第一篇：金毛犬大葉性肺炎診治病例報(bào)告

金毛犬疑似大葉性肺炎診治

學(xué)生姓名：于丹 學(xué)號：20091488 指導(dǎo)教師：王婭

專業(yè)：動物醫(yī)學(xué)(小動醫(yī)09-2)

1.病例

種名：金毛犬 性別：男 年齡：7歲 體重:26Kg 時(shí)間：2012年3月29日 2.發(fā)病原因

可能因?yàn)楦腥痉窝祖溓蚓?，也可能因?yàn)轱曫B(yǎng)管理不當(dāng)，受寒感冒引起。3.臨床檢查

犬瘟弱陽性，犬細(xì)小陰性。

猝然倒地，起來后精神狀態(tài)不佳；體溫38.6℃，食欲不佳，膿眼糞，膿鼻涕，輕度腹瀉；腳趾角質(zhì)化嚴(yán)重。血常規(guī)分析：

白細(xì)胞顯著增多：白細(xì)胞炎癥性增多是機(jī)體對炎癥的一種防御性反應(yīng)。見于某些急性傳染病，如炭疽、出敗等，也見于某些化膿性疾病，如肺膿腫、化膿性腹膜炎、化膿性子宮內(nèi)膜炎等；也見于急性炎癥，如肺炎、胃腸炎等。淋巴細(xì)胞下降：見于內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇釋放增多，如感染。單核細(xì)胞升高：機(jī)體處于積極防御階段。

嗜中性粒細(xì)胞顯著增多：見于變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲病、皮膚病、血液病、惡性腫瘤、某些內(nèi)分泌疾病，也見于急性傳染病開始恢復(fù)時(shí)。平均血紅蛋白含量（MCH）升高：機(jī)體一定程度的脫水。

平均血小板體積（MPV）：繼發(fā)性的見于急性感染、急性出血及急性溶血等。據(jù)血常規(guī)推測，該犬患急性感染疾病，有強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。

處理：速諾 1.5ml×3 支、拜有利1.5ml×3支、熱痛冰2ml×3支、科特壯2.5ml×3支/SQ，一天一次連用4天 4月3日，進(jìn)行住院治療。

體溫：39.3℃，5分鐘后，體溫38.6℃，精神狀態(tài)不佳，幾乎不能站立，心律不齊，心音無力，有鐵銹色鼻液。

分析：短時(shí)間內(nèi)體溫較快下降，病理情況可能是體溫中樞被侵害。

處理：（1）0.9%Nacl 500ml×1瓶（150ml）、維生素c2ml×3支、維生素B6 2ml×3支、肌苷2ml×3支、50%葡萄糖20ml×1支、10%葡萄糖酸鈣10ml×2支（18ml）、10%KCL10ml×2支（15ml）/iv(2)干擾素200萬×2支/im、血清4ml×6支/SQ、板藍(lán)根2ml×3支/im、維生素B1 2ml×2支、維生素B12 1ml×2支/im 4月4日檢查

精神狀態(tài)不佳，動物呈昏睡狀態(tài)。血常規(guī)分析：

白細(xì)胞增多：急性炎癥，也可能因?yàn)闆]有進(jìn)食。淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞恢復(fù)正常。中性球細(xì)胞升高，見于急性傳染病開始恢復(fù)時(shí)。

RBC稍低于正常值，打針后脫水狀況一定改善，但是仍然不正常。血小板顯著減少，脫水狀態(tài)在改善，有出血狀況。聯(lián)系有紅色鼻液，可能因?yàn)楸钦衬p傷出血；有鼻息肉導(dǎo)致的出血；也可能為鼻咽喉、氣管、支氣管的出血；亦見于肺部的出血。根據(jù)體溫中樞受侵害，推測可能是肺部出現(xiàn)問題。

