第一篇：肝硬化講稿

肝硬化病人的護(hù)理

同學(xué)們好，今天我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容是肝硬化病人的護(hù)理。

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

肝硬化是常見疾病，世界各國(guó)的年發(fā)病率在25--400/10萬，病人以青壯年男性多見，35一50歲為發(fā)病高峰年齡，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。據(jù)國(guó)外報(bào)道，慢性肝病和肝硬化在總?cè)丝谒酪蛑形痪拥谑?，?5--44歲年齡組死因中位居第七，在45--64歲年齡組死因中位居第五。

【病因與發(fā)病機(jī)制】 1.病因

(1)病毒性肝炎:在我國(guó)最常見，約占60%一80%，主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，經(jīng)過慢性肝炎階段發(fā)展為肝硬化，或是急性或亞急性肝炎有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化時(shí)直接演變?yōu)楦斡不?，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速病情進(jìn)展;甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。

(2)慢性酒精中毒:在我國(guó)約占15%，長(zhǎng)期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物(乙醛)直接引起中毒性肝損傷，初期肝細(xì)胞脂肪變性，進(jìn)而可發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致酒精性肝硬化酗酒所致的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)也對(duì)肝臟有一定損害作用。

(3)非酒精性脂肪性肝炎:約70%的原因不明的肝硬化可能由非酒精性脂肪性肝炎引起，危險(xiǎn)因素包括肥胖、糖尿病、高甘油三醋血癥等。(4)藥物或化學(xué)毒物:長(zhǎng)期服用雙醋酚丁、甲基多巴、異煙臍等藥物，或長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等化學(xué)毒物，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?/p>

(5)膽汁淤積:持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致膽汁性肝硬化。(6)遺傳和代謝性疾病:由于遺傳性或代謝性疾病，導(dǎo)致某些物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物沉積于肝，造成肝損害，并逐漸發(fā)展為肝硬化。

(7)肝靜脈回流障礙:慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征或肝小靜脈閉塞病等致肝臟長(zhǎng)期淤血，肝細(xì)胞缺氧、壞死和纖維組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。

(8)免疫紊亂:自身免疫性慢性肝炎最終進(jìn)展為肝硬化

(9)血吸蟲病:反復(fù)或長(zhǎng)期感染血吸蟲病者，蟲卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)沉積，刺激纖維組織增生，導(dǎo)致肝纖維化和門靜脈高壓，稱為血吸蟲病性肝纖維化。(10)隱源性肝硬化:發(fā)病原因不能確定的肝硬化，約占5%一10%。2．發(fā)病機(jī)制：各種病因引起的肝硬化，其病理變化和發(fā)展演變過程是基本一致的特征為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，正常的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，殘存肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)，纖維組織彌漫性增生，匯管區(qū)之間以及匯管區(qū)和肝小葉中央靜脈之間由纖維間隔相互連接，形成假小葉，假小葉因無正常的血流供應(yīng)系統(tǒng)?？稍侔l(fā)生肝細(xì)胞缺氧、壞死和纖維組織增生上述病理變化逐步進(jìn)展，造成肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉寨而致血管床縮小，肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小分支之間發(fā)生異常吻合而形成短路，導(dǎo)致肝血循環(huán)紊亂這些肝內(nèi)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)異常而致嚴(yán)重的血循環(huán)障礙，是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，且使肝細(xì)胞缺氧和營(yíng)養(yǎng)障礙加重，促使肝硬化病變進(jìn)一步發(fā)展。在肝受到損傷時(shí)，肝星狀細(xì)胞激活，在多種細(xì)胞因子的參與下轉(zhuǎn)化成纖維細(xì)胞，合成過多的膠原，細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)過度沉積，ECM的過度沉積以及成分改變是肝纖維化的基礎(chǔ)，肝纖維化時(shí)膠原含量可較正常時(shí)增加4--7倍。膠原在竇狀間隙沉積以及肝竇內(nèi)皮形成連續(xù)的基底膜被稱為肝竇毛細(xì)血管化。肝竇毛細(xì)血管化及肝竇彌漫性屏障形成，與肝細(xì)胞損害和門靜脈高壓密切相關(guān)早期的纖維化是可逆的，有再生結(jié)節(jié)形成時(shí)則不可逆。[臨床表現(xiàn)]

肝硬化的病程發(fā)展通常比較緩慢，可隱伏3 ~5年或更長(zhǎng)時(shí)間臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)腹水、上消化道出血或肝性腦病等并發(fā)癥，分為代償期和失代償期肝硬化，現(xiàn)分述如下:(一)代償期肝硬化

早期無癥狀或癥狀輕，以乏力、食欲不振、低熱為主要表現(xiàn)，可伴有腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等〔癥狀常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可緩解〕病人營(yíng)養(yǎng)狀況一般或消瘦，肝輕度大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛，脾輕至中度大，肝功能多在正常范圍或輕度異常。

(二)失代償期肝硬化

主要為肝功能減退和門靜脈高壓(portal hypertension)所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征

1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

(1)全身癥狀和體征:一般狀況較差，疲倦、乏力、精神不振;營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮膚鞏膜黃染、皮膚干枯粗糙、水腫、舌炎、口角炎等。部分病人有不規(guī)則發(fā)熱，常與病情活動(dòng)或感染有關(guān)。

(2)消化系統(tǒng)癥狀:食欲減退為最常見癥狀，甚者畏食，進(jìn)食后上腹飽脹，有時(shí)伴惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。上述癥狀的出現(xiàn)與胃腸道淤血水腫、消化吸收功能紊亂和腸道菌群失調(diào)等因素有關(guān)。常見腹脹不適，可能與低鉀血癥、胃腸積氣、肝脾腫大和腹水有關(guān)。可有腹痛，肝區(qū)隱痛常與肝腫大累及包膜有關(guān)。脾腫大、脾周圍炎可引起左上腹疼痛。肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛性壞死時(shí)可出現(xiàn)黃疽，是肝功能嚴(yán)重減退的表現(xiàn)。

(3)出血傾向和貧血:由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙跟出血、皮膚紫癱和胃腸出血等，女性常有月經(jīng)過多、由于營(yíng)養(yǎng)不良(缺乏鐵、葉酸和維生素B12等)、腸道吸收障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素，病人可有不同程度的貧血。(4)內(nèi)分泌失調(diào)

1)雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少:雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增加、肝對(duì)雌激素的滅活功能減退，致體內(nèi)雌激素增多。雌激素增多時(shí)，通過負(fù)反饋抑制腺垂體分泌促性腺激素及促腎上腺皮質(zhì)激素的功能，致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激索分泌減少。雌激素增多及雄激素減少，男性病人常有性功能減退、不育、男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等;女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等巨腔靜脈引流區(qū)域;手掌大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌。腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉。

2)胰島素增多:因肝臟對(duì)胰島索滅活減少，致糖尿病患病率增加。肝功能嚴(yán)重減退時(shí)因肝糖原儲(chǔ)備減少，易發(fā)生低血糖。2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)正常情況下，門靜脈壓力為5 –l0mmHg，當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)>> l 0mmHg時(shí)稱為門靜脈高壓。肝硬化時(shí)，門靜脈血流量增多且門靜脈阻力升高，導(dǎo)致門靜脈壓力增高,門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。

(1)脾大:門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾淤血而腫脹，一般為輕、中度大，有時(shí)可為巨脾。出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾對(duì)血細(xì)胞破壞增加，使外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。上消化道大量出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小，待出血停止并補(bǔ)足血容量后，脾臟再度增大。

