第一篇：乳腺X線診斷報告范本

中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2007版）

乳腺X線診斷報告范本

××××××××醫(yī)院乳腺X線檢查報告單

檢查號：12345678 姓名：放射科

性別：女

年齡：44歲

檢查日期：2007-8-31 門診/住院號：123456

床號：35床

科室：腫瘤外科

送檢醫(yī)師：

臨床診斷：左側乳腺癌

投照體位：左側：頭足（軸）位、側斜位

右側：頭足（軸）位、側斜位

影像學表達描述：

雙側乳腺腺體型。

左側乳腺外上方可見一大小2.8cm×1.8cm的腫塊影，高密度，邊緣不規(guī)則并伴有毛刺，內見多形性細小鈣化。

右側乳腺未見明顯腫塊與異常鈣化。雙側皮膚、乳頭影………

雙側腋下可見小淋巴結影，形態(tài)密度無異常或……….影像學印象：

左側：BI-RADS：5 右側：BI-RADS：1

報告醫(yī)師簽名：×××

審核醫(yī)師簽名：×××

報告日期：2007-8-31 申明：此報告僅供臨床醫(yī)師參考，如有疑問，請及時與放射科聯(lián)系，聯(lián)系電話：0000000000

第二篇：乳腺X線診斷標準解讀

1992 年美國放射學會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system ,BI3mm , 為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn);粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀, 偶可分支狀, 直徑通常大于1mm ,可能呈中央透亮改變,邊緣光整,沿著導管分布, 聚向乳頭, 常為雙側乳腺分布, 多見于分泌性病變;圓形和點狀鈣化, 小于1mm 甚至0.5mm ,常位于小葉腺泡中,簇狀分布者要引起警惕;“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”,環(huán)壁很薄,常小于1mm ,為球形物表面沉積的鈣化,見于脂肪壞死或囊腫;中空狀鈣化大小可從1mm 到1cm 甚至更大,邊緣光滑呈圓形或卵圓形,中央為低密度,壁的厚度大于“環(huán)形”或“蛋殼樣”鈣化,常見于脂肪壞死、導管內鈣化的殘骸,偶可見于纖維腺瘤;牛奶樣鈣化為囊腫內鈣化, 在頭足軸位(CC)表現(xiàn)不明顯, 為絨毛狀或不定形狀, 在90°側位上邊界明確, 根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形, 形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點;縫線鈣化是由于鈣質沉積在縫線材料上所致,尤其在放療后常見,典型者為線形或管形,繩結樣改變?？梢姷?營養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見到, 鈣化形態(tài)不規(guī)則, 多大于0.5mm , 呈中空狀改變。中間性鈣化(可疑鈣化)包括不定形模糊鈣化和粗糙不均質鈣化兩種。不定形模糊鈣化：形態(tài)上常小而模糊無典型特征, 彌漫性分布常為良性表現(xiàn), 而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請臨床活檢。

粗糙不均質鈣化：多大于0.5mm , 形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變, 也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中,需結合分布情況考慮。

高度惡性可能的鈣化也有兩種表現(xiàn)形式, 細小的多形性鈣化(顆粒點狀鈣化)和線樣或線樣分支狀鈣化(鑄形鈣化)。

顆粒點狀鈣化較不定形鈣化更可疑, 大小形態(tài)不一, 直徑常小于0.5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細而不規(guī)則的線樣,常不連續(xù),直徑小于0.5mm ,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導管腔內形成的。高度惡性可能鈣化的特征就是不均質性, 包括形態(tài)、大小和密度。

鈣化分布常對提示乳腺病變的病理類型有幫助,包括以下五種分布方式。

彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個乳腺, 這樣分布的點樣和多形性鈣化多為良性改變, 常為雙側性;區(qū)域狀分布是指較大范圍內(> 2cm ×2cm ×2cm)分布的鈣化,但又不能用導管樣分布來描寫,常超過一個象限的范圍,這種鈣化分布的性質需結合形態(tài)綜合考慮;簇狀分布是指至少有5 枚鈣化占據(jù)在一個較小的空間內(< 2cm ×2cm ×2cm),良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn);線樣分布的鈣化排列成線形, 可見分支點, 提示源于一支導管, 多為惡性改變;段樣分布常提示病變來源于一個導管及其分支,也可能發(fā)生在一葉或一個段葉上的多灶性癌, 盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化, 但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時,首先考慮其為惡性鈣化。

