第一篇：病理細胞學檢查申請單

病理細胞學檢查申請單

申請單位 醫(yī)院 門診號 住院號 細胞號

科 病房（病區(qū)）床 職業(yè) 籍貫 既往細胞號

患者姓名 性別 年齡 聯(lián)系人及電話

病歷摘要：

1.主要病史：

2.查體情況：

3.相關的輔助檢查結果：

4.既往病史、病理學檢查及治療情況：

臨床診斷及送檢目的（請在下面用√標注）: 1.胸水[ ] 2.腹水[ ] 3.痰液[ ] 4.尿液[ ] 5.腦脊液[ ] 6.乳頭溢液[ ]7.心包積液 [ ]8.胸腹腔沖洗液[ ] 9.宮頸刮片[ ] 10.內(nèi)窺鏡刷片 [ ] 11.甲狀腺穿刺細胞學涂片[ ] 12.淋巴結穿刺細胞學涂片 [ ] 13.乳腺腫物穿刺細胞學涂片 [ ] 14.其他穿刺細胞學涂片 [ ] 15.組織腫瘤抹片、印片、壓片 [ ] 16.其他 [ ]

申請醫(yī)師：

年

月 日

病理細胞學診斷結果：

病理細胞學報告醫(yī)師

****年**月**日

第二篇：病理申請單

病理申請單填寫項目

醫(yī)者切磋 2017-12-6 一． 組織病理學檢查：送病理科

1.手術名稱：如：內(nèi)鏡檢查 2.檢查項目：

（1）.內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷。（2）.支氣管鏡下活組織檢查。

二． 脫落細胞學檢查：送病理科

1.填寫病理申請單.2.標本:（1）.宮頸脫落細胞檢查。（2）.胸、腹水脫落細胞檢查。(3).尿沉渣檢查。(4).痰液脫落細胞檢查。(5).支氣管刷片細胞檢查。

3.數(shù)量: 1管：胸、腹水: 50-500ml。4.檢查方法：脫落細胞學檢查。5.送檢目的：查惡性腫瘤細胞。6 檢查項目：液基薄層細胞制片術。7.取材部位：胸腔、腹腔、下呼吸道、尿道、陰道、宮頸。

8.送檢標本：胸水、腹水、痰液、尿液（囊液）、陰道及宮頸分泌物。9.袋數(shù)：1袋 10.臨床診斷：（1）泌尿道惡性腫瘤（2）肺惡性腫瘤（3）胸膜惡性腫瘤（4）肝惡性腫瘤

附：病理申請單檢查方法： 1．脫落細胞學檢查 2．組織病理學檢查 3.婦科液基細胞學檢查

4.陰道分泌物檢查 5.骨髓細胞學檢查 6.病理會診檢查

三． 骨髓細胞學檢查：病理科 1.手術名稱：骨髓穿刺活組織檢查 2.檢查項目：骨髓涂片細胞學檢驗 四．結果：3天以后報告發(fā)出。

第三篇：病理標本送檢和病理檢查申請單填寫的規(guī)范化

病理標本送檢和病理檢查申請單填寫的規(guī)范化 活體組織病理學檢查的標本（包括活檢和手術切除標本等）

（1）同一患者的標本和病理學檢查申請單要同時送病理科。（2）臨床醫(yī)師采取的標本應盡快放置于盛有固定液【一般用10%中性甲醛溶液（配制見《臨床技術操作規(guī)范—病理學分冊》）固定標本，不可用酒精固定（酒精固定會影響制片質(zhì)量和病理診斷）標本】的容器（送檢科室自己準備不同大小的容器）內(nèi)，固定液至少為標本體積的5倍，容器上要貼上寫有患者姓名、性別、年齡、科室、床號、標本名稱或取材部位等的標簽，且標簽要粘貼牢固。（3）病理檢查申請單的各個項目要填寫清楚，包括：

