒家庭只要每月支付6.25元，在不影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況的基礎(chǔ)上就能使孩子得到醫(yī)療保障。對(duì)于低保困難家庭，參照低保人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的辦法，由市民政局統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，費(fèi)用由福利彩票基金支付。

（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和管理

由社保機(jī)構(gòu)征收少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年9月份統(tǒng)一由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行收費(fèi)，學(xué)校積極協(xié)助配合。

本市戶籍所有未入學(xué)、入園的少年兒童，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人每年9月份持居民戶口簿到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。

（六）享受待遇和停止享受的時(shí)間

參保人每年繳費(fèi)一次，每年9月份統(tǒng)一繳費(fèi)。參保人在每年9月份以外的時(shí)間辦理參保的，設(shè)置3個(gè)月的等待期，即申請(qǐng)辦理參保之月起的第4個(gè)月才能繳費(fèi)參保，并于繳費(fèi)當(dāng)月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。通過(guò)設(shè)置3個(gè)月的等待期，防止有病才參保，沒(méi)病就不參保的現(xiàn)象。

（七）關(guān)于實(shí)施時(shí)間

自2007年9月1日開(kāi)始施行。

作者：.來(lái)源：深圳市人民政府新聞辦公室

第二篇：深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章

總

則

第一條

為健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律和政策，制定本辦法。

第二條

本市經(jīng)教育、民政、勞動(dòng)保障等部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）（以下簡(jiǎn)稱本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)）在冊(cè)的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的，應(yīng)當(dāng)參加住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）。

本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的非本市戶籍且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請(qǐng)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)其父母任一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的，也應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的少年兒童。

第三條

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條

建立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行全市統(tǒng)籌，納入財(cái)政專戶管理，?？钣糜谏賰横t(yī)療保險(xiǎn)。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付、

第三篇：深圳市少年兒童住院與大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(2007)

深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（2007）

深府〔2007〕164號(hào)

各區(qū)人民政府，市政府直屬各單位：

《深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二○○七年八月一日

深圳市少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總 則

第一條 為健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律和政策，制定本辦法。

第二條 本市經(jīng)教育、民政、勞動(dòng)保障等部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）（以下簡(jiǎn)稱本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)）在冊(cè)的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的，應(yīng)當(dāng)參加住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）。

本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的非本市戶籍且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請(qǐng)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)其父母任一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的，也應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的少年兒童。

第三條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條 建立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行全市統(tǒng)籌，納入財(cái)政專戶管理，?？钣糜谏賰横t(yī)療保險(xiǎn)。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡、略有結(jié)余的原則，當(dāng)年不足支付時(shí)，通過(guò)調(diào)整少兒醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以解決。

第五條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市社保機(jī)構(gòu)）為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用和管理。

市教育部門(mén)應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，督促所屬各中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)協(xié)助配合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的征收工作, 各中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)每年應(yīng)將參保人的基本信息報(bào)送市社保機(jī)構(gòu)。

市衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的水平。

市財(cái)政、審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶的管理和監(jiān)督工作。各級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按時(shí)撥付有關(guān)財(cái)政補(bǔ)助。

第二章 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第六條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息、財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐助和其他收入。

第七條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳納，由少兒家庭繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助由市、區(qū)財(cái)政按1：1的比例分擔(dān)，先由市財(cái)政統(tǒng)一補(bǔ)助，再由市、區(qū)財(cái)政結(jié)算。

第八條 深圳戶籍的低保家庭少兒免繳少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，免繳的費(fèi)用由福利彩票基金承擔(dān)。市民政局統(tǒng)一為低保家庭少兒辦理參保手續(xù)，辦理參保時(shí)應(yīng)提交參保人的居民戶口簿以及《最低生活保障救濟(jì)金領(lǐng)取證》等相關(guān)證明材料。

第九條 本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)參保人由市社保機(jī)構(gòu)于每年9月統(tǒng)一征收少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；具有本市戶籍的未入學(xué)、入園或在市外定居的未滿18周歲少年兒童，由其父母或其他法定監(jiān)護(hù)人于每年9月持居民戶口簿等有關(guān)資料到市社保機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。少兒醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中少兒家庭每人每年繳納75元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年75元。

未在9月辦理參保的，少兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人可在其它時(shí)間到市社保機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)參保手續(xù)，并自申請(qǐng)參保之日起第4個(gè)月辦理繳費(fèi)。少兒家庭在該少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：

75元÷12個(gè)月×繳費(fèi)月數(shù)（繳費(fèi)月數(shù)為從繳費(fèi)當(dāng)月起至本少兒醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)束之月期間的月份）

財(cái)政在該少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：

75元÷12個(gè)月×繳費(fèi)月數(shù)（繳費(fèi)月數(shù)為從繳費(fèi)當(dāng)月起至本少兒醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)束之月期間的月份）。

本市戶籍的新生兒在出生之日起2個(gè)月內(nèi)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)的，其繳費(fèi)月數(shù)從其出生之月起計(jì)算。

第十條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金按銀行同期存款利率計(jì)算利息。

第十一條 本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)應(yīng)協(xié)助配合完成少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作，市社保機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，該經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政納入市社保機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。

第三章 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十二條 統(tǒng)一于每年9月辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)的參保人，從按規(guī)定繳費(fèi)的當(dāng)月起享受本少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

