第一篇：工傷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件遺失報(bào)銷承諾書(個(gè)人)

工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷承諾書

各社保部門上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

本人：XXX.身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXX9.社保號(hào)：XXXXXXXXX，現(xiàn)鄭重承諾：

1、公司已為本人申報(bào)理賠太平洋團(tuán)體保險(xiǎn)，并獲得保險(xiǎn)公司六級(jí)傷殘理賠共3萬元保險(xiǎn)公司已支付，未對(duì)任何相關(guān)醫(yī)療和住院費(fèi)用報(bào)銷；

2、本人在工傷事故處理過程中，所產(chǎn)生的所有醫(yī)療和住院費(fèi)用只在深圳市寶安區(qū)沙井社保站一處報(bào)銷，不在其他地方不以其他方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷；

3、所有發(fā)票復(fù)印件、收據(jù)、票據(jù)、住院檢查結(jié)論屬實(shí)，無任何隱瞞事實(shí)行為；

如與上述內(nèi)容不符之處，本人愿意承擔(dān)因此而造成的所有法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

承諾人（簽字/手?。?/p>

XXXX年XXX月XXX日

第二篇：工傷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件遺失報(bào)銷承諾書(公司)

工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷承諾書

各社保部門上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

茲有：XXXXXXXX有限公司，因公司工傷處理人員：XXXXX, 身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXX.在XXX月XXX日前往深圳市第二人民醫(yī)院住院部為本公司工傷員工XXXXXX，身份證號(hào)：XXXXXXXX.辦理出院手續(xù)時(shí)將其在XXXX市第二人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件不慎遺失（發(fā)票金額：XXXXXXXXX元），致使其醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷結(jié)案。隨后本公司派人到深圳市第二人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部復(fù)印了發(fā)票并加蓋了財(cái)務(wù)章，為避免出現(xiàn)重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題我公司現(xiàn)鄭重承諾：

1、本公司已為工人黃四雄申報(bào)理賠太平洋團(tuán)體保險(xiǎn)，并獲得保險(xiǎn)公司六級(jí)傷殘理賠共XXXX萬元保險(xiǎn)公司已支付，未對(duì)任何相關(guān)醫(yī)療和住院費(fèi)用報(bào)銷；

2、工人XXXXXX在工傷事故處理過程中，所產(chǎn)生的所有醫(yī)療和住院費(fèi)用本公司只在深圳市寶安區(qū)沙井社保站一處報(bào)銷，不在其他地方不以其他方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷；

3、所有發(fā)票復(fù)印件、收據(jù)、票據(jù)、住院檢查結(jié)論屬實(shí)，無任何隱瞞事實(shí)行為；

如與上述內(nèi)容不符之處，本公司愿意承擔(dān)因此而造成的所有法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

申報(bào)單位（公章）：XXXXXXXXX XXXX年XXXX月XXX日

第三篇：需要準(zhǔn)備哪些材料才能報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)用？

需要準(zhǔn)備哪些材料才能報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)用？

工傷治療過后，受工傷的員工在辦理費(fèi)用報(bào)銷的時(shí)候，需要所在治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具一些相關(guān)資料才能進(jìn)行費(fèi)用的報(bào)銷。那么，工傷職工需要哪些資料，才能順利辦理報(bào)銷手續(xù)呢？

1需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的資料有哪些？（1）市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書；

（2）《市、城鎮(zhèn)職工工傷醫(yī)療終結(jié)鑒定表》；（3）費(fèi)用票據(jù)原件；（4）住院治療的提供住院病歷復(fù)印件、內(nèi)置固定物原始發(fā)票復(fù)印件、非工傷性疾病的用藥和檢查同意書、床位費(fèi)或內(nèi)置固定物超標(biāo)準(zhǔn)同意書、住院費(fèi)用明細(xì)，加蓋相關(guān)科室印章；（5）門診治療的提供診斷證明、門診病歷、復(fù)式處方（門診的復(fù)式處方與醫(yī)療保險(xiǎn)處方一致，加蓋“工傷保險(xiǎn)”條型章），檢查單等。2工傷醫(yī)療費(fèi)審核申報(bào)需提供資料有哪些？（1）《工傷認(rèn)定決定書》或《因工輕傷證明》或《變更老工傷人員支付待遇方式通知書》或其他有效的工傷認(rèn)定證明原件和復(fù)印件；

（2）財(cái)稅部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療專用收據(jù)（發(fā)票）原件（背面需有工傷職工或家屬簽名）；（3）所有費(fèi)用均需提供與發(fā)票金額相符的醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單（蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章）。如醫(yī)院只能提供手寫明細(xì)清單的，須由醫(yī)院注明醫(yī)療項(xiàng)目名稱、單價(jià)、數(shù)量、金額；（4）門（急）診病歷、出院小結(jié)或出院診斷證明原件和復(fù)印件各一份；（5）工傷職工身份證正反面復(fù)印件。由上文可知，在報(bào)銷工傷保險(xiǎn)費(fèi)用上，醫(yī)院所要開的資料有：工傷職工身份證復(fù)印件、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書、費(fèi)用票據(jù)原件等。不過，每個(gè)地方報(bào)銷工傷費(fèi)用所需要的材料都有所差異。為此，上面的內(nèi)容僅供各位參考。責(zé)編 | 楊古月來源 |法律快車