(2)側(cè)支循環(huán)的建立和開放:正常情況下，門靜脈系與腔靜脈系之間的交通支很細(xì)小，血流量很少。門靜脈壓力增高時(shí)，來自消化器官和脾臟的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，使門腔靜脈交通支開放并擴(kuò)張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。臨床上重要的側(cè)支循環(huán)有:①食管下段和胃底靜脈曲張:主要是門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、奇靜脈等溝通開放，曲張的靜脈破裂出血時(shí)，出現(xiàn)嘔血、黑便及休克等表現(xiàn)。②腹壁靜脈曲張:由于臍靜脈重新開放，與附臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲靜脈以臍為中心向上及下腹壁延伸。③痔核形成:為門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈吻合擴(kuò)張形成，破裂時(shí)引起便血。

(3)腹水:是肝硬化肝功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)前，常有腹脹，以飯后明顯。大量腹水時(shí)腹部隆起，腹壁繃緊發(fā)亮.病人行動(dòng)困難，可發(fā)生臍疝，膈抬高，出現(xiàn)呼吸難、心悸。部分病人伴有胸水，為腹水經(jīng)膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致。腹水形成的主要因素有:①門靜脈壓力增高:門靜脈壓力增高時(shí)，腹腔臟器毛細(xì)血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔②血漿膠體滲透壓降低:肝功能減退使清蛋自合成減少及蛋自質(zhì)攝人和吸收障礙，發(fā)生低清蛋白血癥。低清蛋白血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體進(jìn)人組織間隙，在腹腔可形成腹水③肝淋巴液生成過多:肝靜脈回流受阻時(shí)，肝內(nèi)淋巴液生成增多，每天可達(dá)10L(正常I--3L)，超過胸導(dǎo)管引流能力，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔④有效循環(huán)血容量不足:血容量不足時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活及抗利尿激素分泌增多，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留。

3.肝臟情況早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)中等硬;晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬;一般無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有壓痛與叩擊痛(三)并發(fā)癥

1.上消化道出血由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血所致，為本病最常見的并發(fā)癥。常在惡心、嘔吐、咳嗽、負(fù)重等使腹內(nèi)壓突然升高，或因粗糙食物機(jī)械損傷、胃酸反流腐蝕損傷時(shí)，引起突然大量的嘔血和黑便，可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，急性出血死亡率平均為32%應(yīng)注意的是，部分肝硬化病人上消化道出血的原因系并發(fā)急性糜爛出血性胃炎或消化性潰瘍。2.感染由于病人抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，增加了病原體的人侵繁殖機(jī)會(huì)，易并發(fā)感染，如自發(fā)性細(xì)菌勝腹膜炎、肺炎、膽道感染、革蘭陰性桿菌敗血癥等。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染。其主要原因是肝硬化時(shí)單核一吞噬細(xì)胞的噬菌作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并經(jīng)由腸壁進(jìn)人腹膜腔，帶菌的淋巴液漏入腹腔以及腹水抗菌能力下降引起感染，致病菌多為革蘭陰性桿菌。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不減，少數(shù)病例發(fā)生低血壓或中毒性休克、難治性腹水或進(jìn)行性肝功能衰竭。

3.肝性腦病是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化病人最常見死亡原因。

4.原發(fā)性肝癌肝硬化病人短期內(nèi)出現(xiàn)病情迅速惡化、肝臟進(jìn)行性增大、原因不明的持續(xù)性肝區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹水增多且為血性等，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌，需作進(jìn)一步檢查。

5.肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭。是肝硬化終末期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。主要由于有效循環(huán)血容量減少、腎血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血和腎小球?yàn)V過率下降，髓質(zhì)血流量增加、髓袢重吸收增加引起。常在難治性腹水、進(jìn)食減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝功能衰竭時(shí)誘發(fā)，表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂病人出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后電解質(zhì)紊亂趨于明顯，常見的如:①低鈉血癥:長(zhǎng)期低鈉飲食致原發(fā)性低鈉，長(zhǎng)期利尿和大量放腹水等致鈉丟失，抗利尿激素增多使水潴留超過鈉潴留而致稀釋性低鈉。②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒:進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等可引起低鉀低氯，而低鉀低氯血癥可致代謝性堿中毒，誘發(fā)肝性腦病

7.肝肺綜合征其定義為嚴(yán)重肝病伴肺血管擴(kuò)張和低氧血癥，晚期肝病病人中發(fā)生率為13%--47 %。肝硬化時(shí)內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮、胰高血糖素增加，使肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺間質(zhì)水腫，肺動(dòng)靜脈分流，以及胸腹水壓迫引起通氣障礙，造成通氣/血流比例失調(diào)和氣體彌散功能下降。臨床表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸困難吸氧只能暫時(shí)緩解癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)病程。

8.門靜脈血栓形成與門靜脈梗阻時(shí)門靜脈內(nèi)血流緩慢等因素有關(guān)，如血栓局限可無臨床癥狀，如發(fā)生門靜脈血栓急性完全性梗阻，表現(xiàn)為腹脹、劇烈腹痛、嘔血、便血、休克，脾臟迅速增大、腹水加速形成，且常誘發(fā)肝性腦病。[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查] 1.化驗(yàn)檢查

(I)血常規(guī):代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)亦減少。(2)尿液檢查:尿常規(guī)檢查代償期正常，失代償期可有蛋白尿、血尿和管型尿。有黃疽時(shí)尿中可出現(xiàn)膽紅素，尿膽原增加。

(3)肝功能試驗(yàn):代償期正?；蜉p度異常，失代償期多有異常。(4)免疫功能檢查:血清IgG顯著增高，IgA ,IgM也可升高;T淋巴細(xì)胞數(shù)常低于正常;可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體等非特異性自身抗體;病毒性肝炎肝硬化者，乙型、丙型和丁型肝炎病毒標(biāo)記可呈陽性反應(yīng)(5)腹水檢查:包括腹水顏色、比重、蛋白定量、血清和腹水清蛋白梯度、細(xì)胞分類、腺昔脫氨酶(ADA)、血清和腹水LDH、細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測(cè)定等:腹水一般為漏出液，SAAG> I 1 g/L提示門靜脈高壓，并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。2.影像學(xué)檢查:X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在茹膜f.分布不均，顯示蟲蝕樣或蛆叫狀充盈缺損，縱行勃膜皺璧增寬;胃底靜脈曲張時(shí)鋇劑呈菊花樣充盈缺損。超聲顯像可顯示肝脾大小、門靜脈高壓、腹水。肝早期增大，晚期萎縮，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、不規(guī)則、反射不均。門靜脈高壓癥時(shí)可見脾大、門靜脈直徑增寬、側(cè)支血管存在，有腹水時(shí)可見液性暗區(qū)C7、和MRI檢查可顯示肝、脾、肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、側(cè)支血管形態(tài)改變、腹水。3.內(nèi)鏡檢查(I)上消化道內(nèi)鏡檢查:可觀察食管、胃底靜脈有無曲張及其曲張的程度和范圍(并發(fā)上消化道出血者，通過急診內(nèi)鏡檢查不僅能明確出血的原因和部位，還能同時(shí)進(jìn)行止血治療:(2)腹腔鏡檢查:可直接觀察肝脾情況。

4.肝活組織檢查B超引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查可作為代償期肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確肝硬化的病因，確定肝硬化的病理類型、炎癥和纖維化程度，鑒

別肝硬化、慢性肝炎與原發(fā)性肝癌，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

(診斷要點(diǎn)】

肝硬化失代償期的診斷主要根據(jù)有病毒性肝炎、長(zhǎng)期酗酒、血吸蟲病或家族遺傳性疾病等病史，肝功能減退與門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，以及肝功能試驗(yàn)異常等。代償期的診斷常不容易，故對(duì)原因不明的肝脾大、慢性病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒者應(yīng)定期隨訪，肝穿刺活組織檢查有利于早期確診。(治療要點(diǎn))目前尚無特效治療，應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療，如乙型肝炎肝硬化者抗病毒治療、酒精性肝硬化者需戒酒，注意一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力:肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物(如秋水仙堿)及中藥，使用保護(hù)肝細(xì)胞藥物(如還原型谷膚甘膚,S一腺昔蛋氨酸、維生素)，不宜濫用護(hù)肝藥物，避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。失代償期主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.腹水治療(I)限制鈉和水的攝人:限鈉可加速腹水消退，部分病人通過限鈉可發(fā)生自發(fā)性利尿水的攝人一般不需過于嚴(yán)格，如血鈉< I 25 mmol/L時(shí)，需限制水的攝人_