其他時(shí)間申請(qǐng)參加的，參保人從按規(guī)定繳費(fèi)的當(dāng)月起享受本少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在出生之日起2個(gè)月內(nèi)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)的本市戶籍新生兒，可自出生之日起享受本少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人停止繳交少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳交的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)起停止享受少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 參保人在少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的?？崎T(mén)診治療基本醫(yī)療費(fèi)用，接受腎移植前的門(mén)診透析治療費(fèi)用和手術(shù)后抗排異藥物治療的?？苹踞t(yī)療費(fèi)用（以下統(tǒng)稱大病門(mén)診費(fèi)用），列入基金支付范圍，享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

前款所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用，是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用及規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條 經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在少兒醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的90%納入基金支付范圍，無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，按進(jìn)口普及型價(jià)格的50%納入基金支付范圍。

第十五條 器官移植手術(shù)治療的基本醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定核準(zhǔn)報(bào)銷，其他費(fèi)用不納入基金支付范圍。

器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

第十六條 憑本辦法第三十三條規(guī)定的資料，可到市社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)報(bào)銷安置和置換人工器官的費(fèi)用。

人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等。人工器官費(fèi)用按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的90%納入基金支付范圍；無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，按進(jìn)口普及型價(jià)格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：人工心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關(guān)節(jié)5000元、人工晶體1500元。

第十七條 特殊醫(yī)用材料包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊。特殊醫(yī)用材料費(fèi)按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的90%納入基金支付范圍。無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，按進(jìn)口普及型價(jià)格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：心血管內(nèi)導(dǎo)管1200元、心血管內(nèi)支架11500元、心臟血管內(nèi)球囊6500元。

第十八條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付線）制度，即少兒發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金記賬范圍、起付線以下的，基金不予支付。

本辦法規(guī)定的大病門(mén)診費(fèi)用，不實(shí)行起付線制度。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線為：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院300元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院400元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院500元，市外醫(yī)院600元。

同一少兒醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)多次住院的，從第二次住院起每次住院起付線在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上依次遞減100元，直至起付線為零。

第十九條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)不滿1年的，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的1倍；

（二）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年不滿2年的，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的2倍；

（三）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)滿2年不滿3年的，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的3倍；

（四）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)滿3年不滿4年的，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的4倍；

（五）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)滿4年以上的，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為20萬(wàn)元。

第二十條 參保人每次住院發(fā)生的起付線以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，或者每次大病門(mén)診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以內(nèi)的，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

5000元以下部分，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%；

10000元以上部分，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%。

第二十一條 根據(jù)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的特點(diǎn)，市社保機(jī)構(gòu)可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整少兒醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理的個(gè)別內(nèi)容。

第二十二條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）在港、澳、臺(tái)地區(qū)或國(guó)外診治的；

（二）自行到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；

（三）自購(gòu)藥品的；

（四）因他人責(zé)任、本人故意行為或違法行為造成傷害的；

（五）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；

（六）國(guó)家、廣東省、深圳市規(guī)定的其他情形。

第二十三條 參保人使用以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，不享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）掛號(hào)、會(huì)診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目；

（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項(xiàng)目；

（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目；

（四）非基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付的一次性醫(yī)用材料；

（五）眼鏡、義齒、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；

（六）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（七）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或組織移植；

（八）氣功療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；

（九）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；

（十）國(guó)家、廣東省、深圳市規(guī)定的不予報(bào)銷的其他診療項(xiàng)目。

前款所列診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的具體范圍，參照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 參保人在少兒醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)就業(yè)并參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，其少兒醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可以和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第二十五條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理參照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與少兒醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。

第五章 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、現(xiàn)金報(bào)銷和市外轉(zhuǎn)診

第三十條 參保人住院所發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑參保人的《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)按規(guī)定記賬。

對(duì)參保人住院所發(fā)生的不屬于少兒醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，市社保機(jī)構(gòu)不予支付。

第三十一條 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法可采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。

市社保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別和實(shí)際情況確定結(jié)算方式，并在市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議書(shū)中予以明確。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用具體結(jié)算辦法參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法。

第三十二條

參保人住院及大病門(mén)診時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形之一，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到市社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)：

（一）第十三條規(guī)定的大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證損壞不能記賬的；

（三）因急、危重病癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院救治的；

（四）經(jīng)本市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社保機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的；

（五）因在市外探親、度假期間患急病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；

（六）本市戶籍少年兒童在市外定居時(shí)在當(dāng)?shù)刈≡夯虼蟛￠T(mén)診，且事先向市社保機(jī)構(gòu)辦理了異地登記手續(xù)的。

第三十三條 參保人住院時(shí)有本辦法第三十二條規(guī)定情形之

一、以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用的，報(bào)銷時(shí)應(yīng)向市社保機(jī)構(gòu)提供以下資料：

（一）原始收費(fèi)收據(jù)；

（二）費(fèi)用明細(xì)清單；

（三）住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（四）疾病診斷證明書(shū)；

（五）本人少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證；

（六）父母或其他法定監(jiān)護(hù)人的銀行存折原件及復(fù)印件。

參保人因急病在市外醫(yī)院住院的，還應(yīng)在入院后1個(gè)月內(nèi)，以電話、電子郵件等方式向市社保機(jī)構(gòu)辦理市外就診登記手續(xù)。

第三十四條 參保人經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社保機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，辦理報(bào)銷時(shí)，除應(yīng)向市社保機(jī)構(gòu)提供第三十三條第一款規(guī)定資料外，還應(yīng)當(dāng)提交簽有核準(zhǔn)意見(jiàn)的《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》，并按以下程序核準(zhǔn)報(bào)銷：

（一）經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的，將上述資料直接送市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷；

（二）經(jīng)市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診的，將上述資料送至轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核定報(bào)銷方案后，再上報(bào)市社保機(jī)構(gòu)復(fù)核，以復(fù)核后的報(bào)銷費(fèi)用為準(zhǔn)。

