第一篇：泌尿系結(jié)石講稿

泌尿系結(jié)石

尿石癥是泌尿系常見疾病，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的統(tǒng)稱。結(jié)石活動所致的絞痛是臨床常見急腹癥之一，多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，結(jié)石形成后除自動排出或介入碎石后排出、以及手術(shù)取石外，很難“自溶”。結(jié)石的存在容易造成尿道的梗阻及繼發(fā)感染等，若延誤治療或處理不當(dāng)，會損壞腎功能引起尿毒癥，甚則危及生命。本病好發(fā)于青壯年，20～50歲者占90%。男女之比為2～2.9﹕1，在我國沿海，西北，西南地區(qū)多見。隨著生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，在我國原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)病率已明顯降低，而腎結(jié)石的發(fā)病率有增高趨勢。近20年來對尿路結(jié)石的治療方法有了很大進展，90%左右的結(jié)石可以采用非手術(shù)治療獲愈。

本病急性發(fā)作時腰腹部突作劇痛，如絞如折，常及少腹或向會陰部放射，平素有持續(xù)腹部隱痛，常伴血尿，或從尿中排出砂石，屬中醫(yī)的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范疇。

一、病因病理：西醫(yī)的尿路結(jié)石形成與機制 尿石癥的病因與發(fā)病機理尚未充分認識，尚待進一步研究完善，一般認為尿中晶體過多（超飽和狀態(tài),草酸鹽，尿酸鹽，磷酸鹽等）或晶體聚會抑制物質(zhì)（焦磷酸鹽、粘多糖、多肽、尿素等）減少，以及成核基質(zhì)的存在是形成結(jié)石三個主要因素。

1．全身性因素

（1）代謝紊亂

高血鈣，高尿鈣（甲狀旁腺機能亢進者）可使尿酸鈣增加，痛風(fēng)者，尿酸增高，這種高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)增多，鹽內(nèi)析出，皆易形成結(jié)石。

（2）飲食結(jié)構(gòu)

兒童因動物蛋白質(zhì)，維生素A攝入不足而易形成膀胱結(jié)石。飲食中動物蛋白、精制糖攝入過多，纖維素攝入減少可促成上尿路結(jié)石。一般說來，飲食質(zhì)量越高的人群，結(jié)石位置越高；營養(yǎng)狀態(tài)差的結(jié)石位置越低。尿石好發(fā)于20—50歲，男>女，男性高峰期為35歲，女性有兩個高峰期：30歲及55歲，與飲食質(zhì)量有關(guān)。

（3）藥物因素

長期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成結(jié)石；磺胺類藥物易在酸性尿中析出結(jié)晶引起尿結(jié)石；維生素D攝入過多可引起上尿路結(jié)石；大量攝入維生素C會使尿中草酸含量明顯增加而引起草酸鈣結(jié)石。

（4）遺傳因素

部分病例有家族傾向。與遺傳有關(guān)的先天性胱胺酸代謝紊亂所致的胱胺酸結(jié)石。

（5）生活環(huán)境

氣候，水源，長期進食含鈣量高飲食或藥物，與結(jié)石發(fā)生有一定關(guān)系。2．尿液因素

（1）尿中形成結(jié)石物質(zhì)排出過多

如鈣、草酸、尿酸排出量增加。長期臥床，骨質(zhì)脫鈣，尿鈣升高，尿流不暢，并發(fā)感染，易成結(jié)石。

（2）尿pH值改變

尿液過酸易產(chǎn)生尿酸結(jié)石、胱胺酸結(jié)石；磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石在堿性尿中形成。

（3）尿中抑制晶體形成物質(zhì)減少

枸櫞酸、焦磷鹽酸、酸性粘多糖、鎂減少易產(chǎn)生結(jié)石。

（4）尿量減少

濃縮使尿內(nèi)成石濃度增高。3．局部因素

（1）尿液淤滯

泌尿道解剖結(jié)構(gòu)異常致.尿路梗阻

尿流障礙，易使尿中晶體沉淀，形成結(jié)石。

（2）尿路感染

膿球，壞死組織，菌落成為結(jié)石核心，有的細菌（葡萄球菌，鏈球菌，變形桿菌）能分解尿素產(chǎn)生氨，使尿PH↑（堿性），易形成磷酸鈣和碳酸鈣結(jié)石。

（3）尿路異物

尿中結(jié)晶易附于異物形成結(jié)石。4．結(jié)石的成分與性質(zhì)（1）草酸鹽（鈣）結(jié)石在我國最常見，含鈣多，棕褐色，堅硬，粗糙不規(guī)則，呈桑椹狀，X線片上顯影佳，多在上尿路。

（2）磷酸鹽結(jié)石（鈣、鎂、銨）灰白色、黃色或棕色，質(zhì)脆，表面粗糙，多形成鹿角狀，X線片上顯分層影。

（3）尿酸鹽結(jié)石

黃或紅棕色，質(zhì)硬，表面光滑，線片上不顯影，多在腎、輸尿管。（4）胱胺酸結(jié)石

淡黃或黃棕色，X線不易顯影。尿酸鹽結(jié)石和胱胺酸結(jié)石B超下可見強光團。5．結(jié)石所在的部位

（1）腎結(jié)石

原發(fā)，位于腎盞或腎盂，單個或多個，可呈鹿角狀（鑄狀）。

（2）輸尿管

多來源于腎臟，可滯留于輸尿管任何一段，以三個生理狹窄部為多見。（3）膀胱結(jié)石

小兒及老人多為原發(fā)，其余多來自上尿路，逐漸增大，可形成尿路中最大的結(jié)石。

（4）尿道結(jié)石

多來源于膀胱。6．結(jié)石引起的損害

（1）直接損害

結(jié)石較大而表面粗糙，易使黏膜損傷，形成潰瘍，粘膜受到結(jié)石長期刺激可生成息肉，甚至癌變。

（2）梗阻

結(jié)石以上的輸尿管，腎積水，被動地代償性擴張，變性，乃至腎功損害。（3）感染

尿路被結(jié)石梗阻，尿液滯流，易繼發(fā)感染。如腎盂腎炎，膿腎，腎周圍炎，膀胱炎等。

三、診斷要點

（一）疼痛

1．上尿路結(jié)石

腎結(jié)石多較固定，故多為鈍性隱痛，脹痛；只有較小結(jié)石活動或嵌于腎輸尿管連接處，或滑嵌于輸尿管內(nèi)的結(jié)石，由于移動引起痙攣而發(fā)作絞痛，一旦運動停止，絞痛消失，兩者絞痛均可向腰腹，會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，此種疼痛常如折，痛不可耐，輾轉(zhuǎn)不安，肢冷汗出，惡心嘔吐（腹膜后器官痙攣刺激的反射性表現(xiàn)，如脫如厥，可出現(xiàn)疼痛性休克），2．膀胱結(jié)石多于排尿時疼痛，向陰莖頭部放射。3．尿道結(jié)石則莖中作痛。

