第一篇：中醫(yī)內(nèi)科學講稿

中醫(yī)內(nèi)科學講稿

中醫(yī)內(nèi)科學講稿 第八章

經(jīng)絡(luò)肢體病證

第二節(jié)

痹

病（第351～358頁）

教

材：中醫(yī)內(nèi)科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材第六版）講

授：林壽寧教授 【概述】 一．定義

⒈定義：痹病指因機體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)的病證。⒉別名：痹證（現(xiàn)多數(shù)書籍為此名）、歷節(jié)風（關(guān)節(jié)腫，游走不定）、痛風（李杲、朱丹溪言）。

⒊病名解釋：痹者，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體或內(nèi)臟的經(jīng)絡(luò)而引起的病證。但通常指風、寒、濕三種邪氣侵犯肌表經(jīng)絡(luò)和骨節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫大、重著等一類疾患。本節(jié)討論的也是此類病證。臟腑痹?。ㄎ迮K痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本節(jié)討論之列。二．歷代文獻簡介 痹病首論于《內(nèi)經(jīng)》。《素問．痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著（著）痹也?！?《金匱要略．中風歷節(jié)病脈證并治》記述“歷節(jié)”一病，創(chuàng)有桂枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。

后世如隋．巢元方《諸病源候論》，唐．孫思邈《千金要方》，宋《濟生方》，金《蘭室秘藏》，元《格致余論》，明《景岳全書》，清《臨證指南醫(yī)案》、《醫(yī)林改錯》等對痹病都多有論述。三．范圍（西醫(yī)病名）

風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）、痛風等風濕性及一些代謝性疾病?！静∫虿C】 一．病因

⒈素體虛弱，腠理疏松，營衛(wèi)不固，是為內(nèi)因。

⒉風、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。

因于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯而感邪。濕邪也有因于脾虛失運，濕從內(nèi)生而傷于肌肉筋骨者。二．病機

⒈風寒濕邪特性

風為陽邪，善行數(shù)變，具開發(fā)腠理，穿透肌膚之力；濕性粘滯重著；寒氣凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血；火熱之邪，傷津迫血。寒借風性內(nèi)犯，風借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夾雜而病 風邪疏泄之力，寒邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性本相互為用，使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行不暢，致筋脈失養(yǎng)，絀（chu音畜，伸屈之屈，今引伸為不足，相形見絀）急而痛。絀急現(xiàn)多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊風濕熱邪致病

或有感受風熱之邪，與濕邪相并，而致風濕熱合邪為患。或素體陽盛、陰虛內(nèi)熱，感受外邪后易從熱化，或風寒濕痹日久化熱而病為熱痹。因此，上述各種外邪是共同侵襲肌體而

致病的，說其共同，常是風寒濕邪，或是風濕熱邪侵襲肌體。由于感受外邪種類的輕重不同，所以表現(xiàn)的證候各有特點，但這并不是說其他病邪不存在?！?痹病病因病機示意圖：

風邪善行數(shù)變

風借寒性附邪

風氣勝為行痹

寒邪凝澀

雜

至

寒借風性內(nèi)犯

痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，合而為病

寒氣勝為痛痹

濕邪粘滯重著

濕邪粘著膠固

風寒濕痹化熱

濕氣勝為著痹

熱邪傷津迫血

風濕熱邪侵襲

熱痹 正氣

不足

另有藥物所傷

略。【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

⒈臨床表現(xiàn)：以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)。⒉病史：本病常有反復發(fā)作史。

⒊輔助檢查：實驗室及Ｘ線檢查有助于痹病的診斷。

（二）鑒別診斷

痿病：痹病久治不愈，可漸見痿瘦，而以痿病相似。痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸（Lei）瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床，但肢體多無疼痛，而痹病卻以疼痛突出。

風濕熱之關(guān)節(jié)病變、痛風性關(guān)節(jié)炎、膝眼風（鶴膝風）亦從痹病辨治。課本講的不對。【辨證論治】

一．辨證要點（每個證的辨證）

行痹

著痹

痛痹

熱痹

尪痹

氣血兩虛 主

癥

游走、酸痛

重著麻木

劇痛不移

紅腫熱痛

僵痛變形

綿綿而痛

緊痛 病

邪

風邪勝

濕邪勝

寒邪勝

熱邪勝

痰瘀勝、腎虛

氣血虛

虛

實

實證多

實證多

實證多

實證

虛實夾雜

虛證

或夾脾虛

或夾虛證 二．治療原則

以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為大法。根據(jù)其邪勝之不同具體施治，并適時以扶正之品。如行痹以散風為主。

濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。痛痹以散寒活血為主，適予助陽之品。熱痹以清泄郁熱為主。尪痹以祛痰瘀，益肝腎為主。氣血不足以補益氣血為主。

痹證的治療因地域不同、季節(jié)變化而用藥寒溫補瀉有異。三．分證論治 ⒈行痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不局限于一處，關(guān)節(jié)屈伸不利。急發(fā)者可見局部紅腫，觸之熱感。或軀干及關(guān)節(jié)端見環(huán)狀紅斑。伴外感風邪之證：惡風或惡寒，舌質(zhì)淡紅（課本說舌紅不妥），苔白，脈浮或浮緊。結(jié)合圖片講解證候特點?！畏ǎ盒酝ńj(luò)疏風。

