第一篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份對醫(yī)療質(zhì)量安全進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷245項，共計扣分496分，加分項7項，共計32分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、危急值管理：此次檢查采用了追蹤危急值處理流程的方式。發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全、錯誤。原因分析：管理層面的問題：醫(yī)療質(zhì)量考核組雖然以不同形式督查，但每次查過后只是按標準扣分，沒有對當事人正式提出警告或處罰?？剖覍用娴膯栴}：部分科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責。個人自身的問題：少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員在做好處理工作的同時要及時全面登記。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

2、麻醉管理：麻醉科醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)后訪視方面只是停留在填寫訪視單，經(jīng)調(diào)查在實際工作中未完全落實到位。原因分析：手術(shù)患者增加，麻醉醫(yī)師工作量大，人員不足；科主任及醫(yī)師對訪視的重要性認識不足。整改意見：麻醉醫(yī)生是每一例手術(shù)麻醉的設(shè)計者和管理者。術(shù)前、術(shù)后充分與病人、家屬及手術(shù)醫(yī)生溝通交流，是提高麻醉質(zhì)量、保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)，同時也是減少和杜絕醫(yī)療糾紛的重要措施之一。醫(yī)療質(zhì)量考核組將不定期隨機抽查訪視工作的實際開展情況，對麻醉科醫(yī)師開展專項整改工作，提高對訪視工作的認識程度。

3、圍手術(shù)期管理：圍手術(shù)期通常是指從病人入院的手術(shù)準備直到術(shù)后恢復出院的全過程。圍手術(shù)期出現(xiàn)的幾個問題：（1）術(shù)前管理，術(shù)前小結(jié)的術(shù)中注意事項描寫過于簡單，經(jīng)管醫(yī)護人員未能對病情評估、生理耐受、心理耐受、經(jīng)濟負擔等做到詳細、充分的評估。術(shù)前共同討論決定病人是否手術(shù)、手術(shù)時機及手術(shù)方式，缺少相應(yīng)的科主任或上級查房記錄。手術(shù)病人應(yīng)嚴格履行書面知情同意手續(xù)，仍存在部分手術(shù)已經(jīng)完成而手術(shù)同意書主刀醫(yī)師仍未簽名的現(xiàn)象。（2）術(shù)中管理，包括術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、標本送檢等無詳細記錄。術(shù)中因特殊原因改變手術(shù)方案、改變麻醉方式，仍有部分未進行告知，未再次簽署患者知情同意書。（3）術(shù)后管理，術(shù)后記錄完成不及時，術(shù)后病情觀察不全面或與病情不吻合，手術(shù)日期與手術(shù)時間不一致，術(shù)者未能及時簽名。手術(shù)記錄過于簡單籠統(tǒng)，對于術(shù)中出現(xiàn)的意外及處理沒有詳細描述。個別科室缺少手術(shù)記錄。術(shù)后首次病程完成不及時。麻醉醫(yī)生術(shù)后24小時內(nèi)未進行術(shù)后訪視并記錄。4.圍手術(shù)期存在濫用抗菌素，抗菌素使用時間過長的現(xiàn)象，抗生素應(yīng)用指征、更換抗生素在病程中無相應(yīng)記錄及分析。整改意見：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時真實客觀詳細的描述手術(shù)過程、病灶情況，手術(shù)記錄術(shù)后及時完成并簽名。術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）詳細記錄，術(shù)中更改術(shù)式及麻醉方式，及時與患者及其家屬溝通，并簽署知情同意書。對于抗生素，應(yīng)合理使用，嚴格掌握適應(yīng)癥，做好詳細記錄。

4、臨床路徑管理：

全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，8月份入徑病歷593例，入徑率15.5%。從上圖可見，我院臨床路徑入徑率相對較低，相比二甲標準（入徑率80%）差距巨大。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時上報臨床路徑管理報表，但有部分科室不能做到及時上報。在現(xiàn)有執(zhí)行的臨床路徑上面，部分科室仍未做到有效入徑。部分進入臨床路徑管理的病例首程中未做記錄。原因分析：執(zhí)行的臨床路徑病種偏少或與本科室常見病、多發(fā)病不符；現(xiàn)有臨床路徑管理采用表格式管理，加重了臨床醫(yī)師負擔；科室臨床路徑管理小組對臨床路徑的認識不夠，還停留在憑經(jīng)驗診治疾病的層面。整改意見：隨著《臨床路徑管理實施方案》的出臺，醫(yī)務(wù)科組織全院臨床科室大幅度提高科室臨床路徑病種；盡快選取優(yōu)質(zhì)的臨床路徑管理平臺，促使臨床醫(yī)師主動積極使用；科主任要加強對臨床路徑的培訓，督導科室成員按臨床路徑診治病人，不僅要讓醫(yī)師認識到臨床路徑的重要性，還要加強宣教，讓患者及家屬積極參與到臨床路徑的實施。

