第一篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度（最終版）

首診負(fù)責(zé)制

1.首診科室是指患者就診的第一個接診科室,該科室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。

2.首診負(fù)責(zé)制是指首診科室的首診醫(yī)師不得以任何理由拒診患者，嚴(yán)禁推諉、互相扯皮、貽誤病情，而應(yīng)對患者熱情接待，全面負(fù)責(zé)診治，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患者進(jìn)行施救。

3.首診醫(yī)師診查患者后認(rèn)為確系他科疾病，仍應(yīng)按第二條要求進(jìn)行必要的緊急處理后，方可提請有關(guān)科室會診或提出轉(zhuǎn)科申請，不得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，須報(bào)告上級醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會診。

4.凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的患者，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任,及時(shí)邀請有關(guān)科室會診,由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理,在未確定接收科室之前,首診科室和首診醫(yī)師要對患者診治全面負(fù)責(zé)、合理治療、不推不拖。

5.經(jīng)會診確定為他科患者后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師于床旁交接患者。

6.患者確需住院須待病情穩(wěn)定，允許轉(zhuǎn)送時(shí)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收病室。

7.首診醫(yī)師有事離崗時(shí)應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其他醫(yī)師負(fù)責(zé)。

三級醫(yī)師查房制度

1.每日晨交班后主治醫(yī)生帶領(lǐng)各亞專業(yè)組成員進(jìn)行查房。查房內(nèi)容是對主管患者常規(guī)查房，了解舊患者病情變化，檢查診治計(jì)劃執(zhí)行情況，解決診斷治療中的實(shí)際問題，補(bǔ)充或修改診治方案，應(yīng)重點(diǎn)檢查疑難重癥及療效差的病例;對新患者進(jìn)行相關(guān)檢查，提出初步診斷意見，安排診治計(jì)劃。

2.主治醫(yī)生應(yīng)全面負(fù)責(zé)所管患者的診治治療每天查房4次，能結(jié)合具體病例進(jìn)行臨床教學(xué)查房，應(yīng)注意培養(yǎng)下級醫(yī)師獨(dú)立思考及診治能力。

3.主治醫(yī)師除晨間查房外，下午及節(jié)、假日也要巡視病房，掌握所管患者病情變化，及時(shí)人效處理，并按醫(yī)院要求認(rèn)真做好病歷書寫記錄。

4.對疑難、危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的患者，各級醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)查房，隨時(shí)巡視，掌握病情變化，遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告或邀請相關(guān)科室會診。

5.科主任每周至少要查房一次，檢查醫(yī)護(hù)質(zhì)量，解決疑難問題，進(jìn)行重點(diǎn)示教，糾正不規(guī)范操作等，護(hù)士長應(yīng)隨同科主任查房，注意有關(guān)醫(yī)護(hù)配合及護(hù)理方面存在的問題。

6.住院總醫(yī)師每晚應(yīng)帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、值班護(hù)士進(jìn)行夜班查房，著重掌握危重患者的病情及開具所有患者的臨時(shí)醫(yī)囑。除對患者醫(yī)療巡視外，還可結(jié)合“三基”要求，選擇具體病例，對實(shí)習(xí)醫(yī)師做必要講課、示范及考核。

7.上級醫(yī)師查房，查房前主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，并做好查房準(zhǔn)備，報(bào)告病歷。

8.護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理人員每日晨交班后進(jìn)行護(hù)理查房著重檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，同時(shí)結(jié)合實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。在不影響護(hù)理工作的前提下，護(hù)士長可安排病室護(hù)士跟隨各亞專業(yè)組醫(yī)師查房。

9.查房時(shí)間應(yīng)控制在2小時(shí)左右查房時(shí)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，保持病室安靜整潔，不會客，來接聽和撥打私人電話。

疑難及死亡病案討論制度

1.疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。為提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診，降低死亡率，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，保證康復(fù)醫(yī)學(xué)科的疑難及死亡病案討論程序化、制度化，需遵照執(zhí)行疑難及死亡病案討論制度。

2.疑難病例討論會每周1次，對診斷不明、治療困難或有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可吸取的病案由主治醫(yī)師提交本病室全體醫(yī)師進(jìn)行討論，討論時(shí)由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病歷，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果等，討論意見應(yīng)記錄于病歷內(nèi)。如本病室討論后仍不能解決時(shí)，應(yīng)向科主任匯報(bào)，提交全科討論或請有關(guān)專家聯(lián)合討論。

3.凡死亡病案均應(yīng)于患者死亡后7天內(nèi)從診斷、治療和護(hù)理等方面進(jìn)行認(rèn)真討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病歷，并在死亡病例討論記錄本上作好記錄。對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應(yīng)通知醫(yī)務(wù)部，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)部。

會診制度

為了切實(shí)貫徹醫(yī)院有關(guān)會診的管理規(guī)定，執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療制度和法規(guī)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，特制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科有關(guān)會診的管理規(guī)定。

（一）會診的目的

是邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助本科室不能診斷、處理的和不具備資格處理的醫(yī)療事務(wù)。因此應(yīng)做到及時(shí)、有效。

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科邀請其他科室會診制度

1.平會診：由主管醫(yī)師開請會診臨時(shí)醫(yī)囑，并開會診單（主管醫(yī)師因教學(xué)、門診、外出開會時(shí)由值班醫(yī)師處理），將會診單置于病歷夾首頁，在醫(yī)囑本上開會診醫(yī)囑。辦公室護(hù)士處理會診臨時(shí)醫(yī)囑后簽字，并將會診單置于科室相應(yīng)地點(diǎn)?？剖以O(shè)置專門筐籃放置需要送出的會診單。由會診單專運(yùn)人員及時(shí)將會診單送達(dá)相關(guān)科室并簽字。若平會診單送達(dá)（我科室設(shè)專門登記本，登記會診單送達(dá)情況）1天以后仍未來會診，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系、督促完成會診，若按正常程序超過2天仍未完成會診，應(yīng)向會診科室主任反映，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)。

2.急會診：由值班醫(yī)師提出，經(jīng)本科室值班主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師同意后，由值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師電話通知，告之會診原因。應(yīng)邀醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室；會診后補(bǔ)填登記表。此類會診一般由?？谱≡嚎傖t(yī)師承擔(dān)；重大緊急會診任務(wù)應(yīng)由科主任安排有關(guān)人員參加。