（二）血尿

腎、輸尿管結(jié)石常于運動后伴隨絞痛出現(xiàn)全程血尿；膀胱結(jié)石常為終末血尿。

（三）排尿困難

1．尿閉見于雙側(cè)腎，輸尿管結(jié)石梗阻。

2．尿流中斷見于膀胱結(jié)石（改變體位后，尿可復(fù)出）。3．尿流變細、尿滴瀝有時出現(xiàn)血尿，見于尿道結(jié)石。

4．尿頻、尿急和尿痛（膀胱刺激征）多見尿路結(jié)石并感染。

（四）膿尿

腎、輸尿管、膀胱結(jié)石并發(fā)感染時，尿中有膿細胞。感染嚴重時可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、劇烈疼痛和腰肌刺激癥狀等。

（五）膀胱刺激癥狀

輸尿管膀胱壁段結(jié)石或膀胱結(jié)石伴感染時，可引起尿頻、尿急、尿痛。

（六）其他表現(xiàn)

1．腎盂輸尿管結(jié)石造成梗阻時，腎積水增大而被捫及；雙側(cè)腎輸尿管結(jié)石同時梗阻可致無尿，易致腎功能不全而出現(xiàn)尿毒癥。少數(shù)病人有尿中排出砂石史。

2．尿潴留

膀胱結(jié)石嵌于尿道內(nèi)口，或尿道結(jié)石造成梗阻。3．觸診 膀胱結(jié)石可于肛門指檢及用金屬尿道探條可觸及；前尿道結(jié)石可于陰莖下方可觸及。

（七）輔助檢查

1．尿檢

酸堿度因結(jié)石成分不同而異，草酸鈣結(jié)石常在生理尿pH中形成，感染性結(jié)石尿液呈強堿性，尿酸結(jié)石尿呈強酸性，胱胺酸結(jié)石常在酸性尿中形成。絞痛發(fā)作時可見大量紅細胞，感染者可見白細胞和膿細胞。有時可見尿砂或鹽類晶體等。

2．血液

尿素氮，肌酐等可了解腎功能；查血磷，血鈣可協(xié)助追查是否為甲狀腺機能亢進所致。

3．X線檢查

（1）腹平片（K.U.B）95%以上的結(jié)石可顯影，可顯示結(jié)石的大小，位置，數(shù)目。是檢查尿石癥最簡單，可靠的首選檢查法。

（2）靜脈腎盂造影（IVP/IVU）可了解雙腎功能，泌尿系形態(tài)，明確泌尿系與結(jié)石的病理關(guān)系，為手術(shù)設(shè)計提示依據(jù)。

（3）膀胱鏡檢查與逆行性尿路造影

可直接窺視膀胱結(jié)石，通過插管造影，可了解結(jié)石的部位，和腎盂輸尿管影象。在IVP檢查，未能確診時，尤為重要。

4．放射性核素腎圖

能顯示尿路梗阻和腎功能受損情況。

5．B超

對腎，膀胱結(jié)石可提供了解大小，數(shù)目位置或有無腎積水的參考，但對輸尿管結(jié)石的檢查幾乎是“盲區(qū)”。

6．CT掃描及磁共振尿路成像

X線平片及造影不能確診時，可采用。7．輸尿管腎鏡

可明確診斷并進行治療。

（八）鑒別診斷

根據(jù)癥狀，體征及必要的輔助檢查對于明確尿石癥的位置，病理損害程度等并不困難，臨床中尚需與下列疾病相鑒別：

1．膽石癥

右上尿路結(jié)石絞痛發(fā)作時應(yīng)與其鑒別，膽絞痛發(fā)作與脂餐有關(guān)，向右肩背部放射。

2．急性闌尾炎

右中下段輸尿管結(jié)石絞痛發(fā)作時應(yīng)與其鑒別，急性闌尾炎為轉(zhuǎn)移性右下腹固定疼痛，白細胞計數(shù)升高，尿檢可資鑒別。

3．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

捫診或B超可探及痛性包塊。

4．腎結(jié)核

終末血尿，膀胱刺激征重，結(jié)核桿菌+, IVP片可見腎盂“蠶食樣“改變。5．泌尿系腫瘤

無痛性間歇性全程血尿，有時較大血塊通過輸尿管時也可發(fā)生劇烈絞痛，尿中可排出鑄為條狀血塊是腎腫瘤的特點。膀胱腫瘤為無痛性終末血尿。量大時可為完全血尿，血塊或腫瘤組織漂移阻塞致尿流中斷，有時有脫落癌細胞組織排出，繼發(fā)感染時有較明顯膀胱刺激征。

四、治療

（一）.非手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

結(jié)石直徑<1cm，表面光滑，無嚴重感染，無或者僅有輕度腎積水，腎功正常或僅有輕度損害者。

2．方法

（1）解痙鎮(zhèn)痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ；②顱通定60～90mg

m ；③黃體酮20mg m Bid ；④維生素K 8mg m 選用任何一項均可。也可用10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注t。

（2）抗感染：選用有效抗生素。

人體結(jié)石主要依靠尿液的沖刷作用和輸尿管的蠕動，以及人體活動時結(jié)石的重力移動以至排出。而輸尿管痙攣，炎癥性水腫，排尿功能的減弱等有妨礙結(jié)石排出的因素，治療時要作充分考慮。綜合了中西醫(yī)各種有效的方法，形成了獨樹一幟的“總功療法”，提高了療效（表17-4）。

排石湯II號的組成與現(xiàn)代藥理：

利尿：金錢草

車前子

木通

萹蓄

瞿麥（海金沙

冬葵子）調(diào)整輸尿管蠕動：枳實

牛膝

大黃

干草鞘

滑石 抗感染：梔子

大黃

（黃柏）止血：石葦（蒲黃，葵花，仙鶴草）

表17—4

腎、輸尿管結(jié)石總攻方案

一周兩次

時

間

措

施

8：30

飲水500ml,服雙氫克尿塞75mg 8：45

中藥排石II號200ml 9：00

飲水500ml 9：30

飲水500ml，阿托品1mg

m 9：35

電針：輸尿管中上段結(jié)石，取腎俞（—）膀胱俞（+）

輸尿管下段結(jié)石，取腎俞（—），水道（+）留針25分鐘，可調(diào)波，初弱后強刺激

10：00

起床活動

簡化排石方案：

中藥排石湯+益母草40～60g 煎服 一日一劑 黃體酮20mg 肌注 每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+東莨菪鹼0.3mg靜脈滴注，每日1～2次。同時多飲水。多作跳躍，跳繩，跑步，登山，打球等，有助結(jié)石排出。

電針

同上。

（4）體外沖擊波碎石（ESWL），是將沖擊波在體外聚焦后，作用于經(jīng)X線或B超定位的結(jié)石，將起擊碎排出，對于直徑小于2cm的腎結(jié)石應(yīng)首先本法，配合服用中藥可提高排石率。如結(jié)石遠端尿路有狹窄，結(jié)石誘發(fā)癌變，非結(jié)石梗阻引起的腎損害，嚴重心腦血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治療。

（二）手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

結(jié)石直徑>1cm，表面粗糙，固定，尿路狹窄，梗阻，感染，腎功減退，尿閉者。

上尿路結(jié)石手術(shù)治療的原則是：雙側(cè)腎結(jié)石取手術(shù)簡單安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先取梗阻嚴重的一側(cè)。

2．方法

（1）腎結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。②開放性手術(shù)有腎盂切開取石，腎切開取石，腎部分切除，腎切除。