(三)結構扭曲: 是指正常結構被扭曲但無明確的腫塊可見,包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮,或者在實質的邊緣扭曲。結構扭曲也可以是一種伴隨征象,可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術和外傷史, 結構扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象,應提請臨床切除活檢。

二、特殊征象

(一)非對稱性管狀結構/ 單個擴張的導管:管狀或分支樣結構可能代表擴張或增粗的導管。如果不同時伴有其他可疑的臨床或影像征象,其意義不大。

(二)乳腺內淋巴結:典型表現(xiàn)為腎形,可見有淋巴結門脂肪所致的透亮切跡, 常小于1cm。當淋巴結較大,但其大部分為脂肪替代時,仍為良性改變。可以是多個, 也可能是一個淋巴結由于明顯的脂肪替代看上去像多個圓形結節(jié)影。對于乳腺外上部的特征性改變可以做出正確診斷。偶爾也可出現(xiàn)在其他區(qū)域。

(三)團狀不對稱: 與對側乳腺組織比較方能做出判斷, 范圍較大至少達一個象限。包括一個較大的乳腺組織, 密度較正常乳腺組織為高或有較明顯的導管可見, 無局灶性腫塊形成, 無結構扭曲, 無伴隨鈣化。常代表了正常變異, 或為替代性激素治療的結果。但當與臨床觸及的不對稱相吻合時, 則可能有臨床意義。

(四)局灶性不對稱: 不能用其他形狀精確描述的致密改變。兩個投照位置均顯示, 但缺少真性腫塊特有的邊緣改變, 較團狀不對稱范圍要小。它可能代表的是一個正常的乳腺島, 尤其當其中含有脂肪時。但由于其缺乏特征性的良性征象, 往往需要對其作進一步檢查, 由此可能會顯示一個真性腫塊或明顯的結構扭曲改變。

三、合并征象

常與腫塊或鈣化征象合并, 或為不伴有其他異常征象的單獨改變。包括皮膚凹陷、乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、皮膚病變投照在乳腺組織中、腋淋巴結腫大、結構扭曲和鈣化。總體評估

一、評估是不完全的

0 級: 需要其他影像檢查進一步評估或與前片比較。常在普查情況下應用, 在完全的影像學檢查后以及與前片比較后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。

二、評估是完全的

(一)1 級:陰性。無異常發(fā)現(xiàn)。

(二)2 級:良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤)、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等等。但總的來說并無惡性的X 線征象。(三)3 級:可能是良性發(fā)現(xiàn),建議短期隨訪。有很高的良性可能性, 期望此病變在短期(小于1 年, 一般為6 個月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實判斷。這一級的惡性率一般小于2 %。無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/ 和點狀鈣化這三種征象被認為良性改變可能大。對這一級的處理,首先X 線片短期隨訪(6 個月),再6 個月、再12 個月隨訪至2 年甚至更長穩(wěn)定來證實他的判斷。2 年或3 年的穩(wěn)定可將原先的3 級判讀(可能良性)定為2 級判讀(良性)。這一分級用在完全的影像評價之后, 一般不建議用在首次的普查中;對臨床捫及腫塊的評價用這一分級也不合適;對可能是良性的病變在隨訪中出現(xiàn)增大,應建議活檢而不是繼續(xù)隨訪。(四)4 級:可疑異常,要考慮活檢。這一級包括了一大類需臨床干預的病變, 此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學改變, 但有惡性的可能性, 總的惡性率約為30 %。再繼續(xù)分成4A、4B、4C ,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。

1.4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或細胞學檢查為良性的結果比較可以信賴,可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X 線表現(xiàn)邊緣清晰而B 超提示可能為纖維腺瘤的實質性腫塊、可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞級。2.4B : 中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結果可信度的認識, 放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受, 并予隨訪。而對穿刺結果為乳頭狀瘤的則需要進一步切除活檢予以證實。3.4C : 更進一步懷疑為惡性, 但還未達到5 級那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實質性腫塊和簇狀分布的細小多形性鈣化可歸在這一亞級中。對影像判讀為4 級的,不管哪個亞級,在有良性的病理結果后均應定期隨訪。而對影像為4C 級、病理穿刺為良性結果的, 則應對病理結果作進一步的評價以明確診斷。

