第一篇：基本醫(yī)療保險監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程

寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范全區(qū)醫(yī)療保險監(jiān)控（以下簡稱醫(yī)保監(jiān)控）業(yè)務(wù)，根據(jù)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督辦法》、《社會保險稽核辦法》和醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)操作程序，結(jié)合實際，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程用于規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)的崗位設(shè)置、業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部控制、檔案管理以及接受人力資源社會保障部門委托組織實施行政監(jiān)督等業(yè)務(wù)。詳見《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)示意圖》（附件1）。

第三條 全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控工作遵循依法合規(guī)、客觀公正、行政監(jiān)督和社會監(jiān)督相結(jié)合原則，實行醫(yī)保監(jiān)控制度、信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)流程、指標體系、數(shù)據(jù)標準和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信標準“六統(tǒng)一”制度。

第二章 崗位設(shè)置

第四條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)設(shè)置以下崗位：

（一）監(jiān)控審核崗。負責對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點信息和重點監(jiān)控指標的趨勢排名進行初審，受理外部疑點信息并在監(jiān)控系統(tǒng)中登記。

（二）監(jiān)控復(fù)核崗。負責對監(jiān)控審核崗初審的疑點信息、趨勢排名和登記的外部疑點信息進行復(fù)核，確認需要稽核調(diào)查的案件信息。

（三）監(jiān)控調(diào)查崗。負責對監(jiān)控復(fù)核崗確認的案件信息進行稽核調(diào)查，記錄稽核調(diào)查過程，收集證據(jù)材料，并根據(jù)稽核調(diào)查情況提出初步處理處罰意見。

（四）監(jiān)控綜合崗。負責各監(jiān)控業(yè)務(wù)崗位的綜合協(xié)調(diào)、督查督辦及各類文書檔案的綜合管理。

第三章 業(yè)務(wù)流程

第五條 疑點信息審核。由監(jiān)控審核崗工作人員對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點信息和重點監(jiān)控指標的趨勢排名進行綜合分析判斷，確認或剔除疑點信息。

第六條 外部疑點登記。由監(jiān)控審核崗工作人員受理舉報投訴、轉(zhuǎn)辦交辦等外部渠道獲取的疑點信息，填寫《寧夏回族自治區(qū)社會保險監(jiān)督外部疑點擬辦登記表》（附件2），按批辦意見在監(jiān)控系統(tǒng)中登記疑點信息。

第七條 稽核立案登記。由監(jiān)控復(fù)核崗工作人員對監(jiān)控審核崗確認或登記的疑點信息進行復(fù)核，登記案件編碼，確認統(tǒng)籌地區(qū)，描述案情，登記案件信息或剔除疑點信息。

自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)工作人員在確認統(tǒng)籌地區(qū)時，可按屬地原則將案件移交相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)辦理，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)及時查辦案件并反饋案件查處情況。

第八條 稽核立案確認。由監(jiān)控復(fù)核崗工作人員對立案登記信息進行審查，確定辦案責任人和督辦期限，簽署立案批示意見，2 確認稽核立案，或者不予立案。

第九條 稽核調(diào)查登記。由監(jiān)控調(diào)查崗工作人員制定稽核調(diào)查方案，對監(jiān)控復(fù)核崗工作人員確認的案件信息進行稽核調(diào)查。需要提前告知稽核調(diào)查對象的，制作并送達《寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查通知書》（附件3）。

監(jiān)控調(diào)查崗工作人員通過約談、暗訪、走訪等方式進行稽核調(diào)查時，應(yīng)有兩名以上工作人員共同進行，并主動出示執(zhí)法證件或其他證明材料。與查辦案件有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。

稽核調(diào)查過程中，監(jiān)控調(diào)查崗工作人員應(yīng)當如實記錄《寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查約談筆錄》（附件4）和《寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查記錄》（附件5），依法收集和保管證據(jù)材料（包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、文件、錄音、錄像、照片等）。

第十條 稽核調(diào)查反饋。稽核調(diào)查后，醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)當向稽核調(diào)查對象反饋稽核調(diào)查結(jié)果，聽取稽核調(diào)查對象陳述或申辯的事實和理由。案件事實不成立或滿足其他撤銷條件的，監(jiān)控業(yè)務(wù)負責人簽署意見后可撤銷案件。

反饋稽核調(diào)查結(jié)果時，監(jiān)控調(diào)查崗工作人員應(yīng)制作并向稽核調(diào)查對象送達《寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查結(jié)果告知書》（附件6）。

第十一條 稽核結(jié)論登記。稽核調(diào)查反饋后，監(jiān)控調(diào)查崗工作人員提出違規(guī)金額、處理處罰方式等初步稽核結(jié)論，由監(jiān)控業(yè) 3 務(wù)負責人審批確認。

第十二條 稽核結(jié)論確認。監(jiān)控業(yè)務(wù)負責人審核監(jiān)控調(diào)查崗工作人員登記的案件詳情和初步稽核結(jié)論，簽署結(jié)論批示意見并向監(jiān)控機構(gòu)負責人匯報后，確認稽核結(jié)論。對重大事項，經(jīng)專題會議討論研究后，確認稽核結(jié)論。監(jiān)控業(yè)務(wù)負責人認為案情不清、調(diào)查不足的，應(yīng)安排重新稽核調(diào)查。