（三）為其他科室會診制度

1.簽收通知制度：其他科室送來的會診單由辦公室護(hù)士簽字接收并交與負(fù)責(zé)該科會診的醫(yī)師，若該醫(yī)師當(dāng)時(shí)不在，應(yīng)馬上電話通知主任助理，由助理在第一時(shí)間電話通知負(fù)責(zé)會診的醫(yī)師，若負(fù)責(zé)會診的醫(yī)師因?yàn)榻虒W(xué)（上課時(shí)不能接手機(jī)）或開會，助理在中午或下午下班前再次通知該醫(yī)師。因?yàn)橥ㄓ嵅煌〞常P(guān)機(jī)等）引起的后果由該醫(yī)師負(fù)責(zé)，主任助理記錄不能通知到具體負(fù)責(zé)會診醫(yī)師的原因。

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科到他科會診時(shí)：嚴(yán)格按醫(yī)院要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，遇周末順延，超過規(guī)定時(shí)間會診造成的后果由該醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3.周未急會診及急診科會診由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4.凡急會診要求會診醫(yī)師必須于10分鐘之內(nèi)趕到會診科室。

5.康復(fù)醫(yī)學(xué)科到他科會診后可以轉(zhuǎn)科治療的應(yīng)將會診單交由辦公室護(hù)士登記排隊(duì)，原則上按登記順序安排入院。確有特殊情況需要照顧的需報(bào)請分管醫(yī)療副主任知曉及同意，會診醫(yī)師認(rèn)為可轉(zhuǎn)科的疾病種類，原則上轉(zhuǎn)入相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師的床位上。但遇非本專業(yè)疾病及社?；颊?、外傷息者（腦外傷、脊髓損傷、燒傷、骨折、肌腱損傷患者等）應(yīng)由會診醫(yī)師告知本科相應(yīng)管床醫(yī)師后，由管床醫(yī)師決定是否接收，如遇有床位緊張或其他原因不能接收此轉(zhuǎn)診患者時(shí)，則由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)接收。但會診醫(yī)師應(yīng)注意會診記錄的記錄技巧，避免引起糾紛。會診醫(yī)師會診時(shí)除了處理疾病外，應(yīng)向患者或家屬說明預(yù)后、療程、費(fèi)用等情況，避免引起糾紛。

（四）分片區(qū)會診負(fù)責(zé)制

1.為響應(yīng)和執(zhí)行醫(yī)院分片會診的有度康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師外出會診采取分片負(fù)責(zé)制,點(diǎn)名會診除外。

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師遇休假等不能會診時(shí)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)會診。其他特殊情況由分管醫(yī)療副主任根據(jù)情況臨時(shí)安排。

3.本管理規(guī)定經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理小組討論后實(shí)施遇其他未盡事宜討論后及時(shí)修改。各會診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

危重患者搶救制度

為提高危重患者搶救的成功率及治愈率，減少醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛發(fā)生，提高醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員必須牢記并遵照執(zhí)行危重患者搶救制度。

1.對病情危重，可能危及生命的患者均需積極組織搶救。常規(guī)向家屬或單位發(fā)出“病?！蓖ㄖ獑?，并對病情危重性進(jìn)行必要的講解。

2.搶救工作由病室主治(或值班)醫(yī)師和護(hù)士長(或夜間值班護(hù)士)負(fù)責(zé)組織，必要時(shí)應(yīng)指定專人床旁守護(hù)，做好床旁記錄，詳細(xì)交接班。

3.在搶救中，各級醫(yī)護(hù)人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作，做到觀察細(xì)致、診斷準(zhǔn)確、處理及時(shí)、記錄準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整。

4.醫(yī)護(hù)要密切合作,口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。

5.各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。

6.對疑難及診斷不明患者，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告或組織會診。

7.特別重大的搶救工作，應(yīng)向科主任匯報(bào),由全科統(tǒng)一組織力量進(jìn)行搶救。若需多科配合，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，以便組織搶救小組。8.各輔助部門及其他有關(guān)部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤搶救工作。9.搶救藥品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔。

10.建立搶救登記本：由住院總醫(yī)師(住院總醫(yī)師不在時(shí)，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé))扼要記錄搶救患者的病情、搶救經(jīng)過、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及參加搶救工作人員名單。搶救登記本由科室保管。主管醫(yī)師(主管醫(yī)師不在時(shí)，由值班或參加搶救醫(yī)生)在當(dāng)日病程志中記錄搶救經(jīng)過。

11.搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，指派專人負(fù)責(zé)，每班交接清楚，做好登記，按醫(yī)院要求定期清潔、消毒、清理補(bǔ)充等。

查對制度

在臨床診療過程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、住院號（門診號）兩項(xiàng)核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進(jìn)行診療活動時(shí)，須雙人核對，確保對正確的患者實(shí)施正確的治療。

一、醫(yī)囑查對

（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤后打印各種執(zhí)行卡。

（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間。

（四）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑二次。

（五）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。

二、服藥、注射、處置查對

（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)）。

（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

（四）給藥前必須詢問有無過敏史，使用毒麻、精神類及高危藥品時(shí)，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。

（五）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。

（六）發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對，無誤方可執(zhí)行。

三、輸血查對

（一）血樣采集查對

1．采血前須確認(rèn)患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。

2．醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。

3．抽血時(shí)如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認(rèn)無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標(biāo)簽。

4．醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對患者相關(guān)信息。

（二）發(fā)血取血查對

1．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2．發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。

3．遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

4．醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時(shí)，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果；

5．對血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱及其許可證號、獻(xiàn)血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時(shí)間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認(rèn)無誤后注明取血時(shí)間并簽名。

（三）輸血查對

1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。

2．輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認(rèn)受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。

3．輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時(shí)。

四、飲食查對

（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

（三）開飯時(shí)在患者床前再次查對。

（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)。

五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）

（一）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。

(二)手術(shù)前遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方查對。

（三）查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上。

（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束，巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍，確保清點(diǎn)物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，不得關(guān)閉體腔或交接班。

（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對。

（六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。

（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對。

六、供應(yīng)室查對

（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。

（二）清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制時(shí)間、浸泡消毒時(shí)間。

（三）包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。

（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

（五）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

（六）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

（七）隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

（八）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報(bào)告、有效期、包裝的完好性。

七、藥劑科查對

（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（二）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。

八、檢驗(yàn)科及分子實(shí)驗(yàn)室查對

（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（四）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。

九、病理科查對

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標(biāo)本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科室、病區(qū)、姓名。

十、影像科查對

（一）檢查時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（二）治療時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名。

十一、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）查對

（一）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名。

十二、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī) 囑 制 度

1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在專用醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，醫(yī)囑單是病歷的重要組成部分。

2.只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才能開具醫(yī)囑，實(shí)習(xí)醫(yī)師開具的醫(yī)囑必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱和簽名。

3.每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容，要求內(nèi)容清楚，層次分明，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁涂改。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)復(fù)查一遍，如發(fā)現(xiàn)有錯誤或撤銷時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單的相關(guān)欄中，按有關(guān)要求填寫。醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間必須具體到分鐘。

