第一篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法

自貢市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法

第一章 總則

第一條 為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，推進社會誠信體系建設(shè)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級評定是以定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員遵守醫(yī)療保險法規(guī)、履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況和年度考核為主要依據(jù)，通過評估確定定點醫(yī)療機構(gòu)AAA、AA、A和B四個信用等級，并實施分類管理的工作過程。

第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級的評定，在同一定點等級范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展，以公開、公正、公平為原則，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序進行。

第二章 評定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

第四條 本辦法適用于與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)必須將信用等級評定標(biāo)牌掛于機構(gòu)醒目位置，以引導(dǎo)參保人就醫(yī)。

第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定內(nèi)容包括醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量及管理指標(biāo)。

（一）醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量評分內(nèi)容：

1、醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)管理；

2、藥品管理情況；

3、合理收費情況；

4、醫(yī)療管理情況；

5、計算機聯(lián)網(wǎng)管理情況；

6、其它。

（三）評定。對信用情況進行全面評價，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，以考核結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合年度審核、監(jiān)督檢查情況和投訴情況進行評定。

（四）公布。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過媒體向社會公布評定結(jié)果。

（五）管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同醫(yī)療機構(gòu)信用等級的醫(yī)療機構(gòu)，實施等級管理。

第四章 信用等級管理

第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級管理納入與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中。

對于信用等級較高的定點醫(yī)療機構(gòu)，采取適當(dāng)減少監(jiān)督檢查次數(shù)、新項目（技術(shù)）優(yōu)先準(zhǔn)入、提高年度考核得分等方式，予以獎勵。

第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對AAA等級信用醫(yī)療機構(gòu)實行以下管理：

（一）頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)“AAA”等級信用先進單位牌匾；

（二）通過新聞媒體及醫(yī)保網(wǎng)向社會宣傳AAA級定點機構(gòu)的特色科室、醫(yī)療專長；

（三）在無投訴的前提下，次年醫(yī)療保險監(jiān)督檢查采取每季度不定期檢查1次的方式進行管理；

（四）在當(dāng)年年度考核得分基礎(chǔ)上提高5分，并相應(yīng)減少保證金扣減額；

（五）連續(xù)兩年取得“AAA”等級信用先進單位的定點醫(yī)療機構(gòu)，在第二年年度考核得分基礎(chǔ)上提高10分；

（六）在年終結(jié)算時，以全年審核費用扣除本金的10%作為獎勵。第十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對AA等級信用醫(yī)療機構(gòu)實行以下管理：

（一）懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)“AA”等級信用先進單位牌匾；

第十四條 對經(jīng)評定達到上級信用等級標(biāo)準(zhǔn)或低于本級信用等級標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按規(guī)定重新調(diào)整信用等級。B級定點醫(yī)療機構(gòu)可直接上調(diào)為AAA級，AAA級可直接下調(diào)為B級。

定點醫(yī)療機構(gòu)在日常服務(wù)中出現(xiàn)重大違規(guī)行為的，信用等級評定中有弄虛作假行為的，或媒體披露后經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)查實的重大違規(guī)行為，在評定中直接確定為B級。

第十五條 需變更信用等級的，在作出變更信用等級后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自調(diào)整之日起30日內(nèi)向其送達《自貢市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級認(rèn)定調(diào)整通知書》并下發(fā)其相應(yīng)信用等級的認(rèn)定書、等級標(biāo)牌。

第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立定時通報制度，向勞動、衛(wèi)生等相關(guān)行政部門通報信用等級評估狀況。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用檔案，定期向媒體公布定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級評定情況，并可以向社會提供查詢服務(wù)，以建立誠信社會環(huán)境。

第十七條 未按規(guī)定權(quán)限和程序評定完畢，各級定點醫(yī)療機構(gòu)及個人不得擅自將信用等級的評定情況和有關(guān)評定資料向社會公布或泄露給他人。

醫(yī)保工作人員徇私舞弊或者濫用職權(quán)，致使定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定結(jié)果出現(xiàn)重大誤差，給定點醫(yī)療機構(gòu)造成損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定給予相應(yīng)處分。

