第一篇：手術(shù)相關(guān)制度

4.6.1.1手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度 4.6.1.2手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序 4.6.2.1患者病情評(píng)估制度；2.術(shù)前討論制度 4.6.3.1患者術(shù)前知情同意管理制度與程序 4.6.4.1重大手術(shù)報(bào)告審批制度、目錄與流程 4.6.4.2急診手術(shù)管理制度與流程；

4.6.5.1手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的制度與規(guī)范； 4.6.6.2手術(shù)后標(biāo)本的檢查規(guī)定、措施與流程 4.6.7.1術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程 4.6.8.1 1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組架構(gòu)圖（執(zhí)業(yè)證書(shū)）；

2.科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)操作診療規(guī)范； 4.6.8.3“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程；

ZD-LC-007 術(shù)前討論制度

一、術(shù)前討論分為科內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診。科內(nèi)術(shù)前討論（會(huì)診）是指由主管醫(yī)師提出，由科主任或副主任主持。院內(nèi)術(shù)前討論是指需 2 個(gè)或 2 個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，醫(yī)務(wù)科派人參加，由科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。術(shù)前討論病例選擇 ：

(一)一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù) ；

（二）屬于本科室開(kāi)展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開(kāi)展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù) ；

（三）為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù) ；

（四）患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù) ；(五)確定需要院內(nèi)專家組或全院會(huì)診、外請(qǐng)專家的手術(shù) ；

（六）屬于本科室少見(jiàn)病種或罕見(jiàn)病種的手術(shù) ；

（七）有教學(xué)、科研意義的手術(shù) ；

（八）部分特殊患者，因社會(huì)需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。

二、科內(nèi)擇期手術(shù)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前 1 天完成，具體時(shí)間由科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。院內(nèi)擇期手術(shù)的術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前 2 天進(jìn)行。會(huì)議經(jīng)過(guò)由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字后列入運(yùn)行病歷和記錄本內(nèi)。

三、科內(nèi)術(shù)前討論由科主任或副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員均參加，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由二線副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對(duì)措施。涉及 到多科室的病例，可請(qǐng)二線行政值班領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。院內(nèi)術(shù)前討論由主管科室提前 2 天向醫(yī)務(wù)科遞交書(shū)面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單（科主任需簽字），醫(yī)務(wù)科審批同意后，由主管科室主任通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師參加術(shù)前討論。由提請(qǐng)討論的科室主任主持，患者所在科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師均應(yīng)參加討論。

四、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，并提出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和需要解決的問(wèn)題。

五、術(shù)前討論內(nèi)容包括進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷患者家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后 觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。明確手術(shù)前需要解決的問(wèn)題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。明確是否需要分次完成手術(shù)。參與人員應(yīng)基本取得一致意見(jiàn)。主任或副主任總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)方案。

六、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，如為重大手術(shù)，則按照規(guī)定填寫(xiě)重大手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科審察批準(zhǔn)。

七、術(shù)前討論結(jié)束，擬出綜合意見(jiàn)，由主治醫(yī)師或科主任（副主任醫(yī)師）向家屬交代病情治療方案。交代治療方案需詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實(shí)，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問(wèn)題、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，并配合治療。如家屬對(duì)術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通解決，最大限度降低潛在醫(yī)療糾紛。

ZD-LC-033 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序

【生效日期2010年8月1日 修訂日期2013年7月1日】

為確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)和有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中 華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定，制定本制度。

一、手術(shù)分級(jí)

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí) ：

1.一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2.二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。3.三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。4.四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為持有《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)特別審批的除外。各級(jí)醫(yī)師按照其技術(shù)職稱和行醫(yī)年限分為如下級(jí)別 ： 1.住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師 ：擔(dān)任住院醫(yī)師 3 年以內(nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師 ：擔(dān)任住院醫(yī)師 3 年以上。2.主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師 ：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以內(nèi)。（2）高年資主治醫(yī)師 ：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以上。3.副主任醫(yī)師

（1）低年資副主任醫(yī)師 ：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師 ：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上。4.主任醫(yī)師，受聘主任醫(yī)師崗位者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1.低年資住院醫(yī)師 ：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師 ：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師 ：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí) 手術(shù)。