①患者基本情況：姓名、性別、年齡、送檢單位、科室及床號、門診號/住院號、送檢日期、取材部位、標本數(shù)量等。

②患者臨床情況：病史（癥狀和體征）、實驗室/影像學檢查結果、手術（包括內(nèi)鏡檢查）所見、既往病理學檢查情況（包括原病理號和診斷）和臨床診斷等。

（4）病理檢查申請單上要詳細記錄患者或者患者家屬的詳細地址、郵編及電話號碼，以便必要時進行聯(lián)絡，并有助于隨訪患者。（5）有下列情況的病理檢查申請單和標本病理科不予接收： ①申請單與相關標本未同時送達病理科。②未計費、繳費或者計費、繳費不夠的標本 ③標本未盛于規(guī)定容器內(nèi)、標本未固定或者用酒精固定者。④標本上無患者姓名、科室等標志。⑤標本嚴重自溶、腐敗、干涸等。⑥標本過小，不能或難以制作切片。⑦申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合。⑧申請單內(nèi)填寫的內(nèi)容字跡潦草不清。⑨申請單漏填重要項目。

⑩其他可能嚴重影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。術中快速病理組織學檢查與診斷（冰凍切片病理檢查與診斷）標本的送檢

（1）申請冰凍切片病理檢查與診斷要提前一天與病理科預約，告知病理科手術大概時間，以便病理科做好準備，并同時將申請單送達病理科（申請單上注明手術的大概時間），患者或患者家屬要與病理科填寫《深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院病理科冰凍切片病理檢查與診斷知情同意書》；如手術取消或手術時間變動，有關科室要及時通知病理科，手術中確需臨時送冰凍切片病理檢查與診斷者，手術主刀醫(yī)師要提前一個小時與病理科聯(lián)系，并及時將申請單送達病理科。（2）做冰凍切片病理檢查與診斷的標本要及時送病理科，標本不要固定。細胞學病理檢查標本的送檢

（1）用于細胞學檢查的標本必須新鮮，取材好應盡快送至病理科（漿膜腔積液不能在20℃以上的室溫中停留超過2小時）。

（2）送檢的痰液最好是清晨空腹時自肺內(nèi)深咳出的痰液。檢查痰液中的腫瘤細胞，一般應連續(xù)送檢3次。（3）胸腹水的送檢量一般以200-500ml為宜。（4）檢查尿液中的腫瘤細胞，一般應連續(xù)送檢3次。

第四篇：病理檢查手冊

合肥市二級綜合醫(yī)院評審醫(yī)技組病理檢查手冊

一、病理科檢查人員及時間安排

1、病理科1人檢查，檢查時間為一天半。

2、檢查范圍：病理科。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后查病理科設置、布局、設備、功能和服務項目情況；查人員配備和資質(zhì)。

2、第一天下午：病理科相關制度與崗位職責情況；查相關流程的知曉率、對醫(yī)院感染控制和環(huán)境安全管理相關知識、程序與措施；查病理診斷相關制度和執(zhí)行情況；查為臨床提供支持服務和支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題情況；查質(zhì)量與安全管理核心制度與安全指標落實到位與改進制度。

3、第二天上午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內(nèi)容

1、現(xiàn)場查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術設備配備，消毒設施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現(xiàn)場詢問：病理科設置，人員配備與職稱結構，崗位職責，管理制度及核心制度以及相關流程，服務項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關知識。

3、文字材料：相關管理制度與崗位職責，醫(yī)師資格及主任專業(yè)技術職務資格，人才培養(yǎng)計劃、考核制度及落實情況，病理技術人員資格，規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，上級醫(yī)師復查和科內(nèi)會診制度及相應記錄，病理報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，細胞學樣本采集及規(guī)范化診斷的規(guī)范、制度和流程，院際病理會診相關制度與流程，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度、流程和記錄，支持基層醫(yī)院的工作，質(zhì)量與安全管理相關制度，廢棄有害物處理的相關制度、監(jiān)管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監(jiān)管記錄、標本處理的規(guī)定和記錄），病理操作相關規(guī)范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關規(guī)定。

