第一篇：三級(jí)醫(yī)院迎評(píng)內(nèi)科文件盒目錄

各內(nèi)科文件盒目錄2013.3.19

目前各內(nèi)科文件盒放置內(nèi)容不統(tǒng)一，雜亂混放，為進(jìn)一步規(guī)范，現(xiàn)重新整理文件盒放置內(nèi)容。

文件盒1.手衛(wèi)生：1.2013年目標(biāo)性監(jiān)測(cè)---手衛(wèi)生實(shí)施方案；2.洗手操作考核評(píng)分表；3.手衛(wèi)生檢查記錄表；4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢查程序（PDCA圖文）5.手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)流程；

文件盒2.醫(yī)院感染管理：1.醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊(cè)；2.中心醫(yī)院內(nèi)感染控制科室自查（督查）評(píng)價(jià)表（試行）；3.業(yè)務(wù)查房---院感科查房記錄；4.業(yè)務(wù)查房---院感科回查記錄；5.院感知識(shí)培訓(xùn)資料；6.院感簡(jiǎn)報(bào)；

文件盒3.討論記錄：包括疑難危重討論本、死亡討論本、全院專家討論本、術(shù)前討論本等，每次討論需要打印出來(lái)，并討論發(fā)言人手簽名。

文件盒4.綜合資料：

（1）人力資源：1.科室人員一覽表，資格證書，職稱證書復(fù)印件、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的證明；

（2）科室管理：1.醫(yī)院，上級(jí)部門下發(fā)的未歸類文件；2.好人好事，錦旗，表?yè)P(yáng)信登記；3.醫(yī)師，護(hù)士排班表；4.醫(yī)師交接班登記本。

文件盒5.科研教學(xué)：1.三基學(xué)習(xí)制度，計(jì)劃，三基學(xué)習(xí)內(nèi)容，三基考試并成績(jī)?cè)u(píng)判匯總，三基考核總結(jié)；2.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料，按時(shí)間組卷，比如疾病指南的認(rèn)識(shí)、制度學(xué)習(xí)等；3.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（人員，內(nèi)容，出科理論及操作考核）；4.科室?guī)Ы倘藛T名單，教學(xué)計(jì)劃及制度，教案及課件，科室小講課登記本，5.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員登記表，進(jìn)修、實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)記錄；6.科室人員發(fā)表的SCI論文及核心期刊論文登記及復(fù)印件，地區(qū)級(jí)及以上獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件；7.研究項(xiàng)目登記表。

文件盒6.診療規(guī)范、技術(shù)管理：1.制定和本科室相關(guān)常見疾病的診療規(guī)范、操作規(guī)程、技術(shù)規(guī)范、疾病指南（及時(shí)更新各專業(yè)疾病指南，各科室操作規(guī)范等）；2.科室人員技術(shù)授權(quán)審批制度和審批表；3.細(xì)化專業(yè)劃分醫(yī)師人員名單表。

文件盒7.制度職責(zé)：1.文件匯編；2.核心制度；3.各科室工作制度和崗位職責(zé)；4.科室管理有關(guān)制度，新增添的制度和規(guī)定。

文件盒8.臨床路徑1.制作本科室臨床路徑管理小組名單，臨床路徑文件及各級(jí)組織管理職責(zé)，單病種登記；2.臨床路徑登記本；3.臨床路徑表單；4.臨床路徑每月活動(dòng)記錄本，臨床路徑科室總結(jié)（半年一次，包括本科室實(shí)施情況、存在問(wèn)題、下一步實(shí)施計(jì)劃等）；5.臨床路徑各科室培訓(xùn)材料、學(xué)習(xí)問(wèn)卷；6.臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表。

文件盒9.安全管理、不良事件：1.醫(yī)療并發(fā)癥登記及上報(bào)表；2.醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報(bào)表（包括醫(yī)療器械、藥物等不良事件）；3.術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)登記及上報(bào)表（如心臟介入等）；4.2周/1月再住院登記與上報(bào)；5.24/48 小時(shí)非預(yù)期重返重癥醫(yī)學(xué)科登記及上報(bào)表；6.住院超過(guò)30天登記及上報(bào)表。

文件盒10.應(yīng)急預(yù)案：1.應(yīng)急預(yù)案及重點(diǎn)?？频膽?yīng)急預(yù)案，如重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、心臟介入等；2.各科室常見疾病、多發(fā)病、危重病搶救流程、診療流程；3.危急值管理（包括文件、制度、流程及登記本）。

科室管理手冊(cè)：第一部分、基礎(chǔ)項(xiàng)目；第二部分、內(nèi)科項(xiàng)目，請(qǐng)參照內(nèi)四科科室管理手冊(cè)。

備注：文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，文件盒盒科室管理手冊(cè)中最好存放雙目錄。

第二篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審支撐材料盒標(biāo)簽

檢驗(yàn)科科室字會(huì)總會(huì)文件盒標(biāo)簽（20130328）

檢驗(yàn)項(xiàng)目 4.16.1.1.1 急診檢驗(yàn) 4.16.1.1.2 危急值管理 4.16.1.2 設(shè)備管理 4.16.1.3 新開展項(xiàng)目 4.16.1.4 實(shí)驗(yàn)室安全 4.16.2.1 生物安全 4.16.2.2 安全防護(hù) 4.16.2.3 消防安全 4.16.2.4 職業(yè)暴露 4.16.2.5 消毒管理 4.16.2.6 廢物、水處理 4.16.2.7 菌種、毒株管理 4.16.2.8 化學(xué)危險(xiǎn)品管理 4.16.2.9 人員資質(zhì) 4.16.3.1 培訓(xùn)、考核、授權(quán) 4.16.3.2 結(jié)果保證 4.16.4.1 報(bào)告雙簽字 4.16.4.2 報(bào)告時(shí)限 4.16.4.3 報(bào)告規(guī)范 4.16.4.4 試劑管理 4.16.5.1 臨床交流 4.16.6.1 質(zhì)量安全管理 4.16.7.1 標(biāo)本管理 4.16.7.2 室內(nèi)質(zhì)控 4.16.7.3 室間質(zhì)評(píng) 4.16.7.4 檢測(cè)系統(tǒng) 4.16.7.5 POCT 4.16.7.6 LIS 4.16.7.7