生化分析：葡萄糖降低，沒有進(jìn)食，組織對葡萄糖的利用增加所致。白蛋白降低，可能原因：白蛋白丟失過多，如嚴(yán)重出血，大面積燒傷，胸腹腔積液；白蛋白合成功能不全，如慢性肝臟疾病，惡性貧血及感染；蛋白質(zhì)攝入量不足。ALT、AST正常，否定肝臟疾病，腎功檢查也屬正常，推測是飲食減少導(dǎo)致攝入蛋白質(zhì)減少造成的白蛋白減少。鈣、磷檢查正常。

處理：乳酸林格氏液500ml×1瓶/iv、50%葡萄糖20ml×2支/iv、維生素c2ml×3支、維生素B6、ATP、肌苷各2ml×2支/iv、頭孢曲松1g×2支/iv、im各一支、替硝唑100ml×1瓶iv、法莫替丁20mg×1支/im、糖鹽水250ml×1瓶/iv、維生素B1、維生素B12 2ml×1支/SQ、阿米卡星2ml×2支/SQ、地塞米松2mg×3支/SQ、止血敏2ml×2支/im另一支晚上或次日使用 4月5日檢查

精神狀態(tài)不佳，動物呈昏睡狀態(tài)。血常規(guī)分析：

WBC、中性球細(xì)胞依然維持在較高水平；淋巴細(xì)胞再次降低，感染加重。

RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均降低，各種原因的貧血導(dǎo)致，推測動物機(jī)體存在嚴(yán)重的出血情況。血小板降低，印證出血情況的存在。MCH、MPV升高，說明機(jī)體還存在一定情況的脫水。處理：制止?jié)B出，止血。4月6日檢查

精神狀態(tài)不佳，輸液后張口呼吸，呼吸困難，不能站立，鐵銹色鼻液增多。血常規(guī)分析： 白細(xì)胞再度升高，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞均升高，炎癥反應(yīng)加劇。RBC稍低于正常值，血紅蛋白、血小板均恢復(fù)至正常，出血情況得以改善。處理：頭孢曲松1g×2支/SQ。

4月7日檢查

白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞依然維持在較高水平，體內(nèi)炎癥反應(yīng)仍然存在。淋巴細(xì)胞反常的升高，表明處在急性炎癥的恢復(fù)期。紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積降低，機(jī)體在一定程度上的貧血。

MCH、MCHC、PCT、MPV均升高，表明機(jī)體一定程度上有脫水存在。4月8日檢查 主要癥狀為氣喘。

白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞處于較高水平，淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常。

紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板壓積、血小板均降低，機(jī)體又出現(xiàn)出血情況。平均血紅蛋白升高，機(jī)體一定程度脫水。4.討論與體會

大葉性肺炎，亦稱纖維素性肺炎?；疾游矬w溫迅速升高至40~41℃，呈稽留熱型，6~9d后退至常溫。脈搏加快，后期脈搏變小而且弱。呼吸迫促，頻率增加，嚴(yán)重時(shí)呈混合型呼吸困難，黏膜潮紅或發(fā)紺。初期出現(xiàn)干而短的痛咳，溶解期則變?yōu)闈窨?。疾病初期，有漿液性、粘液性或黏膿性鼻液，在肝變期鼻孔流出鐵秀色或黃紅色的鼻液。胸部叩診，充血滲出期，呈過清音或鼓音；肝變期，呈大片半濁音或濁音，可持續(xù)3~5天；溶血期，重新呈過清音或鼓音，隨著疾病的痊愈，叩診音恢復(fù)正常。肺部聽診，充血滲出期，出現(xiàn)干啰音；以后隨著肺泡腔內(nèi)漿液滲出，聽診可聞濕羅音或捻發(fā)音，肺泡呼吸音減弱；當(dāng)肺泡內(nèi)充滿滲出物時(shí)，肺泡呼吸音消失；肝變期，肺組織實(shí)變，出現(xiàn)支氣管呼吸音；溶解期，再度出現(xiàn)濕羅音或捻發(fā)音。最后，隨疾病的痊愈，呼吸音恢復(fù)正常。大葉性肺炎，馬最易患，其次牛羊。犬很少有可能患大葉性肺炎，故只能根據(jù)臨床癥狀，做初步推斷進(jìn)行用藥，抗菌消炎，消除病因，制止?jié)B出，止血，對癥治療，加強(qiáng)護(hù)理。5.參考文獻(xiàn)

