第一篇：大病保險風(fēng)險評估體系第二章

1.1.2 研究目的和意義

本文的研究目的和意義體現(xiàn)在以下三個方面：

1、完善大病保險項目風(fēng)險管理理論體系。

一方面，國內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康保險風(fēng)險管理方面的研究比較多，但針對大病保險項目風(fēng)險管理的研究比較少。在中國知網(wǎng)CNKI中輸入關(guān)鍵詞“大病保險風(fēng)險管理”，僅搜索到32000多篇相關(guān)研究，其中獨創(chuàng)性較高、且研究成果影響較大的研究少于1000篇，關(guān)于NJ市大病保險項目風(fēng)險的研究更是少之又少[9]。為豐富NJ大病保險項目風(fēng)險評估方面的研究，完善我國大病保險項目風(fēng)險管理理論體系，開展了本課題的理論研究。

另一方面，風(fēng)險管理的理論中，包括風(fēng)險識別、風(fēng)險測量以及風(fēng)險控制這三個主要內(nèi)容?？v觀國內(nèi)外關(guān)于健康保險的研究，大多是就某個風(fēng)險管理環(huán)節(jié)展開研究，能夠綜合風(fēng)險識別、風(fēng)險測量及風(fēng)險控制的研究比較少。且大多是在集中在醫(yī)療費用、保險需求、道德風(fēng)險、理賠管理和核保管理等方面，研究比較籠統(tǒng)且缺乏創(chuàng)新。此外，大部分的研究都沒有區(qū)分商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險，這對大病基本項目風(fēng)險概念及其相關(guān)理論發(fā)展而言，都是沒有太大的推動作用。本文的研究側(cè)重從商業(yè)健康保險的角度來分析大病保險項目，充分考慮大病保險項目風(fēng)險因素，實現(xiàn)風(fēng)險管理理論新突破。

2、提高商業(yè)保險公司在大病保險項目中的風(fēng)險管理能力。

首先，筆者充分利用自己在商業(yè)保險公司的工作經(jīng)驗，結(jié)合商業(yè)健康保險產(chǎn)品內(nèi)容，分析大病保險模式和發(fā)展，進(jìn)行產(chǎn)品風(fēng)險因素的全面分析，提出有針對性的風(fēng)險評估方案和風(fēng)險管理對策。

其次，在深入了解NJ某商業(yè)保險公司當(dāng)前工作流程、經(jīng)營模式、風(fēng)險管理的基礎(chǔ)上，收集大量大病保險相關(guān)資料和數(shù)據(jù)的，探討保險公司大病保險項目風(fēng)險存在的原因，從而提出具體的改進(jìn)方案，有利于豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品，從而滿足居民的健康保險需求。

最后，本文借鑒國內(nèi)外比較成功的商業(yè)保險公司的風(fēng)險管理做法，找到NJ大病保險項目風(fēng)險管理差距和原因，在結(jié)合NJ城鎮(zhèn)居民大病保險需求情況基礎(chǔ)上，引用國內(nèi)外成功企業(yè)做法，并進(jìn)行靈活的調(diào)整，建立有效的風(fēng)險評估體系，從而提高保險公司在大病保險項目中的風(fēng)險管理能力。

3、完善NJ城鎮(zhèn)居民大病保障制度，切實解決NJ城鎮(zhèn)居民因病致窮的問題。以NJ居民惡性腫瘤情況為例進(jìn)行分析。目前，NJ每1萬人中就有20.31人患有腫瘤，每天平均有4人被診斷為惡性腫瘤[10]。本文站在大病保險風(fēng)險評估的角度來估算未來NJ城鎮(zhèn)居民在大病醫(yī)療費用中的支付比例，以及因病致窮的情況，從而提醒城鎮(zhèn)居民加強(qiáng)基疾病的預(yù)防和治療，從根本上降低大病費用的支付風(fēng)險。

同時，在《2014年NJ衛(wèi)生統(tǒng)計年報告》中，大病保險支付占商業(yè)健康保險賠付的89.2%，將近十分之一的商業(yè)健康保險賠付都用在了大病保險支付上[11]。本文關(guān)于NJ大病保險項目風(fēng)險評估的研究，對更好落實醫(yī)療保障政策、推動NJ城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償措施有著積極作用。

最后,本文的寫作目的是“通過提高NJ商業(yè)保險公司的大病保險項目風(fēng)險管理能力，來推動NJ城鎮(zhèn)居民大病保險基金支付能力的提高”，這對其它省市的大病保險管理制度的完善也有一定的借鑒意義。

