第一篇：B超檢查申請(qǐng)單

濟(jì)寧市市中區(qū)婦幼保健院門(mén)診號(hào)______科室_______B超檢查申請(qǐng)單住院號(hào)_________ 姓名_________性別___年齡____編號(hào)______

病史摘要（病史、體檢及輔助檢查）：

臨床診斷：

檢查目的及部位：

申請(qǐng)醫(yī)師_______

檢查費(fèi)________日期_____年___月___日

濟(jì)寧市市中區(qū)婦幼保健院門(mén)診號(hào)______科室_______B超檢查申請(qǐng)單住院號(hào)_________ 姓名_________性別___年齡____編號(hào)______

病史摘要（病史、體檢及輔助檢查）：

臨床診斷：

檢查目的及部位：

申請(qǐng)醫(yī)師_______

檢查費(fèi)________日期_____年___月___日 —————————————————————————————

第二篇：材料超領(lǐng)申請(qǐng)單

填表說(shuō)明：

1、設(shè)定本申請(qǐng)單是為加強(qiáng)材料控制、加強(qiáng)生產(chǎn)線人員對(duì)材料使用情形的了解及反應(yīng)生產(chǎn)線實(shí)際問(wèn)題提供技術(shù)部修正。

2、技術(shù)部審核后，認(rèn)為確系事實(shí)時(shí)，需修正報(bào)廢率或指導(dǎo)生產(chǎn)線減少報(bào)廢，切不可核準(zhǔn)超領(lǐng)了事。

3、物料管理部門(mén)核定后，可據(jù)此補(bǔ)發(fā)“物料通知單”，供生產(chǎn)部領(lǐng)料。

4、本申請(qǐng)單由生產(chǎn)線主管提出申請(qǐng)，經(jīng)生產(chǎn)主管核準(zhǔn)始可生效。

材料超領(lǐng)申請(qǐng)單

第三篇：CT檢查申請(qǐng)單

寧遠(yuǎn)縣社會(huì)福利醫(yī)院

CT檢查申請(qǐng)單

CT號(hào)：

姓名性別：年齡：通訊地址： 住院號(hào)：科別：病室：病床號(hào)：電話 簡(jiǎn)要病歷及檢查：

臨床診斷：

最近是否作過(guò)鋇造影檢查：是、否、日期 如復(fù)查請(qǐng)帶老片比較

X線、超聲及其它特殊檢查結(jié)果：

此次檢查主要目地：

申請(qǐng)檢查部位：

醫(yī)師: 日期年月日

預(yù)交費(fèi)： 補(bǔ)交費(fèi)： 醫(yī)院：

放射檢查告知書(shū)：

歡迎您在我院進(jìn)行健康診療，由于X線具有核輻射性，長(zhǎng)期大量接觸X線對(duì)人體有一定的損害；如果您已懷孕，請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生，祝您身體健康！

電話：

第四篇：化驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單

化驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單
姓名： 性別： 年齡：
□穿刺液

科室：
□其它：

床號(hào)：

住院號(hào)：
門(mén)診號(hào)：

標(biāo)本類(lèi)型： □血液 □尿 主要臨床癥狀及體征： 臨床診斷： 申請(qǐng)檢查項(xiàng)目（在申請(qǐng)項(xiàng)目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

規(guī)

項(xiàng)

目

酶 聯(lián) 免 疫

生 化 項(xiàng) 目

陰道分泌物檢查 □ 白帶常規(guī) 15 □ 細(xì)菌性陰道病快速檢測(cè)（BV）20 □ 白帶革蘭染色涂片找淋球菌 40 宮頸管分泌物檢查 □ 衣原體抗原測(cè)定（CT）50 □ 支原體培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)（UU）150 □ 支原體培養(yǎng) 50 尿液檢查 □ 尿液分析（小便常規(guī)）16 □ 尿妊娠實(shí)驗(yàn)（尿 HCG）16 □ 黃體生成素檢測(cè) LH（排卵試驗(yàn)）30 □ 淋球菌快速測(cè)定 40 血液檢查 □ 全血細(xì)胞三分類(lèi)計(jì)數(shù)（血常規(guī)）24 其它檢查 □ 精液常規(guī)檢查 60 □ 穿刺液常規(guī)檢查 60 □ 大便常規(guī)檢查 5 □ 大便隱血試驗(yàn)（OB）5 □ 優(yōu)生優(yōu)育 TORCH-IgM 檢測(cè) □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗體）□ 不孕抗體檢測(cè) 180（金標(biāo)法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋體抗體測(cè)定 □ 人類(lèi)乳頭瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二項(xiàng)（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十項(xiàng)（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四項(xiàng)（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 腎功（BUN、CREA）20 □ 血脂兩項(xiàng)（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、鐵、鋅、鎂（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 試 驗(yàn)

□ □ □ □

凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）血漿纖維蛋白原測(cè)定（FIB）凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）

化 學(xué) 發(fā) 光 項(xiàng) 目

甲狀腺功能測(cè)定 □ 促甲狀腺激素（TSH）□ 甲狀腺素（T4）□ 三碘甲狀腺原氨酸（T3）□ 游離甲狀腺素（FT4）□ 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）□ 甲狀腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂體泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黃體激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清總睪丸酮（TT）□ 人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）腫瘤標(biāo)志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 腫瘤相關(guān)糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 優(yōu)生優(yōu)育（□IgM □IgG）□ 風(fēng)疹病毒抗體（Rub）□ 弓形蟲(chóng)抗體（Toxo）□ 巨細(xì)胞病毒抗體（CMV）□ 單純皰疹病毒 1、2 型抗體（HSV-ⅠⅡ）唐氏篩查 □ 妊娠相關(guān)血漿蛋白 A（PAPP-A）□ 游離絨毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游離雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申請(qǐng)日期：

年

月

日

醫(yī)師簽名：

第五篇：彩超申請(qǐng)單(32開(kāi))

******醫(yī)院

彩 超 檢 查 申 請(qǐng) 單

科 室：

床 號(hào)：

住院號(hào)： 姓 名：

性 別：

年

齡：

病史及臨床檢查摘要：

臨床診斷：

檢查項(xiàng)目：

1、肝、膽、脾、胰 【檢查前空腹8小時(shí)以上】

2、腎臟、輸尿管、膀胱、（男）前列腺、?殘余尿【適當(dāng)飲水充盈膀胱】

3、婦科：子宮、附件【充分飲水，充盈膀胱】

4、產(chǎn)科：胎兒、附屬物【孕齡小于3個(gè)月，需適當(dāng)充盈膀胱】

5、甲狀腺

6、乳腺

7、腹股溝（?左、?右）

8、睪丸、附睪

9、心臟

10、血管（?動(dòng)脈 ?靜脈；?上肢、?下肢；?左、?右）

11、胸腔定位

12、腹腔定位

13、彩超特殊部位及目的要求：

申請(qǐng)醫(yī)師：

申請(qǐng)日期：20

****年**月**日