第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院即時

新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院即時

補償協(xié)議書

甲方：(有關(guān)區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)）乙方：（市級定點醫(yī)療機構(gòu)）

根據(jù)新農(nóng)合發(fā)展的需要，為方便參合患者看病就醫(yī)和住院報銷工作，規(guī)范診療和補償服務(wù)行為，確保新農(nóng)合工作正常開展，現(xiàn)雙方簽訂如下協(xié)議。

一、甲方將乙方納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，享有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利；參合人員在乙方住院和特殊病種大額門診及政策規(guī)定可作報銷的診療費用，納入新農(nóng)合報銷補償范圍。其中，住院費用實行即時補償工作。

二、甲方轄區(qū)內(nèi)參合人員在乙方住院的醫(yī)療費用,按甲方所在區(qū)縣新農(nóng)合補償方案進行結(jié)算，參合患者可補償報銷部分先由乙方墊支，然后由甲方從新農(nóng)合基金財政專戶（新農(nóng)合基金支出專戶）中直接劃撥給乙方。甲乙雙方的補償費用每月結(jié)算一次，結(jié)算期限為每月25日前結(jié)算上一個月的補償費用,最長不超過一個月。甲方必須及時將乙方為患者補償所墊支的費用劃撥給乙方，若連續(xù)2個月不辦理結(jié)算的，乙方有權(quán)終止甲方轄區(qū)內(nèi)參合人員住院即時補償業(yè)務(wù)，并報告市級主管部門進行處理。

三、甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家和省、市的有關(guān)規(guī)定及各項配套政策,并引導(dǎo)參合人員和教育醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守和執(zhí)行。

四、乙方依據(jù)國家有關(guān)政策、法規(guī)及本協(xié)議為參合人員提供醫(yī)療和住院即時補償服務(wù)，為參合人員就醫(yī)提供方便。如參合人員在住院期間提供的資料不能確認(rèn)其參合身份,則自行結(jié)算后回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

五、乙方必須有一名單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作，設(shè)置工作機構(gòu)，并配備不少于2人的專（兼）職管理人員，與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理工作。乙方有責(zé)任為甲方提供有關(guān)參合人員診療和補償?shù)炔牧虾蛿?shù)據(jù)；甲方如需查看相關(guān)參合人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以支持配合。

六、甲方應(yīng)及時向乙方通報新農(nóng)合政策、補償方案和診療項目、用藥目錄的變化情況。

七、本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置將本協(xié)議的重點內(nèi)容對外公布，公開新農(nóng)合的咨詢、投訴電話，為參合人員看病就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程，要公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品價格，方便參合人員看病就醫(yī)。為參合人員提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，保證參合人員的消費知情權(quán)。各種清單要及時、清晰、準(zhǔn)確、真實。

八、乙方要加強新農(nóng)合信息化建設(shè)，實現(xiàn)診療收費結(jié)算電腦化,并將診療服務(wù)項目及收費信息與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接,實行網(wǎng)上在線補償。

九、乙方要隨著新農(nóng)合工作的發(fā)展和需要，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項政策規(guī)定和診療補償服務(wù)。

十、乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，為廣大農(nóng)民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。

十一、乙方應(yīng)建立參合人員住院就醫(yī)登記制度。

十二、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)。既不得拒收符合住院條件的參合人員，也不得將不符合住院條件的參合人員收入院治療或掛床式住院治療。同時，要及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時間；參合人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，按自費病人處理，此后所發(fā)生的費用由患者個人負(fù)責(zé)。

十三、乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，以及危、重、急病人須轉(zhuǎn)院搶救的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參合人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

十四、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省關(guān)于新農(nóng)合用藥目錄和診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

十五、參合人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)根據(jù)省、市醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)的有關(guān)規(guī)定合理利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

十六、乙方要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范及相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格收費。

十七、報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

十八、乙方為參合患者治療提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥的藥品費，及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)。不得將其列入新農(nóng)合補償報銷范圍，也不能轉(zhuǎn)為參合患者自付費用。同時，要及時向甲方報告。

十九、乙方應(yīng)控制使用參合患者個人自費的藥品和診療項目。

(一)乙方提供需參合患者自付的超過新農(nóng)合支付范圍的自費藥品和自費診療項目時，必須按知情同意原則，事先征得參合患者或其家屬同意并簽字。否則，參合患者有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費用。

(二)乙方要將所有住院參合患者超出新農(nóng)合基金支付范圍的自費藥品和自費診療項目的醫(yī)療費用比例，年平均控制在醫(yī)療總費用的15％以內(nèi)（經(jīng)患者本人或家屬同意的除外）。進行自費項目診療和使用自費藥物時，要經(jīng)患者或家屬同意并簽字，未經(jīng)患者或家屬同意并簽字的由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