（2）輸尿管結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療，包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)，輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)，經(jīng)膀胱輸尿管“套石”術(shù)。②輸尿管切開取石術(shù)。

（3）膀胱結(jié)石：①內(nèi)腔鏡治療有經(jīng)膀胱鏡鉗夾碎石，液電碎石，氣壓彈道碎石術(shù)。②膀胱切開取石。

（4）.尿道結(jié)石：擠出，鉗出，探條推入膀胱至膀胱切開取石。

泌尿系結(jié)石治療技術(shù)新進展

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,目前泌尿系結(jié)石的治療已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化,改變了長久以來以開放性手術(shù)為主的傳統(tǒng)治療方法,絕大多數(shù)復(fù)雜性腎結(jié)石均可以通過微創(chuàng)治療達到滿意的治療目的。近些年來,光電技術(shù)、生物材料以及新型碎石技術(shù)的發(fā)展,也不斷推動著結(jié)石治療手段和方法向前進展。

㈠ 開放手術(shù)

開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法。就目前情況而言, 對于巨大鹿角形等復(fù)雜性腎結(jié)石, 以及伴發(fā)感染、并發(fā)腎囊腫、腎盂輸尿管連接部狹窄畸形存在時, 手術(shù)仍是一種主要的治療方法。

㈡ 微創(chuàng)治療進展 微創(chuàng)治療方法包括

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)腹腔鏡取石術(shù)(Laparoscope Lithotomy)1 體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)

適應(yīng)證：全尿路結(jié)石均可實施ESWL。直徑＜2cm腎結(jié)石、≤1cm輸尿管結(jié)石的首選方法

禁忌癥：①全身出血性疾病、心肺腎功能不全、糖尿病未控制者與極度肥胖者;②感染性疾病未控制者, 碎石后細菌逸出可造成尿路嚴重感染;

③結(jié)石部位以下尿路有梗阻。

④妊娠及未育女性患輸尿管下段結(jié)石者, 因X 線可對胎兒及卵巢及輸卵管造成損傷;④巨大鹿角形結(jié)石, 醫(yī)院沒有輔助治療措施者。

ESWL非侵入性、無疼痛性的治療方法不失為多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方式。碎石兩次失敗要尋找其原因,并改用其他方法治療,以免多次碎石對組織造成損害。

2腔內(nèi)鏡碎石取石術(shù)

1）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、微創(chuàng)PCNL(mini-PCNL)傳統(tǒng)的PCNL ：先做經(jīng)皮腎造瘺, 1～2周后行碎石處理的二期手術(shù)方法,且腎造瘺口徑較粗,擴張通道達F26～30(直徑10 mm)以上,容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸而引起術(shù)中、術(shù)后腎大出血和尿外滲等并發(fā)癥。

1992年廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科李遜提出了微造瘺經(jīng)皮腎取石的觀點,創(chuàng)新了經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石技術(shù),但仍需二期取石,結(jié)石取凈率較低。

微創(chuàng)PCNL：1998年,李遜等提出中國特點的微創(chuàng)PCNL,即經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道為F14或F16 ,用F8 /9.8輸尿管鏡代替腎鏡,通過工作通道進入腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段一期碎石, 微創(chuàng)PCNL 不僅損傷小、手術(shù)的風(fēng)險低,而且還拓寬手術(shù)的適用范圍,推動了PCNL 技術(shù)的發(fā)展,是腎、輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石較理想的微創(chuàng)治療方法。

PCNL徹底改變了泌尿外科醫(yī)師對腎鹿角形結(jié)石惟有開放取石的尷尬局面,對開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石和不能耐受開放手術(shù)的患者尤具有重大意義。

2）輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)輸尿管鏡技術(shù)大大地改變了治療尿路結(jié)石的局面,并確立了其在腔內(nèi)泌尿外科的地位。目前,URL處理輸尿管中、下段結(jié)石具有不可替代的優(yōu)越性，3、體內(nèi)碎石系統(tǒng)

腔內(nèi)碎石的最終實現(xiàn)有賴于各種碎石取石器的使用,而碎石取石器技術(shù)的進展是與內(nèi)鏡技術(shù)的進展相輔相成的。

1）激光(Ho: YAG)碎石器

原理：主要利用光熱效應(yīng)產(chǎn)生氣體空化作用而將結(jié)石擊碎, 鈥激光在水中吸收系數(shù)頗高,而組織中含量最多為水,因此,主要的鈥激光能量集中在組織表層,賦予了鈥激光極好的切割和組織切除能力。優(yōu)點： ①一次碎石率高;②住院時間和結(jié)石排空時間明顯縮短;③可同時處理息肉、輸尿管及尿道狹窄、出血;④手術(shù)時間短, 組織損傷小, 利于術(shù)后結(jié)石排空, 提高治愈率。

缺點：鈥激光的光熱效應(yīng)使其在意外暴露時亦極易造成腎盂、輸尿管損傷和穿孔,且對于腎集合系統(tǒng)較大的結(jié)石也略顯能量不足。鈥激光與輸尿管壁保持1mm 以上的距離,穿孔的風(fēng)險較少。

目前為止,鈥激光是理想的體內(nèi)碎石系統(tǒng),也是目前首選之一。鈥激光碎石器不但能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結(jié)石、燒灼息肉、還可以切開狹窄的輸尿管壁而達到類似于開放手術(shù)的療效。

2）聯(lián)合式超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)

原理：聯(lián)合碎石清石器由新近發(fā)明的高效能超聲碎石系統(tǒng)、強力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負壓吸附裝置組成,特制的手柄使超聲、氣壓彈道碎石和吸附裝置組合成四種碎石清石模式: ①同時使用氣壓彈道+超聲+負壓吸附;②使用氣壓彈道+負壓吸附;③單獨使用氣壓彈道碎石;④單獨使用超聲+負壓吸附。, 優(yōu)點： ①兩個高效的碎石系統(tǒng)同步碎石具有協(xié)同作用;可以將較大或質(zhì)地特別堅硬的結(jié)石擊碎, ②具有同步清石功能;③碎石清石過程中通過負壓吸引維持集尿系統(tǒng)的低壓或無壓狀態(tài), 避免由于腎內(nèi)高壓沖洗可能導(dǎo)致腎內(nèi)高壓的潛在感染危險,從而提高手術(shù)的安全性。④治療中無熱效應(yīng)產(chǎn)生,不會損傷組織及黏膜,亦不會毀壞內(nèi)窺鏡, ⑤手術(shù)時間及結(jié)石處理時間均較使用其他碎石器短。比氣壓彈道或超聲單獨碎石更有效。

缺點：是在輸尿管鏡下由于工作通道小而不能應(yīng)用聯(lián)合碎石。聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石清石術(shù)是一種安全的碎石方法。4 腹腔鏡輸尿管切開取石

適應(yīng)癥：各種原因無法行ESWL 及URL或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石, 較大、較硬或嵌頓時間長、周圍纖維以及肉芽增生明顯的輸尿管中上段結(jié)石

