第一篇：開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)安全預(yù)警及應(yīng)急方案

開展后腹腔鏡技術(shù)安全預(yù)警及應(yīng)急方案

為有效應(yīng)對(duì)后腹腔鏡技術(shù)工作開展中可能發(fā)生的不良事件，提高快速反應(yīng)和應(yīng)急處理能力，切實(shí)做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早評(píng)價(jià)、早控制”，防止不良事件的發(fā)生，保障我科后腹腔鏡技術(shù)的順利開展，特制定本預(yù)案。

一、指導(dǎo)原則

加強(qiáng)日常監(jiān)督、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，開展臨床治療方案研究。關(guān)注后腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中相關(guān)危險(xiǎn)因素，促進(jìn)臨床規(guī)范操作、合理用藥，保障患者治療安全有效。

建立預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機(jī)制，按“四早”要求，保證報(bào)告、評(píng)價(jià)、控制等環(huán)節(jié)緊密銜接，一旦出現(xiàn)不良事件，快速反應(yīng)，及時(shí)處置。

二、組織體系

組

長(zhǎng)：朱德才主任醫(yī)師（科室主任）

組

員：賀享軍副主任醫(yī)師

陳友蘭主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）

劉誠(chéng) 熊杰 羅江海 龔亞軍 游靜 黃麗瓊

三、預(yù)警機(jī)制

在后腹腔鏡技術(shù)引進(jìn)和開展過(guò)程中發(fā)生不良事件時(shí)，都應(yīng)及時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)，不得瞞報(bào)、遲報(bào)，或者授意他人瞞報(bào)、遲報(bào)。

組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不良事件報(bào)告資料的收集、核實(shí)、評(píng)價(jià)、反饋，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。屬醫(yī)療事故的按醫(yī)療事故的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

總結(jié)評(píng)估每一起不良事件，并提出改進(jìn)意見。

為了加強(qiáng)對(duì)泌尿外科開展后腹腔鏡技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療的管理，防止發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療爭(zhēng)議，根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、制度，并結(jié)合泌尿外科的特點(diǎn)，主要抓好以下幾個(gè)方面的工作：

一、泌尿外科常見的醫(yī)療事故爭(zhēng)議

1、手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥把握不合理；

2、術(shù)前交代不充分；

3、術(shù)中手術(shù)困難，中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，操作失誤，患者病情加重，甚至死亡；

4、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥多，處理欠妥；

5、預(yù)后不佳；

6、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差。

二、防范措施

1、科主任以身作則，做好各方面的工作，嚴(yán)格履行職責(zé)，遵守制度，優(yōu)化工作流程，制訂診療方案，對(duì)疑難病例及時(shí)組織會(huì)診。

2、對(duì)新開展的每例手術(shù)均實(shí)行術(shù)前討論制度。

3、堅(jiān)持每日早會(huì)后重點(diǎn)巡視后腹腔鏡手術(shù)患者，密切觀察患者生命體征情況變化，及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃。

4、加強(qiáng)教學(xué)、科研工作，每周周會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)后腹腔鏡技術(shù)相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

5、密切科室見的協(xié)作關(guān)系，及時(shí)做好溝通及處理。

6、對(duì)泌尿外科的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理做到有組織、有制度、有計(jì)劃、經(jīng)常性的檢查督導(dǎo)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷和安全隱患并及時(shí)整改。

三、處理程序

1、立即向科主任匯報(bào)，并采取措施保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)

A 封存病歷，保管好各類原始資料；

B 保存各類與治療相關(guān)的談話記錄、操作記錄；

C 尸體移送太平間備驗(yàn)。

2、科主任查看情況后，立即口頭向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，并組織科內(nèi)討論，48小時(shí)內(nèi)上交書面材料，內(nèi)容包括：

A 患者發(fā)病情況、檢查、手術(shù)方案及實(shí)施情況、診療經(jīng)過(guò)；

B 疾病檢查和診斷依據(jù)，有無(wú)技術(shù)差錯(cuò)、誤診、漏診、延誤檢查和診斷，診療過(guò)程中有無(wú)缺陷；

C 手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)經(jīng)過(guò)、手術(shù)方法、有無(wú)手術(shù)操作失誤；

D 病情變化后的搶救是否積極、是否請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師有無(wú)提出意見或表示態(tài)度，夏季醫(yī)師是否正確執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師意見；

E 科室對(duì)此事件的初步結(jié)論和處理意見。

第二篇：醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)情況總結(jié)

醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)情況總結(jié)

一、業(yè)務(wù)基本情況

2012年業(yè)務(wù)總收入5204.17萬(wàn)元；其中藥品收入2514.49萬(wàn)元，業(yè)務(wù)收入2689.68萬(wàn)元；門診量135887人次，；出院10813人次；手術(shù)2353人次；床位使用率73.7%；平均住院天數(shù)8.05天。