※方藥：宣痹達經(jīng)湯（該方出處不詳，以下組成以課本為準，未經(jīng)審對）

威靈仙、羌活、防風、秦艽、豨薟草

、清風藤：疏風祛邪； 蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲、螳螂：通經(jīng)活血宣痹； 當歸、穿山甲：活血導滯。運用：

本證也可用防風湯：防風、當歸、茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風通絡(luò)，散寒除濕功效。疼痛以上肢關(guān)節(jié)為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎等疏風通絡(luò)止痛。

疼痛以下肢關(guān)節(jié)為主，酌選獨活、牛膝、防己、萆薢等通活絡(luò)止痛。評價與經(jīng)驗。

常見證候。本證用西藥控制癥狀較好，中醫(yī)對治標治本均有良好效果。前版教材用防風湯，故列之參考。治驗舉例。⒉痛痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)緊（劇）痛不移，局限一處，痛處喜溫惡寒，甚至關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅（課本說關(guān)節(jié)不腫不妥，應(yīng)為可腫），觸之不熱。

見寒證之象：舌質(zhì)紅潤或淡紅，舌苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。

※治法：溫經(jīng)散寒和營?！剿帲簽躅^湯。

制烏頭（先煎）、麻黃、白芍（大量）、黃芪、甘草。運用：

注意制烏頭的用法，必須久煎，最好為２小時以上，以減其毒性。用量可視病人情況而定，一般為10克，多不超過20克。

可加蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕。

可加姜黃、當歸，或合黃芪桂枝五物湯活血養(yǎng)血通絡(luò)。

腰痛為主，多以腎虛有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等。

舌苔黃，有化熱象，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯合之。其他可參考行痹之運用項。

評價與經(jīng)驗。

常見證候。本證中醫(yī)治療有長處。

驗案舉例。

⒊著痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)酸脹、疼痛，重著不移，局部不紅，重則關(guān)節(jié)腫脹，甚至屈伸不利。

寒濕：顏面蒼黃而潤，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚而膩，脈濡緩。濕熱：關(guān)節(jié)局部腫熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑或滑數(shù)?！畏ǎ簼B濕通經(jīng)活絡(luò)，佐以健脾。※方藥：薏苡仁湯加減。

薏苡仁、川芎、當歸、麻黃、桂枝、羌活、獨活、防風、制烏頭、蒼術(shù)、生姜、甘草。

運用：

以寒濕為主者，酌加干姜、細辛。

濕熱明顯者，酌去制烏頭、桂枝、麻黃、當歸等溫燥之品，加黃柏與蒼術(shù)為二妙散。

濕氣盛，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可加萆薢、木通、姜黃利水通絡(luò)。肌膚不仁，可加海桐皮，豨薟草祛風除濕通絡(luò)。

本證也可用蠲（juan 音娟）痹湯治療：羌活、獨活、桂枝、秦艽、當歸、海風藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（課本無此方組成，此補）評價與經(jīng)驗。

本證常不獨立存在，而是與其他證候兼夾出現(xiàn)。蠲痹湯是個好方劑，有祛風散寒除濕，活

血通絡(luò)，扶正祛邪之功。對于風寒濕偏盛不明顯的，可作為痹病基本方化裁治療。⒋熱痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮（xin 音新）紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷稍好筋脈拘急。（紅腫熱痛）

伴實熱證：發(fā)熱，口渴，喜冷惡熱，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。

結(jié)合圖片講解證候特點。

※治法：清熱解毒通絡(luò)，佐以疏風?！剿帲喊谆⒓庸鹬Ｊ?、知母、粳米、桂枝、甘草。運用：

可酌加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒；海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風除濕。

也可用宣痹湯（《溫病條辨》）加減治療：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆、姜黃、生姜。

化火傷津，見關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛。可用犀角散（《備急千金要方．卷八諸風．賊風第三歷節(jié)》）治療（犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升麻、淡豆豉。本方經(jīng)查對原文如此，第五、六版教材所錄均錯。）

可酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血。

評價與經(jīng)驗。

西醫(yī)西藥可迅速控制病情，可中西醫(yī)結(jié)合治療。驗案舉例。

⒌尪痹 ※證候：

特點：肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬、變形，屈伸不利，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭。但早期病變者多無關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形，而以疼痛、腫大、屈伸不利。早晨關(guān)節(jié)僵硬疼痛是其特征性癥狀。

