第一篇：肝硬化 病人的護(hù)理 教案

課題：肝硬化病人的護(hù)理 授課教師：龔晶宇 教學(xué)目標(biāo)：

一．知識目標(biāo)

1.掌握肝硬化病人的護(hù)理措施。

2.熟悉肝硬化病人的護(hù)理目標(biāo)。3.了解肝硬化病人對癥護(hù)理評估。

二．能力目標(biāo)提高學(xué)生在護(hù)理過程中，分析問題和解決問題的能力。三．情感目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生對病人關(guān)心和愛護(hù)的思想情感。

教學(xué)重點(diǎn)：肝硬化病人的主要護(hù)理診斷；用藥護(hù)理；健康指導(dǎo)。教學(xué)難點(diǎn)：肝硬化病人的對癥護(hù)理。授課時(shí)數(shù)：一課時(shí)

教學(xué)方法：1.啟發(fā)式教學(xué)與案例式教學(xué)相結(jié)合。

2.多媒體。

教學(xué)內(nèi)容： 【導(dǎo)入新課】

黃女士，49歲，干部。于2 年前因腹脹、尿少、雙下肢浮腫在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查，診斷為“肝硬化、腹水”，住院20天，癥狀改善出院。此后腹脹反復(fù)發(fā)作。近2個(gè)月來又感腹脹、尿少、雙下肢浮腫，近1周來有畏寒、腹部隱痛、食欲明顯減退，腹脹迅速加劇，并逐漸出現(xiàn)氣急。

如您是該病人的責(zé)任護(hù)士，該病人目前存在的護(hù)理問題有哪些，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 【講授新課】

一、概述

肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝臟彌漫性損害。肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

1.病毒性肝炎是國內(nèi)肝硬化最常見的原因。2.慢性乙醇中毒 3.藥物或化學(xué)毒物

三、病情判斷

1、臨床表現(xiàn)分為以下二期

（1）肝功能代償期：癥狀較輕，缺乏特異性。

（2）肝功能失代償期：以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。

2、并發(fā)癥

（1）上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥（2）肝性腦?。?）感染

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)檢查（2）肝功能（3）腹水檢查

四、護(hù)理診斷

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門脈高壓引起的消化、吸收障礙有關(guān)。2.體液過多與低蛋白血癥、鈉水潴留有關(guān)。

3.黃疸、紫癜、腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣和肝掌。

五、護(hù)理目標(biāo)

1．能認(rèn)識合理營養(yǎng)對疾病的重要性。2．能主動配合治療，按時(shí)休息。

六、護(hù)理措施

1、病情觀察觀察病人有無出血、黑便；有無少尿、水腫。

2、生活護(hù)理

（1）休息可減輕肝臟負(fù)荷，減少能量消耗，增加肝臟血流量。

（2）飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化的食物為宜；有腹水者限制水、鈉攝入；戒煙戒酒。

3、用藥護(hù)理

（1）避免使用一切損肝、損腎藥物。（2）利尿劑應(yīng)少量、間歇使用。

4、對癥護(hù)理

（1）水腫和腹水病人：應(yīng)采取平臥位。（2）限制水、鈉攝入。

七、健康教育

1．向病人和家屬介紹一些自我護(hù)理方法，樹立治病信心，保持愉快心情，生活起居有規(guī)律，保證足夠的休息和睡眠。

2．遵醫(yī)囑合理用藥。3．定期復(fù)查肝功能。

【歸納小結(jié)】

通過本節(jié)課的學(xué)習(xí)我們應(yīng)該掌握肝硬化病人的護(hù)理措施，結(jié)合典型病例，進(jìn)行診斷和治療。【學(xué)習(xí)評價(jià)】

1.肝硬化病人晚期最突出的表現(xiàn)是（C）

A．消化道癥狀

B．出血傾向

C．腹水 D．脾功能亢進(jìn)

E．電解質(zhì)紊亂

2.丁某，男性，40歲，右上腹脹痛不適5年，食欲差、乏力。體檢：頸、胸部有蜘蛛病，為進(jìn)一步診斷作輔導(dǎo)檢查，下列哪項(xiàng)不可能出現(xiàn)（A）A．球蛋白降低

B．轉(zhuǎn)氨酶升高

C．腹水呈漏出液

D．B超示脾靜脈和門靜脈增寬

E．X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張 【布置作業(yè)】

1.簡述針對肝硬化腹水病人“體液過多”的護(hù)理要點(diǎn)。2．簡述肝硬化病人的飲食護(hù)理原則。

【板書設(shè)計(jì)】

肝硬化病人的護(hù)理

一、概述

二、病因及發(fā)病機(jī)制

三、病情判斷

四、護(hù)理診斷

五、護(hù)理目標(biāo)

六、護(hù)理措施

七、健康教育

第二篇：肝硬化腹水護(hù)理查房

消化內(nèi)科14/2肝硬化腹水的護(hù)理查房

指導(dǎo)老師

參加人員 查房時(shí)間

由

同學(xué)陳述病情：

主訴：消化內(nèi)科8床患者 溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹２年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。