第十三條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)當責令當事人限期對稽核結(jié)論確認的違法違規(guī)行為進行整改，由監(jiān)控綜合崗工作人員制作并送達《寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查整改意見書》（附件7）。

第十四條 需要追回違規(guī)資金或暫停、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由監(jiān)控綜合崗工作人員制作并送達《寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處理決定書》（附件8）。追回違規(guī)資金或暫停、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理決定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責執(zhí)行。

違法違規(guī)行為涉嫌犯罪，需要追究刑事責任的，由監(jiān)控綜合崗工作人員制作并向公安、檢察機關(guān)送交《寧夏回族自治區(qū)社會保險監(jiān)督涉嫌犯罪案件移送書》（附件9）。

第十五條 自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)直接查處案件的，應(yīng)當向相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)告知稽核調(diào)查情況和處理處罰結(jié)果。

第四章 行政處罰

第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)申請同級人力資源社會保障部門出具《醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督委托書》（附件10），受人力資源社會保障部門委托組織實施行政處罰。

第十七條 作出行政處罰決定之前，醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)向擬被處罰人送達《寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處罰意見告知書》（附件11），告知擬被處罰人違法事實和理由，行政處罰的依據(jù)、種類和金額，以及進行陳述或申辯的權(quán)利。對擬被處罰人陳述或申辯提出的事實、理由和證據(jù)，醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)當進行復(fù)核。

做出較大數(shù)額罰款的行政處罰決定之前，醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)同時向擬被處罰人送達《寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處罰聽證告知書》（附件12），告知擬被處罰人要求聽證的權(quán)利。擬被處罰人要求聽證的，應(yīng)依法組織聽證。較大數(shù)的額罰款及聽證程序按照《自治區(qū)行政聽證程序規(guī)定》（寧夏回族自治區(qū)人民政府令第80號，2005年6月17日印發(fā)）執(zhí)行。

第十八條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)將擬被處罰人陳述申辯的證據(jù)材料、聽證筆錄、證據(jù)采信情況以及行政處罰意見等一并提交人力資源社會保障部門負責人審查。

經(jīng)審查作出行政處罰決定的，醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)向被處罰人送達《寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處罰決定書》（附件13），告知被處罰人違法事實和證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、履行方式和期限、依法申請行政復(fù)議和提起行政訴訟的途徑和期限。行政處罰決定書必須加蓋社人力資源社會保障部門印章。

第十九條 組織實施行政處罰涉及的各類文書應(yīng)當按照法定程序進行送達，送達人應(yīng)填寫和記錄《寧夏回族自治區(qū)社會保險監(jiān)督文書送達回執(zhí)》（附件14）。

第五章 統(tǒng)計分析

第二十條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保監(jiān)控運行分析制度，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分類分析指標，定期對接診人次和住院費用變化趨勢、醫(yī)療費用構(gòu)成及藥品使用情況等進行統(tǒng)計分析，根據(jù)分析結(jié)果撰寫運行分析報告。

第二十一條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計分析情況，合理確定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)費用及其他重點監(jiān)控指標，定期在一定范圍內(nèi)公示各指標運行情況。

第二十二條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)定期對初審疑點數(shù)、稽核立案數(shù)、現(xiàn)場稽核調(diào)查案件數(shù)、撤銷案件數(shù)、稽核結(jié)論登記和確認數(shù)等進行分類匯總，建立醫(yī)保監(jiān)控工作統(tǒng)計臺賬，根據(jù)相關(guān)規(guī)定編制統(tǒng)計報表。

第六章 內(nèi)部控制

第二十三條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)根據(jù)崗位設(shè)置，實行崗位責任制和AB崗制度。監(jiān)控審核崗和監(jiān)控復(fù)核崗相互分離、相互制約、相互監(jiān)督。監(jiān)控審核崗、監(jiān)控復(fù)核崗、監(jiān)控稽核崗、監(jiān)控綜合崗按照崗位職責、權(quán)限和業(yè)務(wù)流程嚴格履行職責。

第二十四條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)當健全內(nèi)部控制制度，在稽核立案確認、稽核案件撤銷、稽核結(jié)論確認等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行經(jīng)辦人、復(fù)核人、審批人逐級簽批確認。建立稽核調(diào)查、案情分析、處理處罰等重大事項專題會議研究制度。

第二十六條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)管理，對監(jiān)控審 6 核、復(fù)核、稽核等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息進行權(quán)限控制，建立數(shù)據(jù)訪問、使用、錄入、修改、保密、維護等管理制度和有效的信息交流反饋機制。

第七章 檔案管理

第二十七條 監(jiān)控業(yè)務(wù)檔案分為：

（一）舉報投訴類檔案。包括舉報投訴信件、其他單位（部門）移交轉(zhuǎn)辦材料、其他渠道獲取的反映違規(guī)行為的材料。

（二）稽核調(diào)查類檔案。包括稽核調(diào)查方案，稽核調(diào)查通知書、約談筆錄、整改意見書、行政處罰意見告知書、聽證告知書、行政處罰決定書等格式文書，證據(jù)材料，相關(guān)機構(gòu)（部門）稽核結(jié)論執(zhí)行情況反饋等文書和材料。