(五)5 級: 高度懷疑惡性, 臨床應采取適當措施(幾乎肯定的惡性)。這一類病變有高度的惡性可能性。檢出惡性的可能性大于等于95 %。形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應歸在這一級中。

(六)6 級:已活檢證實為惡性,應采取適當措施。這一分級用在活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價先前活檢后的影像改變, 或監(jiān)測手術前新輔助化療的影像改變。

增生報2級。有結節(jié)就報3級，良性可能95%。

不知道良性還是惡性報4級，說明還是有惡性可能的。（需要做活檢）5級是惡性95%。6級有病理證實。

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學到的任何有價值的知識都是由自學中得來的?！_爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學早，白首方悔讀書遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學、不知義。

10、一日無書，百事荒廢?！悏?/p>

11、書是人類進步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上。——高爾基

14、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話?！芽▋?/p>

17、學習永遠不晚?！郀柣?/p>

18、少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光?！獎⑾?/p>

19、學而不思則惘，思而不學則殆。——孔子

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干?！喔?/p>

第三篇：乳腺超聲檢查和診斷共識

乳腺超聲檢查和診斷共識

2014-09-28 10:49來源：中華放射學雜志作者：姜玉新 字體大小-|+ 超聲醫(yī)學影像技術已經(jīng)廣泛應用在乳腺疾病的篩查、診斷和引導下穿刺等方面。乳腺超聲檢查的優(yōu)點是可以顯示乳腺纖維腺體組織的斷層解剖結構，從而發(fā)現(xiàn)組織局部結構和形態(tài)的變化。因此，乳腺超聲主要應用于乳腺占位性疾病的檢出、診斷和鑒別。但超聲對微小鈣化灶的檢出率低、準確度不高，對于早期病變、缺乏大體形態(tài)學變化的病變，可能產(chǎn)生漏診。為了規(guī)范乳腺超聲檢查的應用，中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會組織專家?guī)捉?jīng)討論，達成以下共識。乳腺超聲檢查

一、適應證

1．臨床出現(xiàn)乳腺相關癥狀和體征：(1)診斷和定位乳腺腫塊，包括可觸及的乳腺腫塊和腋窩腫塊。(2)評估特殊癥狀：如捫診有異常、局部或整個乳腺疼痛、乳頭溢液（重點檢查乳頭、乳暈后方和乳暈周邊區(qū)域），通常需要結合乳腺 X 線攝影。(3)30 歲以上的女性，對乳腺可觸及腫塊的首次評估，常規(guī)選擇超聲檢查和乳腺 X 線攝影 2 種技術聯(lián)合評估。2．其他影像檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異?；蛟\斷困難：(1)乳腺 X 線攝影或其他乳腺影像檢查方法(MRI、胸部 CT、PET-CT 等)發(fā)現(xiàn)的異?；蚰[塊。(2)乳腺 X 線攝影診斷不清的致密乳腺、結構扭曲和難以顯示的乳腺腫塊。

3．乳腺病變的隨訪：(1)隨訪既往超聲檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺病變，觀察腫塊穩(wěn)定性和周期性變化（隨訪時間視病變特點而定）。(2)乳腺癌新輔助化療中，隨訪腫瘤大小、血供、引流淋巴結等變化。

4．乳腺外科術前、術后評估：(1)術前評估：術前評價病變的位置、大小、腫塊的數(shù)目，引流區(qū)淋巴結受累情況。根據(jù)病變的聲像圖特征和彩色多普勒血流顯像推斷腫塊良、惡性，判斷困難時行超聲引導下穿刺活檢。(2)術后評估：術后早期了解局部血腫、積液、水腫等情況；術后定期隨訪檢查有無乳腺惡性腫瘤局部復發(fā)和淋巴結轉移等。5．乳腺植入假體后的評估：假體囊是否完整、有無變形和破裂等。

6．超聲引導下介入診斷和（或）治療：(1)超聲引導下穿刺組織學檢查。(2)捫診陰性的乳腺腫塊術前體表定位或術前超聲引導下乳腺導絲置入定位。(3)為各種介入操作提供影像引導，如局限性液性病灶抽吸術（術后積液、囊腫、膿腫等），腫瘤消融術，經(jīng)皮乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術，手術局部切除術等。