(2)利尿劑:是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水的方法常用保鉀利尿劑有螺內(nèi)酷和氨苯蝶陡，排鉀利尿劑有吠塞米和氫氯A嗓:單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑需注意補(bǔ)鉀螺內(nèi)酷和吠塞米聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并可減少電解質(zhì)紊亂。首選螺內(nèi)醋100 m到d，數(shù)日后加用峽塞米40mg/d.效果不明顯時(shí)可按比例逐漸加大藥量，但螺內(nèi)醋不超過400m擴(kuò)d,吠塞米不超過160m擴(kuò)d，腹水消退時(shí)逐漸減量。

(3)提高血漿膠體滲透壓:定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，不僅有助于促進(jìn)腹水消退，也利于改善機(jī)體一般狀況和肝功能。

(4)難治性腹水的治療:難治性腹水(refractory ascites)是經(jīng)限鈉、利尿劑治療達(dá)最大劑量、排除其他因素對(duì)利尿劑療效的影響或已予糾正，仍難以消退或很快復(fù)發(fā)的腹水可選擇以下治療方法: 1)大量放腹水加輸注白蛋白:病人如無感染、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥、肝代償功能尚可、凝血功能正常，可選用此法。每次在1一2小時(shí)內(nèi)排放腹水4--6L，同時(shí)靜脈輸注白蛋自8一10L腹水，繼續(xù)使用利尿劑。此法可重復(fù)進(jìn)行，消除腹水的效果較好

2)腹水濃縮回輸:將放出的腹水經(jīng)超濾或透析濃縮后，回輸至病人靜脈內(nèi)，從而減輕水、鈉儲(chǔ)留并提高血漿清蛋自濃度，增加有效血容量，改善腎血液循環(huán)二注意不可回輸有感染的腹水或癌性腹水二由于此法有發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、DIC等風(fēng)險(xiǎn)，已較少使用 3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：

是通過介人手段經(jīng)頸靜脈放置導(dǎo)管，建立肝靜脈與肝內(nèi)門靜脈分支間的分流通道，以降低門靜脈系統(tǒng)壓力，減少腹水生成。

2.門靜脈高壓癥的手術(shù)治療包括各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等，目的是降低門脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能允進(jìn)，主要用于食管胃底靜脈曲張破裂大出血各種治療無效時(shí)，或者是曲張靜脈破裂出血后預(yù)防再次出血。脾切除術(shù)是治療脾功能亢進(jìn)的有效方式，但只能短期降低門靜脈壓力

3，并發(fā)癥的治療

(1)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:后果嚴(yán)重，易誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，故需早期診斷、積極治療。選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，首選第3代頭袍菌素，可聯(lián)合應(yīng)用舒他西林等或喳諾酮類藥物對(duì)發(fā)生肝腎綜合征的高危病人，可靜脈輸注白蛋白1.5歲(kg}d)，連用2天，再以lg/(kg·d)至病情改善。(2)肝腎綜合征:積極預(yù)防或消除肝腎綜合征的誘發(fā)因素，如感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、過度利尿、使用腎毒性藥物等，治療措施包括輸注白蛋白以擴(kuò)充有效血容量，應(yīng)用血管活性藥物(特利加壓素)，外科治療包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(T1P勻及肝移植

(3)其他并發(fā)癥:月書肺綜合征目前無有效的內(nèi)科治療，可考慮肝移植。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療見本章第十四節(jié)“上消化道出血”，其他并發(fā)癥的治療參見有關(guān)章節(jié)二

4.肝移植肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法（護(hù)理評(píng)估）I病史

(l)患病及治療經(jīng)過:詢問本病的有關(guān)病I}l，例如:有尤肝炎、輸血史、心力衰竭、膽道疾病、血吸蟲病及家族遺傳性疾病史;有無長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物、使用損肝藥物、嗜酒，其用量和持續(xù)時(shí)間有無慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疽、出血史有關(guān)的檢查、用藥和其他治療情況(2)目前病情與一般狀況:飲食及消化情況，例如食欲、進(jìn)食量及食物種類飲食習(xí)慣及愛好。有無食欲減退甚至畏食，有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，嘔吐物和糞便的性質(zhì)及顏色日常休息及活動(dòng)量、活動(dòng)耐力。(3)心理一精神一社會(huì)狀況:肝硬化為慢性經(jīng)過，隨著病情發(fā)展加重，病人逐漸喪失工作能力，長(zhǎng)期治病影響家庭生活、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，均可使病人及其照顧者出現(xiàn)各種心理問題和應(yīng)對(duì)行為的不足。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意病人的心理狀態(tài)，有無個(gè)性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、易怒、悲觀等情緒并發(fā)肝性腦病時(shí)，病人可出現(xiàn)嗜睡、興奮、昏夜顛倒等神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)注意鑒別。評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)情況 2，身體評(píng)估

(1)意識(shí)狀態(tài):注意觀察病人的精神狀態(tài)，對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的定向力。表情淡漠、性格改變或行為異常多為肝性腦病的前驅(qū)表現(xiàn)(2)營(yíng)養(yǎng)狀況:是否消瘦、皮下脂肪消失、肌肉萎縮。有無水腫有腹水或水腫時(shí)，不能以體重判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

(3)皮膚和薪膜:有無肝病面容、皮膚干枯、脫發(fā)，有無黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、片卜掌、腹壁靜脈顯露或怒張

(4)呼吸情況:觀察呼吸的頻率和節(jié)律，有無呼吸淺速、呼吸困難和發(fā)給，有無因呼吸困難、心悸而不能平臥，有無胸水形成。

(5)腹部體征:檢查有無腹水征，如腹部膨隆、腹壁緊張度增加、臍病、腹式呼吸減弱、移動(dòng)性濁音;有無腹膜刺激征檢查肝脾大小、質(zhì)地、表面情況及有無壓痛(6)尿量及顏色:有無尿量減少，尿色有無異常。3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血常規(guī)檢查:有無紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。

(2)血生化檢查:肝功能有無異常，如有無血清膽紅素增高，A LT,AST異常，血漿清蛋自降低、球蛋白增高及清蛋白/球蛋白比例異常;有無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，血氨是否增高，有無氮質(zhì)血癥

(3)腹水檢查:腹水的性質(zhì)是漏出液抑或滲出液，有無找到病原菌或惡性腫瘤細(xì)胞

(4)其他檢查:胃鏡檢查、鋇餐造影檢查有無食管胃底靜脈曲張;B超,CT,MIDI檢查有無門靜脈高壓征象、腹水;肝活組織檢查的診斷結(jié)果等 【常見護(hù)理診斷/問題】

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。

2.體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水儲(chǔ)留有關(guān) 【目標(biāo)】

1病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。

【護(hù)理措施及依據(jù)】 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

(I)飲食護(hù)理:既保證飲食營(yíng)養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進(jìn)展的基本措施:應(yīng)向病人及家屬說明導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食

治療的意義及原則，與病人共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計(jì)劃。飲食治療原則:高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)攝人脂肪，動(dòng)物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。

1)蛋白質(zhì):是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其攝人r}蛋自質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝人量，并應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。