腹腔鏡治療路徑

經(jīng)腹腔路徑：空間大,解剖標志清楚,可同時處理輸尿管上、中、下段結(jié)石,也可在同一切口同時治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石,但手術(shù)范圍大,對腹腔污染大,可能損傷腹腔臟器及術(shù)后腸粘連,對輸尿管上、中段顯露不如腹膜后路徑。

經(jīng)腹膜后路徑：具有操作空間小、建立氣腹較復(fù)雜、術(shù)后滲液吸收較慢等缺點,但入路直捷,容易分離顯露腎臟及尋找輸尿管,而且泌尿外科醫(yī)師對腹膜后路徑較熟悉。因此,做腹腔鏡輸尿管手術(shù)多采用此路徑。

爭論：有學(xué)者認為其在尿路結(jié)石的治療方面意義不大,因為:一是其設(shè)備較昂貴,學(xué)習(xí)曲線長;二是適合腹腔鏡手術(shù)的患者采用URL或mini-PCNL處理更簡便、容易。

第二篇：教學(xué)查房：泌尿系結(jié)石的診斷與處理

教學(xué)查房：

泌尿系結(jié)石的診斷與處理

一、泌尿系結(jié)石一般概述

1、尿石癥是泌尿外科常見疾病，考古證明7000年前就有尿石存在。外科治療泌尿結(jié)石在400BC左右就已盛行。

2、分類：上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。兩者的病因，年齡，性別，結(jié)石成分及預(yù)后上存在很大差別。

3、結(jié)石成因：人體異常礦化的一種表現(xiàn)

4、成分：⑴無機鹽，有機鹽，酸及晶體

（草酸鹽，磷酸鹽，尿酸鹽、胱氨酸）

⑵基質(zhì)：粘蛋白（64%）、葡萄糖

氨基聚糖（5%）、非氨基糖（9%）、結(jié)石水（10%），有機灰（12%）

二、泌尿系結(jié)石的病因

公認：多方面學(xué)說（Multi-faceted theory）

1、外界環(huán)境：自然環(huán)境和社會環(huán)境

2、個體環(huán)境：飲食營養(yǎng)、代謝異常、種族

遺傳、疾病、藥物

3、泌尿系統(tǒng)：腎損因素、梗阻、感染、異

物

4、尿：成石物質(zhì)增多，抑制物質(zhì)減少

三、泌尿系結(jié)石的診斷

分為三個任務(wù)：存在的診斷 并發(fā)癥的診斷

病因的診斷

（一）、存在的診斷

1、典型臨床表現(xiàn)：腎絞痛，肉眼血尿，惡心嘔吐，發(fā)熱

2、影像：

A、X－ray：應(yīng)除外腎結(jié)核、淋巴結(jié)鈣化、靜脈石、腫瘤鈣化、腎動脈及動脈瘤鈣化 B、IVU（靜脈腎盂造影）：當(dāng)BUN正常5.4mmol/L，腎顯影滿意

BUN輕度↑7.14－10.7mmol/L，顯影較淡

BUN中重度↑＞10.7mmol/L，顯影較差或不顯影

有關(guān)延遲攝影法：用于常規(guī)顯影不滿意者。采用雙倍劑量，在注射造影劑后常規(guī)攝片，并在60－120分后再攝全尿路片。個別可延長至4小時。C、RGP（逆行腎盂造影）

適應(yīng)證:不適于IVU的患者（心肝功能差，碘劑過敏）

和IVU顯影不滿意者

禁忌癥：下尿路感染，尿道狹窄 D、AGP（經(jīng)皮穿刺順行腎盂造影）：適用于IVU顯影不理想且RGP失敗者或尿路有梗阻者 E、CT： 可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，但亦不能診斷陰性結(jié)石

3、B超

①可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石

②了解有無腎臟積水及積水情況 ③了解腎實質(zhì)厚度

④發(fā)現(xiàn)某些成石疾?。耗I畸形，囊性病變 ⑤鑒別：結(jié)石與腫瘤，血塊等

⑥對輸尿管結(jié)石：上段擴張推斷下方存在結(jié)石

（二）并發(fā)癥的診斷 常見的結(jié)石并發(fā)癥：

1、感染

2、誘發(fā)鱗狀上皮癌

3、腎臟積水

4、腎功能不全及尿毒癥

（三）病因的診斷

1、基本檢查

⑴詳細詢問病史：既往史，個人史及家族史。

常見藥物因素：苯妥因鈉－繼發(fā)性甲旁亢，瀉藥－尿濃縮和酸化，鈣劑－尿鈣↑，丙磺舒治療痛風(fēng)－尿尿酸↑，氨苯喋啶－藥物結(jié)石，別嘌呤醇－尿中黃嘌呤↑ ⑵X－ray,CT(HU有差異)⑶血清檢查：了解各種電解質(zhì)情況。Cl高時注意有無腎小管性酸中毒及甲旁亢。

⑷尿液檢查：了解PH，比重，紅細胞，蛋白，晶體及有無細菌。偏光顯微鏡觀察有無晶體。

2、進一步檢查

⑴24小時尿量，計算24小時尿鈣，氯，肌酐，鎂，胱氨酸，草酸，磷，鉀，鈉，尿酸。⑵根據(jù)飲食記錄當(dāng)天飲食的量，計算攝入的碳水化合物，蛋白，脂肪，鹽，纖維等

3、詳細檢查

⑴尿穩(wěn)定狀態(tài)觀察：負荷試驗（5－7天穩(wěn)定）

⑵血清補充測定：甲狀旁激素，VD，Calcitonin,Ca++ ⑶24小時尿測定：Ca++，cAMP,GAGS，乙醇酸（原發(fā)性高草酸尿癥分型）

⑷成石傾向測定：綜合尿量，PH，鈣，尿酸，草酸，GAGS，計算成石相對概率。尿飽合度及結(jié)石抑制與促進作用檢測。

⑸負荷試驗：鈣負荷區(qū)分高尿鈣類型

氯化銨負荷助遠端腎小管性酸中毒診斷

四、泌尿系結(jié)石的處理及預(yù)防

1、急癥處理

⑴止痛：度冷丁，嗎啡，消炎痛，⑵解痙：抗膽堿類，黃體酮類，鈣阻斷劑

⑶抗感染治療，補充液體（但利尿方法不可?。戎嗅t(yī)針炙

⑸急診ESWL術(shù)或急癥腎穿刺引流

2、擇期處理

A、一般處理原則 ⑴病因處理

⑵無癥狀腎小結(jié)石暫不處理 ⑶完全梗阻時必須及時處理

⑷伴BPH或PUJ梗阻時最好在手術(shù)同時處理之

⑸腎鹿角形結(jié)石可聯(lián)合PNL、ESWL或穿刺引流后再碎石 ⑹估計患腎無功能，碎石后也難以排出者可作腎切除 B、雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則

⑴雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴重側(cè)

⑵一側(cè)輸尿管結(jié)石，另側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石 ⑶雙側(cè)腎結(jié)石，先處理簡單和安全側(cè)