現(xiàn)病史：患者于2年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹脹，自覺腹圍增大，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護(hù)肝、利尿等對癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，腹痛無規(guī)律性，無放射痛，有噯氣、活動后氣促，休息后可緩解，無反酸，20天前在我科治療后癥狀有所緩解出院。2周前開始排茶色尿，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，無視物模糊，無反酸、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史，在省醫(yī)化療４期，曾輸血一次；2000年因“肝癌”行介入手術(shù)，20天前在我院診斷為肝癌復(fù)發(fā)；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)吸煙、飲酒史。

手術(shù)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無滲出?；颊哂?012-02-10號行“腹水濃縮回輸術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)已是術(shù)后第三天。

由

同學(xué)進(jìn)行體格檢查：T 36.0℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，對答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，無全身淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，臍部可見一大小約7×8cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛(±)，移動性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：

1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。

3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。

4、右肺下葉部分肺不張。

診斷治療：患者肝硬化失代償期診斷明確，腹脹考慮為大量腹水所致，血白蛋白較低，予輸注白蛋白并適當(dāng)利尿減輕腹脹癥狀，必要時(shí)予腹腔穿刺抽液術(shù)。

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害

討論：

楊老師問：肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)？

同學(xué)： 主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面（1）肝功能減退 如，全身癥狀有身體乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚干燥、浮腫等；消化道癥狀有食欲減退，上腹飽脹不適，惡心嘔吐；有出血傾向，常有鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等；內(nèi)分泌紊亂，會出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。（2）門靜脈高壓，如，脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放（食管、胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張）、腹水。（3）肝臟情況，早期肝增大，表面尚光滑，質(zhì)中等硬；晚期肝縮小，質(zhì)地堅(jiān)硬。（4）并發(fā)癥表現(xiàn)，如上消化道出血，感染，肝性腦病，原發(fā)性肝癌，肝腎綜合征，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。肝硬化腹水病人的護(hù)理問題及護(hù)理措施

皮膚完整性受損 肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時(shí)可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42°C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布３.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。應(yīng)注意定時(shí)翻身，酌情每1 ～ 2 小時(shí)翻1次，動作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

同學(xué)：注意口腔衛(wèi)生，每天用多貝爾溶液或生理鹽水漱口3 ～ 4 次，以除口臭，增進(jìn)食欲，防止口腔感染。做好病室管理，減少探陪人員，防止交叉感染。指導(dǎo)病人避免用力刷牙。

同學(xué)：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 飲食上給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)格禁酒。限制納水的攝入，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。以植物蛋白質(zhì)為主，每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)；多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀；監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。測量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測量方法。

同學(xué)：健康教育 詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬掌握本病的一般知識和自我護(hù)理能力，指導(dǎo)患者做到生活規(guī)律化，保證充足睡眠時(shí)間，少量多餐，進(jìn)食低脂肪、高蛋白、高維生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒煙酒，適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)度小的體育鍛煉，如散步、打太極氣功等，避免勞累及受涼，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保持心情舒暢，定期門診復(fù)查，不適隨診。指導(dǎo)病人按時(shí)服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應(yīng)

老師： 肝硬化腹水患者病程長，癥狀不易改善，愈后差，易反復(fù)發(fā)作，患者常有悲觀失望情緒，而且經(jīng)濟(jì)壓力大，更需要得到來自家庭的物質(zhì)支持和親朋好友的安慰和鼓勵。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，多給患者關(guān)心和鼓勵，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念，使病人保持樂觀、坦然情緒，使其感覺自己仍然是一個(gè)整體的社會人，滿足他們愛與歸屬的需要，以促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。通過這次的病例討論，使我們對肝硬化病人的皮膚護(hù)理有了更深一步的了解，能在今后更好地為患者服務(wù)。老師問：腹腔穿刺抽液術(shù)的護(hù)理？ 同學(xué)：

心理護(hù)理: 告知患者在無菌技術(shù)操作下進(jìn)行的腹腔穿刺放腹水術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性治療 ,患者恐懼心理和緊張情緒會給操作者帶來一定困難。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的緊張不安、焦慮恐懼心理 ,采取相應(yīng)措施 ,讓患者明確穿刺目的 ,簡單方法 ,使患者產(chǎn)生安全信任感 ,樹立信心 ,保持樂觀的心態(tài)。使其放松心情 ,解除顧慮 ,積極配合治療 ,可提高術(shù)中的耐受力 ,有利于術(shù)后的康復(fù)。

休息及飲食護(hù)理:為患者提供安靜舒適的病房環(huán)境 ,床鋪保持清潔干燥 ,術(shù)后患者要絕對臥床休息 12小時(shí)。穿刺孔位于上方 ,進(jìn)食易消化的軟食 ,少量多餐 ,保證充分的營養(yǎng)。限制鈉鹽的攝入 ,目的是通過鈉的負(fù)平衡 ,動員腹腔內(nèi)的液體 ,促進(jìn)腹水排出。

一般護(hù)理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、體重變化情況。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化 ,有無發(fā)熱感染 ,預(yù)防合并癥的發(fā)生。如穿刺術(shù)后有腹水漏出 ,要及時(shí)更換敷料 ,防止感染。并發(fā)癥：肝硬化往往因引起并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。因此肝硬化的原則是：合理飲食營養(yǎng)、改善肝功能、抗肝纖維化治療、積極防治并發(fā)癥。

(1)肝性腦病。是最常見的死亡原因。除上述人體循環(huán)性腦病所述原因外，在肝臟嚴(yán)重受損時(shí)，加存在以下誘因，也易導(dǎo)致肝性腦病。①上消化道出血是最常見的誘因。