二、病案質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。病歷質(zhì)量較前有了較大提高，如：姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等一些單項否決的錯誤有大幅度的減少。但一些細節(jié)性的問題還是存在。如：溝通記錄單內(nèi)容填寫不全、自費藥物名稱不填寫、醫(yī)師簽字位臵不規(guī)范、會診單時間不填、女性病人月經(jīng)史未書寫、輔檢報告未及時打印等。原因分析：臨床工作繁重，一些危重癥患者較多的科室，因為接待的患者年齡結(jié)構(gòu)偏大，一個患者身上復合多種疾病，需要記錄的內(nèi)容較多，容易造成細節(jié)遺漏現(xiàn)象；科室主任督查審查不到位，病歷出現(xiàn)質(zhì)量缺陷較高的科室普遍存在著科室領(lǐng)導和上級帶教對病案書寫、醫(yī)療、護理、醫(yī)技檢查等內(nèi)容重視程度不夠，其任務(wù)僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時上交；病案管理質(zhì)量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護士長、質(zhì)檢員為主的質(zhì)控小組，但工作卻流于形式，只是進行簡單的簽名，不認真檢查和修改；對檢查出的問題，雖然及時通知當事醫(yī)師進行了修改，但卻不能引起整個科室的警覺和反省，同樣的問題天天被查出，天天被改正，天天又重犯；醫(yī)務(wù)人員不正確對待病案規(guī)范化書寫的標準要求，對一些特定醫(yī)療文書不會書寫，或者書寫格式不正確，重點內(nèi)容不突出；有的醫(yī)師以自己進修醫(yī)院的標準為根本標準，不遵照我院制定的標準來完成，屢次指出但仍不改正。整改意見：針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強責任心，積極學習業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)療質(zhì)量考核組今后將加大對反復出現(xiàn)錯誤的處罰力度，對責任人進行相應(yīng)的處罰。醫(yī)務(wù)科將再次培訓病歷書寫規(guī)范，希望各臨床科室認真整改，使我院病案書寫水平進一步提高。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、制度管理：科室有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，但在落實每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付，記錄混亂的情況?？剖医唤影鄬嶋H開展情況尚可，但在文字記錄方面存在漏項的缺陷。原因分析：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組未能真正的履行職責，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現(xiàn)；整改意見：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用。望各科室加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的檢查中加強這方面的督導力度。

2、技術(shù)管理：在此項檢查中對全院科室的三基考核、業(yè)務(wù)學習進行了督查，發(fā)現(xiàn)大部分科室一直堅持三基考核與業(yè)務(wù)學習，但只是停留在寫寫、抄抄等應(yīng)付性的完成任務(wù)方面，沒有讓學習使自身的業(yè)務(wù)水平得到提高。原因分析：科室人員對自身的業(yè)務(wù)水平?jīng)]有清醒的認識，遇到問題首先想到的是“請會診”、“請上級醫(yī)師診治”；上級醫(yī)師、科主任沒有起到真正的帶教職責。整改意見：科室學習要常態(tài)化、要做到學一點會一點；科主任要加強帶教，要認識到自己科室業(yè)務(wù)的提高是全科人員業(yè)務(wù)的提高；現(xiàn)在我院有省立、北大共同體等遠程會診，在這方面神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科專業(yè)做的相對較好，其它專業(yè)科室要充分利用資源，虛心請教，逐步提高科室業(yè)務(wù)水平。醫(yī)療質(zhì)量考核組將不定期以提問、考試等形式進行考核，結(jié)果納入績效考核。

綜上所述，經(jīng)過兩個月的醫(yī)療質(zhì)量考核檢查，各臨床醫(yī)技科室重視程度逐步提高，運行病歷、終末病歷的書寫規(guī)范性有了較大的提高，但在科室管理、制度管理、技術(shù)管理、病歷內(nèi)容等方面仍有較大的缺陷。二甲復審將至，望各科室在不斷提高業(yè)務(wù)水平的同時，加強管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量再上新的臺階。

醫(yī)療質(zhì)量考核組 2016年8月27日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷223項，共計扣分488分，加分項3項，共計30分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、危急值管理：本次檢查主要是根據(jù)科室的危急值等級追蹤運行病歷的處臵情況，發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術(shù)后D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處臵體現(xiàn)。原因分析：部分科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責。少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員要做好處理工作，并在病歷中體現(xiàn)。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