5.低年資副主任醫(yī)師 ：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6.高年資副主任醫(yī)師 ：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完 成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。7.主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開(kāi)展新的手術(shù)或經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

8.對(duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)有特殊資格準(zhǔn)入規(guī)定的手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)醫(yī)師還必須 是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

9.任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬實(shí)行不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。1.常規(guī)手術(shù) ：

（1）四級(jí)手術(shù) ：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，需填寫(xiě)《手術(shù)審批單》簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科 審核，分管副院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（2）三級(jí)手術(shù) ：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（3）二級(jí)手術(shù) ：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（4）一級(jí)手術(shù) ：科主任審批，由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況，需實(shí)行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限 時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù) ；緊急搶救生命的手

術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。

2.特殊手術(shù) ： 凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級(jí)手術(shù)審批、管理。（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的 ；

（2）被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象者，如高級(jí)干部、著名作家、學(xué)者、知名人士及民主黨派 負(fù)責(zé)人 ；

（3）各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的 ；（4）存在醫(yī)療糾紛隱患的 ；（5）非計(jì)劃重返手術(shù)室的 ；

（6）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)）；（7）外院專家來(lái)院手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）；（8）器官移植 ；

（9）屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù) ；（10）年齡大于 80 歲的三級(jí)及以上的手術(shù)。3.急診手術(shù) ：

原則上應(yīng)有具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的 前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。4.外出會(huì)診手術(shù) ：

執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出 本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀主持不具備開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展超范圍的手術(shù)。

五、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)程序

1.手術(shù)醫(yī)師符合獨(dú)立承擔(dān)手術(shù)的資格時(shí)，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級(jí)承擔(dān)上一 級(jí)手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況，書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告，填寫(xiě)《手 術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》，交本科室主任。

2.科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力進(jìn)行討論評(píng)估后，提交醫(yī)務(wù)科。

3.醫(yī)務(wù)科組織專家組對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者，提交醫(yī)院技術(shù) 管理委員會(huì)討論通過(guò)。

4.技術(shù)管理委員會(huì)主任簽批。

5.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。6.醫(yī)務(wù)科備案。

六、監(jiān)督管理

1.醫(yī)務(wù)科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)。

2.按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。3.不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中。

4.對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按 照《質(zhì)量管理控制方案》的相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的 法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

5.在審核與監(jiān)督管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)下列情形的應(yīng)給予復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的處理 ：（1）在手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作臨床應(yīng)用過(guò)程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律、法規(guī)行為的。（2）超出其專業(yè)能力開(kāi)展手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作，給患者造成損害的。（3）臨床使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的。

（4）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)的。（5）臨床應(yīng)用未經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)的。

（6）通過(guò)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核的醫(yī)師不具備醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的。（7）違反醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定的。

6.手術(shù)（有創(chuàng)）醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以下醫(yī)療事故，給予暫?；蚪档褪中g(shù)權(quán)限的處理，半年以 后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核組重新認(rèn)定，醫(yī)務(wù)科再予授權(quán)或取消其相應(yīng)資職。

ZD-LC-034 非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定

【生效日期2010年8月1日 修訂日期2013年7月1日】

一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手 術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù) ；以及非醫(yī)

源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。

二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的 內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討 論本中。

三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前 24 小時(shí)上報(bào) 醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手 術(shù)醫(yī)師等）、再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中 及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處置預(yù)案等），由科室主任或科副主任簽字確認(rèn) ；急診手術(shù)術(shù)前電 話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)以書(shū)面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級(jí)管理 制度》基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。

五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的 糾紛。

六、醫(yī)務(wù)處對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì) 出現(xiàn)的問(wèn)題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

七、對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相 關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。

八、“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，對(duì)屢次

發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級(jí)處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)價(jià) 小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論決定予以降級(jí)處理。降級(jí)處理時(shí)限為 6 個(gè)月至 1 年。

第二篇：手術(shù)查對(duì)制度

手術(shù)查對(duì)制度

1、六查十二對(duì)：

六查：(1)到病房接患者時(shí)查(2)患者入手術(shù)間時(shí)查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開(kāi)刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