②攝入過多的含氮物質(zhì)，如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服胺鹽、蛋氨酸等。③ 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。④缺氧與感染。⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)。

(2)上消化道大量出血。上消化道出血為最常見的共發(fā)癥，多突然發(fā)生，一般出量較大，多在

1000ml以上，很難自行止血。除嘔鮮血及血塊外，常伴有柏油便。其中門脈高壓性因素有六種，以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見，其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。

(3感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴(yán)重者有休克?；颊吒顾杆僭鲩L，腹部可有不同程度的壓痛和腹膜刺激征，腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質(zhì)可介于漏出與滲出液之間。

肝硬化易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、、自發(fā)性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。

(4)原發(fā)性肝癌。肝硬化和肝癌關(guān)系令人矚目，推測其機(jī)理可能是乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質(zhì)

(如黃曲霉素敏感，在小劑量刺激下導(dǎo)致癌變。據(jù)資料分析，肝癌和肝硬化合并率為84.6%，顯示肝癌與肝硬化關(guān)系密切。

(5)肝腎綜合征：肝硬化患者由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合征。其特點(diǎn)為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì) 血癥。肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當(dāng)治療時(shí)可出現(xiàn)肝腎綜合征。其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉或低尿鈉、腎臟無器質(zhì)性病變，故亦稱功能性腎功能衰竭。此并發(fā)癥預(yù)后極差。

(6)門靜脈血栓形成：血栓形成與門靜脈梗阻時(shí)門靜脈內(nèi)血流緩慢，門靜脈硬化，門靜脈內(nèi)膜炎等因素有關(guān)。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機(jī)化，或側(cè)支循環(huán)豐富，則可無明顯臨床癥狀，如突然產(chǎn)生完全梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。

(7)呼吸系統(tǒng)損傷：近年來，一些學(xué)者把肝臟疾病所引起的各種肺部變化統(tǒng)稱為肝肺綜合征，其實(shí)質(zhì)是肝病時(shí)發(fā)生肺臟血管擴(kuò)張和動脈氧合作用異常，可引起低氧血癥。

(8)腹水：正常人腹腔中有少量液體，大約50ml，當(dāng)液體量大于200ml時(shí)稱為腹

水。腹水為失代償期肝硬化的常見的并發(fā)癥。

目前干細(xì)胞是治療肝硬化最好的治療方法，比傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢更有效果

第三篇：肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理[小編推薦]

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題 目：肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展

學(xué) 生： 指導(dǎo)老師

二零一三年十一月

肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展

摘要：目的：探討肝硬化所致上消化道出血病人的護(hù)理進(jìn)展，減少肝硬化引起消化道出血，以及出血后的及時(shí)救治與精心護(hù)理，降低病死率，并提高生活質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。方法：針對肝硬化所致上消化道出血的護(hù)理進(jìn)行綜述，尤其對誘發(fā)肝硬化、上消化道出血的患者病因護(hù)理，飲食護(hù)理，以及胃鏡下對該病的止血護(hù)理等多方面內(nèi)容加以討論。肝硬化是上消化道出血的常見病因，而肝硬化食道靜脈曲張引起的上消化道出血更為兇險(xiǎn)，食管胃底靜脈曲張破裂占43.2%～80%，提示曲張靜脈破裂仍是肝硬化患者上消化道出血的主要病因，也是肝硬化患者的主要死亡病因之一。

關(guān)鍵詞： 肝硬化；上消化道出血；護(hù)理

肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變【1】。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。上消化道出血為肝硬化常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)肝硬化患者的25%左右，而食管胃底靜脈曲張破裂占43.2%～80%，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，病情兇險(xiǎn),病死率50%左右【2】。硬化慢性期常伴有腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病是常見的臨床急癥，在老年人、伴有生命器官嚴(yán)重疾患的病人病死率相當(dāng)高。及早識別出血的征象，嚴(yán)密觀察周圍循環(huán)狀況的變化，迅速準(zhǔn)確的搶救治療和細(xì)致的臨床護(hù)理，均是搶救病人生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。1.肝硬化上消化道出血病因

在肝硬化合并上消化道出血中，食管—胃底靜脈曲張破裂出血占46.16%，門靜脈高壓性胃病出血占23.08%，肝源性潰瘍出血占19.23%【3】?？偨Y(jié)出血病因有以下幾點(diǎn)：

1.1.食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的主要病因。其發(fā)生的主要機(jī)制為：肝硬化可導(dǎo)致門靜脈壓力增高，食管、胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門靜脈高壓，導(dǎo)致已經(jīng)曲張的靜脈破裂出血，引起上消化道出血，肝硬化可加重肝功能損害，導(dǎo)致門靜脈加劇。

1.2.凝血機(jī)制障礙

肝硬化患者的肝臟合成的凝血因子減少，凝血機(jī)制發(fā)生障礙，由于脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增加，凝血機(jī)制也會發(fā)生障礙。

1.3.胃腸粘膜糜爛

由于門靜脈高壓，常造成胃腸道淤血，動膜水腫糜爛，引起出血。

2.肝硬化上消化道出血臨床表現(xiàn)

嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。出血量400ml以內(nèi)可無明顯臨床癥狀；出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等癥狀；大量出血達(dá)全身血量30-50％（約1500－2500ｍｌ）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、3

呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次／分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。

