第一篇：醫(yī)療質量考核組8月份考核分析報告

醫(yī)療質量考核組8月份考核分析報告

醫(yī)療質量考核組8月份對醫(yī)療質量安全進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷245項，共計扣分496分，加分項7項，共計32分?，F(xiàn)將考核結果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、危急值管理：此次檢查采用了追蹤危急值處理流程的方式。發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全、錯誤。原因分析：管理層面的問題：醫(yī)療質量考核組雖然以不同形式督查，但每次查過后只是按標準扣分，沒有對當事人正式提出警告或處罰?？剖覍用娴膯栴}：部分科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整改不到位，質控組亦未履行職責。個人自身的問題：少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質量管理的核心制度，醫(yī)療質量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員在做好處理工作的同時要及時全面登記。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

2、麻醉管理：麻醉科醫(yī)師在術前、術后訪視方面只是停留在填寫訪視單，經調查在實際工作中未完全落實到位。原因分析：手術患者增加，麻醉醫(yī)師工作量大，人員不足；科主任及醫(yī)師對訪視的重要性認識不足。整改意見：麻醉醫(yī)生是每一例手術麻醉的設計者和管理者。術前、術后充分與病人、家屬及手術醫(yī)生溝通交流，是提高麻醉質量、保障手術安全的重要環(huán)節(jié)，同時也是減少和杜絕醫(yī)療糾紛的重要措施之一。醫(yī)療質量考核組將不定期隨機抽查訪視工作的實際開展情況，對麻醉科醫(yī)師開展專項整改工作，提高對訪視工作的認識程度。

3、圍手術期管理：圍手術期通常是指從病人入院的手術準備直到術后恢復出院的全過程。圍手術期出現(xiàn)的幾個問題：（1）術前管理，術前小結的術中注意事項描寫過于簡單，經管醫(yī)護人員未能對病情評估、生理耐受、心理耐受、經濟負擔等做到詳細、充分的評估。術前共同討論決定病人是否手術、手術時機及手術方式，缺少相應的科主任或上級查房記錄。手術病人應嚴格履行書面知情同意手續(xù)，仍存在部分手術已經完成而手術同意書主刀醫(yī)師仍未簽名的現(xiàn)象。（2）術中管理，包括術中改變手術方案的告知、意外處理、標本送檢等無詳細記錄。術中因特殊原因改變手術方案、改變麻醉方式，仍有部分未進行告知，未再次簽署患者知情同意書。（3）術后管理，術后記錄完成不及時，術后病情觀察不全面或與病情不吻合，手術日期與手術時間不一致，術者未能及時簽名。手術記錄過于簡單籠統(tǒng)，對于術中出現(xiàn)的意外及處理沒有詳細描述。個別科室缺少手術記錄。術后首次病程完成不及時。麻醉醫(yī)生術后24小時內未進行術后訪視并記錄。4.圍手術期存在濫用抗菌素，抗菌素使用時間過長的現(xiàn)象，抗生素應用指征、更換抗生素在病程中無相應記錄及分析。整改意見：手術記錄應由手術醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時真實客觀詳細的描述手術過程、病灶情況，手術記錄術后及時完成并簽名。術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）詳細記錄，術中更改術式及麻醉方式，及時與患者及其家屬溝通，并簽署知情同意書。對于抗生素，應合理使用，嚴格掌握適應癥，做好詳細記錄。