常見舌脈象：舌質(zhì)暗紅，脈細澀，或弦虛。結(jié)合圖片重點講解尪痹的證候特點?！畏ǎ貉a腎祛寒，活血通絡(luò)。

※方藥：補腎祛寒治尪湯。（遼寧中醫(yī)學院候平璽方）

續(xù)斷、補骨脂、熟附子、熟地黃、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍。運用：

瘀血證明顯者酌加桃仁、紅花、血竭、牛膝，乳香、沒藥。痰證明顯才酌加白芥子、膽南星。

兼有熱證者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黃柏、知母、忍冬藤。

評價與經(jīng)驗。

疑難、常見病證。

1999年暑假在學院的組織下，與同學們到廣西天鵝縣向陽鄉(xiāng)進行社會實踐活動曾見此證典型病例并進行了論治和攝有照片。（引導同學們回顧當時診治情況并結(jié)合貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的癥狀狀況開展簡短討論。）

通過對社會實踐所見所聞的回顧與討論，同學們應(yīng)該對貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的情況有進一步的了解，大家都是新時代的醫(yī)學生，肩負著為人民服務(wù)的責任與義務(wù)。

治療本證要注意攻補結(jié)合，寒溫并用。

尪痹并非都為此類證候，也有表現(xiàn)熱證、寒證的，治療方法不同。（扼要介紹相關(guān)證候的證治。）驗案舉例 ⒍氣血虧虛證 ※證候：

特點：四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚。多為久病，長期服用驅(qū)風活絡(luò)之劑者。

伴氣血兩虛象：汗出畏寒，心悸時作，納呆，面色無華，形體虛弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃，脈多沉虛面緩?！畏ǎ阂鏆怵B(yǎng)血，活絡(luò)舒筋?！剿帲簹庋⒀a榮筋湯。（出處不詳）

生薏苡仁、茯苓、白術(shù)、首烏、當歸、熟地黃、黃精、蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡(luò)石藤、狗脊、秦艽、菟絲子。運用：

本證有偏于氣虛或血虛之不同，臨證可相機處置。本證又常夾肝腎不足或營衛(wèi)失調(diào)的?；蛳鄳?yīng)治之。

本證也可用獨活寄生湯、黃芪桂枝五物湯化裁治療。前者為兼腎虛者用之，后者的營衛(wèi)不和者用用之。并血瘀者酌合用桃紅四物湯。

可參照前一證之運用項。

評價與經(jīng)驗。

常見證候。許多痹病氣血兩虛證者理化檢驗并無異常。本證的治療為中醫(yī)的特長。

驗案舉例。

【現(xiàn)代中醫(yī)治療與名老中醫(yī)經(jīng)驗】 １．中醫(yī)單味藥治療研究概況：

雷公藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹雷公藤煎及其制法。青風藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹中成藥風痛寧。制烏頭。主要適應(yīng)癥為痛痹。介紹制烏頭煎及其制法。馬錢子。主要適應(yīng)癥為痛痹。

以上除青風藤外均為毒付作用較大的藥物，運用時務(wù)必要久煎，并注意用量不要過量使用。

２．名老中醫(yī)經(jīng)驗：簡介以下各位名老中醫(yī)治療痹病的經(jīng)驗。

焦樹德補腎祛寒活血治尪痹經(jīng)驗。

朱良春用蟲類藥治療痹病經(jīng)驗。

顏德馨活血化瘀治療痹病經(jīng)驗。

林沛湘和營補腎，活血通絡(luò)治療痹病經(jīng)驗及通經(jīng)行痹湯?！巨D(zhuǎn)歸與調(diào)護】

※痹病的轉(zhuǎn)歸因其所病的性質(zhì)有關(guān)。

風濕熱之關(guān)節(jié)炎，有可能損害心臟，所謂“風心”是也；

類風濕性關(guān)節(jié)炎雖說可關(guān)節(jié)畸形，以致不艱行走，但對身體重要器官的影響相對較少；

許多結(jié)締組織病所見的關(guān)節(jié)損害，只是其病的表現(xiàn)之一，預后一般不佳。

一般的風濕性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)、周圍結(jié)締組織炎預后則較好。※痹病的調(diào)護應(yīng)注意：適溫寒，防寒保曖；久病者須防外感?！窘Y(jié)語】

痹病的病因有內(nèi)在的因素和外邪侵襲。內(nèi)因為正氣虧虛；外因以風寒濕邪為主。

痹病各種證候的臨床特點有所不同。祛邪活絡(luò)，緩急止痛為治療痹病的大法。

痹病的各種證候治法有所不同，即要注意正確運用，又要防止用藥太過而生他證。復習思考題

１.痹病的病因病機是什么？如何理解正邪兩方面的病因?qū)Ρ圆“l(fā)病的影響及

外邪“雜至”和“合而為病”的含義？ ２.痹病的辨證要點有哪些？

３.痹病各個證型的辨證論治方法是什么？

第二篇：中醫(yī)內(nèi)科學(講稿)

中醫(yī)內(nèi)科學（講稿）

腹 痛

教材：21世紀課程教材《中醫(yī)內(nèi)科學》（第205～210頁）講授：黃貴華副教授

一、概述

（一）定義：腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證，多由臟腑氣機不利，經(jīng)脈失養(yǎng)而成。

腹部分為大腹，恥骨以下，臍以上；小腹，臍下正中；少腹，臍下左右部；臍腹，臍周

（二）文獻簡史：

1、腹痛來源于《內(nèi)經(jīng)》，延伸于《金匱》；

2、《素問.舉痛論》認為，腹痛的發(fā)生是由于“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！?；