7．常規(guī)體檢：(1)一般人群：乳腺篩查。適用于任何年齡、任何乳腺結構類型、任何生理時期的女性乳腺疾病篩查。(2)特殊人群：妊娠婦女、30 歲以下的年輕女性、絕經(jīng)后激素替代治療的婦女、男性乳腺疾病檢查。(3)乳腺癌高危人群：有乳腺癌家族史、乳腺癌個人史、既往活檢顯示高危險性、遺傳易感人群。

8．乳腺相關區(qū)域淋巴結的檢查：乳腺相關區(qū)域淋巴結包括腋下淋巴結、鎖骨下（上）淋巴結、胸骨旁淋巴結等。(1)臨床觸診或自檢發(fā)現(xiàn)相關區(qū)域有腫塊，需要明確腫塊組織來源和物理性質。(2)乳腺內發(fā)現(xiàn)病灶存在，高度懷疑為惡性和臨床已經(jīng)證實為惡性，需要評估淋巴結是否轉移。(3)可疑淋巴結穿刺超聲定位或需超聲引導下完成。

二、禁忌證 無絕對禁忌證。

三、檢查前準備 檢查前一般無需特殊準備，檢查時充分暴露雙側乳腺和腋窩。檢查前避免行乳腺導管造影和穿刺活檢，以免對比劑和出血的干擾而影響診斷。檢查乳腺癌是否發(fā)生腹、盆腔轉移時，需要空腹和充盈膀胱。介入檢查前需簽署知情同意書、檢查凝血功能、了解有無過敏史等。

四、檢查方法

1．儀器：選擇彩色多普勒超聲診斷儀。

2．探頭和頻率：(1)探頭：一般選擇高頻淺表線陣探頭。(2)頻率：保證檢查深度要求的前提下，盡量選擇高頻率。一般選擇探頭中心頻率≥7.5 MHz 的線陣高頻探頭。若病變位置表淺，可選擇更高頻率的探頭。對于深部較大的腫塊、有植入硅膠填充物等可采用更低頻率的腹部探頭。

3．檢查范圍：雙側全乳腺和雙側腋窩。

4．受檢者體位：(1)充分暴露雙側乳腺和腋窩。雙側手臂上舉，自然置于頭部兩側，這種姿勢使乳腺組織貼緊胸壁，可減少病灶的滑動，減少乳腺下垂和褶皺對檢查的影響。(2)常規(guī)取仰臥位。檢查乳腺外側時，可調整為面向對側的半側臥位。

5．常用檢查方法：使用適量的耦合劑，將探頭放置在皮膚表面直接檢查。具體包括：(1)放射狀掃查法（旋轉掃查法）：將探頭置于乳頭上方，沿導管長軸方向，以乳頭為中心旋轉掃查，依次向外至乳腺邊緣。以順時針或逆時針方向，完成 360°全乳腺的檢查。

(2)反放射狀掃查法：與放射狀掃查方向垂直的斷面，從乳腺外緣向乳頭方向，以及從乳頭向乳腺外緣連續(xù)掃查。以順時針或逆時針連續(xù)掃查，完成 360°全乳腺檢查。(3)縱向掃查法：從胸骨旁向腋前線乳腺外側緣方向，或從腋前線乳腺外側緣向胸骨旁方向，從上至下連續(xù)地沿乳腺依次縱向掃查。(4)橫向掃查法：從內向外或從外向內方向，從乳腺上緣至乳腺下緣，沿乳腺依次橫向掃查。(5)斜切掃查法：將探頭置于乳頭旁．使聲束斜切人乳頭后方，以清晰顯示乳頭及深面結構。乳頭和乳暈處組織致密，可致后方衰減，乳頭和乳暈深面為病變好發(fā)部位，需采用多方位斜切檢查。

(6)腋窩檢查方法：在腋窩長軸和短軸方向行有序的多斷面檢查，判斷腋窩淋巴結是否腫大及回聲異常，是否有副乳腺或其他占位病變等。腋淋巴結位于腋窩蜂窩脂肪組織中，分為外側淋巴結、胸肌淋巴結、肩胛下淋巴結、中央淋巴結和尖淋巴結 5 群。