第三十五條 參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用需要辦理報(bào)銷的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生費(fèi)用之日（住院的以出院之日）起6個(gè)月內(nèi)持有關(guān)資料向市社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第三十六條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

（一）經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

（二）本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

第三十七條 參保人符合市外轉(zhuǎn)診條件的，應(yīng)當(dāng)先由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫(xiě)一式兩聯(lián)的《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見(jiàn)，送醫(yī)務(wù)辦和醫(yī)院負(fù)責(zé)人審核并加蓋公章。

第三十八條 按照市社保機(jī)構(gòu)與市三級(jí)醫(yī)院和市級(jí)專科醫(yī)院簽訂的協(xié)議規(guī)定，屬于需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的疾病的，按本辦法第三十七條的規(guī)定辦理審核手續(xù)后，即可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第三十九條 按照市社保機(jī)構(gòu)與市三級(jí)醫(yī)院和市級(jí)?？漆t(yī)院簽訂的協(xié)議規(guī)定，屬于由市社保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的疾病的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)后，須到市社保機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第四十條 市外接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)及以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十一條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由市外轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受再轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是與市外轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)及以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十二條 市外轉(zhuǎn)診一次時(shí)間最長(zhǎng)為3個(gè)月。需要超過(guò)3個(gè)月的，應(yīng)憑收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明到市社保機(jī)構(gòu)辦理備案。

第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診程序?qū)徍宿D(zhuǎn)診病人。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議書(shū)規(guī)定的辦法結(jié)算。由市社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由市社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核報(bào)銷。

第六章 少兒醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督和管理

第四十四條 少兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實(shí)申報(bào)少兒參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)和免繳少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的資料，不得弄虛作假。

第四十五條 市社保機(jī)構(gòu)制作《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證》，作為參保人享受少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的憑證。定點(diǎn)醫(yī)療單位在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)在診治、記賬等環(huán)節(jié)認(rèn)真查驗(yàn)《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證》。

第四十六條 市社保機(jī)構(gòu)在進(jìn)行檢查時(shí)，可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，并應(yīng)為被檢查單位保密。被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，并按要求提供有關(guān)資料，被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報(bào)、瞞報(bào)。

第四十七條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)助征收單位、衛(wèi)生部門(mén)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員有關(guān)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)經(jīng)核實(shí)后，市社保機(jī)構(gòu)對(duì)署名舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額為查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20%，由市社保機(jī)構(gòu)從少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。具體舉報(bào)和獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定參照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十八條 市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生、價(jià)格、藥品等有關(guān)部門(mén)，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查。

第四十九條 本辦法規(guī)定的參加對(duì)象以外的人員辦理了少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的，該參保人的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)效，對(duì)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的醫(yī)療費(fèi)用，市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回。

第五十條 參保人有下列行為之一的，市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的醫(yī)療費(fèi)用：

（一）將本人少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）對(duì)病歷、處方、費(fèi)用單據(jù)等弄虛作假而多報(bào)或者冒領(lǐng)的；

（三）有其他弄虛作假行為的。

第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的，市社保機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議追究違約責(zé)任。

第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的，市社保機(jī)構(gòu)可依據(jù)協(xié)議暫停或者取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用由少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（三）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人進(jìn)行住院治療，或任意延長(zhǎng)參保人住院時(shí)間，采用掛名住院、做假病歷、分段計(jì)賬或未經(jīng)參保人同意將其收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（四）采取其他手段增加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反價(jià)格管理規(guī)定，由市價(jià)格行政管理部門(mén)按有關(guān)規(guī)定處罰。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反藥品管理規(guī)定，由市藥品監(jiān)督管理部門(mén)按有關(guān)規(guī)定處罰。

第五十四條 市社保機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關(guān)部門(mén)給予行政處分；造成少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第七章 附 則

第五十五條 本辦法所稱“少兒醫(yī)療保險(xiǎn)”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六條

第五十七條

本辦法所稱“以下”包括本數(shù)，“以上”不包括本數(shù)。本辦法自2007年9月1日起施行。

第四篇：常熟市少年兒童住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

常熟市少年兒童住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一條為健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，減輕少年兒童因病住院及門(mén)診大病引發(fā)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)蘇州市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法〉的通知》（蘇府[2005]110號(hào)）有關(guān)精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條凡本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的本市戶籍學(xué)生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上應(yīng)當(dāng)參加少年兒童住院及門(mén)診大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“少兒醫(yī)療保險(xiǎn)”）。

本條款所稱的中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市社保中心”）為市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)工作的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用和管理，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。

全市各中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)及各鎮(zhèn)（場(chǎng)）、招商城勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位（以下統(tǒng)稱“少兒醫(yī)保代辦單位”）。其中：中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本校在冊(cè)的本市戶籍學(xué)生的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)工作；鎮(zhèn)（場(chǎng)）、招商城勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍的不在校少兒和在外地學(xué)校就讀的本市戶籍少兒的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

教育部門(mén)應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)落實(shí)好少兒醫(yī)療保險(xiǎn)代辦工作，做到“應(yīng)保盡?！?。

財(cái)政、審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶的管理和監(jiān)督工作。

各鎮(zhèn)人民政府、虞山林場(chǎng)、招商城管委會(huì)應(yīng)當(dāng)組織做好轄區(qū)內(nèi)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，督促檢查相關(guān)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)本市戶籍散居少兒的醫(yī)療保險(xiǎn)代辦工作情況。

第四條建立市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱“少兒醫(yī)?；稹保?。基金來(lái)源為：