⑷完全梗阻時，及時手術(shù)；不能耐受時可置輸尿管導(dǎo)管或經(jīng)皮腎造瘺

3、各部位結(jié)石具體處理方法 A、腎結(jié)石

1、一般治療

2、多數(shù)可行ESWL

3、開放手術(shù)治療：a、腎盂切開取石，b、腎實質(zhì)切開取石，c、腎部切，d、腎切除，e、腎造瘺，f、自體腎移植

4、PNL或聯(lián)合ESWL B、輸尿管結(jié)石

輸尿管5個狹窄部；70%盆腔，15%中1/3，上1/3最少。

1、多數(shù)<0.4cm可自行排出。0.4－0.6cm或個別1.0cm經(jīng)保守治療可自行排出。服藥4周，70%可自行排出。

2、手術(shù)治療適應(yīng)證：⑴輸尿管鏡取石發(fā)生并發(fā)癥⑵輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石⑶＞1.0cm的結(jié)石⑷結(jié)石置留過久，發(fā)生嚴重梗阻或上尿路感染⑸非手術(shù)治療失敗者 C、膀胱結(jié)石

1、ESWL

2、手術(shù)治療：

⑴經(jīng)尿道超聲，液電或機械碎石

⑵恥骨上經(jīng)膀胱切開取石術(shù)：兒童；結(jié)石過大或過硬；有前列腺增生或尿道梗阻者；膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；伴嚴重炎癥或腫瘤者；有輸尿管返流者；有嚴重腎臟合并癥者。

D、尿道結(jié)石：小的可自行排出或注入石蠟油后擠出；用鉗子或鑷子將結(jié)石取出；尿道切開取石；切開會陰取石等

E、體外沖擊波碎石

一、適應(yīng)癥

原則上，上尿路結(jié)石除外有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治療

二、禁忌證及幾個注意點

1、全身出血性疾病

2、新發(fā)生的腦血管疾患，心力衰竭及嚴重心律不齊者

3、下尿路有器質(zhì)性梗阻者

4、孤立腎：＜2cm估計可一次性治愈可行ESWL。若結(jié)石過大應(yīng)放輸尿管支架管或聯(lián)合PNL

5、腎功能不全者：若是結(jié)石梗阻引起，應(yīng)積極碎石；若是腎臟本身病變，不要貿(mào)然碎石

6、尿路急性炎癥不宜行碎石

7、兩次治療時間必須＞1周

8、雙側(cè)腎結(jié)石，先治療功能好側(cè)。若均＜ 2cm，考慮同時治療

9、同側(cè)輸尿管內(nèi)兩外以上結(jié)石，先碎上邊結(jié)石。

10、必須注意石街現(xiàn)象

F、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

一、適應(yīng)證

1、體積較大的結(jié)石：＜2cm→ESWL

>2cm→PNL

2、鹿角形結(jié)石：聯(lián)合兩者

3、下盞結(jié)石

4、同時有結(jié)石遠端梗阻者

5、其它治療方法失敗者，尤其是ESWL失敗。

二、禁忌證

1、出凝血機制紊亂

2、未糾正的高血壓

3、急性尿路感染 G、輸尿管鏡取石術(shù)

一、適應(yīng)證（針對輸尿管結(jié)石患者）

1、無血液病史

2、尿路無明顯感染者

3、前列腺無明顯增生者

4、未作過輸尿管手術(shù)，無輸尿管狹窄者

5、結(jié)石滯留霎時間不長，結(jié)石不過大

二、禁忌證

1、血液病患者

2、尿路感染者

3、前列腺增生或膀胱頸部過高者

4、輸尿管因手術(shù)，瘢痕粘連縮小，狹窄者

5、結(jié)石過大者

6、輸尿管先天性狹窄或嚴重扭曲者

4、泌尿系結(jié)石的預(yù)防

1、飲食防石：

有效的注意飲水和食物有可能使64－70%的復(fù)發(fā)性結(jié)石不產(chǎn)生新結(jié)石 ⑴多飲水：夜間和清晨

⑵食物：母乳哺養(yǎng)；高尿酸者忌食動物內(nèi)臟和菜花；菠菜含高草酸；少飲茶或飲淡茶；飲酒會增加尿酸水平及引起尿濃縮。

2、藥物防石

⑴降低結(jié)石鹽工酸飽合度：噻嗪類，磷酸纖維素（↓Ca吸收），正磷酸鹽（↑P，↓Ca）；堿化尿液；枸櫞酸鉀；別嘌呤醇等

⑵增加尿抑制活性的藥物：鎂劑，枸櫞酸鉀，結(jié)石通 ⑶干擾促進結(jié)石形成的藥物：乙酰半胱氨酸，丙氨酸

第三篇：兒童泌尿系結(jié)石高峰論壇暨國際尿石癥聯(lián)盟兒童結(jié)石病防治中

兒童泌尿系結(jié)石高峰論壇暨國際尿石癥聯(lián)盟兒童結(jié)石病防治中心成立大會

會議紀要 趙夭望 殷 波

2016年12月8日至9日，由湖南省醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會小兒泌尿?qū)W組和湖南省醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)專業(yè)委員會聯(lián)合主辦，湖南省兒童醫(yī)院承辦的兒童泌尿系結(jié)石高峰論壇暨國際尿石癥聯(lián)盟兒童結(jié)石病防治中心成立大會在長沙成功召開。

本次大會由湖南省醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)專業(yè)委員會主任委員、湖南省醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會小兒泌尿?qū)W組組長、湖南省兒童醫(yī)院泌尿外科主任趙夭望教授主持。在開幕式上，湖南省兒童醫(yī)院院長譚李紅教授致歡迎詞，作為東道主，譚院長對前來出席會議的全國各地專家和代表表示感謝，同時代表醫(yī)院表達了今后對兒童結(jié)石病防治中心工作的支持；中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會常務(wù)委員、湖南省醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會主任委員、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院齊琳教授在開幕式上致詞，湖南省醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會是全國最早成立小兒泌尿?qū)W組的專業(yè)委員會，齊琳教授肯定了近年來小兒泌尿?qū)W組所做的工作，并對接下來學(xué)組的任務(wù)作了重點布置和規(guī)劃；中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院張濰平教授代表全國小兒泌尿?qū)W組表示祝賀，同時認為成立兒童尿石病防治中心也相當(dāng)于建立了一個良好的平臺，更加有利于今后開展兒童尿石病領(lǐng)域的全國性甚至國際性學(xué)術(shù)交流與合作；國際尿石癥聯(lián)盟主席、武漢同濟醫(yī)院泌尿外科葉章群教授對近來年趙夭望教授所帶領(lǐng)團隊開展的工作表示了肯定，并且期待兒童結(jié)石病防治中心今后能做出成績，真正做到惠及尿石病患兒；湖南省醫(yī)學(xué)會長劉家望會長也代表湖南省醫(yī)學(xué)會到會表示祝賀。

會上，湖南省兒童醫(yī)院趙夭望教授被國際尿石癥聯(lián)盟聘為專家委員，同時舉行了國際尿石癥聯(lián)盟兒童結(jié)石病防治中心授牌儀式，且正式宣布由湖南省兒童醫(yī)院作為掛靠單位。