注意識別胸小肌，胸小肌是乳腺癌淋巴結轉移定位的重要標志，胸小肌位于胸大肌深層，起自第 3-5 肋骨前面，止于肩胛骨喙突。胸小肌外側的淋巴結是第 1 水平，胸小肌深面的淋巴結是第Ⅱ水平，胸小肌內側的淋巴結是第Ⅲ水平。6．注意事項：(1)檢查時需各檢查斷面相互覆蓋，不能有遺漏區(qū)域。(2)檢查速度不宜太快，宜勻速滑行。發(fā)現(xiàn)可疑病變時，可聯(lián)合使用多種檢查手法。(3)探頭與皮膚表面盡量垂直，檢查時不宜過度加壓，以免改變腫塊形態(tài)、位置等，特別是在檢查腫塊血流時，加壓會使小血管難以顯示。

(4)發(fā)現(xiàn)腫塊后，探頭輕放于腫塊的皮膚表面，運用彩色多普勒超聲顯示病變部位是否有血流信號。如果有明顯的血流信號，應使用脈沖多普勒模式，測量血流速度和阻力指數(shù)等血流參數(shù)。(5)對乳頭溢液，特別是乳頭溢血的患者，應觀察乳頭回聲的均勻性、乳頭和乳暈深面及周圍有無導管擴張、管壁是否光滑、導管內或導管周圍有無異?；芈暬蚰[塊。

(6)注意腫塊的解剖層次，將乳腺腫塊與皮膚占位病變、皮下脂肪層的占位病變、胸壁占位病變鑒別。常規(guī)觀察乳腺后方的胸壁結構，注意識別肋軟骨。(7)除注重檢查手法外，強調問診和觸診，并結合其他影像資料，以減少漏診。

五、儀器操作

1．總增益和時間增益補償：以圖像清晰、層次分明為標準。調節(jié)時間增益補償時，按深度逐漸補償。遠場增益過低會導致遠場圖像太黑，遠場增益過高導致近場圖像太亮。2．檢查深度：以圖像能夠充分顯示乳腺和胸壁結構為標準，通常遠場深度調節(jié)到剛好顯示胸膜為佳。

3．聚焦點數(shù)目和位置：聚焦點數(shù)目 1-3 個，聚焦點位置與腺體深度一致，發(fā)現(xiàn)病灶時及時調節(jié)到病灶所在的深度。

4．局部放大：對于較小病變，可選擇局部放大功能觀察病變及其周圍。

六、測量方法

1．腫塊大?。喊ㄗ铋L徑、與之垂直斷面的短徑和前后徑。在測量腫塊大小時，如果低回聲腫塊周邊有增強回聲暈（暈環(huán)征可能代表腫瘤對周圍組織的浸潤），其徑線測量應包括周邊回聲增強的不規(guī)則外緣，不能只限于低回聲區(qū)。

2．導管：導管擴張時測量導管的管徑，需在導管長軸斷面測量。

七、病變定位

1．時鐘定位法：最為常用，定位精確，便于病變活檢、手術、介入治療、臨床隨訪和影像對比。發(fā)現(xiàn)病變時，參照時鐘表盤形式定位。對主要病變應明確標明病變的以下特點：(1)病變所在乳腺側別；(2)幾點鐘位置；(3)距離乳頭的距離，通常以厘米(cm)為單位。2．象限定位法：對于較大腫塊，可采用象限定位法。以乳頭為中心，經(jīng)過乳頭的水平線和垂直線將乳腺分為 4 個象限，即外上象限、外下象限、內上象限和內下象限，乳頭和乳暈所在區(qū)域為中央?yún)^(qū)。

3．解剖層次定位：乳腺區(qū)域的病變大多數(shù)來自乳腺的腺體層，少數(shù)來自皮膚、皮下脂肪或胸壁，應明確注明病變的解剖層次。

八、正常乳腺超聲表現(xiàn)

由淺至深，正常乳腺結構可分為 3 層，即皮膚、皮下脂肪層、腺體層。Cooper 韌帶為穿行于其間的線狀高回聲，乳腺導管呈纖細單線或雙線樣的稍高回聲。乳腺以脂肪回聲為等回聲，作為判斷乳腺病變回聲強度的參考。女性乳腺腺體厚度、回聲強度以及乳腺內脂肪組織的含量個體差異很大，與年齡和是否哺乳有密切關系。