第五章附則

第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級牌匾、證書，由自貢市醫(yī)保局同意制定。

第十九條 本辦法由自貢市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。第二十條 本辦法自2009年1月1日起執(zhí)行。

第二篇：定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法

榆林市基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法

第一章 總

則

第一條 為進一步提高定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，建立定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的長效機制，發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療保險管理的主動性和自覺性，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證參保人員得到合理的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)陜西省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)《陜西省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法》的通知（陜?nèi)松绨l(fā)〔2011〕82號）的規(guī)定，結(jié)合我市工作實際，制定本辦法。

第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理是以定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況為主要依據(jù)，進行考核與評估，并依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和評定結(jié)果，將定點醫(yī)療機構(gòu)評定為四個等級（AAA級、AA級、A級、無等級），并實施相應(yīng)的管理措施。

第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定工作，堅持公開、公平、公正的原則。依據(jù)衛(wèi)生部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)級別（三級、二級、一級），在全市二級及二級以上、醫(yī)保住院結(jié)算人次超過100人次的醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序進行評定。

第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定由市醫(yī)療保險服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實施，其中評為A級的由市醫(yī)療保險服務(wù)中心確定，由市人社局公布，報省級經(jīng)辦機構(gòu)備案。評為AAA級和AA級的由市醫(yī)保中心推薦，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織確認(rèn)，由省級醫(yī)療保險行政部門公

布。

第五條 本辦法適用于經(jīng)人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定資格，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定。

第六條 成立榆林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定組，組成人員包括：醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員。

第二章 評定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定的內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費用控制管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理及社會監(jiān)督七個方面。同時，充分考慮參保人員的意見，將參保人員的滿意度調(diào)查結(jié)果作為一項重要評價指標(biāo)。

第八條 為了使評價工作科學(xué)、合理、規(guī)范，評價工作采取定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常檢查相結(jié)合、專項檢查和抽查相結(jié)合、網(wǎng)上檢查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方法進行。

第九條 建立榆林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督評價體系，其內(nèi)容主要包括：

（一）《榆林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《評定標(biāo)準(zhǔn)》）

（二）《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)參保人員滿意度調(diào)查表》。隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境改變和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，《評定標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)指標(biāo)可相應(yīng)調(diào)整。具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)參照省級醫(yī)療保險

經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)整意見，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)研究確定。

第十條 評價結(jié)果實行總量控制，按照人社部確定的數(shù)量控制標(biāo)準(zhǔn),AAA級、AA級、A級定點醫(yī)療機構(gòu)的個數(shù)，原則上不超過本地二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的2%、10%、20%。

第十一條 評價結(jié)果實行動態(tài)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)評價分級從A級起步，A級每年評價一次。連續(xù)兩次評為A級的，可參加AA級評定，連續(xù)兩次評為AA級的，可參加AAA級評定。評價分級中，一次達不到A級的，應(yīng)取消AA級或AAA級資格。

第三章 評定組織與程序

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定分為申請、審核、評定、公示、公布和管理等程序。

（一）申請：市醫(yī)保中心在每年10月底前，集中組織醫(yī)療機構(gòu)申請參加分級評定，各定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請書、自評報告等相關(guān)材料，截止時間為每9月底前（市醫(yī)保中心受理三級醫(yī)院申請，縣區(qū)醫(yī)保中心受理二級醫(yī)院申請）。

（二）審核：市、縣醫(yī)保中心分別受理定點醫(yī)療機構(gòu)提出的分級申請材料，結(jié)合日常管理、費用結(jié)算等情況，按照政策標(biāo)準(zhǔn)進行審核，審核通過的集中由市醫(yī)保中心組織進行評定。

（三）評定：市醫(yī)療保險服務(wù)中心每年年底以前完成評定工作。嚴(yán)格按照《評定標(biāo)準(zhǔn)》組織有關(guān)部門和人員成立專家組進行評定，按照評定分值和規(guī)定比例確定醫(yī)療機構(gòu)評定等級，并于次年1月20日前，完成上的評定上報工作。

（四）公示：每年5月底前，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將上全省定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定結(jié)果在省級媒體、省人力資源和社會保障廳門戶網(wǎng)站上公示。單位和個人對公示有異議的，按規(guī)定程序進行復(fù)審。