2、臨床路徑管理

全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，根據(jù)科室上報情況，入徑病歷445例，入徑率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1個科室未交臨床路徑報表，5個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內(nèi)容太過籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務(wù)科，過期視為未報。為完善上報內(nèi)容，按質(zhì)量管理辦公室下發(fā)的新版本報送。科室臨床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進，科室小組成員要各司其責，科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析，月分析內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、退出例數(shù)及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點，做出臨床路徑開展的動態(tài)分析。

二、病案質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。

1、運行病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：（1）應(yīng)用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應(yīng)告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現(xiàn)。（2）病程中大量粘貼化驗、報告結(jié)果，但對異常結(jié)果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關(guān)聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒有記錄病史時間、手術(shù)情況、術(shù)后心功能、術(shù)后用藥等情況。（4）現(xiàn)病史內(nèi)容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。（5）病程記錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內(nèi)容記錄不及時。（6）粘貼內(nèi)容錯誤，病程記錄書寫時粘貼過多，多個病程內(nèi)容重復，不能根據(jù)每日實際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數(shù)值。（7）病歷模板的內(nèi)容直接粘貼，不根據(jù)具體病歷修改，導致出現(xiàn)時間、性別錯誤情況。

2、終末病歷質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問題：（1）仍有少數(shù)姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴重錯誤出現(xiàn)。（2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術(shù)操作未填。少數(shù)有反面未打印。（3）診斷編碼錯誤，修改不及時。整改意見：

1、病歷現(xiàn)病史、既往史書寫應(yīng)嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫，不得缺項、漏項。

2、病程記錄內(nèi)容少的原因不是上級醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內(nèi)容必然會有可記得內(nèi)容，而且能幫助書寫者自身能力提高。

3、各臨床科室應(yīng)該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發(fā)現(xiàn)不健全的應(yīng)及時修改，避免重復出現(xiàn)錯誤。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、制度管理

經(jīng)過4個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組未能真正的履行職責，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現(xiàn)；科室交接班實際開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫(yī)療質(zhì)量考核組對于不能及時出具相關(guān)資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術(shù)管理

檢查了科室的醫(yī)師手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)，多數(shù)科室對醫(yī)師的授權(quán)在資料上有所體現(xiàn)，部分科室的授權(quán)長期未做更新。整改意見：手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)是科室技術(shù)管理的重要組成部分，科室要根據(jù)醫(yī)師的人員更替、職稱變更、年資的增長等作出權(quán)限的動態(tài)管理，權(quán)限申請有計劃地上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科會根據(jù)實際情況做好審批工作。

醫(yī)療質(zhì)量考核組 2016年10月28日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組9月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組9月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組9月份對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷247項，共計扣分485.5分，加分項4項，共計61分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、《無菌技術(shù)操作原則》現(xiàn)場考核

對手術(shù)室及外科進行專項檢查，發(fā)現(xiàn)部分人員對無菌技術(shù)操作原則掌握不全面，實際操作中不能嚴格遵守無菌原則，部分人員在平時換藥操作過程中未嚴格執(zhí)行。原因分析：無菌操作觀念不強，無菌技術(shù)操作原則未能在工作中嚴格執(zhí)行。整改意見：加強對無菌操作原則的學習，強化無菌操作觀念并在實際工作中嚴格執(zhí)行。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識。醫(yī)療質(zhì)量考核組將加強檢查考核。

2、輸血專項檢查

本月對輸血相關(guān)問題進行檢查，發(fā)現(xiàn)的問題有：輸血申請單填寫不規(guī)范、輸血記錄內(nèi)容不全書寫不及時、輸血同意書格式不統(tǒng)一、輸血指征掌握不嚴格、輸血后無效果評價等問題。輸血申請單是上級檢查的一項內(nèi)容，本月檢查過程中發(fā)現(xiàn)有輸血目的填寫不全、申請?zhí)顚懽舟E不易辨認、申請人資質(zhì)錯誤、診斷填寫不規(guī)范情況。輸血記錄內(nèi)容的書寫能體現(xiàn)對輸血指征目的掌握，對輸血過程的觀察情況，對輸血效果的評價也能體現(xiàn)輸血的必要性、合理性。如果不能規(guī)范書寫相關(guān)記錄，將無法體現(xiàn)輸血過程中對病情的觀察、輸血的效果等情況。整改意見：學習輸血相關(guān)知識，嚴格掌握輸血指征，規(guī)范輸血記錄內(nèi)容，按時限及時完成記錄。