第四篇：(附件二)醫(yī)療、工傷、生育費(fèi)用報(bào)銷材料

醫(yī)療、工傷、生育報(bào)銷時(shí)提供材料

一、醫(yī)療：

1、急診門診：

①門診小病志(附急診證明)

②復(fù)寫處方或打印明細(xì)

③門診專用收費(fèi)票據(jù)

④醫(yī)保卡

2、住院

①病歷首頁復(fù)印件2份（工傷報(bào)銷者1份）

②醫(yī)囑單復(fù)印件1份

③出院小結(jié)復(fù)印件1份

④住院專用收費(fèi)票據(jù)原件及復(fù)印件1份

⑤住院各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)打印單

⑥非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)外審批單（急診住院的需提供急診證明）⑦醫(yī)?？?工傷報(bào)銷者提供工傷證及工傷認(rèn)定表)

⑧領(lǐng)款人身份證

二、工傷：

①病歷首頁復(fù)印件1份

②醫(yī)囑單復(fù)印件1份

③出院小結(jié)復(fù)印件1份

④住院專用收費(fèi)票據(jù)原件及復(fù)印件1份

⑤住院各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)打印單

⑥非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)外審批單（急診住院的需提供急診證明）⑦工傷證及工傷認(rèn)定表

⑧領(lǐng)款人身份證

三、生育

1、女工生育費(fèi)用報(bào)銷

①生育醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)專用收費(fèi)票據(jù)原件；

②計(jì)劃生育證明原件復(fù)印件（即：一胎生育指標(biāo)證明）；

③嬰兒出生（死亡）醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件；

④住院病案首頁復(fù)印件1份、醫(yī)囑單復(fù)印件1份、出院小結(jié)復(fù)印件1份、住院費(fèi)用匯總明細(xì)打印單原件。

⑤診斷書；

⑥經(jīng)辦人身份證。

2、圍產(chǎn)保健醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

①圍產(chǎn)保健醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)票據(jù)原件（僅限一家醫(yī)院）； ②費(fèi)用明細(xì)打印單原件

③圍產(chǎn)保健醫(yī)療費(fèi)與生育醫(yī)療費(fèi)同時(shí)報(bào)銷

3、男員工配偶（無工作單位）生育的報(bào)銷

①女方無工作單位證明

◆提供失業(yè)證的（要求失業(yè)登記日期在報(bào)銷費(fèi)用發(fā)生的日期之前）； ◆若未辦理失業(yè)證的，需提供女方戶籍所在地居民管委會(huì)出具的無工作證 明，并注明失業(yè)時(shí)間；

◆ 女方系農(nóng)村戶口的，要求提供戶口原件及其所在村委會(huì)出具的無工作證 明；

②《男職工配偶無工作單位審批表》

③生育醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)專用收費(fèi)票據(jù)原件；

④計(jì)劃生育證明原件復(fù)印件（即：一胎生育指標(biāo)證明）；

⑤嬰兒出生（死亡）醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件；

⑥住院病案首頁復(fù)印件1份、醫(yī)囑單復(fù)印件1份、出院小結(jié)復(fù)印件1份、住院費(fèi)用匯總明細(xì)打印單原件；

⑦轉(zhuǎn)非定點(diǎn)醫(yī)院生育的，需提供已經(jīng)審批的轉(zhuǎn)院報(bào)告。

⑧經(jīng)辦人身份證。

4、計(jì)劃生育手術(shù)（含男員工配偶無工作）報(bào)銷

①計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)專用收費(fèi)票據(jù)原件；

②計(jì)劃生育醫(yī)學(xué)證明（即診斷書）原件及復(fù)印件； 門診手術(shù)的：

③門診費(fèi)用明細(xì)打印單、④記載費(fèi)用明細(xì)門診病志； 住院手術(shù)的：

⑤住院病案首頁復(fù)印件1份、醫(yī)囑單復(fù)印件1份、出院小結(jié)復(fù)印件住院費(fèi)用匯總明細(xì)打印單原件。

⑥領(lǐng)款人身份證。

四、報(bào)銷時(shí)間：

1.自出院日起始一個(gè)月內(nèi)；

2.每月10-25日（節(jié)假日除外）

3.跨不予報(bào)銷。

五、報(bào)銷地點(diǎn)：

一汽醫(yī)保代辦處（128棟1樓103室）

電話：85904786

1份、

第五篇：工傷費(fèi)用報(bào)銷注意事項(xiàng)

工傷費(fèi)用報(bào)銷注意事項(xiàng)

一、住院（含）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所需資料

1、入院記錄（復(fù)印件）

2、住院病案首頁（原件/復(fù)印件）

3、出院記錄（原件/復(fù)印件）

4、住院醫(yī)囑復(fù)印件（長期、臨時(shí)）

5、相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果（復(fù)印件）

6、住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單（原件）

7、住院發(fā)票（原件）

8、疾病證明書（原件及復(fù)印件）

9、如手術(shù)病人須附手術(shù)記錄、麻醉記錄（復(fù)印件）

10、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的要有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表

