第一篇：四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要(2010年)的通知

四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）的通知

川衛(wèi)辦發(fā)[2010]390號

各市州衛(wèi)生局，科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療機構(gòu): 為進一步加快我省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足社會醫(yī)療需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要、衛(wèi)生部下發(fā)的各種技術(shù)規(guī)范，以及我省醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，經(jīng)認(rèn)真研究并征求各方意見，我廳對2008年版《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要》進行了修改，現(xiàn)將《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）》（見附件）印發(fā)你們，請各地、各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并貫徹落實。

新的評審標(biāo)準(zhǔn)將依據(jù)本《綱要》精神由我廳盡快制定下發(fā)，本年度醫(yī)院等級評審和復(fù)查工作將于8月啟動，各地、各單位若還有申請評審或復(fù)查的，應(yīng)于7月31日前向省衛(wèi)生廳申報。

附件：四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）

附件

四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）

一、醫(yī)院管理（370分）

（一）規(guī)劃發(fā)展（60分）

1、制定中長期發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院依照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)需求、疾病流行情況、社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況，結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，制定中長期發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃應(yīng)有明確的目標(biāo)（功能、規(guī)模、技術(shù)、空間、人力、學(xué)科、服務(wù)等）、時限和路線圖，有明確的資源支持，有明確的評估方法。對實施中的發(fā)展規(guī)劃應(yīng)有明確的評估報告，并能根據(jù)實施情況及時調(diào)整。規(guī)劃應(yīng)科學(xué)、合理，有前瞻性和可行性。醫(yī)院對醫(yī)院實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位、全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）、醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積、年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日、年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、出院患者實際占用總床日、出院患者平均住院日、平均每張床位工作日、每門診人次費用及其門診藥費、每住院人次費用及其住院藥費等管理運營指標(biāo)進行監(jiān)測和評價。

2、醫(yī)院發(fā)展納入當(dāng)?shù)卣?guī)劃。政府和相關(guān)部門對醫(yī)院發(fā)展有明確的支持措施，重點包括人員編制、土地劃撥、資金投入、政策支持等。新建醫(yī)院建設(shè)應(yīng)符合國家《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。

3、按要求配備醫(yī)院資源。原則上每千人口床位市級以上醫(yī)院1張，縣級醫(yī)院1.5—1.8張。醫(yī)院每病床占用建筑面積與病房內(nèi)每床凈使用面積應(yīng)符合國家《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。

縣級以上醫(yī)院每千人口應(yīng)該配臵醫(yī)務(wù)人員4—6人。設(shè)施設(shè)備應(yīng)滿足醫(yī)療工作需求。

（二）組織管理（60分）

1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

2、組織架構(gòu)。建立健全規(guī)章制度，各級各類人員崗位職責(zé)和科室、部門職責(zé)清楚。實行院長負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級管理責(zé)任制和醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。醫(yī)院管理組織機構(gòu)和設(shè)臵合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

3、人力資源。制定人力資源發(fā)展規(guī)劃。把人才作為醫(yī)院發(fā)展的第一資源擺在突出位臵，按照“服務(wù)發(fā)展、人才優(yōu)先、以用為本、創(chuàng)新機制、高端引領(lǐng)、整體開發(fā)”的人才發(fā)展指導(dǎo)方針，結(jié)合本地區(qū)本單位實際，編制本單位人力資源發(fā)展規(guī)劃，并抓好落實。加強人力資源引進。充分利用好醫(yī)院人員編制，加大優(yōu)質(zhì)人力資源引進力度，空編率應(yīng)低于10%。實施和完善聘用制度和崗位管理制度，合理設(shè)臵崗位職責(zé)并配臵人員。二級以上醫(yī)院衛(wèi)技人員與床位比、病房床位與護士比、ICU床護比、CCU床護比數(shù)量達到規(guī)定要求，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)護士比例達到規(guī)定要求，醫(yī)師數(shù)量滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例符合規(guī)定要求。

（三）醫(yī)療管理（40分）

1、醫(yī)療管理組織架構(gòu)滿足醫(yī)院管理與質(zhì)量控制工作需要，職責(zé)任務(wù)清楚，人員配備合理，認(rèn)真履行職責(zé)。

2、為患者提供滿足臨床診療需求的服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。由被授權(quán)的具備法

定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解讀檢查結(jié)果。重點檢查特殊檢查、特殊治療項目。

3、開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。

4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?！叭龂?yán)”有明確要求，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。

5、建立并完善醫(yī)療風(fēng)險管理措施和工作機制，有效防范和應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，處臵醫(yī)療損害。

6、制定有明確的醫(yī)療糾紛控制目標(biāo)并實施。建立健全醫(yī)療糾紛（事故）檔案管理制度。

（四）信息管理（40分）

1、具有符合國家和省衛(wèi)生信息規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的信息化建設(shè)整體方案，并依照規(guī)定備案。

2、逐步建立較完善的HIS（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）醫(yī)院信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間實現(xiàn)無縫聯(lián)接。

3、具有滿足電子健康檔案、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療保險，新農(nóng)合費用報銷、監(jiān)測和區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)的外部接口，能夠適應(yīng)于新形勢下外部信息化發(fā)展的新要求。

4、具有服務(wù)于醫(yī)院決策分析和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測，醫(yī)院成本、績效分析的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，服務(wù)于醫(yī)院管理。

5、電子病歷建設(shè)符合衛(wèi)生部頒發(fā)的電子病歷規(guī)范。

6、具有專業(yè)化信息管理部門，承擔(dān)醫(yī)院信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施維護，數(shù)據(jù)挖掘與分析，保證醫(yī)院信息安全。

7、建立計算機系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，必須具有雙機熱備份和災(zāi)難備份，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)正常運行。

8、根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

（五）財務(wù)管理（30分）

1、堅持財務(wù)工作“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”運行機制，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理；設(shè)臵與醫(yī)院業(yè)務(wù)運行和管理服務(wù)相適應(yīng)、具備執(zhí)業(yè)素質(zhì)、職稱結(jié)構(gòu)合理的財務(wù)會計機構(gòu)，按專業(yè)要求配足財務(wù)人員，分工應(yīng)符合財務(wù)會計內(nèi)控管理要求，強化和落實財務(wù)部門管理職能及財會人員崗位職責(zé)；建立健全醫(yī)院財會管理制度并認(rèn)真執(zhí)行，加強財務(wù)風(fēng)險防范；有效組織開展預(yù)（決）算管理、財務(wù)內(nèi)控、會計監(jiān)督、成本控制、財務(wù)分析、經(jīng)濟決策等工作；配臵技術(shù)平臺先進、集成功能強大、業(yè)務(wù)與財務(wù)一體的財務(wù)管理信息系統(tǒng)；建立規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。財務(wù)管理指標(biāo)主要包括流動比率、速動比率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)總值、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入筆錄等。