（五）公布：每年6月初，由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報省人力資源和社會保障廳審核備案，并向社會公布評定結(jié)果，在相關(guān)媒體上發(fā)布，同時抄送人力資源和社會保障部社保中心。

（六）管理：各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同信用等級的醫(yī)療機構(gòu)，實施分級管理。

第十三條 按照評定分工由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)相應(yīng)的等級證書和牌匾，等級證書和牌匾規(guī)格樣式由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定。

第十四條 各市和省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定公布定點醫(yī)療機構(gòu)評定結(jié)果后，各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)從公布之日起次月調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款，簡化費用審核材料和流程，調(diào)整定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第四章 分級管理

第十五條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，實施動態(tài)分級管理，并按所評定級別給予相應(yīng)激勵措施，促進定點醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足參?；颊哚t(yī)療需求。

第十六條 AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)激勵措施：

（一）以定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)

合的方式進行監(jiān)督管理；

（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)的特色科室、重點學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的新項目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。

（三）簡化醫(yī)療保險費用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；

（四）全額支付結(jié)算費用，不預(yù)留保證金，并給予本定點機構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮10%作為獎勵；

（五）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點醫(yī)療機構(gòu)；

（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點醫(yī)療機構(gòu)；

（七）爭取財政專項資金予以表彰獎勵；

（八）連續(xù)兩年被評為AAA級得定點醫(yī)療機構(gòu)，第三年可做為誠信、免檢單位，醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議自動續(xù)簽一年。

第十七條 AA級定點醫(yī)療機構(gòu)激勵措施：

（一）以定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督管理；

（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)的特色科室、重點學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的新項目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。

（三）簡化醫(yī)療保險費用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；

（四）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點醫(yī)療機構(gòu)；

（五）及時支付結(jié)算費用，不預(yù)留保證金，并給予本定點機構(gòu)超

定額部分中心分擔(dān)比例上浮5%作為獎勵；

（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點醫(yī)療機構(gòu)； 第十八條 A級定點醫(yī)療機構(gòu)激勵措施：

（一）以定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督管理；

（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)的特色科室、重點學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的新項目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。

（三）適當(dāng)簡化醫(yī)療保險費用審核與結(jié)算程序；

（四）及時支付結(jié)算費用，不預(yù)留保證金，并給予本定點機構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮2%作為獎勵；

第十九條 無級別的定點醫(yī)療機構(gòu)管理措施

（一）督促定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，全年突擊檢查不低于4次，抽查住院患者不少于5%，抽查治療所用藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍不低于5%，并定期不定期通報管理情況；

（二）對定點醫(yī)院的新項目、新技術(shù)原則上不予審批；

（三）加強醫(yī)療保險費用審核；

（四）預(yù)留結(jié)算費用5%的服務(wù)質(zhì)量保證金；

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)不得評為醫(yī)療保險先進單位；

（六）對每評審中量化考核分?jǐn)?shù)處于最后5名的提出通報批評，連續(xù)兩年處于倒數(shù)第一名的，來年各級經(jīng)辦機構(gòu)均不得續(xù)簽協(xié)議，間隔期不得少于一年。

第五章 監(jiān)督管理

第二十條 已取得評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情況之一，應(yīng)取消所評等級，終止享受有關(guān)激勵措施，并不得參加下一分級評定。情節(jié)特別嚴(yán)重的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并報請人力資源和社會保障行政部門取消其定點醫(yī)院資格，在當(dāng)?shù)刂饕襟w上予以公示。

（一）因違反醫(yī)療保險政策規(guī)定受到行政處罰的；

（二）協(xié)議履行過程中違反誠實守信原則的；

（三）考核評定中存在弄虛作假行為的；

（四）被舉報有嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險政策或協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容，造成基金損失，經(jīng)查屬實的；

（五）發(fā)生三次及以上有效投訴不及時處理的。

第二十一條 已獲得評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，在之后的等級評定中，一次達不到A級的，取消所評等級，終止享受相應(yīng)等級的有關(guān)激勵措施，收回等級牌匾和證書，同時予以公布。