（一）2006年，財(cái)政按參保少兒30元/人·年（市級(jí)20元、鎮(zhèn)級(jí)10元）的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，今后視基金收支和保障水平情況逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（二）少兒家庭每人每年繳納60元。少兒家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，父母雙方均有工作單位的，由父母所在工作單位各報(bào)銷30元；父母一方有工作單位、另一方有經(jīng)濟(jì)收入的，由一方工作單位報(bào)銷30元；父母一方有工作單位、另一方無(wú)經(jīng)濟(jì)收入的，由一方工作單位全額報(bào)銷；父母雙方均無(wú)工作單位但有經(jīng)濟(jì)收入的，由家庭承擔(dān)。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭，以及殘疾少兒持有《中華人民共和國(guó)殘疾人正》且父母無(wú)經(jīng)濟(jì)收入的家庭免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。免繳的費(fèi)用由市財(cái)政全額承擔(dān)，承擔(dān)的費(fèi)用直接撥付到少兒醫(yī)?；饘簟?/p>

（三）公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)。

（四）少兒醫(yī)?；鸬拇婵罾?。

（五）其他合法來(lái)源。

本條款所稱的工作單位，苞括國(guó)有（集體）企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其它企業(yè)，以及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、部省蘇州市屬單位、外地駐常單位。

第五條少兒醫(yī)保代辦單位應(yīng)到市社保中心辦理代辦單位登記手續(xù)。每年9月份，代辦單位應(yīng)組織收繳少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并向繳費(fèi)對(duì)象出具由財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的專用定額收據(jù)；同時(shí)將參保少兒的基本信息錄入軟盤(pán)，于每年9月30日前將軟盤(pán)、轉(zhuǎn)賬支票等報(bào)送市社保中心。

新生兒在出生3個(gè)月內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在轄區(qū)的勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算內(nèi)，繳費(fèi)金額不變。

2006年已參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的少兒，應(yīng)同時(shí)參加當(dāng)年的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，并從2007年1月1日起不再參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2006年9月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按就高原則享受相應(yīng)待遇。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭的少兒以及符合條件的殘疾少兒，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人憑戶口簿、《常熟市居民最低生活保障（補(bǔ)助）金領(lǐng)取正》、《常熟市低保邊緣困難人群生活救助金領(lǐng)取正》、《常熟市特困職工救助正》、《中華人民共和國(guó)殘疾人正》等材料，分別到所在中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或戶口所在鎮(zhèn)（管理區(qū)）勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)辦理免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)。學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，將符合免繳條件的少兒花名冊(cè)，于每年辦理申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)時(shí)報(bào)送市社保中心。

第六條市社保中心為首次參保的少兒發(fā)放《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)正》、《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（以下統(tǒng)稱“就醫(yī)憑正”）。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算為每年9月1日至次年8月31日。按規(guī)定辦妥參保手續(xù)的少兒，可從9月1日至次年8月31日，享受少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門(mén)診大病的有關(guān)待遇。逾期未按規(guī)定繳費(fèi)的少兒，結(jié)算內(nèi)不享受少兒醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

結(jié)算內(nèi)參保的新生兒，自繳費(fèi)次月起享受當(dāng)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)待遇。當(dāng)年內(nèi)逾期未參保的，自次年起參保。

第七條少兒醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，以收定支?；甬?dāng)年不足支付時(shí)，由財(cái)政負(fù)責(zé)解決。

第八條參保少兒住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍，參照《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》以及補(bǔ)充增加的兒童用藥和兒科診療項(xiàng)目執(zhí)行。

第九條常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保正患兒基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費(fèi)，保正少兒醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

定點(diǎn)醫(yī)院在收治參保少兒時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)少兒就醫(yī)憑正，準(zhǔn)確記錄門(mén)診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院等現(xiàn)象。

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重患兒親屬的知情權(quán)，在使用和提供自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書(shū)面告知患兒親屬，征得法定監(jiān)護(hù)人的同意；對(duì)每日醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)主動(dòng)提供明細(xì)清單，以便患兒親屬了解費(fèi)用支出情況。

第十條參保少兒發(fā)生疾病須住院治療時(shí)，憑本人就醫(yī)憑正，到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)就醫(yī)憑正。參保少兒出院結(jié)賬時(shí)，應(yīng)提供由少兒醫(yī)保代辦單位出具的《常熟市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院正明》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后，通過(guò)少兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

參保少兒在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付，其它自費(fèi)、自負(fù)費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付。

第十一條參保少兒每次住院，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，在10萬(wàn)元以內(nèi)的，少兒醫(yī)?；鸢匆韵聵?biāo)準(zhǔn)支付：

500元（含500元）以下由個(gè)人自負(fù)，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付；

500元以上至10000元（含10000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付50%；

10000元以上至20000元（含20000元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付60%；

20000元以上至40000元（含40000元），少兒醫(yī)保基金結(jié)付70%；

40000元以上至100000元（含10萬(wàn)元），少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付80%。

參保少兒連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。

第十二條患白血病、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植需在門(mén)診進(jìn)行?？浦委煹膮⒈Ｉ賰?，應(yīng)事先到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院辦理門(mén)診大病申請(qǐng)手續(xù)，由?？浦髦我陨厢t(yī)師在《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目（大?。┥暾?qǐng)表》上填寫(xiě)診斷依據(jù)，報(bào)市社保中心審核確認(rèn)。少兒門(mén)診大病診斷治療原則，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

已辦理門(mén)診大病診斷認(rèn)定手續(xù)的參保少兒，發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，少兒醫(yī)?；鸢匆韵聵?biāo)準(zhǔn)結(jié)付：