4.醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做到同一醫(yī)囑，采用同一額色墨水書寫。如同一醫(yī)囑有多項(xiàng)時(shí)，可在第一項(xiàng)醫(yī)囑的“醫(yī)師簽名”欄中的簽名下加垂直箭頭標(biāo)記至末項(xiàng)醫(yī)囑上。

5.醫(yī)囑單：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、住院號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名；臨時(shí)醫(yī)囑包括日期與時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名。

6.醫(yī)照開具醫(yī)囑后，應(yīng)同時(shí)填寫“醫(yī)囑通知單”，同時(shí)口頭告知護(hù)士，以便護(hù)士及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。

7.手術(shù)患者均應(yīng)開具術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑。

8.護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須詢問清楚后再執(zhí)行。

9.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,每日由護(hù)士長或辦公室護(hù)士組織查對3次,并按醫(yī)院規(guī)定簽名。

10.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，上一班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

11.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

12.醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給患者對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要的緊急處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告。

處 方 制 度

1.凡康復(fù)醫(yī)學(xué)科取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師(包括進(jìn)修醫(yī)師)均有處方權(quán)，實(shí)習(xí)醫(yī)師的處方須經(jīng)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的帶教醫(yī)師審核簽字后方可有效。

2.處方書寫要求：處方按規(guī)定格式用鋼筆或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，內(nèi)容完整，劑量準(zhǔn)確，不得涂改.如有涂改，處方醫(yī)師需在涂改處簽字。

3.麻醉藥品處方權(quán)按《麻醉藥品管理制度》執(zhí)行。

4.搶救用藥處方，須在處方右上角注明“搶救”字樣，藥房應(yīng)優(yōu)先配藥。

5.一般處方使用白色處方箋書寫，麻醉藥品和毒麻藥品使用專用處方箋書寫。

6.處方內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡（小兒患者應(yīng)寫明足歲、月）、病室、床號、住院號、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法以及醫(yī)師簽名，簽名應(yīng)清楚易辨認(rèn)。

7.藥品名稱用中文按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號。藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫，并注明單位；劑型應(yīng)加以說明(如丸劑、膠囊、注射液或軟膏等)；藥物用法需寫明每次使用的劑量、每 日用藥次數(shù)，同時(shí)還應(yīng)注明給藥途徑，如：皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射或外用。某些特定用藥應(yīng)注明給藥部位，如，口腔噴霧、滴鼻或滴眼等。

8.每張?zhí)幏狡胀诜幰话悴坏贸^7d的量；慢性疾病原則上不超過2周，但患者有特殊要求除外；麻醉藥品每張?zhí)幏阶⑸鋭┮话悴怀^1日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3d常用量，連續(xù)使用不得超過7d;第一類精神藥品的處方，每次不超過3d常用量，第二類精神藥品的處方，每次不超過7d常用量。

9.住院患者出院處方，原則上應(yīng)由總務(wù)護(hù)士統(tǒng)一領(lǐng)藥發(fā)放。

10.藥劑人員司藥時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑向患者交代用藥方法、劑量，同時(shí)應(yīng)在發(fā)藥袋上標(biāo)明。所有司藥處方，藥劑人員應(yīng)簽字負(fù)責(zé)。

11.藥劑人員發(fā)現(xiàn)錯誤處方時(shí)，應(yīng)退回更正，不得擅自修改處方。

12.凡屬偽造處方，藥房有權(quán)拒絕司藥，并及時(shí)扣下處方。同時(shí)，司藥人員應(yīng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，由有關(guān)部門給予嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任。

13.藥劑科對處方書寫質(zhì)量有監(jiān)控責(zé)任，對不合格處方應(yīng)進(jìn)行登記，并每月按醫(yī)院規(guī)定科室處方箋書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，定期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部。

14.一般處方保存1年；部分毒性藥品和第一、二類精神藥品處方保存2年；麻醉藥品處方保存3年。保存處方到期后可登記報(bào)廢。

第二篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科核心制度

康復(fù)醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度 ? 目錄

一． 首診負(fù)責(zé)制度

二． 病歷管理制度

三． 病例討論制度

四． 會診制度

五． 危急病患搶救制度

六． 查對制度

七． 技術(shù)準(zhǔn)入制度

八． 危重病患轉(zhuǎn)診制度

制訂日期:2011.9.1

一．首診負(fù)責(zé)制度

1．第一個接待病人的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。

2．首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的或確系他科的病人時(shí),應(yīng)在詢問病史、進(jìn)行體檢,寫好病歷,并進(jìn)行必要的緊急處置后,才能請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科。

3．凡遇有多發(fā)傷或診斷未明的病人,首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任,并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請有關(guān)科室會診,在未明確收治科室時(shí),首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。

4．如患者確需轉(zhuǎn)科,且病情允許搬動時(shí),由首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。如需轉(zhuǎn)院,且病情允許搬動時(shí),由首診醫(yī)師向首診科(室)的領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部(外)匯報(bào),并要落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

二．病歷管理制度

1．者病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，由病案室具體負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保存與管理。

2．嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，閱后應(yīng)立即歸還，且不得泄露患者隱私。

3．病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離科室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由科室主任或護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

4．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料。

5．發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時(shí)，由醫(yī)務(wù)部指派專人在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。

三．病例討論制度

臨床病例(臨床病理)討論

1．病例討論會：凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。

2．臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄,可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

四．會診制度

1.疑難病例會診：凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請會診,并做好會診前的準(zhǔn)備。會診時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,提出會診要求,并做好會診記錄。會診醫(yī)師要對傷病員詳細(xì)查體,結(jié)合有關(guān)檢查資料,綜合分析,明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)。對會診意見認(rèn)真組織實(shí)施。

2.科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,可到?？茩z查。

3.急診會診:被邀請的人員,必須隨請隨到。

4.科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5.院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時(shí)間,通知有關(guān)人員參

加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6.院外會診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時(shí),攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實(shí)施。

五．危急病患搶救制度

(一)搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作:

1.一般搶救由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。

2.危重病人搶救應(yīng)由該科急診主治醫(yī)師和急診護(hù)士長組織搶救。

3.遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部(處),由院組織?？漆t(yī)師共同搶救。

(二)急診室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病人應(yīng)立即通知主班護(hù)士和值班

醫(yī)師,并及時(shí)給予必要的處理,如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。

(三)參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動,聽從指揮,既要明確分工,又要

密切協(xié)作。

(四)搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí),應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)

師;上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。

(五)一切搶救工作均要做好記錄,要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整,并要注明

執(zhí)行時(shí)間。

(六)口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚,尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等,護(hù)士要復(fù)述

一遍,避免有誤,并及時(shí)記錄于病歷上,并補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。

(七)各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留,以便統(tǒng)計(jì)

與查對,避免醫(yī)療差錯。

(八)一切急救用品實(shí)行“四固定”制度(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維

修),各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借,用后歸放原處,清理補(bǔ)充。

(九)病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者,急診科(室)應(yīng)派人護(hù)送,病情不允許搬動者,需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視,對已住院的急癥病人應(yīng)定期追蹤隨訪,以利提高救治水平。

(十)搶救工作結(jié)束,應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。由急診主治醫(yī)師或護(hù)士長于搶救后總結(jié):

①病員到院后處理是否及時(shí)?正確?②組織是否得力?醫(yī)護(hù)配合如何?③搶救中有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?