九、乳腺超聲新技術

隨著科學技術的不斷進步和發(fā)展，乳腺超聲檢查方法、指標也不斷的改善和出現(xiàn)。臨床上可以根據(jù)需要選擇相應技術。

1．超聲造影：利用微泡的散射原理進行血管顯像的技術，主要用于關注組織和病灶是否存在微小血管、評估血流量、進行靶向治療、鑒別乳腺良惡性病變等。與彩色超聲和多普勒超聲比較，其觀察的血管更小、血流速度更低，是評價組織和病灶血流灌注的較為可靠指標。2．彈性超聲成像：根據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)不同，但外力或交變振動作用于組織和器官后，可以引起不同形態(tài)改變（應變），觀察和分析被檢測體受壓迫前、后反射的回波信號獲取各深度上的位移量，計算出變形程度，再以灰階或彩色編碼成像。

乳腺內不同組織的彈性系數(shù)各不相同，彈性系數(shù)從大到小排列為：浸潤性導管癌 > 非浸潤性導管癌 > 乳腺纖維化 > 乳腺 > 脂肪組織。組織彈性系數(shù)越大表示組織的硬度越大。3．超聲光學散射成像：利用超聲光散射雙模式成像系統(tǒng)對腫塊二維超聲信息（部位、大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、后方回聲有無衰減、縱橫比）和光學參數(shù)（利用多波段光子檢測腫塊組織中血紅蛋白含量和血氧飽和度分布）綜合處理得出綜合診斷指數(shù)，輔助診斷乳腺腫塊及其良、惡性。

4．全自動超聲容積顯像：對乳腺腫塊顯示畫面更細膩、客觀，鑒別腫塊良、惡性價值較肯定，可顯示多中心性惡性病灶、輔助術前分期及定位，克服了傳統(tǒng)二維超聲不可重復及主觀性強的缺點，有較好的應用前景，尤其對規(guī)范超聲檢查過程、全面掃查和遠程會診具有較大優(yōu)勢。

超聲診斷分類和報告系統(tǒng) 報告是超聲檢查和診斷過程的綜合結果，是超聲醫(yī)師綜合能力（圖像解讀、臨床資料采集和分析）的體現(xiàn)。因此，超聲診斷報告包括一般資料、圖像描述（圖像和臨床資料分析）、超聲提示（或診斷），并依據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)規(guī)范報告。

一、常規(guī)內容

1．一般資料：患者姓名、年齡、性別、身份證號（或醫(yī)院編號）、超聲設備、探頭頻率、臨床診斷、檢查時間。

2．圖像解讀：分析和解讀超聲圖像是超聲報告的主題，應該對超聲檢查中圖像中所反映的結構、解剖、回聲、血流信號、彈性參數(shù)等作詳細描述。

3．超聲提示（或診斷）：根據(jù)超聲圖像特征和臨床資料，綜合分析后提出診斷和鑒別診斷的結論。

4．醫(yī)生簽名。

二、乳腺超聲 BI-RADS 術語分類

行乳腺超聲檢查時，利用以下每項內容，選擇最適宜主要病灶特征的術語進行分類和描述。

（一）腫物

為在 2 個不同的切面觀察到的占位性病變。

1．形狀（選擇 1 項）：(1)橢圓形：橢圓或卵形，可以包括 2 到 3 個起伏，即“淺分葉狀”或大的分葉；(2)圓形：球形或圓形；(3)不規(guī)則形：既不是圓形也不是橢圓形。

2．方位（選擇 1 項）：(1)平行：病變長軸與皮膚平行，“寬大于高”或水平生長；(2)非平行：病灶長軸未沿著皮膚線生長，“高大于寬”或垂直生長，包括圓形。

3．邊緣（選擇 1 項）：為病灶組織與周圍組織間的超聲回聲界面線。(1)局限：明確或清晰的邊緣，腫塊與周邊組織形成鮮明的區(qū)分。(2)不局限：腫物具有 1 個以上以下特征：模糊、成角、細分葉或毛刺。(3)模糊：腫物與周圍組織間無明確的邊界。(4)成角：病灶邊緣部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角。(5)細分葉：腫物邊緣形成齒輪狀的起伏。(6)毛刺：從腫物邊緣伸出銳利的細線。