3、臨床路徑管理 全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，根據(jù)科室上報情況，入徑病歷746例，入徑率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時上報臨床路徑管理報表，但仍有部分科室不能做到及時上報。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內(nèi)容太過籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同，存在會議未開，只做記錄的可疑。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務(wù)科，過期視為未報?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進，科室小組成員要各司其責，會議要落實到實處，內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。

二、病案質(zhì)量管理

為提高病歷書寫質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科9月份對病歷書寫規(guī)范進行了培訓學習。病歷總體出錯量變化不大，但嚴重錯誤有反復出現(xiàn)情況，如心率脈率不一致、病史前后不一致、輔檢報告夾錯等。原因分析：

1、部分科室的病歷模板可能不夠完善，粘貼后未能修改。

2、管床醫(yī)生工作不到位：如出現(xiàn)報告單錯放問題，醫(yī)生未能做到及時檢查報告是否單回歸病歷，也未能做好檢查結(jié)果的記錄和分析。

3、質(zhì)控醫(yī)師、上級醫(yī)師檢查不到位：病歷中出現(xiàn)的前后矛盾、心率脈率不一致等情況，質(zhì)控及上級醫(yī)師質(zhì)檢、審簽病歷時未能發(fā)現(xiàn)?？剖也∪似毡檩^多，存在病程打印不及時、病歷簽字不及時問題，多數(shù)情況是病歷上交前集中簽字，時間緊張、內(nèi)容繁多，導致不能及時發(fā)現(xiàn)糾正。整改意見：

1、對科室模板進行檢查完善，管床醫(yī)師打印前注意檢查，避免粘貼、文字錯誤出現(xiàn)。

2、各種檢查報告單及時回歸病歷，當班病程及時打印，易便于上級醫(yī)師檢查審簽，及時修改更正錯誤。

3、上交病歷前管床醫(yī)師應(yīng)注意自查，避免上交病歷前工作集中，單靠質(zhì)控醫(yī)生檢查易出現(xiàn)遺漏。病歷質(zhì)量的提高與管床醫(yī)師病歷書寫水平、上級醫(yī)師監(jiān)督、質(zhì)控醫(yī)師檢查多個環(huán)節(jié)有關(guān)，只有各個環(huán)節(jié)都做到位才能保證質(zhì)量。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、制度管理

經(jīng)過3個月的考核，部分科室仍未重視，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員未做更新，落實每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付，甚至會議未開，只寫記錄?？剖医唤影鄬嶋H開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點提出，部分科室在檢查時不能配合，出現(xiàn)“科主任不在，資料在他那里”、“那部分資料在XXX那，他做手術(shù)呢”這樣的推脫現(xiàn)像。整改意見：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術(shù)管理

科室三基考核、業(yè)務(wù)學習全院大部分科室有相關(guān)資料，但內(nèi)容不全面。有部分科室還是停留在寫寫、抄抄等應(yīng)付性的完成任務(wù)方面，沒能通過三基學習提高自身的業(yè)務(wù)水平。整改意見：科主任要加強帶教，要認識到自己科室業(yè)務(wù)的提高是全科人員業(yè)務(wù)的提高；科室要充分利用遠程會診資源，逐步提高科室業(yè)務(wù)水平。在業(yè)務(wù)學習做到實處的同時，在資料方面要包含培訓資料、簽到、試卷、成績等，建議科室以半年為節(jié)點做出有針對性的科室培訓計劃并落實。

3.醫(yī)療核心制度落實

認真執(zhí)行首診負責制，對診治病人按照疾病收住相應(yīng)科室，不得推諉、亂收治，各種記錄要完整及時。會診要目的明確，填寫申請單要清楚，會診時管床醫(yī)師要陪同。不要濫用急會診。

四、醫(yī)療夜間總值班

9月份運行了新版醫(yī)療夜間總值班制度，將近一個月的運行后，發(fā)現(xiàn)以下問題：

1、未能全面執(zhí)行夜查房內(nèi)容，扣分的內(nèi)容只是停留在“簽字不及時，會診單未簽名”等一些表面缺陷問題；

2、部分科室之間存在人情關(guān)系，互相照顧，應(yīng)付性的完成任務(wù)；

3、私自換班、甚至讓他人代查；

4、各科室扣分標準不統(tǒng)一。整改意見：值班人員需認真領(lǐng)會醫(yī)療夜查房內(nèi)容為“六類病人” 的醫(yī)療核心制度落實情況及其他異常情況；統(tǒng)一按照醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標準扣分；嚴禁人情分的出現(xiàn)；值班人員要根據(jù)值班表安排個人工作，遇到出發(fā)、急診手術(shù)等情況需調(diào)班時要向醫(yī)務(wù)科說明。鑒于以上情況，9月份夜查房不再做績效分數(shù)對沖。

