第一篇：四川省綜合醫(yī)院等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管考核辦法(試行)

四川省綜合醫(yī)院等級評審與復(fù)查

日常監(jiān)管考核辦法

（試 行）第一章 總 則

第一條 為了強(qiáng)化綜合醫(yī)院等級評審和復(fù)查，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》等規(guī)定，制訂本辦法（以下簡稱辦法）。

第二條 本辦法適用于全省范圍內(nèi)申報等級評審或復(fù)查的綜合醫(yī)院。評價內(nèi)容包括總則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管、對口支援、公立醫(yī)院改革、三好一滿意、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、考核方法等七部分。

第三條 省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省范圍內(nèi)申報二級甲等（含二級甲等）以上綜合醫(yī)院的日常監(jiān)管考核，市州衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)申報二級乙等（含二級乙等）以下綜合醫(yī)院的日常監(jiān)管考核。

第二章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為考核

第四條 本辦法共有10項一票否決條款。有以下任何一項均為一票否決，并報省衛(wèi)生行政主管部門降等處理。

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未定期校驗的；

（二）發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不服從

衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣的；

（三）遺棄患者，或因收費(fèi)等原因延誤急危重患者治療造成嚴(yán)重后果的；

（四）未經(jīng)變更登記，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自改變名稱、類別、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)方式或執(zhí)業(yè)地點的；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)開展非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定及選擇性別的人工終止妊娠手術(shù)；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出核準(zhǔn)登記的診療科目范圍開展診療活動；

（七）未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告的；

（八）《醫(yī)療廣告審查證明》超出有效期，發(fā)布醫(yī)療廣告的；

（九）發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告的。

（十）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

發(fā)生前述10種情況，評審（復(fù)查）時未發(fā)現(xiàn)，評審（復(fù)查）后發(fā)現(xiàn)弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進(jìn)行降等處理。衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)上述10種情況的，報省衛(wèi)生廳進(jìn)行降等處理。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，扣20分。

（一）由于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且處理不積極，造成嚴(yán)重社會群體性事件或惡劣的社會影響。

（二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)完全或主要責(zé)任且處置不當(dāng)引起較大社會影響的。

（三）未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)2

— 7 — 療治療用制劑的。

（四）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品及違禁藥品的。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，扣10分。

（一）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（含放射事件、院感事件、傳染病疫情等）未按有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效控制措施，或者隱瞞、緩報、謊報造成不良影響的。

（二）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，擅自開展需經(jīng)審批的有關(guān)醫(yī)療技術(shù)的。

（三）抗拒衛(wèi)生行政執(zhí)法監(jiān)督或者拒不改正違法違規(guī)行為。

（四）發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故，隱瞞或未及時上報者。

（五）疏于管理，致使麻醉、精神藥品流失。

（六）違反醫(yī)院消毒、感染管理有關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播。

（七）醫(yī)療廢棄物未按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放、運(yùn)輸和無害化處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對污水未處理直接排放。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，扣5分。

（一）出具虛假證明文件造成患者延誤診治，或出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告。

（二）擅自提高服務(wù)收費(fèi)價格、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

（三）雇傭“醫(yī)托”。

（四）使用的大型醫(yī)療設(shè)備及工作人員無《大型醫(yī)用設(shè)備上

— 7 — 崗合格證》等資質(zhì)。

（五）未按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為。

（六）不配合衛(wèi)生行政部門接待和處理投訴、信訪等工作。

（七）發(fā)布醫(yī)療廣告的內(nèi)容與衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》內(nèi)容不一致。

第三章 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援

第八條 按照衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求，開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作，三級醫(yī)院支援縣級醫(yī)院每次不少于5人，二甲醫(yī)院支援民族地區(qū)中心衛(wèi)生院每次不少于1人，主治醫(yī)師下派時間一般為6個月，副主任醫(yī)師和中央駐川單位下派人員下派時間一般為3個月。

第九條 根據(jù)對口支援的工作開展的具體情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)扣分。

（一）未按照要求數(shù)量派駐對口支援人員扣5分。

（二）緩報、謊報對口支援信息造成不良影響的扣4分。

（三）支援醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)，擅自脫離支援崗位扣3分。

（四）未按照上報對口支援信息月報表的扣2分。

（五）未與受援醫(yī)院簽訂支援協(xié)議的扣10分。

第四章 公立醫(yī)院改革

第十條 申請醫(yī)院等級評審和復(fù)查的綜合醫(yī)院應(yīng)按照《四川4

— 7 — 省年度公立醫(yī)院改革試點工作安排》要求開展公立醫(yī)院改革試點工作。

第十一條 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院改革試點工作開展情況，下列任何一項不符者扣5分。

（一）未開展公立醫(yī)院改革試點工作的。

（二）公立醫(yī)院改革試點各項指標(biāo)未達(dá)到省醫(yī)改工作階段目標(biāo)的，一項扣5分。

第五章 三好一滿意

第十二條 申請醫(yī)院等級評審和復(fù)查的綜合醫(yī)院應(yīng)按照衛(wèi)生部《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動年度工作方案》和《四川省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動年度工作方案》要求開展三好一滿意工作。

第十三條 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三好一滿意”活動開展情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)扣分：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展“三好一滿意”活動的，扣5分。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照要求制訂本院“三好一滿意”活動方案的扣4分。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照要求成立“三好一滿意”活動領(lǐng)導(dǎo)小組的扣3分。

第六章 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

第十四條 按照《四川省衛(wèi)生廳年度醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案》要求開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動。

— 7 — 第十五條 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動開展情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)扣分。