3.肝硬化上消化道出血的治療

上消化道出血的搶救原則是：支持療法，輸液，輸血，以防止和糾正休克，使用相應(yīng)止血藥物。搶救過程以輸血最為重要，并用含豐富凝血因子的新鮮血。搶救的另一重要措施是止血。方法包括藥物止血，機(jī)械壓迫（三腔二囊管壓迫）止血，內(nèi)窺鏡下做曲張靜脈套扎及硬化劑注射治療和手術(shù)止血。4.上消化道出血的搶救以及急性期的護(hù)理

4.1準(zhǔn)備好急救物品及藥品 如三腔二囊管、吸引器、止血藥及升壓藥，以備齊全，搶救時(shí)急用，一般采取平臥位，雙下肢抬高30℃，頭偏向一側(cè)。及時(shí)清理口腔及鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢，以防窒息;上消化道大出血患者多有低氧血癥的存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應(yīng)立即給氧氣吸入。

4.2立即建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克上消化道出血患者，因出血量多，處于失血性休克性狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵，并建立二條靜脈通道，一條為輸血補(bǔ)液用，一條靜注降門脈壓藥物，以保在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充足夠的液體和藥物，同時(shí)急查血常規(guī)，及時(shí)配血、輸血，應(yīng)給輸新鮮血液，有利于止血，避免庫存血中氨含量過高誘發(fā)肝性腦病，由于出血量過大，患者處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一，快速大量補(bǔ)液很可

【4】能會引起止血后再次出血。有資料表明，失血性休克，當(dāng)液量超過達(dá)到出血量的60%～70%時(shí)門脈壓及肝臟供血量，已恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致門脈壓力及肝臟供血量持續(xù)增加而引起再次出血，所以快速補(bǔ)液時(shí)，為避免再次出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至稍低于正常水平即可。這樣即保證了心、腦、腎等主要器官的供血，又不致使門脈壓過于升高，而有利于治療效果。

4.3 密切觀察生命體征及病情變化 每30min測血壓、脈搏、呼吸各1次并記錄，給予心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，通過觀察血壓、脈搏，黑便或嘔吐量與次數(shù)來判斷出血量，如患者輕微的體位變化即出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗甚至昏厥、血壓下降，提示出血量大，臨床資料顯示【5】，門脈高壓患者反復(fù)出血2次以上者，占39%。臨床觀察中如果出現(xiàn)以下情況提示可能再出血的情況（1）反復(fù)惡心、胃部不適、煩躁、黑便次數(shù)多;（2）經(jīng)輸液和輸血處理后血壓無明顯改善或好轉(zhuǎn) 4

后又惡化，中心靜脈壓波動不穩(wěn);（3）血常規(guī)中紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降;（4）尿量正常但血尿素氮持續(xù)增高，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即告知醫(yī)生，必要時(shí)可留置胃管。定期抽吸胃內(nèi)容物，監(jiān)護(hù)出血情況，為醫(yī)生提供診治依據(jù)。

4.4用藥的護(hù)理

生長抑素是治療肝硬化上消化道出血較理想的藥物。施他寧為人工合成的14肽自然生長素，它選擇性作用于內(nèi)臟血管平滑肌，導(dǎo)致腹腔靜脈收縮，使門脈血流量減少，從而降低門脈壓力，同時(shí)通過抑制腸血管活性多肽的活性，間接的使內(nèi)腔血流減少，降低門脈壓力。雖然其價(jià)格昂貴，但在急需的狀態(tài)下短時(shí)間應(yīng)用可爭取搶救機(jī)會，同時(shí)使用安全方便，副作用少，從而為患者采取進(jìn)一步治療措施（如內(nèi)鏡下硬化或結(jié)扎手術(shù)等）提供更多的機(jī)會和時(shí)間，在靜滴生長抑素時(shí)，要嚴(yán)格控制液體滴注時(shí)間，也可用輸液泵控制，同時(shí)向患者家屬交待，不要調(diào)快滴速，以免影響療效。4.5 止血的護(hù)理

目前治療上消化道大出血的方法很多，急診硬化劑治療止血率達(dá)90%～ 95%，但大出血時(shí)操作難度大;三腔二囊管壓迫暫時(shí)性止血率最高達(dá)50%～90%，但放氣后仍有再出血率30%，并發(fā)癥多（如吸入性肺炎、窒息、壓迫性潰瘍、心率失常等）。垂體后葉素止血率僅為50%～60%，且副作用多（心臟缺血、心率失常、【6】腹痛、大便次數(shù)增多）。

4.5.1三腔氣囊管壓迫止血

食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67~5.33Kpa，使之足以克服門脈壓。氣囊壓迫期間應(yīng)24-48h放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底部減壓，放氣時(shí)間一般為30min左右，放氣期間應(yīng)注意觀察患者胃腸減壓器內(nèi)的引流情況；通常壓迫3～5d，若繼續(xù)出血可適當(dāng)延長時(shí)間，但不得超過10d，因使用過久會使胃、食管黏膜缺血、糜爛，另外要注意每1~2h用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24小時(shí)后，放氣觀察1~2天才拔管。拔管前先喝些香油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。插管期間禁食、禁飲，拔管后前2天先進(jìn)流食，逐步過渡到正常飲食。嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、胃內(nèi)容物、胃腸減壓引流量、大便顏色、次數(shù)和量等；在三腔管出鼻腔處標(biāo)明位置，備用剪刀一把，如發(fā)現(xiàn)管外移應(yīng)立即放松牽引，放出氣囊內(nèi)氣體，防止氣囊 5