1.2 文獻(xiàn)綜述

1.2.1 國外相關(guān)文獻(xiàn)綜述

大病保險項目風(fēng)險評估屬于大病保險項目風(fēng)險管理的研究范疇，不同的國家關(guān)于大病保險項目風(fēng)險管理研究側(cè)重點不同，當(dāng)然，在不同時期、不同的研究學(xué)者所認(rèn)同的風(fēng)險管理理念不同，對大病保險項目風(fēng)險管理的看法也就各不相同。國際上，關(guān)于大病保險風(fēng)險管理的研究集中在以下兩個方面。

1、大病保險項目風(fēng)險因素的研究

（1）參保人自身因素

國外一些商業(yè)保險公司為控制健康保險產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險，會根據(jù)不同的參保人情況制定大病保險產(chǎn)品價格。包括參保人的身體素質(zhì)、年齡階段、遺傳病等因素。D.Kessler（2004）[12]提出了一個關(guān)于“大病保險索賠模型”，以英國的人口數(shù)據(jù)為基數(shù)，制定大病評估因素及模型的轉(zhuǎn)換強(qiáng)度，以該模型為準(zhǔn)，來衡量不同的大病類型的保險價格及索賠比例，其中，家族性遺傳疾病大病的價格最高，如乳腺癌、卵巢癌等疾病。David B Evans等人（2009年）[13]以末期腎病為例，探討大病保險風(fēng)險的問題，其認(rèn)為，被保人的身體素質(zhì)及疾病惡化程度等自身因素，是影響保險成本的重要因素。研究中以多囊腎病的惡化為例，提到目前許多商業(yè)銀行設(shè)定多囊腎病十分高的額外保費，但多囊腎病基因變異幾率十分小，多囊腎病向末期腎病轉(zhuǎn)變的幾率也很小。

（2）參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平因素

Lim（2010年）[14]等人就“參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對大病保險項目風(fēng)險的影響”問題展開研究，在收集多個國家農(nóng)村醫(yī)療保險數(shù)據(jù)后，進(jìn)行全面整合與分析，提出關(guān)于各國災(zāi)難性醫(yī)療支出統(tǒng)計結(jié)果。研究指出，泰國超過20%的農(nóng)村居民因病致窮，17.3%的農(nóng)村居民付不起醫(yī)療費。相比之下，泰國城市居民因病致窮的比例為12.4%，9.1%的城市居民付不起醫(yī)療費用。同年，學(xué)者Harrington[15]通過研究指出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)與經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)相比，前者面臨更大的災(zāi)難性支出。Sekhri N（2012）[16]以亞洲國家醫(yī)療費用風(fēng)險問題為例展開研究，研究指出，中國、泰國、老撾國家大病保險風(fēng)險最高，而馬來西亞的大病保險風(fēng)險最低，探究其主要原因是各國的經(jīng)濟(jì)收入、教育程度有很大差別?？梢?，參保人所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平是影響大病保險項目風(fēng)險的重要因素之一，這一研究成果為保險公司風(fēng)險管理對策提供有效參考意見。

（3）保險市場因素

?ke Blomqvist（2009年）[17]就保險市場問題展開研究，其認(rèn)為，當(dāng)前保險企業(yè)大病保險項目風(fēng)險主要是因為，保險企業(yè)難以準(zhǔn)確衡量投保人的風(fēng)險情況，導(dǎo)致保險賠付與保險成本信息不對稱。Mao Z（2013年）[18]就保險市場信息不對稱的問題展開研究，其認(rèn)為，保險企業(yè)所面臨的道德風(fēng)險（moral hazard）與逆向選擇（adverse Selection）是保險企業(yè)信息不對稱的主要類型，在Mao Z看來，商業(yè)保險性質(zhì)決定了它不能徹底解決逆向選擇的問題。Rama Pal（2012年）[19]對從醫(yī)療成本方面探討大病保險項目風(fēng)險問題，其認(rèn)為，在大病保險項目過程中，醫(yī)療檢查項目繁多，且存在許多不必要的檢查等因素是導(dǎo)致醫(yī)療成本增加的主要原因，醫(yī)療成本的增加必然會帶來許多不必要的醫(yī)患糾紛與訴訟，這對健康保險行業(yè)風(fēng)險管理而言是十分不利的。其建議，通過提高檢查效率、降低醫(yī)療成本的辦法來提高風(fēng)險評估的針對性，從而加強(qiáng)健康保險風(fēng)險管理。