（一）白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，每在10萬(wàn)元以內(nèi)（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）可享受少兒醫(yī)保基金90%的補(bǔ)助。

（二）血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門(mén)診?？扑幤分委熧M(fèi)用，每在6000元以內(nèi)可享受少兒醫(yī)保基金70%的補(bǔ)助。

（三）參保少兒同時(shí)患兩種以上門(mén)診大病時(shí)，少兒醫(yī)?；鸢凑站透卟痪偷偷脑瓌t予以結(jié)付。

第十三條參保少兒在結(jié)算內(nèi)累計(jì)住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用以10萬(wàn)元為封頂線；封頂線以內(nèi)按上述規(guī)定結(jié)算，超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

第十四條參保少兒轉(zhuǎn)外、居外的醫(yī)療管理，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保少兒患疑難重癥，本市市級(jí)醫(yī)院限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的，可由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師診斷并填寫(xiě)《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，經(jīng)市社保中心登記備案后，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)治醫(yī)院限本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診指定醫(yī)院及蘇州、南京、上海三級(jí)以上非營(yíng)利性兒童專科醫(yī)院。

長(zhǎng)期（60天以上）居住外地或在外地中小學(xué)校就讀的參保少兒，在填寫(xiě)《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》、經(jīng)市社保中心確認(rèn)后，在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院發(fā)生的住院和門(mén)診大病費(fèi)用可按規(guī)定結(jié)付。

第十五條勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》對(duì)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行管理，并按照《常熟市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店檢查考核辦法》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查考核。

第十六條市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算。市社保中心每月應(yīng)對(duì)參保少兒發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽查審核，對(duì)符合結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法執(zhí)行（定額標(biāo)準(zhǔn)由勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定）。

患門(mén)診大病的參保少兒，在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的專科藥品及治療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付后，憑本人就醫(yī)憑正、《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目（大病）申請(qǐng)表》、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

在指定醫(yī)院發(fā)生的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院和異地居住住院費(fèi)用，憑《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》、《常熟市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》、門(mén)診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)、《常熟市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院正明》等材料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

參保少兒在境內(nèi)外出期間發(fā)生急癥，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院治療后，憑病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)、《常熟市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院正明》等資料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。參保少兒在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，少兒醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

第十七條參保學(xué)生在結(jié)算內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，按照就高的原則，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和少兒醫(yī)?；鸬膶?shí)際運(yùn)行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)付待遇的調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十九條享受公費(fèi)醫(yī)療的職工子女在享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其它門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院自負(fù)費(fèi)用的補(bǔ)助辦法，由市財(cái)政局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行研究制定，并與本辦法同步實(shí)施。

第二十條本辦法自2006年9月1日起實(shí)施。

第五篇：《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀

《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀

深圳新聞網(wǎng)訊 《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將從３月１日起實(shí)施。《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的出臺(tái)實(shí)施是我市全面貫徹黨的十七大精神，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會(huì)的具體體現(xiàn)，是市委市政府推行的一項(xiàng)保障和改善民生的重大舉措。

我市醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)一步整合我市醫(yī)保政策，建立有深圳特色的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)?；鸪惺苣芰υ试S的前提下，解決一些群眾尤其是參保人反映最直接、最關(guān)心、最熱點(diǎn)的實(shí)際問(wèn)題，擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚瑸闃?gòu)建和諧深圳、效益深圳創(chuàng)造條件。

為了讓廣大參保人更好地了解《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，日前，深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》進(jìn)行了解讀。

一、深圳市多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系由哪幾個(gè)層次構(gòu)成？

第一層次 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第二層次 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第三層次 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第四層次 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含哪幾種形式？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)四項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)適用于哪些單位和人員？

本市所有用人單位及其職工（含農(nóng)民工）、本市戶籍的其他人員。

用人單位是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循哪些基本原則？

遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

五、我市新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法如何整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策？

我市多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)等四種形式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”、住院“起付線”和“封頂線”，只是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷比例或報(bào)銷金額不同。

六、哪些人員應(yīng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)？

１．具有本市戶籍的在職人員；

２．退休前具有本市戶籍，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

３．參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員；

４．達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

５．達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國(guó)內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；

６．具有本市戶籍，１８周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒(méi)有用人單位的人員；

７．市政府規(guī)定的其他人員。

七、非本市戶籍員工能否參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)？

可以。鼓勵(lì)用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

八、哪些人員應(yīng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)？

１．非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；

２．由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員；

３．具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員；

４．具有本市戶籍，１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；

５．與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工；

６．市政府規(guī)定的其他人員。

九、本市戶籍人員能否參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)？

除領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的本市戶籍失業(yè)人員和１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的本市戶籍人員可以參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)外，未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請(qǐng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

十、哪些人員可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)？

適用于與本市企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。

經(jīng)企業(yè)申請(qǐng)，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。

十一、農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加哪幾種形式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)或綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

十二、哪些人員可以參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)？

少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動(dòng)保障等部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）在冊(cè)的少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿１８周歲少年兒童。

十三、哪些人員應(yīng)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人都應(yīng)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

十四、哪些人員應(yīng)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)？

參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)未達(dá)法定退休年齡的人員應(yīng)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)。

十五、非本市戶籍員工能否參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)？

參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的非深戶在職人員可以與深戶在職人員一樣參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受同等的生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍有哪些調(diào)整？