2013年業(yè)務(wù)總收入7023.17萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)35%；其中藥品收入3404.48萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)35.4%，業(yè)務(wù)收入3618.69萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)34.5%；門診量184134人次，同比35.5%；出院12145人次，同比增長(zhǎng)12.3%；手術(shù)2588人次，同比增長(zhǎng)10%；床位使用率78.20%，同比增長(zhǎng)6.1%；平均住院天數(shù)9.4天。

2014年業(yè)務(wù)總收入9016.2萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)28.3%；其中藥品收入4203.29萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)23.5%，業(yè)務(wù)收入4812.91萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)33.1%；門診量196571人次，同比6.8%；出院14564人次，同比增長(zhǎng)19.9%；手術(shù)2565人次；床位使用率83.40%，同比增長(zhǎng)6.6%；平均住院天數(shù)8.41天。

二、開展新業(yè)務(wù)

1、與上級(jí)醫(yī)院合作，成立綜合內(nèi)科、綜合外科病房，增加內(nèi)、外科床位40張。

2、購(gòu)置了國(guó)內(nèi)先進(jìn)的高壓氧艙及配套設(shè)施，為急、危、重的缺血缺氧性患者進(jìn)行早期高壓氧治療提供了可靠的保障。

3、開展快速冰凍切片病理診斷技術(shù)。

4、）購(gòu)置32排64層德國(guó)西門子螺旋CT正式投入安裝使用，并開展了“增強(qiáng)CT技術(shù)”。

5、引進(jìn)血液透析機(jī)10臺(tái)，血液濾過(guò)機(jī)3臺(tái)，開展血液透析業(yè)務(wù)。

6、成立核磁共振科，引進(jìn)美國(guó)GE磁共振成像系統(tǒng)。

7、引進(jìn)“HK--ESWL--108A電磁式體外沖擊波碎石機(jī)”。主治：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石以及手術(shù)復(fù)發(fā)結(jié)石。

8、引進(jìn)便攜式邁瑞M9彩超。

9、與上級(jí)醫(yī)院合作開展雙向轉(zhuǎn)診工作。

10、購(gòu)置肌電圖、日本光電腦電分析系統(tǒng)、中央胎兒監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、康復(fù)理療、尿液分析系統(tǒng)、進(jìn)口V70電子胃鏡、德國(guó)博威氬氣發(fā)生器、進(jìn)口骨科手術(shù)床、貝克曼AU2700全自動(dòng)生化分析儀、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，豐富提升了醫(yī)療服務(wù)類別和水平。

三、開展新技術(shù)

開展腔鏡下膽囊切除術(shù)、膀胱鏡下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)探查術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)、股骨頸骨折微創(chuàng)經(jīng)皮空心釘固定術(shù)、食道癌根治術(shù)、高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎骨折經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)、腰椎間盤摘除術(shù)、復(fù)雜骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。

第三篇：檢驗(yàn)科開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

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檢驗(yàn)科開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理

開展臨床醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是醫(yī)院形成技術(shù)專長(zhǎng)和發(fā)展學(xué)科特色的重要基礎(chǔ)，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步、提高臨床診治水平的重要途徑，也是增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。為了規(guī)范我院臨床醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理，鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療水平再上新臺(tái)階，特制訂本規(guī)定。

一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念

凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段取得的成果)，在本院尚未開展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí)

對(duì)開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)。

1.國(guó)家級(jí) 具有國(guó)際先進(jìn)水平的成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

2.省級(jí) 具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

3.市級(jí) 具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 1.擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)稅務(wù)登記證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。

4.擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《藥品生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、GMP證書、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證》和GSP證書，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》、《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序

l.申報(bào) 申報(bào)雙新的項(xiàng)目主持人應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相 當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《寧城縣中蒙醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請(qǐng)書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)部。

2.審核 醫(yī)務(wù)部對(duì)《寧城縣中蒙醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng) 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 用準(zhǔn)入申請(qǐng)書》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)審批。

3.審批 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)分管院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后，需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目的由審計(jì)科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦上報(bào)至上級(jí)醫(yī)保部門審批。

五、可行性論證的主要內(nèi)容

包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件及經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果與效益等。

六、監(jiān)察措施

1.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

2.醫(yī)務(wù)部與學(xué)術(shù)委員會(huì)每半年對(duì)全院開展的新項(xiàng)目例行檢查1次，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況予以評(píng)估。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)部書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況：接受該項(xiàng)目的患者數(shù)量、臨床療效，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，產(chǎn)生的不良后果及處理措施，存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見。

3.對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申報(bào)人須向醫(yī)務(wù)部詳細(xì)說(shuō)明原因。學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申報(bào)人 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見。

4.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)部存檔備案。

5.嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人不經(jīng)申報(bào)，擅自開展臨床醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。未經(jīng)報(bào)批擅自開展臨床醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)按違反規(guī)章制度進(jìn)行相應(yīng)處罰，產(chǎn)生嚴(yán)重后果的，一切責(zé)任由科室領(lǐng)導(dǎo)和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)。