總之，各臨床醫(yī)技科室重視程度逐步提高，科室績效扣分的重點在終末病歷，尤其是“夾錯化驗單、輔檢結(jié)果未及時歸檔”等方面?？剖夜芾怼⒅贫裙芾?、技術(shù)管理、運行病歷等方面科室認識到了開展工作的重要性，但還是存在應(yīng)付的情況。在醫(yī)療質(zhì)量考核組公示考核結(jié)果后，科室要做好相應(yīng)缺陷的整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量得到不斷地提高。

醫(yī)療質(zhì)量考核組 2016年9月27日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告

2010年醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告(1000字)

醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告

根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問

題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之

一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，2010年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強病案質(zhì)量的管理。

要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必

須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

薦師德師

風

學習

個人

整

改

措

施

薦對社會主義新農(nóng)村建設(shè)的思考 薦軟環(huán)

境

治

理

整

改

方

案

薦義務(wù)植樹造林示范基地實施方案

薦學校軟環(huán)境建設(shè)整改方案

第五篇：2017年三季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

2017年第三季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容。2017年以來內(nèi)科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患以及杜絕醫(yī)療事故發(fā)生當作醫(yī)療活動重中之重的任務(wù)，現(xiàn)將2017年二季度內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：

一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護理質(zhì)量 2017年呼吸內(nèi)分泌科根據(jù)科室人員變動情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責，定期組織全科醫(yī)護人員學習患者安全相關(guān)制度及18條核心條款相關(guān)制度，并進行針對性的考核。各質(zhì)量安全管理小組定期對科室醫(yī)療護理質(zhì)量與安全進行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進有成效。

二、加強培訓，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。

三、2016年醫(yī)療質(zhì)量控制指標完成情況月份 入院人數(shù) 出院人數(shù)平均住院日 人均費用 基藥 藥比 抗菌藥物使用率 抗菌藥物使強度 微生物送檢率 病床使用率 臨床路徑入組率

1月 242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月 194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月 225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%

1、出入院人數(shù)及人均住院費用分析： 2、2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均費用2774.65元，較去年同期入院人數(shù)增加32人次，出院增加43人次。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。呼吸內(nèi)分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加強病區(qū)患者病情變化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，保證醫(yī)療安全。

3、平均住院日分析：

2016年一季度呼吸內(nèi)分泌科平均住院天數(shù)6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天數(shù)指標呈逐漸下降趨勢。我科在保證醫(yī)療安全前提下，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，2016年一季度平均住院天數(shù)指標控制良好，無一例住院超過30天患者，繼續(xù)加強平均住院日監(jiān)管。努力完成醫(yī)院指標。

4、合理用藥 數(shù)據(jù)分析：2016年一季度我科基本藥物使用比例80.26%，較去年同期增加31.55%，超額完成指標29.26%；微生物送檢率87.82%，超出指標28.82%，超額完成指標。門診基藥使用比例、門診抗菌藥物使用率，藥比均等指標，均控制在指標范圍內(nèi)，呈良性運作。仍然存在一定的問題，尤其是我科抗菌藥物使用超標。存在問題：一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使用率92.79%，較去年同期下降2.5%，但一季度抗菌藥物使率仍超出醫(yī)院指標指標個2.79百分點。一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使強度136 DDDs，較去年同期減低16.27IUD,超出醫(yī)院指標6IUD。個別醫(yī)師特殊用藥，病程記錄中無相應(yīng)的用藥目的分析，存在不合理用藥。原因分析

呼吸內(nèi)分泌科主要收治病種社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴張癥，抗菌藥物使用主要以治療性為主，抗菌藥物使用中青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類是住院患者使用最多的3類抗菌藥物,其中尤以阿莫西林克拉維酸鉀使用率最高,且單獨使用為主。使用超出指標。診療過程中個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，尤其是劑量、時間掌握不當，導致抗藥物使用時間超長，使用劑量過大，抗菌藥物使用強度超標。且病程記錄書寫不認真，未進行用藥延長原因分析。

整改措施： 2016年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導及藥劑科相關(guān)人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強度指標已調(diào)整，醫(yī)院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，我科抗菌藥物使用率為：<90%?？咕幬锸褂脧姸龋?130 DDD。2016年我科嚴格控制抗菌藥物使用相關(guān)指標，規(guī)范抗菌藥物使。努力完成2016年責任指標。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評