第一篇：工傷索賠程序

工傷保險索賠主要參照2011年1月1日起執(zhí)行的《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》。

Step1:工傷認定

1、工傷認定可以有單位申請，也可以個人申請。應(yīng)該在工傷事發(fā)的30天內(nèi)到當(dāng)?shù)貏趧硬块T進行申請，遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

2、認定工傷需提交材料：

（1）《工傷認定申請表》；

（2）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（3）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。指定的醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷診斷書或職業(yè)病診斷書，屬于輕傷無需到醫(yī)院治療的，由企業(yè)醫(yī)生開具工傷診斷書；

(4)職工本人身份證明；

（5）職工的工傷保險待遇申請；(備用)

（6）企業(yè)的工傷報告或勞動和社會保障部門根據(jù)職工的申請進行調(diào)查的工傷報告。(備用)

特殊情況：（1）屬于《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》統(tǒng)計范圍的傷亡事故，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門作出具體的結(jié)論批復(fù)；（2）因工作緊張突發(fā)疾病，應(yīng)提交工作緊張的證明材料；（3）從事?lián)岆U

救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的，提交民政、公安部門出具的證明；（4）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；（5）因公外出期間失蹤的，提交因公外出和人民法院宣告死亡的證明；（6）屬于交通事故的，提交公安交警部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；（7）特殊情況需提交的其他證明材料。

Step2:傷殘鑒定

1、凡因工、因病需進行勞動能力鑒定的職工，用人單位應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)組織職工進行勞動能力鑒定，以書面形式向勞動鑒定委員會提出申請，并填寫《勞動鑒定申請表》。企業(yè)不提出申請的，職工及其親屬可以申請，勞動鑒定委員會不得拒絕。

2、勞動能力鑒定的主體與時間：

初次勞動能力鑒定是由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請。

申請的時間應(yīng)當(dāng)是工傷職工的傷情處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)或者是已經(jīng)痊愈，等到治療出院后攜帶醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)資料（如x光片）再到勞動部門進行。

3、申報勞動能力鑒定所需的常規(guī)材料及要求

（1）填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責(zé)則壓照片蓋上單位公章；個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人。

（2）工傷認定決定書原件及復(fù)印件。（3）攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。（4）提供完整連續(xù)的病歷材料。

其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件），原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

總之，應(yīng)提供的材料主要包括：工傷認定決定書（或工傷證），工傷診斷證明，以及醫(yī)院記載的有關(guān)負傷職工的病情、病志、治療情況等資料（包括有關(guān)的放射材料等）。

4、流程說明：

勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為10個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為3個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

a.勞動鑒定受理---勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

b.進行勞動鑒定---市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞

動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時送達申請鑒定的單位和個人。

C.勞動鑒定復(fù)核---單位或者個人對設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。

勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復(fù)查鑒定。

Step3:按傷殘等級賠償（當(dāng)?shù)厣夏昶骄べY）

詳見《工傷保險條例》工傷保險待遇第五章。

小貼士：

A.如果工傷者本人提出離職，那么單位應(yīng)該給與勞動就業(yè)經(jīng)濟補償（一次性支付），您所提到的一次性賠償部分應(yīng)該由社保基金管理中心予以支付；

B.工傷人員，單位不得以任何要求辭退，除工傷者本人自行提出；如果單位違反，勞動者可以向當(dāng)?shù)貏趧又俨脵C關(guān)提出仲裁； C.如果單位已經(jīng)按月繳納醫(yī)療保險，那么住院期間所發(fā)生費用應(yīng)該由社保統(tǒng)籌支付。

2011年工傷保險待遇表

第二篇：工傷索賠流程

工傷保險索賠主要參照2011年1月1日起執(zhí)行的《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》。

Step1:工傷認定

1、工傷認定可以有單位申請，也可以個人申請。應(yīng)該在工傷事發(fā)的30天內(nèi)到當(dāng)?shù)貏趧硬块T進行申請，遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