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檢驗(yàn)科因特殊原因回報(bào)結(jié)果

延時(shí)及時(shí)與臨床聯(lián)系

臨床與檢驗(yàn)科是息息相關(guān)、不可分割的，檢驗(yàn)結(jié)果可能直接影響到臨床的診斷與用藥的劑量。但因特殊情況（儀器故障、停電、數(shù)據(jù)丟失）等需延長(zhǎng)回報(bào)時(shí)間的，我科可隨時(shí)和臨床醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)解決、以最短的時(shí)間報(bào)告結(jié)果。其它項(xiàng)目有臨床醫(yī)生提出申請(qǐng)，檢驗(yàn)科積極配合，工作將持續(xù)不斷改進(jìn)。

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

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檢驗(yàn)標(biāo)本的驗(yàn)收規(guī)定

1、要十分重視檢驗(yàn)標(biāo)本，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測(cè)，避免錯(cuò)采、錯(cuò)收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。

2、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采取時(shí)間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。

3、門診、急診病人的血液標(biāo)本由門診護(hù)士抽取，住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。

4、腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。

5、尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)、并交待注意事項(xiàng)后，病人自行留取。

6、接收標(biāo)本嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡?，所送?biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。不合要求者退回重送。在核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。

7、所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、送檢醫(yī)師、送檢項(xiàng)目、拒收(退回)原因、拒收時(shí)間、經(jīng)手人等。

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8、住院病人標(biāo)本的運(yùn)送工作一律由病區(qū)護(hù)工負(fù)責(zé)，原則上不接受住院病人或家屬自行送檢的標(biāo)本。

9、急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。檢測(cè)后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間。

10、向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。

11、候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測(cè)結(jié)果，所有因放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可影響檢測(cè)結(jié)果的項(xiàng)目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標(biāo)本保存。候檢標(biāo)本的保存條件視檢測(cè)項(xiàng)目的不同而定。候檢標(biāo)本的保存由各實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢測(cè)者負(fù)責(zé)。

12、除常規(guī)和糞便標(biāo)本外，其他標(biāo)本檢查完畢后，一律置冰箱保存3-7天才能棄去。

13、保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對(duì)其檢測(cè)結(jié)果重新復(fù)查。

14、保存到期的標(biāo)本集中放置丟棄在黃色醫(yī)療膠袋中，密封后由工人送到醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中點(diǎn)統(tǒng)一處理。

15、對(duì)使用完畢的細(xì)菌培養(yǎng)基，回收使用的要高壓滅菌后進(jìn)行洗刷，一次性的細(xì)菌培養(yǎng)基按一般醫(yī)療垃圾處理。

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

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檢驗(yàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施

為了持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標(biāo)：建立和完善各種工作記錄。

1.1通過(guò)“Westgard多規(guī)則室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則的應(yīng)用”、“生化分析儀校準(zhǔn)、評(píng)價(jià)及質(zhì)量控制”等講座，開展檢驗(yàn)質(zhì)量控制知識(shí)教育和培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)開展檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控的重要性和必要性。

1.2全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標(biāo)校準(zhǔn)及保養(yǎng)記錄登記本，包括試劑購(gòu)入登記（對(duì)每一次所購(gòu)入主要試劑，必須認(rèn)真核對(duì)批號(hào)、體積、數(shù)量、有效期等，并進(jìn)行登記，掌握試劑的儲(chǔ)備情況。一般在保證至少10天充分檢驗(yàn)時(shí)，可通知定購(gòu)試劑）和試劑測(cè)試登記（每一次所購(gòu)入主要不同批號(hào)試劑，必須與上一次試劑對(duì)比試驗(yàn)和/或室內(nèi)質(zhì)控合格，同時(shí)登記檢測(cè)時(shí)間、批號(hào)、項(xiàng)目、測(cè)定值、測(cè)定人簽字等）。

1.3完善各室室內(nèi)質(zhì)控制度。建立儀器的使用室內(nèi)質(zhì)控文件冊(cè)，統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控，參加部及省中心室間質(zhì)評(píng)并取得好成績(jī)。尤其加強(qiáng)質(zhì)控圖的上圖和繪制，認(rèn)真作好室內(nèi)質(zhì)控失控原因分析和處理辦法記錄。1.4建立各室工作環(huán)境的溫度、濕度。以及冰箱、溫箱溫度 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 記錄。

1.5完善交接班制度。尤其24小時(shí)提供檢驗(yàn)服務(wù)的部門必須有兩人以上簽字。

1.6建立和完善急診標(biāo)本和特殊標(biāo)本登記本，并認(rèn)真記錄，及時(shí)處理及時(shí)發(fā)報(bào)告。

二、中期目標(biāo)