（一）未組織開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的扣5分。

（二）未組織開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查工作的扣4分。

（三）對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員未嚴(yán)肅處理的扣3分。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對臨床檢驗、病歷、腎臟病專業(yè)、臨床麻醉、病理、心血管疾病、腫瘤性疾病、醫(yī)院感染、臨床輸血、急診急救等的質(zhì)量控制管理，省衛(wèi)生廳依據(jù)批準(zhǔn)的省級醫(yī)療質(zhì)控中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的質(zhì)控報告進(jìn)行評價。一項質(zhì)量控制評價不合格扣10分。

第七章 考核方法

第十七條 本辦法分值為200分，采取扣分方式進(jìn)行，200分減去所扣分?jǐn)?shù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管考核得分。

第十八條 本辦法結(jié)合《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》一并使用，四川省醫(yī)院等級評審實行2000分制，其中《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》占1800分，《四川省醫(yī)院等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管評定辦法》占200分，兩者評分之和為醫(yī)院等級評審或復(fù)查最終得分。

第十九條 本辦法中檢查項目與《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》指標(biāo)相同項，以專家現(xiàn)場評審結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)。

第二十條 本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第二十一條 本辦法自公布之日起實施。

第二篇：2013四川省醫(yī)院等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管考核暫行辦法

四川省醫(yī)院 等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管考核暫行辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)對醫(yī)院的宏觀管理和分類指導(dǎo)，進(jìn)一步推動醫(yī)院評審工作深入實踐。按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《醫(yī)院評審暫行辦法》關(guān)于不定期重點檢查的要求，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，制訂本暫行辦法（以下簡稱本辦法）。

第二條本辦法適用于四川省范圍內(nèi)申報等級評審或復(fù)查的醫(yī)院（不含軍隊、武警部隊醫(yī)院和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以及民族醫(yī)醫(yī)院，下同）。考核內(nèi)容包括醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、行政管理四部分，每部分所占分值分別為300 分、300 分、200 分、200 分?？己烁鶕?jù)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院日常監(jiān)督管理情況進(jìn)行加分或扣分，其中，加分合計不得超過50 分?？鄯猪椕坎糠炙鄯种挡坏贸^該部分總分，醫(yī)院凡有100 分分值扣分項一項或50 分分值扣分項三項者，直接判定為日常監(jiān)管不合格。

醫(yī)院日常監(jiān)管考核總分為1000 分。醫(yī)院日常監(jiān)管考核總分扣除所有減分，加上所有加分，即為醫(yī)院日常監(jiān)管考核得分。

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第三條醫(yī)院的日常監(jiān)管工作按照屬地分級負(fù)責(zé)的原則由各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，各級衛(wèi)生行政部門的日常監(jiān)管情況將綜合納入醫(yī)院評審和復(fù)查內(nèi)容。

二級乙等及二級乙等以下醫(yī)院等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管辦法由各市州衛(wèi)生局制定，報省衛(wèi)生廳備案后實施。

第二章醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為

第四條醫(yī)院有以下行為者，每項扣100 分。

（一）偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》未定期校驗；

（三）遺棄患者，或因收費(fèi)等原因延誤急危重患者治療造成嚴(yán)重后果。

（四）未經(jīng)變更登記，醫(yī)院擅自改變名稱、主要負(fù)責(zé)人、診療科目、類別、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)方式或執(zhí)業(yè)地點的；

（五）醫(yī)院超出核準(zhǔn)登記的診療科目（許可項目）范圍開展診療活動。

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)開展非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定及選擇性別的人工終止妊娠手術(shù)；

第五條醫(yī)院有以下行為者，每項扣50 分。

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（一）疏于管理，致使麻醉、精神藥品流失，造成不良后果的。

（二）違反醫(yī)院消毒、感染管理有關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播。

（三）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，擅自開展需經(jīng)審批的有關(guān)醫(yī)療技術(shù)的。

（四）未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)療治療用制劑的。

（五）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品及違禁藥品、消毒劑的。

（六）未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告的，或《醫(yī)療廣告審查證明》超出有效期，發(fā)布醫(yī)療廣告；

（七）發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告，或者發(fā)布醫(yī)療廣告的內(nèi)容與衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》內(nèi)容不一致。

（八）未經(jīng)許可，醫(yī)院及其注冊醫(yī)師在我省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點地區(qū)范圍外擅自開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

（九）醫(yī)院使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

（十）醫(yī)院未設(shè)立臨床用血管理委員會，或未建立崗位責(zé)任制，制定相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量管理體系。

（十一）醫(yī)院未使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。

（十二）醫(yī)院將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為工作考核指標(biāo)的。

第六條醫(yī)院有以下行為者，每項扣30 分。

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（一）暫緩校驗期內(nèi)，醫(yī)院發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告或開展門診業(yè)務(wù)，收治新病人（急救除外）。

（二）違反規(guī)定購買、保管、使用、銷毀毒麻和精神類藥品。

（三）違反《侵權(quán)責(zé)任法》涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

（四）開展診療活動中使用的醫(yī)療文書為非本醫(yī)院標(biāo)識。

（五）違法買賣、出借或轉(zhuǎn)讓標(biāo)有本醫(yī)院標(biāo)識的票據(jù)、病歷、處方箋以及各種檢查的報告單、醫(yī)學(xué)證明等文書及藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等行為。

（六）出具虛假證明文件或出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告。

（七）醫(yī)療廢棄物未按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放、運(yùn)輸、交接及無害化處理，或醫(yī)院對污水未按規(guī)定處理直接排放的。

（八）擅自提高服務(wù)收費(fèi)價格、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

（九）雇傭“醫(yī)托”。

（十）未擬定臨床用血計劃或者一年內(nèi)未對計劃實施情況進(jìn)行評估和考核的。

（十一）科研用血未經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的。

（十二）對血液預(yù)定、接收、運(yùn)送、入庫、儲存、出庫、及庫存預(yù)警等未進(jìn)行有效管理的。

（十三）未指定人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，或未在血液發(fā)放和輸血時進(jìn)行核對，未嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，發(fā)生臨床用血不良事件的。