4、臨床路徑管理：

全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，8月份入徑病歷593例，入徑率15.5%。從上圖可見，我院臨床路徑入徑率相對較低，相比二甲標準（入徑率80%）差距巨大。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時上報臨床路徑管理報表，但有部分科室不能做到及時上報。在現(xiàn)有執(zhí)行的臨床路徑上面，部分科室仍未做到有效入徑。部分進入臨床路徑管理的病例首程中未做記錄。原因分析：執(zhí)行的臨床路徑病種偏少或與本科室常見病、多發(fā)病不符；現(xiàn)有臨床路徑管理采用表格式管理，加重了臨床醫(yī)師負擔；科室臨床路徑管理小組對臨床路徑的認識不夠，還停留在憑經驗診治疾病的層面。整改意見：隨著《臨床路徑管理實施方案》的出臺，醫(yī)務科組織全院臨床科室大幅度提高科室臨床路徑病種；盡快選取優(yōu)質的臨床路徑管理平臺，促使臨床醫(yī)師主動積極使用；科主任要加強對臨床路徑的培訓，督導科室成員按臨床路徑診治病人，不僅要讓醫(yī)師認識到臨床路徑的重要性，還要加強宣教，讓患者及家屬積極參與到臨床路徑的實施。

二、病案質量管理

醫(yī)療質量考核組8月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。病歷質量較前有了較大提高，如：姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等一些單項否決的錯誤有大幅度的減少。但一些細節(jié)性的問題還是存在。如：溝通記錄單內容填寫不全、自費藥物名稱不填寫、醫(yī)師簽字位臵不規(guī)范、會診單時間不填、女性病人月經史未書寫、輔檢報告未及時打印等。原因分析：臨床工作繁重，一些危重癥患者較多的科室，因為接待的患者年齡結構偏大，一個患者身上復合多種疾病，需要記錄的內容較多，容易造成細節(jié)遺漏現(xiàn)象；科室主任督查審查不到位，病歷出現(xiàn)質量缺陷較高的科室普遍存在著科室領導和上級帶教對病案書寫、醫(yī)療、護理、醫(yī)技檢查等內容重視程度不夠，其任務僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時上交；病案管理質量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護士長、質檢員為主的質控小組，但工作卻流于形式，只是進行簡單的簽名，不認真檢查和修改；對檢查出的問題，雖然及時通知當事醫(yī)師進行了修改，但卻不能引起整個科室的警覺和反省，同樣的問題天天被查出，天天被改正，天天又重犯；醫(yī)務人員不正確對待病案規(guī)范化書寫的標準要求，對一些特定醫(yī)療文書不會書寫，或者書寫格式不正確，重點內容不突出；有的醫(yī)師以自己進修醫(yī)院的標準為根本標準，不遵照我院制定的標準來完成，屢次指出但仍不改正。整改意見：針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關，各級醫(yī)務人員要加強責任心，積極學習業(yè)務，提高技術素質，嚴格執(zhí)行國家有關診療規(guī)范和技術操作規(guī)程。醫(yī)療質量考核組今后將加大對反復出現(xiàn)錯誤的處罰力度，對責任人進行相應的處罰。醫(yī)務科將再次培訓病歷書寫規(guī)范，希望各臨床科室認真整改，使我院病案書寫水平進一步提高。

三、醫(yī)療質量與安全管理

1、制度管理：科室有醫(yī)療質量與安全管理小組，但在落實每月質量自查、季度分析方面存在應付，記錄混亂的情況?？剖医唤影鄬嶋H開展情況尚可，但在文字記錄方面存在漏項的缺陷。原因分析：科室醫(yī)療質量與安全管理小組未能真正的履行職責，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現(xiàn)；整改意見：每月質量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用。望各科室加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。醫(yī)療質量考核組將在以后的檢查中加強這方面的督導力度。

2、技術管理：在此項檢查中對全院科室的三基考核、業(yè)務學習進行了督查，發(fā)現(xiàn)大部分科室一直堅持三基考核與業(yè)務學習，但只是停留在寫寫、抄抄等應付性的完成任務方面，沒有讓學習使自身的業(yè)務水平得到提高。原因分析：科室人員對自身的業(yè)務水平沒有清醒的認識，遇到問題首先想到的是“請會診”、“請上級醫(yī)師診治”；上級醫(yī)師、科主任沒有起到真正的帶教職責。整改意見：科室學習要常態(tài)化、要做到學一點會一點；科主任要加強帶教，要認識到自己科室業(yè)務的提高是全科人員業(yè)務的提高；現(xiàn)在我院有省立、北大共同體等遠程會診，在這方面神經內科、腎內科、婦產科專業(yè)做的相對較好，其它專業(yè)科室要充分利用資源，虛心請教，逐步提高科室業(yè)務水平。醫(yī)療質量考核組將不定期以提問、考試等形式進行考核，結果納入績效考核。