（三）其他檔案。指各類文件材料、聲像、電子等檔案等。第二十八條 醫(yī)保監(jiān)控機構(gòu)應(yīng)建立監(jiān)控業(yè)務(wù)檔案管理制度，按照《寧夏回族自治區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）》和《寧夏回族自治區(qū)社會保險業(yè)務(wù)檔案立卷歸檔細則》相關(guān)規(guī)定做好檔案整理、歸檔、保管、利用、復(fù)制、移交、銷毀等工作。各崗位工作人員根據(jù)“誰經(jīng)辦、誰負責”和監(jiān)控業(yè)務(wù)檔案一案一檔的原則，負責業(yè)務(wù)檔案的整理、建檔，定期交監(jiān)控綜合崗工作人員歸檔。

第八章 附 則

第二十九條 本規(guī)程自印發(fā)之日起施行。7 附件1：寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)流程圖

附件2：寧夏回族自治區(qū)社會保險監(jiān)督外部疑點擬辦登記表 附件3：寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查通知書 附件4：寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查約談筆錄 附件5：寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查記錄 附件6：寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查結(jié)果告知書 附件7：寧夏回族自治區(qū)社會保險稽核調(diào)查整改意見書 附件8：寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處理決定書 附件9：寧夏回族自治區(qū)社會保險監(jiān)督涉嫌犯罪案件移送書 附件10：實施基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督委托書

附件11：寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處罰意見告知書 附件12：寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處罰聽證告知書 附件13：寧夏回族自治區(qū)社會保險行政處罰決定書 附件14：寧夏回族自治區(qū)社會保險監(jiān)督文書送達回執(zhí)

第二篇：宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程1

宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

作者：辦公室

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32創(chuàng)建時間：2012年01月18日

一、參保繳費

（一）業(yè)務(wù)流程

學(xué)生在所在學(xué)校辦理參保登記繳費手續(xù)，參保時間為９月份；其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民到社區(qū)、街道辦理參保登記繳費手續(xù)，參保時間為6—10月份；嬰兒（小于一周歲）辦理戶籍后可隨時參保。

社區(qū)、街道或?qū)W校到地稅部門領(lǐng)取定額票據(jù)，收繳醫(yī)保費用匯入地稅專戶、社會保障卡費匯入經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費戶。社區(qū)、街道或?qū)W校持匯款票據(jù)聯(lián)到地稅部門開具入庫單。

（二）審核資料

1、新參保者需要1張1寸彩照、身份證號、18元社會保障卡費；

2、續(xù)保者持社會保障卡登記繳費；

3、填寫參保登記表。

（三）注意事項

１、斷保人員再次參保的，登記原社會保障卡號，不補繳醫(yī)保費，按新參保人員享受醫(yī)療待遇，社會保障卡繼續(xù)使用； ２、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)不辦理在校學(xué)生參保；

３、在校學(xué)生由各學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)，按班級登記錄入，入學(xué)新生參照新參保和續(xù)保辦理；

４、新參保須提供身份證號碼，凡不提供者不能辦理參保，凡其他證件號碼的續(xù)保人員要提供正確身份證號碼續(xù)保；

５、跨參保地人員續(xù)保，轉(zhuǎn)出經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)配合接收經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移處理。

二、醫(yī)療管理

（一）醫(yī)療待遇審批流程

1、醫(yī)療待遇有以下幾類：（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；（2）門診長期慢性??；（3）大病門診；（4）門診醫(yī)療康復(fù)；（5）門診康復(fù)輔助器具配置；（6）殘疾兒童搶救性康復(fù)門診；（7）在校學(xué)生意外傷害；

（8）急診人員；（9）居民生育。

2、審批流程

（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報

①辦理條件：參保地二級醫(yī)院無法確診的疑難病癥，或患者病情嚴重而參保地無條件檢查治療的危重病人。

②辦理流程：參保居民需轉(zhuǎn)市外診療的，到參保地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表》，相關(guān)科室填寫病情，分管院長簽字同意，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療股登記備案，經(jīng)批準后方可轉(zhuǎn)往市外三級醫(yī)療機構(gòu)診治。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)隨到隨辦。如因病情確需轉(zhuǎn)往第二所醫(yī)院，必須有第一所醫(yī)院的外轉(zhuǎn)證明，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院同意，方可轉(zhuǎn)往第二所醫(yī)院就醫(yī)。外轉(zhuǎn)手續(xù)自審批之日起一月內(nèi)有效。外轉(zhuǎn)病人住院時間一般不超過30天。超過30天應(yīng)憑所在醫(yī)院證明，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院同意，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)，但最長不超過三個月。惡性腫瘤患者，對治療方案療程內(nèi)的化療、放療，只需辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)。外轉(zhuǎn)病人門診診治后無住院，其單純門診費用不予報銷，但如在門診實施手術(shù)治療的，當次門診手術(shù)醫(yī)療費用比照外轉(zhuǎn)住院費用結(jié)算。

（2）門診長期慢性病申報 ①辦理條件：經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)確認達到高血壓病III期（高血壓病極高危險組），慢性乙型活動性肝炎（中度慢性乙型肝炎、重度慢性乙型肝炎），糖尿病，精神病(情感性精神病、精神分裂癥、癲癇)，冠心病等任何一種疾病的診斷標準，且病程一年以上需要在門診進行長期藥物治療的參保居民。

②辦理流程：（1）參保人員應(yīng)持二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)病歷資料，在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請審批手續(xù)。（2）每年一次定期辦理，辦理時間由各經(jīng)辦機構(gòu)自行確定，審批后在參保享受待遇。所有申報資料收齊后應(yīng)在5個工作日內(nèi)組織專家組對慢性病資料進行審核確認。審核確認手續(xù)結(jié)束后，要在15個工作日內(nèi)將相關(guān)信息錄入醫(yī)保計算機系統(tǒng)。（3）大病門診申報