（十四）未建立并嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血申請管理制度和臨床用血評價及公示制度。

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（十五）未按照相關(guān)要求在輸血前履行知情告知義務(wù)簽署知情同意書，或未建立并嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度的。

（十六）未將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容，或新上崗醫(yī)務(wù)人員未接受崗前臨床用血和無償獻(xiàn)血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。

（十七）發(fā)生臨床用血不良事件后，未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告，或針對臨床用血不良事件未進(jìn)行分析，提出處理和改進(jìn)措施的。

（十八）未對放射診療工作場所、放射性同位數(shù)儲存場所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測或未定期進(jìn)行放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備穩(wěn)定性檢測、校正和維護(hù)保養(yǎng)的。

（十九）未組織放射診療工作人員接受專業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)知識及有關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)和健康檢查或未按照規(guī)定使用安全防護(hù)裝臵和個人防護(hù)用品的；

第七條醫(yī)院有以下行為者，每項扣10 分。

（一）使用的大型醫(yī)療設(shè)備及工作人員無《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》等資質(zhì)。

（二）對醫(yī)師外出會診疏于管理。

（三）未按規(guī)定對醫(yī)院相關(guān)信息、診療科目、診療時間、醫(yī)療服務(wù)價格、收費(fèi)情況等進(jìn)行公開，或者醫(yī)院未規(guī)定和執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員佩戴胸卡上崗。

第三章醫(yī)院改革與發(fā)展

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第八條醫(yī)院有以下行為者，每項扣50 分。

（一）未開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的。

（二）未按照國家、省、市的公立醫(yī)院改革試點有關(guān)工作安排（包括取消藥品加成），開展公立醫(yī)院改革試點工作的。

（三）因醫(yī)院改革與發(fā)展有關(guān)信息報送失誤，造成嚴(yán)重后果或不良影響的。

（四）未按相關(guān)規(guī)定要求完成各類項目建設(shè)工作，或擅自變更項目資金用途、方式的。

（五）按照對口支援相關(guān)文件要求，支援醫(yī)院與受援醫(yī)院未按對口支援方案相關(guān)要求簽訂支援協(xié)議，或簽訂協(xié)議后未報衛(wèi)生行政部門備案的，支援、受援雙方各扣50 分。

（六）支援醫(yī)院未按照對口支援方案規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、職稱和時間派駐醫(yī)務(wù)人員的，支援醫(yī)院扣50 分。

（七）因受援醫(yī)院原因使援助工作流于形式的，受援醫(yī)院扣50 分。

（八）承擔(dān)我省縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)院未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門許可，未按相關(guān)規(guī)定要求的培訓(xùn)時間、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容等接受或者派出骨干醫(yī)師的。

第九條醫(yī)院有以下行為者，每項扣３0 分：

（一）三級醫(yī)院和縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院醫(yī)院未開展雙休日門診和節(jié)假日門診的；

（二）二級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率未達(dá)到60%；

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三級醫(yī)院醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率未達(dá)到75%；三級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率未達(dá)到90%的。

（三）二級以上醫(yī)院未與轄區(qū)內(nèi)5 所以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確轉(zhuǎn)診流程以及雙方責(zé)任義務(wù)的。

（四）開展雙向轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院，未定期選派中級以上職稱醫(yī)師到其簽約的基層醫(yī)院開展診療活動，或適時組織會診、查房等活動的。

（五）開展雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)院未按相關(guān)要求報送雙向轉(zhuǎn)診信息月報表的。

（六）護(hù)士配臵未達(dá)到《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士崗位管理的通知》要求的。

第十條醫(yī)院有以下行為者，每項扣20 分：

（一）未按要求開展醫(yī)院間檢驗、檢查結(jié)果互認(rèn)的；

（二）未開展醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)問題自查自糾的，對職工和患者的意見和建議不重視、不回應(yīng)的。

（三）醫(yī)院未按照創(chuàng)建平安醫(yī)院要求和《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)工作的通知》精神開展相應(yīng)工作的。

（四）綜合醫(yī)院對中醫(yī)藥工作無相應(yīng)扶持政策，或未設(shè)立中醫(yī)科（或民族醫(yī)）的綜合醫(yī)院。

（五）公立醫(yī)院改革試點指標(biāo)未達(dá)到省醫(yī)改工作階段目標(biāo)的。

（六）未按時報送公立醫(yī)院改革有關(guān)信息（包括取消藥品加成信息報送），或有遲報、漏報、謊報的。

（七）承擔(dān)對口支援任務(wù)的醫(yī)院下派的醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)衛(wèi)生行政主 7 / 14

管部門許可擅自脫崗，支援、受援雙方隱瞞、謊報的，支援、受援雙方各扣20 分。

（八）未按相關(guān)規(guī)定上報對口支援信息的。

（九）受援單位未定期組織支援醫(yī)務(wù)人員和當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員開展巡回醫(yī)療和流動醫(yī)療工作的。

第四章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

第十一條醫(yī)院有以下行為者，每項扣50 分。

（一）發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

（二）由于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且處臵不力或未依法依規(guī)處臵，造成嚴(yán)重社會群體性事件或惡劣的社會影響。

（三）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全或主要責(zé)任。

（四）未按相關(guān)要求設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)，建立抗菌藥物管理工作制度。

（五）未按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》規(guī)定，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

第十二條醫(yī)院有以下行為者，每項扣30 分。

（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任或發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全或主要責(zé)任。

（二）連續(xù)發(fā)生同類醫(yī)療事故，不采取有效防范措施；

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（三）連續(xù)發(fā)生同類原因不明患者死亡事件，同時，存在管理不善因素。