2.1修訂完善檢驗(yàn)科管理文件及制度。

2.2對(duì)個(gè)別班組及負(fù)責(zé)人進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整或補(bǔ)充加強(qiáng)。甄選腳踏實(shí)地?zé)釔?ài)本職專業(yè)、具有高學(xué)歷的年輕人員擔(dān)任專業(yè)組長(zhǎng)。（1）加強(qiáng)門診化驗(yàn)室（窗口部門）工作。由省內(nèi)檢驗(yàn)界知名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗(yàn)、生物安全、院感負(fù)責(zé)人）親自負(fù)責(zé)。（2）成立血液學(xué)檢驗(yàn)和體液學(xué)檢驗(yàn)組，將血常規(guī)檢驗(yàn)規(guī)類于血液室，有利于提高其整體水平。（3）成立獨(dú)立的輸血專業(yè)組，對(duì)輸血事業(yè)的發(fā)展、專業(yè)人員的培養(yǎng)、工作規(guī)范的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前提。

2.3建立HIV實(shí)驗(yàn)室規(guī)范管理程序文件

三、遠(yuǎn)期目標(biāo)（包括長(zhǎng)期系統(tǒng)工程）

3.1進(jìn)一步加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，對(duì)工作人員進(jìn)行經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德教育，強(qiáng)化“病人第一、質(zhì)量第一、服務(wù)第一、崗位第一、安全第一”，真正做到“以病人為中心，全心全意為人民服務(wù)”。

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NCXMYZYYYJYK 3.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高整體水平。鼓勵(lì)和支持檢驗(yàn)人員通過(guò)自學(xué)以提高學(xué)歷和專業(yè)理論知識(shí)，計(jì)劃外出進(jìn)修學(xué)習(xí)以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，且外出開會(huì)、學(xué)習(xí)歸來(lái)的同志必須就本次相關(guān)會(huì)議或?qū)W習(xí)內(nèi)容在全科會(huì)上作專題匯報(bào)或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學(xué)術(shù)報(bào)告，并在專業(yè)組以上進(jìn)行講解交流，達(dá)到共同促進(jìn)作用。

3.3不斷加強(qiáng)與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫(yī)、教、研，共同促進(jìn)各項(xiàng)工作。為了消除某些誤解，進(jìn)一步加強(qiáng)合作關(guān)系。

3.4編寫《檢驗(yàn)科樣本采集指南》，發(fā)放到臨床。逐步解決檢測(cè)前質(zhì)量問(wèn)題。

3.5完善檢驗(yàn)科各檢驗(yàn)項(xiàng)目、各儀器設(shè)備的SOP文件。3.6編寫《檢驗(yàn)科質(zhì)量手冊(cè)》和《檢驗(yàn)科程序文件》。

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目的

室間質(zhì)評(píng)程序

對(duì)檢驗(yàn)科參加室間質(zhì)量的全過(guò)程，包括室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的制定、質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的確定、質(zhì)控標(biāo)本的接收、分發(fā)、檢測(cè)、結(jié)果報(bào)送、結(jié)果回報(bào)后質(zhì)評(píng)結(jié)果的分析以及不合格項(xiàng)的處理等進(jìn)行控制，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和準(zhǔn)確性。2 范圍

適用于檢驗(yàn)科所有參加的質(zhì)評(píng)項(xiàng)目。3 職責(zé)

3.1 檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)質(zhì)評(píng)計(jì)劃和質(zhì)評(píng)項(xiàng)目。

3.2 技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)評(píng)計(jì)劃的制定和質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的確定。3.3 各專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織本專業(yè)組質(zhì)評(píng)標(biāo)本的接收、分發(fā)、檢測(cè)、結(jié)果報(bào)送和質(zhì)評(píng)報(bào)告總結(jié)。3.4 質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評(píng)過(guò)程。4 工作程序

4.1 各專業(yè)組組長(zhǎng)根據(jù)本組工作情況，確定參加室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目；技術(shù)負(fù)責(zé)人根據(jù)各組計(jì)劃，確定本科參加質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目，制定質(zhì)評(píng)計(jì)劃，并報(bào)檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)。

檢驗(yàn)科參加衛(wèi)生部質(zhì)評(píng)項(xiàng)目有：常規(guī)化學(xué)、干化學(xué)分析、脂類、糖化血紅蛋白、血?dú)饧八釅A分析、內(nèi)分泌、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、臨床免疫學(xué)、心肌標(biāo)志物、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血試 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 驗(yàn)、尿液化學(xué)分析、顯微鏡形態(tài)學(xué)、臨床微生物學(xué)、PCR(病毒學(xué))、PCR(非病毒，如結(jié)核分枝桿菌、衣原體等)。4.2 各專業(yè)組組長(zhǎng)協(xié)助檢測(cè)人員按常規(guī)標(biāo)本完成室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的檢測(cè)，填寫報(bào)告并簽名。然后，交技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，送報(bào)結(jié)果。原始結(jié)果由各專業(yè)組負(fù)責(zé)保存。

4.3 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)后由組長(zhǎng)分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，編寫室間質(zhì)評(píng)小結(jié)、質(zhì)控報(bào)告，以及制定不合格項(xiàng)目處理措施一并交技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后交文檔管理員存檔，并在《歸檔記錄控制清單》上記錄。