2、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，真實、準(zhǔn)確、及時計算和反映醫(yī)院的成本費用和消耗水平，有效配臵醫(yī)療資源，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗，不斷提高醫(yī)院經(jīng)營質(zhì)效。

3、完善績效考核，規(guī)范收入分配辦法，建立與提高運營質(zhì)效和增加服務(wù)數(shù)量相適應(yīng)的激勵約束機制，鼓勵多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

4、建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

（六）保障管理（50分）

1、設(shè)備管理。建立設(shè)備管理委員會。大型設(shè)備購臵經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請配臵許可。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修、更新與巡檢制度，建立完善的臺帳和設(shè)備檔案制度，設(shè)備完好率符合規(guī)定要求。計量強檢目錄設(shè)備實施強制檢定。建立醫(yī)療器械不良事件報告制度。高風(fēng)險的植入、介入材料的溯源性使用記錄完善，使用后醫(yī)療耗材處理符合規(guī)定。加強一次性醫(yī)療用品、耗材、消毒藥械管理。

2、藥品管理。藥學(xué)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的法律法規(guī)，布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系有效控制藥品質(zhì)量，確保藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。嚴(yán)禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

3、后勤管理。后勤保障滿足臨床工作需要。有健全、規(guī)范的物資采購、供應(yīng)制度。加強電力系統(tǒng)、供氧系統(tǒng)、負(fù)壓系統(tǒng)、食品和水的管理。

4、基建管理。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。

（七）科教管理（70分）

1、醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)院有教學(xué)組織管理機構(gòu)和專兼職人員從事教學(xué)管理工作。有教學(xué)質(zhì)量保證體系和管理制度，具備相應(yīng)的教學(xué)條件。建立完整的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理體系。開展住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，制定專科醫(yī)師培訓(xùn)的送培計劃。認(rèn)真貫徹落實對口支援基層衛(wèi)生單位和接收進修培訓(xùn)人員工作；加強健康促進與教育。

三級醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達到100％，學(xué)分達標(biāo)率達到90％以上；醫(yī)院每年應(yīng)獲得省級以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。建立四川省普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，新進人員送培率達到100％。

二級醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達到100%，學(xué)分達標(biāo)率達到85%以上。制定并實施住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師送培計劃。

2、醫(yī)學(xué)科研

醫(yī)院制定有科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計劃（規(guī)劃），院科管職能部門設(shè)臵和人員結(jié)構(gòu)合理。

三級醫(yī)院每年應(yīng)獲得省、廳級以上科研課題，應(yīng)有新技術(shù)的引進、應(yīng)用和推廣項目，5年內(nèi)應(yīng)獲得市州級科技進步獎。三級甲等醫(yī)院應(yīng)有省級重點專科（重點實驗室），近5年內(nèi)應(yīng)獲得四川省醫(yī)學(xué)科技獎或四川省科技進步獎。

（八）應(yīng)急管理（20分）

成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量（530分）

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量（50分）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程健全，能及時更新和調(diào)整，并具有可操作性。

2、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實施技術(shù)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

3、院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。醫(yī)院建立院、科二級質(zhì)量管理組織體系，組建醫(yī)療質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、輸血、病案等質(zhì)量管理組織和倫理委員會，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作?？剖抑魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

4、病歷質(zhì)量管理。建立院、科兩級管理體制，落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓(xùn)臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月應(yīng)有病歷質(zhì)量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表。疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。病歷質(zhì)量的具體評分標(biāo)準(zhǔn)（門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、急診留觀病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)和住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)）另發(fā)。

5、將臨床路徑和單病種質(zhì)量控制理念與方法引入質(zhì)量控制工作中。臨床路徑和單病種質(zhì)量控制試點單位要按照衛(wèi)生部的要求開展試點工作。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（280分）

1、核心醫(yī)療制度。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術(shù)安全核查等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，提高診斷、治療質(zhì)量。

2、門診。醫(yī)院門診診療流程規(guī)范、簡化、高效。合理安排專業(yè)技術(shù)人員。三級醫(yī)院普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥６０％，門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

3、急診。執(zhí)行《急診科建設(shè)管理指南（試行）》。急診科獨立設(shè)臵，設(shè)立急診工作流程和急診質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，健全急診工作制度，急診專業(yè)設(shè)臵合理，人員相對固定（>75%）。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達到《急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求》。急救設(shè)備、藥品達到《急診科儀器設(shè)備及藥品配臵基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。對急診危重患者應(yīng)及時收入住院。按照病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求為每一位急診與留觀患者書寫病歷。急診及觀察病歷書寫規(guī)范。急救呼叫統(tǒng)一規(guī)范，完成院前急救突發(fā)事件醫(yī)療衛(wèi)生救援任務(wù)。

4、住院。應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。采取有效措施縮短患者平均住院日。對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。住院重點疾病及其監(jiān)測指標(biāo)見附件一。

5、手術(shù)。實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、重大手術(shù)審批、患者病情評估與術(shù)前討論制度制度。有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。手術(shù)室設(shè)臵與管理符合要求?；颊呤中g(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。手術(shù)記錄準(zhǔn)確、全面。手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查。加強圍手術(shù)期管理。建立“非計劃再次手術(shù)”監(jiān)測及管理制度。重點

考核17種手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)（附件二）。

6、重癥治療。執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》，重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合要求。診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。醫(yī)師與護士達到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》，設(shè)備、藥品配臵達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出ICU標(biāo)準(zhǔn)。實行“危重程度評分”。相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染等有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)見附件三

7.麻醉與鎮(zhèn)痛治療。以《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》為藍(lán)本，實行醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度；實行麻醉和鎮(zhèn)痛前認(rèn)真評估并簽署知情同意；規(guī)范麻醉與鎮(zhèn)痛治療操作前安全核查、相關(guān)準(zhǔn)備和操作全程的監(jiān)測與完整記錄；麻醉后復(fù)蘇監(jiān)測、交接班和術(shù)后隨訪管理到位并完成相關(guān)記錄；積極處理嚴(yán)重并發(fā)癥和心肺復(fù)蘇并實施全程觀察和記錄；嚴(yán)格輸血指針，合理、安全輸血；建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療的管理規(guī)范和程序并有效執(zhí)行；科室有保證麻醉和鎮(zhèn)痛治療工作質(zhì)量和安全的管理團隊并制定相應(yīng)規(guī)章制度。