新辦法將以下人群納入到我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍內(nèi)：

１．達(dá)到國(guó)家規(guī)定退休年齡后隨子女入戶深圳的無(wú)醫(yī)療保障的老人；

２．行業(yè)統(tǒng)籌駐深單位非深戶退休老人；

３．未達(dá)到法定退休年齡的深戶非從業(yè)居民；

４．具有本市戶籍的１８周歲以上低保人員；

５．在深大專院校在冊(cè)學(xué)生；

６．個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織中非深戶人員等。

十七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否重復(fù)參保？

不行。每人只能參加和享受一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在市外參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)。

十八、醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由什么組成？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

十九、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及使用原則是什么？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

二十、政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)什么責(zé)任？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。

財(cái)政應(yīng)對(duì)本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。

二

十一、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定繳交： １．在職人員以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的８％按月繳交，其中用人單位繳交６％，個(gè)人繳交２％，本人月工資總額超過(guò)本市上在崗職工月平均工資３００％的，按本市上在崗職工月平均工資的３００％為繳費(fèi)基數(shù)，月工資總額低于本市上在崗職工月平均工資６０％的，按本市上在崗職工月平均工資６０％為繳費(fèi)基數(shù)；

２．具有本市戶籍，１８周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒(méi)有用人單位的人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的８％按月繳交；

３．退休前具有本市戶籍，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)，由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％按月繳交；

４．達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％按月繳交；

５．參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，以本市上在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由原用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％×１２個(gè)月×１８年一次性繳足；

６．達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國(guó)內(nèi)其他地方享受社會(huì)醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，以本市上在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％×１２個(gè)月×１８年一次性繳足；

７．其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十二、住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按月繳交，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市上在崗職工月平均工資的０．８％，具體辦法為：

１．在職人員由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的０．６％繳交，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的０．２％繳交；

２．由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金列支；

３．其他人員的繳費(fèi)渠道另行規(guī)定。二

十三、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交：

１．參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的０．５％繳交；

２．參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的０．２％繳交。

在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

二

十四、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每月１２元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交８元，個(gè)人繳交４元。

二

十五、生育醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的０．５％按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。

二

十六、在職或勞動(dòng)年齡內(nèi)的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是多少？

其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是９％，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)８％(單位６％、個(gè)人２％)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．５％，生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．５％。

二

十七、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)退休參保人，其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是多少？

其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是１２％，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)１１．５％，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．５％。

行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員、隨子女入戶深圳老人按１８年一次性躉交，其余退休人員按月繳交。

二

十八、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是多少？

其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是１％，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．８％（用人單位０．６％、個(gè)人０．２％），地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．２％。

二十九、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中斷，能否補(bǔ)交？

用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)交。

三

十、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中斷，連續(xù)繳費(fèi)年限如何計(jì)算？

連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)１年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在１個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)３個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算。在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)３個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。三

十一、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)月，能改參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

不行。用人單位可選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)的形式，但不得在選擇參保后１２個(gè)月內(nèi)變更形式。

三

十二、醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可以相互轉(zhuǎn)換嗎？ 參保人重新選擇醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

原勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限。

三

十三、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶的比例是多少？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

１．參保人為未退休人員的，不滿４５周歲的人員按繳費(fèi)基數(shù)的５％計(jì)入個(gè)人賬戶，４５周歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的５．６％計(jì)入個(gè)人賬戶；

２．參保人為退休人員的，按繳費(fèi)基數(shù)的８．０５％計(jì)入個(gè)人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶，并自繳交月的次月１日起逐月計(jì)算其連續(xù)繳費(fèi)年限。

三

十四、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何分配使用？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個(gè)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出６元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金，用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；劃出１元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中除進(jìn)入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。

三

十五、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)時(shí)，個(gè)人賬戶余額如何處理？

本市戶籍參保人戶籍遷往國(guó)內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開(kāi)本市的，經(jīng)本人申請(qǐng)，終結(jié)本市醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；余額無(wú)法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡的，其個(gè)人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)尚未劃入個(gè)人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

三

十六、參保人自參保后，什么時(shí)間開(kāi)始享受待遇？

參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后次月的１日起享受《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三

十七、參保人中止參保后，什么時(shí)間開(kāi)始停止享受待遇？ 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月１日起，參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但可繼續(xù)使用其個(gè)人賬戶余額。

三

十八、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶可使用的范圍有哪些？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)處方藥的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶積累額達(dá)到１個(gè)月市上在崗職工月平均工資的，其超過(guò)部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用和其已參加少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)的子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

三

十九、個(gè)人賬戶用完后門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用如何處理？

參保人個(gè)人賬戶使用完畢后，其在門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。

四

十、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到社康中心就診有什么優(yōu)惠政策？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的門(mén)診藥品費(fèi)用，７０％由個(gè)人賬戶支付，３０％分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但患門(mén)診大病的按醫(yī)療保險(xiǎn)大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四

十一、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在門(mén)診進(jìn)行大型設(shè)備診療有何待遇？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費(fèi)用的８０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十二、患有門(mén)診大病的參保人能享受哪些門(mén)診待遇？

參保人因門(mén)診大病中慢性腎功能衰竭門(mén)診透析，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥，惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的９０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按８０％支付。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患其他門(mén)診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；屬于門(mén)診大病所發(fā)生的相應(yīng)門(mén)診專科醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付且醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用超過(guò)市上在崗職工平均工資５％以上的，超過(guò)部分的７０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

四

十三、參保人的門(mén)診輸血費(fèi)能記賬多少？

參保人因病情需要發(fā)生的門(mén)診輸血費(fèi)，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人９０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人７０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十四、選定社康中心的原則是什么？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位，以及無(wú)用人單位的住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，應(yīng)當(dāng)就近選定本市一家社康中心為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四

十五、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇如何？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)及住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診（含急診）費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