3、《金匱要略》根據(jù)腹痛的不同病因，擬定了大柴胡湯、附子粳米湯、厚樸三物湯等方劑治療；

4、《諸病源侯論.腹痛病諸侯》中認為“正氣與邪氣交爭相擊故痛?！保?/p>

5、張仲景對腹痛已有了較為全面的論述，在診法上提出：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實?！?/p>

（三）范圍

腹痛是臨床上常見的癥狀，西醫(yī)學的急慢性腸炎、急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道激惹綜合癥、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石等；應(yīng)注意排外外科、婦科疾病者。

二、病因病機

1、外感時邪，內(nèi)傳于里——寒凝熱結(jié)

2、飲食不節(jié)（暴飲暴食、咨食肥甘辛辣、飲食不潔，過食生冷）——病邪郁結(jié)——氣機郁滯—腹痛

3、情志失調(diào)——肝脾不和，氣滯血淤——腹痛

4、久病損陽或陽氣素虛，臟腑失煦——臟腑脈絡(luò)不得舒展——腹痛

病機概要

1、總言之病機離不開“不通則痛”

2、腹痛有寒熱虛實四端

3、寒熱虛實互相兼挾、互相轉(zhuǎn)化

（1）寒邪日久，郁而化熱，郁熱內(nèi)結(jié)。（2）氣滯日久，血行不暢，瘀血內(nèi)停。（3）內(nèi)傷飲食，復感外邪，內(nèi)外合邪。

三、診斷

1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不甚劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛；

2、起病多緩慢，其痛發(fā)或加劇常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)；

3、腹部X線檢查、B超檢查以及有關(guān)實驗室檢查有助于診斷及鑒別診斷；

4、應(yīng)排除外科、婦科腹痛，以及其他內(nèi)科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。

四、鑒別診斷

1、胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有惡心、噯氣等胃病的常見癥；

2、與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀鑒別：痢疾腹痛常伴里急后重；霍亂腹痛伴上吐下瀉；積聚腹痛以腹有包塊。

3、與外科腹痛相鑒別：一般的外科腹痛病勢多較重，先腹痛，后發(fā)熱，疼痛劇烈，且壓痛點明顯，腹膜炎合并有急腹癥者，伴有肌緊張和反跳痛；婦科腹痛常伴有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的異常。

五、辨證論治

（一）辨證要點

1、辨性質(zhì)

? 實痛——痛勢急劇，痛時拒按，痛勢不減，痛而有形，得食痛甚； ? 虛痛——痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑時痛甚； ? 寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，遇寒痛劇，得熱痛減； ? 熱痛——腹痛急迫，痛處灼熱，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍周；

? 氣滯——腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得矢氣痛減； ? 血瘀——腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜痛甚； ? 傷食——脘腹脹滿，噯氣頻作，噯后稍舒，痛而欲便，便后痛減；

2、辨部位

? 大腹疼痛——多為脾胃，大小腸受病 ? 臍腹疼痛——多為蟲積

? 脅腹、少腹疼痛——厥陰肝經(jīng)受病 ? 小腹疼痛——膀胱經(jīng)病變

（二）治療原則：

? 實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，郁者散之，審證求因，審因求證。

（三）分證論治

1、寒邪內(nèi)阻

? 主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒 尤甚； ? 兼次癥：惡寒身倦，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便尚調(diào)； ? 舌象：苔白膩； ? 脈象：沉緊； ? 治法：溫里散寒；

? 方藥：良附丸合正氣天香散； 方藥應(yīng)用：

（1）腹中雷鳴切痛者，胸脅逆滿，嘔吐，為寒氣上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、棗）

（2）若腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝溫里散寒；（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脈者，用暖肝煎暖肝散寒；

（4）若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積（大黃、附子、細辛）；

（5）若臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，用通脈四逆湯。

2、濕熱壅滯

? 主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽； ? 兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤； ? 舌象：苔黃燥或黃膩； ? 脈象：滑數(shù)； ? 治法：通腑瀉熱； ? 方藥：大承氣湯； 方藥應(yīng)用

（1）若燥結(jié)不甚，濕熱較重，大便不爽者，可 去芒硝，加梔子、黃岑、黃柏；

（2）若少陽陽明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)者,可用大柴胡湯加紅藤、敗醬草、公英（多見于急性胰腺炎患者）

（3）若小腹右側(cè)疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹湯（大黃、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外還可用厚樸三物湯、枳實導滯丸等。

3、中腑虛寒

? 主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按；

? 兼次癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色無華，大便溏薄 ? 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白； ? 治法：溫中補虛，緩急止痛；

? 方藥：小建中湯；（桂枝、飴糖、生姜、大棗、芍藥、甘草）方藥應(yīng)用：

（1）可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣之力，加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功；

（2）若腹中大寒痛，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒（蜀椒、干姜、人參、飴糖）；（3）若腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯；（4）若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；（5）若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯等。