[1]王俊東、劉宗平.獸醫(yī)臨床診斷學(xué)[M].2010(2):126 [2]王建華、鄧俊良等.獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2010(4):195-197 [3]陳杖留、袁宗輝等.獸醫(yī)藥理學(xué)[M].2009(3):248-251

第二篇：病例報(bào)告

病例報(bào)告 病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)論文的一種常見體裁，通過對一兩個(gè)生動的病例進(jìn)行記錄和描述，試圖在疾病的表現(xiàn)、機(jī)理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫(yī)學(xué)報(bào)告。病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)期刊中常見的一個(gè)欄目。過去，病例報(bào)告類論文多是報(bào)告一些首次發(fā)現(xiàn)的新病例，如愛滋病、軍團(tuán)病都是通過病例報(bào)告被人發(fā)現(xiàn)的。但隨著時(shí)間的推移，病例報(bào)告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)等。

分析

臨床醫(yī)生在平時(shí)的診療工作中，有時(shí)會遇到一些病人的臨床表現(xiàn)超出了自己的知識范疇，不能對其按已有的知識歸類，這種病例有可能就是一個(gè)罕見病例。當(dāng)然，要確定一個(gè)病例是否為罕見病例，還要認(rèn)真全面地進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索，以了解他人有無報(bào)道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以，凡遇到特殊的罕見病例時(shí)，應(yīng)盡可能用各種現(xiàn)代化手段檢測和實(shí)驗(yàn)研究，力求對疾病的機(jī)理進(jìn)行深入的闡明。如果兩種或兩種以上少見病并發(fā)在同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者，可能說明其間存在某種相關(guān)性，甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報(bào)告應(yīng)有足夠的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)證據(jù)，或病理學(xué)證據(jù)，以支持并存病的機(jī)制與因果關(guān)系。

某些病例的反常或者是常規(guī)經(jīng)驗(yàn)之外的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)歸可能提供新的病理、病因或治療機(jī)理的線索，為進(jìn)一步開展前瞻性研究提供依據(jù)。疾病的這些反常表現(xiàn)或特殊轉(zhuǎn)歸可以是由藥物或其它干預(yù)措施所致，也可以是疾病的獨(dú)特表現(xiàn)。這類病例報(bào)告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗(yàn)的證據(jù)，以說明反常表現(xiàn)和特殊轉(zhuǎn)歸的確鑿性。

討論內(nèi)容

討論內(nèi)容要與病例緊密聯(lián)系，一般可圍繞所報(bào)道的病例作出必要的說明，闡明作者的觀點(diǎn)或提出新的看法等。討論中要有充足的論據(jù)，說明病例的罕見性和特殊性。

第三篇：病例報(bào)告分享

《中華泌尿外科雜志》寫作技能提升城市巡講

暨LUTS病例經(jīng)驗(yàn)分享會

1、病例報(bào)告準(zhǔn)備要點(diǎn)

介紹典型病例診療經(jīng)驗(yàn)時(shí)需介紹以下幾項(xiàng)內(nèi)容：①患者性別、年齡、入院主訴和入院日期；②現(xiàn)病史、與疾病有關(guān)的過去史和家族史，查體主要陽性體征；③輔助檢查陽性結(jié)果和主要陰性結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和放射、影像學(xué)等檢查結(jié)果；④初步診斷，包括鑒別診斷或之前的誤診過程；⑤治療經(jīng)過，藥物治療需介紹藥品名稱、劑量、療程；手術(shù)治療需簡要介紹手術(shù)方法，術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)前術(shù)后輔助用藥情況（包括藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間）；⑥隨訪，包括隨訪方法，隨訪時(shí)間，轉(zhuǎn)歸情況；⑦討論，討論需圍繞本病例特點(diǎn)以及通過診療過程得出的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)進(jìn)行；對疾病的發(fā)病和診療觀點(diǎn)需有文獻(xiàn)支持，文獻(xiàn)需包括國內(nèi)外期刊，尤其是《中華泌尿外科雜志》已發(fā)表的相關(guān)文章，以近5年的文獻(xiàn)為主，限10條以內(nèi)。