4.4 質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評(píng)標(biāo)本的接收、分發(fā)、檢測(cè)、結(jié)果報(bào)送、質(zhì)評(píng)報(bào)告總結(jié)、整改等過(guò)程。所有室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果將作為全科回顧及教育內(nèi)容。不合格的室間質(zhì)評(píng)結(jié)果調(diào)查整改程序通常包括以下步驟： 6.1首先重復(fù)檢測(cè)保存室間質(zhì)評(píng)物，確定本次重復(fù)檢測(cè)的結(jié)果是否合格。

6.2檢查時(shí)間質(zhì)評(píng)物檢測(cè)的當(dāng)天的儀器校準(zhǔn)情況，校準(zhǔn)是否通過(guò)。

6.3檢查室間質(zhì)評(píng)物檢測(cè)的當(dāng)天室內(nèi)質(zhì)控情況，包括室內(nèi)質(zhì)控是否在控制圖是否存在周期波動(dòng)或質(zhì)控漂移。

6.4檢查時(shí)間質(zhì)評(píng)物的復(fù)溶、是否按SOP文件操作，或操作步驟是否正確、室間質(zhì)評(píng)物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告是否正確。6.5使用試劑是否在有效期內(nèi)。

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NCXMYZYYYJYK 6.6稀釋計(jì)算是否在內(nèi)。6.7是否由于文字上的錯(cuò)誤。

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NCXMYZYYYJYK 檢驗(yàn)科安全管理的持續(xù)改進(jìn)

為確保實(shí)驗(yàn)室全體員工熟悉生物安全法律、法規(guī)，建立生物安全意識(shí)，保證相關(guān)工作人員掌握開展工作必需的生物安全知識(shí)和技術(shù)，避免實(shí)驗(yàn)室感染，防止實(shí)驗(yàn)室事故，我科將對(duì)安全管理持續(xù)改進(jìn)。

1、儀器使用

1.1 檢驗(yàn)科內(nèi)各種設(shè)施要符合相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應(yīng)經(jīng)過(guò)安全使用認(rèn)證。檢驗(yàn)科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護(hù)器。

1.2科內(nèi)大型儀器、設(shè)備、精密儀器由專人負(fù)責(zé)保管、登記、建檔，儀器設(shè)備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

1.3科內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)在檢定和校準(zhǔn)的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進(jìn)行自檢或強(qiáng)檢，對(duì)使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進(jìn)行期間核查。

1.4 主要儀器設(shè)備應(yīng)建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項(xiàng)，相關(guān)技術(shù)參數(shù)和維護(hù)記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認(rèn)真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設(shè)備使用記錄，定期 維護(hù)儀器設(shè)備。儀器設(shè)備所用的電源，必須滿足儀器設(shè)備的供電要求。用電儀器設(shè)備必須安全接地。電 源插座不得超栽使用。儀器設(shè)備在使用過(guò)程中出現(xiàn)斷路保護(hù)時(shí)，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準(zhǔn)使用有用電安全隱患 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 的設(shè)備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好 等）。1.5儀器設(shè)備在使用過(guò)程中發(fā)生異常，隨時(shí)記錄在儀器隨機(jī)檔案上，維修必須由專業(yè)人員進(jìn)行，并做維修記錄。1.6 儀器設(shè)備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進(jìn)行檢查清理，保持良好狀態(tài)。

1.7 所有儀器設(shè)備應(yīng)加貼唯一性標(biāo)識(shí)及準(zhǔn)用、限用、禁用標(biāo)志。長(zhǎng)期用電設(shè)備（如冰箱、培養(yǎng)箱）應(yīng)定期檢查，并記錄運(yùn)行情況。因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設(shè)備，必須配備相應(yīng)的安全防護(hù)裝置。

2.規(guī)范實(shí)驗(yàn)室人員的健康監(jiān)護(hù)工作

2.1 對(duì)新從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員必須進(jìn)行的上崗前體檢，體檢指標(biāo)除常規(guī)項(xiàng)目外還應(yīng)包括與準(zhǔn)備從事工作有關(guān)的特異性抗原、抗體檢測(cè)。不符合崗位健康要求不得從事相關(guān)工作。2.2實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員要在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等或因工作造成疲勞狀態(tài)免疫耐受及使用免疫抑制劑等情況時(shí)，需由實(shí)驗(yàn) 室負(fù)責(zé)人同意從事相關(guān)工作，但不宜再?gòu)氖赂咧虏⌒圆≡⑸锏南嚓P(guān)工作。

2.3檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來(lái)學(xué)習(xí)、工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前應(yīng)了解其健康狀況，必要是可先行安排進(jìn)行臨時(shí)性體檢，檔案保留。

