第一篇：中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表(2013年10月)范文

中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

用人單位（名稱(chēng)）

工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)

一、1-4級(jí)傷殘待遇、一次性傷殘補(bǔ)助金（5-10級(jí)傷殘）、等級(jí)變更待遇（復(fù)查或重新鑒定）

㈠享受待遇條件

1、已參加工傷保險(xiǎn)；

2、經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，并經(jīng)?。ㄊ校﹦趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為1-10級(jí)傷殘。

㈡所需資料

1、《中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2、《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》、《勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定書(shū)》或《廣東省勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》；

3、《本人工資（工傷前）確認(rèn)表》；

4、工傷職工身份證正本及復(fù)印件一份（需要復(fù)印正反面）；

5、工傷職工本市銀行賬戶(hù)正本及復(fù)印件一份；

6、1-4級(jí)傷殘工傷職工按月領(lǐng)取傷殘津貼及護(hù)理費(fèi)的，需填寫(xiě)《1-4級(jí)傷殘工傷職工資料登記表》，并提供領(lǐng)取按月待遇（本市或異地）的銀行賬戶(hù)（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣發(fā)銀行）正本及復(fù)印件一份；

二、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（5-10級(jí)傷殘）

㈠享受待遇條件

1、已參加工傷保險(xiǎn)；

2、經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，并經(jīng)?。ㄊ校﹦趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為5-10級(jí)傷殘；

3、工傷職工與用人單位解除或者終止勞動(dòng)、聘用合同（勞動(dòng)關(guān)系）。

㈡所需資料

1、《中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2、《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》、《勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定書(shū)》或《廣東省勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》正本及復(fù)印件一份；

3、《本人工資（工傷前）確認(rèn)表》及《本人工資（解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前）確認(rèn)表》；

4、工傷職工身份證正本及復(fù)印件一份（需要復(fù)印正反面）；

5、工傷職工本市銀行賬戶(hù)正本及復(fù)印件一份；

6、解除或者終止勞動(dòng)、聘用合同（勞動(dòng)關(guān)系）證明。

三、工傷死亡

㈠享受待遇條件

1、已參加工傷保險(xiǎn)；

2、經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。

㈡所需資料

1、《中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》；

3、《本人工資（工傷前）確認(rèn)表》；

4、工亡職工近親屬本市銀行賬戶(hù)正本及復(fù)印件一份；

5、符合供養(yǎng)規(guī)定的親屬，需另提供本人的銀行賬戶(hù)（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣發(fā)銀行）正本及復(fù)印件一份（需填寫(xiě)《供養(yǎng)親屬資料登記表》）；

6、死亡證明正本及復(fù)印件一份；

7、戶(hù)口簿（常住人口登記表）正本及復(fù)印件一份；

8、近親屬（父母、配偶、子女或兄弟姐妹）身份證正本及復(fù)印件各一份（需要復(fù)印正反面）；

9、結(jié)婚證正本及復(fù)印件一份（死者已婚）或未婚證明；

10、子女（未滿(mǎn)十八周歲）出生證明正本及復(fù)印件一份；

11、供養(yǎng)親屬詳細(xì)情況證明及親屬關(guān)系證明或公證書(shū)（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等詳細(xì)情況）；

12、城鎮(zhèn)戶(hù)口的供養(yǎng)親屬，提供的街道辦事處以上政府部門(mén)的無(wú)生活來(lái)源證明；

13、農(nóng)村戶(hù)口的供養(yǎng)親屬，提供的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以上政府的無(wú)生活來(lái)源證明；

14、孤寡老人、孤兒、提供的縣級(jí)以上民政部門(mén)證明；

15、養(yǎng)子女（父母）公證書(shū)或民政部門(mén)的證明；

16、因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的相關(guān)證明；

17、授權(quán)委托書(shū)或授權(quán)委托公證書(shū)。

四、辦理流程

㈠經(jīng)評(píng)定為5-10級(jí)傷殘工傷職工，用人單位或工傷職工持相關(guān)所需資料到所在地的人力資源和社會(huì)保障分局辦理（地址及電話(huà)可咨詢(xún)12333）；經(jīng)評(píng)定為1-4級(jí)傷殘工傷職工及工傷死亡的，用人單位、工傷職工或工亡職工近親屬持相關(guān)所需資料到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷保險(xiǎn)科辦理（地址：中山三路26號(hào)市政府第二辦公區(qū)，電話(huà)：88336300）；

㈡市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷科或人力資源和社會(huì)保障分局收齊相關(guān)所需資料后15個(gè)工作日內(nèi)審核相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇，送達(dá)《中山市工傷保險(xiǎn)待遇處理決定書(shū)》給用人單位及工傷職工或工亡職工近親屬，工傷職工或工亡職工近親屬簽收一次性工傷保險(xiǎn)待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘津貼、一次性護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金）。