二十、乙方向參合患者收取醫(yī)療費用，必須使用政策規(guī)定的電腦票據(jù)。乙方不得為參合人員提供虛假醫(yī)療文書和報銷憑證。甲方查實乙方造假或醫(yī)護人員串通參合患者騙取新農(nóng)合基金的，所造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

二十一、乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)拒絕支付有關(guān)費用。情節(jié)嚴(yán)重者終止住院即時補償服務(wù)協(xié)議。

（一）將非參合人員的醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療基金支付。

（二）將合作醫(yī)療不予以支付的醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療支付范疇。

（三）將參合患者的普通門診費用轉(zhuǎn)作住院費用，更改門診病歷為住院病歷。

（四）違反合作醫(yī)療政策規(guī)定，存在不按規(guī)定限量開藥和搭配開藥、串換藥品等問題。

（五）違反物價部門有關(guān)規(guī)定，擅自提高醫(yī)療服務(wù)價格，自立、分解收費項目和不執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品醫(yī)療服務(wù)價格。

（六）違反票據(jù)管理制度。

（七）弄虛作假，醫(yī)務(wù)人員串通參合人員，共同騙取新農(nóng)合資金的。

（八）違反合作醫(yī)療管理制度和法律法規(guī)的其他行為。二

十二、本協(xié)議有效期自20 年 月 日起至20 年 月 日止。協(xié)議執(zhí)行期間，如國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，從屬其規(guī)定。

二

十三、甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方，并報告市級衛(wèi)生主管部門。協(xié)議期滿前2個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

二

十四、本協(xié)議未盡事宜，雙方可以另文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

二

十五、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份報市農(nóng)合辦備案，具有同等效力。

甲方：（區(qū)縣新農(nóng)合 乙方：（市級定點醫(yī)療機構(gòu)）

經(jīng)辦機構(gòu)）（印 章）（印 章）

法人代表： 法人代表：

年 月 日 20 年 月

日

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)住院管理制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)住院管理制度

一、定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)核對參合人員身份并確認(rèn)無誤后，由接診醫(yī)生填寫住院患者審核單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件的參合患者，不準(zhǔn)收入院治療。

二、參合人員入院后，定點醫(yī)療機構(gòu)工作站的工作人員要跟蹤檢查其住院治療情況，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。出院報銷時要在住院審核單上簽署意見。

三、實行住院醫(yī)藥費用限額報告制度。參合患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院住院醫(yī)藥費用達到2000元，縣級醫(yī)院達到5000元時，需通過電話等形式報縣合管辦。合管辦根據(jù)實際情況及時監(jiān)督審核，必要時報請有關(guān)專家評議。如未按規(guī)定報告或?qū)＜以u議有異議，審核時不予報銷或核減相應(yīng)報銷金額。

四、實行大型及特殊檢查審批制度。大型及特殊檢查是指CT、核磁、彩超等單項檢查收費在100元以上的檢查項目。參合患者在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)住院需做大型及特殊檢查時，必須由科主任提出申請并填寫大型、特殊檢查審批單，報分管院長審批簽字，交工作站登記并做好人員核查工作。參合住院患者因病情需要所做的大型及特殊檢查本院不能開展的，必須由經(jīng)治科室的科主任填寫大型、特殊檢查審批單，報分管院長審批簽字后，工作站審核登記并以電話等形式報縣合管辦，參合患者或家屬攜帶審批單到合管辦審查批準(zhǔn)后方可檢查，出院時其檢查費用與其它住院費用合計并予以報銷。危、急、重癥可先檢查后補手續(xù)。不按此規(guī)定進行的大型及特殊檢查，新農(nóng)合不予核銷費用。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)要正確書寫相關(guān)醫(yī)療文件，病歷、處方按照衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。住院病歷要完整、準(zhǔn)確。處方一律使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一復(fù)寫處方，一式二聯(lián)，其中一聯(lián)交給參合農(nóng)民患者，供新型農(nóng)村合作醫(yī)療審核報銷使用。處方書寫要規(guī)范，處方藥一律使用藥品化學(xué)名或常用名（可以標(biāo)注商品名），不得單獨使用商品名，實行單獨裝訂結(jié)算。做到病程記錄與用藥相符、處方與醫(yī)囑相符、處方藥品名稱、數(shù)量與實際投藥名稱、數(shù)量相符。