綜上所述，經過兩個月的醫(yī)療質量考核檢查，各臨床醫(yī)技科室重視程度逐步提高，運行病歷、終末病歷的書寫規(guī)范性有了較大的提高，但在科室管理、制度管理、技術管理、病歷內容等方面仍有較大的缺陷。二甲復審將至，望各科室在不斷提高業(yè)務水平的同時，加強管理，使我院醫(yī)療質量再上新的臺階。

醫(yī)療質量考核組 2016年8月27日

第二篇：醫(yī)療質量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質量考核組10月份對醫(yī)療質量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷223項，共計扣分488分，加分項3項，共計30分?，F(xiàn)將考核結果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、危急值管理：本次檢查主要是根據(jù)科室的危急值等級追蹤運行病歷的處臵情況，發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術后D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處臵體現(xiàn)。原因分析：部分科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整改不到位，質控組亦未履行職責。少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質量管理的核心制度，醫(yī)療質量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員要做好處理工作，并在病歷中體現(xiàn)。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

2、臨床路徑管理

全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，根據(jù)科室上報情況，入徑病歷445例，入徑率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1個科室未交臨床路徑報表，5個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內容太過籠統(tǒng)，而且每月的內容大多雷同。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務科，過期視為未報。為完善上報內容，按質量管理辦公室下發(fā)的新版本報送?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結與改進，科室小組成員要各司其責，科主任、護士長、質控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析，月分析內容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、退出例數(shù)及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點，做出臨床路徑開展的動態(tài)分析。

二、病案質量管理

醫(yī)療質量考核組10月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。

1、運行病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：（1）應用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現(xiàn)。（2）病程中大量粘貼化驗、報告結果，但對異常結果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒有記錄病史時間、手術情況、術后心功能、術后用藥等情況。（4）現(xiàn)病史內容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。（5）病程記錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內容記錄不及時。（6）粘貼內容錯誤，病程記錄書寫時粘貼過多，多個病程內容重復，不能根據(jù)每日實際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數(shù)值。（7）病歷模板的內容直接粘貼，不根據(jù)具體病歷修改，導致出現(xiàn)時間、性別錯誤情況。

2、終末病歷質檢發(fā)現(xiàn)的問題：（1）仍有少數(shù)姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴重錯誤出現(xiàn)。（2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術操作未填。少數(shù)有反面未打印。（3）診斷編碼錯誤，修改不及時。整改意見：

1、病歷現(xiàn)病史、既往史書寫應嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫，不得缺項、漏項。

2、病程記錄內容少的原因不是上級醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內容必然會有可記得內容，而且能幫助書寫者自身能力提高。

3、各臨床科室應該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發(fā)現(xiàn)不健全的應及時修改，避免重復出現(xiàn)錯誤。

三、醫(yī)療質量與安全管理

1、制度管理

經過4個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質量自查、季度分析方面存在應付。科室醫(yī)療質量與安全管理小組未能真正的履行職責，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現(xiàn)；科室交接班實際開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫(yī)療質量考核組對于不能及時出具相關資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術管理

檢查了科室的醫(yī)師手術授權、抗生素授權，多數(shù)科室對醫(yī)師的授權在資料上有所體現(xiàn)，部分科室的授權長期未做更新。整改意見：手術授權、抗生素授權是科室技術管理的重要組成部分，科室要根據(jù)醫(yī)師的人員更替、職稱變更、年資的增長等作出權限的動態(tài)管理，權限申請有計劃地上報醫(yī)務科，醫(yī)務科會根據(jù)實際情況做好審批工作。