五、注意事項(xiàng)

㈠工傷職工或其近親屬提供的銀行賬戶(hù)（可結(jié)算的活期存折或銀行卡，銀行卡不含信用卡和貸記卡）必須是本市六大銀行（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣發(fā)銀行），且工傷職工的姓名與銀行戶(hù)名必須一致（工傷死亡的除外），所提供銀行賬戶(hù)是領(lǐng)取一次性工傷保險(xiǎn)待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘津貼、一次性生活護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金）；

㈡用人單位或工傷職工申請(qǐng)復(fù)查或重新鑒定的，建議待復(fù)查鑒定或重新鑒定結(jié)論出具后才申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇；

㈢同時(shí)申請(qǐng)一次性傷殘補(bǔ)助金及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，需要分別填寫(xiě)兩份《中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》； ㈣個(gè)人編號(hào)為社會(huì)保障卡卡號(hào)的前8位數(shù)字；

㈤以上所需資料為正本及復(fù)印件一份的，正本備查，復(fù)印件需要使用A4紙。

第二篇：中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表(正本)（范文）

中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

用人單位（名稱(chēng)）：

工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)

一、工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)（1-4級(jí)、5-10級(jí)、等級(jí)變更）

㈠享受待遇條件

1、已參加社會(huì)工傷保險(xiǎn)；

2、經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，并經(jīng)省（市）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為1-10級(jí)傷殘。

㈡所需的資料

1、《中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2、《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》、《勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定書(shū)》或《廣東省勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》；

3、本人身份證正本及復(fù)印件一份（需要復(fù)印正反面）；

4、工傷職工本市銀行賬戶(hù)正本及復(fù)印件一份（銀行卡需要復(fù)印正反面）；

5、1-4級(jí)工傷職工還需提供以下材料：

⑴異地的1-4級(jí)工傷職工選擇按月領(lǐng)取傷殘津貼及護(hù)理費(fèi)的，需另提供異地的銀行賬戶(hù)（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣東發(fā)展銀行）正本及復(fù)印件一份（需填寫(xiě)《1-4級(jí)工傷職工 資料登記表》）； ⑵選擇一次性享受工傷保險(xiǎn)待遇（傷殘津貼及護(hù)理費(fèi)）的1-4級(jí)工傷職工，需提供戶(hù)口簿（常住人口登記表）或戶(hù)籍證明正本及復(fù)印件一份；

二、工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)（工傷死亡）

㈠享受待遇條件

1、已參加社會(huì)工傷保險(xiǎn)；

2、經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。

㈡所需的資料

1、《中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》；

3、工亡職工直系親屬（配偶）本市銀行賬戶(hù)正本及復(fù)印件一份（銀行卡需要復(fù)印正反面）；

4、符合供養(yǎng)規(guī)定的親屬，需另提供本人的銀行賬戶(hù)（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣東發(fā)展銀行）正本及復(fù)印件一份（需填寫(xiě)《供養(yǎng)親屬資料登記表》）。

5、死亡證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安機(jī)關(guān)）、戶(hù)籍注銷(xiāo)證明或火化證明正本及復(fù)印件一份；

6、戶(hù)口簿（常住人口登記表）正本及復(fù)印件一份；

7、直系親屬（配偶）身份證正本及復(fù)印件各一份（需要復(fù)印正反面）；

8、結(jié)婚證正本及復(fù)印件一份（死者已婚）；

9、子女（未滿(mǎn)十八周歲）出生證明正本及復(fù)印件一份；

10、供養(yǎng)親屬詳細(xì)情況證明或親屬關(guān)系證明或公證書(shū)（包括父母、配偶、子女等詳細(xì)情況）；

11、城鎮(zhèn)戶(hù)口的供養(yǎng)親屬，提供的街道辦事處以上政府部門(mén)的無(wú)生活來(lái)源證明；

12、農(nóng)村戶(hù)口的供養(yǎng)親屬，提供的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以上政府的無(wú)生活來(lái)源證明；

13、孤寡老人、孤兒、提供的縣級(jí)以上民政部門(mén)證明；

14、養(yǎng)子女公證書(shū)或民政部門(mén)的證明；

15、因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的相關(guān)證明；

16、授權(quán)委托書(shū)或授權(quán)委托公證書(shū)。

三、辦理流程

㈠經(jīng)評(píng)定為5-10級(jí)傷殘（或等級(jí)變更為5-10級(jí)）工傷職工，用人單位或工傷職工持相關(guān)所需的資料到所在地的人力資源和社會(huì)保障分局辦理（地址及電話(huà)可咨詢(xún)12333）；經(jīng)評(píng)定為1-4級(jí)傷殘（或等級(jí)變更為1-4級(jí)）工傷職工及工傷死亡的，用人單位、工傷職工或工亡職工的直系親屬（配偶）持相關(guān)所需的資料到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷保險(xiǎn)科辦理（地址：中山三路26號(hào)市政府第二辦公區(qū)，電話(huà)：88336300）；