①辦理條件：凡經(jīng)二級以上（含二級）醫(yī)院確認，需在醫(yī)院門診治療的惡性腫瘤的放療和化療、慢性腎功能不全的透析治療、再生障礙性貧血的輸血、組織器官移植手術(shù)后的抗排異治療、血友病替代療法、兒童白血病的放化療、先天性心臟病和重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）治療。②辦理流程：（1）參保人員應(yīng)持二級以上（含二級）醫(yī)院診斷明確的病情資料及相關(guān)治療方案，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療股領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病門診申請審批表》，辦理申請審批手續(xù)；（2）大病門診申請隨時辦理，對手續(xù)材料齊全者，應(yīng)在5個工作日內(nèi)審批，審批后應(yīng)在2個工作日內(nèi)錄入醫(yī)保計算機系統(tǒng)；（3）審批確認后即可享受大病門診待遇。（4）門診醫(yī)療康復(fù)申報 ①辦理對象：經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)確認，需要在門診治療的運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定等九種康復(fù)治療。

②辦理流程:（1）參保地醫(yī)療專家組鑒定確認、具有康復(fù)價值的，可以申報門診康復(fù)；（2）參保居民要持鑒定結(jié)論及二級以上（含二級）診斷明確的病情資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療股領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療康復(fù)申請審批表》辦理申請手續(xù)；（3）門診醫(yī)療康復(fù)申請隨時辦理，對材料齊全者，應(yīng)在5個工作日內(nèi)審批，審批后應(yīng)在2日內(nèi)錄入醫(yī)保計算機系統(tǒng)。（5）門診康復(fù)輔助器具配置申報

①辦理條件：需要裝配輔助器具的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的肢體殘疾人和聽力障礙兒童。

②辦理流程：（1）參?；颊叱稚鐣Ｕ峡?、二級以上（含二級）醫(yī)院診斷明確的病情資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療股領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診康復(fù)輔助器具登記表》辦理申請手續(xù)；（2）到定點裝配機構(gòu)裝配輔助器具；（3）裝配輔助器具按《關(guān)于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號）執(zhí)行。（6）殘疾兒童搶救性康復(fù)門診申報

①辦理條件：持有殘疾證且實際年齡≤6周歲殘疾兒童。

②辦理流程：經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷符合腦癱、聽力言語障礙（限置入人工耳蝸或者佩戴助聽器患兒）。納入條件、不予補償范圍、定點康復(fù)機構(gòu)、補償標準、轉(zhuǎn)診、康復(fù)訓(xùn)練及報銷流程執(zhí)行《補償試點方案》的規(guī)定。（7）在校學(xué)生意外傷害申報

①辦理對象：指在校學(xué)生無責任人意外傷害事故或被動物咬、抓傷的門急診醫(yī)療費用。

②辦理流程：攜帶門診原始病歷、原始發(fā)票、監(jiān)護人戶口簿復(fù)印件、監(jiān)護人身份證原件及復(fù)印件、監(jiān)護人本地銀行卡復(fù)印件至經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療股辦理。（8）急診人員申報

①辦理條件：外出探親期間因急診住院的參保居民。

②辦理流程：急診住院后，應(yīng)在48小時內(nèi)通知參保地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。（9）居民生育

①辦理條件：符合《安徽省人口與計劃生育條例》規(guī)定，在定點醫(yī)院住院分娩的參保居民。

②辦理流程：由本人以現(xiàn)金方式與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用，出院后持相關(guān)材料到經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷生育保險待遇。

（二）醫(yī)療費用審核流程

1、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點單位月度審核流程

定點單位每月5號前（節(jié)假日順延），將上月參保居民基本醫(yī)療保險審核資料報送至當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療股。

（1）報送資料：門診結(jié)算匯總表、住院結(jié)算匯總表、慢性病結(jié)算匯總表、個人費用結(jié)算單、住院費用清單、出院小結(jié)、門診處方、慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供慢性病居民當月所做的檢查及化驗報告單復(fù)印件、對使用價格在5000元以上的一次性醫(yī)用材料，要提供手術(shù)記錄單及材料說明書、條形碼復(fù)印件。（2）資料審核：醫(yī)療股應(yīng)根據(jù)報送材料，結(jié)合日常檢查情況、病歷抽查情況對定點醫(yī)療機構(gòu)報送資料進行審核，無特殊情況要于5個工作日內(nèi)審核完畢，根據(jù)審核情況打印詳細的醫(yī)藥范圍審核意見，醫(yī)藥范圍審核意見一式三份，定點醫(yī)療機構(gòu)一份、結(jié)算股一份、醫(yī)療股一份，將醫(yī)藥范圍審核意見、住院結(jié)算匯總表、門診結(jié)算匯總表、居民費用結(jié)算單、門診慢性病結(jié)算匯總表轉(zhuǎn)至結(jié)算科（股）進行結(jié)算。

2、個人業(yè)務(wù)費用審核流程

（1）居民在中心報銷的業(yè)務(wù)有以下幾類：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、大病門診、在校學(xué)生意外傷害、急診、居民生育。