4、飲食停滯

? 主癥：脘腹脹滿，疼痛拘按，噯腐吞酸；

? 兼次癥:厭食,痛而欲瀉,瀉后痛減,糞便奇臭,或大便秘結(jié);? 舌象:苔厚膩;? 脈象:滑;? 治法:消食導滯;? 方藥:枳實導滯丸;? 應(yīng)用:若食滯較輕,脘腹?jié)M悶者,可用保和丸.5、氣機郁滯

? 主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅

? 兼次癥：常痛引少腹，時聚時散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇； ? 舌象：苔薄白

脈象：弦

? 治法：疏肝解郁，理氣止痛 ? 方藥：柴胡疏肝散

方藥應(yīng)用：

（1）若氣滯較重，脅肋脹痛者，加川楝子、郁金；（2）若痛引少腹睪丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；

6（3）若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；（4）若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散。

6、瘀血阻滯

? 主癥：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺； ? 兼次癥：甚則腹中有包塊，經(jīng)久不愈； ? 舌象：舌質(zhì)紫黯 ? 脈象：細澀； ? 治法：活血化瘀； ? 方藥：少腹逐瘀湯；

方藥應(yīng)用：

（1）若腹部術(shù)后作痛，可加澤蘭、紅花；

（2）若跌撲損傷作痛，可加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；

（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承氣湯；（4）若脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯。

六、轉(zhuǎn)歸預后

1、體質(zhì)好，病程短，正氣尚足者預后良好；

2、體質(zhì)較差，病程較長，正氣不足者預后較差；

3、身體日漸嬴瘦，正氣日衰者難治；

4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者為虛脫之象，若不及時搶救則危殆立至。

七、預防及護理措施

1、寒痛者要注意保溫；

2、虛痛者要注意進食易消化食物；

3、熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食積者注意節(jié)制飲食；

4、氣滯者要保持心情舒暢。

第三篇：中醫(yī)內(nèi)科學講稿肝膽 頭痛

中醫(yī)內(nèi)科學講稿肝膽 頭痛

頭

痛 【概述】

一、概念：

頭痛——是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。

★是一種常見的自覺癥狀，頭痛是以癥狀命名，頭痛既可單獨出現(xiàn)，亦可并見于多種急慢性疾病中。

二、沿革：

（一）《內(nèi)經(jīng)》中有“首風”“腦風”之名。

《素問﹒風論》言“新沐中風，則為首風”,“風氣循風府而上，則為腦風”，描述了“首風”與“腦風”的臨床特點，頭痛病因由風寒侵犯所致。并且《內(nèi)經(jīng)》中認為，六經(jīng)病變皆可導致頭痛。指出外感與內(nèi)傷是導致頭痛發(fā)生的主要病因。

腦風——因風邪入腦所致，見項背怯寒，腦戶極冷，痛不可忍者。

首風——指頭痛因洗頭受風所致，見頭面多汗，惡風頭痛，遇風易發(fā)者。

（二）《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。如厥陰頭痛：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?/p>

（三）《東垣十書》中，將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛。根據(jù)病因癥狀不同而有“傷寒頭痛”、“濕熱頭痛”、“偏頭痛”、“真頭痛”、“氣虛頭痛”、“血虛頭痛”、“厥逆頭痛”等，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。

偏頭痛——頭痛偏于一側(cè)，或左或右，或連及目齒，其痛暴發(fā)劇烈，痛止如常人，又稱“偏頭風”。

真頭痛——頭痛劇烈，引腦及巔，手足逆冷至肘膝關(guān)節(jié)，系寒邪入腦所致，病情多屬危重。

厥頭痛——寒邪犯腦所致，病見頭痛劇烈，連及眼齒，治宜溫散寒邪。

（四）《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并引經(jīng)藥的使用。

“頭痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者?！?“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸?！?/p>

（五）《證治準繩》有頭痛、頭風之分。

“醫(yī)書多分頭痛、頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而遠者為頭風，其病作止不常，愈后遇觸復發(fā)也。皆當驗其邪所以來而治之?！?/p>

頭風——指病程較長，病情較重，反復發(fā)作的頭痛。

（六）《醫(yī)林改錯》補充瘀血頭痛。

三、討論范圍：

頭痛一癥范圍甚廣，涉及內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病，本篇重點討論內(nèi)科疾病以頭痛為主癥的疾患。涉及西醫(yī)學疾病范圍：

（一）顱外疾患：如三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、眼源性頭痛、耳源性頭痛（中耳炎）、鼻源性頭痛（鼻竇炎、副鼻竇炎）、齒源性頭痛等。

（二）顱內(nèi)病變：血管性頭痛（動脈硬化、高血壓腦?。?、顱內(nèi)占位性病變、顱腦損傷等。

（三）其他：全身疾病性頭痛（如中暑、中毒）、血管神經(jīng)性頭痛、以及腦震蕩后遣癥、神經(jīng)官能癥等。凡表現(xiàn)以頭痛為主癥者，均可參考本篇辨證施治。