㈡市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷科或人力資源和社會(huì)保障分局收齊相關(guān)所需的資料后15個(gè)工作日內(nèi)審核相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇，送達(dá)《中山市工傷保險(xiǎn)待遇處理決定書(shū)》給用人單位及工傷職工或工亡職工的直系親屬（配偶），工傷職工或工亡職工的直系親屬（配偶）簽收一次性工傷保險(xiǎn)待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘津貼、一次性護(hù)理費(fèi)、一次醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金）。

四、其他事項(xiàng)

㈠工傷職工或其直系親屬（配偶）提供的銀行賬戶(hù)（可結(jié)算的活期存折或銀行卡，銀行卡不含信用卡和貸記卡）必須是本市六大銀行（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣東發(fā)展銀行），且工傷職工的姓名與銀行戶(hù)名必須一致（工傷死亡的除外），所提供銀行賬戶(hù)是領(lǐng)取一次性工傷保險(xiǎn)待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘津貼、一次性護(hù)理費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金）；

㈡用人單位或工傷職工申請(qǐng)復(fù)查或重新鑒定的，建議待復(fù)查鑒定或重新鑒定結(jié)論出具后才申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇；

㈢參保號(hào)為社會(huì)保障卡卡號(hào)的前8位數(shù)字；

㈣以上所需資料為正本及復(fù)印件一份的，需交驗(yàn)正本，復(fù)印件需要使用A4紙。

第三篇：工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)服務(wù)指南

工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)服務(wù)指南

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院第375號(hào)令）、《四川省人民政府關(guān)于貫徹〈工傷保險(xiǎn)條例〉的實(shí)施意見(jiàn)》（川府發(fā)[2003]42號(hào)文）和《成都市人民政府轉(zhuǎn)發(fā)省政府關(guān)于貫徹〈工傷保險(xiǎn)條例〉實(shí)施意見(jiàn)的通知》（成府發(fā)[2004]3號(hào)文）的精神，參加工傷保險(xiǎn)的人員按下列規(guī)定辦理工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)。

一、工傷檔案?jìng)浒皋k理程序

⒈參保單位職工發(fā)生工傷事故（職業(yè)?。┖螅瑔挝惶顖?bào)《成都市職工工傷事故備案表》（一式兩份），因工死亡的在三日內(nèi)，重傷的在七日內(nèi)，輕傷、職業(yè)病在十五日內(nèi)向市醫(yī)保局工傷生育處備案。

⒉職工發(fā)生工傷30日內(nèi)單位向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷處申請(qǐng)工傷認(rèn)定，待《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》下達(dá)后，單位經(jīng)辦人持四份報(bào)送市醫(yī)保局工傷生育處備案。

⒊工傷（職業(yè)?。┞毠そ?jīng)治療病情相對(duì)穩(wěn)定后，由單位向市勞動(dòng)能力鑒定中心申請(qǐng)傷殘程序鑒定，傷殘程度達(dá)到1—4級(jí)的可申請(qǐng)生活自理障礙程度鑒定。

二、工傷待遇申領(lǐng)辦理程序

⒈工傷（亡）一次性待遇申領(lǐng)辦理程序

單位填報(bào)《成都市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)一次性待遇審批表》（一式兩份），提供《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》、《成都市企業(yè)職工工傷（職業(yè)?。﹤麣埑潭辱b定表》原件及復(fù)印件，工傷職工身份證原件及復(fù)印件（屬工亡的職工還需提供死亡通知書(shū)、火化證），屬于交通事故的還要出具《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》或法院裁決書(shū)原件，法律法規(guī)要求提供的其他證明材料。

⒉供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)辦理程序

單位填報(bào)《成都市因工死亡職工直系親屬定期撫恤金審批表》（一式兩份）；供養(yǎng)親屬戶(hù)口、身份證、單位親屬關(guān)系證明，當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)和派出所提供的居住和生存證明；經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力的，另需提供完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定表。

⒊申領(lǐng)生活護(hù)理費(fèi)辦理程序

單位填報(bào)《成都市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)審批表》（一式兩份），提供《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。┳o(hù)理依賴(lài)程度鑒定表》、《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。﹤麣埑潭辱b定表》、《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件及復(fù)印件，工傷職工身份證原件及復(fù)印件。

⒋工傷傷殘津貼辦理程序

單位填報(bào)《成都市企業(yè)職工工傷傷殘津貼審批表》（一式兩份），提供《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》、《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)病）傷殘程度鑒定表》原件及復(fù)印件，工傷職工身份證原件及復(fù)印件。