手術(shù)室一般工作制度

1.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，應(yīng)更換外出衣及鞋子。

2.院外來(lái)參觀、學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)。

3.各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日上午10點(diǎn)半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。

4.手術(shù)按手術(shù)通知單時(shí)間進(jìn)行，必須準(zhǔn)時(shí)到位，不得隨意更改。特殊情況與護(hù)士聯(lián)系。5.術(shù)前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。

6.嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，特殊感染須進(jìn)行特殊消毒滅菌處理。

7.室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報(bào)等。

8.嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測(cè)制度，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。

9.手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械不得外借，如外借的需醫(yī)教科批準(zhǔn)。

10.手術(shù)室器械應(yīng)在清潔干凈基礎(chǔ)上消毒，各種藥品器械材料應(yīng)放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點(diǎn)、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標(biāo)志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點(diǎn)并記錄，每月檢查一次，專人負(fù)責(zé)。

11.負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)中采集的標(biāo)本，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時(shí)送檢。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1.入室人員的管理

（1）凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。

（2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

（4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

（5）進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。

（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。2.參觀制度

（1）非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須遵照上述規(guī)定執(zhí)行，實(shí)習(xí)人員須由帶教老師帶領(lǐng)，不得單獨(dú)進(jìn)入手術(shù)室。

（3）參觀人員須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部同意后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動(dòng)，不得任意穿行。

（4）除每日必須做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術(shù)室。

（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。

（三）手術(shù)室的消毒隔離制度 1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無(wú)菌、非無(wú)菌、污染手術(shù)分室。2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對(duì)手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

3.浸泡液及酒精，每日測(cè)比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無(wú)菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門(mén)不要隨便打開(kāi)。

6.接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無(wú)菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。

9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽(yáng)性者按傳染病隔離技術(shù)要求對(duì)待。

手術(shù)室標(biāo)本管理制度

1、術(shù)中任何組織未經(jīng)醫(yī)生允許不得遺棄或由他人拿走。

2、術(shù)中標(biāo)本要放于標(biāo)本盒中妥善保管，液體標(biāo)本不加固定液，冰凍標(biāo)本不加固定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。

3、巡回護(hù)士檢查標(biāo)本，并用10％甲醛液固定，在標(biāo)本登記本上注明科室、姓名、標(biāo)本部位并簽名。

4、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)病理單，注明標(biāo)本采取部位、病人姓名、病志號(hào)。

5、傳染性標(biāo)本、須注意處理，并特殊注明。

6、送標(biāo)本的護(hù)士再次檢查登記本，確認(rèn)無(wú)誤后送病理科。

7、與病理科接標(biāo)本人員核對(duì)，檢查病理單及標(biāo)本，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。

手術(shù)室工作流程

病人入出手術(shù)室流程：

一、手術(shù)前一日準(zhǔn)備工作

1、由次日配臺(tái)手術(shù)的巡回或器械護(hù)士于前日攜帶“術(shù)前訪視單”與病人本人及家屬見(jiàn)面。

2、了解病人基本情況，如：姓名、性別、年齡、床號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式、傳染性疾病檢查結(jié)果、皮試結(jié)果等，與病人溝通做好心理護(hù)理。

3、病人于手術(shù)前一日晚沐浴后換上病員服等待次日手術(shù)室專人到病房迎接，手術(shù)室人員查對(duì)并確認(rèn)病人。

二、手術(shù)當(dāng)日接病人入手術(shù)室

1、手術(shù)當(dāng)日由手術(shù)室護(hù)士查對(duì)手術(shù)通知單、手術(shù)安排表、病人財(cái)產(chǎn)交接表，確認(rèn)無(wú)誤后通知病房護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備。由手術(shù)室專人攜帶手術(shù)通知單和病人財(cái)產(chǎn)交接表將推車推至病床旁迎接病人，并與病房護(hù)士仔細(xì)交接并簽名確認(rèn)。

2、病人到達(dá)手術(shù)室后，由該臺(tái)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師再次核對(duì)病人及腕式識(shí)別帶、手術(shù)通知單、病歷、病人財(cái)產(chǎn)交接本、手術(shù)安排表五者一致后接入手術(shù)間。