在會議的主題環(huán)節(jié)，全國成人尿石癥和兒童尿石病領(lǐng)域的專家學(xué)者齊聚一堂，共同圍繞兒童泌尿系結(jié)石的病因、病理、微創(chuàng)診治技術(shù)、預(yù)防策略等進行廣泛深入的討論。大會主要由15位專家介紹了單中心收治兒童尿石病的經(jīng)驗。首先由趙夭望教授對近些年來湖南省兒童醫(yī)院兒童尿石病防治工作進行了匯報，內(nèi)容涵括中心掛靠醫(yī)院及科室概況、兒童尿石病收治情況、中心概況和開展的診療、相關(guān)臨床基礎(chǔ)研究和學(xué)術(shù)交流、相關(guān)科室介紹、兒童尿石病防治中心前期工作等，并對中心下一步工作計劃作了部署，主要有：完善兒童尿石病的流行病學(xué)調(diào)查內(nèi)容，擴大流調(diào)病例數(shù)量；依據(jù)結(jié)石成分，完善選擇兒童尿石病防治藥物的配置；進行兒童尿石病相關(guān)代謝的評估；繼續(xù)深入兒童尿石病相關(guān)基因的研究，特別是Ⅰ型原發(fā)性高草酸尿癥、胱胺酸結(jié)石；開展病例的遠期隨訪，評估腎發(fā)育、腎功能；開展多中心的交流與協(xié)作。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾國華教授介紹了單中心應(yīng)用輸尿管軟鏡治療小兒泌尿系結(jié)石的經(jīng)驗，認為輸尿管軟鏡碎石取石是一種安全可行的治療兒童腎結(jié)石的方法。南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院孫西釗教授介紹了草酸鈣結(jié)石的病因診斷與防治，他提出尿石成因包括“成”和“因”，即尿石的形成和病因，兩者互不相同而又相互聯(lián)系。同時強調(diào)了結(jié)石分析的重要性，認為結(jié)石分析相當(dāng)于病理診斷,不僅有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，還有以下意義：

1、幫助結(jié)石病因診斷；

2、為溶石療法提供依據(jù)；

3、發(fā)現(xiàn)各種新結(jié)石成分，比如三聚氰胺、頭孢曲松等特殊類型結(jié)石。浙江大學(xué)寧波醫(yī)院程躍教授介紹應(yīng)用F4.8可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療兒童腎結(jié)石，認為對于輸尿管軟鏡無法探及的結(jié)石，如腎下盞結(jié)石合并腎盂腎下盞夾角過小，F(xiàn)4.8可視穿刺經(jīng)皮腎鏡可作為備選技術(shù)和方法，當(dāng)然前提是患兒結(jié)石負荷相對較小。湖北省人民醫(yī)院楊嗣星教授介紹了軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后輔助排石措施，以往藥物輔助排石、中藥排石、飲水、跳躍、倒立等一直是臨床輔助排石的主要選擇，具有被動、患者依從性差、效果欠佳等缺點，近2年研制的體外物理振動排石(EPVL)逐進走向大家的視野，并且具有良好的臨床應(yīng)用效果，但是 EPVL具有其適應(yīng)證：

1、直接排石——小于6 mm的結(jié)石（有癥狀、無癥狀）；

2、ESWL后的排石治療（當(dāng)天，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）；

2、各種腔鏡（PCNL、RIRS)治療后殘石。四川大學(xué)華西醫(yī)院王坤杰教授介紹上尿路結(jié)石軟鏡處理的影像學(xué)評估特殊結(jié)石處理的技術(shù)要點，認為軟鏡好但也并不完美，如何術(shù)前精準預(yù)測手術(shù)效果、如何提高自身技能，提高手術(shù)效果非常重要，而影像學(xué)評估是術(shù)前不可缺少的環(huán)節(jié)。他結(jié)合外文文獻及國內(nèi)多中心經(jīng)驗，總結(jié)出不建議軟鏡處理下盞結(jié)石的情況：IPA<30度和下盞長度（IL）> 3 cm。并且介紹了一些特殊類型的結(jié)石處理技巧，比如合并盞頸口狹窄的盞內(nèi)結(jié)石、有開放取石手術(shù)史、合并重復(fù)腎畸形時輸尿管的尋找等。上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院賈建業(yè)教授介紹了體外震波碎石治療兒童泌尿系結(jié)石近十年的經(jīng)驗，并且結(jié)合指南，認為單發(fā)結(jié)石直徑＜20 mm的腎結(jié)石、直徑＜15 mm的輸尿管結(jié)石可作為ESWL治療兒童上尿路結(jié)石的適應(yīng)證，同時結(jié)合當(dāng)前多中心、多地區(qū)治療經(jīng)驗，認為體外沖擊波碎石和數(shù)種腔鏡治療方式為兒童結(jié)石治療提供了較好較多的治療手段，選擇何種方式治療，特別是不能明確首選方法時，應(yīng)該在結(jié)合各種治療手段適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，尊重病人選擇的意愿，再結(jié)合自身經(jīng)驗和擅長進行綜合性選擇。北京友誼醫(yī)院李鈞教授從1例L-胱氨酸結(jié)石患者的多次手術(shù)史切入自己的主題，指出兒童泌尿系結(jié)石精準防治的重要性。他認為，泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，特別是兒童尿石病，其高復(fù)發(fā)率代表著患者可能會要多次面臨手術(shù)或者藥物治療，相當(dāng)于面臨巨大的經(jīng)濟壓力和身心摧殘。對于這類患者從病因?qū)W角度進行防治意義深遠。他同時還對目前開展相關(guān)基因研究做了介紹，提出遺傳阻斷這個概念。湖南省兒童醫(yī)院趙夭望教授分別介紹了經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)取石術(shù)和經(jīng)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)兩組病例的并發(fā)癥及處理措施，前者并發(fā)癥主要有出血、集合系統(tǒng)損傷以及發(fā)熱，后者主要是尿外滲、腎盂穿孔和發(fā)熱，但后者并發(fā)癥的總體發(fā)生率低于前者，他認為保護腎實質(zhì)、腎功能應(yīng)重于清石率，兒童尿石病的預(yù)防重于治療。解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院周輝霞教授介紹了另一種兒童上尿路結(jié)石的腔鏡治療方法：腹腔鏡技術(shù)處理兒童上尿路結(jié)石，她認為腹腔鏡可以作為上尿路結(jié)石的有益補充，比如遇到輸尿管狹窄合并結(jié)石，可以雙鏡聯(lián)合一次手術(shù)同時處理：軟鏡取石，腹腔鏡重建，并在會場上放映了精彩的手術(shù)視頻。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院畢允力教授介紹腹腔鏡手術(shù)治療兒童UPJO合并腎結(jié)石，他認為腹腔鏡仍然是治療UPJO合并腎結(jié)石的首選方法，且對手術(shù)技巧、要點和注意事項進行了詳細總結(jié)。上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院耿紅全教授介紹了兒童泌尿系結(jié)石相關(guān)代謝研究的最新進展，認為目前幾乎所有尿石病患兒均有代謝異常，推薦所有患兒進行代謝篩查，提高病因診斷率，從而指導(dǎo)臨床預(yù)防。長沙市中心醫(yī)院傅發(fā)軍教授介紹了一個比較新穎的概念：輸尿管軟鏡日間手術(shù)，認為進入此路徑后患者可大大降低住院成本，并且介紹了詳細的日間手術(shù)流程和他們中心的初步經(jīng)驗。同時將進入此路徑的適應(yīng)證限制為年齡較大、可以一期手術(shù)的患者。佛山市婦幼醫(yī)院劉國慶教授介紹了妊娠結(jié)石和胎兒發(fā)育的相關(guān)性研究，他認為：妊娠期腎絞痛與尿結(jié)石相關(guān)，超聲是首選檢查，MRU與低劑量CT可作為二、三線檢查、輸尿管鏡取石或雙J管置入被推薦、麻醉暴露不增加母胎風(fēng)險。新疆自治區(qū)人民醫(yī)院李水學(xué)教授介紹了處理兒童上尿路結(jié)石急性梗阻的經(jīng)驗，認為上尿路急性梗阻應(yīng)遵從首先解除梗阻、挽救腎功能，必要時二期處理上尿路結(jié)石的原則，同時，作為尿石癥高發(fā)地區(qū)新疆最大的醫(yī)療單位，他也結(jié)合單中心數(shù)據(jù)，總結(jié)出新疆地區(qū)兒童尿石病發(fā)病率正呈逐年上升趨勢。