⒌申領(lǐng)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用程序

單位填報(bào)《成都市企業(yè)職工勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)撥付審批表》（一式兩份），《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。﹤麣埑潭辱b定表》、《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。┳o(hù)理依賴(lài)程度鑒定表》、《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件及復(fù)印件，勞動(dòng)鑒定中心開(kāi)具的勞動(dòng)鑒定費(fèi)用收據(jù)原件、醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)診斷費(fèi)收據(jù)原件。

6.工傷職工醫(yī)療費(fèi)受理支付程序

單位填寫(xiě)《工傷職工醫(yī)療費(fèi)清單》(一式兩份并加蓋公章),屬于交通事故的還需出具《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》或法院裁決書(shū)原件或復(fù)印件；住院治療期（首次門(mén)診檢查治療）需作特殊檢查治療手術(shù)的（如CT、核磁共振、彩超等），在檢查前須填報(bào)《企業(yè)職工因 工傷（職業(yè)?。?shí)行特殊檢查治療手術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)申請(qǐng)表》；搶救治療期間輸血，須填報(bào)《成都市工傷（職業(yè)?。┨?/p>

殊治療輸血申請(qǐng)表》；住院治療的應(yīng)提供住院費(fèi)清單、結(jié)算收據(jù)、出院證原件、各類(lèi)檢查報(bào)告表；門(mén)診治療的提供病情證明、復(fù)式處方、結(jié)算收據(jù)、各類(lèi)檢查報(bào)告表。

以上業(yè)務(wù)在市政府第四辦公區(qū)（成都市二環(huán)路北一段四號(hào)）三樓4區(qū)辦理。

聯(lián)系電話(huà)：87706915

第四篇：工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)

仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：王某，男，漢族，某年某月某日出生，身份證號(hào)***000，住某某市某某鎮(zhèn)某某村，電話(huà)00000000000。

被申請(qǐng)人：某某有限公司，住某某市江某某街78號(hào)，電話(huà)00000000。

法定代表人：黃某 仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。

二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金：本人工資（7000元/月）×9個(gè)月=63000元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）×9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）×4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7000元/月）×6個(gè)月=42000元；生活津貼：本人工資（7000元/月）×70%×3個(gè)月=14700元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：8元/天×15天=120元；護(hù)理費(fèi)：80元/天×15天=1200元；醫(yī)療費(fèi)：1000元；鑒定費(fèi)：1000元；交通費(fèi)：500元。以上共計(jì)185114元

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于某年某月某日到被申請(qǐng)人處上班，工種為模工，每月工資7000元左右。某年某月某日，申請(qǐng)人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。某年某月某日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會(huì)保障局“某人社傷認(rèn)字[2015]000號(hào)”《認(rèn)定工傷決定書(shū)》認(rèn)定申請(qǐng)人上訴受傷系工傷；某年某月某日，江津區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)“津勞鑒初字﹝2015﹞000號(hào)”《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)》鑒定申請(qǐng)人受傷為傷殘玖級(jí)。

現(xiàn)因被申請(qǐng)人未依法向申請(qǐng)人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請(qǐng)，望秉公裁決。

此致

重慶市江津區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

2015年

月

日

第五篇：關(guān)于_______工傷保險(xiǎn)待遇賠償協(xié)議書(shū)

關(guān)于_______工傷保險(xiǎn)待遇賠償協(xié)議書(shū)

甲方：安徽省合肥市XX有限公司，地址合肥市雙鳳工業(yè)園區(qū)。

乙方：________，身份證號(hào)：____________________________。

乙方________是安徽省合肥市XX有限公司職工，于______年___月___日___時(shí)___分在廠(chǎng)內(nèi)食堂與十多名工友一起喝酒，因喝酒過(guò)多在回家路上發(fā)生交通事故，造成重傷，致身體多處骨折而住院，現(xiàn)甲、乙雙方友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方解除勞動(dòng)合同，終止社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系。

二、甲方一次性支付乙方：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、勞動(dòng)五險(xiǎn)等共計(jì)現(xiàn)金50000元/人民幣（大寫(xiě)：伍萬(wàn)元整）。

三、乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷認(rèn)定權(quán)、申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁裁決權(quán)、民事訴訟權(quán)和執(zhí)行權(quán)。

四、賠償不足的部分乙方自愿放棄，乙方不得以其他任何理由再要求甲方賠償其他任何費(fèi)用。

五、乙方必須協(xié)助甲方去評(píng)殘，評(píng)殘等級(jí)書(shū)須交甲方。

六、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，律師執(zhí)一份，經(jīng)簽字蓋章生效。

甲方：

乙方：

年月日