4、檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請書與報告，術中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告（開展惡性腫瘤手術的醫(yī)院必須有），疑難病例報告，病理會診記錄，小活檢病理切片（至少每張切片有6點）。

5、追蹤檢查 追蹤檢查之一，病理標本及報告的收發(fā)管理

選取工作日當天，詢問收發(fā)室人員相關知識→查看標本、申請單和病理報告的收發(fā)交接規(guī)程和記錄→查看相關人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理（物價局相關規(guī)定）。

追蹤檢查之二，病理標本制片管理

選取工作日當天，詢問技術人員相關知識→了解技術人員有無培訓，是否考核合格和技術資格→查看標本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標本制作過程中技術人員是否有防護措施→標本制作過程中標本出現(xiàn)意外是否有補救等預案措施。

追蹤檢查之三，常規(guī)病理切片診斷管理

選取工作當日，詢問診斷醫(yī)師相關知識→了解診斷醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和執(zhí)業(yè)資格→查看技術室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫(yī)師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發(fā)是否準確、完整等。

追蹤檢查之四，術中冰凍病理報告管理（開展惡性腫瘤手術的醫(yī)院）選取工作當日，查看術中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過程中有無與臨床手術醫(yī)生溝通情況→有無簽發(fā)書面報告，報告的時間→報告完整性（標本接收和報告簽發(fā)時間、診斷、簽名等）。四 檢查方法

4.16.1.1病理科/室應具有與其功能和任務相適應的服務項目。凡開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）

1.病理科/室設臵滿足醫(yī)院功能任務需要。2.查服務項目。

3.查病理收費服務項目。

4.查委托服務協(xié)議（對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學診斷服務項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務協(xié)議，有明確的委托服務形式與質(zhì)量保障條款）。5.病理科/室集中設置，統(tǒng)一管理。4.16.1.2病理科/室應具有與其功能和任務相適應的工作場所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。

2.有標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備，查消毒執(zhí)行情況。3.病理科用房面積滿足工作需要。4.環(huán)境達到安全防護標準。

4.16.1.3病理科有必需的專業(yè)技術設備。1.查看各種常用設備（最少不得缺3項）2.病理科醫(yī)師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。3.有專用標本存放柜。

4.16.2 從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。1.查看病理診斷人員配置及各級各類人員崗位職責。2.抽查2名相關人員知曉并履行本崗位工作職責。

3.病理醫(yī)師按照每百張病床0.5～1人配備，技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。

4.16.2.2由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理.的診斷工作。1.查醫(yī)師雙證及進修證

2.查快速病理診斷醫(yī)師任職資格(中級以上)。

3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。

4.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。5.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。

4.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關規(guī)定。（“免疫組化”可選）

1.查技術員的資格證。查制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化的質(zhì)量與時限。

2.查從事各項病理技術的技術員的授權書。3.繼續(xù)教育與技能培訓人員≥90%。

4.對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。5.對授權的工作人員有再評價、再授權。4.16.3 4.16.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

1、檢查有害氣體檢測報告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液體回收處理制度和程序（有記錄）。

3、分區(qū)和洗手濺眼噴淋設施。

4、有害物品登記和管理規(guī)范。

5、定期體檢（1~2年一次）。

6.查看安全防護用品及職業(yè)安全防護資料完整。

7.查院感辦的監(jiān)管職責：定期檢查、培訓學習和發(fā)現(xiàn)問題進行指導改進措施。8.查醫(yī)務人員銳器傷防護標準操作規(guī)程（有登記記錄、上報）4.16.4 4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（★）1.查看規(guī)范病理診斷的相關制度與流程（圖表）。2.有上級醫(yī)師會診制度并簽名，并有相應記錄。3.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。