2)維生素:新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富含維生素C，日常食用以保證維生素的攝取。3)限制鈉和水的攝人:有腹水者應(yīng)限制鈉的攝人(食鹽I.5一2.Og/d)，進(jìn)水量限制在每天1 OOOmI左右。應(yīng)向病人介紹各種食物的成分，例如:高鈉食物有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含鈉味精等.應(yīng)盡量少食用;含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等評(píng)估病人有無不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重水鈉儲(chǔ)留，切實(shí)控制鈉和水的攝入量限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁

1、食醋等，改善食品的調(diào)味。以增進(jìn)食欲

4)避免損傷曲張靜脈:食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，切勿混人糠皮、硬屑、位刺、甲殼等堅(jiān)硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導(dǎo)致出血。(2)營(yíng)養(yǎng)支持:必要時(shí)遵醫(yī)囑給子靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮血

(3)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè):經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化 2.體液過多

(1)體位:平臥位有利于增加肝、’腎血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過率，故應(yīng)多臥床休息可抬高下肢，以減輕水腫、「陰囊水腫者可川托帶托起陰囊，以利水腫消退大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以使N}i下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸(2)避免腹內(nèi)壓驟增:大量腹水時(shí)，J}}l避免使腹內(nèi)壓突然劇增的囚素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等(3)限制鈉和水的攝人:措施見本節(jié)飲食護(hù)理:(4)用藥護(hù)理:使用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，每天體重減輕一般不超過。.Skg，有下肢水腫者每天體重減輕不超過1 kg:(5)腹腔穿刺放腹水的護(hù)理:術(shù)前說明注意事項(xiàng)，測(cè)量體重、腹圍、生命體征，排空膀膚以免誤傷;術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng);術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢液可用明膠海綿處置;術(shù)畢縛緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降;記錄抽出腹水的量、性質(zhì)和顏色，腹水培養(yǎng)接種應(yīng)在床旁進(jìn)行，每個(gè)培養(yǎng)瓶至少接種l Oml腹水，標(biāo)本及時(shí)送檢

(6)病情觀察:觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出人量，測(cè)量腹圍、體重，并教會(huì)病人正確的測(cè)量和記錄方法進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、放腹水后更應(yīng)密切觀察。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、肝腎綜合征的發(fā)生: [評(píng)價(jià)】

1.病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入 2．能陳述減輕水鈉儲(chǔ)留的有關(guān)措施，正確測(cè)量和記錄出人量、腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕 [其他護(hù)理診斷/問題]

1.潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病

2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、痙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)

3有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)

【健康指導(dǎo)】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)肝硬化為慢性過程，護(hù)士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，并發(fā)癥的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)，分析和消除不利于個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)的各種因素，把治療計(jì)劃落實(shí)到日常生活中:①心理調(diào)適:病人應(yīng)十分注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)理的同時(shí)，勿過多考慮病情，遇事豁達(dá)開朗，樹立治病信心，保持愉快心情②飲食調(diào)理:切實(shí)遵循飲食治療原則和計(jì)劃，禁酒③預(yù)防感染:注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生

2.活動(dòng)與休息指導(dǎo)肝硬化代償期病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞;失代償期病人以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)視病情適量活動(dòng)，活動(dòng)量以不加重疲勞感和其他癥狀為度二病人的精神、體力狀況隨病情進(jìn)展而減退，疲倦乏力、精神不振逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)衰弱而臥床不起指導(dǎo)病人睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。

3.皮膚護(hù)理指導(dǎo)病人因皮膚干燥、水腫、黃疽時(shí)出現(xiàn)皮膚痰癢以及長(zhǎng)期臥床等因素。易發(fā)牛皮膚破損和繼發(fā)感染、沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品;皮膚痰癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓搔，以免皮膚破損二 4.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)按醫(yī)師處方用藥，加用藥物需征得醫(yī)師同意，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)例如服用利尿劑者，應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)定期門診隨訪

5.照顧者指導(dǎo)指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧細(xì)心觀察、及早識(shí)別病情變化，例如當(dāng)病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀時(shí)，或消化道出血等其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

這節(jié)課我們就講到這里，請(qǐng)大家回去預(yù)習(xí)一下肝性腦病病人的護(hù)理，謝謝大家！

第二篇：肝硬化健康教育

感染科健康宣教三

肝硬化

肝硬化是一種常見的慢性肝病，是一種或多種病因,長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟而造成的進(jìn)行性彌漫性肝損害。肝硬化病因有病毒性肝炎(慢性乙肝和丙肝）、長(zhǎng)期酗酒、血吸蟲病、膽汁淤積、藥物或化學(xué)毒物損害肝臟等。

臨床表現(xiàn)：

（1）代償期：以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹部隱痛即腹瀉等，肝功能多在正常范圍或輕度異常；

（2）失代償期：乏力、腹脹、下肢浮腫、出血傾向、貧血及內(nèi)分泌失調(diào)等。

并發(fā)癥：上消化道出血為最常見的并發(fā)癥，肝性腦病是最嚴(yán)重并發(fā)癥。

一、用藥指導(dǎo)：

以對(duì)癥治療為主，禁止應(yīng)用對(duì)肝臟有損害藥物。如乙肝肝硬化予抗病毒治療，酒精性肝硬化需戒酒。有腹水或浮腫時(shí)正確使用利尿劑，同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充白蛋白和血漿，減輕腹水或浮腫。

應(yīng)用利尿劑時(shí)，如出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、腹脹、四肢抽搐等血電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，及時(shí)告訴醫(yī)生。

武漢市第七醫(yī)院肝病科李長(zhǎng)春

二、日常護(hù)理：

1、注意休息，代償期可參加較輕的工作，養(yǎng)成有規(guī)律性的生活方式，勞逸結(jié)合，避免勞累，保證充足睡眠，養(yǎng)成不熬夜，每天午睡的生活習(xí)慣。

2、保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量。病人應(yīng)有意識(shí)地把生活安排得豐富多彩，多參加文體活動(dòng)，干些有興趣的工作，盡量避免從事單調(diào)的活動(dòng)。

3、水腫者要注意皮膚保護(hù)，衣著要寬大、柔軟，每日用溫水擦浴，皮膚瘙癢者勿用手搔，給予止癢處理，以免皮膚破損和感染。大量腹水取半臥位，避免使腹內(nèi)壓劇增的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。雙下肢浮腫時(shí)抬高下肢，陰囊水腫時(shí)可用托帶托起陰囊。

4、使用利尿劑，每天體重減輕不超過0.5Kg，有下肢水腫者每天體重減輕不超過1Kg。

5.保持大便通暢，可通過飲食調(diào)理，必要時(shí)可通過服用乳果糖口服液等通便藥物保持大便每天2-3次。

6、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)衣，經(jīng)常用濕水擦洗全身，不要用堿性肥皂，不擤鼻、用軟毛牙刷刷牙，不剔牙。

7、進(jìn)行乙肝抗病毒治療時(shí)，每天按時(shí)服藥，勿擅自增減藥物劑量及隨意停藥。

8、禁酒戒煙，不要濫用藥物(勿增加肝臟負(fù)擔(dān)）。

三、飲食指導(dǎo)：

飲食原則：高熱量、高蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）、高維生素、易消化的食物。

1、以米面為主食，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、雞蛋、豆制品、精肉。

2、控制油脂攝人，每天不超過20g（約2湯勺）。

6g鹽

3、有腹水或浮腫患者，應(yīng)根據(jù)尿量、體重的指標(biāo)控制水分、鈉鹽的攝入。無鹽飲食，每天鹽的攝入量不超過0.5

g；低鹽飲食，每天鹽的攝入量不超過2

g。肝硬化腹水應(yīng)限制液體入量，可按前一天尿量再加500ml。（高鈉食物有咸肉、醬油、醬菜等含鈉味精較多，應(yīng)少食；含鈉較少的食物有谷類、茄類、水果等；含鉀多的食物有水果、硬干果、馬鈴薯、肉類等。）低鹽飲食，每日2

g以下，可用啤酒瓶蓋做量具，每一瓶蓋為6

g。醬油與食鹽的換算：100毫升醬油里含有15~17克食鹽。

4、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、不易咬碎的食物，如：油炸面食、硬質(zhì)瓜果等；避免將雞骨、魚刺等咽下。不易消化食物：①油炸食物②刺激性食物③巧克力④酸性飲料⑤土豆及其制品⑥洋蔥、大蒜、韭菜⑦生冷食物⑧高纖維食物⑨豆類及其制品。