醫(yī)療質量考核組 2016年10月28日

第三篇：醫(yī)療質量考核組9月份考核分析報告

醫(yī)療質量考核組9月份考核分析報告

醫(yī)療質量考核組9月份對醫(yī)療質量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫(yī)療缺陷247項，共計扣分485.5分，加分項4項，共計61分。現(xiàn)將考核結果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、《無菌技術操作原則》現(xiàn)場考核

對手術室及外科進行專項檢查，發(fā)現(xiàn)部分人員對無菌技術操作原則掌握不全面，實際操作中不能嚴格遵守無菌原則，部分人員在平時換藥操作過程中未嚴格執(zhí)行。原因分析：無菌操作觀念不強，無菌技術操作原則未能在工作中嚴格執(zhí)行。整改意見：加強對無菌操作原則的學習，強化無菌操作觀念并在實際工作中嚴格執(zhí)行。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識。醫(yī)療質量考核組將加強檢查考核。

2、輸血專項檢查

本月對輸血相關問題進行檢查，發(fā)現(xiàn)的問題有：輸血申請單填寫不規(guī)范、輸血記錄內容不全書寫不及時、輸血同意書格式不統(tǒng)一、輸血指征掌握不嚴格、輸血后無效果評價等問題。輸血申請單是上級檢查的一項內容，本月檢查過程中發(fā)現(xiàn)有輸血目的填寫不全、申請?zhí)顚懽舟E不易辨認、申請人資質錯誤、診斷填寫不規(guī)范情況。輸血記錄內容的書寫能體現(xiàn)對輸血指征目的掌握，對輸血過程的觀察情況，對輸血效果的評價也能體現(xiàn)輸血的必要性、合理性。如果不能規(guī)范書寫相關記錄，將無法體現(xiàn)輸血過程中對病情的觀察、輸血的效果等情況。整改意見：學習輸血相關知識，嚴格掌握輸血指征，規(guī)范輸血記錄內容，按時限及時完成記錄。

3、臨床路徑管理 全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，根據(jù)科室上報情況，入徑病歷746例，入徑率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時上報臨床路徑管理報表，但仍有部分科室不能做到及時上報。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內容太過籠統(tǒng)，而且每月的內容大多雷同，存在會議未開，只做記錄的可疑。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務科，過期視為未報?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結與改進，科室小組成員要各司其責，會議要落實到實處，內容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。

二、病案質量管理

為提高病歷書寫質量，醫(yī)務科9月份對病歷書寫規(guī)范進行了培訓學習。病歷總體出錯量變化不大，但嚴重錯誤有反復出現(xiàn)情況，如心率脈率不一致、病史前后不一致、輔檢報告夾錯等。原因分析：

1、部分科室的病歷模板可能不夠完善，粘貼后未能修改。

2、管床醫(yī)生工作不到位：如出現(xiàn)報告單錯放問題，醫(yī)生未能做到及時檢查報告是否單回歸病歷，也未能做好檢查結果的記錄和分析。

3、質控醫(yī)師、上級醫(yī)師檢查不到位：病歷中出現(xiàn)的前后矛盾、心率脈率不一致等情況，質控及上級醫(yī)師質檢、審簽病歷時未能發(fā)現(xiàn)?？剖也∪似毡檩^多，存在病程打印不及時、病歷簽字不及時問題，多數(shù)情況是病歷上交前集中簽字，時間緊張、內容繁多，導致不能及時發(fā)現(xiàn)糾正。整改意見：