關(guān)于健康保險項目風(fēng)險因素的研究，讓保險公司管理者更好的把握風(fēng)險評估方向。

2、大病保險項目風(fēng)險管理對策研究 在當(dāng)前的文獻(xiàn)中，并沒有論證“健康管理能夠降低健康保險風(fēng)險”這一觀點，但健康保險與健康管理都是從人的健康風(fēng)險著手的，那么兩者之間則存在相互影響的關(guān)系。所以，國外不少研究學(xué)者從“加強(qiáng)健康管理”的角度，探討“如何降低健康保險風(fēng)險”。Colombo F（2014年）[20] 發(fā)表的研究中指出，商業(yè)保險公司可以通過“呼吁社會培養(yǎng)健康的生活方式、加強(qiáng)疾病預(yù)防”的方式，降低大病醫(yī)療費用支出，從而降低大病保險項目風(fēng)險。Arrow KJ（2014年）[21]認(rèn)為，商業(yè)健康保險、藥品企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著競爭關(guān)系，三者之間的不良競爭必然會增加醫(yī)療消費，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于保險行業(yè)控制風(fēng)險，其建議，運用法律的手段規(guī)范三者之間的競爭行為，降低健康保險行業(yè)的不必要風(fēng)險。

Cutler（2012年）[22]認(rèn)為，在健康保險項目風(fēng)險評估上，可參考韓國和瑞士“設(shè)置保險人最高支付額度”的做法，在保險人醫(yī)療費用超出最高支付額度的情況下，由商業(yè)保險和國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付多出的部分。瑞士當(dāng)前制定的重大疾病患者最高自付額度是700瑞士法郎。韓國和瑞士的這一做法有效緩解了本國大病患者經(jīng)濟(jì)壓力，對降低健康保險行業(yè)風(fēng)險工作而言，也是十分有利的。

Harrington（2010年）等人[23]通過研究開發(fā)出一套有效的大病保險籌資方案，即“第一，完善相關(guān)法律制度，強(qiáng)化保險市場監(jiān)管；第二，按照國情及醫(yī)療費用支出趨勢，制定籌資模式；第三，設(shè)定重大疾病保險籌資制度；第四，個人、政府與保險企業(yè)共同承擔(dān)風(fēng)險”的有效方案，通過該大病保險籌資方案，解決社會因病致窮的問題，消除保險市場不規(guī)范現(xiàn)象，降低健康保險風(fēng)險。

關(guān)于健康保險項目風(fēng)險管理對策方面的研究，為各國大病保險的研究者、決策者提供有效建議，為評估大病保險風(fēng)險項目提出了可參考性建議。

第二篇：大病保險總結(jié)

工 作 總 結(jié)

新的一年已經(jīng)到來，回顧過去一年的工作，自來到大病保險工作以來，在xx醫(yī)保局及xx保險公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和同事們的幫助支持下，我嚴(yán)格按照醫(yī)保局相關(guān)政策要求，執(zhí)行局及公司布置的各項工作任務(wù)，能夠比較圓滿的完成本的工作任務(wù)，現(xiàn)將主要年工作情況總結(jié)如下：

一 業(yè)務(wù)知識和工作能力方面：剛進(jìn)入大病保險工作以來，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)保政策，向前來藥店購藥的離休慢性病人員及住院登記等參保人員解釋、宣傳醫(yī)保政策。學(xué)習(xí)，了解公司的發(fā)展方向，平時注重對電腦知識及會計電算化知識的深入學(xué)習(xí)，做好案卷審核及掌握理賠人員進(jìn)機(jī)操作系統(tǒng)。掌握并計算醫(yī)療保險職工、居民普通住院及轉(zhuǎn)外、異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付公式的計算并制定xx市職工16種慢性病病種標(biāo)準(zhǔn)的制定，比較熟練操作醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)。

二 工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面：熱愛自己的本職工作，能夠正確認(rèn)真的對待每一項工作任務(wù)。在工作中積極主動，能夠積極的參加公司組織的理賠培訓(xùn)，認(rèn)真遵守各項規(guī)章制度，服從局及公司領(lǐng)導(dǎo)安排，不遲到早退，接受“治庸問責(zé)”考驗，不給醫(yī)保局抹黑。工作中，以飽滿的工作熱情，耐心的態(tài)度接待每一位離休患者、慢性病人員、普通住院登記參保人員。積極參加局及公司組織的醫(yī)管會工作，并向其匯報定向工作。