4.病灶邊界（選擇 1 項）：為病灶和周圍組織的分界。(l)鋒利界面：可以清晰區(qū)分病灶與周圍組織間的分界線，或具有一定厚度的回聲環(huán)。(2)高回聲暈：在腫物與周圍組織間無清晰的分界線，而是通過高回聲的過度帶相連接。

5．回聲類型（選擇 1 項）：(1)無回聲：內部無任何回聲。(2)高回聲：回聲比脂肪層高或與纖維腺體組織相當。(3)混合回聲：腫物內包含無回聲和有回聲成分。(4)低回聲：與脂肪相比，整個腫物均呈低回聲（如復雜性囊腫或纖維腺瘤的回聲特征）。(5)等回聲：具有與脂肪相當?shù)幕芈曁卣鳎◤碗s性囊腫或纖維腺瘤可以是低回聲或等回聲）。

6．后方回聲特征（選擇 1 項）：(1)無后方回聲特征：無后方聲影或后方回聲增強。(2)增強：后方回聲增強。(3)聲影：后方回聲衰減，側方回聲失落不包括在內。(4)混合特征：具有 1 個以上的后方回聲特征，既有聲影又有增強。

7．周圍組織（選擇任何適用項）：(1)導管改變：異常的管徑和（或）分支。(2)Cooper 韌帶改變：Cooper 韌帶拉伸或增厚。(3)水腫：周圍組織回聲增加，由低回聲線構成的網(wǎng)狀特征。(4)結構扭曲：正常解剖結構破壞。(5)皮膚增厚：皮膚局限性或彌漫性增厚，除了乳暈區(qū)和下部乳腺，正常皮膚厚度 <2 mm。(6)皮膚回縮和（或）不規(guī)則：皮膚表面凹陷、界限不清或回縮。

（二）鈣化（選擇任何適用項）

超聲很難準確描述鈣化的特征，但可以發(fā)現(xiàn)腫物內的鈣化。1．粗大鈣化：直徑≥0.5 mm。

2．腫物外的微鈣化：直徑 <0.5 mm 的高回聲斑點。由于未阻擋聲束，因此無聲影。3．腫物內的微鈣化：鑲嵌于腫物內的微鈣化，點狀高回聲斑點在低回聲腫物內明顯顯示。

（三）特殊表現(xiàn)（選擇任何適用項）指具有特殊診斷或所見。

1．集簇分布微小囊腫：集簇分布微小無回聲病灶，每個病灶直徑 <2.0-3.0 mm，分隔厚度 <0.5 mm，內無實性成分。

2．復雜性囊腫：最常見特征是內部呈均勻低回聲，也可具有液．液或液．碎屑平面，并且隨體位改變移動。

3．皮膚上或皮膚內腫物：臨床上容易發(fā)現(xiàn)，包括皮脂腺囊腫、表皮囊腫、瘢痕、痣和神經(jīng)纖維瘤。

4．異物：標記夾、線圈、導絲、導管套、硅膠、金屬或創(chuàng)傷導致的玻璃異物。

5．乳腺內淋巴結：呈類腎形，具有高回聲門和周邊低回聲皮質。位于乳腺內，不包括腋窩。6．腋窩淋巴結：呈類腎形，具有高回聲門和周邊低回聲皮質。位于腋窩，不包括乳腺內。

（四）血管性表現(xiàn)（選擇 1 項）1．未見血流存在或未評價。2．病灶內可見血管。3．緊靠病灶區(qū)可見血管。

4．病灶周邊組織血管彌漫性增加。

三、乳腺超聲 BI-RADS 評價分類（表 1）

工作組成員：四川大學華西醫(yī)院超聲醫(yī)學科（彭玉蘭）；復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學科（常才）；中山大學附屬孫逸仙紀念醫(yī)院超聲醫(yī)學科（羅葆明）；上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院超聲醫(yī)學科（詹維偉）；解放軍總醫(yī)院超聲醫(yī)學科（李俊來）；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院超聲醫(yī)學科（楊斌）；第三軍醫(yī)大學附屬重慶大坪醫(yī)院超聲醫(yī)學科（杜文華）文章摘自《中華放射學雜志》2014 年 9 月第 48 卷第 9 期 P718-721