1、對科室模板進行檢查完善，管床醫(yī)師打印前注意檢查，避免粘貼、文字錯誤出現(xiàn)。

2、各種檢查報告單及時回歸病歷，當班病程及時打印，易便于上級醫(yī)師檢查審簽，及時修改更正錯誤。

3、上交病歷前管床醫(yī)師應注意自查，避免上交病歷前工作集中，單靠質控醫(yī)生檢查易出現(xiàn)遺漏。病歷質量的提高與管床醫(yī)師病歷書寫水平、上級醫(yī)師監(jiān)督、質控醫(yī)師檢查多個環(huán)節(jié)有關，只有各個環(huán)節(jié)都做到位才能保證質量。

三、醫(yī)療質量與安全管理

1、制度管理

經過3個月的考核，部分科室仍未重視，科室醫(yī)療質量與安全管理小組人員未做更新，落實每月質量自查、季度分析方面存在應付，甚至會議未開，只寫記錄。科室交接班實際開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點提出，部分科室在檢查時不能配合，出現(xiàn)“科主任不在，資料在他那里”、“那部分資料在XXX那，他做手術呢”這樣的推脫現(xiàn)像。整改意見：每月質量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術管理

科室三基考核、業(yè)務學習全院大部分科室有相關資料，但內容不全面。有部分科室還是停留在寫寫、抄抄等應付性的完成任務方面，沒能通過三基學習提高自身的業(yè)務水平。整改意見：科主任要加強帶教，要認識到自己科室業(yè)務的提高是全科人員業(yè)務的提高；科室要充分利用遠程會診資源，逐步提高科室業(yè)務水平。在業(yè)務學習做到實處的同時，在資料方面要包含培訓資料、簽到、試卷、成績等，建議科室以半年為節(jié)點做出有針對性的科室培訓計劃并落實。

3.醫(yī)療核心制度落實

認真執(zhí)行首診負責制，對診治病人按照疾病收住相應科室，不得推諉、亂收治，各種記錄要完整及時。會診要目的明確，填寫申請單要清楚，會診時管床醫(yī)師要陪同。不要濫用急會診。

四、醫(yī)療夜間總值班

9月份運行了新版醫(yī)療夜間總值班制度，將近一個月的運行后，發(fā)現(xiàn)以下問題：

1、未能全面執(zhí)行夜查房內容，扣分的內容只是停留在“簽字不及時，會診單未簽名”等一些表面缺陷問題；

2、部分科室之間存在人情關系，互相照顧，應付性的完成任務；

3、私自換班、甚至讓他人代查；

4、各科室扣分標準不統(tǒng)一。整改意見：值班人員需認真領會醫(yī)療夜查房內容為“六類病人” 的醫(yī)療核心制度落實情況及其他異常情況；統(tǒng)一按照醫(yī)療質量與安全考核標準扣分；嚴禁人情分的出現(xiàn)；值班人員要根據(jù)值班表安排個人工作，遇到出發(fā)、急診手術等情況需調班時要向醫(yī)務科說明。鑒于以上情況，9月份夜查房不再做績效分數(shù)對沖。

總之，各臨床醫(yī)技科室重視程度逐步提高，科室績效扣分的重點在終末病歷，尤其是“夾錯化驗單、輔檢結果未及時歸檔”等方面?？剖夜芾?、制度管理、技術管理、運行病歷等方面科室認識到了開展工作的重要性，但還是存在應付的情況。在醫(yī)療質量考核組公示考核結果后，科室要做好相應缺陷的整改，使科室醫(yī)療質量得到不斷地提高。

醫(yī)療質量考核組 2016年9月27日

第四篇：醫(yī)療質量考核整改報告

2010年醫(yī)療質量考核整改報告(1000字)

醫(yī)療質量考核整改報告

根據(jù)衛(wèi)生局關于醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問

題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之

一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，2010年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。4月底，醫(yī)務科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務人員的操作水平。

3、加強病案質量的管理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必

須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

薦師德師

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薦對社會主義新農村建設的思考 薦軟環(huán)