8、血液凈化。專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，結(jié)合醫(yī)院實際制定本院操作規(guī)程，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達標(biāo)。執(zhí)

行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。透析中并發(fā)癥緊急處理預(yù)案，醫(yī)師與護士均能熟練掌握。按照規(guī)定上報血液透析數(shù)據(jù)。應(yīng)該建立針對患者的透析質(zhì)量評估體系，提高患者生存率和生活質(zhì)量。建立完整的儀器設(shè)備維護制度，保證設(shè)備使用安全。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)要求開展腹膜透析技術(shù)。

9、康復(fù)治療。參照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，康復(fù)醫(yī)學(xué)科獨立設(shè)臵，具備與所在醫(yī)院級別相適應(yīng)的治療室（物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室）、治療設(shè)備、床位（三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)不少于醫(yī)院總床位數(shù)的3%，二級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)不少于醫(yī)院床位總數(shù)的2.5%，一級暫不要求）和人員配備（包括康復(fù)醫(yī)師、治療師和護士的比例?？祻?fù)醫(yī)師人數(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)之比應(yīng)≥1：4，康復(fù)治療師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)≥1：2，康復(fù)護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)≥1：3.5）。康復(fù)治療的對象包括各種傷病導(dǎo)致的功能與結(jié)構(gòu)異常、活動能力受限及社會參與受限.康復(fù)治療應(yīng)堅持早期康復(fù)的原則,對擬參與康復(fù)治療的病人進行康復(fù)治療必要性的評定，對康復(fù)治療的病人給予規(guī)范康復(fù)治療、定期康復(fù)評定和康復(fù)宣教與指導(dǎo)。向患者及其家屬充分說明康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。評估康復(fù)治療效果。實施臨床康復(fù)治療的人員必須是康復(fù)醫(yī)學(xué)科具備相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師，其他科室人員和未獲得康復(fù)治療師資質(zhì)的護士不得從事康復(fù)治療。

10、介入診療。專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥（應(yīng)有與臨床討論或會診記錄），規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。有介入診療器材登記制度，器材來源可

追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。按規(guī)定上報介入治療數(shù)據(jù)。

11、臨床營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行《食品安全法》、衛(wèi)生部《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)。對住院患者實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。有“醫(yī)院基本膳食和各類疾病膳食應(yīng)用指南”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床需要提供治療飲食。

12、醫(yī)用氧艙。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備案表》。有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

13、放射治療。依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》。人員配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確。實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。有放射防護制度、措施，并得到執(zhí)行。有放射治療意

外應(yīng)急預(yù)案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。有專人定期對放療設(shè)備進行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。

14、傳染病管理。執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律法規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵和預(yù)檢分診工作符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,按照規(guī)范嚴(yán)格消毒,并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，開展對監(jiān)測管理的傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報（重點檢查法定傳染病的報告率、及時報告率、報告信息準(zhǔn)確率）。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

15、臨床檢驗。執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定,建立健全質(zhì)量管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。臨床檢驗實驗室集中設(shè)臵，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告。

16、醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)設(shè)臵及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)（大型醫(yī)療設(shè)備診斷及技術(shù)上崗證）。開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。醫(yī)學(xué)影像資

料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。環(huán)境保護與個人防護符合要求。

17、病理。執(zhí)行《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理分冊》,建立病理質(zhì)量管理制度，病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，病理醫(yī)師具有所規(guī)定的資質(zhì)，有審核制度，建立臨床回訪制度及誤診分析制度并有效實施。病理工作能滿足臨床工作需要。病理科工作用房、設(shè)施及設(shè)臵滿足病理工作和生物安全與醫(yī)院感染控制需要。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實驗室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。

18、臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法，發(fā)揮藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用，規(guī)范處方點評工作，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作（合理用藥監(jiān)測指標(biāo)見附件四）。加強抗菌藥物合理使用的管理。規(guī)范高危藥品的使用和管理，加強對特殊管理藥品的管理，包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)品的購臵、使用與安全保管。建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。逐步降低藥品使用比例。

19、臨床用血。執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)臵獨立的輸血科（血庫），輸血科布局合理（三級醫(yī)院不得少于100m，二級醫(yī)院不得少于40 m），并符合生物安全和和醫(yī)院感染控制的要求。專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要，任職資格符合《四川省輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。血液管理制度（血液來源及計劃用血、應(yīng)急用血管理、血液儲備管理、血液出入庫驗收管理、血液發(fā)放管理、報廢血液管理等）完善，生

2物安全管理符合要求。定期進行內(nèi)部質(zhì)量審核，參加省級以上的室間質(zhì)評。

20、醫(yī)院感染。執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》以及醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等相關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，建立醫(yī)院感染管理組織，健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。醫(yī)院的布局、設(shè)施，及工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院重點科室部門（如手術(shù)室、供應(yīng)室、監(jiān)護室、新生兒室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、介入治療室等）符合醫(yī)院感染管理要求。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。監(jiān)測指標(biāo)見附件五。

（三）護理質(zhì)量（200分）

1、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確，逐步達到護理垂直管理。

2、護理人力資源管理 對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求； 床護比達到規(guī)定要求；對各護理單元護士人力的配臵有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要； 有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案；制定并實施各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃；建立完善專科護士培訓(xùn)制度，相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域護士培訓(xùn)比例按培訓(xùn)要求從5%開始逐年遞增；在編護士與聘用制護士同工同酬。

3、護理質(zhì)量與安全管理 及時更新和調(diào)整護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并具有可操作性。建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。制定并實施不良事件報告和管理制度。有護理風(fēng)險防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程。

4、建立護理質(zhì)量管理委員會，有專兼職質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進措

施，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄；有質(zhì)量可追溯機制。

5、臨床護理工作以病人為中心，實行責(zé)任包干，為患者提供優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。保證對危重病人的護理質(zhì)量。

6、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測符合要求 重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、血液凈化室、介入治療室、急診科等有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，并有監(jiān)測改進效果的記錄。

三、醫(yī)院服務(wù)（200分）

（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。有制度與相關(guān)措施確?！蛾P(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》執(zhí)行。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度、獎懲措施健全并認(rèn)真執(zhí)行。開展醫(yī)德查房、醫(yī)師定期考核和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評工作。落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時、妥善處理和反饋患者的投訴，并根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控與約束。