3.發(fā)生事故后的人員管理

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NCXMYZYYYJYK 3.1發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外事件或一般生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢驗(yàn)科確定相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察方案，發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務(wù)科/人事科/檢驗(yàn)科決定人員臨時(shí)性或永久性調(diào)離崗位。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后由醫(yī)務(wù)科/檢驗(yàn)科批準(zhǔn)其上崗。3.2 發(fā)生重大生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢驗(yàn)科制定并上報(bào)相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察方案，同時(shí)采取有效措施盡量控制人員感染范圍，主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)方案進(jìn)行審批。4生物安全全面檢查

4.1檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系運(yùn)行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和人員的狀態(tài)、應(yīng)急裝備、報(bào)警 體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性、放射性以及有毒物質(zhì)的防護(hù)、控制情況、廢物處置情況等。

4.2科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每季度進(jìn)行科室生物安全工作檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、菌（毒）株、樣本 的運(yùn)輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實(shí)驗(yàn)室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理 情況、生物安全設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)情況、防護(hù)物資的儲(chǔ)備情況。

4.3生物安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，內(nèi)容包括生物安全管理制 度執(zhí)行情況、個(gè)人防護(hù)要 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 求執(zhí)行情況、實(shí)驗(yàn)室人員的生物安全操作是否規(guī)范等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。

4.4對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正，必要時(shí)制定糾正措施或?qū)嵤┱?，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時(shí)歸檔。將自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)計(jì)劃解決。生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度為確保生物安全實(shí)驗(yàn)室各類活動(dòng)記錄、資料按要求歸檔、保存，特制訂本制度。5生物安全培訓(xùn)

5.1、制定生物安全培訓(xùn)、考核計(jì)劃,報(bào)生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容：生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、本實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)、生物安全 管理制度、應(yīng)急預(yù)案、緊急事件的上報(bào)和處置程序、生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生物安全操作規(guī)范、儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護(hù)、個(gè)人防護(hù)用品的正確使用、菌（毒）株及樣本的收集、運(yùn)輸、保藏、使用、銷毀、實(shí)驗(yàn)室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。

5.2每年組織全員（包括實(shí)驗(yàn)室管理人員、技術(shù)人員、樣本運(yùn)送人員、保潔員等）的生物安 全培訓(xùn)、考核。針對(duì)不同的工作崗位，在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織開展專項(xiàng)生物安全培訓(xùn)。

5.3做好生物安全培訓(xùn)需求和效果的評(píng)估工作，為制定 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 培訓(xùn)、考核計(jì)劃提供依據(jù)。對(duì)新上崗、轉(zhuǎn)崗的員工進(jìn)行生物安全相關(guān)知識(shí)、生物安全手冊(cè)等的培訓(xùn)，明確所從事工 作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)。

6.意外事件處理及報(bào)告制度

6.1實(shí)驗(yàn)室操作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露須按照本規(guī)定進(jìn)行處理和報(bào)告程序；

實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人按照規(guī)定進(jìn)行組織和控制職業(yè)暴露發(fā)生后的控制實(shí)施； 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織試驗(yàn)人員職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)和考核，并保存有關(guān)記錄實(shí)驗(yàn)室生物安全檢查人員負(fù)責(zé)督察日常工作中生物安全工作的執(zhí)行和醫(yī)學(xué)應(yīng)急樣品的檢查。

6.2實(shí)驗(yàn)室發(fā)生職業(yè)暴露后按照既往進(jìn)行的該種污染物的生物安全危害度評(píng)估結(jié)果，快速有效的對(duì)意外暴露人員進(jìn)行緊急醫(yī)學(xué)處置；對(duì)污染區(qū)域進(jìn)行有效的控制，最大限度的清除和控 制污染物對(duì)周圍環(huán)境的污染和擴(kuò)散；進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和暴露人員的醫(yī)學(xué)觀察等原則和步驟進(jìn)行處理

7.現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估職業(yè)暴露危害程度和選擇處理方式。7.1化學(xué)污染 1.立即用流動(dòng)清水沖洗被污染部位。2.立即到急診室就診，根據(jù)造成污染的化學(xué)物質(zhì)的不同性質(zhì)用藥。3.在發(fā)生事件后的48 小時(shí)內(nèi)向有關(guān)部門匯報(bào)（醫(yī)生報(bào)告醫(yī)務(wù)處，護(hù)士報(bào)告護(hù)理部），并報(bào)告感染管理科。