第二十二條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限和程序做好等級評定工作，有關(guān)人員不得擅自公布或泄露定點醫(yī)療機構(gòu)評級情況。因醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評級工作人員徇私舞弊或者濫用職權(quán)，致使定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定結(jié)果出現(xiàn)重大誤差，給定點醫(yī)療機構(gòu)造成損失的，依法給予處分。

第二十三條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向社會公布獲得評定等級的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況、醫(yī)療費用支出情況等內(nèi)容，引導(dǎo)患者就醫(yī)和接受社會監(jiān)督。

第二十四條 各級經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合等級評定工作，加強對臨床

醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策的管理。在檢查臨床合理用藥、合理檢查、合理治療等情況的同時，落實臨床醫(yī)師責(zé)任，對違反醫(yī)保政策，違反醫(yī)療常規(guī)的臨床醫(yī)師提出通報批評，拒不整改者可責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)停止該醫(yī)師向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，并向社會公布。

第五章 附 則

第二十五條 本辦法所指基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第二十六條 本辦法自頒布之日起實施。

第三篇：關(guān)于開展廣州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作的通知

關(guān)于開展廣州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作的通知

發(fā)表于：2008-10-14 10:48:37 作者：admin 信息來源：

關(guān)于開展廣州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

信用等級評定工作的通知

穗醫(yī)管?2007?27號

各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步深化對我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）的管理，根據(jù)勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心?關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作的意見?（勞社險中心函?2004?58號）、廣東省社會保險基金管理局?轉(zhuǎn)發(fā)?關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作的意見?的通知?（粵社保?2004?70號）、?關(guān)于印發(fā)?廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法?的通知?（穗勞社醫(yī)?2006?1號）及本市醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議精神，經(jīng)報市勞動保障局批準(zhǔn)，從2007年起開展我市定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、總體目標(biāo)

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的要求，通過對我市定點醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)療保險政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況實施考核，在此基礎(chǔ)上依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和考核結(jié)果，將定點醫(yī)療機構(gòu)分別確定為不同的信用等級，并實行分級管理。

二、評定對象

與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議生效滿1年以上的定點醫(yī)療機構(gòu)。

三、組織實施

在市勞動保障行政部門的指導(dǎo)下，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作的組織及實施，同時邀請市衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關(guān)部門及部分定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人、參保單位社會監(jiān)督員參與，每2年組織一次，每次評定結(jié)果在一個協(xié)議期內(nèi)有效。

四、評定方法

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險政策及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容制訂量化考核標(biāo)準(zhǔn)報市勞動保障行政部門確認(rèn)后，采取現(xiàn)場檢查、調(diào)閱病案資料、向社會發(fā)放調(diào)查問卷、組織醫(yī)療專家評審及專項檢查等方式，組織對定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級進行綜合評定。（考核量化標(biāo)準(zhǔn)見附件1、2）

（一）評定原則

定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定遵循公開、公平、公正原則。

（二）評定標(biāo)準(zhǔn)

信用等級評定考核實行百分制計分，并按得分?jǐn)?shù)劃分為“AAA、AA、A”三個等級。

考核總分在95分（含95分；小數(shù)點四舍五入，下同）以上的定為“AAA”級；

考核總分在80－94分的定為“AA”級；

考核總分在60－79分的定為“A”級；

考核總分在60分以下的為不合格的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）評定內(nèi)容

按照?關(guān)于印發(fā)?廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法?的通知?（穗勞社醫(yī)?2006?1號）的規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級考核的主要內(nèi)容包括：

1．執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況。

2．建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理組織、制度及其他基礎(chǔ)管理情況。

3．執(zhí)行診療常規(guī)、入院、出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院規(guī)定等情況。

4．控制醫(yī)療費用及合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費等情況。

5．嚴(yán)格按規(guī)定使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及個人醫(yī)療帳戶資金等情況。