１．屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按８０％和６０％的比例支付；

２．屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價(jià)格在１２０元以下的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付９０％；單項(xiàng)價(jià)格在１２０元以上的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付１２０元；

３．參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按本條第１、第２項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的９０％報(bào)銷。

由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)支付給每個(gè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診醫(yī)療（含急診）費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)８００元。

四

十六、參保人住院藥品費(fèi)用列入計(jì)賬范圍的比例是多少？

參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十七、參保人住院診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料費(fèi)用列入計(jì)賬范圍的比例是多少？

參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十八、參保人住院使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用列入計(jì)賬范圍的比例是多少？ 參保人住院時(shí)因病情需要做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的９０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，按進(jìn)口普及型價(jià)格的６０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十九、醫(yī)療保險(xiǎn)支付的最高床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)最高不超過(guò)５０元／日，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)最高不超過(guò)３５元／日。

五

十、參保人的住院起付線，有何規(guī)定？

按照醫(yī)院不同級(jí)別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院為１００元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院為２００元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為３００元，非本市醫(yī)院為４００元。

屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付線。

五

十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線有多高？

每醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年以上的，最高支付限額分別為本市上在崗職工平均工資的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。

五

十二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線最高還是本市上在崗職工平均工資的２倍嗎？

不是。提高到與綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，封頂線為本市上在崗職工平均工資的４倍。

五

十三、起付線以上與封頂線以下的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤嵌嗌?？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金全額支付。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級(jí)別支付不同的比例，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由參保人支付。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用的９０％報(bào)銷。

五

十四、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員是否可享受到健康體檢補(bǔ)助？

是的。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員可享受一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)退休補(bǔ)助５００元，并按月享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助２０元，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支并劃入其個(gè)人賬戶，可用于本人的健康體檢。

五

十五、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額度是多少？

每醫(yī)療保險(xiǎn)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年不滿６年的，最高支付限額分別為５萬(wàn)元、１０萬(wàn)元、１５萬(wàn)元、２０萬(wàn)元，連續(xù)參保６年以上的不設(shè)最高支付限額。

《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施之前計(jì)算的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可連續(xù)計(jì)算。

五

十六、參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能享受到什么待遇？

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付９０％：

１．列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用；

２．在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。

五

十七、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人能享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎？

不能。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不繳交地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不享受相應(yīng)的待遇。

五

十八、生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人享受哪些待遇？

參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用不含嬰兒費(fèi)用由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

五

十九、醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的有哪些情形？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

１．除《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十六條第二款規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的；

２．因工傷、他人責(zé)任造成傷害的；

３．因本人故意行為或違法行為造成傷害的；

４．因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； ５．自行到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的；

６．國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。

六

十、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人也能享受普通門(mén)診待遇嗎？

是的。在住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，每人每月從住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出６元用于建立門(mén)診醫(yī)療基金。住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診醫(yī)療待遇、就診程序、結(jié)算方式和服務(wù)管理等參照我市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診大病、住院醫(yī)療待遇保持不變。

六

十一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有哪些提高？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄執(zhí)行；農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院起付線在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低１００元；住院期間使用規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、一般醫(yī)用材料等的費(fèi)用，列入記賬范圍的比例與綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)相同；門(mén)診大病的記賬比例由５０％提高到９０％；在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，記賬范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由７０％提高到９０％；輸血費(fèi)報(bào)銷比例由５０％提高到７０％；床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由２７元提高到３５元；封頂線由市上在崗職工平均工資的２倍提高到４倍等。

六

十二、本人過(guò)失造成的意外傷害可以醫(yī)保記賬嗎？

可以。將因本人過(guò)失造成的意外傷害工傷除外納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。將非工作原因、非他人責(zé)任、非本人故意行為、非違法違規(guī)行為造成的意外傷害，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。

六

十三、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例有何改變？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶劃入比例提高，能增強(qiáng)參保人門(mén)診就醫(yī)的支付能力。與老辦法相比，３５周歲以下人員、３５周歲至４５周歲人員、４５周歲以上未退休人員以及退休人員的個(gè)人賬戶劃入比例從本人繳費(fèi)基數(shù)的３．８％、４．４％、５％和６．９％提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。

六

十四、個(gè)人賬戶支付范圍有何變化？

１．綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用的“門(mén)檻”，由２個(gè)月市上在崗職工月平均工資降為１個(gè)月；

２．“門(mén)檻”以上的積累額可以用于支付健康體檢；

３．“門(mén)檻”以上的積累額可以用于預(yù)防接種費(fèi)用； ４．“門(mén)檻”以上的積累額可以用于其已參加少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)的子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

六

十五、原３種門(mén)診大病的門(mén)診待遇不變，新增１４種門(mén)診大病的門(mén)診待遇如何？

在原３種門(mén)診大病的基礎(chǔ)上，新增糖尿病、冠心病等１４種門(mén)診大病，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患這１４種門(mén)診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，且屬于門(mén)診大病相應(yīng)的門(mén)診?？品秶鷥?nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)門(mén)診費(fèi)用超過(guò)市上在崗職工平均工資５％以上的部分，超過(guò)部分的７０％分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

六

十六、使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，基金支付比例有無(wú)提高？

有。參保人住院時(shí)因病情需要，在做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的診療時(shí)，使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，由原按進(jìn)口普及型價(jià)格的５０％提高到６０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。取消４種進(jìn)口人工器官人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)和３種進(jìn)口特殊醫(yī)用材料心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊的最高支付限額。

六

十七、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有哪些提高？

１．取消封頂線，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由原來(lái)的連續(xù)參保三年以上的最高２０萬(wàn)，提高到連續(xù)參保六年以上不設(shè)最高支付限額；