3、手術(shù)進(jìn)行前由主刀醫(yī)師和主管醫(yī)師再次核對(duì)病人有關(guān)信息，確定具體手術(shù)部位后開(kāi)始手術(shù)。

三、手術(shù)后送病人回病房

1、手術(shù)完畢等待病人完全蘇醒或病情許可方可送回病房。

2、將病人用物、病人財(cái)產(chǎn)交接表、病歷、麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理單放于推車掛藍(lán)內(nèi)。同時(shí)通知手術(shù)病人科室值班護(hù)士到手術(shù)室。

3、由麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、科室值班護(hù)士一同將病人送回病房。送病人途中注意觀察病人呼吸、脈搏，保持輸液及各種引流管道通暢。

4、病人回病房后，手術(shù)室護(hù)士與病房值班護(hù)士交接病人一般情況、各種引流管、皮膚情況和病人財(cái)產(chǎn)等。待病房值班護(hù)士在病人麻醉交接本上簽字后方可離開(kāi)病房。

手術(shù)人員入出手術(shù)室流程：

一、手術(shù)人員入手術(shù)室

1、一般準(zhǔn)備：

（1）更換鞋。進(jìn)手術(shù)室換指定的清潔鞋，將自己的鞋放入外用鞋柜內(nèi)，進(jìn)入更衣室更衣。

（2）更換洗手衣褲。脫去外衣，內(nèi)衣盡可能換下，否則衣領(lǐng)衣袖不可外露，洗手衣扎于褲內(nèi)。（3）戴好手術(shù)帽和口罩?？谡稚w住鼻孔并夾住鼻梁，帽子蓋住全部頭發(fā)及發(fā)際，胡須剃凈，防止頭發(fā)、發(fā)屑落入手術(shù)無(wú)菌區(qū)。（4）剪指甲，除去甲緣下積垢。

（5）注意區(qū)分半限制區(qū)和限制區(qū)，預(yù)防和減少地面的再污染，經(jīng)除塵后進(jìn)入限制區(qū)。

2、手的清潔和消毒：

（1）手的清潔。一般性洗手可消除手部97%的暫居菌。用皂液認(rèn)真揉搓雙手、腕部、前臂及肘關(guān)節(jié)以上10cm，特別注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)等部位，揉搓時(shí)間不少于15秒，然后用流動(dòng)水沖洗，必須兩次。

（2）烘干（或無(wú)菌巾擦干）雙手臂，使用外科手消毒液揉搓雙手臂。

二、手術(shù)人員出手術(shù)室

1、手術(shù)結(jié)束后于本手術(shù)間脫去手套、手術(shù)衣至醫(yī)療垃圾袋和污衣袋，刷手間進(jìn)行手部清潔后離開(kāi)限制區(qū)。

2、至更衣室更換回自己的衣褲和鞋后方可離開(kāi)手術(shù)室。更換的洗手衣褲和清潔鞋經(jīng)清潔消毒處理后備用。

手術(shù)室相關(guān)的工作流程及應(yīng)急預(yù)案

（一）停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、通知停電后,立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者使用動(dòng)力電器時(shí)，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，開(kāi)啟應(yīng)急燈或點(diǎn)燃蠟燭照明燈。

3、與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障，或開(kāi)啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

4、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜?！境绦颉?/p>

接到停電通知 → 備好應(yīng)急燈 → 準(zhǔn)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案

突然停電后 → 采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn) → 開(kāi)啟應(yīng)急燈 → 與電工班聯(lián)系 → 查詢停電原因 → 加強(qiáng)巡視病房 → 安撫患者→ 防火、防盜 住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

（二）發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。2.報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.若為一般過(guò)敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。4.必要時(shí)填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。

5.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。6.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存?！境绦颉?/p>

立即停止輸血 → 更換輸液管 → 改換生理鹽水 → 報(bào)告醫(yī)生 → 遵醫(yī)囑給藥 → 嚴(yán)密觀察并做好記錄 → 必要時(shí)填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡 → 上報(bào)輸血科 → 懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí) → 保留血袋 → 抽取患者血樣 → 送輸血科

（三）發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。2.報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行心肺復(fù)蘇。4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。