六．查對制度

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病員姓名、性別、病歷號(門診號)。

2.各種治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

3.低頻治療時(shí),并查對極性、電流量、次數(shù)。

4.高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

5.針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。

七．技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)必須具備的條件：

（1）主要針對目前國內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問題以及具

有重要科學(xué)和應(yīng)用前景的基礎(chǔ)理論研究。

（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、新穎，立題依據(jù)充分，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，具有一定的研究水平。

（3）起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。

（4）課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。

（5）技術(shù)或項(xiàng)目的開展，具備人員、時(shí)間、設(shè)備等條件的保證。

（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項(xiàng)，防止低水平的重復(fù)。

2、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《開展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目》申報(bào)表一式三份，將該技術(shù)項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)部審查，并報(bào)請主管院長批準(zhǔn)。

3、新技術(shù)、新項(xiàng)目確定后，由醫(yī)務(wù)部組織召開專題報(bào)告會，由有關(guān)專家進(jìn)行可行性論證，提出修改意見，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)內(nèi)容。

4、申報(bào)市（廳）級以上的新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部組織專家論證，再報(bào)送上級有關(guān)部門審批。

5、申報(bào)時(shí)間：

（1）國家攻關(guān)項(xiàng)目（五年計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目）每五年一次，下半年進(jìn)行。

（2）國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，每年一次，1~3月間進(jìn)行。

（3）衛(wèi)生部招標(biāo)項(xiàng)目，每3年一次，2~4月間進(jìn)行。

（4）衛(wèi)生部青年基金資助項(xiàng)目，每年一次，2~4月間進(jìn)行。

（5）院科研項(xiàng)目，每年受理一次，1~6月間進(jìn)行。

八．危重病患轉(zhuǎn)診制度

(一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件,對不能診治的危急病員,由科內(nèi)討論或由科

主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn),提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

(二)各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員(包括門診病員)需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí),應(yīng)由

所在醫(yī)院科主任提出,經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意,報(bào)請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人,不得轉(zhuǎn)外省市治療。

(三)危急病員轉(zhuǎn)院,如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者,應(yīng)留院處置,待病情

穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后,再行轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員

轉(zhuǎn)院時(shí),應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí),應(yīng)寫治療小結(jié),交病案室,退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

(四)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前,由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,并寫好

轉(zhuǎn)科記錄,通知住院處登記,按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科,向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄,并通知住院處和營養(yǎng)室。

修訂日期:2011.9.1

第三篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理

康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

一、目的：

建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復(fù)服務(wù)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)： 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計(jì)劃和實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立及職責(zé)如下： 1.臨床診療組（1）小組職責(zé)： ①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作。④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。

⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。

⑥完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級病歷達(dá)100%，杜絕乙、丙級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)100%。

⑦積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達(dá)90%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

① 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。②小組成員: 康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。2.醫(yī)院感染管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實(shí)際情況制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

① 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實(shí)科室的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。

② 副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，記錄相關(guān)資料。

③ 小組成員: 選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對其制定的職責(zé)。3．病案質(zhì)量管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

① 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。

② 副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量的管理。

③ 小組成員:設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物的合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

① 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。

② 副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。

③ 小組成員:設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

① 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。

② 副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長的醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長的治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長的護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；

③ 小組成員: 選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。6.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查、分析、評價(jià)、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。（2）小組人員設(shè)立和職責(zé)：

① 組長：組長為護(hù)士長，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)。

② 成員：選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全的管理，記錄相關(guān)資料。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法 遵循PDCA循環(huán)原理，P即計(jì)劃（Plan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Check），A即改進(jìn)（Action）。P-計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)。

D-實(shí)施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體的人員。

C-檢查：根據(jù)計(jì)劃對監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。

A-改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。

四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測項(xiàng)目

平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過30天患者管理、傳染病報(bào)告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。

五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則

1.嚴(yán)格掌握入院指征 不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。

2.簽署知情同意書 入院時(shí)護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。

3.醫(yī)患溝通 患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。

4.保護(hù)患者隱私 醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療 醫(yī)師、治療師和護(hù)士共同確立患者的主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于2周）、末（出院）3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6.疑難病例討論 對疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時(shí)請相關(guān)科室會診。

7.安全第一 治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運(yùn)動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時(shí)，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓(xùn) 對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控 醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。

10.醫(yī)療應(yīng)急 成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時(shí)正確應(yīng)急。

六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定

1.接診制度 門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時(shí)由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2.醫(yī)療安全制度 醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計(jì)劃及醫(yī)保報(bào)銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計(jì)劃。

3.交班制度 住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。

（2）病情變化、治療方案變動交班。（3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項(xiàng)交班對象是主管治療師。

4．修訂醫(yī)囑制度 各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù)士和相關(guān)治療師實(shí)施。

5.病情反饋制度 熟悉主管患者的病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。

6.康復(fù)教育制度 醫(yī)師對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。7.醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少1次。（2）定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個月和療效差的患者每周1次評定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者24小時(shí)內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時(shí)內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。

七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定

1.組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者的康復(fù)治療計(jì)劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。

2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動。3.治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項(xiàng)，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。

（2）因故臨時(shí)停止治療患者的交班。（3）治療方案變動的交班。

5.熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報(bào)，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實(shí)施。

6.患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項(xiàng)。

8.定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個月和療效差的患者每周1次評定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者24小時(shí)內(nèi)評定；出院患者，出院前72 小時(shí)內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。9.治療時(shí)注意保護(hù)患者隱私。

10.注意各種治療設(shè)備及電源安全使用。

11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。

八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定

執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定。

第四篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理

康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理

一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度

（一）目的

提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

（二）任務(wù) 由主任及管理小組成員不定期、不定時(shí)抽查醫(yī)療服務(wù)。

（三）成員 由科室醫(yī)療管理小組成員及各醫(yī)療組長組成。

（四）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序

1．時(shí)間 每月至少1次實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。2．參加人員 各醫(yī)療組長和科室主管。3．檢查內(nèi)容