（二）服務(wù)信息。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求規(guī)范開展院務(wù)公開工作，并依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》開展內(nèi)部監(jiān)督和接受外部監(jiān)督。適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。

（三）服務(wù)行為?；颊呒捌浼覍賹Σ∏?、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，開展知情同意和告知培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語

言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（四）服務(wù)流程。開展預(yù)約診療服務(wù)，提高患者預(yù)約就診比例。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。門診提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。急診入院實行患者由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。

（五）服務(wù)收費。堅持因病施治、合理檢查、合理用藥原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理政策，無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。向社會公示醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的收費價格，提高收費透明度。為患者提供醫(yī)藥價格及費用查詢服務(wù)，明確告知住院患者醫(yī)療費用查詢方式，在患者出院時須提供全部費用明細(xì)清單。接受患者和社會對醫(yī)藥價格及收費的監(jiān)督，認(rèn)真解答和處理患者對醫(yī)藥價格的咨詢或投訴。不得向患者收

取有關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關(guān)檢驗、檢查費用。

（六）醫(yī)保管理。設(shè)臵醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)，建立醫(yī)療保險管理制度和相應(yīng)保障措施，重視醫(yī)保合同管理，加強醫(yī)保病人醫(yī)療費用審核，努力減少醫(yī)?；颊哚t(yī)藥費用預(yù)付，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)結(jié)算。公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險支付項目。保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

（七）社會評價。醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

四、醫(yī)療安全（200分）

（一）醫(yī)院制定有明確的病人安全目標(biāo)，主要包括嚴(yán)格查對，醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，手術(shù)安全核查，手衛(wèi)生規(guī)范，用藥安全性，臨床危急值報告，防范和減少病人跌倒、墜床與壓瘡，主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵病人參與醫(yī)療安全等方面。醫(yī)院和科室制定有落實病人安全目標(biāo)的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入到對科室和人員考核中。醫(yī)院建立有醫(yī)療安全（不良）事件報告體系，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門對報告的醫(yī)療安全（不良）事件能及時分析、及時預(yù)警、及時處臵、及時糾正。醫(yī)療安全指標(biāo)見附件六。

（二）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備。開展全員性醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)、監(jiān)督、評價與改進，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，努力減少醫(yī)療安全隱患。

（三）制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

（四）制定防范非醫(yī)療因素引起的患者意外傷害事件的措施和保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

（五）制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)；消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

（六）建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實；有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序。

（七）建立警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益。

五、診療效果（150分）

（一）診療指標(biāo)。

1、入出院診斷符合率≥９５％；手術(shù)前后診斷符合率：三級醫(yī)院≥95％；二級醫(yī)院≥90％。

2、ＣＴ檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％；ＭＲＩ檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％；大型Ｘ光機檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％。

3、臨床主要診斷與病理診斷的符合率：三級醫(yī)院≥60％；二級醫(yī)院≥50％。

4、患者治愈好轉(zhuǎn)率。

5、病房危重病人搶救成功率：三級醫(yī)院≥84％，二級醫(yī)院≥80％。

6、住院產(chǎn)婦死亡率≤0、02%；活產(chǎn)新生兒死亡率≤0、5%。

7、麻醉死亡率≤0.02%。

8、手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

9、惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

10、住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

11、住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

12、住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

13、急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

14、新生兒患者住院死亡率。

15、甲級病案率≥90%，無丙級病歷。

16、醫(yī)療事故及其賠付。

17、醫(yī)療糾紛及其賠付。

注：凡有標(biāo)值的按標(biāo)值評價。沒有標(biāo)值的醫(yī)院要建立的數(shù)據(jù)庫，啟動數(shù)據(jù)收集與分析工作，并運用于醫(yī)院管理中。

（二）檢驗、藥劑及護理指標(biāo)

1、三級醫(yī)院臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均ＶＩＳ≤１２０或90%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。二級醫(yī)院臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均ＶＩＳ≤１5０或80%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。

2、三級醫(yī)院血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）或90%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。二級醫(yī)院血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）或80%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。

3、三級醫(yī)院免疫室間質(zhì)評全年平均成績90%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。二級醫(yī)院免疫室間質(zhì)評全年平均成績80%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。

4、三級醫(yī)院細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥9０％。二級醫(yī)院細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥8０％。

5、處方合格率三級醫(yī)院≥95%，二級醫(yī)院≥90%。

6、麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%；第二類精神藥品處方合格率：三級醫(yī)院≥95%；二級醫(yī)院≥90%。

7、發(fā)藥出門差錯率：三級醫(yī)院≤1/10000；二級醫(yī)院≤2/10000。

8、基礎(chǔ)護理合格率≥９０％。

9、特、一級護理合格率≥９０％。

10、急救物品完好率100%。

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

12、成分輸血率三級醫(yī)院≥85%，二級醫(yī)院≥60%。注：按標(biāo)值評價。

（三）效率指標(biāo)

1、病床使用率三級醫(yī)院≥90％，二級醫(yī)院≥85％

2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥29次／年

3、平均住院日≤12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

注：按標(biāo)值評價。醫(yī)院加床應(yīng)有控制措施，逐步減少加床。

六、技術(shù)水平（300分）

1、三級醫(yī)院整體技術(shù)水平應(yīng)處于全省領(lǐng)先或先進水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符合規(guī)定要求。甲等醫(yī)院部分項目能達到國內(nèi)先進水平，乙等醫(yī)院部分項目能達到省內(nèi)先進水平。三級甲等醫(yī)院能開展至少2項三類技術(shù)（附件七），能開展所有二類技術(shù)中規(guī)定由三級醫(yī)院開展的技術(shù)；三級乙等醫(yī)院開展的二類技術(shù)中規(guī)定由三級醫(yī)院開展的技術(shù)的數(shù)量不得低于該總數(shù)的80%。

二級醫(yī)院整體技術(shù)水平應(yīng)處于全市（州）領(lǐng)先或先進水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符合規(guī)定要求。二級甲等開展二類技術(shù)（附件八）數(shù)量不得低于二級醫(yī)院應(yīng)該開展的二類技術(shù)總數(shù)的75%（其中申報三級醫(yī)院的不得低于90%），二級乙等醫(yī)院不得低于60%。

2、三級醫(yī)院重癥監(jiān)護室能全面開展復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂的診斷、監(jiān)測與治療。二級醫(yī)院參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3、檢驗、放射、藥劑等醫(yī)技科室技術(shù)能力滿足臨床工作需要，其中三級醫(yī)院能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符合規(guī)定要求，甲等醫(yī)院部分項目能達到國內(nèi)先進水平，乙等醫(yī)院部分項目能達到省內(nèi)先進水平。二級醫(yī)院能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符合規(guī)定要求。