會議的第二部分為手術(shù)演示，會場可以轉(zhuǎn)播內(nèi)窺鏡下和手術(shù)區(qū)域兩個視野，每位學(xué)員都可以看到完整的手術(shù)經(jīng)過。本次手術(shù)演示的病例包含不同年齡、不同類型的泌尿系結(jié)石患兒，主刀者均是兒童尿石病領(lǐng)域的權(quán)威專家：湖南省兒童醫(yī)院趙夭望教授、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾國華教授、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院畢允力教授、北京友誼醫(yī)院李鈞教授、長沙市中心醫(yī)院傅發(fā)軍教授，他們在手術(shù)中充分展示了精湛的微創(chuàng)手術(shù)技藝，并對手術(shù)細節(jié)問題同步進行講解，還能與會場主持和學(xué)員進行互動，起到了良好的教學(xué)示范效果。

本次會議的成功召開得到了國際尿石癥聯(lián)盟和中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會的高度評價，與會領(lǐng)導(dǎo)和專家一致認為，這是跨成人尿石癥和兒童尿石病領(lǐng)域的一次學(xué)術(shù)盛會，會議前期組織精心到位，主題演講內(nèi)容詳實，手術(shù)演示圓滿順利，會議的舉辦有效促進了兒童尿石病防治領(lǐng)域的交流與互動，與會的多個專家均表示今后將以兒童尿石病防治中心的成立作為起點，開展更深入更廣泛的臨床和基礎(chǔ)研究方面的合作，比如多中心多地域的流行病學(xué)調(diào)查、大樣本代謝性篩查等。

第四篇：主管護師外科習(xí)題：專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理

主管護師考試輔導(dǎo)

外科護理學(xué)

專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理

一、A1

1、③腎結(jié)石患者行非手術(shù)治療，為酸化尿液宜服用

A、維生素B

1B、呋喃硫胺

C、維生素C D、氯化銨

E、碳酸鈣

2、③腎結(jié)石患者的主要癥狀是

A、尿失禁

B、排尿困難

C、尿頻、尿急

D、無痛性血尿

E、活動后鏡下血尿

3、③以下不屬于體外沖擊波碎石的禁忌證

A、妊娠

B、腎功能不全

C、直徑＜2.4cm的結(jié)石

D、結(jié)石以下有梗阻

E、鹿角形結(jié)石

二、A2

1、③男性患者，50歲，排尿過程中突然尿流中斷，疼痛劇烈，改變體位后又可排尿，應(yīng)考慮

A、腎結(jié)石

B、輸尿管結(jié)石

C、膀胱結(jié)石

D、后尿道結(jié)石

E、前尿道結(jié)石

三、B

1、③A.體外沖擊波碎石 B.輸尿管腎鏡取石 C.輸尿管腎鏡碎石 D.經(jīng)皮腎鏡取石 E.輸尿管切開取石

<1>、小于2.5cm的結(jié)石最適宜

A、B、C、D、E、<2>、大于2.5cm的腎盂結(jié)石最適宜

A、B、C、D、第1頁 主管護師考試輔導(dǎo)

外科護理學(xué) E、<3>、腎積水嚴重感染的輸尿管結(jié)石患者適宜

A、B、C、D、E、2、③A.尿流突然中斷 B.排尿困難 C.膀胱刺激癥狀 D.鏡下血尿 E.腎絞痛

<1>、膀胱結(jié)石的典型癥狀是

A、B、C、D、E、<2>、輸尿管結(jié)石梗阻時會出現(xiàn)

A、B、C、D、E、答案部分

一、A1

1、【正確答案】 D

【答案解析】 維生素B1主要是營養(yǎng)神經(jīng)，促進胃腸蠕動的功效；呋喃硫胺是維生素B的衍生物在體內(nèi)可轉(zhuǎn)換為維生素B；維生素C能促進傷口愈合，促進氨基酸的代謝；氯化銨有利尿和酸化尿液的作用；碳酸鈣具有抗酸的作用，長期服用鈣離子在腎臟沉積容易加重結(jié)石癥狀。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100405979】

2、【正確答案】 E

【答案解析】 腎結(jié)石的主要表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿，血尿多由于結(jié)石損傷黏膜所致?；颊呋顒雍蟪霈F(xiàn)肉眼或鏡下血尿，以鏡下血尿多見，故選E。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100405973】

3、第2頁 主管護師考試輔導(dǎo)

外科護理學(xué) 【正確答案】 C

【答案解析】 體外沖擊波碎石最適宜于直徑＜2.5cm的結(jié)石，鹿角形結(jié)石較大，碎石后容易形成“石街”，引起尿道梗阻。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100354482】

二、A2

1、【正確答案】 C

【答案解析】 該病人的典型癥狀為排尿中斷并伴有劇痛，改變體位后又可排尿，因此可確認為膀胱結(jié)石。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100354474】

三、B

1、<1>、【正確答案】 A

【答案解析】 體外沖擊波碎石最適宜小于2.5cm的結(jié)石。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100406060】 <2>、【正確答案】 D

【答案解析】 經(jīng)皮腎鏡取石最適宜大于2.5cm的腎盂結(jié)石和下腎盞結(jié)石。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100406077】 <3>、【正確答案】 E

【答案解析】 少數(shù)患者如結(jié)石遠端存在梗阻，腎積水嚴重感染或病腎無功能的需要開放手術(shù)，如輸尿管切開取石、腎盂切開取石等。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100406078】

2、<1>、【正確答案】 A

【答案解析】 膀胱結(jié)石在排尿時結(jié)石會隨著尿液流至尿道內(nèi)口，堵塞尿道內(nèi)口。出現(xiàn)排尿中斷癥狀。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100354476】