2、認定工傷需提交材料：

（1）《工傷認定申請表》；

（2）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（3）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。指定的醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷診斷書或職業(yè)病診斷書，屬于輕傷無需到醫(yī)院治療的，由企業(yè)醫(yī)生開具工傷診斷書；

(4)職工本人身份證明；

（5）職工的工傷保險待遇申請；(備用)

（6）企業(yè)的工傷報告或勞動和社會保障部門根據(jù)職工的申請進行調(diào)查的工傷報告。(備用)

特殊情況：（1）屬于《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》統(tǒng)計范圍的傷亡事故，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門作出具體的結(jié)論批復(fù)；（2）因工作緊張突發(fā)疾病，應(yīng)提交工作緊張的證明材料；（3）從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的，提交民政、公安部門出具的證明；（4）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；（5）

因公外出期間失蹤的，提交因公外出和人民法院宣告死亡的證明；（6）屬于交通事故的，提交公安交警部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；（7）特殊情況需提交的其他證明材料。

Step2:傷殘鑒定

1、凡因工、因病需進行勞動能力鑒定的職工，用人單位應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)組織職工進行勞動能力鑒定，以書面形式向勞動鑒定委員會提出申請，并填寫《勞動鑒定申請表》。企業(yè)不提出申請的，職工及其親屬可以申請，勞動鑒定委員會不得拒絕。

2、勞動能力鑒定的主體與時間：

初次勞動能力鑒定是由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請。

申請的時間應(yīng)當(dāng)是工傷職工的傷情處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)或者是已經(jīng)痊愈，等到治療出院后攜帶醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)資料（如x光片）再到勞動部門進行。

3、申報勞動能力鑒定所需的常規(guī)材料及要求

（1）填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責(zé)則壓照片蓋上單位公章；個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人。

（2）工傷認定決定書原件及復(fù)印件。（3）攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。（4）提供完整連續(xù)的病歷材料。

其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件），原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

總之，應(yīng)提供的材料主要包括：工傷認定決定書（或工傷證），工傷診斷證明，以及醫(yī)院記載的有關(guān)負傷職工的病情、病志、治療情況等資料（包括有關(guān)的放射材料等）。

4、流程說明：

勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為10個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為3個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

a.勞動鑒定受理---勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

b.進行勞動鑒定---市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時送達申請鑒定的單位和個人。

C.勞動鑒定復(fù)核---單位或者個人對設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。

勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復(fù)查鑒定。

Step3:按傷殘等級賠償（當(dāng)?shù)厣夏昶骄べY）

詳見《工傷保險條例》工傷保險待遇第五章。

小貼士：

A.如果工傷者本人提出離職，那么單位應(yīng)該給與勞動就業(yè)經(jīng)濟補償（一次性支付），您所提到的一次性賠償部分應(yīng)該由社?；鸸芾碇行挠枰灾Ц?；

B.工傷人員，單位不得以任何要求辭退，除工傷者本人自行提出；如果單位違反，勞動者可以向當(dāng)?shù)貏趧又俨脵C關(guān)提出仲裁； C.如果單位已經(jīng)按月繳納醫(yī)療保險，那么住院期間所發(fā)生費用應(yīng)該由社保統(tǒng)籌支付。

網(wǎng)站： [1] 法律快車

[2] 勞動資訊網(wǎng)