三 在本職工中，能積極完成醫(yī)保局及公司安排的各項工作任務(wù)：

（一）藥店現(xiàn)場管理離休、慢性病人員購藥：藥店管理，以醫(yī)保政策為依據(jù)，現(xiàn)場辦公為主則，嚴(yán)格把握離休、慢性病人員售藥劑量關(guān)，避免了以藥換物，以藥換藥，及生活日用品，化妝品，及保健品的售出。總體來說，離休人員購藥費用每月基本在下降，其他慢性病購藥比較規(guī)范化，用藥比較合理化，基本達(dá)到藥品目錄化，在藥店工作取得的成績得到局領(lǐng)導(dǎo)的一致認(rèn)可；

（二）后臺醫(yī)保管理科工作：醫(yī)療管理工作，主要以接待住院登記、異地就醫(yī)申請辦理、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批、未辦住院登記手續(xù)的核查、外傷調(diào)查、醫(yī)院藥店巡查、慢性病申辦流程宣傳及接待和醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行申辦及審批的具體操作、參加大型義診暨孝感醫(yī)保異地就醫(yī)及時結(jié)算啟動儀式、完成好局領(lǐng)導(dǎo)交給我的工作任務(wù)、積極參與省領(lǐng)導(dǎo)對我市進(jìn)行醫(yī)保檢查工作的籌備等等?；鼐掷锕ぷ饕詠恚涂剖页蓡T共接待住院登記含異地就醫(yī)人員電話登記1000余人次，異地就醫(yī)申請辦理289余人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批99余人次，未辦住院登記手續(xù)的核查30余人次，外傷調(diào)查44例、醫(yī)院巡查20家，藥店1家、接待慢性病申辦人員100余人次并指導(dǎo)所需資料；積極幫助籌辦大型義診暨醫(yī)保異地就醫(yī)及時結(jié)算啟動儀式；積極完成好局領(lǐng)導(dǎo)交給我的各項工作任務(wù)。

（三）完成好公司交給我的主要任務(wù)：

第一，職工、居民大額審核。審核工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策，認(rèn)真審核每一筆大額案卷，盡量做到精、細(xì)，不給醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)鉆空子。

第二，學(xué)習(xí)理賠操作系統(tǒng)，認(rèn)真錄入每一筆大額人員信息，盡量做到公司要求，現(xiàn)已將所有人員審核完畢的案卷錄入并掃描進(jìn)入總公司系統(tǒng)，共133份，現(xiàn)等待總公司審核。

四 存在的不足：總結(jié)一年的工作，雖然有了一定進(jìn)步和成績，但在一些反面也存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個別工作還做得還不是很完善，這有待于以后的工作中加以改進(jìn)。在新的一年里，我將努力提高工作質(zhì)量和效率，進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，尋找差距，克服不足，本著為公司負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，對各項工作認(rèn)真履行自己的職責(zé)，爭取今后的工作中取得更大的進(jìn)步。

第三篇：大病保險申請書

大病保險申請書

申請人：蘇文會，女，漢族，現(xiàn)年40歲，家住篆角鄉(xiāng)布標(biāo)村委會涼水井村小組。

申請事由：因本人于2011年生了一場大病，經(jīng)浙江省第一人民醫(yī)院確診為腎腫瘤，后到浙江省第二人民醫(yī)院住院開刀動手術(shù)，開始住院8天，由于醫(yī)院沒有請到專家醫(yī)生，病情嚴(yán)重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不動手術(shù)就會有生命危險，于是，就到第一人醫(yī)院去請了專家醫(yī)生，把這個手術(shù)做了，把左腎上生腫瘤的腎切除一半，手術(shù)費自付。于2011年11月23日住進(jìn)第一人民醫(yī)院，2011年12月14日出院。住院期間的總費用為貳萬貳仟壹佰貳拾貳元壹角（￥：22122.10元）?，F(xiàn)由于本人身體虛弱，醫(yī)生特別囑咐，出院后絕對不能做任何體力勞動，現(xiàn)已沒有勞動能力，所以特向篆角鄉(xiāng)人民政府民政管理部門提出申請，請求給予大病補(bǔ)助為謝！