（四）管理混亂，有嚴(yán)重事故隱患；

（五）未設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作的。

（六）每年不足三個不同專業(yè)開展質(zhì)控工作，或一個評審周期內(nèi)有一個及以上專業(yè)未開展質(zhì)控工作的；（相關(guān)專業(yè)無市級質(zhì)控中心的，可依托省級質(zhì)控中心開展質(zhì)控工作，若尚未建立省級質(zhì)控中心的，暫不做要求。）

第十三條醫(yī)院有以下行為者，每項扣20 分。

（一）醫(yī)院無專職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告工作的。

（二）未開展醫(yī)療爭議輿情監(jiān)測或不配合衛(wèi)生行政部門輿情監(jiān)測工作的。

（三）對醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)對不積極或因處理不正確造成嚴(yán)重影響的。

（四）實驗室及其從事實驗活動的管理不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》規(guī)定的，違規(guī)開展工作的，造成不良后果的。

（五）二級及以上醫(yī)院開展的檢驗項目未按要求全面參加國家或省臨床檢驗質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)評活動的；或參加室間質(zhì)評不合格且未查找原因、及時整改的；或被暫停檢測工作且未經(jīng)省臨床檢驗質(zhì) 9 / 14

控中心審查合格，即恢復(fù)檢測工作的。

第十四條醫(yī)院發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任或發(fā)生三級醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全或主要責(zé)任的扣10 分。

第五章行政管理

第十五條醫(yī)院有以下行為者，每項扣100 分。

（一）發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣；

（二）抗拒衛(wèi)生行政執(zhí)法監(jiān)督或者拒不改正違法違規(guī)行為。

（三）發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故，隱瞞、謊報、緩報、漏報的。

（四）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（含放射事件、院感事件、傳染病疫情等），未按有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效控制措施，隱瞞、緩報、謊報、漏報造成嚴(yán)重不良影響。

第十六條醫(yī)院有以下行為者，每項扣50 分。

（一）未開展廉潔自律工作或未制定反對商業(yè)賄賂和杜絕醫(yī)生索要紅包的工作制度。

（二）發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀(jì)行為，造成不良社會影響。

（三）對衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督部門反饋的不良執(zhí)業(yè)行為記錄，未進(jìn)行整改落實的。

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（四）無行風(fēng)群眾滿意度評議制度的。

第十七條醫(yī)院有以下行為者，每項扣30 分。

（一）未按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為。

（二）不配合衛(wèi)生行政部門接待和處理投訴、信訪等工作。

（三）未按要求建立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法日常監(jiān)督專項檔案。

（四）非衛(wèi)生行政部門安排，或未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動。

（五）未按時或未按相關(guān)要求在規(guī)定系統(tǒng)報送醫(yī)院病案首頁信息。

（六）醫(yī)院群眾滿意度不定期抽樣評議結(jié)果未達(dá)合格的。

第六章加分項目

第十八條醫(yī)院積極開展以下工作，并取得省級及以上衛(wèi)生行政部門、政府或主要媒體表彰或正面報道，取得較好社會滿意度的，每項加2０分。

（一）鼓勵醫(yī)院探索機(jī)制體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，對于建立了理事會等決策監(jiān)督機(jī)構(gòu)的。

（二）鼓勵醫(yī)院積極探索各項惠民便民措施，對于開展開展錯峰門診、日間手術(shù)等延伸醫(yī)療服務(wù)范圍和“先診療，后結(jié)算”等惠民便民措施的。

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（三）進(jìn)口藥品、昂貴藥品和自費(fèi)藥品的管理取得實效，使用比例呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢。

（四）平安醫(yī)院創(chuàng)建、院務(wù)公開、對口支援等工作。

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他事項。

第十九條有效控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，門診費(fèi)用、住院費(fèi)用同比增長控制在規(guī)定比例內(nèi)的，加10 分。

第二十條成功申報農(nóng)村居民重大疾病省級定點救治醫(yī)院的加1０分；成功申報農(nóng)村居民重大疾病市（州）級定點救治醫(yī)院的加5 分；

第七章考核方式

第二十一條省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院上交的日常監(jiān)管考核材料，綜合衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督檢查材料情況、醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控情況以及省級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院日常監(jiān)督管理情況，對醫(yī)院日常監(jiān)管部分進(jìn)行考核評定。

第二十二條醫(yī)院在現(xiàn)場檢查結(jié)束之日起10 個工作日之內(nèi)，以正式文件形式向市州衛(wèi)生行政部門提交評審周期內(nèi)的以下材料，市州衛(wèi)生行政部門審核后，以正式文件形式報送至省級衛(wèi)生行政部門。廳直屬醫(yī)院和國家衛(wèi)生計生委駐川醫(yī)院直接向省級衛(wèi)生行政部門報送（加蓋公章）。報送材料中如發(fā)現(xiàn)弄虛作假的，一經(jīng)查證屬實，按謊報部分 12 / 14

最高分?jǐn)?shù)扣減醫(yī)院日常監(jiān)管得分，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（一）開展相關(guān)業(yè)務(wù)的，提交相關(guān)證件復(fù)印件： 1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本副本復(fù)印件； 2.《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件； 3.《放射診療許可證》復(fù)印件； 4.《醫(yī)療廣告審查證明》復(fù)印件； 5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》復(fù)印件；

（二）需提交的相關(guān)情況說明：

1.醫(yī)院改革與發(fā)展相關(guān)情況：便民、惠民及優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作開展情況（包括在崗護(hù)士配臵情況）；取消藥品加成工作情況，包括取消品規(guī)數(shù)，取消比列，開展時間等；對口支援工作情況，包括對口支援時間、派駐人員情況等（附對口支援協(xié)議復(fù)印件）；縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)工作情況；《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》復(fù)印件，及雙向轉(zhuǎn)診工作開展情況；平安醫(yī)院創(chuàng)建工作開展情況；承擔(dān)省級及以上項目建設(shè)工作情況。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理情況：醫(yī)院發(fā)生一級、二級、三級醫(yī)療事故數(shù)量及承擔(dān)責(zé)任情況；醫(yī)院擬定的臨床用血計劃；多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單（開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點醫(yī)院）；