第三篇：三級(jí)文件--內(nèi)審檢查表---目錄

▲三級(jí)文件--內(nèi)審檢查表---目錄

1.質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)表QR-8.4-04

2.顧客滿意程度報(bào)告QR-8.2-02

3.內(nèi)審資料

4.內(nèi)部審核實(shí)施計(jì)劃QR-8.2-04

5.內(nèi)審首末次會(huì)議簽到QR-8.2-08

6.內(nèi)部質(zhì)量管理體系審核報(bào)告QR-8.2-07

7.不合格報(bào)告QR-8.2-06

8.管理評(píng)審計(jì)劃QR-5.6-01

9.管理評(píng)審報(bào)告QR-5.6-02

10.管理評(píng)審整改通知單QR-5.6-03

11.內(nèi)審檢查表QR-8.2-05

12.質(zhì)量管理體系運(yùn)行匯報(bào)

13.倉(cāng)庫(kù)管理?xiàng)l例

14.廠車間管理?xiàng)l例

15.崗 位 任 職 條 件

16.設(shè)備管理制度內(nèi)容

17.檢 驗(yàn) 規(guī) 范

18.關(guān)于檢驗(yàn)員的授權(quán)書

19.任命書

20.生技部 “貫標(biāo)”工作總結(jié)

21.綜合部“貫標(biāo)”工作總結(jié)

22.特殊/關(guān)鍵過(guò)程確認(rèn)報(bào)告

23.外協(xié)件檢驗(yàn)規(guī)范

24.質(zhì)量目標(biāo)分解表

25.作業(yè)指導(dǎo)書

26.記錄表格

27.合 同 臺(tái) 帳

28.月 采 購(gòu) / 外 協(xié) 計(jì) 劃

29.采購(gòu)物資清單

30.生 產(chǎn) 設(shè) 施 日 保 養(yǎng) 記 錄 表

31.成品檢驗(yàn)記錄

32.初物/制程巡檢檢查記錄表

33.供方調(diào)查表

34.供方評(píng)定表

35.顧客財(cái)產(chǎn)登記

36.顧客滿意度調(diào)查表

37.合格供方名單

38.合 同 評(píng) 審 記 錄

39.計(jì)量器具臺(tái)帳

40.年計(jì)量器具周期檢定計(jì)劃表

41.生 產(chǎn)設(shè) 備 臺(tái) 帳

42.檢測(cè)設(shè)備周期校計(jì)劃

43.年 度 維 護(hù) 和 保 養(yǎng) 計(jì) 劃

44.進(jìn)貨檢驗(yàn)記錄

45.生產(chǎn)任務(wù)單

46.受控文件清單

47.員工登記及崗位評(píng)定

第四篇：三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審婦產(chǎn)科迎評(píng)計(jì)劃

婦產(chǎn)科等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作計(jì)劃

一、配合醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的主要內(nèi)容、方法和要求。

二、細(xì)化、分解任務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查漏補(bǔ)缺，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。

三、加強(qiáng)本科室醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，規(guī)范病歷書寫，提高臨床技能，迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

四、重點(diǎn)參照等級(jí)評(píng)審中針對(duì)婦科、及產(chǎn)科的內(nèi)容，進(jìn)行自查，找到存在的不足及技術(shù)項(xiàng)目缺項(xiàng)，提出具體整改措施加以整改。

五、積極配合醫(yī)院評(píng)審督查專家組及軍區(qū)衛(wèi)生部、分部等各級(jí)專家的檢查、督導(dǎo)，根據(jù)檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中的不足，持續(xù)不斷整改提高。

第五篇：三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案專題

三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案

各科室、部門：

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭(zhēng)在第二周期三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中確保“三甲”醫(yī)院等級(jí)。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過(guò)建立以院長(zhǎng)掛帥的迎評(píng)機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動(dòng)，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

（二）辦公室

設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評(píng)審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織召開迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；

6、組織部門及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；

8、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問(wèn)題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

11、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評(píng)審督查專家組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 秘 書：

四、實(shí)施步驟

（一）準(zhǔn)備階段

迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。

第一階段（3月份）：宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。

高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。

第二階段（4月1日—4月30日）：自查整改。

根據(jù)評(píng)審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)審辦組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（5月1日—5月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。

第四階段（5月16日—5月31日）：督查促進(jìn)。

邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（6月1日—6月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第六階段（6月16日—6月30日）：再次自查。

評(píng)審辦再次組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（7月1日—7月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第八階段（7月16日—7月31日）：再次督查。

再次邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)A類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（8月1日—8月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（9月1日—9月30日）：申報(bào)評(píng)審。

評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。

2.醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3.邀請(qǐng)衛(wèi)生廳專家督查：邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

5.所有評(píng)審過(guò)程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩

種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過(guò)實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問(wèn)題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動(dòng)員組織部署，調(diào)動(dòng)部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。

二○一二年三月十二日