6．參保病人醫(yī)療費總體自費率及門診就醫(yī)參保病人住院率的情況。

7．提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量情況。

8．醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)和維護情況。

9．醫(yī)療保險有關(guān)資料管理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況。

10．藥品質(zhì)量管理情況。

11．醫(yī)療保險相關(guān)知識宣傳、培訓(xùn)情況。

12．參保人滿意度測評情況。

13．其他與社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理有關(guān)的情況。

（四）評定程序

評定工作按以下程序辦理：

1．考核：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織部分定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療專家、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、社會監(jiān)督員等，對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場考核及病案資料考核，考核結(jié)果由考核與被考核雙方負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)。

2．評審：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總考核結(jié)果后邀請市衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關(guān)部門進行集體評審并對評審結(jié)果簽名確認(rèn)。

3．反饋：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將集體評審結(jié)果向各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)反饋。

4．確認(rèn)公布：評定結(jié)果報市勞動保障行政部門確認(rèn)后由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以公布。

五、分級管理辦法

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級實施不同的管理措施：

（一）“AAA”級

1．被評為“AAA” 級的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)標(biāo)牌。

2．參保病人辦理轉(zhuǎn)院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等

業(yè)務(wù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請辦理備案和確認(rèn)。

3．在無投訴的前提下，次年減少醫(yī)療保險考核次數(shù)，采取自我約束為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督管理。

4.醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。

（二）“AA”級

1．參保病人辦理轉(zhuǎn)院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等業(yè)務(wù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請辦理，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案和確認(rèn)。

2．每年定期進行醫(yī)療保險考核。

3．醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。

（三）“A”級

1．由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)派駐醫(yī)療保險監(jiān)督員，協(xié)助其對考核中發(fā)現(xiàn)問題進行整改。

2．每年除定期進行醫(yī)療保險考核外，不定期地進行抽檢，并根據(jù)情況實行重點考核。

3．醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。

（四）經(jīng)考評，信用等級評定不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)療保險管理部門給予暫停其醫(yī)療保險服務(wù)或不續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理。

六、退出機制

已評定為“AAA”、“AA”的定點醫(yī)療機構(gòu)，在有效期

間如查實存在違規(guī)情況，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)要求進行處理。對被通報批評、暫停醫(yī)療保險服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予降低信用等級的處理，2年內(nèi)不再評為“AAA”級或“AA”級。

該項工作先行在醫(yī)療保險（門診及住院）定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)開展。上述意見實施過程中如有問題，請及時向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)反映。

附件： 1.廣州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級綜合考評項目及評分標(biāo)準(zhǔn).doc（適用于提供門診及住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)）

2.廣州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級綜合考評項目及評分標(biāo)準(zhǔn)（適用于提供單純門診服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)）

廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心二○○七年三月三十日

第四篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)自查報告

在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)xxxx號文件要求，認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)保患者掛號、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風(fēng)險控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務(wù)熱心，護理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在15%以下。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保

第五篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度

本所自2003年四月經(jīng)市勞動保障部門批準(zhǔn)為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以來，遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，方便參保人員就醫(yī)并便于管理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價的基本醫(yī)療服務(wù)。

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)黨和國家一系列法律法規(guī)，增強衛(wèi)生技術(shù)人員的思想素質(zhì)。日常工作中，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，非醫(yī)保項目不得轉(zhuǎn)換成醫(yī)保項目。

二、在接診參保人員時，認(rèn)真核對其《醫(yī)療保險病歷》和IC卡，做到“人、證、卡”三相符，非醫(yī)保人員不得冒用參保人員卡證進行門診，并向參保人員提交收費清單。

三、確保參保人員用藥安全。要堅持因病施治，合理用藥。認(rèn)真執(zhí)行處方書寫規(guī)范，嚴(yán)禁“大處方”、“人情方”，嚴(yán)格掌握用藥原則和用藥量，不超權(quán)限使用抗感染藥物。

四、在日常門診工作中，建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種醫(yī)療、護理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，門診人員一律佩戴胸卡上崗。

五、應(yīng)盡量簡化手續(xù)，方便病人。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)，認(rèn)真書寫門診病歷，處方

及門診就診登記薄，對病員做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，對疑重病員不能確診的，及時動員其去上級醫(yī)院診治。

六、開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計劃生育等知識。

七、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅自另立收費項目，分解收費，超標(biāo)準(zhǔn)收費和重復(fù)收費。

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二0一0年六月