壓迫氣管發(fā)生呼吸困難或窒息。

【7】4.5.2 內(nèi)鏡止血

①內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)：利用內(nèi)鏡將曲張靜脈球吸入后套上膠圈以減少曲張靜脈的破裂風(fēng)險(xiǎn)。郝鳳文【8】通過對兩組EVL術(shù)后患者進(jìn)行選擇性針對性護(hù)理干預(yù)對照后，發(fā)現(xiàn)在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的護(hù)理是確保食管靜脈套扎術(shù)取得理想療效的重要條件。②內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如冰鹽水去甲腎上腺素止血法，一般可收到立即止血的效果。去甲腎上腺素止血有效率占80%，但需注意冰鹽水溫度保持在-2~4°C，藥物稀釋濃度要恰當(dāng)。以免造成胃腸道缺血、粘膜糜爛而加重出血【9】。③高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，單級電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第二次應(yīng)用止血率為94%。④放置縫合鈦夾：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。

5.上消化道出血穩(wěn)定期護(hù)理

5.1 體位與休息 肝硬化上消化道出血患者，體質(zhì)較差，應(yīng)囑其多臥床休息，增加肝臟血液循環(huán)，以利于肝病恢復(fù)，大量腹水可取半臥位，以利呼吸運(yùn)動，每日最少8h。

5.2 皮膚護(hù)理 對于長期臥床者鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，每天擦洗皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生?；颊卟∏橹?，全身抵抗力低下，極易發(fā)生各種感染，應(yīng)做好通風(fēng)等環(huán)境清潔，減少感染的機(jī)會?；颊哂捎隗w力下降，臥床時(shí)間長，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，故每日應(yīng)保持患者身體的潔凈，對于長期臥床者，可以使用氣墊床，經(jīng)常拍背，每3h翻身防褥瘡。大小便失禁者，應(yīng)隨時(shí)更換或留置導(dǎo)尿，保持干爽，每天更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管。保持床鋪的干燥清潔。定時(shí)翻身更換體位，避免受壓部位出現(xiàn)紅腫或褥瘡，如有皮膚紅腫應(yīng)用酒精按摩。

5.3 飲食指導(dǎo) 飲食營養(yǎng)是改善肝功能的基本措施之一。周瑞紅等【10】認(rèn)為飲食不當(dāng)是上消化道出血的第一位誘因，合理的飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)，反之，飲食不當(dāng)，可加重出血。大量出血的患者應(yīng)禁食24~72小時(shí)，止血后患者飲食的基本原則是：高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素易消化的無刺激性、纖維素少飲食。適當(dāng)限制動物脂肪。一般要求每日總熱量在2000～3000 cal。并根據(jù)不同病情給予不同的飲食護(hù)理。在出血后由于肝臟的進(jìn)一步損傷，易于出現(xiàn)肝性腦病，應(yīng)限制蛋白質(zhì)或禁食蛋白質(zhì)，還應(yīng)注意鹽（鈉）的進(jìn)食。一般鈉限制在2．0 g 6

／d，但在血鈉偏低的情況下，可適當(dāng)補(bǔ)鈉治療能增強(qiáng)利尿效果，預(yù)防腹水的產(chǎn)生防止低血鈉誘發(fā)腎功能損害【11】。

5.4 心理護(hù)理 患者在上消化道出血后，情緒波動較大，尤其對于病情反復(fù)發(fā)作的病人，病人的情緒更惡劣，都有不同程度的心理平衡失調(diào)，產(chǎn)生恐懼、焦慮、憂郁、悲觀失望等不良心理反應(yīng)，甚至出現(xiàn)自暴自棄、傷人毀物等過激行為。這時(shí)，護(hù)理人員要用熱忱的態(tài)度，和藹的語言去面對病患，使患者消除孤獨(dú)感，經(jīng)常溝通，使其穩(wěn)定情緒，主動關(guān)心，細(xì)心照顧，聲音溫和，盡可能滿足其需要，待其心理平靜后再予心理疏導(dǎo)。在醫(yī)療制度允許的情況下，幫助患者分析病情及預(yù)后，指出當(dāng)前應(yīng)如何主動配合治療，取得階段性的治療效果【12】。使他們增強(qiáng)生活的希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并加強(qiáng)家屬的工作，共同幫助病人。5.5 預(yù)防感染的護(hù)理 上消化道出血的病人因失血過多，大量蛋白丟失，機(jī)體免疫力降低，容易發(fā)生各種感染，感染后易導(dǎo)致再次出血，加重病情，誘發(fā)肝功能衰竭。因此必須認(rèn)真做好每一環(huán)節(jié)的護(hù)理，以免減少感染機(jī)會，將病人安置單人房間，室內(nèi)保持空氣新鮮，溫度保持在22℃～24℃，相對濕度50%～60%，用1:200的84消毒液擦床頭和灑地面，每天拖擦地面2～3次并減少陪人，防止交叉感染。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥、被服隨時(shí)更換，排便次數(shù)多時(shí)，便后用溫水擦洗，注意保暖，防止著涼，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，隨時(shí)清除口腔殘留的血跡，以免血腥味刺激引起嘔吐反射而再次出血，因患者長時(shí)間臥床也容易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)每2h翻身1次，叩背1次，必要時(shí)可給霧化吸入。5.6 健康宣教