（四）排除：在急性熱病過程中引起的頭痛，如化膿性腦膜炎、流行性腦膜炎、乙型腦炎等急性傳染性疾病，則屬溫熱病范疇；當作別論。

【病因病機】

一、病因：

（一）．外感：以風為主，多夾它邪致病

寒——風寒阻遏 風

濕——風濕上蒙

清宮失司

頭痛

熱——風熱侵擾

故《醫(yī)碥·頭痛》云：“六淫外邪，唯風寒濕三者最能郁遏陽氣?；鹗钤锶呓詫贌帷瓱嵘跻鄽廑彰}滿，而為痛矣。”

（二）．內(nèi)傷：多與情志、體質(zhì)，飲食和生活起居等有關(guān)。1．情志失調(diào)：郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陽獨亢，上擾頭目而引起頭痛。憂思傷脾，脾失健運，痰濕阻遏，清陽不升，濁陰不降，清陽被蒙。

2．久病體虛：患有慢性消耗性疾病，日久體質(zhì)虛弱，或失血之后，氣血耗傷，不能上榮于腦髓脈絡(luò)，或素質(zhì)陰虛，肝失涵養(yǎng)，肝氣有余，稍遇情志抑郁，陽亢于上，擾及頭目，發(fā)為頭痛。

3．飲食不節(jié)：嗜食肥甘，或辛辣炙煿；或饑飽失常，傷及脾胃，運化不健，痰濕內(nèi)生，上蒙清陽，發(fā)生頭痛。4．攝生不當：生活起居失常，如煩勞太過，或房室不節(jié)，損傷精氣，精血不足，髓?？仗摚蜿枤獠蛔?，清陽不升，腦失所養(yǎng)而致頭痛。

（三）外傷：外傷跌仆，腦髓受到嚴重震傷，絡(luò)脈瘀阻，亦每易導致頭痛。

二、病機

（一）．外感頭痛因邪氣乘客，經(jīng)脈阻滯 因于風寒者——阻遏經(jīng)脈，清竅失宣 外感六淫

因于風熱者——邪壅絡(luò)脈，清空失曠

絡(luò)脈氣血不暢，發(fā)為頭痛。

因于風濕者——上蒙清陰，經(jīng)脈阻滯

（二）．內(nèi)傷頭痛，肝病為多，涉及脾腎 肝失疏泄——氣郁化火

肝陰不足——肝陽上亢

上擾清竅

脾失健運——痰濁內(nèi)生——上蒙清陽

中氣不足——氣血虧虛——清竅失榮

內(nèi)傷頭痛 腎精虧虛——髓?？仗摗甯[失榮

水不涵木——肝陽上亢

（三）．頭痛日久，可致瘀阻于絡(luò)，絡(luò)脈不通： 久痛入絡(luò)，絡(luò)脈不通，瘀血停滯

跌仆損傷，腦髓受震，氣血運行失暢

瘀阻于絡(luò)，引起頭痛。

（四）．外感頭痛以實為主，內(nèi)傷頭痛以虛實相兼為多： 外感頭痛，系外邪上干所致，病程較短，頭痛暴起，故以實證為主。內(nèi)傷頭痛，起因較多，由肝脾腎三臟功能失調(diào)所致，病程較長，且常反復發(fā)作，既有痰、火、瘀等實邪的存在，又有陰血虧虛，或陽虛氣弱等正虛表現(xiàn)，故以虛實相兼為多。虛實之間且可轉(zhuǎn)化兼夾，如肝陽頭痛，化火傷陰，可出現(xiàn)肝腎陰虛，或陰虛兼有陽亢。

（五）外傷所致，初期多實，病久則虛實夾雜居多。跌仆損傷初期，瘀阻于絡(luò)（實）——久則留瘀不去，新血不生，血虛絡(luò)阻（虛實夾雜）

頭痛病因病機示意如下：外感

邪襲三陽，上擾清空

內(nèi)傷

情志失調(diào)

肝郁化火，肝陽上擾

頭痛

飲食不節(jié)

脾虛失運，濕痰上蒙久病體虛

氣血虧虛，清宮失養(yǎng)

虛

攝生不當

精氣耗傷，髓海不充外傷

瘀阻絡(luò)道，清竅不利

實

第四篇：中醫(yī)內(nèi)科學講稿肝膽第八節(jié) 癭病

中醫(yī)內(nèi)科學講稿肝膽第八節(jié) 癭病

癭病 【概說】

一、概念

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。

二、沿革

（一）早在公元前三世紀，我國已有關(guān)于癭病的記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。

而《呂氏春秋·季春紀》所說的“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)?！度龂尽の簳芬段郝浴酚小鞍l(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當時已經(jīng)認識到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。

（二）晉隋唐時期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當認識。晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。

《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。

《千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。

（三）宋金元時期對病因病機認識較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗。

《圣濟總錄·癭瘤門》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險而癭也”，并從病因的角度進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。

《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法：“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭?！辈⒅^“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉?！逼鋵Ρ静〉姆诸惛泻吓R床實際，治療以內(nèi)服藥物為主，不可輕易施以刀針?！度彘T事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。