3.行政管理部分涉及的相關(guān)情況說明；

（三）涉及第六章加分項目的相關(guān)證明材料及登記衛(wèi)生行政部門出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況；

（四）其他相關(guān)材料。

第二十三條本辦法自印發(fā)之日起施行，由四川省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解 13 / 14

釋，原《四川省綜合醫(yī)院等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管考核辦法（試行）》自行作廢。

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第三篇：四川省醫(yī)院等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管辦法

四川省醫(yī)院等級評審與復(fù)查 日常監(jiān)管考核暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)對醫(yī)院的宏觀管理和分類指導(dǎo)，進(jìn)一步推動醫(yī)院評審工作深入實踐。按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《醫(yī)院評審暫行辦法》關(guān)于不定期重點檢查的要求，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，制訂本暫行辦法（以下簡稱本辦法）。

第二條 本辦法適用于四川省范圍內(nèi)申報等級評審或復(fù)查的醫(yī)院（不含軍隊、武警部隊醫(yī)院和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以及民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為、公立醫(yī)院改革、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、行政管理四部分，每部分所占分值分別為300分、300分、200分、200分?？己烁鶕?jù)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理情況進(jìn)行加分或扣分，其中，加分合計不得超過50分，且扣分達(dá)250分者不適用加分項。扣分項每部分所扣分值不得超過該部分總分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡有100分分值扣分項一項或50分分值扣分項三項者，直接判定為日常監(jiān)管不合格。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管考核總分為1000分，合格分?jǐn)?shù)為750分。日常監(jiān)管考核總分扣除所有減分，加上所有加分，即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管考核得分。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管工作按照屬地分級負(fù)責(zé)的原則由各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，各級衛(wèi)生行政部門的日常監(jiān)管情況將 1 綜合納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審和復(fù)查內(nèi)容。

二級乙等及二級乙等以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管辦法由各市州衛(wèi)生局制定，報省衛(wèi)生廳備案后實施。

第二章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣100分。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借情況的。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未定期校驗；

（三）遺棄患者，或因收費(fèi)等原因延誤急危重患者治療造成嚴(yán)重后果。

（四）未經(jīng)變更登記，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自改變名稱、主要負(fù)責(zé)人、診療科目、床位、類別、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)方式或執(zhí)業(yè)地點的；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出核準(zhǔn)登記的診療科目范圍開展診療活動。

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)開展非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定及選擇性別的人工終止妊娠手術(shù)；

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣50分。

（一）疏于管理，致使麻醉、精神藥品流失。

（二）違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒、感染管理有關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播。

（三）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（含放射事件、院感事件、傳染病疫情等）未按有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效控制措施，或隱瞞、緩報、謊報造成不良后果。

（四）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，擅自開展需經(jīng)審批的有關(guān)醫(yī)療技術(shù)的。

（五）未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)療治療用制劑的。

（六）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品及違禁藥品的。

（七）未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告的，或《醫(yī)療廣告審查證明》超出有效期，發(fā)布醫(yī)療廣告；

（八）發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告，或者發(fā)布醫(yī)療廣告的內(nèi)容與衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》內(nèi)容不一致。

（九）未經(jīng)許可，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其注冊醫(yī)師在我省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點地區(qū)范圍外擅自開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

（十一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立臨床用血管理委員會，或未建立崗位責(zé)任制，制定相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量管理體系。

（十二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液，或?qū)⒉环蠂乙?guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的。

（十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為工作考核指標(biāo)的。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣30分。

（一）暫緩校驗期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告或開展門診業(yè)務(wù)，收治新病人（急救除外）。

（二）違反規(guī)定購買、保管、使用、銷毀毒麻和精神類藥品。

（三）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

（四）開展診療活動中使用的醫(yī)療文書為非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識。

（五）買賣、出借或轉(zhuǎn)讓標(biāo)有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)、病歷、處方箋以及各種檢查的報告單、醫(yī)學(xué)證明等文書及藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等行為。

（六）出具虛假證明文件或出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告。

（七）醫(yī)療廢棄物未按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放、運(yùn)輸和無害化處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對污水未處理直接排放。

（八）擅自提高服務(wù)收費(fèi)價格、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

（九）雇傭“醫(yī)托”。

（十）未擬定臨床用血計劃或者一年內(nèi)未對計劃實施情況進(jìn)行評估和考核的。

（十一）科研用血未經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的。

（十二）對血液預(yù)定、接收、運(yùn)送、入庫、儲存、出庫、及庫存預(yù)警等未進(jìn)行有效管理，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的。

（十三）未指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，或未在血液發(fā)放和輸血時進(jìn)行核對，未嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，發(fā)生臨床用血不良事件的。

（十四）未建立并嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血申請管理制度和臨床用血評價及公示制度。

（十五）未按照相關(guān)要求在輸血前履行知情告知義務(wù)簽署知情同意書，或未建立并嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度的。

（十六）未將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容，或新上崗醫(yī)務(wù)人員未接受崗前臨床用血和無償獻(xiàn)血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。（十七）發(fā)生臨床用血不良事件后，未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告，或針對臨床用血不良事件未進(jìn)行分析，提出處理和改進(jìn)措施的。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣10分。

（一）使用的大型醫(yī)療設(shè)備及工作人員無《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》等資質(zhì)。

（二）對醫(yī)師外出會診疏于管理。

（三）未按規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息、診療科目、診療時間、醫(yī)療服務(wù)價格、收費(fèi)情況等進(jìn)行公開，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)未規(guī)定和執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員佩戴胸卡上崗。