7.2針刺傷 1.被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應(yīng)立即用力捏住受傷部位，向離心方向擠出 傷口的血液，寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 不可來(lái)回?cái)D壓，同時(shí)用流動(dòng)水沖洗傷口； 2.用75%酒精或安爾碘消毒傷口，并用防水敷料覆蓋； 3.意外受傷后必須在48 小時(shí)內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門（醫(yī)生報(bào)告醫(yī)務(wù)處，護(hù)士報(bào)告護(hù)理部），并報(bào)告 感染管理科、領(lǐng)取并填寫《醫(yī)療銳器傷登記表》，必須在 72 小時(shí)內(nèi)作HIV、HBV 等的基礎(chǔ)水平檢查； 4.可疑被HBV 感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)盡快注射抗乙肝病毒高效價(jià)抗體和乙肝疫苗； 5.可疑被HCV 感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)盡快于被刺傷后做HCV 抗體檢查，并于4－6 周后檢 測(cè)HCV 的RNA； 6.可疑被HIV 感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)找相關(guān)專家就診，根據(jù)專家意見預(yù)防性用藥，并盡 快檢測(cè)HIV 抗體，然后根據(jù)?？漆t(yī)生建議行周期性復(fù)查（如6 周、12 周、6 個(gè)月等）。在跟 蹤期間，特別是在最初的6－12 周，絕大部分感染者會(huì)出現(xiàn)癥狀，因此在此期間必須注意不 要獻(xiàn)血、捐贈(zèng)器官及母乳喂養(yǎng)，過(guò)性生活時(shí)要用避孕套。

7.3皮膚、粘膜、角膜被污染 1.皮膚若意外接觸到血液或體液或其他化學(xué)物質(zhì)時(shí)，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)水沖洗； 2.若患者的血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗； 3.及時(shí)到急診室就診，請(qǐng)?？漆t(yī)生診治；48 小時(shí)內(nèi)向有關(guān)部門報(bào)告（醫(yī)生報(bào)告醫(yī)務(wù)處，護(hù)士 報(bào)告護(hù)理部），并報(bào)告感染管理科領(lǐng)取并填寫相關(guān)登記表。

7.4標(biāo)本污染 1.棉質(zhì)工作服、衣物有明顯污染時(shí)，可隨時(shí)用有效氯500mg/l 的消毒液，浸泡30-60 分鐘，然后沖洗干 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 凈。2.各種表面若被明顯污染，用 1000-2000mg/l 有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過(guò)污 染表面，保持30-60 分鐘，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液內(nèi)1 小時(shí)。3.儀器污染應(yīng)考慮消毒方法對(duì)儀器的損傷，和對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目的影響，選用適當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK

室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理

1、每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

2、每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存每個(gè)月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：（1）當(dāng)月所有項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。（2）當(dāng)月所有項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的質(zhì)控圖。

（3）所有計(jì)算的數(shù)據(jù)（包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等）。

（4）當(dāng)月的失控報(bào)告單（包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施）。

3、每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表每個(gè)月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：（1）當(dāng)月所有測(cè)定項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表。（2）所有測(cè)定項(xiàng)目該月的失控情況匯總表。

4、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)每個(gè)月的月末，都要對(duì)當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 著性的變異，就要對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處置預(yù)案

一、目的：

新技術(shù)、新項(xiàng)目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過(guò)程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本預(yù)案。

二、要求：

1、嚴(yán)格執(zhí)行《新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》。

（1）新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報(bào)告(附相關(guān)資料)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。

（2）全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報(bào)告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。

（3）經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)表》，并附查新報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科;醫(yī)務(wù)科對(duì)《新業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)表》進(jìn)行初審合格后，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批,院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序。

為對(duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者(家屬)知情同意制度。

在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來(lái)的好處和可能存在的問(wèn)題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽宇后方可實(shí)施。

三、嚴(yán)格執(zhí)行療效的分析評(píng)價(jià)程序

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科

NCXMYZYYYJYK 對(duì)于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)療效的評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。

l.認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。

2.定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。

3.檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。

4.年終將本開展的雙新病例進(jìn)行分析總結(jié)上報(bào)。

5.根據(jù)開展情況寫出報(bào)告或文章。

四、建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)三個(gè)大的階段。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以考慮，同時(shí)分析引發(fā)這些風(fēng)險(xiǎn)的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴(yán)重性，這個(gè)階段是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)是通過(guò)對(duì)所收集的大量資料的研究，運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等工具估計(jì)和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失幅度，這個(gè)階段工作是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析的定量化，使整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是根據(jù)專家判斷的安全指標(biāo)，來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理和處理的程度。

五、報(bào)告程序及處置。

一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況出現(xiàn)后的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。

第四篇：2011護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)新項(xiàng)目開展總結(jié)

2011護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目開展總結(jié)

根據(jù)年初護(hù)理工作制定的新技術(shù)、新項(xiàng)目開展計(jì)劃，本開展新技術(shù)、新項(xiàng)目2項(xiàng)，有力地提高了我院護(hù)理工作的服務(wù)質(zhì)量及技術(shù)水平，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、開展中醫(yī)技術(shù)操作中的耳穴埋豆法，將耳針或王不留行籽 通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)來(lái)治療患者的病情，調(diào)整臟腑氣血功能，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，達(dá)到防病治病的目的。此外還具有適應(yīng)證廣、療效明顯、操作方便、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)保障人類的健康起了重大的作用。

二、通過(guò)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，主要表現(xiàn)在：

1.護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作重要性的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)，能夠自發(fā)地、科學(xué)地為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理。