11、工傷事故發(fā)生后，單位1個(gè)月內(nèi)申報(bào)受理的《工傷認(rèn)定書》（原件或蓋章的復(fù)印件）

12、待遇申請(qǐng)表兩張蓋單位公章

13、工傷就醫(yī)通知書（復(fù)印件）

二、門診、留觀報(bào)銷所需資料

1、門診病歷復(fù)印件（發(fā)票日期要與病歷記錄、報(bào)告單相對(duì)應(yīng)）

2、發(fā)票（原件）

3、相關(guān)檢查結(jié)果（復(fù)印件）

4、留觀須費(fèi)用明細(xì)清單

5、處置費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)、單病種治療費(fèi)等須費(fèi)用明細(xì)清單

6、工傷認(rèn)定書原件或蓋章的復(fù)印件

7、疾病證明書（復(fù)印件）

8、工傷待遇申請(qǐng)表兩張蓋單位公章

三、住院伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)待遇申請(qǐng)所需資料

1、疾病證明書（原件及復(fù)印件）

2、費(fèi)用清單（名字欄至護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)欄即可，多余的可以不要）

3、出院小結(jié)

4、醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）

5、住院發(fā)票原件/復(fù)印件

6、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的要有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表

7、工傷認(rèn)定書原件或蓋章的復(fù)印件

8、待遇申請(qǐng)表兩張蓋單位公章

9、工傷就醫(yī)通知書復(fù)印件 四、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)所需資料

1、身份證復(fù)印件蓋章

2、解除或終止勞動(dòng)合同原件

3、鑒定結(jié)論書原件

4、認(rèn)定結(jié)論書原件

5、工傷傷殘職工本人到市社保局簽支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的申請(qǐng)表

6、待遇申請(qǐng)表兩張蓋單位公章

7、解除或終止勞動(dòng)合同前一個(gè)月以內(nèi)的體檢表，統(tǒng)籌地區(qū)戶口人員在縣指定的習(xí)水縣疾控中心或者習(xí)水縣縣醫(yī)院進(jìn)行體檢，遵義市戶口以外人員按參保時(shí)標(biāo)準(zhǔn)指定到遵義航天（417）醫(yī)院進(jìn)行體檢。五、一次性傷殘補(bǔ)助金申請(qǐng)所需資料

1、身份證復(fù)印件蓋章

2、鑒定結(jié)論書原件或蓋章的復(fù)印件

3、認(rèn)定結(jié)論書原件或蓋章的復(fù)印件、4、鑒定費(fèi)發(fā)票原件

5、待遇申請(qǐng)表兩張蓋單位公章

六、配置傷殘器具費(fèi)報(bào)銷所需資料

1、身份證復(fù)印件

2、鑒定結(jié)論書原件或復(fù)印件

3、認(rèn)定結(jié)論書原件或復(fù)印件、4、配置傷殘器具發(fā)票原件

5、假肢領(lǐng)用單原件

6、遵義市工傷職工輔助器具配置協(xié)議

7、遵義市工傷職工輔助器具配置確認(rèn)意見書 七、一次性工亡補(bǔ)助金及喪葬補(bǔ)助金申請(qǐng)所需資料

1、工亡職工身份證復(fù)印件

2、工亡認(rèn)定結(jié)論書原件或蓋章的復(fù)印件

3、醫(yī)院死亡證明

4、火化證

5、需供養(yǎng)親屬撫恤金的要提供審核過的供養(yǎng)親屬認(rèn)定申請(qǐng)表及供養(yǎng)親屬的身份證或戶口復(fù)印件各兩張

6、所在戶籍出示供養(yǎng)親屬證明，需加蓋當(dāng)?shù)嘏沙鏊?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)府章、所在小區(qū)或村委會(huì)章。

收件初審要點(diǎn)：

1、根據(jù)《關(guān)于我市工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理有關(guān)問題的通知》（遵市人社通[2011]165號(hào)），第1條第三款“截至2011年11月30日后市、縣兩級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再審核辦理非工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)工傷職工就醫(yī)及輔助器具配置相關(guān)費(fèi)用。

2、遵義市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣級(jí)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如：各縣縣醫(yī)院、中醫(yī)院）、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院（原遵義醫(yī)院）、貴州航天醫(yī)院（417醫(yī)院）、遵義市第二人民醫(yī)院（原遵義市婦幼保健院）、遵義市第三人民醫(yī)院（原遵義市中醫(yī)院）、遵義市第四人民醫(yī)院、遵義市第五人民醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院（原遵義市人民醫(yī)院）、遵義市口腔醫(yī)院、遵義市骨科醫(yī)院、遵義市洗馬路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（燒燙傷專科）、馬臨工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)衛(wèi)生院、赤天化醫(yī)院。

3、遵義市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）、第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（大坪醫(yī)院）。

4、定點(diǎn)輔助助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)名單：貴州省假肢廠、天津長亭假肢矯形器公司重慶分公司、重慶德林義肢康復(fù)器材有限公司。

5、遵義市工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：遵義榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院。