第三章 公立醫(yī)院改革

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣50分。

（一）護(hù)士配臵未達(dá)到《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士崗位管理的通知》要求的。

（二）未開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的。

（三）未按照國家、省、市的公立醫(yī)院改革試點有關(guān)工作安排（包括取消藥品加成），開展公立醫(yī)院改革試點工作的。

（四）因公立醫(yī)院改革有關(guān)信息報送失誤，造成嚴(yán)重后果或不良影響的。

（五）未按相關(guān)規(guī)定要求完成各類項目建設(shè)工作，或擅自變更項目資金用途、方式的。

（六）按照對口支援相關(guān)文件要求，支援醫(yī)院與受援醫(yī)院未按對口支援方案相關(guān)要求簽訂支援協(xié)議，或簽訂協(xié)議后未報衛(wèi)生行政部門備案的，支援、受援雙方各扣50分。

（七）支援醫(yī)院未按照對口支援方案規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、職稱和時間派駐醫(yī)務(wù)人員的，支援醫(yī)院扣50分。

（八）因受援醫(yī)院原因使援助工作流于形式的，受援醫(yī)院扣50分。

（九）承擔(dān)我省縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門許可，未按相關(guān)規(guī)定要求的培訓(xùn)時間、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容等接受或者派出骨干醫(yī)師的。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣３0分：

（一）三級醫(yī)院和縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院醫(yī)院未開展雙休日門診和節(jié)假日門診的；

（二）二級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率未達(dá)到60%；三級醫(yī)院醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率未達(dá)到75%；三級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率未達(dá)到90%的。

（三）二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未與轄區(qū)內(nèi)5所以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確轉(zhuǎn)診流程以及雙方責(zé)任義務(wù)的。

（四）開展雙向轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未定期選派中級以上職稱醫(yī)師到其簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展診療活動，或適時組織會診、查房等活動的。

（五）開展雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按相關(guān)要求報送雙向轉(zhuǎn)診信息月報表的。

第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣20分：

（一）未按要求開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗、檢查結(jié)果互認(rèn)的；

（二）未開展醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)問題自查自糾的，對職工和患者的意見和建議不重視、不回應(yīng)的。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照創(chuàng)建平安醫(yī)院要求和《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)工作的通知》精神開展相應(yīng)工作的。

（四）綜合醫(yī)院對中醫(yī)藥工作無相應(yīng)扶持政策，或未設(shè)立中醫(yī)科（或民族醫(yī)）的綜合醫(yī)院的。

（五）公立醫(yī)院改革試點指標(biāo)未達(dá)到省醫(yī)改工作階段目標(biāo)的。

（六）未按時報送公立醫(yī)院改革有關(guān)信息（包括取消藥品加成信息報送），或有遲報、漏報、謊報的。

（七）承擔(dān)對口支援任務(wù)的醫(yī)院下派的醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門許可擅自脫崗，支援、受援雙方隱瞞、謊報的，支援、受援雙方各扣20分。

（八）未按相關(guān)規(guī)定上報對口支援信息的。

（九）受援單位未定期組織支援醫(yī)務(wù)人員和當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員開展巡回醫(yī)療和流動醫(yī)療工作的。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣50分。

（一）發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

（二）由于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且處臵不力，造成嚴(yán)重社會群體性事件或惡劣的社會影響。

（三）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)完全或主要責(zé)任。

（四）未按相關(guān)要求設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)，建立抗菌藥物管理工作制度。

（五）未按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》規(guī)定，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣30分。

（一）發(fā)生一級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)次要責(zé)任或發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)完全或主要責(zé)任。

（二）連續(xù)發(fā)生同類醫(yī)療事故，不采取有效防范措施；

（三）連續(xù)發(fā)生原因不明的同類患者死亡事件，同時存在管理不善因素。

（四）管理混亂，有嚴(yán)重事故隱患，可能直接影響醫(yī)療安全；

（五）未設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作的。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣20分。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)無專職部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告工作的。

（二）無專職或兼職工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告工作的。

（三）未開展醫(yī)療爭議輿情監(jiān)測或不配合衛(wèi)生行政部門輿情監(jiān)測工作的。

（四）對醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)對不積極或因處理不正確造成嚴(yán)重影響的。

（五）實驗室及其從事實驗活動的管理不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床實驗室管理辦法》和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》規(guī)定的，違規(guī)開展工作的。

（六）二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的檢驗項目未按要求全面參加國家或省臨床檢驗質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)評活動的；或參加室間質(zhì)評不合格且未查找原因、及時整改的；或被暫停檢測工作且未經(jīng)省臨床檢驗質(zhì)控中心審查合格，即恢復(fù)檢測工作的。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣10分。

（一）發(fā)生二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)次要責(zé)任或發(fā)生三級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)完全或主要責(zé)任。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)除定期組織內(nèi)部質(zhì)控管理外，要依托省、市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，開展專項質(zhì)控工作。相應(yīng)專業(yè)應(yīng)積極參加省、市質(zhì)控中心相關(guān)工作，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個專業(yè)每三年至少進(jìn)行一次質(zhì)控工作（若當(dāng)?shù)匚唇⑾鄳?yīng)質(zhì)控中心，也未申請省級質(zhì)控中心開展質(zhì)控工作的，扣40%）；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個專業(yè)每兩年至少進(jìn)行一次質(zhì)控工作（若當(dāng)?shù)匚唇⑾鄳?yīng)質(zhì)控中心，必須申請省級質(zhì)控中心開展質(zhì)控，未開展的，不得分）。一項質(zhì)量控制評價不合格扣10分。