4.查看科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。

5.常規(guī)診斷報告準確率（活檢標本與根治標本在病變性質(zhì)上的一致或外院會診結果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查醫(yī)務處對相關制度的監(jiān)管和檢查情況（醫(yī)務處質(zhì)控檢查）4.16.4.2病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。

1.抽查不同時期（2）的病理報告（50份）：診斷用語規(guī)范、準確、完整性；如遇病理診斷與臨床診斷在病變性質(zhì)和部位不符時，有無及時與臨床聯(lián)系并復審，且記錄在申請單上；報告發(fā)出時限（5個工作日≥85%）；如需進一步檢查，有無建議內(nèi)容

2、過小或擠壓的標本處理（急危值）

4.16.4.3 有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1.有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序： 2.查看延遲報告書

3.查發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師的授權書。4.16.4.4 有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度。（可選）1.有細胞學標本采集的相關規(guī)范，并嚴格執(zhí)行無菌操作。2.查細胞學診斷有相關的制度與流程：

3.查報告時限（2個工作日內(nèi)），疑難病例和特殊病例除外。4.查病理醫(yī)師資質(zhì)，查授權書。

4.16.4.5 建立規(guī)范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）查書面文件/協(xié)議及相關制度與流程。

4.16.5 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。

1.查病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實：電話聯(lián)系記錄本、術中冰凍交流記錄和平常與主治醫(yī)師溝通記錄情況（可在申請單上或單獨記錄本）。

2.至少每季度一次召開臨床病理討論會（病歷上有記錄）。3.查看臨床滿意調(diào)查表。

4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。1.檢查有無質(zhì)量與安全管理小組 2.查各種制度文件

3.檢查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標。

4.檢查有無科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。5.新技術新項目的審批文件

6.抽查4人（醫(yī)技各2人）對各種制度的知曉率 7.查醫(yī)療質(zhì)量和安全管理培訓教育的制度和流程。

8.對出現(xiàn)安全隱患的事件進行合理的處置、分析原因、評估對臨床的影響和日后預防措施（查記錄）9.查近3年的質(zhì)控材料

4.16.6.2 病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整 1.隨機抽查50份病理申請單：各項填寫完整，包括重要的輔助檢查結果、以往病理檢查的結果（病理號）、傳染性標本有無注明。2.信息系統(tǒng)方便調(diào)取病例資料。

4.16.6.3 有制度保證從病理標本的采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需要10%中性福爾馬林緩沖液固定

1、查手術室標本離體時間和固定時間的記錄、10%中性甲醛固定液的量是否足夠（3~5倍）。

2、查病理科有無補充固定、切開固定的記錄。

3、查不合格標本的處置方式和記錄。

4.有不合格標本的原因分析并反饋責任科室與個人并有記錄。5.接診人員對制度的知曉率95%（提問）。

4.16.6.4 病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄

1．主要查核對制度（取材醫(yī)師與記錄醫(yī)師核對取材病人標本的有關內(nèi)容）、流程是否合理，取材結束后核對組織塊并記錄。

2．查病理申請單記錄欄目是否規(guī)范、完整（30份）（描述完整、規(guī)范、取材準確、大小適宜）。

3．取材后標本的保存與處置（要有處置記錄）。

4．科室自查、總結和改進的資料記錄（質(zhì)控單和補取情況）。4.16.6.5 常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄

1、查對制度的執(zhí)行（要記錄）

2、提供常規(guī)切片在1~2個工作日限時完成的依據(jù)

3、小標本在切片上至少有6個組織塊

4、切片優(yōu)良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確（可選，開展惡性腫瘤醫(yī)院為必選）

1.查術中快速病理的制度和流程（圖表）。2．檢查術中快速病理診斷知情同意書（要有患者或其委托人簽字）。3．查單個標本的制片時間和報告時間（抽30例，并查10例冰凍切片質(zhì)量）。4．查冰凍報告的報告形式（要書面）并簽字。