注：①現(xiàn)場病例報(bào)告以幻燈片形式簡要介紹，內(nèi)容需包括上述7條。時(shí)間8-10分鐘。②另需將紙版病例報(bào)告按上述要求撰寫并打印10份，交現(xiàn)場評委審閱。

65歲以上高危良性前列腺增生診療體會

第四篇：特殊病例報(bào)告

特殊病例報(bào)告

莫芳玲，女，64歲。由急癥搶救室留觀4天轉(zhuǎn)入我科。診斷為：1.冠心病，急性前壁心肌梗死，心律失常，心臟擴(kuò)大，killip2 級；2.高血壓病3級，極高危組；3.主動脈瓣退行性變；4.社區(qū)獲得性肺炎；5.糖耐量異常。入院后為病?；颊?，梗塞后心絞痛嚴(yán)重，心功能差，并合并嚴(yán)重肺部感染，患者及家屬拒絕冠造及血運(yùn)重建術(shù)。因此恢復(fù)緩慢，住院時(shí)間長，經(jīng)積極搶救治療病情方緩解，住院16天出院，總費(fèi)用約14600元，故費(fèi)用超標(biāo)。另據(jù)患者家屬自述在急癥搶救室即花費(fèi)人民幣7000余元，附上患者急癥搶救記錄，備查?，F(xiàn)向醫(yī)保中心匯報(bào)此特殊病例，請酌情處理。謝謝，心內(nèi)二區(qū)

2009-1-10

第五篇：康復(fù)科病例報(bào)告

痙攣型雙癱患兒的病例報(bào)告

實(shí)習(xí)地點(diǎn)：

實(shí)習(xí)學(xué)生：指導(dǎo)老師：

1、前言：1）此次評價(jià)是在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)以及患兒的姥姥、奶奶、各醫(yī)生、護(hù)士的配合和幫助下才得以完成，特

在此表示感謝。

２）選擇該病人的理由：

（1)該患者為ＣＰ痙攣型雙癱患兒，比較典型，需要一個(gè)ＯＴ師去更全面的去考察患者，對ＯＴ師來說更

具有挑戰(zhàn)性。

（2)該患者雖有注意力不集中，但能配合訓(xùn)練，而且主動性比較高。

（３）該患者入院時(shí)間不長，在本院進(jìn)行ＯＴ訓(xùn)練的時(shí)間不長，因此ＯＴ的干涉會比較明顯。

（４）痙攣型雙癱為小兒腦癱中的常見病例，通過對其的評價(jià)、治療、研究，能更好的掌握該病種及其治

療方法以及以后考慮問題、解決問題的方法。

（５）通過治療該患者能使自己更好的處理與患者及其家屬的關(guān)系。

2、患兒情況：

1）基本情況：性別：男年齡：4歲2個(gè)月申請做OT時(shí)間：2005年8月30日

2）醫(yī)學(xué)情況：

診斷：腦性癱瘓痙攣型雙癱（中度）

現(xiàn)病史：患兒系第一胎第一產(chǎn)，經(jīng)剖宮產(chǎn)，胎齡8月早產(chǎn)。出生體重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水過多”?；純阂蛑两癫荒塥?dú)站、獨(dú)走入我院進(jìn)行康復(fù)治療

既往史：患兒9月在西安市兒童醫(yī)院診為“腦癱”，一直予以對癥治療。2005年3月至8月初在北京市兒童醫(yī)院予以“PT、OT、ST”、水療、針灸、按摩等訓(xùn)練，病情好轉(zhuǎn)。