5.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。【程序】

立即停止輸液 → 更換液體和輸液器 → 報(bào)告醫(yī)生 → 遵醫(yī)囑給藥 → 就地?fù)尵?→ 觀察生命體征 → 記錄搶救過(guò)程 → 及時(shí)上報(bào) → 保留輸液器和藥液 → 送檢

（四）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。

3、被HIV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體,必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比，按1個(gè)月3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服賀'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等。

【程序】

立即擠出傷口血液 → 反復(fù)沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗(yàn)檢查 → 注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白 → 并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪

（五）手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)手術(shù)室平時(shí)應(yīng)備有足量的手術(shù)器械和敷料，每日清點(diǎn)補(bǔ)充,以保證應(yīng)急使用。(二)對(duì)特殊器械如開(kāi)胸器、骨特包等常規(guī)準(zhǔn)備，同時(shí)備有足量的一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救的應(yīng)用o。

(三)各類搶救藥品，儀器固定房間放置性良好，嚴(yán)格交接,以備應(yīng)急使用。(四)全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。

(五)工作人員要有高度的責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有意外事件發(fā)生后，及時(shí)通知相關(guān)人員，立即到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救。

(六)按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，由護(hù)士長(zhǎng)和科主任統(tǒng)一指揮。

(七)敷料護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用藥，并送至手術(shù)間。(八)巡回護(hù)士力求備好中刀、吸引器、輸液用品、中心吸氧裝量等，同時(shí)準(zhǔn)備好一切搶救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

(九)洗手護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

(十)根據(jù)情況隨時(shí)與護(hù)理部、急診科聯(lián)系，做好一切記錄。

(十一)同時(shí)安排1～2名工人負(fù)責(zé)專門(mén)取血，送標(biāo)本等外出工作，保證病人在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的搶救。

(十二)各班分工負(fù)責(zé)，忙而不亂，若遇有大量傷員要啟動(dòng)第二梯隊(duì)?wèi)?yīng)急。及時(shí)報(bào)告協(xié)調(diào)?！境绦颉?/p>

平時(shí)做好準(zhǔn)備 → 熟悉搶救技術(shù) → 按傷情合理安排 → 盡快手術(shù)搶救 → 密切配合 → 做好記錄及時(shí)報(bào)告

（六）手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開(kāi)始前發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。同時(shí)呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過(guò)程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通道。

2、術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時(shí)再開(kāi)放一條靜脈通道。

3、參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過(guò)程。

4、護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時(shí)發(fā)生病情變化，盡快采取搶救措施。

5、急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá) 100%，保證應(yīng)急使用。

6、護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項(xiàng)。【程序】

立即搶救 → 胸外按壓 → 氣管插管 → 快速輸液 → 遵醫(yī)囑用藥 → 密切配合 → 對(duì)癥處理 → 及時(shí)記錄

（七）消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉(cāng)庫(kù)、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)通知有關(guān)科室，消除隱患。

(二)住院患者不允許私用電器。

(三)當(dāng)病區(qū)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤”的原則，“避開(kāi)火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。

(四)當(dāng)班護(hù)士和主管醫(yī)生要立即組織好患者，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)科或總值班，緊急報(bào)警。

(五)集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢(shì)擴(kuò)大。(六)所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。

(七)在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料。

(八)發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi),室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散臨近人員。

(九)如室內(nèi)無(wú)人,也無(wú)易燃易爆物品，不要急于開(kāi)門(mén),以免火勢(shì)擴(kuò)大、蔓延；要迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開(kāi)房門(mén)，積極滅火。

(十)關(guān)閉鄰近房間的門(mén)窗，斷開(kāi)燃火部位的電閘(由消防中心或電工室人員操作)。

(十一)發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救，要立即撥打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位?！境绦颉?/p>

做好病房安全管理 → 消除隱患 → 緊急疏散患者 → 立即通知保衛(wèi)科或總值班 → 極積極撲救 → 盡快撤出易燃易爆物品 → 積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料 → 火情無(wú)法撲救立即撥打“119” → 告知準(zhǔn)確方位

