第一篇：婦幼保健院2016基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理管理辦法

婦幼保健院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村

合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為貫徹落實(shí)省、市醫(yī)保中心的有關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)安陸市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定管理制度如下：

一、經(jīng)治醫(yī)生未核實(shí)醫(yī)保、農(nóng)合保險(xiǎn)患者的身份，出現(xiàn)冒名頂替、掛床住院、分解住院、輕病住院等現(xiàn)象，扣除責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資100元，故意行為的，扣除責(zé)任人當(dāng)月全部績(jī)效工資。

二、收治城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合住院患者，經(jīng)治醫(yī)生在患者入院三日內(nèi)沒有及時(shí)填寫住院審批表，住院通知書導(dǎo)致患者不能享受醫(yī)保報(bào)銷、農(nóng)合報(bào)銷，每發(fā)現(xiàn)一例扣除管床醫(yī)生當(dāng)月績(jī)效工資200元，因患者自身原因?qū)е虏荒軋?bào)銷的責(zé)任由患者自負(fù)。

三、不規(guī)范使用醫(yī)保、農(nóng)合限用藥的，按藥品費(fèi)用的50%扣除責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資。

四、門診處方藥量超過社保政策有關(guān)規(guī)定的，按超過部分藥品費(fèi)用的30%從績(jī)效工資中扣除。

五、門診發(fā)現(xiàn)有分解處方的，按處方費(fèi)用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

六、農(nóng)合患者嚴(yán)格按病種付費(fèi)管理，超過按病種支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，超額部分由所在科室承擔(dān)。如果該科室對(duì)參?；颊甙丛\療規(guī)范診療收費(fèi)未超過按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，結(jié)余部分返還到所在科室。

七、使用醫(yī)保自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，未簽署知情同意書的，每例扣除該責(zé)任人績(jī)效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費(fèi)用超過藥費(fèi)總額5%的，超出部分按藥品費(fèi)用的30%從責(zé)任人績(jī)效工資中扣除。患者自費(fèi)率超過8%的，超出部分按30%從責(zé)任人績(jī)效工資中扣除;農(nóng)合患者住院政策范圍外費(fèi)用控制在15%以內(nèi)，超出控制比例造成單位經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任科室承擔(dān)。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院藥占比不得超50%(特殊情況除外)；新農(nóng)合患者住院藥占比不得超過40%，對(duì)于超出部分的藥品費(fèi)用按30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

九、沒有規(guī)范使用抗生素，沒按照分級(jí)管理使用抗生素每發(fā)現(xiàn)一例扣除責(zé)任人績(jī)效工資100元。

十、醫(yī)?；颊叱鲈簬幜砍^規(guī)定的，按超過部分藥品費(fèi)用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

十一、醫(yī)囑與清單不符缺項(xiàng)、有收費(fèi)無醫(yī)囑的、醫(yī)囑與收費(fèi)次數(shù)不符多收費(fèi)的，有亂收費(fèi)的，按收費(fèi)金額的2倍從科室績(jī)效工資中扣除。

十二、科室有義務(wù)為住院患者提供住院費(fèi)用一日清單。

十三、及時(shí)為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，對(duì)違規(guī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的由所在科室承擔(dān)。

十四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄藥品品種備藥率每低1%，扣藥劑科當(dāng)月績(jī)效工資的1%。

十五、參保人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當(dāng)月績(jī)效工資的1%。

十六、住院病人滿意度調(diào)查<85%，每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣所在科室當(dāng)月績(jī)效的1%。

十七、合管科工作人員在報(bào)銷過程中沒有收集全報(bào)銷資料、住院發(fā)票和住院結(jié)算單金額不一致、住院通知書上信息沒有填寫完整、給病人多報(bào)或少報(bào)導(dǎo)致單位經(jīng)濟(jì)損失的費(fèi)用的由經(jīng)辦人承擔(dān)。

十八、合管科每月20日之前將上月科室醫(yī)保、新農(nóng)合違規(guī)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總后由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，再交財(cái)務(wù)科執(zhí)行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市婦幼保健院 2016年5月24日

第二篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理自查報(bào)告

2011醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告

在社保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，通過本院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項(xiàng)醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善，步入正規(guī)，根據(jù)上級(jí)要求，院組織醫(yī)保管理小組對(duì)2011的基本醫(yī)保管理工作進(jìn)行了全面的自查，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報(bào)：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理：