六、嚴(yán)格控制自費藥品和自費檢查項目的使用，治療用藥、檢查應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》和《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目目錄》。特殊情況必須使用《藥品目錄》外的藥品和《不予報銷診療項目范圍》的檢查、治療項目時，必須事先向參合患者告知，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，單獨開具處方并注明“自費”字樣，同時要告知費用分擔(dān)減免政策。使用《藥品目錄》外藥品的費用，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)（減免）20%，參合農(nóng)民患者承擔(dān)80%；使用《不予報銷診療項目范圍》的診療費用，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)（減免）50%，參合農(nóng)民患者承擔(dān)50%。

七、對于使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付的藥品、檢查、治療項目及所發(fā)生的費用，要在出院結(jié)算清單上單獨列示。

八、定點醫(yī)療機構(gòu)不得將新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍外的項目變通為范圍內(nèi)項目，更不允許分解在其他項目中。

九、嚴(yán)格控制出院帶藥量，出院恢復(fù)期患者，根據(jù)病情需要，最多可帶治療本次住院疾病7日量的口服藥品。超出此規(guī)定的藥品合作醫(yī)療不予報銷。

十、定點醫(yī)療機構(gòu)工作站工作人員對病歷、證件、住院票據(jù)及相關(guān)材料進行審核無誤后，在患者出院當(dāng)日按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)先行墊付報銷金額，并如實填寫《合作醫(yī)療證》中相關(guān)項目。特殊情況出院當(dāng)日不能履行報銷手續(xù)的，最多不能超過出院日期10天，逾期不予報銷。工作站人員每月匯總報銷情況，報縣合管辦審批并撥付應(yīng)報銷資金。

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

尊敬的市合管中心領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

我是武廟鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。

我室在市衛(wèi)生局、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的正確引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加公共衛(wèi)生服務(wù)項目的初級保健，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識及重點人群的隨訪、預(yù)防接種等；我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提出申請。望批準(zhǔn)為感！

申請人：xxx

申請單位：簡陽市xx鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室

二○一六年三月二十五日

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

申請單位：x市四營鄉(xiāng)常泊洛村 申請日期： 2011年5月15日

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生主管部門申請校驗?，F(xiàn)將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。

二、醫(yī)生馬翠，2010 年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習(xí)和行醫(yī)，理論聯(lián)系實踐，積累了不少經(jīng)驗，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意。

三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第五篇：XXX新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)

東津新區(qū)（經(jīng)開）新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)

即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議書

甲方：東津新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 乙方：

為確保參合農(nóng)民享受優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，方便參合農(nóng)民住院即時結(jié)算報銷醫(yī)藥費用，根據(jù)市衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)《襄陽市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》的通知（襄衛(wèi)生計生發(fā)【2014】88號）文件規(guī)定，規(guī)范我區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報工作，經(jīng)平等協(xié)商后，就東津新區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)自愿簽訂本協(xié)議。

一、甲方的權(quán)利與義務(wù)

第一條

經(jīng)乙方主動申請，甲方評審考核，確定乙方作為東津新區(qū)新農(nóng)合市二級定點醫(yī)療機構(gòu)及即時結(jié)報單位。根據(jù)上一新農(nóng)合工作情況，結(jié)合實際，確定東津新區(qū)參合住院患者例均住院費用控制在3500.00元以內(nèi)，住院人次控制 1人次。

第二條 甲方負(fù)責(zé)對乙方工作人員進行新農(nóng)合政策法規(guī)的培訓(xùn)，及時向乙方提供新農(nóng)合的政策信息。指導(dǎo)、幫助乙方開展醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)對接等相關(guān)工作。

第三條

甲方隨時提供《新農(nóng)合藥物目錄》變動及新農(nóng)合政策調(diào)整情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。根據(jù)《東津新區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法》和《東津新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法（試行）》每半年對乙方的新農(nóng)合工作進行分級評審考核。積極組織協(xié)商處理乙方因參合患者就醫(yī)補償問題產(chǎn)生的爭議。

第四條 甲方在乙方提交即時結(jié)報審批資料等資料３０天內(nèi)給予審批核撥乙方墊付補償款，并在核撥墊付款中暫扣５％作為考核基金，年底考核后按考核得分給予返還、核減或獎勵。定期與乙方進行溝通，采取座談或會議等形式主動了解和聽取乙方對新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理工作的意見，采取乙方合理建議。

二、乙方的權(quán)利與義務(wù)

第五條 乙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的相關(guān)政策以及甲方《新農(nóng)合實施辦法》中的相關(guān)規(guī)定。對本單位的工作人員進行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握新農(nóng)合相關(guān)政策、熱情接待參合患者、提供參合患者農(nóng)民的政策咨詢，不得隨意推諉參合農(nóng)民。