（1）勞動紀(jì)律：按簽到表檢查有無遲到，并登記本月遲到人次。按當(dāng)日排班表檢查在崗情況、有無脫崗;（2）醫(yī)囑：a及時(shí)性，指醫(yī)生及時(shí)下醫(yī)囑，護(hù)士治療時(shí)完整登記醫(yī)囑，特別是當(dāng)日未治療患者；b收費(fèi)正確，抽查現(xiàn)場治療患者治療項(xiàng)目是與醫(yī)囑相符、有無少收多做和免費(fèi)治療或少做情況。

（3）患者滿意度：隨機(jī)抽查病房和治療室１～２名患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的滿意度，重點(diǎn)是服務(wù)態(tài)度，即醫(yī)務(wù)人員的耐心、熱心、細(xì)心、關(guān)心。（4）病歷、治療單： a 書寫完整，抽查醫(yī)生、護(hù)士病歷書寫是否完整；b 記錄及時(shí)，病程記錄及其他各項(xiàng)記錄是否及時(shí)完整。（5）管理：a 記錄完整，檢查各部門組長醫(yī)療安全文件、科室醫(yī)教研會記錄，學(xué)生考試，考核記錄是否完整、及時(shí)；b整潔，各部門環(huán)境、設(shè)備（專人保管）是否整潔、衛(wèi)生；c安全，水、電、門窗是否及時(shí)關(guān)閉、有無人抽煙。

（6）患者反映：有無與患者爭吵、有無患者投訴、有無收受紅包。（7）以上各項(xiàng)有則打“X”,無則打“0”，如實(shí)填表上報(bào)主任。4.檢查范圍 全面檢查康復(fù)醫(yī)學(xué)科各個部門,每次重點(diǎn)抽查一個部門。

5.考核內(nèi)容設(shè)計(jì) 醫(yī)療質(zhì)量月考核登記表的內(nèi)容及表格設(shè)計(jì),如下表 康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量月考核登記表

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二、醫(yī)療質(zhì)量長效管理制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療護(hù)理工作的可持續(xù)改進(jìn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科全體員工必須嚴(yán)格實(shí)施和遵守以下醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制。

（一）周常規(guī)保障機(jī)制

主要進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，具體按排：

1.每周1次康復(fù)評定會，由各亞專業(yè)醫(yī)生主持，醫(yī)療副主任負(fù)責(zé)檢查。2.每周1次技術(shù)交流規(guī)范，由各治療組組長主持，治療師長負(fù)責(zé)檢查。

3.每周1次讀書報(bào)告會，由副主任負(fù)責(zé)安排。4.每周1次全科專題講座，由副主任負(fù)責(zé)安排。5.每周1次病歷質(zhì)量檢查，由科室管理小組負(fù)責(zé)。

6.每周1次召開病房管理小組會、科室管理小組會、科務(wù)會及工休會，分別由副主任、主任和護(hù)士長主持。

7.常規(guī)檢查1 每周1～５上午8:00、下午2:00對全體員工考勤并記錄,由科室主任助理負(fù)責(zé)。8.常規(guī)檢查2 每周6～７上午8:00、下午2:00對上班員工考勤并記錄，由住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)。9.常規(guī)檢查３ 每周５下午4:00或每周一至周日任意一個晚上抽查在崗情況,重點(diǎn)檢查有無脫崗并記錄,由副主任,護(hù)士長,治療師管理小組長和治療師長負(fù)責(zé)。

（二）月常規(guī)保障機(jī)制

主要進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查和管理小組會議，每月一次，具體要求： 1時(shí)間 每月最后一周進(jìn)行；采取突擊檢查方式，具體時(shí)間不定。2負(fù)責(zé)人 由科室主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)。

3檢查內(nèi)容 包括勞動記錄、醫(yī)囑、患者滿意度、病歷、各組管理、患者反映等。4檢查范圍 病房、各個治療室的全面檢查、重點(diǎn)抽查。

（三）年常規(guī)保障機(jī)制 主要對康復(fù)醫(yī)學(xué)科全體員工進(jìn)行定期理論及其操作考試、考核以及對科室的儀器設(shè)備進(jìn)行盤點(diǎn)等管理，具替要求如下：

1.每年6月30日前全科操作考試 由主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)。2.每年12月30日前全科理論考試 由主任和治療師長負(fù)責(zé)。3.每年6月30日前全科儀器、設(shè)備檢修盤存 由科室設(shè)備管理小組組長、護(hù)士長和治療師長負(fù)責(zé)。

三、首診負(fù)責(zé)制

1.首診科室 是指患者就診的第一個接診科室,該科室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。

2.首診負(fù)責(zé)制 是指首診科室的首診醫(yī)師不得以任何理由拒診患者，嚴(yán)禁推諉、互相扯皮、貽誤病情，而應(yīng)對患者熱情接待，全面負(fù)責(zé)診治，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患者進(jìn)行施救。

3.首診醫(yī)師診查患者后 認(rèn)為確系他科疾病，仍應(yīng)按第二條要求進(jìn)行必要的緊急處理后，方可提請有關(guān)科室會診或提出轉(zhuǎn)科申請，不得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，須報(bào)告上級醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會診。

4.凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的患者 首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任,及時(shí)邀請有關(guān)科室會診,由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理,在未確定接收科室之前,首診科室和首診醫(yī)師要對患者診治全面負(fù)責(zé)、合理治療、不推不拖。

5.經(jīng)會診確定為他科患者后 首診科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師于床旁交接患者。

6.患者確需住院 須待病情穩(wěn)定，允許轉(zhuǎn)送時(shí)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收病室。7.首診醫(yī)師有事離崗時(shí) 應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其他醫(yī)師負(fù)責(zé)。四、三級醫(yī)師查房制度

1.每日晨交班后 主治醫(yī)生帶領(lǐng)各亞專業(yè)組成員進(jìn)行查房。查房內(nèi)容是對主管患者常規(guī)查房，了解舊患者病情變化，檢查診治計(jì)劃執(zhí)行情況，解決診斷治療中的實(shí)際問題，補(bǔ)充或修改診治方案，應(yīng)重點(diǎn)檢查疑難重癥及療效差的病例;對新患者進(jìn)行相關(guān)檢查，提出初步診斷意見，安排診治計(jì)劃。

2.主治醫(yī)生應(yīng)全面負(fù)責(zé)所管患者的診治治療 每天查房4次，能結(jié)合具體病例進(jìn)行臨床教學(xué)查房，應(yīng)注意培養(yǎng)下級醫(yī)師獨(dú)立思考及診治能力。

3.主治醫(yī)師除晨間查房外 下午及節(jié)、假日也要巡視病房，掌握所管患者病情變化，及時(shí)人效處理，并按醫(yī)院要求認(rèn)真做好病歷書寫記錄。