5．查冰凍切片病理診斷與常規(guī)切片病理診斷的符合率≥90%（抽30例）6．查冰凍切片病理診斷的醫(yī)師在診斷時與臨床醫(yī)師溝通交流的記錄。4.16.6.7 有制度保證特殊染色操作規(guī)范（可選）

1.查從事特殊染色的技術員有無崗前培訓（要有培訓內(nèi)容、考核記錄）以及授權文件。

2.查有無設立陽性對照（可用內(nèi)對照）：抽查PAS和AB染色片各2張。3.查文字記錄且將染色片存檔2年。4.查特染的制度和流程（圖表）。

4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學染色操作技術的規(guī)范和準確（可選）1．查從事IHC的技術員崗前培訓的證明和授權文件

2．抽查6種抗體的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理醫(yī)師詢問對不同抗體的表達部位的知曉情況。4．查免疫組化相關制度和流程（圖表）。

4.16.6.9 病理實驗室儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善記錄 1.查醫(yī)工部購買儀器是否符合國家有關規(guī)定（證件）。2.查購買試劑是否符合國家有關規(guī)定。

3.查病理科對各種設備的使用、保養(yǎng)、維護記錄；如出現(xiàn)安全隱患，處置的流程；冰箱溫度記錄。

4.查病理科試劑的登記使用檔案。5.有無完整記錄。

第五篇：化驗室檢查申請單

化驗室檢查申請單
姓名： 性別： 年齡：
□穿刺液

科室：
□其它：

床號：

住院號：
門診號：

標本類型： □血液 □尿 主要臨床癥狀及體征： 臨床診斷： 申請檢查項目（在申請項目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

規(guī)

項

目

酶 聯(lián) 免 疫

生 化 項 目

陰道分泌物檢查 □ 白帶常規(guī) 15 □ 細菌性陰道病快速檢測（BV）20 □ 白帶革蘭染色涂片找淋球菌 40 宮頸管分泌物檢查 □ 衣原體抗原測定（CT）50 □ 支原體培養(yǎng)及藥敏實驗（UU）150 □ 支原體培養(yǎng) 50 尿液檢查 □ 尿液分析（小便常規(guī)）16 □ 尿妊娠實驗（尿 HCG）16 □ 黃體生成素檢測 LH（排卵試驗）30 □ 淋球菌快速測定 40 血液檢查 □ 全血細胞三分類計數(shù)（血常規(guī)）24 其它檢查 □ 精液常規(guī)檢查 60 □ 穿刺液常規(guī)檢查 60 □ 大便常規(guī)檢查 5 □ 大便隱血試驗（OB）5 □ 優(yōu)生優(yōu)育 TORCH-IgM 檢測 □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗體）□ 不孕抗體檢測 180（金標法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋體抗體測定 □ 人類乳頭瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二項（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十項（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四項（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 腎功（BUN、CREA）20 □ 血脂兩項（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、鐵、鋅、鎂（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 試 驗

□ □ □ □

凝血酶原時間測定（PT）活化部分凝血活酶時間測定（APTT）血漿纖維蛋白原測定（FIB）凝血酶時間測定（TT）

化 學 發(fā) 光 項 目

甲狀腺功能測定 □ 促甲狀腺激素（TSH）□ 甲狀腺素（T4）□ 三碘甲狀腺原氨酸（T3）□ 游離甲狀腺素（FT4）□ 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）□ 甲狀腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂體泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黃體激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清總睪丸酮（TT）□ 人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）腫瘤標志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 腫瘤相關糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 優(yōu)生優(yōu)育（□IgM □IgG）□ 風疹病毒抗體（Rub）□ 弓形蟲抗體（Toxo）□ 巨細胞病毒抗體（CMV）□ 單純皰疹病毒 1、2 型抗體（HSV-ⅠⅡ）唐氏篩查 □ 妊娠相關血漿蛋白 A（PAPP-A）□ 游離絨毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游離雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申請日期：

年

月

日

醫(yī)師簽名：