3）個(gè)人社會生活史：

家庭構(gòu)成：父親、母親、患兒、奶奶、爺爺五口之家。

經(jīng)濟(jì)狀況：父親是一個(gè)士兵，母親是工廠的職工，家中僅能維持其康復(fù)治療費(fèi)用。

愛好：玩，看電視

醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)

4）其他科室相關(guān)情況：

Dr：患兒屬中度痙攣型雙癱，治療目標(biāo):坐位平衡、站立、生活自理。

Ｎs：已交待其奶奶在空閑時(shí)間教患兒練習(xí)坐、站、穿脫襪子等。

Ｐt：手法牽張改善其內(nèi)收肌和腘繩肌的短縮，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能

力。

Ｓt：提高其言語清晰度，使其很好的交流。

３、作業(yè)治療的評價(jià)：

１）整體印象：性格欠活潑、不太愛動，能進(jìn)行簡單的短句水平的交流，但不太愛說話，注意力集中時(shí)間短，經(jīng)

常注意突然出現(xiàn)的人或事。

２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，將來能上學(xué)。

３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝陣攣?zhàn)螅?），右（－），臏陣攣?zhàn)螅?），右（—）

ｂ、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（＋）Babinski征：左（-），右（－）

ｃ、姿勢反射：ＡＴＮＲ（—）ＳＴＮＲ（－）陽性支持反射：左（+），右（＋）坐位平衡反

應(yīng)（＋）立位平衡反應(yīng)（－）保護(hù)性伸展反應(yīng)：下方，前方以及側(cè)方均為（＋），后方（－）

４）肌張力：安靜時(shí)的被動活動：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌張力Ⅱ級，髖內(nèi)收肌張力Ⅱ級上肢（改良的Ashworth法）：肘屈曲肌張力Ⅰ級，肘伸展肌張力Ⅰ級

５）ＲＯＭ：踝關(guān)節(jié)背伸輕微受限（具體未測量）

６）感知覺：較正常兒稍遲鈍，視力不好，需戴眼鏡（散光、弱視）

７）智力：韋氏幼兒智力量表測驗(yàn)（心理科檢查結(jié)果）：語言分：４３語言智商：９０屬正常水平操作分：３０作業(yè)智商：７１屬邊界水平總分： ７３總智商： ７９屬邊界水平８）運(yùn)動能力評價(jià)：１）姿勢觀察

ａ、仰臥位：雙下肢屈肌張力占優(yōu)勢，雙下肢能見主動的屈伸運(yùn)動，在仰臥位時(shí)能抬起頭部。

當(dāng)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，表現(xiàn)為髖外展、外旋、足內(nèi)翻。

b、俯臥位：用雙手平放支撐體干時(shí)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)能伸展；當(dāng)雙上肢伸展置于身體兩側(cè)

時(shí)，手掌不能向下，肘關(guān)節(jié)有屈曲。

c、坐位：能保持盤坐位，不能長坐位，盤坐時(shí)圓背，下頜前伸、骨盆后傾，手緊緊抓住下

肢。

d、跪位：跪立位保持時(shí)間短（約５秒）且極不穩(wěn)定。

２）動作分析：ａ、翻身：能主動自如地進(jìn)行仰臥位、側(cè)臥位以及俯臥位之間的翻身。ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。

ｃ、坐起：先從仰臥位翻身至側(cè)臥位，再用手支撐至手膝跪位再翻到跪坐位；d、站起：自己不能扶物站起。

9）手功能的評定：（1）手粗大抓握的評定：患兒可將五指自然伸展抓住大號木釘。

（2）手精細(xì)動作的評定：a、指腹捏的評價(jià)：可用拇指指腹，食指指腹捏取中號木釘。

b、指尖捏的評價(jià)：患兒可將小木釘移到桌邊，再用拇指指腹和食指側(cè)