4.對疑難、危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的患者 各級醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)查房，隨時(shí)巡視，掌握病情變化，遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告或邀請相關(guān)科室會診。

5.科主任每周至少要查房一次 檢查醫(yī)護(hù)質(zhì)量，解決疑難問題，進(jìn)行重點(diǎn)示教，糾正不規(guī)范操作等，護(hù)士長應(yīng)隨同科主任查房，注意有關(guān)醫(yī)護(hù)配合及護(hù)理方面存在的問題。

6.住院總醫(yī)師每晚應(yīng)帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、值班護(hù)士進(jìn)行夜班查房 著重掌握危重患者的病情及開具所有患者的臨時(shí)醫(yī)囑。除對患者醫(yī)療巡視外，還可結(jié)合“三基”要求，選擇具體病例，對實(shí)習(xí)醫(yī)師做必要講課、示范及考核。

7.上級醫(yī)師查房 查房前主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，并做好查房準(zhǔn)備，報(bào)告病歷。

8.護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理人員每日晨交班后進(jìn)行護(hù)理查房 著重檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，同時(shí)結(jié)合實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。在不影響護(hù)理工作的前提下，護(hù)士長可安排病室護(hù)士跟隨各亞專業(yè)組醫(yī)師查房。

9.查房時(shí)間應(yīng)控制在2小時(shí)左右 查房時(shí)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，保持病室安靜整潔，不會客，來接聽和撥打私人電話。

五、疑難及死亡病案討論制度 1.疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。為提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診，降低死亡率，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，保證康復(fù)醫(yī)學(xué)科的疑難及死亡病案討論程序化、制度化，需遵照執(zhí)行疑難及死亡病案討論制度。

2.疑難病例討論會每周1次，對診斷不明、治療困難或有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可吸取的病案由主治醫(yī)師提交本病室全體醫(yī)師進(jìn)行討論，討論時(shí)由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病歷，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果等，討論意見應(yīng)記錄于病歷內(nèi)。如本病室討論后仍不能解決時(shí)，應(yīng)向科主任匯報(bào)，提交全科討論或請有關(guān)專家聯(lián)合討論。3.凡死亡病案均應(yīng)于患者死亡后7天內(nèi)從診斷、治療和護(hù)理等方面進(jìn)行認(rèn)真討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病歷，并在死亡病例討論記錄本上作好記錄。對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應(yīng)通知醫(yī)務(wù)部，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)部。

六、會診制度

為了切實(shí)貫徹醫(yī)院有關(guān)會診的管理規(guī)定，執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療制度和法規(guī)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，特制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科有關(guān)會診的管理規(guī)定。

（一）會診的目的

是邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助本科室不能診斷、處理的和不具備資格處理的醫(yī)療事務(wù)。因此應(yīng)做到及時(shí)、有效。

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科邀請其他科室會診制度

1.平會診 由主管醫(yī)師開請會診臨時(shí)醫(yī)囑，并開會診單（主管醫(yī)師因教學(xué)、門診、外出開會時(shí)由值班醫(yī)師處理），將會診單置于病歷夾首頁，在醫(yī)囑本上開會診醫(yī)囑。辦公室護(hù)士處理會診臨時(shí)醫(yī)囑后簽字，并將會診單置于科室相應(yīng)地點(diǎn)。科室設(shè)置專門筐籃放置需要送出的會診單。由會診單專運(yùn)人員及時(shí)將會診單送達(dá)相關(guān)科室并簽字。若平會診單送達(dá)（我科室設(shè)專門登記本，登記會診單送達(dá)情況）1天以后仍未來會診，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系、督促完成會診，若按正常程序超過2天仍未完成會診，應(yīng)向會診科室主任反映，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)。2.急會診 由值班醫(yī)師提出，經(jīng)本科室值班主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師同意后，由值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師電話通知，告之會診原因。應(yīng)邀醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室；會診后補(bǔ)填登記表。此類會診一般由?？谱≡嚎傖t(yī)師承擔(dān)；重大緊急會診任務(wù)應(yīng)由科主任安排有關(guān)人員參加。

（三）為其他科室會診制度

1.簽收通知制度 其他科室送來的會診單由辦公室護(hù)士簽字接收并交與負(fù)責(zé)該科會診的醫(yī)師，若該醫(yī)師當(dāng)時(shí)不在，應(yīng)馬上電話通知主任助理，由助理在第一時(shí)間電話通知負(fù)責(zé)會診的醫(yī)師，若負(fù)責(zé)會診的醫(yī)師因?yàn)榻虒W(xué)（上課時(shí)不能接手機(jī)）或開會，助理在中午或下午下班前再次通知該醫(yī)師。因?yàn)橥ㄓ嵅煌〞常P(guān)機(jī)等）引起的后果由該醫(yī)師負(fù)責(zé)，主任助理記錄不能通知到具體負(fù)責(zé)會診醫(yī)師的原因。

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科到他科會診時(shí) 嚴(yán)格按醫(yī)院要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，遇周末順延，超過規(guī)定時(shí)間會診造成的后果由該醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3.周未急會診及急診科會診 由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4.凡急會診 要求會診醫(yī)師必須于10分鐘之內(nèi)趕到會診科室。5.康復(fù)醫(yī)學(xué)科到他科會診后 可以轉(zhuǎn)科治療的應(yīng)將會診單交由辦公室護(hù)士登記排隊(duì)，原則上按登記順序安排入院。確有特殊情況需要照顧的需報(bào)請分管醫(yī)療副主任知曉及同意，會診醫(yī)師認(rèn)為可轉(zhuǎn)科的疾病種類，原則上轉(zhuǎn)入相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師的床位上。但遇非本專業(yè)疾病及社保患者、外傷息者（腦外傷、脊髓損傷、燒傷、骨折、肌腱損傷患者等）應(yīng)由會診醫(yī)師告知本科相應(yīng)管床醫(yī)師后，由管床醫(yī)師決定是否接收，如遇有床位緊張或其他原因不能接收此轉(zhuǎn)診患者時(shí)，則由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)接收。但會診醫(yī)師應(yīng)注意會診記錄的記錄技巧，避免引起糾紛。會診醫(yī)師會診時(shí)除了處理疾病外，應(yīng)向患者或家屬說明預(yù)后、療程、費(fèi)用等情況，避免引起糾紛。

（四）分片區(qū)會診負(fù)責(zé)制 1.為響應(yīng)和執(zhí)行醫(yī)院分片會診的有度 康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師外出會診采取分片負(fù)責(zé)制,點(diǎn)名會診除外。

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師遇休假等不能會診時(shí) 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)會診。其他特殊情況由分管醫(yī)療副主任根據(jù)情況臨時(shí)安排。