1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，并有專人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。

2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決，組織不定期的醫(yī)保管理情況抽查中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理：

1、本院提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。

2、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。

3、對(duì)就診人員進(jìn)行人卡證的身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。

4、對(duì)就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。

5、嚴(yán)格按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)填寫門診就診登記和相關(guān)資料記錄。

6、嚴(yán)格按藥品監(jiān)督部門的要求從正規(guī)渠道購進(jìn)藥品。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理：

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的要求儲(chǔ)備藥品

3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。

5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

2、對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。

3、本院醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全完整準(zhǔn)確。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制：

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)限額規(guī)定。

2、每月醫(yī)保費(fèi)用報(bào)表按時(shí)送審，費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳：

1、本院不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫(yī)保法律法規(guī)政策教育，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。使工作人員及時(shí)準(zhǔn)確了解相關(guān)法規(guī)政策

3.認(rèn)真學(xué)習(xí)勞動(dòng)保障報(bào)，及時(shí)了解醫(yī)保新政策。

七、存在的問題

1、有部分大處方，這是由于我場(chǎng)居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進(jìn)。

2、門診刷卡存在有個(gè)別處方不規(guī)范。

針對(duì)以上問題，今后我們要對(duì)患者做更加耐心，細(xì)致的解釋工作，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格要求，不定期學(xué)習(xí)嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，確保醫(yī)保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發(fā)生。

2011年12月15日

第三篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案

****醫(yī)院

2015城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案

根據(jù)《**縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于制定2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制》的通知，（**人社發(fā)?2015?6號(hào)）精神，及**縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議（2015），為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，進(jìn)一步開展好“三好一滿意”工作、繼續(xù)開展好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)、切實(shí)落實(shí)好上級(jí)文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實(shí)惠。特制定本方案。

一、目標(biāo)

1.進(jìn)一步全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，強(qiáng)化醫(yī)療安全，全面圍繞達(dá)標(biāo)核心工作，按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求進(jìn)一步為廣大患者服好務(wù)。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使人人熟知醫(yī)療原則，依法執(zhí)業(yè)。

3.進(jìn)一步落實(shí)好臨床“四合理”要求。

4.進(jìn)一步開展好抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)，達(dá)到臨床合理使用抗生素的要求。

5.規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡盒袨?，切實(shí)貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)文件精神，提高參保患者住院受益水平。

二、政策宣傳

1.醫(yī)院在醒目位置設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，明確詳細(xì)宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。

2.醫(yī)院在公示欄上公示參保患者報(bào)賬信息，及時(shí)變更報(bào)賬信息。

三、門診、住院管理

1.各科認(rèn)真貫徹落實(shí)《參?；颊呷?、出院流程》。2.嚴(yán)禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關(guān)制度。參保住院患者住院前三日內(nèi)無特殊原因及時(shí)上傳實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄。72小時(shí)內(nèi)無實(shí)質(zhì)性檢查治療、連續(xù)兩次檢查病人不在醫(yī)院住院、連續(xù)向醫(yī)院請(qǐng)假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫(yī)師為第一責(zé)任人，醫(yī)保辦切實(shí)履行好稽查、監(jiān)督管理職責(zé)。

3．嚴(yán)格控制城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用1700元，城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用1700元。均次住院藥品占總費(fèi)用比例≤55%，均次住院個(gè)人支付比例：城鎮(zhèn)職工≤30%，城鄉(xiāng)居民小于等于37%。醫(yī)保目錄外用藥≤8%，醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加強(qiáng)外傷住院病人管理，主管醫(yī)師應(yīng)了解外傷情況并據(jù)實(shí)做好記錄，核實(shí)是否屬于報(bào)銷范圍。

4.嚴(yán)禁以任何形式套取門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用。門診治療信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認(rèn)。

5.我院承擔(dān)為全鎮(zhèn)患者提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)好門診一般診療費(fèi)制度，登記信息詳細(xì)、準(zhǔn)確可靠。

6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現(xiàn)就診率不合理增長。

四、臨床“四合理”管理

切實(shí)落實(shí)好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”四合理要求，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“四合理”政策嚴(yán)格管理各科室。

五、臨床抗生素管理

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數(shù)，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數(shù)，超過基數(shù)而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局處罰的由相關(guān)科室承擔(dān)。