腹（或指腹）捏起。

c、轉(zhuǎn)移物品能力的評定：患兒可隨意自如地將一只手的方形積木

（2.5cm）傳遞到另一只手中去玩,大多數(shù)時(shí)候不會

將積木掉到地上。

d、雙手粗大協(xié)調(diào)性的評定：患兒雙手可在身體前中線將兩塊塑料塊拼

插在一起。

e、雙手精細(xì)協(xié)調(diào)性的評定：患兒只能用一只手固定，另一只手去擰訓(xùn)

練用螺絲，而且擰得很不自如。

f、手眼協(xié)調(diào)性的評定：患兒可將小木釘插到木釘盤上，但動作很生硬。

10）認(rèn)知行為能力的評定：（1）智能：能回想起許多動作樣式，能夠理解物體的特性及規(guī)律，但有時(shí)記不清昨晚吃了

什么，能記住早餐吃了什么（早上提問）。不太認(rèn)識褲子、衣服的結(jié)構(gòu)，熟悉

周圍的人及不太復(fù)雜的環(huán)境。

（2）模仿：能模仿一些電視里的主人公的特征性動作（如奧特曼等），經(jīng)過一段時(shí)間后能

再現(xiàn)所記住的動作和聲音。

（3）游戲：能使用象征性的游戲（如模仿開小汽車游戲，將積木當(dāng)作汽車），玩的時(shí)候比

較刻板，別人教他怎么玩就怎么玩，創(chuàng)造能力不強(qiáng)；歡玩過家家的游戲，自己

扮演一定的角色，但在整個(gè)玩的過程中需要家長看護(hù)，而且在玩的過程中和同

伴交流不多。

11）交往及交流能力的評價(jià)：沉默，不太愛主動和治療師或玩伴交流，能用短句及肢體語言表明自己的意圖。

12）注意力的評價(jià)：注意力不太集中，經(jīng)常將注意力轉(zhuǎn)向突然出現(xiàn)的人或發(fā)生的事，讓其做作業(yè)活動時(shí)注意力集中時(shí)

間也較短（約1分鐘左右）

13）ＡＤＬ評價(jià)：ＰＥＤＩ：自理項(xiàng)目得分：３４分（總分７３分）主要扣分項(xiàng)目為穿脫衣服以及入廁

運(yùn)動能力得分：１０分（總分５９分）由于其髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的控制能力低導(dǎo)致其移動

能力普遍低下。

社會功能項(xiàng)目得分：３２分（總分６５分）該項(xiàng)主要扣分項(xiàng)目為其認(rèn)知、注意力以及年

齡引起

總得分：７６分（１９７分）

４、問題點(diǎn)：Body functions and body structures:

1）軀干和骨盆的控制和耐久力差 ；

2）四肢肌張力較高，踝跖屈肌張力Ⅱ級，下肢內(nèi)收肌張力Ⅱ級，肘屈曲肌張力Ⅰ級，肘伸展肌張力Ⅰ

級

3）髖內(nèi)收肌和腘繩肌攣縮，跪立位保持時(shí)間短；

4）坐位保持困難（長坐位不能，）；

5）雙手配合能力差；

6）手指的分離運(yùn)動，精細(xì)動作欠佳；

7）手眼協(xié)調(diào)性以及雙手協(xié)調(diào)性欠佳；

8）注意力集中時(shí)間短（約1分鐘左右）；

9）認(rèn)知能力較同齡兒落后，復(fù)雜圖形匹配不能；

Activity and participation:

10）ＡＤＬ能力差，大部分介助（穿脫褲子、衣服困難）；

11）參與家庭生活困難；

12）能和別人玩一些簡單的游戲（如過家家），但在玩一些難一點(diǎn)的游戲的時(shí)候（如滑梯）需要輔助；

5、治療目標(biāo)：遠(yuǎn)期目標(biāo)：能夠回歸家庭以及能適應(yīng)以后的學(xué)校生活。

短期目標(biāo)：（５周）

1）降低異常增高的肌張力；

2）提高雙手精細(xì)動作、手眼協(xié)調(diào)性、雙手協(xié)調(diào)性以及雙手配合能力，為其以后能握筆寫字、翻書等學(xué)