2.一線護(hù)士人力加強(qiáng)，臨床護(hù)理實(shí)行護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任制，護(hù)理文書得以簡(jiǎn)化。

3.病區(qū)內(nèi)增設(shè)護(hù)理用具和生活護(hù)理用具，患者及家屬滿意度提升，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

4.護(hù)士們通過(guò)自己掌握的專業(yè)知識(shí)，在照顧患者的飲食起居的過(guò)程中，視病人如親人，給病人熱心的關(guān)懷、專業(yè)的基礎(chǔ)護(hù)理、精心的?？谱o(hù)理、細(xì)心的病情觀察、詳細(xì)的健康指導(dǎo)，不但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，同時(shí)可起到心理安慰的效果。許多患者反映：“花錢請(qǐng)護(hù)工家屬還不放心，現(xiàn)在好了，有護(hù)士幫忙，只需按呼叫器

就行”。一個(gè)階段的工作下來(lái)，病房大部分的患者都說(shuō)：“你們上班挺辛苦的，工作量大，可你們不但沒(méi)有怨言，而且服務(wù)質(zhì)量也是一流的”。

在新的一年里，我們要不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，逐步改進(jìn)工作方法，不斷創(chuàng)新工作思路，積極配合醫(yī)生開展新工作，做出新貢獻(xiàn)，一切從病人角度考慮，以減輕病人痛苦，讓患者真正得到實(shí)惠，朝著“患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意”的目標(biāo)不斷前進(jìn)。

第五篇：新技術(shù)新業(yè)務(wù)信息安全評(píng)估報(bào)告

XXX新技術(shù)新業(yè)務(wù)信息安全評(píng)估報(bào)告

一、業(yè)務(wù)基本情況

1、業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介（包括業(yè)務(wù)申請(qǐng)單位、業(yè)務(wù)功能等內(nèi)容）

2、技術(shù)原理（包括業(yè)務(wù)平臺(tái)以及相關(guān)網(wǎng)元的網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D、采用技術(shù)的原理、采用技術(shù)在行業(yè)內(nèi)或者相關(guān)行業(yè)的應(yīng)用情況等內(nèi)容；對(duì)自建的業(yè)務(wù)平臺(tái)，需提供設(shè)備位置、基線檢測(cè)和漏洞掃描的安全檢測(cè)結(jié)果報(bào)告等情況）

3、實(shí)現(xiàn)方式（包括業(yè)務(wù)流程等內(nèi)容）

4、用戶規(guī)模（對(duì)未上線業(yè)務(wù)需評(píng)估潛在用戶情況，對(duì)已上線業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)使用的用戶情況，包括近兩年內(nèi)用戶的增長(zhǎng)情況）；

5、市場(chǎng)情況（包括在行業(yè)內(nèi)或者相關(guān)行業(yè)的應(yīng)用情況等）

二、已有業(yè)務(wù)信息安全保障措施

1、自評(píng)估業(yè)務(wù)可能存在的信息安全風(fēng)險(xiǎn)（業(yè)務(wù)需求部門自行初步評(píng)估信息安全風(fēng)險(xiǎn)）

2、已有安全管理措施情況（包含日常、應(yīng)急安全措施、已開展同類業(yè)務(wù)的安全防護(hù)情況等）。

三、企業(yè)信息安全評(píng)估情況

1、評(píng)估人員組成

2、評(píng)估流程（描述對(duì)新業(yè)務(wù)評(píng)估的整個(gè)過(guò)程，包括初次評(píng)估、二次評(píng)估）

3、評(píng)估發(fā)現(xiàn)的信息安全風(fēng)險(xiǎn) 至少?gòu)囊韵路矫嬖u(píng)估：

（1）對(duì)自建接入內(nèi)網(wǎng)的業(yè)務(wù)平臺(tái)，必須提供基線檢測(cè)、漏洞掃描的結(jié)果報(bào)告，同時(shí)評(píng)估網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)是否符合中國(guó)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信集團(tuán)有限公司內(nèi)網(wǎng)信息安全的相關(guān)管理要求。

（2）對(duì)基于現(xiàn)有系統(tǒng)平臺(tái)或已具有成熟運(yùn)營(yíng)模式的新產(chǎn)品及系統(tǒng)集成新產(chǎn)品，評(píng)估與同類業(yè)務(wù)的安全防護(hù)情況。

（3）對(duì)采用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)平臺(tái)或新應(yīng)用的產(chǎn)品，評(píng)估新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在電信企業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的應(yīng)用情況。

（4）評(píng)估業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)流程、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、接入方式等方面是否存在風(fēng)險(xiǎn)被非法入侵、非法利用或者導(dǎo)致敏感數(shù)據(jù)泄露。

（5）評(píng)估是否有健全的配套安全管理措施，可防范上述方面的安全風(fēng)險(xiǎn)。（6）不僅限于上述方面，根據(jù)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的實(shí)際情況補(bǔ)充。