5、忌辛辣的調(diào)味品，忌飲酒或刺激性食物。

6、血氨偏高時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，可選擇植物蛋白，例如豆制品。

7、日常食用保證維生素的攝人。新鮮蔬菜水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、橙等富含維生素C。

四、預(yù)防保健：

1、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意飲水衛(wèi)生。

2、全面攝入營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力肝硬化患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，最好選擇清晨或傍晚天氣涼爽時(shí)，到公園、河岸、湖邊等，選擇合適的項(xiàng)目鍛煉，如太極拳、廣播操、慢跑、散步等，避免長(zhǎng)時(shí)間在陽光下鍛煉而引起中暑。戒煙戒酒。

3、注意情緒調(diào)節(jié)和穩(wěn)定。

4、定期復(fù)查，堅(jiān)持抗病毒治療。

5、謹(jǐn)慎服藥：對(duì)于很多對(duì)肝有損害的藥物：抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管病用藥、消化系統(tǒng)用藥、激素類藥、抗癌藥等，對(duì)肝臟有損傷的中藥：克銀丸、川楝子、蒼耳子、雷公藤、五倍子、石榴皮、黃藥子、蓖麻子、何首烏等，要盡量避免服用。如需服用，也要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。

6、睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。代償期可參加輕體力勞動(dòng)，避免過度疲勞；?失代償期以臥床為主，視病情適量活動(dòng)，可做些輕松工作或適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)行有益的體育鍛煉，活動(dòng)量以不增加疲勞感和其他癥狀為主。

7、如為乙肝肝硬化患者，指導(dǎo)患者的密切接觸者予乙肝疫苗預(yù)防接種。

修訂日期：2017-8

感染科：

文檔僅供參考，不能作為診療及醫(yī)療依據(jù)

第三篇：文獻(xiàn)綜述_肝硬化

肝硬化的病因及防治

作者：朱穎杰消化科19區(qū) 摘要：肝硬化是不同病因慢性肝病導(dǎo)致的肝臟再生結(jié)節(jié)、纖維組織增生及門腔靜脈分流的最終病理改變。本文概述了肝硬化的兩種主要病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、肝硬化的治療以及肝硬化患者護(hù)理。本文的目的在于普及肝硬化預(yù)防和治療的知識(shí)，減輕肝硬化患者生理病痛，幫助患者自我了解生理狀況，注意調(diào)理身體，使得肝硬化的治療更加普及有效。目前肝硬化的治療方法有很大的不足，本文在傳播知識(shí)的同時(shí)，對(duì)未來肝硬化的治療方法和藥物的發(fā)展進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：肝硬化；并發(fā)癥；病因；治療

肝臟是人體最大的腺體，在人體中有重要的生理功能。因此，肝臟的疾病不容忽視。肝硬化是我國(guó)常見肝臟疾病和主要死亡病因之一，目前無特效治療方法。肝硬化是不同病因慢性肝病導(dǎo)致的肝臟再生結(jié)節(jié)、纖維組織增生及門腔靜脈分流的最終病理改變，其中肝炎肝硬化在肝硬化分類中居首位[1]。近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)肝硬化的研究進(jìn)一步深入，對(duì)肝硬化的預(yù)防和治療也有很多新的發(fā)現(xiàn)。1 肝臟的結(jié)構(gòu)與功能

人的肝臟位于腹腔中，分左右兩葉，是人體最大的腺體，也是人體中最重要的腺體，重約1.5kg。肝由幾十萬個(gè)肝小葉組成。每個(gè)肝小葉中央為一條小靜脈，四周被放射狀的縱多肝細(xì)胞層層包裹。肝門的右前方有膽囊，容量約50mL[2]。它在人體具有非常重要的生理功能：肝臟的消化作用，肝細(xì)胞分泌的膽汁可直接經(jīng)膽管流入十二指腸，也可流入膽囊中暫時(shí)貯存，濃縮后經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸，參與脂肪的消化；肝臟對(duì)糖類代謝的調(diào)節(jié)作用，肝是人體內(nèi)貯存糖的主要器官，在維持血糖的穩(wěn)定方面起決定性作用；肝可將血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原貯存起來，也可進(jìn)行糖原分解作用，將已經(jīng)貯存的肝糖原分解成葡萄糖；除糖原外，肝還貯存多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如維生素等；肝也是將糖變?yōu)橹镜闹饕鞴伲桓闻K對(duì)氨基酸代謝的調(diào)節(jié)作用，肝能將血液中氨基酸保留下來，然后逐漸在釋放到血液中，由血液運(yùn)送到身體各處；肝是蛋白質(zhì)代謝中負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)氨和脫氨的器官；肝還有合成各種蛋白質(zhì)及其他物質(zhì)的功能；肝臟還調(diào)節(jié)脂肪的代謝，機(jī)體饑餓時(shí)，脂肪組織就要被分解利用，甘油轉(zhuǎn)化為了磷酸甘油醛，脂肪酸在肝中摻入脂蛋白，為各種組織用作能源[2]。2 肝硬化的病因

肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起。引起肝硬化的病因很多，飲酒和肝炎是其中最主要的兩個(gè)因素[3]。

有研究顯示從1992到2007年的15年間，肝炎肝硬化比例上升至42.2%，酒精與肝炎病毒共同損傷降為15.2%；單純酒精中毒作為單獨(dú)致病因素所致肝硬化上升為21.9%[4]。這表明在我國(guó)肝炎病毒感染，尤其是HBV感染仍然是導(dǎo)致肝硬化的首要病因，但是嗜酒作為單獨(dú)的病因明顯上升，成為不容忽視的問題，特別是其與肝炎病毒共同損傷在導(dǎo)致肝硬化的病因中亦占有相當(dāng)比例，后兩者已成為肝硬化的第二和第三大病因。下列病因即是較為常見的幾種：

酒精性肝硬化。酒精80%～90%由肝臟代謝，其代謝中間產(chǎn)物乙醛有相當(dāng)大的肝毒性，長(zhǎng)期酗酒者主要引起肝臟損傷[5]。肝臟損傷可進(jìn)一步惡化成肝硬化。

肝炎后肝硬化。慢性肝病發(fā)展的終末期大部分都要經(jīng)過肝硬化階段，病因的不同，肝硬化出現(xiàn)的時(shí)間、臨床特征、治療效果和預(yù)后等均有一定的差異[4]。酒精和肝炎共同損傷。嗜酒是肝炎病毒的易感因素，而酒精性肝硬化合并肝炎感染的幾率更高，二者對(duì)肝細(xì)胞的損傷可能存在協(xié)同作用。酒精合并HCV感染的肝硬化患者與單純酒精性肝硬化患者相比住院時(shí)間延長(zhǎng)且死亡率增加[6]。

原發(fā)性膽汁肝硬化。這是一類以肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性、非化膿性、破壞性炎癥為特征的自身免疫性肝病，主要發(fā)病于中老年婦女，國(guó)內(nèi)外均有發(fā)生[7]。3 肝硬化的臨床表現(xiàn)