第五章 行政管理

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣100分。

（一）發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣；

（二）抗拒衛(wèi)生行政執(zhí)法監(jiān)督或者拒不改正違法違規(guī)行為。

（三）發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故，隱瞞、謊報、緩報、漏報的。

（四）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（含放射事件、院感事件、傳染病疫情等），隱瞞、緩報、謊報、漏報造成嚴(yán)重不良影響。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣50分。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展廉潔自律工作或未制定反對商業(yè)賄賂和杜絕醫(yī)生索要紅包的工作制度。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀(jì)行為，造成不良社會影響。

（三）對衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督部門反饋的不良執(zhí)業(yè)行為記錄，未進(jìn)行整改落實的。

（四）無行風(fēng)群眾滿意度評議制度的。

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下行為者，每項扣30分。

（一）未按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為。

（二）不配合衛(wèi)生行政部門接待和處理投訴、信訪等工作。

（三）未按要求建立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法日常監(jiān)督專項檔案。

（四）非衛(wèi)生行政部門安排，或未向衛(wèi)生行政部門申請備案，擅自組織義診活動。

（五）未按時或未按相關(guān)要求在規(guī)定系統(tǒng)報送醫(yī)院病案首頁信息。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)群眾滿意度不定期抽樣評議結(jié)果未達(dá)滿意的。

第六章 加分項目

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展以下工作，并取得省級及以上 10 衛(wèi)生行政部門、政府或主要媒體表彰或正面報道，取得較好社會滿意度的，每項加1０分。

（一）鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索機(jī)制體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，對于建立了理事會等決策監(jiān)督機(jī)構(gòu)的。

（二）鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索各項惠民便民措施，對于開展開展錯峰門診、日間手術(shù)等延伸醫(yī)療服務(wù)范圍和“先診療，后結(jié)算”等惠民便民措施的。

（三）進(jìn)口藥品、昂貴藥品和自費(fèi)藥品的管理取得實效，使用比例呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢。

（四）平安醫(yī)院創(chuàng)建、院務(wù)公開、對口支援等工作。第十九條 成功申報農(nóng)村居民重大疾病省級定點救治醫(yī)院的加1０分；成功申報農(nóng)村居民重大疾病市（州）級定點救治醫(yī)院的加5分；

第七章 考核方式

第二十條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上交的日常監(jiān)管考核材料，綜合衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督檢查材料情況、醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控情況以及省級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管部分進(jìn)行考核評定。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)場檢查結(jié)束之日起10個工作日之內(nèi)，以正式文件形式向市州衛(wèi)生行政部門提交以下材料，市州衛(wèi)生行政部門審核后，以正式文件形式報送至省級衛(wèi)生行政部門。廳直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國家衛(wèi)生計生委駐川醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向省級衛(wèi)生行政部門報送（加蓋公章）。報送材料中如發(fā)現(xiàn)弄虛作假的，一經(jīng)查證屬實，按謊報部分最高分?jǐn)?shù)扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管得分，并 11 對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

需提交材料（評審周期內(nèi)）：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本副本復(fù)印件各一份。

（二）發(fā)布醫(yī)療廣告情況，發(fā)布媒體，《醫(yī)療廣告審查證明》復(fù)印件。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬定的臨床用血計劃。

（四）在崗護(hù)士配臵情況。

（五）取消藥品加成工作簡要總結(jié)，包括取消品規(guī)數(shù)，取消比列，開展時間等。

（六）便民、惠民及優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作簡要總結(jié)。

（七）對口支援工作簡要總結(jié)，包括對口支援時間、派駐人員情況等，附對口支援協(xié)議復(fù)印件。

（八）《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》復(fù)印件，及雙向轉(zhuǎn)診簡要工作總結(jié)。

（九）縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)工作簡要總結(jié)。

（十）平安醫(yī)院創(chuàng)建工作簡要總結(jié)。

（十一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生一級、二級、三級醫(yī)療事故數(shù)量及承擔(dān)責(zé)任情況。

（十二）相關(guān)質(zhì)控中心出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制報告或意見。

第二十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，由四川省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋，原《四川省綜合醫(yī)院等級評審與復(fù)查日常監(jiān)管考核辦法（試行）》自行作廢。

第四篇：等級醫(yī)院評審護(hù)理部監(jiān)管項目

護(hù)理部監(jiān)管項目 第二章 醫(yī)院服務(wù)

HS3.1.1 急診科布局、設(shè)備符合《急診科建設(shè)與管理指南》（試行）的要求

有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。

HS3.1.2 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。

HS3.1.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。

有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。

有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。

HS3.1.4

急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。

HS3.1.5

醫(yī)院感染控制應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)的要求。

有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。

HS3.4.1 實施急診分區(qū)救治，有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。

有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。

HS3.4.1 對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部能用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。

有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。

第三章 患者安全

PSG5.1

對高濃度電解質(zhì)，易混淆（看似、聽似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、醫(yī)療用毒性藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施（至少可查及六個月記錄）。

PSG5.1

對高濃度電解質(zhì)，看似、聽似等易混淆的藥品有嚴(yán)格的貯存與識別要求。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施（至少可查及六個月記錄）。

第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

NQI1.4.1 實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確。

護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有監(jiān)管記錄。

NQI1.4.2 落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

護(hù)理部或科室對相關(guān)文件有執(zhí)行力監(jiān)管，記錄問題與缺陷。

NQI5.1.3.1 手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接，安全核查，安全用藥，手術(shù)物品清單、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

護(hù)理部會同醫(yī)務(wù)處對《手術(shù)安全核查》制度的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力≥90%，記錄存在問題與缺陷。

NQI5.1.4.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院手術(shù)（部）室管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)院廢棄物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。

護(hù)理部、醫(yī)院感染科對制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力≥90%，記錄存在問題與缺陷。

NQI5.2.1.1 建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

護(hù)理部、院感科對制度的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力≥90%，記錄存在問題與缺陷。