4、醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，健全分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。對實施手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。評審前三年以來獨立開展的、并且目前仍然繼續(xù)開展的技術(shù)項目有完整的準(zhǔn)入、監(jiān)督、評價資料。

5、學(xué)科帶頭人專業(yè)水平在省內(nèi)領(lǐng)先。

七、社會公益性（200分）

1、積極推進醫(yī)療體制改革，按照當(dāng)?shù)卣囊蠛歪t(yī)院實際情況，主動開展改革試點，落實相關(guān)的醫(yī)療體制改革工作。

2、在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。不得發(fā)生主要由于醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的問題，且醫(yī)院處理不積極，造成嚴(yán)重后果（影響或可能影響社會穩(wěn)定）的群體性事件。

3、積極開展外延服務(wù)，通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動基層醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，加強縱向聯(lián)系或整合。

4、按照衛(wèi)生部對口支援管理辦法和省衛(wèi)生廳對口支援工作相關(guān)規(guī)定及方案要求，認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)和援外醫(yī)療等援助、幫扶工作。

6、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)，完成組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)。

7、積極參加政府組織的社會公益性活動。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

8、發(fā)揚救死扶傷的社會主義人道主義，開展醫(yī)療救助，堅持先救治再收費。

9、根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

八、持續(xù)改進（50分）

前次評審、復(fù)查或評價后，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性方面有明顯進步。

四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)綱要附件（2010年）

附件一 住院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 2.充血性心力衰竭ICD10: I50.0 3.腦出血和腦梗塞ICD10: I60-I63 4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S06 5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2 6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07 7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD10: E10-E14 10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10: E04 11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: K35.0，K35.1 12.前列腺增生ICD10: N40 13.腎功能衰竭ICD10: N17-N19 14.敗血癥（成人）ICD10: A40-A41 15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10: I10-I15 16.急性胰腺炎ICD10: K85 17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10: Z51.101 18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10: Z51.201、Z51.103 注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到醫(yī)療質(zhì)量控制中。

附件二 手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)。

1、髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5

2、脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7

3、胰腺切除術(shù)ICD 9-CM-3：52.5-52.7

4、食管切除術(shù)ICD 9-CM-3：42.4

5、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23

6、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1

7、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5

8、子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7

9、剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

10、陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者

11、乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3： 85.4

12、肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5

13、胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9

14、直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3： 48.4-48.6

15、腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD 9-CM-3：55.4-55.6，60.3-

16、血管內(nèi)修補術(shù)ICD 9-CM-3：39.71-74

17、惡性腫瘤根治術(shù)ICD 10 C00-C97，伴ICD-9-CM-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)。

注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到手術(shù)質(zhì)量控制中。

附件三 ICU質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1.入ICU時的危重度評分（如：APACHE-II評分）2.ICU核心治療措施的常規(guī)（如：休克糾治、機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血糖控制等）

3.ICU常見重癥疾病診療路徑（如：感染性休克、ARDS/ALI、AECOPD、急性重癥胰腺炎等），需按照指南或共識建立并定時更新。

4.非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率% 5.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防 6.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰ 7.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰ 8.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰ 9.重癥患者死亡率% 10.11.12.附件四

合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

（一）抗菌藥物處方數(shù)和抗生素處方數(shù)分別占每百張門診處方比例

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方 重癥患者壓瘡發(fā)生率% 各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率% 人工氣道脫出例數(shù)

注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到ICU質(zhì)量控制中。

（三）藥品收入占醫(yī)療總收入比例

（四）抗菌藥物分別占藥品出庫總金額和西藥出庫總金額比例

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗藥物種類比例

（六）I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物（10項擇期I類手術(shù)）

1、抗菌藥物的選擇。

2、手術(shù)前0.5~2小時或麻醉開始時首次使用抗菌藥物。

3、手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml時加用抗菌藥物一劑。

4、在手術(shù)結(jié)束后24、48、72、96、120小時內(nèi)停止預(yù)防使用抗菌藥物。

注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到臨床藥事管理中。

附件五 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2、呼吸機相關(guān)肺炎感染‰

3、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰

4、血管導(dǎo)管所致血行感染‰

5、手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）

6、耐藥菌監(jiān)測

注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到醫(yī)院感染管理中。

附件六 病人安全指標(biāo)

1、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折生理/代謝紊

亂）發(fā)生率。

2、擇期手術(shù)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。

3、住院患者壓瘡發(fā)生率。

4、產(chǎn)傷-新生兒患者損傷發(fā)生率。

5、產(chǎn)傷-陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生率。

6、產(chǎn)傷-剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生率。

7、因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。

8、輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。

9、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。

10、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

11、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

12、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到病人安全管理中。

附件七

衛(wèi)生部第三類臨床技術(shù)目錄

1、同種器官移植技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

2、變性手術(shù)（衛(wèi)生部審批）

3、心室輔助裝臵應(yīng)用技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

4、自體免疫細(xì)胞（T細(xì)胞、NK細(xì)胞）治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

5、質(zhì)子和重離子加速器放射治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

6、人工智能輔助診斷技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

7、人工智能輔助治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

8、基因芯片診斷技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

9、顏面同種異體器官移植技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

10、口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術(shù)（衛(wèi)生部審批）

11、顱頜面畸形顱面外科矯治術(shù)（衛(wèi)生部審批）

12、口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）

13、細(xì)胞移植治療技術(shù)（干細(xì)胞除外）（衛(wèi)生部審批）

14、臍帶血造血干細(xì)胞治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）

15、腫瘤消融治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）

16、造血干細(xì)胞（臍帶血干細(xì)胞除外）治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）

17、放射性粒子植入治療技術(shù)（口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)除外）（省衛(wèi)生廳審批）