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薦義務植樹造林示范基地實施方案

薦學校軟環(huán)境建設整改方案

第五篇：2017年三季度醫(yī)療質量考核分析記錄

2017年第三季度醫(yī)療質量考核分析記錄

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理科室達到根本目的。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展?？剖裔t(yī)療質量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內容。2017年以來內科把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患以及杜絕醫(yī)療事故發(fā)生當作醫(yī)療活動重中之重的任務，現(xiàn)將2017年二季度內科醫(yī)療質量運行情況總結如下：

一、組織構建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護理質量 2017年呼吸內分泌科根據(jù)科室人員變動情況，重新修訂醫(yī)療質量與安全醫(yī)小組成員，明確各質量控制小組職責，定期組織全科醫(yī)護人員學習患者安全相關制度及18條核心條款相關制度，并進行針對性的考核。各質量安全管理小組定期對科室醫(yī)療護理質量與安全進行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫(yī)療質量安全管理工作改進有成效。

二、加強培訓，提升醫(yī)務人員醫(yī)療質量與安全意識。在醫(yī)療質量管理工作中，始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業(yè)務技術培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平和能力。

三、2016年醫(yī)療質量控制指標完成情況月份 入院人數(shù) 出院人數(shù)平均住院日 人均費用 基藥 藥比 抗菌藥物使用率 抗菌藥物使強度 微生物送檢率 病床使用率 臨床路徑入組率

1月 242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月 194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月 225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%

1、出入院人數(shù)及人均住院費用分析： 2、2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均費用2774.65元，較去年同期入院人數(shù)增加32人次，出院增加43人次。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。呼吸內分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加強病區(qū)患者病情變化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，保證醫(yī)療安全。

3、平均住院日分析：

2016年一季度呼吸內分泌科平均住院天數(shù)6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天數(shù)指標呈逐漸下降趨勢。我科在保證醫(yī)療安全前提下，不斷提高醫(yī)療技術水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉，2016年一季度平均住院天數(shù)指標控制良好，無一例住院超過30天患者，繼續(xù)加強平均住院日監(jiān)管。努力完成醫(yī)院指標。

4、合理用藥 數(shù)據(jù)分析：2016年一季度我科基本藥物使用比例80.26%，較去年同期增加31.55%，超額完成指標29.26%；微生物送檢率87.82%，超出指標28.82%，超額完成指標。門診基藥使用比例、門診抗菌藥物使用率，藥比均等指標，均控制在指標范圍內，呈良性運作。仍然存在一定的問題，尤其是我科抗菌藥物使用超標。存在問題：一季度呼吸內分泌科住院抗菌藥物使用率92.79%，較去年同期下降2.5%，但一季度抗菌藥物使率仍超出醫(yī)院指標指標個2.79百分點。一季度呼吸內分泌科住院抗菌藥物使強度136 DDDs，較去年同期減低16.27IUD,超出醫(yī)院指標6IUD。個別醫(yī)師特殊用藥，病程記錄中無相應的用藥目的分析，存在不合理用藥。原因分析

呼吸內分泌科主要收治病種社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴張癥，抗菌藥物使用主要以治療性為主，抗菌藥物使用中青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類是住院患者使用最多的3類抗菌藥物,其中尤以阿莫西林克拉維酸鉀使用率最高,且單獨使用為主。使用超出指標。診療過程中個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，尤其是劑量、時間掌握不當，導致抗藥物使用時間超長，使用劑量過大，抗菌藥物使用強度超標。且病程記錄書寫不認真，未進行用藥延長原因分析。

整改措施： 2016年經醫(yī)院領導及藥劑科相關人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強度指標已調整，醫(yī)院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應用責任狀，我科抗菌藥物使用率為：<90%?？咕幬锸褂脧姸龋?130 DDD。2016年我科嚴格控制抗菌藥物使用相關指標，規(guī)范抗菌藥物使。努力完成2016年責任指標。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評