在審核費用時應(yīng)按照我市基本醫(yī)療保險“三個目錄”的有關(guān)規(guī)定嚴格審核，并打印醫(yī)藥范圍審核意見，醫(yī)藥范圍審核意見一式兩份、結(jié)算股一份，醫(yī)療股一份。

（2）參保居民在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、在校學(xué)生意外傷害、急診、居民生育治療結(jié)束后，應(yīng)參保及時申請報銷，各經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)隨時受理；享受大病門診待遇的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保居民，各參保地經(jīng)辦機構(gòu)可自行規(guī)定報銷時間。

（3）審核資料應(yīng)包括：①《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病門診申請審批表》、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表》、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療康復(fù)申請審批表》等，核對現(xiàn)行治療方案是否與審批的治療方案內(nèi)容一致；②門診病歷、處方及相關(guān)檢查化驗報告單；③費用清單（門診就診無費用清單的，發(fā)票上要求有藥品名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、診療項目名稱）；④住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫章）；⑤財政部門監(jiān)制的門診原始發(fā)票；⑥本地銀行卡或存折復(fù)印件；⑦身份證復(fù)印件；⑧其他相關(guān)資料。另居民生育報銷除提供以上相關(guān)資料外，還應(yīng)審核：結(jié)婚證、準生證和夫妻雙方身份證原件及復(fù)印件。

資料齊全的，各經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療股應(yīng)在5個工作日內(nèi)審核完畢。

（三）定點管理 1.協(xié)議管理

各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議），協(xié)議簽訂應(yīng)每年一次，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。

協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容： ①醫(yī)療服務(wù)人群、范圍； ②醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量； ③醫(yī)療費用結(jié)算辦法，包括結(jié)算方式、時間和支付標準、結(jié)算范圍和程序； ④醫(yī)療費用的審核、管理和控制措施；⑤有關(guān)責任和制約措施； ⑥其他事項。

協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，應(yīng)報各縣區(qū)人力資源和社會保障局備案。2.定點考核

各縣區(qū)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，以服務(wù)協(xié)議為依據(jù)，定期或不定期對定點機構(gòu)進行日?？己?，年終要聯(lián)合衛(wèi)生、審計、藥監(jiān)、物價等部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年終考核工作，制定詳細的考核細則，年終考核結(jié)果要與質(zhì)量保證金掛鉤。

各縣區(qū)對發(fā)現(xiàn)問題要及時查處，重大違規(guī)要及時上報市人力資源和社會保障局。

（四）基礎(chǔ)檔案

1、入院登記臺賬：主要包括入院人員姓名、性別、年齡、疾病、醫(yī)院名稱、住院科室、床位號、護辦電話、本人聯(lián)系電話、主管醫(yī)生等；

2、報銷費用受理臺賬：主要包括受理日期、人員姓名、原始發(fā)票張數(shù)、住院資料、報送人姓名、聯(lián)系電話，醫(yī)療股接收人姓名，結(jié)算股接收人姓名，結(jié)算科（股）接收日期等；

3、各項審批結(jié)束后將審批表和相關(guān)病歷資料分類、按季度裝訂成冊保存；

4、各項業(yè)務(wù)報銷完結(jié)后應(yīng)將：醫(yī)藥范圍審核意見、出院小結(jié)、費用清單等資料裝訂成冊保存；

5、服務(wù)協(xié)議分類裝訂成冊；

6、日?？己速Y料、年終考核資料分類裝訂成冊；

7、其他相關(guān)資料。

三、費用結(jié)算

經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算科（股）應(yīng)當建立逐級審核審批管理制度，配備專職人員，具體負責結(jié)算資料的審核、結(jié)算、復(fù)核、保管工作。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算業(yè)務(wù)流程

1、定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算業(yè)務(wù)流程

參保居民門診、住院出院時，應(yīng)由參保居民個人承擔的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保居民即時結(jié)清；應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)次月5日前，將本月參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用報送經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療科（股）。

醫(yī)療科（股）審核定點醫(yī)療機構(gòu)的報送資料后將門診住院結(jié)算匯總表、醫(yī)藥 范圍審核意見、費用清單、個人結(jié)算單等移交結(jié)算科（股），結(jié)算科（股）審核住院、門診人次及金額，結(jié)算并打印月結(jié)算單（一式三份）交結(jié)算科（股）負責人審核簽字，5個工作日內(nèi)完成結(jié)算。報經(jīng)辦機構(gòu)負責人審批簽字后，結(jié)算科（股）將月結(jié)算單原始聯(lián)移交會計部門支付，其余資料留存歸檔。

2、審核資料及要求

審核資料：⑴門診、住院結(jié)算匯總表；⑵個人結(jié)算單；⑶醫(yī)藥費用清單；⑷醫(yī)藥范圍審核意見；⑸其他與費用結(jié)算有關(guān)的材料。

審核要求：⑴上報資料要求。A4紙大小，內(nèi)容完整，字跡清晰；多聯(lián)單據(jù)的，要報送打印原始聯(lián)；報表首頁和末頁加蓋經(jīng)辦機構(gòu)印章，報送人在末頁簽署姓名和報送日期；個人結(jié)算單必須簽署經(jīng)辦人姓名；⑵定點醫(yī)療機構(gòu)。核對門診、住院結(jié)算匯總表上結(jié)算日期、登記號、單據(jù)號、個人編號、姓名和居民類型等項目；核對門診住院總費用、自費費用、部分付費、起付線、統(tǒng)籌支付、個人支付等數(shù)據(jù)；核算結(jié)算支付金額；⑶個人結(jié)算資料。對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的個人結(jié)算數(shù)據(jù)進行抽查，復(fù)核報銷比例、金額。抽查率不得低于總?cè)舜蔚?％；核對清單費用與個人結(jié)算單數(shù)據(jù)；核對醫(yī)藥范圍審核意見與費用清單項目分劃。