（四）明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外增加了許多有效的治法方藥?！侗静菥V目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法?！锻饪普凇ぐ`瘤論》認為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成，發(fā)展了本病的病機，采用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血散堅”，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所習用。

三、討論范圍

現(xiàn)代醫(yī)學的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本篇辨證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等?！静∫虿C】

一、病因

癭病的病因主要是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜，但也與體質(zhì)因素有密切關(guān)系。

（一）情志內(nèi)傷

忿郁惱怒或憂愁思慮日久——肝氣失于條達，氣機郁滯——津液不得正常輸布——凝聚成痰，氣滯痰凝——壅結(jié)頸前，則形成癭病

（二）飲食及水土失宜

飲食失調(diào)

脾失健運

氣滯、痰凝、血瘀——壅結(jié)頸前則發(fā)為癭病 水土失宜

氣血運行失常

（三）體質(zhì)因素

婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。

另外，素體陰虛之人，痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病機復雜，病程纏綿。

二、病機

（一）氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機 初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。

（二）本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。

肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時，也會傷及心陰，出現(xiàn)心悸、煩躁、脈數(shù)等癥。

（三）癭病的病理性質(zhì)以實證居多，久病由實致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。

在本病的病變過程中,常發(fā)生病機轉(zhuǎn)化，如痰氣郁結(jié)日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛，耗傷陰津，導致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣郁結(jié)日久，則深入血分，血液運行不暢，形成痰結(jié)血瘀之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重，當出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現(xiàn)。病因病機示意圖 飲食失調(diào)

內(nèi)生濕痰

情志不暢

心肝氣郁

痰結(jié)血瘀

實

肝（心）火旺盛

癭病

體質(zhì)因素

陰血虧耗

心肝（腎）陰虛

虛

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

（一）癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。

（二）多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。

（三）早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。

二、病證鑒別

（一）癭病與瘰疬的鑒別

癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂?，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费裕骸榜ю哒?，累累如貫珠，連接三五枚”。

（二）癭病與消渴的鑒別 癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。

（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣

癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見陰虛火旺表現(xiàn)。嚴重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。

三、相關(guān)檢查

血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，TSH不升高，甲狀腺攝131碘率增高，可確定為甲狀腺機能亢進癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。【辨證論治】

一、辨證要點

本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。

（一）辨在氣與在血

頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；

病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。

（二）辨火旺與陰傷

煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；

如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數(shù)者，為陰虛。

（三）辨病情的輕重

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕者，均為重癥。

二、治療原則

理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則，癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀； 火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。

三、證治分類

（一）氣郁痰阻證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。舌脈：苔薄白，脈弦。

2、證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。

3、治法：理氣舒郁，化痰消癭。

4、主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。

5、常用藥：

昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結(jié)

郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣

6、加減：

肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；

咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。

（二）痰結(jié)血瘀證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。

兼癥：胸悶，納差。

舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

2、證機概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。

3、治法:理氣活血，化痰消癭。

4、主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。

5、常用藥： 海藻、昆布、海帶——化痰軟堅，消癭散結(jié)

青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)

當歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血

6、加減：

胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；

郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；

納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣； 結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結(jié)的作用； 若結(jié)塊堅硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。

（三）肝火旺盛證

1、癥狀：

主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2、證機概要：氣郁化火，肝火旺盛。

3、治法:清肝泄火，消癭散結(jié)。

4、主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭??；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。

5、常用藥：

柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火 當歸——養(yǎng)血活血 白芍——柔肝

牛蒡子——散熱利咽消腫

生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅散結(jié) 玄參——滋陰降火

6、加減：

肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；

手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風； 兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母； 火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。4.心肝陰虛

頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數(shù)。證機概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火，寧心柔肝。代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。

常用藥：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。虛風內(nèi)動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運化失調(diào)致大便稀溏、便次增加者，加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等?！绢A防調(diào)護】

一、因水土失宜所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經(jīng)常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。

二、患者應(yīng)保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷。

三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消，增大變硬，應(yīng)高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時，需中西醫(yī)結(jié)合進行治療。【結(jié)語】

一、癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征。

二、要由情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜引起，并與體質(zhì)有密切關(guān)系。氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結(jié)血瘀，部分病例痰氣郁結(jié)化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。

三、治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結(jié)，活血軟堅，滋陰降火，可針對不同的證候選用適當?shù)姆剿帯Ρ静〉念A防應(yīng)防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝?！九R證備要】

一、癭病與現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺疾病有關(guān)，臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大，皆可參照本章辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺并不腫大，但表現(xiàn)為肝火亢盛證，后期表現(xiàn)為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。

二、癭病的病程是一個動態(tài)變化的過程，隨著病機的轉(zhuǎn)化，在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此，在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結(jié)，藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。

三、癭病早期出現(xiàn)眼突者，證屬肝火痰氣凝結(jié)，應(yīng)治以化痰散結(jié)，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現(xiàn)眼突者，為諸絡(luò)澀滯，瘀血內(nèi)阻所致，應(yīng)治以活血散瘀、益氣養(yǎng)陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子、谷精草等。