六、報(bào)銷范圍管理

2015年全縣合作醫(yī)療實(shí)行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式。政策如下：

（一）參保患者住院補(bǔ)償

我院起付線為200元，報(bào)付比為85%。

（二）參保患者門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

使用原則：參保居民在縣門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因疾病需門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用及參合農(nóng)民在其它公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診檢查、治療費(fèi)用的補(bǔ)償：門診統(tǒng)籌基金以鎮(zhèn)鄉(xiāng)為單位實(shí)行“總額包干、超支不補(bǔ)”，對(duì)病人實(shí)行“按比例核算，人均封頂”的補(bǔ)償方式，控制門診費(fèi)用的不合理增長。門診統(tǒng)籌資金參合戶內(nèi)成員可共享。普通門診費(fèi)用未報(bào)銷者，自動(dòng)累積到下年使用。在醫(yī)保門診政策未修改之前，以后個(gè)人門診賬戶未報(bào)銷的將自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

（三）不予補(bǔ)償?shù)募膊〖霸\療服務(wù)項(xiàng)目 1.服務(wù)項(xiàng)目類

（1）院際會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、專家門診掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)和費(fèi)用清單費(fèi)、病歷查閱和復(fù)印費(fèi)。

（2）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)；出診費(fèi)、院前急救費(fèi)、檢查加急費(fèi)、治療（含手術(shù)）加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

（3）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐（燃?xì)猓┵M(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、特需生活服務(wù)費(fèi)；陪住費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)。

2其他

（1）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的

（3）在境外就醫(yī)的

（4）超出藥物目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的

（5）計(jì)劃生育手術(shù)與并發(fā)癥治療。人工流產(chǎn)、刮宮引產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用。（6）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（7）因公受傷等應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關(guān)的檢查、治療、藥品、材料費(fèi)用。

（9）弄虛作假產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違反物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的所有費(fèi)用。

（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)殺蟲工作中經(jīng)皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災(zāi)（兒童溺水除外）、火災(zāi)（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災(zāi)害事故。

七、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)在收治參保病人入院時(shí)，有不嚴(yán)格把握住院指征，或舉報(bào)發(fā)現(xiàn)有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的2—5倍處罰其主管醫(yī)生。

2、發(fā)現(xiàn)有借證住院（或假冒），將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的5倍處罰其主管醫(yī)生。

3、發(fā)現(xiàn)不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理組處罰。

4、參保病人在治療過程中，發(fā)生病案內(nèi)有收費(fèi)項(xiàng)目但無檢查或減少檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)、治療、手術(shù)項(xiàng)目或發(fā)生藥品替換和未使用情況，將以其項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用的5倍對(duì)其相關(guān)人員處罰。

5、各級(jí)各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度扣到其相關(guān)科室或個(gè)人。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對(duì)直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會(huì)保障卡的人員使用、享受社會(huì)保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會(huì)保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。

八、組織機(jī)構(gòu)

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任醫(yī)保辦主任，負(fù)責(zé)日常工作。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督巡查小組 組 長： 成 員：

巡查小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任辦公室主任。

第四篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程：

1、參保人員來我院就醫(yī)，就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人身份進(jìn)行核實(shí)，對(duì)以過期或掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時(shí)扣留，并及時(shí)交與院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。

2、參保人員如醫(yī)?？ㄏ?、丟失可到當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)勞動(dòng)保障服務(wù)部門辦理相關(guān)補(bǔ)卡手續(xù)。

3、按照醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定要求：必須實(shí)名就醫(yī)如本人由于疾病身體行動(dòng)不便，可由家屬到當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)開具證明，方可代辦購藥。

二、應(yīng)診醫(yī)師對(duì)醫(yī)保人員就醫(yī)根據(jù)情況處理：

1、門診治療的病人應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，按規(guī)定用藥，治療和結(jié)算。

2、對(duì)特殊病病人選擇定點(diǎn)我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)分中心辦理重新定點(diǎn)醫(yī)院就診變更手續(xù)。

3、應(yīng)診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。

第五篇：咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（咸政發(fā)〔2012〕47號(hào)）

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)中省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：