http:///zhuanti/0618/

2011年工傷保險待遇表

第三篇：索賠程序

索賠程序

一、索賠流程：報案→接受受理→備齊資料→立案→審核、結(jié)案→通知客戶領(lǐng)款→領(lǐng)取賠款

二、理賠的基本資料：索賠申請書、授權(quán)委托書、身份證明、受益人銀行賬號、保險合同、其他特殊類型材料（根據(jù)申請類型有所差別）具體如下：

三、如何辦理理賠：被保險人如果發(fā)生理賠，我們只要做到聽、說、交、領(lǐng)。

聽：聽出險人或目擊者講出險經(jīng)過（含時間、地點、原因、經(jīng)過、結(jié)果）注意：

1、聽清楚出險原因

2、不對賠與不賠做出承諾

說：即報案，將出險事故通知公司。

1、第一時間報案，越快越好！及時報案更有利于事實認定，提高理賠時效。

2、報案途徑：①上門報案：報案人至公司的客戶服務(wù)中心柜面報案。②電話

報案：報案人可撥打公司客戶服務(wù)熱線400-600-8890 或撥打機構(gòu)報案電話向公司報案。

3、提供保單號/卡號（險種名稱）、出險人姓名及身份證號、出險時間、出險地點、原因、經(jīng)過、救治醫(yī)院及結(jié)果、聯(lián)系方式。

交：指導(dǎo)收集、填寫，將申請理賠的材料簽收后，交至一柜通。注意：

1、交完整，對照不同類型所需的單證，不齊全不簽收。

2.、24小時內(nèi)交至客服柜面。

領(lǐng)：理賠審核結(jié)束，代領(lǐng)保單和批單。理賠款通過銀行劃到客戶存折中。向客戶送達和解釋理賠結(jié)論

四、理賠咨詢和投訴注意事項

? 切勿對客戶作出任何理賠結(jié)果的承諾

? 尊重、保護客戶的個人隱私權(quán)

? 注意理賠時效、調(diào)查等敏感話題

第四篇：工傷索賠申請書

篇一：工傷索賠申請書范文 申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：***789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。申請人:某某某年某月某日 篇二： 申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&& 被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&&電話：&&&&&&&&業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；事實及理由：2011年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔2011〕第40731號）。2011年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔2011〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會 申訴人：***二0一二年二月二十日 篇三： 申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：事實和理由：在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致 申請人：尹卯文 2011年12月25日 篇四： 申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話： 被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會 法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續(xù)費4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；事實及理由：2011年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【2010】30440號）2012年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此致宣威市勞動仲裁委員會 申訴人：x二0一二年月 篇五： 賽維ldk太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書 ldk（工傷）結(jié)字第結(jié)字第ldk號 結(jié)案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息： 工號姓名性別入職時間 工傷經(jīng)辦人： 崗位名稱 身份證號

一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況： xx年x月x日，xx在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（gbt16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）xx。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費用xxxx元，員工本人墊付治療費用xxx元。工傷保險報銷醫(yī)療費用xxx元，以及xx級傷殘補助金xx元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費用xxx元。以上兩筆費用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中。

第五篇：工傷索賠申請書

工傷索賠申請書

***********公司：

申請人：****，男/女，身份證號：******************，***省****縣****鎮(zhèn)****村人。申請的事實和理由：在****年**月**日在工作崗位上，*****過程中****，在未要求******的情況下，從******墜落地面，造成身體多處傷害。

事故發(fā)生后，申請人****被立即送往****醫(yī)院，進行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血，硬膜下血腫，*枕骨骨折，顱底骨骨折并顱內(nèi)積氣，外傷性**癥，外傷性**精神障礙。于****年**月**日出院，后經(jīng)***市勞監(jiān)機構(gòu)于****年**月**日鑒定為**級傷殘。

受傷給本人帶來莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心理受到嚴重摧殘，致使本人一直不能正常生活和工作。現(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。

另外，受傷前尚未結(jié)婚成家，受傷后致腦部殘疾，導(dǎo)致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結(jié)婚成家。

綜上所述，請求索賠如下：

一、依法按捌級傷殘標準，一次性賠償人民幣***萬元。

二、后續(xù)***年醫(yī)療費人民幣***萬元。

三、精神損失、名譽損失費人民幣***萬元。

以上三項索賠要求共計人民幣***萬元整。

望公司領(lǐng)導(dǎo)如數(shù)賠償為盼！

（順致：在本人手上治療恢復(fù)期間受到領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心和幫助，再次表示衷心感謝?。?/p>

此致

敬禮

申請人：****