四、傳統(tǒng)醫(yī)學的許多消癭散結(jié)的藥物，如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼等藥中，許多藥物的含碘量都較高，臨證時須注意，若患者確系碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大，此類藥物可以大量使用，若屬甲狀腺功能亢進之癥，則使用時需慎重。

五、黃藥子具有消癭散結(jié)，涼血降火之功效，治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時可配合應(yīng)用。但黃藥子有小毒，長期服用對肝臟損害較大，必須慎用。用量一般不宜超過10克。

六、治療本病時應(yīng)針對不同的證候選擇適當?shù)寞煶?，若癭腫小、質(zhì)軟、病程短、治療及時者，多可治愈。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時間也要求較長，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用。若腫塊堅硬、移動性差、而增長又迅速者，須排除惡性病變的可能；肝火旺盛及心肝陰虛的輕中癥患者，療效較好，多數(shù)可在短期中迅速緩解?！緩土曀伎碱}】

一、我國古代醫(yī)家在對癭病的認識上有何突出成就？

二、癭病的發(fā)病與氣滯、痰凝、血瘀有何關(guān)系？

三、氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種癥候的癭病，在臨床上各有哪些特點，如何鑒別？

四、試述癭病的治療原則。

五、試述痰結(jié)血瘀及肝火旺盛兩種證候癭病的治法及代表方藥，兩者在治療上有何不同？

第五篇：中醫(yī)內(nèi)科學講稿肺系第二節(jié) 咳嗽

中醫(yī)內(nèi)科學講稿肺系第二節(jié) 咳嗽

第二節(jié)

咳

嗽

【概說】

一、概念：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

二、沿革

（一）《內(nèi)經(jīng)》有專篇論述

病位在肺: “五氣所病，……肺為咳”。

成因: “皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，證候分類: 肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦咳。

（二）隋·巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為十種 除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等

（三）明·張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類

《景岳全書·咳嗽篇》指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟敱骊庩?，當分虛實耳”。

（四）清·葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則

《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》指出：“若因風者，辛平解之；因于寒者，辛溫散之；因于火者，以甘寒為主。至于內(nèi)因為病，有剛亢之感，木叩而金鳴者，當清金制木，佐以柔肝和絡(luò)；若土虛而不生金，真氣無所凜攝者，有甘涼、甘溫二法。又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽并補之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，保固先天一qi元精。”

三、討論范圍

（一）重點是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，如急慢性支氣管炎，部分支擴，慢性咽炎等。

（二）其他疾病如肺癰、肺痿、風溫、肺癆等兼見咳嗽者，可與本篇互參。

（三）久咳致喘者，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，當參閱喘證、痰飲等篇。

【病因病機】

一、病因

（一）外感——六淫外邪，侵襲肺系

多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪入客于肺導致咳嗽。

1、四時六氣有別

由于四時主氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。因而臨床表現(xiàn)風寒、風熱、燥熱等不同證候，其中尤以風寒咳嗽為多。

2、常以風為先導

風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，表現(xiàn)為風寒、風熱、風燥相合為病。

（二）內(nèi)傷咳嗽——臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺?？煞制渌K腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。

1、它臟及肺

飲食不調(diào)：嗜煙好酒，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰；或脾運不健，痰濕內(nèi)生，上漬于肺。

情志刺激：郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，日久氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺。

2、肺臟自病

常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳。誠如《醫(yī)學心悟》所說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。

二、病機

（一）咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎，主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。

肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)、外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達，以致肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)為咳嗽?！夺t(yī)學三字經(jīng)·咳嗽篇》說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。提示咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反應(yīng)。

肝與肺的關(guān)系：有經(jīng)絡(luò)內(nèi)在的絡(luò)屬關(guān)系，又有五行相克的內(nèi)在聯(lián)系，如木火刑金。

脾與肺的關(guān)系：脾為肺之母，脾運不健，痰濁內(nèi)生，上漬犯肺。

腎與肺的關(guān)系：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎金水相生，久咳肺虛，金不生水，肺病及腎，氣逆犯肺，為咳、為喘。

（二）外感咳嗽屬于邪實，但可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。

外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風寒者，肺氣失宣，津液凝滯。因于風熱者，熱蒸液聚為痰；因于風燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺氣，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。如風寒久郁化熱；風熱灼津化燥；肺熱蒸液成痰等。

（三）內(nèi)傷咳嗽屬邪實與正虛并見，有先后主次的不同。他臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿摗Ｈ绺位鸱阜握?，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。

肺臟自病者，多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。

（四）外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。

外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉(zhuǎn)虛。

（五）咳嗽的轉(zhuǎn)歸及預后。

一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候，成為痰飲，咳喘。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。

部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血淤互結(jié)而演變成為肺脹。

咳嗽病因病機示意圖如下：

寒

肺衛(wèi)不強

肺氣上逆 外感

風熱

肺

沖擊聲門

暴咳

燥（口鼻皮毛）

祛邪外達

兼

遷

肺

上

氣

延

犯

不

反

火

布

復

肝

干

津

夾

情志———肝火

火（熱）

陰虛

痰