（一）自愿參保，政府補(bǔ)助；

（二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；

（三）重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診；

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度相銜接。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市社會(huì)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理、公平運(yùn)作、民主監(jiān)督。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行“收支兩條線”管理，單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算、單獨(dú)運(yùn)行、單獨(dú)管理，任何部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用，更不得平衡財(cái)政預(yù)算。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)行政管理工作。第七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的經(jīng)辦和業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第八條 縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）的發(fā)放、參保繳費(fèi)登記和醫(yī)療待遇審核支付等工作。

第九條 街辦（鎮(zhèn)）、社區(qū)具有醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能，負(fù)責(zé)居民參保的宣傳動(dòng)員、登記收費(fèi)和變更等手續(xù)，按規(guī)定時(shí)間到所在縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。

第十條 相關(guān)部門職責(zé)：財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理和由財(cái)政負(fù)擔(dān)部分資金籌集、基金劃撥工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理，協(xié)助加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的監(jiān)督；教育部門按管轄權(quán)組織所屬大中小學(xué)生及兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；民政部門負(fù)責(zé)組織引導(dǎo)低保人員參保，同時(shí)配套開展醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡辦負(fù)責(zé)有關(guān)補(bǔ)貼對(duì)象身份確認(rèn)、補(bǔ)貼政策宣傳和組織參保；審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)等工作。

第三章 參保與繳費(fèi) 第十一條 咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：

（一）未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（二）新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、中專、技校學(xué)生；

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人院校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可ú缓诼毐緦？粕脱芯可?；

（四）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的，由市人民政府報(bào)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（五）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員、下崗失業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工且未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（七）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員（上述四、五、六條涉及到的人員除外），原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（八）其他按規(guī)定應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第十二條 城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生除外）按自然繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在校學(xué)生按學(xué)年繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十三條 參保居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前（含12月31日）轉(zhuǎn)出或死亡的，由本人或其家屬持相關(guān)證明，于60日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人已繳納的次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)手續(xù)。

第十四條 參保居民內(nèi)被本市以外大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的學(xué)生，當(dāng)年繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。參保內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第十五條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限可折算成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，具體折算辦法按流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法執(zhí)行。

第十六條 城鎮(zhèn)居民首次參保時(shí)須提供以下資料：

（一）居民身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號(hào)碼）；

（二）低保人員本人身份證，上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折；

（三）重度殘疾人本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號(hào)碼），二級(jí)以上（含二級(jí)）《中華人民共和國殘疾人證》；

（四）三無人員（即同時(shí)具備無收入來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人三個(gè)條件，下同）本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號(hào)碼）、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明；

（五）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號(hào)碼）、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；

（六）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明；

（七）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的大中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料；

（八）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下嬰幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前公示，并提供公示證明。

第十七條 城鎮(zhèn)居民續(xù)保繳費(fèi)時(shí)，需提供醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡），下列人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)還需提供以下資料：

（一）低保人員上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折；

（二）低收入家庭18周歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（無身份證的居民提供身份證號(hào)碼），社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；

（三）重度殘疾人提供二級(jí)以上（含二級(jí)）《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證（無身份證的提供身份證號(hào)碼）；

（四）“三無”人員本人身份證，社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明；

（五）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證、社區(qū)、街辦（鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明。

第十八條 新參保城鎮(zhèn)居民參保時(shí)應(yīng)填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，并由工作人員審核參保人員資格。

第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合參保條件，已繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人員印制醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡），并通知參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）。

在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一按上述程序辦理。第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源：

（一）居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼和社會(huì)捐助；

（三）基金利息收入和增值收入；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。第二十一條 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，由參保居民自愿選擇。Ⅰ檔：65元/年；Ⅱ檔：160元/年。