3.本管理規(guī)定經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理小組討論后實(shí)施 遇其他未盡事宜討論后及時(shí)修改。各會診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

七、危重患者搶救制度

為提高危重患者搶救的成功率及治愈率，減少醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛發(fā)生，提高醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員必須牢記并遵照執(zhí)行危重患者搶救制度。

1.對病情危重，可能危及生命的患者均需積極組織搶救。常規(guī)向家屬或單位發(fā)出“病危”通知單，并對病情危重性進(jìn)行必要的講解。

2.搶救工作由病室主治(或值班)醫(yī)師和護(hù)士長(或夜間值班護(hù)士)負(fù)責(zé)組織，必要時(shí)應(yīng)指定專人床旁守護(hù)，做好床旁記錄，詳細(xì)交接班。

3.在搶救中，各級醫(yī)護(hù)人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作，做到觀察細(xì)致、診斷準(zhǔn)確、處理及時(shí)、記錄準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整。

4.醫(yī)護(hù)要密切合作,口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。5.各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。

6.對疑難及診斷不明患者，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告或組織會診。7.特別重大的搶救工作，應(yīng)向科主任匯報(bào),由全科統(tǒng)一組織力量進(jìn)行搶救。若需多科配合，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，以便組織搶救小組。

8.各輔助部門及其他有關(guān)部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤搶救工作。9.搶救藥品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔。10.建立搶救登記本：由住院總醫(yī)師(住院總醫(yī)師不在時(shí)，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé))扼要記錄搶救患者的病情、搶救經(jīng)過、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及參加搶救工作人員名單。搶救登記本由科室保管。主管醫(yī)師(主管醫(yī)師不在時(shí)，由值班或參加搶救醫(yī)生)在當(dāng)日病程志中記錄搶救經(jīng)過。

11.搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，指派專人負(fù)責(zé)，每班交接清楚，做好登記，按醫(yī)院要求定期清潔、消毒、清理補(bǔ)充等。

八、醫(yī) 囑 制 度

1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在專用醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，醫(yī)囑單是病歷的重要組成部分。

2.只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才能開具醫(yī)囑，實(shí)習(xí)醫(yī)師開具的醫(yī)囑必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱和簽名。

3.每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容，要求內(nèi)容清楚，層次分明，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁涂改。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)復(fù)查一遍，如發(fā)現(xiàn)有錯誤或撤銷時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單的相關(guān)欄中，按有關(guān)要求填寫。醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間必須具體到分鐘。4.醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做到同一醫(yī)囑，采用同一額色墨水書寫。如同一醫(yī)囑有多項(xiàng)時(shí)，可在第一項(xiàng)醫(yī)囑的“醫(yī)師簽名”欄中的簽名下加垂直箭頭標(biāo)記至末項(xiàng)醫(yī)囑上。

5.醫(yī)囑單：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、住院號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名；臨時(shí)醫(yī)囑包括日期與時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名。

6.醫(yī)照開具醫(yī)囑后，應(yīng)同時(shí)填寫“醫(yī)囑通知單”，同時(shí)口頭告知護(hù)士，以便護(hù)士及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。

7.手術(shù)患者均應(yīng)開具術(shù)前及術(shù)后醫(yī)囑。

8.護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須詢問清楚后再執(zhí)行。9.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,每日由護(hù)士長或辦公室護(hù)士組織查對3次,并按醫(yī)院規(guī)定簽名。10.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，上一班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

11.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

12.醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給患者對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要的緊急處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告。

九、處方制度

1.凡康復(fù)醫(yī)學(xué)科取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師(包括進(jìn)修醫(yī)師)均有處方權(quán) 實(shí)習(xí)醫(yī)師的處方須經(jīng)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的帶教醫(yī)師審核簽字后方可有效。

2.處方書寫要求：處方按規(guī)定格式用鋼筆或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，內(nèi)容完整，劑量準(zhǔn)確，不得涂改.如有涂改，處方醫(yī)師需在涂改處簽字。3.麻醉藥品處方權(quán)按《麻醉藥品管理制度》執(zhí)行。

4.搶救用藥處方，須在處方右上角注明“搶救”字樣，藥房應(yīng)優(yōu)先配藥。5.一般處方使用白色處方箋書寫，麻醉藥品和毒麻藥品使用專用處方箋書寫。6.處方內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡（小兒患者應(yīng)寫明足歲、月）、病室、床號、住院號、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法以及醫(yī)師簽名，簽名應(yīng)清楚易辨認(rèn)。

7.藥品名稱用中文按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號。藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫，并注明單位；劑型應(yīng)加以說明(如丸劑、膠囊、注射液或軟膏等)；藥物用法需寫明每次使用的劑量、每 日用藥次數(shù)，同時(shí)還應(yīng)注明給藥途徑，如：皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射或外用。某些特定用藥應(yīng)注明給藥部位，如，口腔噴霧、滴鼻或滴眼等。

8.每張?zhí)幏狡胀诜幰话悴坏贸^7d的量；慢性疾病原則上不超過2周，但患者有特殊要求除外；麻醉藥品每張?zhí)幏阶⑸鋭┮话悴怀^1日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3d常用量，連續(xù)使用不得超過7d;第一類精神藥品的處方，每次不超過3d常用量，第二類精神藥品的處方，每次不超過7d常用量。

9.住院患者出院處方，原則上應(yīng)由總務(wù)護(hù)士統(tǒng)一領(lǐng)藥發(fā)放。10.藥劑人員司藥時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑向患者交代用藥方法、劑量，同時(shí)應(yīng)在發(fā)藥袋上標(biāo)明。所有司藥處方，藥劑人員應(yīng)簽字負(fù)責(zé)。11.藥劑人員發(fā)現(xiàn)錯誤處方時(shí)，應(yīng)退回更正，不得擅自修改處方。12.凡屬偽造處方，藥房有權(quán)拒絕司藥，并及時(shí)扣下處方。同時(shí)，司藥人員應(yīng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，由有關(guān)部門給予嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任。

13.藥劑科對處方書寫質(zhì)量有監(jiān)控責(zé)任，對不合格處方應(yīng)進(jìn)行登記，并每月按醫(yī)院規(guī)定科室處方箋書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，定期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部。

14.一般處方保存1年；部分毒性藥品和第一、二類精神藥品處方保存2年；麻醉藥品處方保存3年。保存處方到期后可登記報(bào)廢。

第五篇：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

目前我院理療科面積368平米，分為理療室、針灸室、高頻治療室及推拿室及推拿室，根據(jù) ““標(biāo)準(zhǔn)”，以上科室將重整分設(shè)為物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室以及康復(fù)評定室。規(guī)劃如下：