注意臥床休息，避免劇烈運(yùn)動，保持心情愉快，形成良好的生活習(xí)慣;給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，肝昏迷患者應(yīng)注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和鹽；注意避免辛辣、刺激性、油膩煎炸食物，忌生硬、帶刺、帶骨的魚肉以及粗纖維的蔬菜類食物，以免再次誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血；指導(dǎo)患者學(xué)會辨認(rèn)腹痛、腹肌緊張等腹部體征變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生，及早治療；使患者家屬掌握促進(jìn)患者身體恢復(fù)的要點(diǎn)，幫助其解除精神緊張，在營養(yǎng)、休息和活動方面進(jìn)行控制，爭取早日擇期手術(shù)，以免再次發(fā)生上消化道大出血。6.并發(fā)癥的護(hù)理

6.1 出現(xiàn)腹水并發(fā)癥時(shí)護(hù)理 患者在上消化道出血后很容易出現(xiàn)腹水，對腹水的護(hù)理應(yīng)該注意，每天做好測量腹圍、體重，以便醫(yī)生用藥，如病人腹脹、大量 7

腹水出現(xiàn)呼吸困難、心悸、臍疝時(shí)，宜采取舒適的半臥位，以使橫膈下降，增加肺活量，減少肺淤血，有利于呼吸運(yùn)動【14】。排放腹水時(shí)應(yīng)先做好心理護(hù)理，向患者講述大量腹腔穿刺放腹水的目的、經(jīng)過及注意事項(xiàng)，消除患者緊張、恐懼心理，取得病人配合，并記錄血壓、心率等生命體征。術(shù)中協(xié)助患者取半坐臥位、平臥位或側(cè)臥位，配合醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉，囑病人放松。取少量腹水做生化及常規(guī)檢查。術(shù)后囑病人平臥4 h，詢問有無不適，觀察穿刺部位有無滲液、滲血情況及周圍皮膚有無發(fā)紅、發(fā)癢等感染跡象必要時(shí)紗布加壓或用蝶形膠布固定。對于穿刺部位瘙癢、周圍皮膚發(fā)紅的病人，要告訴患者不要抓撓，給予碘局部消毒，預(yù)防出現(xiàn)感染。

6.2出現(xiàn)肝性腦病并發(fā)癥的護(hù)理 由于出血引起肝功能下降或行門靜脈高壓外科門體分流術(shù)后，均極易導(dǎo)致肝性腦病，其比例可達(dá)70％【14】。早期往往出現(xiàn)晝睡夜醒，記憶力、計(jì)算力下降，表情淡漠，煩躁不安，喜怒無常，隨地便溺及向周圍的人發(fā)脾氣等性格行為改變，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察此類行為的出現(xiàn)，以便及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并取得家屬的支持配合，使病情得到及時(shí)處理。出現(xiàn)昏迷的時(shí)間，應(yīng)及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧等，做好口腔、皮膚、呼吸道及泌尿道的護(hù)理工作。定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。注意防止病人舌咬傷，并對病人的病床加上床欄、保護(hù)帶或固定病人，以防墜床。對于恢復(fù)期的肝性腦病的患者，指導(dǎo)其飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食。7.出院指導(dǎo)

指導(dǎo)和幫助病人及家屬了解有關(guān)疾病的一般知識，學(xué)會自我護(hù)理的能力。向家屬講解有關(guān)疾病的知識，并主動學(xué)習(xí)有關(guān)知識，并懂得其中的道理，如腹水病人為何要限水、鈉的攝入。注意飲食適當(dāng)，出現(xiàn)柏油樣大便和行為異常表示的問題并應(yīng)立即到醫(yī)院就診，失代償期患者為什么要臥床休息等。使之主動與醫(yī)護(hù)人員配合，有利于病情的穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)。告知病人注意排尿等8.總結(jié)

護(hù)理工作是診治的良好輔助，對于上消化道出血的護(hù)理工作尤為重要。上消化道出血一般發(fā)病比較突然，并容易誘發(fā)肝昏迷，威脅生命，患者從出血到痊愈，并非單純依賴藥物或手術(shù)治療，需要醫(yī)生護(hù)士的密切合作。護(hù)理工作是臨床觀察的前哨，如能及時(shí)觀察病情的變化，協(xié)助醫(yī)生診治，使之得到必要及時(shí)的處理，【15】。

對提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。護(hù)理人員也要有良好的心理素質(zhì)，掌握各個(gè)階段的病情變化，同時(shí)也要有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識和熟練的操作技能。因此，良好的護(hù)理是改善和提高患者生活質(zhì)量和延長壽命行之有效的方法，通過細(xì)致、認(rèn)真的護(hù)理工作結(jié)合治療，使病情得到一定的緩解，盡可能降低消化道出血的再出血率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量。

致謝

本課題在選題及研究過程中得到陳利華老師的悉心指導(dǎo)。陳利華老師多次詢問其過程，并為我指點(diǎn)迷津，幫助我開拓思路，精心點(diǎn)撥，熱忱鼓勵。從查閱資料，設(shè)計(jì)草案的確定和修改，中期檢查，后期詳細(xì)內(nèi)容的增改，給我很大的幫助。陳老師一絲不茍的作風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的態(tài)度，踏踏實(shí)實(shí)的精神，不僅授我以文，而且教我做人。在此謝謝陳老師的幫助。