3、基礎(chǔ)檔案

⑴報表。主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)報送的門診住院結(jié)算匯總表，個人結(jié)算單，醫(yī)藥范圍審核意見等。

⑵臺賬。定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算表，定點醫(yī)療機構(gòu)年結(jié)算表，其他結(jié)算分析表等。（表格內(nèi)容主要包括：門診或住院總?cè)舜巍㈤T診或住院總費用、自費費用、部分付費費用、起付線標準、統(tǒng)籌支付額、個人支付額等數(shù)據(jù)和住院日 期、結(jié)算日期、登記號、單據(jù)號、個人編號、社會保障卡號、姓名和居民類型等項目）。

（二）個人業(yè)務(wù)結(jié)算

1、個人業(yè)務(wù)結(jié)算流程

參保居民發(fā)生轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、大病門診、生育補助、裝配殘疾輔助器具、門診康復(fù)，和在校學(xué)生發(fā)生意外傷害、動物咬抓傷門診等需要到經(jīng)辦機構(gòu)報銷的個人業(yè)務(wù)。

醫(yī)療股審核參保居民報送的報銷資料后，將原始發(fā)票、費用清單、醫(yī)藥范圍審核意見、病歷復(fù)印件、身份證復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件等移交結(jié)算科（股），結(jié)算科（股）核查報銷資料，計算費用，結(jié)算并打印個人結(jié)算單（一式三份）交結(jié)算負責人審核簽字，5個工作日內(nèi)完成結(jié)算。報經(jīng)辦機構(gòu)負責人審批簽字后，結(jié)算科（股）將原始發(fā)票、個人結(jié)算單原始聯(lián)、身份證復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件等移交財務(wù)部門支付，同時退還醫(yī)療科（股）費用清單、病歷復(fù)印件，其余留存歸檔。

2、審核資料及要求

審核資料：⑴原始發(fā)票；⑵醫(yī)藥費用清單；⑶醫(yī)藥范圍審核意見；⑷其他與費用結(jié)算有關(guān)的材料。

審核要求：⑴上報資料要求。A4紙大小，內(nèi)容完整，字跡清晰；多聯(lián)單據(jù)的，要報送打印原始聯(lián)。⑵核對清單費用與個人結(jié)算單數(shù)據(jù)；核對清單費用與原始發(fā)票；核對醫(yī)藥范圍審核意見與費用清單項目分劃。⑶原始發(fā)票。檢查發(fā)票有效期，財務(wù)印章、字跡清晰，大小寫金額。（發(fā)票鑒別：真發(fā)票聯(lián)用類似紙幣的纖維水印紙印制，質(zhì)量較高。發(fā)票號碼、發(fā)票代碼在放大鏡下 呈點狀均勻分布，且防偽涂層很好刮開。而假發(fā)票印刷質(zhì)量一般較低，字體不清晰，紙張較粗糙，防偽涂層難以刮開。也可以通過發(fā)票上的電話號碼和網(wǎng)址，或到當?shù)囟悇?wù)機關(guān)查詢真?zhèn)?。?/p>

3、基礎(chǔ)檔案

⑴報表。主要包括醫(yī)藥范圍審核意見，個人結(jié)算單等。

⑵臺賬。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、大病等各類個人業(yè)務(wù)月結(jié)算匯總表和其他結(jié)算分析報表等。（表格內(nèi)容主要包括：總費用、自費費用、部分付費費用、起付線標準、統(tǒng)籌支付額、個人支付額等數(shù)據(jù)和住院日期、結(jié)算日期、登記號、單據(jù)號、個人編號、社會保障卡號、姓名和居民類型等項目）。

四、基金財務(wù)

（一）基金收繳

1、基本流程

參保地地稅部門當月基金征繳收入入?yún)⒈５貒鴰欤碌邹D(zhuǎn)入?yún)⒈５刎斦簟?/p>

2、審核資料

社?；鹄U款書及銀行回單。

3、要求

經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門應(yīng)定期與財政、稅務(wù)等部門對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)整相符。

4、基礎(chǔ)檔案

（1）社?；鹄U款書；（2）銀行回單；（3）《社會保險費交費匯總表》。

（二）基金撥付

1、基本流程

經(jīng)辦機構(gòu)每月初向同級財政部門上報當月基金使用計劃，同級財政部門審核后，由同級財政專戶向同級經(jīng)辦機構(gòu)支出戶撥付費用。

2、審核資料

（1）使用計劃申報表；（2）銀行回單。

（三）基金支付

1、基本流程

經(jīng)辦機構(gòu)會計核算部門對業(yè)務(wù)部門傳來的費用結(jié)算單或待遇支付單，以轉(zhuǎn)賬方式支付費用。

2、審核資料

（1）費用結(jié)算單或待遇支付單；（2）銀行回單；（3）原始發(fā)票。

3、要求

（1）對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)規(guī)定或計劃從“支出戶”支付；（2）所有費用支付不得以現(xiàn)金或現(xiàn)金支票方式支付。