肝硬化的臨床表現(xiàn)有重疊，但按其發(fā)生率的高低排在前十位的癥狀與體征依次為脾大、腹水、腹脹、乏力、食道靜脈曲張、黃疸、下肢浮腫、肝掌、蜘蛛痣和肝區(qū)疼痛。除了常見的脾大、腹脹、腹水之外，酒精相關(guān)的肝硬化患者中乏力、黃疸和蜘蛛痣均有較高的傾向，另外，酒精相關(guān)的肝硬化患者中食道靜脈曲張的發(fā)生率較高，尤其合并肝炎病毒感染時(shí)更高。單純肝炎病毒感染和單純酒精相關(guān)肝硬化相比，除蜘蛛痣外，其他癥狀和體征的發(fā)生率無顯著性差異[4]。在肝硬化的臨床診斷中，要仔細(xì)觀察癥狀，以防誤診。4 肝硬化的并發(fā)癥

肝硬化是不同病因的共同結(jié)果，并發(fā)癥也有多種。肝硬化最常見的并發(fā)癥為上消化道出血占42.0%，尤以肝炎病毒感染相關(guān)肝硬化為主，合并飲酒者發(fā)病率更高；其次為原發(fā)性肝癌占28.7%；繼發(fā)感染占16.1%和肝性腦病占11.2%，其在飲酒者中有更多的傾向；而肝腎綜合征及肝肺綜合征相對(duì)少見。在慢性肝炎病毒感染和單純酒精相關(guān)肝硬化中，原發(fā)性肝癌的發(fā)生率存在顯著性差異；單純酒精中毒與酒精合并肝炎病毒感染所致肝硬化患者中，后者更易發(fā)生原發(fā)性肝癌[4]。肝硬化的治療主要以治療并發(fā)癥防止病情惡化為主。5 肝硬化的預(yù)防

肝硬化可以分為四期:Ⅰ期，無食管胃靜脈曲張、無腹水；Ⅱ期，有食管胃靜脈曲張但無腹水且無曲張靜脈出血；Ⅲ期，有腹水，可有或無靜脈曲張；Ⅳ期，食管胃靜脈曲張出血，可有或無腹水[8]。由于肝硬化的兩大病因是飲酒和肝炎，所以預(yù)防主要從這兩方面著手。首先，要養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，做到不酗酒，酒精可以引起肝損傷，而長(zhǎng)期飲酒是發(fā)生酒精性肝硬化的重要原因；養(yǎng)成良好作息習(xí)慣，勞逸結(jié)合，不過度疲勞，保證足夠的睡眠。其次，要預(yù)防感染肝炎病毒，特別是乙肝病毒。當(dāng)已經(jīng)感染肝炎，要特別注意飲食，控制飲酒。

另外，原發(fā)性膽汁肝硬化是一種自身免疫性肝病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其預(yù)防應(yīng)該以注意日常飲食和作息，調(diào)理身心為主。6 肝硬化的治療

6.1 肝硬化并發(fā)癥的治療

肝硬化引起的腦病和腹水是病情惡化的主要因素，積極采取中西醫(yī)藥進(jìn)行治療，是控制并發(fā)癥發(fā)展的有力措施，也是控制肝硬化惡化的主要措施。

肝性腦病患者，輕者神情淡漠定向力和理解力減退，有明顯的撲翼樣震顫；重者神志錯(cuò)亂，或昏迷等[9]?？刂颇c道血氨的產(chǎn)生是防止肝性腦病的一個(gè)有利措施，所用藥物有：新霉素（抑制腸道細(xì)菌，減少血氨生成），阿莫西林（抑制幽門螺桿菌，減少血氨生成），甲硝唑（抑制幽門螺桿菌，降低血氨含量），奧美拉唑（抑制幽門螺桿菌，減少血氨生成），乙酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨減少），辛酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨減少），乳果糖（降低產(chǎn)氨菌的蛋白水解活性），乳梨醇（刺激細(xì)菌攝取氨合成自體蛋白，減少血氨）；加快體內(nèi)氨的清除是治療肝性腦病的另一個(gè)有效措施，所用藥物有：左旋鳥氨酸（氨轉(zhuǎn)化為尿素），左旋天冬氨酸（氨轉(zhuǎn)化為谷氨酰氨），醋酸鋅（參與氨轉(zhuǎn)化為尿素的形成），氟馬西尼（協(xié)同GABA增強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)的抑制），支鏈氨基酸（減少血內(nèi)芳香族氨基酸的含量而促醒）[9]。

肝腹水也是肝硬化常有并發(fā)癥。中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化腹水為臌脹病，又稱膨脹病，他與血瘀氣滯導(dǎo)致水停有關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)將臌脹病分為血瘀型血臌、氣滯型氣臌、水停型水臌三種，治則針對(duì)不同類型分而治之[9]。最終目的都是要化瘀散結(jié)，調(diào)肝補(bǔ)腎。

上消化道出血是肝硬化患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等處病變引起的出血。其主要的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血，病死率較高。治療方法有：保肝、補(bǔ)充清蛋白；大量腹水者限制水鈉攝入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿；合并原發(fā)性腹膜炎者予以抗感染治療；休克者予以輸血、擴(kuò)容、使用血管活性藥；給予足夠的能量，支持氨基酸、血漿及抗生素；保護(hù)腎臟，注意水電解質(zhì)平衡[10]。6.2 肝移植

隨著器官保存及外科手術(shù)技術(shù)的提高，免疫抑制藥物的有效利用，肝臟移植病人及移植物存活明顯提高，肝移植可作為終末期肝硬化有效的治療方法。但是肝移植后影響移植物長(zhǎng)期存活的因素很多，包括缺血再灌注損傷、排斥反應(yīng)、機(jī)會(huì)性感染、藥物毒性反應(yīng)以及原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)。免疫耐受的誘導(dǎo)是使移植物長(zhǎng)期存活的有效途徑[11]。免疫耐受指在沒有免疫抑制劑的作用下對(duì)自身或外來抗原特異的不反應(yīng)?，F(xiàn)在理論認(rèn)為，免疫耐受可以通過清除受者體內(nèi)中樞或外周T細(xì)胞，或者進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)（免疫無能、免疫偏差、有效的抑制）受者的活性細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)[12]。肝硬化病人的護(hù)理[13] 全面系統(tǒng)的護(hù)理和健康教育能提高患者的依從性，密切護(hù)患關(guān)系，并為患者提供準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的治療措施，提高患者的治療效果。7.1 心理護(hù)理

肝硬化患者由于極度乏力、惡心嘔吐、納差、腹脹腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困難等不舒服癥狀和自身形象改變，很容易產(chǎn)生焦慮、煩燥和恐懼的心理，對(duì)患者護(hù)理人員要給予細(xì)致耐心的解釋、鼓勵(lì)和安慰，取得患者的好感和信任，消除其顧慮，保持樂觀的心境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)指導(dǎo)家屬給予心理支持，多與患者溝通，使患者處在最佳心理、生理狀態(tài)下主動(dòng)接受治療及護(hù)理操作，并鼓勵(lì)其說出自己的感受，建立良好的護(hù)患關(guān)系。7.2 休息與體位

輕度腹水患者可采取平臥位，對(duì)于大量腹水患者必須絕對(duì)臥床休息，可采取舒適體位或半臥位以降低橫膈緩解呼吸困難或心悸，水腫明顯者可適當(dāng)抬高雙下肢，以降低膈肌緩解呼吸困難。按時(shí)協(xié)助患者翻身，觀察受壓處皮膚，定時(shí)更換受壓處棉墊、水墊或氣圈等，陰囊水腫者使用陰囊托，保持患者床鋪清潔平整，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；有皮膚瘙癢者，可用溫水擦拭以保持皮膚清潔，或遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗液止癢。7.3 環(huán)境準(zhǔn)備

室溫保持在25℃左右，濕度保持在40%～60%，為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者得到充分休息，嚴(yán)格控制參觀及探視人員，努力為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