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第四篇：病人護(hù)理

危重病人護(hù)理要點(diǎn)：（1）密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，做好詳細(xì)記錄。（2）保持呼吸道通暢，昏迷病人頭側(cè)向一邊，經(jīng)常用吸引器吸出呼吸道分泌物。（3）加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。①重視營養(yǎng)；②做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；③做好皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生褥瘡；④眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜；⑤保持大小便通暢，如有異常及時(shí)處理。（4）注意安全，對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護(hù)具防止摔傷。無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進(jìn)食。

由于危重病人病情嚴(yán)重而復(fù)雜，因此對危重病人要加強(qiáng)臨床護(hù)理,注意眼睛的保護(hù),如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。

為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥，無皺摺、無渣滓。長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動活動，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。對危重病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時(shí)間一久這些分泌物就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息,因此,對昏迷病人應(yīng)該盡量使其頭部側(cè)向一邊，而且經(jīng)常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情況，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿,必要時(shí)可進(jìn)行導(dǎo)尿。大便秘結(jié)的病人可給灌腸,必要時(shí)可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便。對昏迷、譫妄、躁動的病人要注意安全，防止摔傷,一般都用床檔保護(hù),必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。

目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護(hù)。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察，每15～30分鐘檢測一次；同時(shí)還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時(shí)采取必要的措施。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。國際上常以英文字母A～H來代表復(fù)蘇的步驟,即A為呼吸道通暢;B為人工呼吸；C為人工循環(huán)；D為藥物治療;E為心電圖監(jiān)視;F為心室除顫；G為病情估計(jì)；及H為腦復(fù)蘇恢復(fù)病人精神活動。通過這些步驟達(dá)到生命支持、心臟支持及腦復(fù)蘇的目的，使病人不但恢復(fù)生命力而且能恢復(fù)勞動力。

對病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人的臨床護(hù)理。眼瞼不能閉合者容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。用生理鹽水或多貝爾氏液(復(fù)方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次進(jìn)食后擦洗。為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起；床單保持平整、干燥、無皺褶、無渣滓。應(yīng)協(xié)助長期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生墜積性肺炎；為防止肌肉萎縮，應(yīng)協(xié)助他們進(jìn)行四肢被動活動。對昏迷病人應(yīng)使頭側(cè)向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿，必要時(shí)可導(dǎo)尿。便秘者可灌腸或戴上手套用手挖出糞便。對昏迷、譫妄、躁動病人要注意安全，防止摔傷，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。對危重病人多采取重癥監(jiān)護(hù)，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察。還應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，并根據(jù)情況及時(shí)采取措施。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。

第五篇：一例肝硬化患者的護(hù)理[模版]

護(hù)理臨床實(shí)習(xí)報(bào)告

姓

名： 專

業(yè)： 班

級： 學(xué)

號： 實(shí)習(xí)醫(yī)院：

一例肝硬化患者的護(hù)理

（一）護(hù)理評估 1.患者的一般情況

姓名： 性別：女 年齡：70歲 民族：漢族 婚姻：已婚 文化程度：初中 職業(yè)：退休 入院時(shí)間：2012-12-15 2.健康史：

現(xiàn)病史：患者于2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，飯后加重，平臥位可稍緩解，伴下腹

間斷脹痛，伴雙下肢浮腫，伴小便量減少，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無嘔血黑 便，就診于我院門診，行超聲檢查示“肝硬化”，收入我科。病來飲食睡眠差，小便量減少，大便正常，體重?zé)o明顯下降。

既往史：既往肝硬化6年余，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手

術(shù)史。

過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。身體狀況：

查體：體溫：36.5℃ 脈搏：76次／分 血壓：130／78mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，意識清楚，查體合作。

腹部：腹部膨隆，無腹肌緊張，下腹輕壓無壓痛，伴輕度反跳痛，肝脾肋下未及，未

及包塊，移動性濁音（+），腸鳴音無亢進(jìn)。脊柱及四肢：發(fā)育正常無畸形，生 理完全存在，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：腹部B超（2012-12-13于我院）：肝 臟體積縮小，失去正常形態(tài)，肝表面高低不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗不均質(zhì)，肝靜 脈管腔窄細(xì)，走行僵直，膽囊壁增厚水腫，不光滑，沿壁可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，脾 臟增大，肝周、脾周、下腹可見大量液性暗區(qū)，下腹液深約60mm。診斷意見： 肝硬化；膽囊壁增厚水腫，膽囊附壁結(jié)晶；脾腫大；腹腔積液。心臟超聲（2012-10-23于天津市三潭醫(yī)院）示：主動脈硬化；左室舒張功能輕度減低； 二尖瓣返流（輕度）；左室游離腱索。4.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查 靜脈血：凝血酶原時(shí)間[PT]↑;IWR[INR]↑;凝血酶原百分活度[PT%]↓;纖維蛋白原[FIB]↓。靜脈血:鉀 危急;氯化物;鈣↑;白蛋白↓;球蛋白↑;谷草轉(zhuǎn)氨酶↑;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶↑;總膽紅素↑;直接膽紅素↑;間接膽紅素↑;葡萄糖↓;陰離子隙↓;白球比↓。靜脈血：白細(xì)胞↓;紅細(xì)胞↓；血紅蛋白↓；紅細(xì)胞壓積↓；血小板↓；紅細(xì)胞分布寬度↑；RDW-CV↑；血小板壓積↓；中性細(xì)胞數(shù)↓。超聲檢查報(bào)告 檢查項(xiàng)目：心臟