２．列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用和在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用從原來(lái)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付８５％提高到９０％。

六

十八、為了緩解就醫(yī)難，有何措施引導(dǎo)參保人到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)？

在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診綁定在一家社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，實(shí)行社區(qū)首診的基礎(chǔ)上，推出引導(dǎo)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到社區(qū)就診的新舉措：綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療藥品目錄的門(mén)診藥品費(fèi)用，７０％由個(gè)人賬戶支付，３０％分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，患門(mén)診大病由醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付的除外。

六

十九、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門(mén)診大病應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

七

十、我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有何規(guī)定？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

七

十一、市外轉(zhuǎn)診的條件是什么？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

１．所患病種屬于市勞動(dòng)保障部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

２．經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

３．屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

七

十二、市外轉(zhuǎn)診有哪些手續(xù)要辦？

符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診院手續(xù)：

１．由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；

２．由主診醫(yī)生填寫(xiě)一式兩聯(lián)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》；

３．由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見(jiàn)，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)療保險(xiǎn)辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七

十三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診有哪些規(guī)定？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院時(shí)因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有專科特長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

七

十四、市外再轉(zhuǎn)診程序是如何規(guī)定的？ 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七

十五、長(zhǎng)期在外地的參保人就醫(yī)，有何規(guī)定？

長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；

退休后長(zhǎng)期居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。七

十六、符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保人在國(guó)內(nèi)異地急診住院、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

參保人在國(guó)內(nèi)異地就醫(yī)的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)應(yīng)從其個(gè)人賬戶扣減。

參保人在國(guó)內(nèi)異地發(fā)生的符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

參保人因工出差、探親，在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)本人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

七

十七、自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，能否報(bào)銷？

能。老辦法規(guī)定參保人自行到市外就醫(yī)不予報(bào)銷，新辦法規(guī)定，參保人自行到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例按辦法規(guī)定降低２０個(gè)百分點(diǎn)；參保人自行到國(guó)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例按辦法規(guī)定降低４０個(gè)百分點(diǎn)。

七

十八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定有哪些規(guī)定？

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會(huì)信譽(yù)較好的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇管理?xiàng)l件和社會(huì)信譽(yù)較好的零售藥店作為定點(diǎn)零售藥店。

七

十九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理有何時(shí)間規(guī)定？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年９月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

八

十、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店內(nèi)部管理有什么要求？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專門(mén)管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。

八

十一、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)有何規(guī)定？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。

八

十二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，有何規(guī)定？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

八

十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)是否應(yīng)查驗(yàn)參保人身份？

是。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記賬的，應(yīng)查驗(yàn)參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬。

八

十四、定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)，應(yīng)做什么工作？

定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)，應(yīng)審查以下內(nèi)容：

１．參保人使用的社會(huì)保障卡是否為參保人本人所有；

２．參保人購(gòu)買(mǎi)處方藥時(shí)是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方；

３．參保人購(gòu)買(mǎi)非處方藥時(shí)，其個(gè)人賬戶積累額是否達(dá)到１個(gè)月市上在崗職工月平均工資。

八

十五、哪些情況到市社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用？

參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷：

１．綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在國(guó)內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國(guó)內(nèi)其他城市發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； ２．長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

３．參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門(mén)診透析，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

４．農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

５．參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用；

６．在國(guó)內(nèi)其他城市發(fā)生的符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。

八

十六、哪些情況到結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報(bào)銷：

１．因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；

２．因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用；

３．就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會(huì)保障卡》損壞等原因不能記賬的。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報(bào)銷。

八

十七、哪些情況到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報(bào)銷：

１．就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會(huì)保障卡》損壞等原因不能記賬的；

２．經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的處方藥。

八

十八、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在報(bào)銷時(shí)間和提供資料方面有什么規(guī)定？

參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日住院從出院日起１２個(gè)月內(nèi)提交以下資料辦理報(bào)銷手續(xù)：

轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門(mén)診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明門(mén)診、出院診斷證明書(shū)或出院小結(jié)住院、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)、用人單位證明和社會(huì)保障卡等資料。

八

十九、對(duì)異地定居退休人員的個(gè)人賬戶及社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌金，有何特殊規(guī)定？

本市戶籍參保人退休后長(zhǎng)期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額及按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長(zhǎng)期居住地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；個(gè)人賬戶金額無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十一條規(guī)定的待遇。

由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長(zhǎng)期居住的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十三條規(guī)定的待遇。

九

十、衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)如何配合醫(yī)保工作？

各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。

九

十一、舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)？

有。單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，具體辦法另行制定。

九

十二、對(duì)社會(huì)保障卡有何相關(guān)規(guī)定？

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。參保人丟失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；掛失后補(bǔ)辦期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，其中綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定從其個(gè)人賬戶中扣減。

參保人的社會(huì)保障卡丟失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。

九

十三、用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，如何處理？

用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響參保人連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇損失的，損失部分由用人單位按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

九

十四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店違反與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，如何處理？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

九

十五、參保單位違規(guī)參保的，如何處理？ 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保的，該參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)效，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別退給參保單位和個(gè)人，同時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可對(duì)參保單位處以５０００元以上１００００元以下的罰款；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金已支付的費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追回；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

九

十六、騙保的如何處理？

單位或個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)按騙取金額處以１倍以上３倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

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十七、醫(yī)保參保人在３月份能否按新辦法享受醫(yī)保待遇？

不能。新辦法從２００８年３月１日起施行，即３月份才能按新辦法繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和分配資金，４月份才能按新辦法享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。