<2>、【正確答案】 E

【答案解析】 輸尿管結(jié)石梗阻時會導(dǎo)致輸尿管平滑肌痙攣收縮，引起腎絞痛。

【該題針對“專業(yè)知識-第三十八章 泌尿系結(jié)石病人的護理”知識點進行考核】

【答疑編號100354477】

第3頁

第五篇：尿液PH值對泌尿系結(jié)石成份分析及飲食結(jié)構(gòu)干預(yù)的研究

尿液PH值對泌尿系結(jié)石成份分析及飲食結(jié)構(gòu)干預(yù)的研究

曾潔玲 劉魯平李文娟

(廣西柳州市人民醫(yī)院)【摘要】尿液PH值檢測是臨床最常規(guī)、最簡便、成本最低的檢驗方法，尿液PH值主要反映體內(nèi)的代謝和腎臟對PH值的調(diào)節(jié)能力，而飲食結(jié)構(gòu)本身決定了一個群體內(nèi)結(jié)石發(fā)病率的基線水平，通過對230例泌尿系結(jié)石患者進行尿液PH值分析及進行患者飲食習(xí)慣、結(jié)構(gòu)的干預(yù)，旨在降低患者結(jié)石的復(fù)發(fā)率，提高其健康生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】尿液PH值;結(jié)石成份;飲食結(jié)構(gòu)干預(yù);研究

【中圖分類號】R【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8231（2011）04-0001-02 泌尿系結(jié)石的形成是一個復(fù)雜的物理和化學(xué)過程，結(jié)石按其成份可分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石、尿酸結(jié)石及感染性結(jié)石等，李凱等研究129例患者的尿結(jié)石的各種化學(xué)成份以鈣鹽復(fù)合物存在，國內(nèi)大多數(shù)統(tǒng)計資料表明，結(jié)石多以混合結(jié)石的形式出現(xiàn)，其中主要為草酸鈣和磷酸鈣的混合結(jié)石，結(jié)石的成份中草酸鹽最為多見，約占90％［1］，草酸、尿酸結(jié)石形成的危險因素中，都存在低尿量，低尿PH值因素，同時PH值的升高是磷酸鹽結(jié)石形成的重要原因［2］。1研究對象與方法

1.1對象:以2010年6-12月收治的泌尿系結(jié)石230例患者為對象，其中，男性144例，女性86例，男女比例1.67：1，腎結(jié)石114例，輸尿管結(jié)石106例，膀胱結(jié)石10例。上下尿路結(jié)石比例22：1，入院后，217例患者接受手術(shù)治療，13例患者行藥物治療。

1.2方法:患者入院第一天晨起留尿標本作尿常規(guī)檢查，通過對常規(guī)檢查項目中的PH值進行分析，其中PH值在5.0-6.0之間176例；6.1-6.5之間22例，6.6-7.0之間26例，7.1-8.0之間6例。檢驗結(jié)果顯示，PH值低于6.0以下的患者占76.5%，泌尿系結(jié)石患者，PH值大部份比正常值偏低。2干預(yù)措施

根據(jù)患尿液PH值，給予相應(yīng)的飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整指導(dǎo)。

2.1飲水指導(dǎo): 尿石的形成有種種外因和內(nèi)因，發(fā)病還需要一定的條件并具有一個過程。尿液的過度飽和，防止尿基石形成的有較方法主要是防止尿液濃縮，再就是減少尿中結(jié)石鹽的含量［3］。建議患者每日飲水，2000ml以上，每次量約300ML左右；結(jié)石成分的排泄多在夜間和清晨出現(xiàn)高峰，夜間適當(dāng)增加飲水量，使夜間尿液的容質(zhì)含量降低。老年患者及小兒適當(dāng)減少飲水量。

臨床實驗報導(dǎo)，飲用滋化水，尿液中的結(jié)晶顆粒普遍變小，結(jié)晶數(shù)量也明顯減少。條件允許的患者也可選用滋化水［2］。

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2.2鈣是生命中不可少的元素，含鈣結(jié)石病人中約1/3有高尿鈣，其中部份有低血磷，鈣磷平衡依靠代謝調(diào)節(jié)。多數(shù)含鈣結(jié)石病人的高尿鈣并非或不是主要由飲食引起［3］。因此在飲食中只需避免大量、較長時間高鈣食品的攝入.日常生活不需控制鈣、奶的攝入。從預(yù)防泌尿系結(jié)石形成的角度來說，成年人每天鈣的攝入量應(yīng)在800MG以上。但建議喜歡晚上喝牛奶幫助睡眠患者，在睡前3-4小時飲用，避免睡眠狀態(tài)、尿液濃縮時，鈣通過腎臟的排出高峰。

2.3 Parivar F等報道高動物蛋白飲食使尿鈣增加；尿草酸和尿酸的排泄增加；減少尿枸櫞酸排泄量和抑制尿中酸性粘多糖的活性；增加尿液酸度，降低PH值，會促進含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石的形成。嘌呤是尿酸的前提物質(zhì)，因此，應(yīng)嚴格限動物內(nèi)臟、食肉、魚、蝦類等富含嘌呤的食物，每日吃此類食物的總量少于150克；宜首選食品：米、面、蛋、奶、富含纖維素蔬果等。

2.4近年來，尿酸結(jié)石呈上升趨勢，尿酸的產(chǎn)生及排泄增加，根據(jù)三個因素，采取增加尿量、控制飲食、堿化尿液等措施，理想PH值在6.5-6.8［2］。尿酸結(jié)石患者建議采用堿性飲食，忌高草酸食物主要包括菠菜、大黃、芒果、草莓、芝麻、可可、巧克力、茶葉、各種堅果等，避免過多食用嘌呤含量高、的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、紅茶、可可、咖啡、等。

2.5堿性尿易形成磷酸鎂結(jié)石(尿PH值>7．2)，所以多數(shù)患者應(yīng)禁食所有奶制品、加磷酸之檸檬汁、可樂、咖啡；宜低磷酸鈣飲食及酸性食物。3討論

3.1雖然目前治療結(jié)石的方法很多，但其高復(fù)發(fā)率仍為困擾臨床醫(yī)生和患者的難題之一。

結(jié)石摘出或排出后復(fù)發(fā)率很高，10年的復(fù)發(fā)率約為50%［3］。對于有結(jié)石病史的病人，做好復(fù)發(fā)的預(yù)防非常有必要，因此針對本組病人尿液PH值，對患者進行相應(yīng)的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)。

3.2常用的結(jié)石患者的住院率實際上只占該病的25%，其他多數(shù)患者在院外治療［3］，通過采用簡單、便捷、低成本的檢驗方式，門診病人在進行治療后，可通過對尿液PH值檢測，作為飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整的參考指導(dǎo)。

3.3本次收集病例的患者一般資料顯示男性多于女性，男、女比例為1．6：l，與國內(nèi)文獻報道相符。其原因與男女尿道結(jié)構(gòu)差異特點外，還與男女在飲食結(jié)構(gòu)上的差異有關(guān)，男性喜好肉食、煙酒等。

3.4該檢測方法是臨床最常規(guī)、最簡便、成本最低的檢驗方法，不須破壞結(jié)石標本，適合農(nóng)村地區(qū)及基層醫(yī)院，易于推廣及對高危人群，進行預(yù)防宣傳也便于門診病人治療后的復(fù)查。參考文獻

［1］詹皇南，等；4714例尿路結(jié)石化學(xué)成份分析。中華實驗外科雜志 1995；12_（5）316-317.［2］ 葉章群, 鄧耀良, 董誠, 等.泌尿系結(jié)石, 北京:人民衛(wèi)生出版社2003:1－10.［3］吳階平，泌尿外科學(xué)山東科學(xué)技術(shù)出版社2004.5：728-748。