超聲所見：M型、2DE：主動脈內(nèi)徑32mm，主波幅度14mm，重搏波隱約，主動脈瓣開放幅度18mm，二尖瓣運(yùn)動幅度E峰19mm，EF斜率6cm∕s，D-T時(shí)間156ms，前葉雙峰，后葉逆向。室間隔厚度8mm，運(yùn)動幅度8mm，左室后壁厚度8cm，運(yùn)動幅度11mm，室壁運(yùn)動正常。肺動脈內(nèi)徑22mm，左房內(nèi)徑36mm，右房內(nèi)徑31mm，左室內(nèi)徑46mm，右室內(nèi)徑20mm，左室游離腱索。

DOPPL：二尖瓣口E峰 84cm∕s，A峰 110cm∕s。瓣膜口返流速122cm∕s。

主動脈流速 96cm∕s 肺動脈流速 75cm∕s 三尖瓣返流速 102cm∕s 左心功能：EF 0.FS %

（二）護(hù)理診斷

1、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退，門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。

3、活動無耐力：與肝功能減退，大量腹水有關(guān)。

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。

6、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。

7、有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐，厭食有關(guān)。

8、知識缺乏

9、有感染的危險(xiǎn)

10、自我形象紊亂

（三）護(hù)理目標(biāo)

1、短期目標(biāo)：事病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。

2、長期目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動計(jì)劃，活動耐力增加。使病人皮膚、粘膜無破損感染，癢等不適減輕或消失。使病人意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦??；無出現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。

（四）護(hù)理措施

1、體液過多

（1）住病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。

（2）避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。

（3）限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d。

（4）保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。

（5）病情監(jiān)測：檢測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

（6）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑注意維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

（7）協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。

2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

（1）給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。

（2）限制水鈉的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)。

（3）肝功能嚴(yán)重?fù)p害或感性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

（4）臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。（5）多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。

3、活動無耐力

（1）囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。（2）協(xié)助病人日常基本生活。

（3）與病人一起制定活動計(jì)劃，逐漸提高活動耐力。

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

（1）注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣盒睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

（2）協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。（3）女病人注意會陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。(4)長期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。（5）對嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修修剪指甲，防搔傷皮膚。（6）低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白。

5、并發(fā)癥

（1）評估病人意識狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施。

（2）保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、保肝藥及倡導(dǎo)腸道素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

（3）遵醫(yī)囑給予樹葉、數(shù)學(xué)，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血劑。

（4）遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，檢測血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

6、焦慮

（1）加強(qiáng)溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。

（2）介紹治療有效的兵力，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。（3）知道家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。

（4）對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。

(1)注意休息，癥狀嚴(yán)重者必須絕對臥床。

(2)飲食方面應(yīng)提供足夠的營養(yǎng)，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價(jià)蛋白質(zhì)、多種維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈而引起大出血。(3)血氨偏高或肝功能極差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝人，以免發(fā)生肝昏迷。出現(xiàn)腹水者應(yīng)進(jìn)低鹽或無鹽飲食。

(4)注意出血、紫癜、發(fā)熱、精神神經(jīng)癥狀的改變，并及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系。(5)每天測量腹圍和測定尿量。

(6)有頑固性腹水，肝性腦病和肝腎綜合癥者，或高熱持續(xù)不退、神志不清，消化道大量出血，原發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即送院治療。

（五）護(hù)理評價(jià)

1）水腫及其引起的身體不適癥狀減輕。2）病人營養(yǎng)狀況有所改善。

3）計(jì)劃驚醒活動和休息，活動耐力和生活自理能力增加。4）皮膚未破損和感染。5）未發(fā)生并發(fā)癥。6）患者心理方面正常。護(hù)理體會

通過對肝硬化病人的護(hù)理，我體會到，即使日常護(hù)理工作非常繁重、零碎而而且緊張，但是我更全面更深刻地了解到護(hù)士在消除病人痛苦、促進(jìn)病人康復(fù)中起的重要作用。護(hù)士不僅要消除身體上的疾病，更要幫助患者解決心理上的痛苦。我深刻地認(rèn)識到了在工作中一定要有謹(jǐn)慎、獨(dú)立的工作作風(fēng)，而我也在帶教老師的指導(dǎo)下學(xué)會主動進(jìn)行護(hù)理操作，主動和病人溝通，使病人得到滿意的護(hù)理服務(wù)，并能大膽的提出自己的想法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己在護(hù)理操作中有不規(guī)范的地方時(shí)，能及時(shí)向帶教老師請教。在這期間，我學(xué)會了觀察病人的病情變化，學(xué)會了做病人的心理護(hù)理與飲食指導(dǎo)。在今后的工作中，我們要嚴(yán)格要求自己，牢記護(hù)士職責(zé)，努力做到工作規(guī)范化，培養(yǎng)慎獨(dú)精神。按時(shí)參加護(hù)理查房，熟悉病人病情，規(guī)范熟練地進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)及專科護(hù)理操作；嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度；樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。