18、腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）

19、組織工程化組織移植治療技術(shù)（省衛(wèi)生廳審批）

附件八

四川省第二類臨床技術(shù)目錄

1、冠心病介入診療技術(shù)；（限三級醫(yī)院）

2、先天性心臟病介入診療技術(shù)；（限三級醫(yī)院）

3、心臟導(dǎo)管消融技術(shù)；（限三級醫(yī)院）

4、起搏器介入診療技術(shù)；（限三級醫(yī)院）

5、全胰腺切除術(shù)；

6、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術(shù)；

7、髖、膝關(guān)節(jié)臵換翻修技術(shù)；

8、頸、腰椎間盤臵換技術(shù)；

9、全椎體切除技術(shù)；

10、足趾移位拇指再造技術(shù)；

11、角膜移植技術(shù)；

12、白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入技術(shù)；

13、口腔頜面復(fù)雜種植診療技術(shù)；

14、輸尿管鏡診療技術(shù)；

15、面目輪廓整形技術(shù)；

16、臨床基因擴增檢驗技術(shù)；

17、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)；

18、內(nèi)鏡超聲介入治療技術(shù)；

19、超聲引導(dǎo)下的腫瘤介入治療技術(shù)； 20、胎兒先天性畸形超聲診斷技術(shù)；

21、海扶刀治療技術(shù)；

22、耳整形術(shù)；

23、乳房整形技術(shù)（除隆乳術(shù)）；

24、男女外生殖器整形技術(shù)（除變性術(shù)）；

25、并指（趾）整形技術(shù)；

26、本省首次開展的醫(yī)療技術(shù)（不含衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)目錄中的技術(shù)）。

第二篇：四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法(試行)的通知

四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)院評審辦法（試行）的通知

川衛(wèi)辦發(fā)〔2008〕147號

各市、州衛(wèi)生局，綿陽科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位：

為進一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，推進醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，促進醫(yī)療服務(wù)能力逐步提高，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)制定《四川省醫(yī)院評審辦法（試行）》并印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省醫(yī)院評審辦法

（試 行）

第一章 總

則

第一條 依照國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》，為進一步規(guī)范醫(yī)院評審工作，強化醫(yī)院管理，促進內(nèi)涵建設(shè)，增進醫(yī)患溝通，為患者提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的醫(yī)院評審委員會，依照本辦法和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量和管理水平等進行綜合評價的專業(yè)技術(shù)性活動。

第三條 四川省各級各類醫(yī)院申請等次評審均應(yīng)按本辦法參加評審。凡申請評審醫(yī)院等次的醫(yī)療機構(gòu)必須是綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

第四條 醫(yī)院評審堅持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確、精簡高效的原則。

第五條 醫(yī)院評審包括周期性等級評審、等級復(fù)查和抽查。

醫(yī)院評審制度、醫(yī)院目標(biāo)考核制度、醫(yī)院院務(wù)公開制度和醫(yī)院誠信服務(wù)評價制度共同構(gòu)成四川省醫(yī)院評價體系。

第二章 評審規(guī)劃

第六條 醫(yī)院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條

醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃設(shè)臵。各市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)將醫(yī)院級別納入當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》，并報省衛(wèi)生廳審核同意后實施。

醫(yī)院等次由醫(yī)院申請，衛(wèi)生行政部門審查，通過醫(yī)院評審評定。

第三章 評審權(quán)限

第八條 省衛(wèi)生廳組建醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)二級甲等以上醫(yī)院（含二級甲等）的評審工作，并對市州評定的醫(yī)院進行抽查。

各市州組建市州醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)其余等級醫(yī)院的評審工作。

第九條

省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定三級醫(yī)院和二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)；一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由各市州衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《四川省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定，報省衛(wèi)生廳備案。

評審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、診療效果、技術(shù)水平、社會責(zé)任和持續(xù)改進等方面。第四章

申報及受理

第十條

醫(yī)院申報二級甲等以上等次的，應(yīng)在自查合格的基礎(chǔ)上，經(jīng)其主管衛(wèi)生行政部門同意后，上報所在市州衛(wèi)生行政部門，并提交如下材料：

（一）評審申請，應(yīng)說明醫(yī)院基本情況、等級沿革、申請理由、評審目的、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的自查情況；

（三）醫(yī)院評審自查評分表；

（四）醫(yī)院運營、管理架構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）上級主管部門對醫(yī)院目標(biāo)考核情況；

（六）醫(yī)院及其職工因重大違紀(jì)違規(guī)接受處理情況；

（七）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；

（八）醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（九）醫(yī)院干部職工對申請等級評審的支持率（醫(yī)院調(diào)查覆蓋率不得低于在職職工總數(shù)的60%）；

（十）其他相關(guān)材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審）。

第十一條

市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)對申報醫(yī)院進行審查，審查同意的，應(yīng)于每年3月1日前統(tǒng)一匯總后上報省衛(wèi)生廳，并提交如下材料：

（一）市州衛(wèi)生局申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結(jié)論；

（二）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的審查意見；

（三）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的審查意見；

（四）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中一票否決條款的審查意見；

（五）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；

（六）市州衛(wèi)生局對申報醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；

（七）各市州《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》；

（八）其他相關(guān)材料。

第十二條

省衛(wèi)生廳收到各市州申請后，在45日內(nèi)對申報材料進行審查。審查合格的向市州衛(wèi)生行政部門及申請醫(yī)院出具受理通知，并安排省醫(yī)院評審委員會組織評審；審查不合格的向申請市州衛(wèi)生行政部門及申報醫(yī)院說明理由，出具審查不合格通知。

有下列情況之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達到規(guī)定要求的；

（三）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（四）評審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃》的；

（六）不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的；

（七）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評審工作的。

第十三條

省衛(wèi)生廳書面受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十二條規(guī)定情況之一，或重大違紀(jì)違規(guī)事件、重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故或假借評審名義違反相關(guān)規(guī)定盲目擴大醫(yī)院規(guī)模、濫購設(shè)備的，可以立即中止醫(yī)院評審程序，并書面告知市州衛(wèi)生行政部門和申報醫(yī)院。

第十四條

醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評審無法進行的，應(yīng)經(jīng)所在市州衛(wèi)生行政部門同意后及時報省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)。

第十五條

二級乙等及以下醫(yī)院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第五章 組織實施

第十六條 醫(yī)院評審工作由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織與領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院評審委員會根據(jù)同級衛(wèi)生行政部門安排負(fù)責(zé)具體實施。

第十七條 衛(wèi)生行政部門認(rèn)為必要時，可請轄區(qū)外的醫(yī)院評審委員會實施對轄區(qū)內(nèi)特定醫(yī)院的評審工作。

第十八條 醫(yī)院申請評審等次被受理后，應(yīng)隨時做好接受評審的準(zhǔn)備，衛(wèi)生行政部門不安排評審前的輔導(dǎo)檢查。

評審委員會在正式評審前1天告知被評醫(yī)院正式評審時間。

第十九條 醫(yī)院評審委員會應(yīng)組建評審專家組進行評審。

評審專家組應(yīng)包括醫(yī)院管理、行政執(zhí)法、臨床醫(yī)療、護理院感、臨床藥事等專業(yè)的專家。專家組成員可來自評審委員會，也可從二級甲等以上醫(yī)院中抽調(diào)，抽調(diào)專家應(yīng)符合下列條件：

