第一篇：職業(yè)暴露檢查申請(qǐng)單（大全）

宿州市第一人民醫(yī)院職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

_______ 科 _______ 同志因_____________________

需要查______________請(qǐng)檢驗(yàn)科給予抽血檢查。

院感科簽字：

時(shí)

間 ：

宿州市第一人民醫(yī)院職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

_______ 科 _______ 同志因_____________________

需要查______________請(qǐng)檢驗(yàn)科給予抽血檢查。

院感科簽字： 時(shí)

間 ：

第二篇：職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

廣元市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

姓 名：

所在科室：

申請(qǐng)日期：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

開單醫(yī)生：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

艾滋病病毒抗體 梅毒螺旋體特異性抗體

□ □

乙型肝炎兩對(duì)半定量 丙型肝炎病毒抗體

申請(qǐng)項(xiàng)目合計(jì)： 項(xiàng)

□ □

廣元市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

姓 名：

所在科室：

申請(qǐng)日期：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

開單醫(yī)生：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

□ □

乙型肝炎兩對(duì)半定量 丙型肝炎病毒抗體

申請(qǐng)項(xiàng)目合計(jì)： 項(xiàng)

□ □

艾滋病病毒抗體 梅毒螺旋體特異性抗體

第三篇：職業(yè)暴露相關(guān)內(nèi)容

艾滋病職業(yè)暴露相關(guān)內(nèi)容

第一條：艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。

發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露：

（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。

發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：

（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

發(fā)生以下情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：

（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

（二）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。

第二條： 暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類型。

經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為重度類型。

不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者，為暴露源不明型。

第三條 ：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì) 發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

第四條： 預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序?；居盟幊绦?yàn)閮煞N逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。

預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，可以不使用預(yù)防性用藥；發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，使用基本用藥程序。

發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)，使用強(qiáng)化用藥程序。

暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。

第五條： 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)對(duì)艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。

第四章 登記和報(bào)告

第六條;醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的 情況；處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪情況。

第七條： 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)疾病預(yù)防控制中心，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。

第四篇：化驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單

化驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單
姓名： 性別： 年齡：
□穿刺液

科室：
□其它：

床號(hào)：

住院號(hào)：
門診號(hào)：

標(biāo)本類型： □血液 □尿 主要臨床癥狀及體征： 臨床診斷： 申請(qǐng)檢查項(xiàng)目（在申請(qǐng)項(xiàng)目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

規(guī)

項(xiàng)

目

酶 聯(lián) 免 疫

生 化 項(xiàng) 目

陰道分泌物檢查 □ 白帶常規(guī) 15 □ 細(xì)菌性陰道病快速檢測(cè)（BV）20 □ 白帶革蘭染色涂片找淋球菌 40 宮頸管分泌物檢查 □ 衣原體抗原測(cè)定（CT）50 □ 支原體培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)（UU）150 □ 支原體培養(yǎng) 50 尿液檢查 □ 尿液分析（小便常規(guī)）16 □ 尿妊娠實(shí)驗(yàn)（尿 HCG）16 □ 黃體生成素檢測(cè) LH（排卵試驗(yàn)）30 □ 淋球菌快速測(cè)定 40 血液檢查 □ 全血細(xì)胞三分類計(jì)數(shù)（血常規(guī)）24 其它檢查 □ 精液常規(guī)檢查 60 □ 穿刺液常規(guī)檢查 60 □ 大便常規(guī)檢查 5 □ 大便隱血試驗(yàn)（OB）5 □ 優(yōu)生優(yōu)育 TORCH-IgM 檢測(cè) □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗體）□ 不孕抗體檢測(cè) 180（金標(biāo)法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋體抗體測(cè)定 □ 人類乳頭瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二項(xiàng)（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十項(xiàng)（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四項(xiàng)（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 腎功（BUN、CREA）20 □ 血脂兩項(xiàng)（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、鐵、鋅、鎂（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 試 驗(yàn)

□ □ □ □

凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）血漿纖維蛋白原測(cè)定（FIB）凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）

化 學(xué) 發(fā) 光 項(xiàng) 目

甲狀腺功能測(cè)定 □ 促甲狀腺激素（TSH）□ 甲狀腺素（T4）□ 三碘甲狀腺原氨酸（T3）□ 游離甲狀腺素（FT4）□ 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）□ 甲狀腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂體泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黃體激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清總睪丸酮（TT）□ 人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）腫瘤標(biāo)志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 腫瘤相關(guān)糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 優(yōu)生優(yōu)育（□IgM □IgG）□ 風(fēng)疹病毒抗體（Rub）□ 弓形蟲抗體（Toxo）□ 巨細(xì)胞病毒抗體（CMV）□ 單純皰疹病毒 1、2 型抗體（HSV-ⅠⅡ）唐氏篩查 □ 妊娠相關(guān)血漿蛋白 A（PAPP-A）□ 游離絨毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游離雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申請(qǐng)日期：

年

月

日

醫(yī)師簽名：

第五篇：CT檢查申請(qǐng)單

寧遠(yuǎn)縣社會(huì)福利醫(yī)院

CT檢查申請(qǐng)單

CT號(hào)：

姓名性別：年齡：通訊地址： 住院號(hào)：科別：病室：病床號(hào)：電話 簡(jiǎn)要病歷及檢查：

臨床診斷：

最近是否作過(guò)鋇造影檢查：是、否、日期 如復(fù)查請(qǐng)帶老片比較

X線、超聲及其它特殊檢查結(jié)果：

此次檢查主要目地：

申請(qǐng)檢查部位：

醫(yī)師: 日期年月日

預(yù)交費(fèi)： 補(bǔ)交費(fèi)： 醫(yī)院：

放射檢查告知書：

歡迎您在我院進(jìn)行健康診療，由于X線具有核輻射性，長(zhǎng)期大量接觸X線對(duì)人體有一定的損害；如果您已懷孕，請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生，祝您身體健康！

電話：