7.4 飲食護(hù)理

正確的飲食護(hù)理是緩解穩(wěn)定肝硬化腹水患者病情的重要手段，進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化的低鹽或無鹽飲食；限制水鈉攝入，水限制在1000 mL/d左右，鈉限制在210 g/d，蛋白質(zhì)以1～115 g/kg為宜，最好是含有各種氨基酸的牛奶、蛋類、魚類等高價(jià)動(dòng)物蛋白為佳。攝入食物應(yīng)新鮮可口，柔軟易消化，無刺激性，少食多餐，嚴(yán)禁飲酒，勿進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬及帶刺食物，防止消化道出血的發(fā)生；可進(jìn)食如香蕉、柑橘等含鉀高的食物，或遵醫(yī)囑正確口服氯化鉀，預(yù)防低鉀血癥；并適量進(jìn)食瘦肉、蛋類、乳制品等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，以利腹水消退和體質(zhì)恢復(fù)，但如有腎功能下降或肝昏迷先兆時(shí)應(yīng)控制蛋白質(zhì)攝入，防止肝性腦病的發(fā)生。7.5 排便護(hù)理

便秘可使腹壓增加發(fā)生臍疝，宜給患者食用新鮮蔬菜水果及易消化的食物，如若發(fā)生便秘，可給予緩瀉劑，忌用肥皂水灌腸，以免誘發(fā)肝性腦病。7.6 皮膚護(hù)理 護(hù)理上要注意保持皮膚的清潔和完整性，因患者腹部膨隆，皮膚繃緊發(fā)亮，變薄，很容易擦傷引起感染等，應(yīng)給患者穿著寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，溫水擦浴，出汗多時(shí)及時(shí)擦干更衣，如有臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處受壓部位，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)，并定時(shí)協(xié)助翻身，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，以免擦傷皮膚，防止褥瘡發(fā)生。7.7 并發(fā)癥護(hù)理

肝硬化合并上消化道大出血患者如若飲食不當(dāng)，可誘發(fā)肝性腦病或再出血，出血時(shí)應(yīng)禁食1～3 天，具體可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)，待出血停止后，應(yīng)避免給予粗糙、堅(jiān)硬的食物及刺激性的食物，如酒、辣椒等，給予溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止過熱過量誘發(fā)再出血。7.8 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及家屬出院后的注意事項(xiàng)以及定期復(fù)查的必要性和重要性，掌握有關(guān)本病的一般知識(shí)和自我護(hù)理能力，指導(dǎo)建立良好的健康行為，合理安排日常生活起居，注意保證充足的睡眠及飲食質(zhì)量，少食多餐，適度活動(dòng)，勿生氣、勞累，避免感冒，保持心情愉快，減輕心理壓力，樹立自我護(hù)理意識(shí)，定期門診復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)就診，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。結(jié)論：肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的共同結(jié)局，門脈高壓和肝衰竭的臨床后果為肝病致殘和死亡的重要原因，對(duì)肝硬化并發(fā)癥的防治則有望提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)降低病死率。近30年，肝硬化并發(fā)癥的處理取得了巨大進(jìn)展，顯著提高了患者的生存率。但是治療肝硬化仍沒有特效藥物或方法，治療肝硬化的藥物方法還待進(jìn)一步研究，利用中西醫(yī)結(jié)合的方法尋找突破口是研究者們需要嘗試的。對(duì)于肝硬化嚴(yán)重者，肝移植是一種有效方法，至于肝臟的來源，可以從人類親緣關(guān)系較近的動(dòng)物身上尋找解決方法。隨著現(xiàn)代科學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)將不斷深入，肝硬化的治療方法一定會(huì)有所突破，給肝硬化患者帶來福音。參考文獻(xiàn)：

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第四篇：肝硬化腹水護(hù)理查房

消化內(nèi)科14/2肝硬化腹水的護(hù)理查房

指導(dǎo)老師

參加人員 查房時(shí)間

由

同學(xué)陳述病情：

主訴：消化內(nèi)科8床患者 溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹２年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。

現(xiàn)病史：患者于2年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹脹，自覺腹圍增大，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護(hù)肝、利尿等對(duì)癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，腹痛無規(guī)律性，無放射痛，有噯氣、活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，無反酸，20天前在我科治療后癥狀有所緩解出院。2周前開始排茶色尿，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動(dòng)后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，無視物模糊，無反酸、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史，在省醫(yī)化療４期，曾輸血一次；2000年因“肝癌”行介入手術(shù)，20天前在我院診斷為肝癌復(fù)發(fā)；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)吸煙、飲酒史。

手術(shù)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無滲出?；颊哂?012-02-10號(hào)行“腹水濃縮回輸術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)已是術(shù)后第三天。

由

同學(xué)進(jìn)行體格檢查：T 36.0℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，無全身淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，臍部可見一大小約7×8cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛(±)，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：

1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。

3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。

4、右肺下葉部分肺不張。

診斷治療：患者肝硬化失代償期診斷明確，腹脹考慮為大量腹水所致，血白蛋白較低，予輸注白蛋白并適當(dāng)利尿減輕腹脹癥狀，必要時(shí)予腹腔穿刺抽液術(shù)。

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害

討論：

楊老師問：肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)？

同學(xué)： 主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面（1）肝功能減退 如，全身癥狀有身體乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚干燥、浮腫等；消化道癥狀有食欲減退，上腹飽脹不適，惡心嘔吐；有出血傾向，常有鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等；內(nèi)分泌紊亂，會(huì)出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。（2）門靜脈高壓，如，脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放（食管、胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張）、腹水。（3）肝臟情況，早期肝增大，表面尚光滑，質(zhì)中等硬；晚期肝縮小，質(zhì)地堅(jiān)硬。（4）并發(fā)癥表現(xiàn)，如上消化道出血，感染，肝性腦病，原發(fā)性肝癌，肝腎綜合征，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。肝硬化腹水病人的護(hù)理問題及護(hù)理措施

皮膚完整性受損 肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時(shí)可有皮膚瘙癢，長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42°C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布３.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。應(yīng)注意定時(shí)翻身，酌情每1 ～ 2 小時(shí)翻1次，動(dòng)作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

同學(xué)：注意口腔衛(wèi)生，每天用多貝爾溶液或生理鹽水漱口3 ～ 4 次，以除口臭，增進(jìn)食欲，防止口腔感染。做好病室管理，減少探陪人員，防止交叉感染。指導(dǎo)病人避免用力刷牙。

同學(xué)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 飲食上給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)格禁酒。限制納水的攝入，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。以植物蛋白質(zhì)為主，每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)；多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。測(cè)量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測(cè)量方法。

同學(xué)：健康教育 詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬掌握本病的一般知識(shí)和自我護(hù)理能力，指導(dǎo)患者做到生活規(guī)律化，保證充足睡眠時(shí)間，少量多餐，進(jìn)食低脂肪、高蛋白、高維生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒煙酒，適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)度小的體育鍛煉，如散步、打太極氣功等，避免勞累及受涼，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保持心情舒暢，定期門診復(fù)查，不適隨診。指導(dǎo)病人按時(shí)服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應(yīng)

老師： 肝硬化腹水患者病程長(zhǎng)，癥狀不易改善，愈后差，易反復(fù)發(fā)作，患者常有悲觀失望情緒，而且經(jīng)濟(jì)壓力大，更需要得到來自家庭的物質(zhì)支持和親朋好友的安慰和鼓勵(lì)。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，多給患者關(guān)心和鼓勵(lì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念，使病人保持樂觀、坦然情緒，使其感覺自己仍然是一個(gè)整體的社會(huì)人，滿足他們愛與歸屬的需要，以促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。通過這次的病例討論，使我們對(duì)肝硬化病人的皮膚護(hù)理有了更深一步的了解，能在今后更好地為患者服務(wù)。老師問：腹腔穿刺抽液術(shù)的護(hù)理？ 同學(xué)：