4、基礎(chǔ)資料

（1）費用結(jié)算單或待遇支付單；（2）銀行回單；（3）原始發(fā)票；（4）其他支付憑證。

（四）會計核算

1、經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門應(yīng)根據(jù)收款銀行（即財政專戶開戶行）回單和稅務(wù)機關(guān)傳來的社?；鹄U款書作為原始憑證，并根據(jù)稅務(wù)機關(guān)報送的《社會保險費交費匯總表》，填制記賬憑證。

2、對“支出戶存款”、“財政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)來的利息回單或財政轉(zhuǎn)來的財政專戶繳撥款憑證等，填制記賬憑證。

3、對上級下?lián)芎拖录壣辖馐杖?，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

4、對滯納金等其他收入，根據(jù)銀行回單或財政部門轉(zhuǎn)來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

5、對發(fā)生的每筆基金支出，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門應(yīng)及時填制支出記賬憑證。（1）醫(yī)療待遇支出，根據(jù)轉(zhuǎn)賬支票存根和銀行回單以及經(jīng)辦機構(gòu)待遇結(jié)算部門傳來的結(jié)算單，填制記賬憑證；（2）經(jīng)財政部門核準的其他非醫(yī)療保險待遇性質(zhì)支出，通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉(zhuǎn)，以支票存根等相關(guān)支付憑據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證；（3）補助下級和上解上級的支出，以相關(guān)賬戶繳撥款憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

6、經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)記賬憑證登記現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬和明細分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

7、每月月終，收到銀行對賬單后，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門與銀行日記賬核對，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬、財政存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

8、社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、會計報表。

9、基礎(chǔ)檔案

（1）會計憑證；（2）帳薄；（3）月、季、會計報表；（4）銀行對賬單。

（五）預(yù) 算

1、經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門應(yīng)根據(jù)本實際征繳和支出、結(jié)余情況以及征繳和待遇支付部門傳送的下征繳計劃和待遇支出計劃，編制預(yù)算草案，按程序報批。

2、因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門要根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批。

3、基礎(chǔ)檔案

（1）預(yù)算報表；（2）預(yù)算報表說明。

（六）決 算

1、經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)決算編制工作要求，于終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、財政專戶對賬，并進行年終結(jié)賬；

2、經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)本各賬戶余額，編制年終決算資產(chǎn)負債表和有關(guān)明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務(wù)分析，形成會計決算報告。

3、基礎(chǔ)檔案

（1）年報；（2）財務(wù)決算報告。

第三篇：基本醫(yī)療保險管理自查報告

2011醫(yī)療保險工作自查報告

在社保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，通過本院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善，步入正規(guī)，根據(jù)上級要求，院組織醫(yī)保管理小組對2011的基本醫(yī)保管理工作進行了全面的自查，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：

一、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理：

1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。

2、各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，組織不定期的醫(yī)保管理情況抽查中發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合社保局對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險服務(wù)管理：

1、本院提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。

2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行人卡證的身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。

5、嚴格按照醫(yī)保標準填寫門診就診登記和相關(guān)資料記錄。

6、嚴格按藥品監(jiān)督部門的要求從正規(guī)渠道購進藥品。

三、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理：

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、按基本醫(yī)療保險目錄的要求儲備藥品

3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴格按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。

5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

四、醫(yī)療保險信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。

2、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。

3、本院醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全完整準確。

五、醫(yī)療保險費用控制：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

2、每月醫(yī)保費用報表按時送審，費用結(jié)算及時準確。

六、醫(yī)療保險政策宣傳：

1、本院不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫(yī)保法律法規(guī)政策教育，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。使工作人員及時準確了解相關(guān)法規(guī)政策

3.認真學(xué)習(xí)勞動保障報，及時了解醫(yī)保新政策。

七、存在的問題

1、有部分大處方，這是由于我場居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進。

2、門診刷卡存在有個別處方不規(guī)范。

針對以上問題，今后我們要對患者做更加耐心，細致的解釋工作，對醫(yī)生進行嚴格要求，不定期學(xué)習(xí)嚴格按規(guī)章制度辦事，確保醫(yī)保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發(fā)生。

2011年12月15日

第四篇：基本醫(yī)療保險管理方案

****醫(yī)院

2015城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理方案

根據(jù)《**縣人力資源和社會保障局關(guān)于制定2015年基本醫(yī)療保險付費總額控制》的通知，（**人社發(fā)?2015?6號）精神，及**縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)補充協(xié)議（2015），為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，進一步開展好“三好一滿意”工作、繼續(xù)開展好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動、切實落實好上級文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實惠。特制定本方案。

一、目標

1.進一步全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，強化醫(yī)療安全，全面圍繞達標核心工作，按照一級甲等醫(yī)院要求進一步為廣大患者服好務(wù)。

2.進一步加強核心制度學(xué)習(xí)及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使人人熟知醫(yī)療原則，依法執(zhí)業(yè)。

3.進一步落實好臨床“四合理”要求。

4.進一步開展好抗生素專項整治活動，達到臨床合理使用抗生素的要求。

5.規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡盒袨椋袑嵷瀼芈鋵嵆青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度各項文件精神，提高參?；颊咦≡菏芤嫠?。

二、政策宣傳

1.醫(yī)院在醒目位置設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄，明確詳細宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策。