（八）泛水

【應(yīng)急預(yù)案】.各班人員每日檢查水、電、氣管道。2.發(fā)生泛水情況應(yīng)立即疏通排水系統(tǒng)。

3.當(dāng)班人員或護(hù)士長(zhǎng)立即通知維修班，及時(shí)維修?！境绦颉?/p>

每日檢查 → 發(fā)生泛水立即疏通排水系統(tǒng) → 通知維修

手術(shù)室的消毒隔離制度

1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無(wú)菌、非無(wú)菌、污染手術(shù)分室。2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對(duì)手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

3.浸泡液及酒精，每日測(cè)比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無(wú)菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門(mén)不要隨便打開(kāi)。

6.接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無(wú)菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。

9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽(yáng)性者按傳染病隔離技術(shù)要求對(duì)待。

第三篇：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

編號(hào)：HYZD-YWB-042

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，進(jìn)一步提高我院圍手術(shù)期管理質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》文件精神，特制定本評(píng)估制度：

一、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

二、醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

三、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)：是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算。

手術(shù)切口清潔程度

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)]。

一.I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

二.Ⅱ類手術(shù)切口（清潔-污染切口）：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明顯污染。

三.Ⅲ類手術(shù)切口（污染切口）：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但為化膿區(qū)域；開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開(kāi)胸心臟按壓）。

四.IV類手術(shù)切口（感染切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

（一）麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)(ASA分級(jí))。

P1：正常的患者；

P2：患者有輕微的臨床癥狀；

P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；

P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；

P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；

P6：腦死亡的患者。

（二）手術(shù)持續(xù)時(shí)間

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即

“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)3小時(shí)完成組”。

（三）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)（表1、表2）

表1：分值分配

分值

手術(shù)切口

麻醉分級(jí)

手術(shù)持續(xù)時(shí)間

0分

I類切口、Ⅱ類切口

P1、P2

未超出3小時(shí)

1分

Ⅲ類切口、IV類切口

P3、P4、P5、P6

超出3小時(shí)

表2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例

項(xiàng)

目

患者甲

患者乙

患者丙

類型

評(píng)分

類型

評(píng)分

類型

評(píng)分

麻醉分級(jí)

P3

P4

P4

切口清潔度分級(jí)

Ⅱ類

0

Ⅲ類

IV類

手術(shù)時(shí)間

否

0

否

0

是

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS）

1級(jí)

2級(jí)

3級(jí)

（四）擇期手術(shù)病人，手術(shù)前24小時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生按照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。

由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)部，分管院長(zhǎng)審批同意后方可手術(shù)。

（五）急診手術(shù)病人，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。

手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評(píng)估結(jié)果向患者或其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重后果。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥2分時(shí)，必須同時(shí)向科主任匯報(bào)。

（六）患者在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意和簽字工作。

（七）《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》歸入病歷保存。

（八）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)定期對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)落實(shí)不力的科室及個(gè)人一律按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》嚴(yán)肅處理。

—

END

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第四篇：手術(shù)物品清點(diǎn)制度

手術(shù)物品清點(diǎn)制度

一、手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士應(yīng)對(duì)所有器械及輔料，做全面整理，做到定位放置、有條不紊；

與第二助手、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、輔料等物品數(shù)目，每次兩遍，巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄在物品登記本上；術(shù)中臨時(shí)增加的器械或輔料應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記；當(dāng)關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護(hù)士、器械護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)登記本上各物品，并與術(shù)前登記的數(shù)字核對(duì)無(wú)誤；縫合至皮下時(shí)再清點(diǎn)一次。

二、清點(diǎn)物品前，巡回護(hù)士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口輔料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、紗球徹底清理，與手術(shù)開(kāi)始前全部送手術(shù)間。

三、器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過(guò)的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端；

醫(yī)生不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。

四、深部手術(shù)填入紗布、紗墊或留置止血鉗時(shí)術(shù)者應(yīng)及時(shí)報(bào)告助手和器械護(hù)士，防止遺漏，以便清點(diǎn)。

若做深部膿腫切開(kāi)引流時(shí)，創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物，應(yīng)將其種類、數(shù)量記錄在麻醉單上，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生再將其記錄于手術(shù)記錄內(nèi)，取出時(shí)與記錄單數(shù)目相符。