（一）作風(fēng)正派、堅持原則、責(zé)任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）原則上具備高級技術(shù)專業(yè)職務(wù)任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評醫(yī)院泄露。

第二十條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。評審委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十一條 評審專家組現(xiàn)場評審時應(yīng)采取聽取匯報、與醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估、突擊檢查、明察暗訪等方式。

第二十二條 評審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實，嚴(yán)禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應(yīng)取消本次評審資格。

在評審中發(fā)現(xiàn)一票否決事項的，應(yīng)準(zhǔn)確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十三條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評分情況，不得向醫(yī)院透露評分情況。

第二十四條 現(xiàn)場評審結(jié)束時，應(yīng)在評審組長、醫(yī)院紀(jì)委書記的監(jiān)督下現(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審專家組在評審結(jié)束后應(yīng)向醫(yī)院通報評審中發(fā)現(xiàn)的問題和工作建議。

第二十五條

評審專家組應(yīng)在現(xiàn)場評審結(jié)束后一周內(nèi)向評審委員會辦公室提交評審工作報告，主要包括：

（一）評審工作概況；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

上述材料應(yīng)由評審專業(yè)組組長及專家簽字。

第二十六條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后一周內(nèi)，應(yīng)組織人員在同級紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后應(yīng)呈報評審委員會。

評審委員會認(rèn)為必要時，可要求評審專家組說明相關(guān)情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第二十七條 未經(jīng)評審委員會授權(quán)，任何人不得透露評審得分。

第二十八條

評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審委員會存檔，保存期至少五年。第六章 結(jié)論與周期

第二十九條 醫(yī)院評審的基本結(jié)論是“合格”與“不合格”。

醫(yī)院評審實行1500分制。三級甲等綜合醫(yī)院評分不得低于1300分，三級乙等綜合醫(yī)院不得低于1200分，二級甲等綜合醫(yī)院不得低于1100分，二級乙等綜合醫(yī)院不得低于1000分，且無一項一票否決。

民族地區(qū)、少數(shù)民族自治縣醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)在上述合格標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低50分。

一級綜合醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由各市州劃定，報省衛(wèi)生廳備案。

醫(yī)院評審沒有達到申報等次合格線的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第三十條

醫(yī)院評審委員會辦公室根據(jù)工作需要，應(yīng)提請召開評審委員會全體委員會議，審定醫(yī)院評審結(jié)論或議定相關(guān)工作。

第三十一條

醫(yī)院評審沒有達到合格標(biāo)準(zhǔn)或被一票否決的，只向醫(yī)院評審委員會全體會議報告結(jié)果，不再提請表決。醫(yī)院評審達到合格標(biāo)準(zhǔn)的，提交醫(yī)院評審委員會全體會議審定和表決。醫(yī)院評審委員會全體會議的表決結(jié)論為最終結(jié)論。

第三十二條

醫(yī)院評審委員會全體會議實到委員數(shù)不低于全體委員三分之二（≥2/3）為有效，評審結(jié)論以實到委員總數(shù)一半以上（≥1/2）通過為有效。

第三十三條

醫(yī)院評審委員會審定評審結(jié)論后，應(yīng)及時將評審結(jié)論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結(jié)論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)發(fā)出醫(yī)院等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關(guān)衛(wèi)生行政部門和被評審醫(yī)院，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應(yīng)暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認(rèn)通知。

第三十四條 醫(yī)院評審周期為五年。評審結(jié)論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同。評審結(jié)論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結(jié)論。

第七章

復(fù)查與抽查

第三十五條

醫(yī)院在評審結(jié)論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛(wèi)生行政部門申請復(fù)查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對醫(yī)院等級進行抽查。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條

復(fù)查及抽查結(jié)論與評審相同的，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第二十九條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論。

第三十七條

評審、復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對原等次進行降等。

第三十八條

當(dāng)醫(yī)院隸屬關(guān)系、機構(gòu)類別或經(jīng)營性質(zhì)發(fā)生變化時，應(yīng)在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審衛(wèi)生行政部門，并申請復(fù)查。超過三個月未按時申請復(fù)查的，衛(wèi)生行政部門查實后可直接取消其評審結(jié)論，并通報相關(guān)部門和向社會公布。

第三十九條 醫(yī)院等級實行浮動制。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達到《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對其進行降等。

被降低的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審。第八章 監(jiān)督管理

第四十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

第四十一條 在評審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評審衛(wèi)生行政部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結(jié)論。

第四十二條 未經(jīng)被評審醫(yī)院的書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十三條

衛(wèi)生行政部門工作人員、醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴(yán)格堅持評審標(biāo)準(zhǔn)，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標(biāo)準(zhǔn)、收受錢物。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會；造成影響評審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門。

第四十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，醫(yī)院評審委員會應(yīng)立即終止評審并取消本周期醫(yī)院評審資格，并追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結(jié)論。

第四十五條

衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審進行總結(jié)，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進對策與措施，合理利用醫(yī)院評審結(jié)果，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機制。

第四十六條 衛(wèi)生行政部門及受評審醫(yī)院在評審期間應(yīng)設(shè)臵舉報箱和舉報電話，接受醫(yī)院干部職工、大眾媒體和社會群眾的監(jiān)督。

第九章 附則

第四十七條 本辦法的解釋權(quán)由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第三篇：四川省綜合醫(yī)院血液凈化室評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)

四川省綜合醫(yī)院血液凈化室評審標(biāo)準(zhǔn)

1.認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化操作規(guī)程》，《血

液透析器復(fù)用操作規(guī)范》等法律法規(guī)。

2.專業(yè)設(shè)置、入員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。

3.有質(zhì)量管理制度，落實措施保障安全。

4.執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

5.血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。

6.透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達標(biāo)。

7.執(zhí)行透析中并發(fā)癥緊急處理預(yù)案，醫(yī)師與護士均能熟練掌握。

8.按照規(guī)定上報血液透析數(shù)據(jù)。

評審要點： 評審標(biāo)準(zhǔn)：

1.血液透析室要依法進行執(zhí)業(yè)登記許可后方能開展工作。

2.制定并落實規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，建立合理、規(guī)范的治療流程，制定

嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制

度，加強血液透析患者的信息管理，及時準(zhǔn)確上報數(shù)據(jù)。有職能部門定期檢查的制

度和記錄。

3.明確醫(yī)師、護士和技師《血液透析器復(fù)用工作人員》崗位職責(zé)。

A.血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液

透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任二級醫(yī)