2.醫(yī)院在公示欄上公示參?；颊邎筚~信息，及時變更報賬信息。

三、門診、住院管理

1.各科認真貫徹落實《參?；颊呷?、出院流程》。2.嚴禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關(guān)制度。參保住院患者住院前三日內(nèi)無特殊原因及時上傳實時監(jiān)控記錄。72小時內(nèi)無實質(zhì)性檢查治療、連續(xù)兩次檢查病人不在醫(yī)院住院、連續(xù)向醫(yī)院請假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫(yī)師為第一責任人，醫(yī)保辦切實履行好稽查、監(jiān)督管理職責。

3．嚴格控制城鎮(zhèn)職工住院次均費用1700元，城鄉(xiāng)居民住院次均費用1700元。均次住院藥品占總費用比例≤55%，均次住院個人支付比例：城鎮(zhèn)職工≤30%，城鄉(xiāng)居民小于等于37%。醫(yī)保目錄外用藥≤8%，醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加強外傷住院病人管理，主管醫(yī)師應(yīng)了解外傷情況并據(jù)實做好記錄，核實是否屬于報銷范圍。

4.嚴禁以任何形式套取門診統(tǒng)籌補償費用。門診治療信息應(yīng)及時、準確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認。

5.我院承擔為全鎮(zhèn)患者提供醫(yī)療服務(wù)的責任，認真落實好門診一般診療費制度，登記信息詳細、準確可靠。

6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現(xiàn)就診率不合理增長。

四、臨床“四合理”管理

切實落實好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”四合理要求，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“四合理”政策嚴格管理各科室。

五、臨床抗生素管理

嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數(shù)，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數(shù)，超過基數(shù)而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局處罰的由相關(guān)科室承擔。

六、報銷范圍管理

2015年全縣合作醫(yī)療實行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌”補償模式。政策如下：

（一）參?；颊咦≡貉a償

我院起付線為200元，報付比為85%。

（二）參?；颊唛T診統(tǒng)籌補償

使用原則：參保居民在縣門診定點醫(yī)療機構(gòu)確因疾病需門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費用及參合農(nóng)民在其它公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診檢查、治療費用的補償：門診統(tǒng)籌基金以鎮(zhèn)鄉(xiāng)為單位實行“總額包干、超支不補”，對病人實行“按比例核算，人均封頂”的補償方式，控制門診費用的不合理增長。門診統(tǒng)籌資金參合戶內(nèi)成員可共享。普通門診費用未報銷者，自動累積到下年使用。在醫(yī)保門診政策未修改之前，以后個人門診賬戶未報銷的將自動結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

（三）不予補償?shù)募膊〖霸\療服務(wù)項目 1.服務(wù)項目類

（1）院際會診費、遠程會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費、病歷查閱和復(fù)印費。

（2）就（轉(zhuǎn)）診交通費、救護車費；出診費、院前急救費、檢查加急費、治療（含手術(shù)）加急費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護理等特需醫(yī)療服務(wù)費用。

（3）空調(diào)費、電視費、電話費、電爐（燃氣）費、損壞公物賠償費、特需生活服務(wù)費；陪住費、護工費、洗理費。

2其他

（1）應(yīng)當由第三方負責支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的

（3）在境外就醫(yī)的

（4）超出藥物目錄，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的

（5）計劃生育手術(shù)與并發(fā)癥治療。人工流產(chǎn)、刮宮引產(chǎn)醫(yī)療費用。（6）應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的。

（7）因公受傷等應(yīng)當從工傷保險基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關(guān)的檢查、治療、藥品、材料費用。

（9）弄虛作假產(chǎn)生的全部費用及違反物價規(guī)定標準的所有費用。

（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)殺蟲工作中經(jīng)皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災(zāi)（兒童溺水除外）、火災(zāi)（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災(zāi)害事故。

七、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)在收治參保病人入院時，有不嚴格把握住院指征，或舉報發(fā)現(xiàn)有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費的2—5倍處罰其主管醫(yī)生。

2、發(fā)現(xiàn)有借證住院（或假冒），將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費的5倍處罰其主管醫(yī)生。

3、發(fā)現(xiàn)不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標準對護理組處罰。

4、參保病人在治療過程中，發(fā)生病案內(nèi)有收費項目但無檢查或減少檢查項目、化驗、治療、手術(shù)項目或發(fā)生藥品替換和未使用情況，將以其項目產(chǎn)生費用的5倍對其相關(guān)人員處罰。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度扣到其相關(guān)科室或個人。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經(jīng)濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。

八、組織機構(gòu)

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任醫(yī)保辦主任，負責日常工作。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督巡查小組 組 長： 成 員：

巡查小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任辦公室主任。

第五篇：基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程：

1、參保人員來我院就醫(yī)，就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病人身份進行核實，對以過期或掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時扣留，并及時交與院醫(yī)保辦進行處理。

2、參保人員如醫(yī)?？ㄏ?、丟失可到當?shù)鼐游瘯趧颖Ｕ戏?wù)部門辦理相關(guān)補卡手續(xù)。

3、按照醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定要求：必須實名就醫(yī)如本人由于疾病身體行動不便，可由家屬到當?shù)鼐游瘯_具證明，方可代辦購藥。

二、應(yīng)診醫(yī)師對醫(yī)保人員就醫(yī)根據(jù)情況處理：

1、門診治療的病人應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑匆?guī)定用藥，治療和結(jié)算。

2、對特殊病病人選擇定點我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫(yī)療保險分中心辦理重新定點醫(yī)院就診變更手續(xù)。

3、應(yīng)診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。