五、體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，宜選用顯影紗布、紗墊；

腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止輔料遺留體內(nèi)。

六、器械護(hù)士應(yīng)思想集中，及時(shí)、準(zhǔn)確提供手術(shù)所需物品。

七、凡手術(shù)臺(tái)上掉下的器械、輔料等物品，均應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得拿出室外。

八、麻醉醫(yī)生和其他人員不可向器械護(hù)士要紗布、紗墊等物品做它用；

麻醉臺(tái)上放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術(shù)用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。

九、開(kāi)展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時(shí)，手術(shù)護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持到底，不得中途換人進(jìn)餐或從事其他工作。

特殊情況確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面交清器械、輔料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則不得交接班。

—

END

—十、十一、

第五篇：手術(shù)安全用藥制度

手術(shù)中安全用藥制度

1.用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到操作前，操作中，操作后認(rèn)真查對(duì)，并認(rèn)真核對(duì)科別，病員的姓名，床號(hào)，藥名，劑量，濃度，時(shí)間，用法及藥物的有效期。

2.檢查藥品有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，失效期和批號(hào)，針劑有無(wú)裂痕，不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

3.術(shù)前用抗菌素時(shí)由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同核對(duì)無(wú)誤后使用，術(shù)中用藥由巡回護(hù)士與麻醉師共同核對(duì)無(wú)誤后方可使用。

4.手術(shù)過(guò)程中所用的藥瓶及安培用后要查對(duì)，并保存至手術(shù)結(jié)束。

5.給藥前后注意病員有無(wú)過(guò)敏史，使用毒，麻，劇限藥時(shí)要反復(fù)查對(duì)，給多種藥物使用時(shí)要注意有無(wú)藥物配伍禁忌。

手術(shù)安醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施

1.凡初診，急診等未進(jìn)行傳染病檢測(cè)的病員入室行手術(shù)時(shí)均按感染性手術(shù)處理。2.術(shù)中所用器械，物品均應(yīng)嚴(yán)密消毒滅菌處理。

3.手術(shù)備有防護(hù)鏡，塑料圍裙，膠鞋等防護(hù)措施，參與感染手術(shù)的人員均穿戴完畢方可進(jìn)行工作。

4.感染手術(shù)完畢工作人員應(yīng)更換清潔手術(shù)衣，鞋，口罩，帽子，清洗雙手后才能參加其他工作。

5.術(shù)中發(fā)生銳器傷應(yīng)立即按規(guī)范處置傷口，如病員由感染性疾病處理傷口后及時(shí)填銳器傷登記表并上報(bào)院感辦，予以進(jìn)一步評(píng)估，處理。

手術(shù)室預(yù)防和控制醫(yī)院感染制度

1.成立可是醫(yī)院感染管理小組：由科室主任，護(hù)士長(zhǎng)，麻醉醫(yī)生，護(hù)理骨干組成。

2.根據(jù)全院控制感染的計(jì)劃，制定控制醫(yī)院內(nèi)感染消毒隔離工作制度及相應(yīng)措施，經(jīng)常檢查消毒，隔離醫(yī)療廢棄物處理等有關(guān)措施的落實(shí)情況。3.定期檢測(cè)：

1）無(wú)菌間的空氣每月進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)。

2）工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)每月監(jiān)測(cè)已刺，測(cè)定洗手效果。

3）無(wú)菌物品每月做一次細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每次至少監(jiān)測(cè)4種，凡滅菌后的物品不得檢出任何種類的微生物。

4）消毒后的醫(yī)用物品，物體表面不的檢出病原微生物。

4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，定期到手術(shù)科室了解手術(shù)培口愈合情況，無(wú)菌手術(shù)切口感染率<0.5%,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析原因采取措施,術(shù)中注意病員的保暖,防止病員發(fā)生低體溫.5.術(shù)前使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)進(jìn)行.6.每月監(jiān)測(cè)記錄匯總,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,制定整改措施,跟蹤檢查并及時(shí)匯報(bào).7.每年二刺組織科內(nèi)員工的院感知識(shí)和培訓(xùn),積極參加各種院內(nèi)組織的院感知識(shí)的培訓(xùn).