校生活做準(zhǔn)備；

3）提高其坐位平衡及延長其座位保持時(shí)間，使其以后能坐在教室里聽課。

4）提高其骨盆和膝關(guān)節(jié)的控制能力；

5）提高注意力訓(xùn)練以及認(rèn)知能力訓(xùn)練；

6）ＡＤＬ訓(xùn)練（穿襪子以及脫褲子訓(xùn)練）；

6、治療計(jì)劃（treatment programme）：

1、被動活動降低肌張力：被動牽拉其肱二頭肌、肱三頭肌以及大腿內(nèi)收肌以降低其肌張力。

2、抓握大木釘改善其拇指內(nèi)收現(xiàn)象。

3、提高雙手精細(xì)動作訓(xùn)練：插小木釘、小塑料塊等作業(yè)活動訓(xùn)練其雙手精細(xì)動作。

4、手眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：串珠子、傳遞籃球、分開不同顏色的塑料塊等作業(yè)活動訓(xùn)練其手眼協(xié)調(diào)性。

5、雙手協(xié)調(diào)性及配合能力訓(xùn)練：拼插組合性玩具（如搭積木、拼圖等）訓(xùn)練其雙手協(xié)調(diào)性及配合能力。

6、坐位平衡和保持訓(xùn)練：盤座位時(shí)讓其舉起雙手、和其一塊玩游戲、向前后左右推動患者、讓患者坐在治療球上進(jìn)行訓(xùn)練等訓(xùn)練其盤坐位的穩(wěn)定。當(dāng)盤坐位穩(wěn)定后再訓(xùn)練其長坐位的平衡和穩(wěn)定。

7、提高其骨盆及膝關(guān)節(jié)控制能力的訓(xùn)練：治療師輔助其膝關(guān)節(jié)和骨盆，立位的訓(xùn)練并同時(shí)伴軀干扭轉(zhuǎn)的訓(xùn)練。（穿戴矯形鞋下進(jìn)行訓(xùn)練）

8、提高注意力訓(xùn)練以及認(rèn)知能力訓(xùn)練：在訓(xùn)練的時(shí)候不斷地提醒他讓其保持注意力集中；并讓他做一些匹配訓(xùn)練，提高起認(rèn)知能力。

9、ＡＤＬ訓(xùn)練（以脫下身衣服訓(xùn)練為例）：

a、先讓其認(rèn)識并區(qū)別下身衣服（褲子）的上、下、前、后、領(lǐng)口、袖子各部位。

b、用脫圈圈模仿脫下身衣服（褲子）。

c、用實(shí)際的較寬松的下身衣服（褲子）練習(xí)脫褲子。

7、進(jìn)展情況：

1、整體印象：性格比以前活潑了，能主動的和治療師交流，能自己和同伴搶玩具。

2、肌張力：安靜時(shí)的被動活動：踝跖屈肌張力Ⅰ+級，下肢內(nèi)收肌張力Ⅱ級，3、姿勢觀察：

a、仰臥位：雙下肢較為頻繁地進(jìn)行主動的屈伸運(yùn)動，當(dāng)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髖外展、外旋有所改善，足內(nèi)翻改善

不明顯。

b、俯臥位：進(jìn)步不是很明顯。

c、盤坐位：盤坐位保持較以前穩(wěn)定，手可以松開并可置于頭后，在該姿勢下能維持1分鐘左右。

d、椅坐位：雙上肢支撐可維持坐位1分鐘以上，雙手上舉可維持坐位5秒左右。

e、跪位：跪坐位能保持1分鐘左右，跪立位保持時(shí)間有所延長，能保持25秒以上。

4、動作分析：

a、翻身和手膝爬情況和初評時(shí)差不多。

b、坐起：已學(xué)會從仰臥位翻身至側(cè)臥位，再用手支撐使身體慢慢靠近下肢然后坐起。

c、站起：能自己扶著穩(wěn)定物體站起并保持一段時(shí)間（15秒左右），但有髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖

屈、足內(nèi)翻。

5、手功能的評定：（1）手粗大抓握的評定：患兒可將五指自然伸展抓住大號木釘。

（2）手精細(xì)動作的評定：a、指腹捏的評價(jià)：可用拇指指腹，食指指腹捏取中號木釘。

b、指尖捏的評價(jià)：患兒可將小木釘移到桌邊，再用拇指指腹和食指側(cè)

腹（或指腹）捏起。

c、轉(zhuǎn)移物品能力的評定：患兒可隨意自如地將一只手的方形積木

（2.5cm）傳遞到另一只手中去玩,不會將積木掉到

地上。

d、雙手粗大協(xié)調(diào)性的評定：患兒雙手可在身體前中線將兩塊塑料塊拼

插在一起。

e、雙手精細(xì)協(xié)調(diào)性的評定：患兒雙手可在身體前正中線將螺母擰下來，但動作比較生硬。

f、手眼協(xié)調(diào)性的評定：患兒可將小木釘插到木釘盤上。

6、認(rèn)知行為能力的評定：改善不是很明顯。

7、交往及交流能力的評價(jià)：主動語言比初評時(shí)增多，能主動和治療師及玩伴交流，見自己的治療師能主動打招呼并

向別人介紹是自己的老師。

8、注意力的評價(jià)：注意力集中時(shí)間較初評時(shí)有延長但改善不是很明顯。

9、ADL：能自己脫褲子到膝下，能自己脫襪子。

PEDI：

自理項(xiàng)目得分：３４分→３８分（總分７３分）

運(yùn)動能力得分：１０分→１２分（總分５９分）

社會功能項(xiàng)目得分：３２分→３７分（總分６５分）

總得分：７６分→８７分（１９７分）

8、考察：

1）反省及計(jì)劃實(shí)施情況的考察：

a、經(jīng)過這段時(shí)間的訓(xùn)練，其拇內(nèi)收現(xiàn)象改善明顯，但其肌力不夠，今后應(yīng)加強(qiáng)其手指捏力方面的訓(xùn)練，使其以后能握筆寫字；

b、其手眼協(xié)調(diào)性的改善不是很明顯，可能與其視力不好有直接關(guān)系。今后應(yīng)加強(qiáng)這方面的訓(xùn)練（配戴眼鏡及藥物治療下），提高其以后的學(xué)習(xí)能力。

c、半蹲位強(qiáng)化這方面的訓(xùn)練，并可隨著其功能的改善進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧肌?/p>

d、ADL的訓(xùn)練：對其脫下身衣服的訓(xùn)練，其只能脫到膝下，這與當(dāng)時(shí)訂的目標(biāo)過高、訓(xùn)練時(shí)間安排過短有一定關(guān)系，在以后的訓(xùn)練中應(yīng)及時(shí)修正。

2）患者的潛力及今后的建議：患兒由于某種原因會出院一段時(shí)間，在明年春天會繼續(xù)入院治療，故需要交代其家長，做好家庭康復(fù)訓(xùn)練，以保持和改善其現(xiàn)有的功能：

a、讓其家長能為其準(zhǔn)備一些小體積的玩具（如串珠、放綠豆等）繼續(xù)提高其手眼協(xié)調(diào)性及手的精細(xì)動作。b、囑其家長讓患者常抓握一些較大一些的物體（如積木等），繼續(xù)保持并改善其拇內(nèi)收現(xiàn)象。

c、教會其家長提高其手指捏力的方法。

d、教會其家長坐位平衡的訓(xùn)練方法（端坐位、長坐位、椅坐位）

e、讓患兒經(jīng)常在家中輔助下的站立訓(xùn)練，以及坐位或半蹲位站立位的訓(xùn)練。

f、教會其家長降低其肌張力的一些被動活動的手法。

h、讓其家長適當(dāng)?shù)慕袒純鹤鲆恍┤粘Ｉ畹幕顒印?/p>