第六條

乙方把新農(nóng)合工作作為本院工作重點進行安排部署，新農(nóng)合服務(wù)、宣傳、教育、操作系統(tǒng)管理等工作應(yīng)做為常態(tài)化管理并不斷改進工作作風(fēng)和工作方法。

第七條

乙方要嚴(yán)格實行首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)認(rèn)真進行身份證和證件識別，查看病本人合作醫(yī)療卡、身份證（或戶口本）、轉(zhuǎn)診證明等資料，若所攜帶證件不足證明其身份可聯(lián)系參合患者所在地新農(nóng)合管理機構(gòu)予以核實。杜絕冒名頂替等各種套取新農(nóng)合基金行為。

第八條

乙方要加強醫(yī)院人才培養(yǎng)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高綜合服務(wù)能力，嚴(yán)格控制參合患者住院流向，嚴(yán)格住院指征，認(rèn)真落實雙向轉(zhuǎn)診制度，充分發(fā)揮區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)各項優(yōu)勢，正確引導(dǎo)參合患者合理轉(zhuǎn)診。

第九條

乙方要嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)參合農(nóng)民住院，不得有過度醫(yī)療行為發(fā)生。同時，向患者做好宣傳解釋工作，引導(dǎo)患者合理檢查、合理治療、合理用藥，不得滿足患者的不正當(dāng)需求。對于連續(xù)住院明顯過長、住院病人費用明顯過高、短期內(nèi)重復(fù)重復(fù)住院等情況，要及時向甲方書面報告，協(xié)助甲方的核查。應(yīng)根據(jù)參合患者病情，對癥下藥，因病施治，在用藥及耗材上遵循“能用普通的不用貴重的，能用口服的不用注射的，能用國產(chǎn)的不用進口的”的原則，努力控制用醫(yī)藥費用的不合理增長，并積極遵守甲方出臺的醫(yī)療費用控制措施。

第十條

乙方要按照省，市相關(guān)規(guī)定，控制新農(nóng)合目錄外藥品及治療耗材費用。因病情需要必須使用《藥品目錄》外藥品或項目的。應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。對不符合要求或超規(guī)定使用的藥品，市三級醫(yī)療機構(gòu)目錄外費用控制在20%以內(nèi)；市二級醫(yī)療機構(gòu)目錄外費用控制在15%以內(nèi)；區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)目錄外費用控制在10%以內(nèi)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級控制在5%以內(nèi)。

第十一條

乙方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠使用常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查。因病情需要做大型設(shè)備檢查的，應(yīng)告知病人及家屬，并經(jīng)其簽字同意。

第十二條

乙方不得將新農(nóng)合不予支付費用的診療項目變更為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中，也不得要求在外自行新農(nóng)合基本用藥目錄外的藥品。

第十三條

參合患者出院時，乙方應(yīng)按照《東津新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方法》為患者即時結(jié)報醫(yī)療費用，按月上報報銷制單（住院報銷制單統(tǒng)一日期為本月20號），定期匯總裝訂參合住院患者證明，費用清單（匯總清單及一日清單）正規(guī)住院發(fā)票原件，出院小結(jié)（蓋章），合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）復(fù)印件等有效憑據(jù)，于次月5日前（節(jié)假日順延）前向甲方遞交報銷審批資料、全省統(tǒng)一《新農(nóng)合月報表》及《醫(yī)院補償墊付款撥付申請表》申報結(jié)算報銷的墊付費用。

第十四條

乙方應(yīng)對參合患者中經(jīng)民政部門認(rèn)定的貧困戶人口和特困優(yōu)撫對象（根據(jù)民政部門發(fā)放的證件和名單予以確認(rèn)）給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費用減免，減免的費用不得納入想新農(nóng)合補償范圍。

第十五條

乙方應(yīng)主動配合甲方對參合患者就診情況和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為進行咨詢、調(diào)查和處置；主動配合甲方關(guān)于新農(nóng)合工作的檢查考核工作，評審考核每降一個“A”級本院新農(nóng)合報銷比例下調(diào)5%，達不到“A”級自動退出東津新區(qū)新農(nóng)合定點資格。

三、違約責(zé)任

乙方在違反以上第五條至第十五條任意三條或三條以上，甲方可按照省、市和甲方新農(nóng)合管理文件對乙方進行處理并通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠曳叫罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

四、爭議處理 第十六條

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達不成一致的，雙方均可以提出書面復(fù)核申請，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提請行政訴訟。

五、附則

第十七條

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各一份。

第十八條

本協(xié)議有效期為201 年

月

日至201 年 月

日。

甲方（法人代表簽字）

乙方（法人代表簽字）

甲方單位（蓋章）

乙方 單位（蓋章）

****年**月**日