NQI5.2.2.1 實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。

護(hù)理部、醫(yī)院感染科對制度的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力≥90%，記錄存在問題與缺陷。

NQI5.3.4.1 對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。

護(hù)理部、醫(yī)院感染科對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力≥90%，記錄存在問題與缺陷。

第五篇：醫(yī)院等級與評審

搞要 ： 衛(wèi)生廳將根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)將 醫(yī)院按功能、任務(wù)的不同劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級10等。按等級高低依次排序為：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。

關(guān)鍵詞 : 醫(yī)院等級 劃分標(biāo)準(zhǔn) 評審

一． 醫(yī)院等級與評審 ：

１．衛(wèi)生廳將根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)將 醫(yī)院按功能、任務(wù)的不同劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級10等。按等級高低依次排序為：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。

一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防，醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。（主要指農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生和城市街道醫(yī)院）

二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。（主要指一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級醫(yī)院，以及相當(dāng)規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院）

三級醫(yī)院：是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。（主要指全國、省、市直屬的市級大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院）

企事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，可比照劃定。各級醫(yī)院之間應(yīng)建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。

２．醫(yī)院等級評審的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績效、醫(yī)教科研、技術(shù)水平等七個方面。而評審不合格的醫(yī)院，原則上一年內(nèi)不再予以評審。

也就是說，醫(yī)院的“級數(shù)”高低由醫(yī)院床位規(guī)模、醫(yī)療硬件決定；但“患者滿意度”將作為確定醫(yī)院等次重要的評審指標(biāo)，醫(yī)院等級評定將實行一年一評，打破“終身制”，醫(yī)院硬件達(dá)到三級標(biāo)準(zhǔn)后，具體等次要由患者根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)質(zhì)量、合理用藥、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”等情況打分來決定，而原來無級別的民營醫(yī)院也將參與評級。

按照衛(wèi)生部的規(guī)定，今后醫(yī)院評審統(tǒng)一由各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實施；醫(yī)院不再懸掛衛(wèi)生部的醫(yī)院等級牌匾，統(tǒng)一懸掛各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院等級牌匾。

目前尚不具備條件的貧困地區(qū)可暫不參加全國統(tǒng)一評審。中國人民解放軍系統(tǒng)醫(yī)院，按總后衛(wèi)生部部署實施分級管理與評審。

二．醫(yī)院等級劃分標(biāo)準(zhǔn)：

凡以“醫(yī)院”命名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院床位總數(shù)應(yīng)在20張以上。

一級綜合醫(yī)院

１、床位

住院床位總數(shù)20至99張。

２、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、預(yù)防保健科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥房、化驗室、X光室、消毒供應(yīng)室。

３、人員：

（一）每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）至少有3名醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員；

（三）至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

４、房屋：

每床建筑面積不少于45平方米。

５、基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動吸引器、呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)

床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、X 光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、蒸餾水、凈化過濾系統(tǒng)

６、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。７、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

二級綜合醫(yī)院

１、床位：

住院床位總數(shù)100張至499張。

２、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》可不設(shè)傳染科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫（可與檢驗科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室。

３、人員

（一）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）每床至少配備0.4名護(hù)士；

（三）至少有3名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

（四）各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

４、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

５、基本 設(shè) 備：給氧裝置、呼吸機(jī)、電動吸引器、自動洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、多功能搶救床、萬能手術(shù)床、無影燈、麻醉機(jī)、胃鏡、婦科檢查床、沖洗 車、萬能產(chǎn)床、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱、裂隙燈、牙科治療椅、渦輪機(jī)、牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī)、顯微鏡、電冰箱、恒溫箱、分析天平、X 光機(jī)、離心機(jī)、鉀鈉氯分析儀、尿分析儀、B 超、冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)、敷料柜、洗衣機(jī)、器械柜、紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)、蒸餾器、高壓滅菌設(shè)備、下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)、沖洗工具 凈物存放、消毒滅菌密閉柜、熱源監(jiān)測設(shè)備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）。

６、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。７、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

三級綜合醫(yī)院

１、床位：

住院床位總數(shù)500張以上。

２、科室設(shè)置：

（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科；

（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科（可與康復(fù)科合設(shè)）、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。

３、人員：

（一）每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；

（二）每床至少配備0.4名護(hù)士；

（三）各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；

（四）臨床營養(yǎng)師不少于2人；

（五）工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1%。

４、房屋：

（一）每床建筑面積不少于60平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于6平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。

５、基本設(shè)備：給氧裝置、呼吸機(jī)、電動吸引器、自動洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、多功能搶救床、萬能手術(shù)床、無影燈、麻醉機(jī)、麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀、移動式 X 光機(jī)、X 光機(jī)、B 超、多普勒成像儀、動態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、腦血流圖機(jī)、血液透析器、肺功能儀、支氣管鏡、食道鏡、胃鏡、十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、婦科檢查床、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床、胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱、骨科牽引床、裂隙燈、牙科治療椅、渦輪機(jī)、牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī)、顯微鏡、生 化分析儀、紫外線分光光度計、酶標(biāo)分析儀、尿分析儀、分析天平、細(xì)胞自動篩選器、沖洗車、電冰箱、恒溫箱離心機(jī)、敷料柜、器械柜、冷凍切片機(jī)、石蠟切片 機(jī)、高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器、紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)、洗衣機(jī)、沖洗工具、下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng) 凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備 熱源監(jiān)測設(shè)備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）。

６、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。７、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

總之，評級將嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的要求，實行 “ 六重三不 ” 原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障，不搞運(yùn)動、不走形式、不弄虛作假。并且 突出了 “ 以病人為中心 ” 的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，做好醫(yī)療服務(wù)工作。

參考文獻(xiàn)：《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》