一、醫(yī)務(wù)隊(duì)伍組成

作為綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，應(yīng)該至少具有1名副高以上任職資格的醫(yī)，5名初級以上資格的康復(fù)醫(yī)師，5名康復(fù)護(hù)士名，和10名受過培訓(xùn)的康復(fù)治療師，其中康復(fù)治療師又分為物理治療師、作業(yè)治療、言語治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療師等人員，分別治療相應(yīng)的功能障礙患者?；颊呓邮芸祻?fù)治療的程序，一般是先由康復(fù)醫(yī)師診斷患者病種及其功能障礙的程度類型病種，然后下達(dá)治療處方處方給康復(fù)治療師給康復(fù)治療師給康復(fù)治療師，組織帶領(lǐng)康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員對患者共同實(shí)施完成康復(fù)治療的過程，此為康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療模式。

二、設(shè)備配置

我院現(xiàn)有康復(fù)治療設(shè)備：中頻電療儀、高頻電療儀、超激光疼痛治療儀、紅外線治療儀、電針治療儀、頸椎牽引機(jī)。但是現(xiàn)有設(shè)備卻還遠(yuǎn)不能滿足康復(fù)醫(yī)療及建科的需要，根據(jù) “標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)”及我院醫(yī)療需要。建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科仍需配置的設(shè)備有：

1、物理治療室：

運(yùn)動治療：訓(xùn)練用軟墊，肋木，姿式矯正鏡，，平行杠，楔形板，訓(xùn)練用棍和球，輪椅，砂袋和啞鈴，劃船器，手指訓(xùn)練器，肌力訓(xùn)練設(shè)備，電動起立床，功率車，踏步器，助行器，連續(xù)性關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練器（CPM），減重步行訓(xùn)練架及專用運(yùn)動平板，平衡訓(xùn)練設(shè)備等。

其它物理治療：低頻脈沖電療機(jī)，磁療機(jī)，超聲波治，蠟療設(shè)備，紫外線治療機(jī)，冷療設(shè)備、腰椎牽引設(shè)備、，氣壓循環(huán)治療儀。

2、作業(yè)治療室：

日常生活活動作業(yè)設(shè)備、手功能作業(yè)訓(xùn)練設(shè)備、模擬職業(yè)作業(yè)備等。例如：沙磨板，插板、插件、螺栓，訓(xùn)練用球類，拼板拼板拼板拼板，，積木，橡皮泥，木工金工用基本工具，編織用具等。

3、言語治療室：

言語治療設(shè)備、吞咽治療設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、非言語交流治療設(shè)備等。。例如錄音機(jī)、言語治療機(jī)，吞咽障礙治療儀，言語測評和治療用具（實(shí)物、圖片、卡片、記錄本），非語言交流用字畫板等。

4、傳統(tǒng)康復(fù)治療室：

針灸用具，電針治療儀，火罐，人體經(jīng)絡(luò)穴位示意用品、模具，按摩用潤滑液、中醫(yī)潤滑液等中醫(yī)康復(fù)設(shè)備。

5、康復(fù)評定室：

肌力計(jì)關(guān)節(jié)活動評定設(shè)備、平衡功能評定設(shè)備、認(rèn)知語言評定設(shè)備、作業(yè)評定設(shè)備等。例如肌力計(jì)，關(guān)節(jié)功能評定裝置，其它常用功能測評設(shè)備。心肺功能及代謝功能測評設(shè)備，肌電圖及其它常用電診斷設(shè)備（功能測評設(shè)備可與其它臨床科室共用）。

6、信息化設(shè)備：至少配備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。

三、確定收治病種

1、腦血管?。ǎX梗塞、腦出血等）；顱腦、脊髓損傷；；腦腫瘤術(shù)后；各種缺氧性腦?。òㄖ参餇顟B(tài)）；各種腦炎、腦病后；帕金森氏病；多發(fā)性硬化；頸腰椎??；周圍神經(jīng)損傷；格林格林格林格林----巴利綜合征；運(yùn)動神經(jīng)元?。患〔〉燃〔〉燃〔〉燃〔〉?。。中樞性面癱以及周圍性面癱、小兒腦癱引起的智力及體格發(fā)育遲緩

2、痛證：頸椎病、腰椎間突出癥、頸腰椎骨質(zhì)增生、急性腰扭傷、急性踝關(guān)節(jié)扭傷、急慢性軟組織損傷、慢性腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、四肢風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、落枕、肩周炎、網(wǎng)球肘腱鞘炎、腕管綜合征、頭痛、三叉神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)退行病變

3、運(yùn)動功能障礙：各種創(chuàng)傷后運(yùn)動功能障礙及骨科手術(shù)后或骨折石膏固定后引起的肢體功能障礙

4、頭痛、頭暈、失眠癥、抑郁癥、神經(jīng)官能癥的系統(tǒng)康復(fù)治療。

5、其他功能障礙：

癱

瘓：偏癱、截癱、腦癱、周圍性癱瘓。

言語障礙：失語癥；構(gòu)音障礙；言語失用；廣泛智能損傷性言語障礙。感覺障礙：各種深、淺感覺障礙。攝食吞咽障礙。

失認(rèn)癥：體像障礙（單側(cè)忽略、左右分辨困難、手指失認(rèn)、軀體失認(rèn)、疾病失認(rèn)等）；空間關(guān)系紊亂；失認(rèn)（顏色失認(rèn)、顏面失認(rèn)、觸覺失認(rèn)等）。

失用癥：意念性失用、意念運(yùn)動性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用）。記憶障礙、注意障礙、思維障礙。控制控制控制控制、、、、協(xié)調(diào)、平衡功能障礙。排尿、排便功能障礙

總之，康復(fù)醫(yī)學(xué)科的建立是一個系統(tǒng)的工程，它涉及醫(yī)院的許多部門，只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級部門重視、措施到位，一個適應(yīng)形勢發(fā)展的現(xiàn)代化的康復(fù)醫(yī)學(xué)科就一定能建成，并能得到健康長遠(yuǎn)的發(fā)展。另外康復(fù)事業(yè)也是一項(xiàng)福利事業(yè)、公益事業(yè)，涉及到殘聯(lián)、民政部門、衛(wèi)生管理部門以及勞動醫(yī)療保障部門，醫(yī)院也要充分地做好這些部門的協(xié)作關(guān)系，以獲得更多政策和資金上的支持。目前我國越來越重視社會保障系統(tǒng)的建設(shè)，關(guān)注弱勢群體，關(guān)注殘疾人，使越來越多的傷殘人士重返社會，已成為時(shí)代的要求，同時(shí)這也是一個國家文明程的標(biāo)志。我們應(yīng)順應(yīng)時(shí)代潮流，努力在建設(shè)和諧社會中承擔(dān)起更多更新的任務(wù)。