心理護(hù)理: 告知患者在無菌技術(shù)操作下進(jìn)行的腹腔穿刺放腹水術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性治療 ,患者恐懼心理和緊張情緒會(huì)給操作者帶來一定困難。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的緊張不安、焦慮恐懼心理 ,采取相應(yīng)措施 ,讓患者明確穿刺目的 ,簡(jiǎn)單方法 ,使患者產(chǎn)生安全信任感 ,樹立信心 ,保持樂觀的心態(tài)。使其放松心情 ,解除顧慮 ,積極配合治療 ,可提高術(shù)中的耐受力 ,有利于術(shù)后的康復(fù)。

休息及飲食護(hù)理:為患者提供安靜舒適的病房環(huán)境 ,床鋪保持清潔干燥 ,術(shù)后患者要絕對(duì)臥床休息 12小時(shí)。穿刺孔位于上方 ,進(jìn)食易消化的軟食 ,少量多餐 ,保證充分的營(yíng)養(yǎng)。限制鈉鹽的攝入 ,目的是通過鈉的負(fù)平衡 ,動(dòng)員腹腔內(nèi)的液體 ,促進(jìn)腹水排出。

一般護(hù)理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、體重變化情況。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化 ,有無發(fā)熱感染 ,預(yù)防合并癥的發(fā)生。如穿刺術(shù)后有腹水漏出 ,要及時(shí)更換敷料 ,防止感染。并發(fā)癥：肝硬化往往因引起并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。因此肝硬化的原則是：合理飲食營(yíng)養(yǎng)、改善肝功能、抗肝纖維化治療、積極防治并發(fā)癥。

(1)肝性腦病。是最常見的死亡原因。除上述人體循環(huán)性腦病所述原因外，在肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，加存在以下誘因，也易導(dǎo)致肝性腦病。①上消化道出血是最常見的誘因。

②攝入過多的含氮物質(zhì)，如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服胺鹽、蛋氨酸等。③ 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。④缺氧與感染。⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)。

(2)上消化道大量出血。上消化道出血為最常見的共發(fā)癥，多突然發(fā)生，一般出量較大，多在

1000ml以上，很難自行止血。除嘔鮮血及血塊外，常伴有柏油便。其中門脈高壓性因素有六種，以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見，其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。

(3感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴(yán)重者有休克?；颊吒顾杆僭鲩L(zhǎng)，腹部可有不同程度的壓痛和腹膜刺激征，腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質(zhì)可介于漏出與滲出液之間。

肝硬化易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、、自發(fā)性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。

(4)原發(fā)性肝癌。肝硬化和肝癌關(guān)系令人矚目，推測(cè)其機(jī)理可能是乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對(duì)致癌物質(zhì)

(如黃曲霉素敏感，在小劑量刺激下導(dǎo)致癌變。據(jù)資料分析，肝癌和肝硬化合并率為84.6%，顯示肝癌與肝硬化關(guān)系密切。

(5)肝腎綜合征：肝硬化患者由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合征。其特點(diǎn)為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì) 血癥。肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當(dāng)治療時(shí)可出現(xiàn)肝腎綜合征。其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉或低尿鈉、腎臟無器質(zhì)性病變，故亦稱功能性腎功能衰竭。此并發(fā)癥預(yù)后極差。

(6)門靜脈血栓形成：血栓形成與門靜脈梗阻時(shí)門靜脈內(nèi)血流緩慢，門靜脈硬化，門靜脈內(nèi)膜炎等因素有關(guān)。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機(jī)化，或側(cè)支循環(huán)豐富，則可無明顯臨床癥狀，如突然產(chǎn)生完全梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。

(7)呼吸系統(tǒng)損傷：近年來，一些學(xué)者把肝臟疾病所引起的各種肺部變化統(tǒng)稱為肝肺綜合征，其實(shí)質(zhì)是肝病時(shí)發(fā)生肺臟血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合作用異常，可引起低氧血癥。

(8)腹水：正常人腹腔中有少量液體，大約50ml，當(dāng)液體量大于200ml時(shí)稱為腹

水。腹水為失代償期肝硬化的常見的并發(fā)癥。

目前干細(xì)胞是治療肝硬化最好的治療方法，比傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢(shì)更有效果

第五篇：內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化總結(jié)

肝硬化

概念：是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。

病理：特征為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，結(jié)節(jié)性再生，彌漫性結(jié)締組織增生。最主要的變化是假小葉的形成。

病因：1.病毒型肝炎，其中乙丙丁型病毒性肝炎均可發(fā)展為肝硬化，甲戊型病毒性肝炎一般不會(huì)發(fā)展為肝硬化；2.慢性酒精中毒；3.藥物或化學(xué)毒物；4.膽汁淤積；5.循環(huán)障礙；6.遺傳代謝性疾病；7.血吸蟲病……

臨床表現(xiàn)：

一．代償期：以乏力，食欲減退為主要癥狀，肝功能多正?；蜉p度異常。

二．失代償期：肝功能損害和門脈高壓表現(xiàn)

肝功能損害

1.全身癥狀、體征：肝病面容（面色灰暗黝黑），肝掌，大小魚際發(fā)紅，蜘蛛痣

2.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退

3.出血傾向和貧血：肝功能損害，肝合成凝血因子的能力減弱，脾功能亢進(jìn)，常見的有鼻出血、牙齦出血等

4.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增高，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，導(dǎo)致男性女性化，女性月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等；醛固酮、抗利尿激素分泌過多，水鈉潴留導(dǎo)致尿少水腫，促進(jìn)腹水形成門脈高壓表現(xiàn)

1.脾大

2.側(cè)支循環(huán)建立和開放：食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔核形成3.腹水：是肝硬化肝功能失代償期最主要的表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門脈高壓；低清蛋白血癥；肝淋巴液生成過多；抗利尿激素分泌過多；繼發(fā)性醛固酮增多；腎臟因素

肝臟情況：早期增大，表面平滑，質(zhì)地中等硬；晚期減小，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面可呈結(jié)節(jié)狀；一般無壓痛

三．并發(fā)癥

1.上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥。由于食管胃底靜脈曲張破裂

2.感染

3.肝性腦病：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見的死因

4.原發(fā)性肝癌：短時(shí)間內(nèi)肝迅速增大，肝區(qū)持續(xù)疼痛，腹水增多等表現(xiàn)

5.功能性腎衰：少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，無明顯器質(zhì)性損害

6.電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：低鈉血癥；低鉀血癥和代謝性堿中毒

7.肝肺綜合征

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：代償期多正常，失代償期可有不同程度的貧血。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞血小板減少。

尿常規(guī)：代償期多正常，失代償期可有蛋白尿、血尿、管型尿

肝功能試驗(yàn)：代償期正?；蜉p度異常，失代償期 1.血中膽紅素增多 2.轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高 3.血清清球蛋白比值降低甚至倒置

腹水檢查：一般為漏出液

診斷

1.肝炎長(zhǎng)期酗酒等病史

2.肝功能損害和門脈高壓的臨床表現(xiàn)

3.肝質(zhì)地變硬，肝功能試驗(yàn)異唱

4.假小葉形成肝穿刺活檢有利于早期診斷

治療要點(diǎn)

治療無特效藥。治療原則為延長(zhǎng)代償期，保持勞動(dòng)力

代償期：抗纖維化藥物，如秋水仙堿

失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，處理并發(fā)癥

腹水治療：1.限制水鈉攝入2.利尿劑3.放腹水，輸注清蛋白

手術(shù)治療：頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，肝移植

護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

飲食治療原則：給予高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的食物 限制水鈉，水每天1000ml，鈉每天500~800mg，NaCl 1.2~2.0g

避免損害曲張靜脈，切勿混入糠皮，甲殼，魚刺等

體液過多

體位：大量腹水半臥位，使膈肌下降，減輕呼吸困難

限制水鈉

腹腔穿刺放腹水

用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)注意電解質(zhì)酸堿平衡紊亂