其中，低保對(duì)象、重度殘疾人（二級(jí)以上，含二級(jí)）、低收入家庭60周歲以上老人自愿選擇I檔的，個(gè)人繳納5元/年；選擇Ⅱ檔的，個(gè)人繳納100元/年。完全喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無”人員個(gè)人不繳費(fèi)，按Ⅱ檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)籌集。對(duì)低保對(duì)象、重度殘疾人（二級(jí)以上，含二級(jí)）、低收入家庭60周歲以上老人、完全喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無”人員選擇相應(yīng)檔次籌集標(biāo)準(zhǔn)不足部分，中央財(cái)政補(bǔ)助30元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助18元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助4.8元，縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助7.2元。對(duì)完全喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無”人員經(jīng)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助后不足籌集標(biāo)準(zhǔn)部分，由縣市區(qū)城市醫(yī)療救助資金承擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）參保人員個(gè)人繳納20元/年。其中，低保對(duì)象、低收入家庭、重度殘疾（二級(jí)以上，含二級(jí)）的大中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納10元/年。籌集標(biāo)準(zhǔn)不足部分由政府按以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助：對(duì)中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）中央財(cái)政補(bǔ)助5元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助3元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助0.8元，縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助1.2元；對(duì)中央部屬高校大學(xué)生，中央財(cái)政補(bǔ)助10元；對(duì)省屬高校大學(xué)生，中央和省級(jí)財(cái)政分別補(bǔ)助5元；對(duì)市屬高校大學(xué)生，中央和市級(jí)財(cái)政分別補(bǔ)助5元。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整，相應(yīng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨國家政策適時(shí)調(diào)整。第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建個(gè)人賬戶。

第二十三條 財(cái)政補(bǔ)助資金隨國家政策適時(shí)調(diào)整，由各級(jí)財(cái)政按直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案并適時(shí)調(diào)整。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條 城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按照繳費(fèi)檔次享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按Ⅰ檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，享受Ⅰ檔醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；按Ⅱ檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，享受Ⅱ檔醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0—18周歲）享受Ⅰ檔醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十六條 中斷繳費(fèi)期間和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)不得享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大、中專、技校學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年未就業(yè)的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期延長至當(dāng)年12月底。

第二十七條 參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付（有另行規(guī)定的除外）。

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)金、基金支付比例、年最高支付限額等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，按經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金收支情況確定，并適時(shí)調(diào)整。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和政策規(guī)定支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)救助和慈善捐助等方式解決。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）。

第三十一條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、門診大額慢性病和門診特殊病制度，保障參保居民的門診就醫(yī)需求。病種范圍、待遇及鑒定標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 參保內(nèi)參軍或就業(yè)后隨單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十三條 參保居民在一個(gè)參保內(nèi)，轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后又失業(yè)（領(lǐng)取失業(yè)金人員除外），其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)斷保期間，可繼續(xù)享受本參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他不予支付的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五章 醫(yī)療管理

第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。

第三十六條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定。市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心在資格認(rèn)定基礎(chǔ)上確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、義務(wù)及結(jié)算辦法等。第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超目錄范圍、標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用不予結(jié)算。

第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

第三十九條 參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回不合理費(fèi)用外，按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金，市人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重責(zé)令限期整改，直至取消其定點(diǎn)資格。直接責(zé)任者由有關(guān)部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）參保居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費(fèi)的；

（二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

（四）將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（五）以醫(yī)謀私增加參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第四十一條 參保人有下列行為之一的，人力資源和社會(huì)保障部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6—12個(gè)月。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補(bǔ)助的；

（二）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（三）私自偽造涂改處方、醫(yī)藥收據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

第四十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參?；蛘呦硎苷a(bǔ)助的；

（二）在審核、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（四）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（五）其他違法違紀(jì)行為。

第四十三條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

第四十四條 各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金用于獎(jiǎng)勵(lì)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的投訴人。

第四十五條 參保居民及家屬、親友等，有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的，按照投訴事實(shí)中違規(guī)總費(fèi)用10%的比例獎(jiǎng)勵(lì)投訴人，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用在獎(jiǎng)勵(lì)基金中支付。

第四十六條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受人社、財(cái)政、審計(jì)等行政部門的監(jiān)督檢查。

第四十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為進(jìn)行監(jiān)督并協(xié)同衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的處理。

第六章 附則

第五十條 各級(jí)政府要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街辦（鎮(zhèn)）社區(qū)社會(huì)保障平臺(tái)建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作必要的人員和經(jīng)費(fèi)。

第五十一條 自然災(zāi)害、突發(fā)性流行性疾病和其他突發(fā)因素造成的大范圍危、重、急病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門可根據(jù)本辦法制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。

第五十三條 本辦法自2013年1月1日起施行，有效期五年。咸陽市人民政府2007年9月29日印發(fā)的《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（咸政發(fā)?2007?75號(hào)）、咸陽市人民政府辦公室2009年7月28日印發(fā)的《咸陽市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（咸政辦發(fā)?2009?107號(hào)）同時(shí)廢止。