院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。血液透析室負(fù)責(zé)人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。

B.三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔(dān)任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室護

士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級(師〉以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

資格的注冊護士的擔(dān)任。

C.醫(yī)師、護玉和技師的配備應(yīng)當(dāng)達到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的要求每名護士

每班負(fù)責(zé)治療和護理的患者應(yīng)。相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。

4.建立醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對患者進行知情告知，維護患者權(quán)利。

5.血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。透析用水的生物學(xué)指標(biāo)和化學(xué)指標(biāo)、透析液濃度和生物學(xué)指標(biāo)監(jiān)測符

合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

6.血液透析室應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品

等。

7.血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立維護檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析

機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。所有透析儀器，設(shè)備使用透析相關(guān)消耗品，透析液必

須符合SFDA頒發(fā)注冊證、生產(chǎn)許可證并按SFDA要求使用。

8.血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。

9.血液透析室應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和

工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。

1)布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。

達到III類環(huán)境的要求。

2)加強床單位物品及人員的管理。

3)設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。

4)按照《醫(yī)院感染管理辦法?，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，進入

患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。

A.接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平:各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

B.血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一

次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

C.每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭

消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體

液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

D.血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進行清洗消毒，并定期進行水質(zhì)

檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測定管路中消毒液殘留量，確保安全。E.醫(yī)務(wù)人員進入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。F.醫(yī)務(wù)人員對患者進行治療或者護理操作時應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

5)血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療

間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不

能混用。

6)血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復(fù)使用的透析

器進行復(fù)用。

7)血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)

測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當(dāng)及時分析原因并進行改進:存在嚴(yán)重隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止透

析工作并進行整改。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)

院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進行報告。

10.加強人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護。有培訓(xùn)計劃并有效落實，對從業(yè)人員有安全防護

和健康管理工作，有被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時的應(yīng)急處理措施。

11.建立病人在血液透析過程中出現(xiàn)意外、急性并發(fā)癥和病情變化的各種透析應(yīng)急處

理預(yù)案，停電、停水、其它災(zāi)難應(yīng)急處理預(yù)案。急救設(shè)備齊備并可使用:供氧設(shè)備、吸痰器、心電監(jiān)護和除顫器、簡易呼吸機、搶救車和急救藥品齊備并能保證使用。

12.建立患者透析質(zhì)量評估體系(包括透析充分性、血色數(shù)、營養(yǎng)指標(biāo)、礦物質(zhì)代謝

指標(biāo)及心血管并發(fā)癥監(jiān)控)，有效提高醫(yī)療質(zhì)量。

第四篇：關(guān)于印發(fā)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

(一)院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

(二)執(zhí)行三級(醫(yī)院-科室-病區(qū))護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

(三)根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。

(四)實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

(一)有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

(二)護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

(三)以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

(四)建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

(五)有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

(一)根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。

(二)依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。

(三)臨床護士護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

(四)有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

(五)遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

(六)遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

(七)遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

(八)保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

(九)為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

(十)用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

(十一)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

(十二)建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

(一)有護理質(zhì)量(安全)管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。(二)有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位。(三)有護理不良事件的成因分析及改進機制。(四)有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。(六)有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(一)有手術(shù)部(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。(二)有消毒供應(yīng)中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。(五)臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

(三)有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

(四)護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科(室)護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第五篇：四川省高級人民法院關(guān)于印發(fā)2009有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的通知

?

四川省高級人民法院關(guān)于印發(fā)2009有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的通知

川高法民一（2010）5號

全省各中級人民法院、成都鐵路運輸中級法院：

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）已于2004年5月1日起施行。根據(jù)《解釋》第二十條第一款“誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定”、第三款“受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一的平均工資計算”，第三十五條“本解釋所稱?城鎮(zhèn)居民可支配收入?、?農(nóng)村居民人均純收入?、?城鎮(zhèn)居民人均消費性支出?、?職工平均工資?，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和極計劃單列市上一相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。?上一?，是指一審法庭辯論終結(jié)時的上一”的規(guī)定，省法院從國家統(tǒng)計局四川調(diào)查總隊、四川省統(tǒng)計局取得了四川省2009相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)將有關(guān)數(shù)據(jù)印發(fā)，并請轉(zhuǎn)發(fā)基層法院，供審理人身損害賠償案件時參考：

1、全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13,904元

2、全省農(nóng)村居民純收入4,462元

3、全省城鎮(zhèn)居民人均消費性支出10,857元

4、全省農(nóng)村居民人均年生活消費性支出4,141元5、2009職工平均工資23,191元6、2009各行業(yè)職工平均工資見附表

由于工資統(tǒng)計調(diào)查制度改革，一是今年統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)布時間延后，故從2010年6月1日適用2009統(tǒng)計數(shù)據(jù)。二是省統(tǒng)計局目前不能準(zhǔn)確提供按國民經(jīng)濟中類行業(yè)分組的平均工資數(shù)據(jù)。三是出現(xiàn)公布的2009職工平均工資低于川高法民一（2009）6號文確定的“2008職工平均工資”，但根據(jù)《解釋》第三十五條的規(guī)定，法院仍應(yīng)按今年政府統(tǒng)計部門公布的上一相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)執(zhí)行。

各級法院在執(zhí)行中的情況、問題、建議等，請及時報告省法院民一庭。

附：四川省2009各行業(yè)平均工資表

項目2009平均工資（元）

（一）農(nóng)、林、牧、漁業(yè)17,572元

（二）采礦業(yè)24,000元

（三）制造業(yè)19,702元

（四）電力、燃料及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)30,618元

（五）建筑業(yè)18,871元

（六）交通運輸、倉儲和郵政業(yè)27,813元

（七）信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)30,103元

（八）批發(fā)和零售業(yè)18,275元

（九）住宿和餐飲業(yè)16,249元

（十）金融業(yè)50,546元

（十一）房地產(chǎn)業(yè)20,167元

（十二）租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)20,523元

（十三）科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地址勘查43,973元

（十四）水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)19,807元

（十五）居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)14,764元

（十六）教育29,161元

（十七）衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)32,417元

（十八）文化、體育和娛樂業(yè)25,819元

（十九）公共管理和社會組織33,180元

二O一O年六月一日

主題詞：2009統(tǒng)計數(shù)據(jù)通知

抄：四川省公安交通管理局

四川省高級人民法院辦公室2010年6月1日印發(fā)