特此申請

申請人：

2012年4月17日

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導(dǎo)和保險公司運作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險公司 運作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務(wù)模式，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預(yù)付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補(bǔ)充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細(xì)制定了風(fēng)險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進(jìn)行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風(fēng)險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補(bǔ)充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補(bǔ)償。

太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結(jié)報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報。自付1萬元以上的費用分段結(jié)報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達(dá)95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達(dá)40%以上，實現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補(bǔ)充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等?！锻ㄖ愤€要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

第五篇：大病保險工作計劃

工作計劃

xx年自我來到大額醫(yī)療聯(lián)合辦公工作以來，在xx市醫(yī)保局及xx保險分公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和同事們的幫助支持下，我嚴(yán)格按照醫(yī)保局相關(guān)政策要求，執(zhí)行局及公司布置的各項工作任務(wù)，能夠比較圓滿的完成本的工作任務(wù)，通過藥店的現(xiàn)場辦公，醫(yī)保局后臺醫(yī)療管理工作的磨合及職工居民大額審核的過程和理賠系統(tǒng)的操作，我積累了一些經(jīng)驗，同時也獲得的很多感觸，我們的工作性質(zhì)要求了解、吃透醫(yī)保政策。我們的任何一項舉措都與參保人個人利益密切相關(guān)，處理不當(dāng)容易發(fā)生糾葛?？偨Y(jié)一年的工作，雖然有了一定進(jìn)步和成績，但在一些反面也存在著不足。在新的一年里，我將努力提高工作質(zhì)量和效率，進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，尋找差距，克服不足，本著為公司負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，對各項工作認(rèn)真履行自己的職責(zé)，爭取今后的工作中取得更大的進(jìn)步，特制定xx年計劃：

（一）有主次的先后及時的完成各項本職工作，達(dá)到預(yù)期的效果，保質(zhì)完成各項任務(wù)；

（二）完成好公司安排的xx案卷的審核，和理賠系統(tǒng)的操作錄入及掃描，另外發(fā)展新的理賠操作人員；

（三）配合好、完成好醫(yī)保局安排各項工作、完成領(lǐng)導(dǎo)臨時性下達(dá)的計劃任務(wù)，發(fā)揮醫(yī)管工作人員的能動性：

1.協(xié)調(diào)好醫(yī)保局做好職工居民慢性病審核工作；

2.進(jìn)行慢性病全年每人次購藥分析；

3.加強(qiáng)對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，全力配合各科工作并加強(qiáng)聯(lián)系，為

2012年現(xiàn)場審核奠定基礎(chǔ)；

4.加強(qiáng)管理：加強(qiáng)對定點醫(yī)院、定點藥店的巡查力度，加大管理，防止院端掛床、冒名頂替、虛假發(fā)票等避免醫(yī)?；鸬奶赚F(xiàn)，騙保等；

（四）服從公司的安排并全力配合，加強(qiáng)與前臺各崗位同事的交流，經(jīng)常保持和公司其他同事要有良好的溝通，虛心向他們學(xué)習(xí)好的方面 , 多了解學(xué)習(xí)其他同事的業(yè)務(wù)技巧和經(jīng)驗，掌握關(guān)鍵點和切入點，累積經(jīng)驗，為輪崗做好充分準(zhǔn)備，并為發(fā)展全面人才而努力；

（五）培養(yǎng)自己能有創(chuàng)作性和創(chuàng)新性的思路，為公司現(xiàn)謀獻(xiàn)策，本著為公司負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，爭取今后的工作中取得更大的進(jìn)步；加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識，醫(yī)保政策，電腦學(xué)習(xí)；

（六）努力提高工作質(zhì)量和效率，進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，尋找差距，克服不足，做好參保患者接待服務(wù)工作，處理好工作中遇到的各種問題。增強(qiáng)自身責(zé)任感、服務(wù)意識及團(tuán)隊意識，積極主動的把工作做到實處，不論任何崗位，都要兢兢業(yè)業(yè)，爭取做到讓醫(yī)保局及公司領(lǐng)導(dǎo)滿意的成績。

新的一年里我將認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，遵守規(guī)章制度，接受“治庸問責(zé)”考驗，不斷反思自己的不足之處，學(xué)習(xí)同事的優(yōu)秀之處，努力使思想覺悟和工作效率全面進(jìn)入一個新水平，提高個人的綜合素質(zhì)為公司的發(fā)展做出更大更多的貢獻(xiàn)！