第四篇：各部位X線診斷報告

各部位X線診斷報告模板頭顱骨質未見異常

頭顱大小正常，顱骨內外板連續(xù)，板障結構無增寬，顱縫走行正常。腦回壓跡無加深、變多。蝶鞍大小、形態(tài)在正常范圍內。各組副鼻竇未見異常。

雙側上頜竇透過度良好，竇壁骨質完整，未見骨破壞及粘膜增厚征象。額竇及篩竇亦未見異常。右側慢性上頜竇炎。

右側上頜竇密度增高，竇腔混濁，黏膜肥厚呈同心圓狀改變，左側上頜竇，雙側額竇，篩竇未見異常。雙側乳突未見異常。

雙側乳突蜂房發(fā)育良好，透過度正常，未見骨破壞征象，乙狀竇前壁和鼓室蓋骨質連續(xù)，竇硬膜三角顯示良好。鼻咽部增殖腺肥大。

鼻咽頂后壁軟組織影明顯增厚，呈結節(jié)樣突出，氣道輕度受壓，余未見異常。心、肺、膈未見異常。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，雙側肺野清晰，肺紋理走行正常，雙肺門不大，氣管縱隔居中，心影大小在正常范圍之內，雙膈頂光滑，雙肋膈角銳利。

7靜脈腎盂造影未見異常

腹部平片見腰椎序列正常，腹部腸腔內有少量積氣，雙側腎影隱約可見，雙腰大肌影顯示清晰，雙腎區(qū)及兩側輸尿管走行區(qū)及盆腔內未見陽性結石影。靜脈注入造影劑后，8’片見雙側腎盂、腎盞顯影，充盈正常，杯口銳利；15’片所見同上；25’片解壓后，見造影劑沿雙輸尿管下流，斷續(xù)顯影，并充盈膀胱，膀胱及輸尿管未見異常改變。右腎結石。

腹部平片見腰椎序列正常，腹部腸腔內有少量積氣，雙側腎影隱約可見，雙腰大肌影顯示清晰，右腎區(qū)見0.8X0.8CM致密影,邊緣清楚,雙側輸尿管走行區(qū)及盆腔內未見異常。腹部平片未見異常腹部平片見腰椎序列正常，腹部腸腔內有少量積氣，雙側腎影隱約可見，雙腰大肌影顯示清晰，雙腎區(qū)、兩側輸尿管走行區(qū)及盆腔內未見陽性結石影。腹部平片未見異常

腹部平片見腰椎序列正常，腹部腸腔內有少量積氣，雙側腎影隱約可見，雙腰大肌影顯示清晰，雙腎區(qū)、兩側輸尿管走行區(qū)及盆腔內未見陽性結石影。右側輸尿管中段結石。

腹部平片見腰椎序列正常，腹部腸腔內有少量積氣，雙側腎影隱約可見，雙腰大肌影顯示清晰，第三腰椎右側橫突處相當于右輸尿管中段區(qū)見0.3*0.8CM致密影,邊緣清楚,其他未見異常。骨質未見異常

骨骨皮質連續(xù)，骨小梁走行正常，骨髓腔不窄，所見關節(jié)面光滑，關節(jié)間隙正常，余未見異常。骨盆骨質未見異常。

骨盆片見雙側髂骨翼骨質完整，骨小梁走行正常，雙骶髂關節(jié)及髖關節(jié)面光整，間隙不窄。雙側股骨頭形

態(tài)正常，位于髖臼窩內，骨小梁走行正常，恥骨聯(lián)合間隙正常，其它未見異常。雙側髖關節(jié)脫位。

雙側髂骨骨質完整，骨小梁走行正常，雙股骨頭向外上方移位，股骨頭位于帕氏方格外上象限，沈通氏線

不連續(xù)，其它未見異常。雙側股骨頭無菌壞死。

骨盆片見雙側股骨頭變扁，明顯變形，其內見多發(fā)的囊狀透亮區(qū)，其他未見異常。雙膝關節(jié)未見異常。

雙膝關節(jié)面光整，關節(jié)間隙不窄，髁間嵴無增生，關節(jié)構成各骨骨質連續(xù)。雙膝關節(jié)退變

雙側膝關節(jié)間隙輕度變窄，髁間嵴變尖，髕骨后上緣及各關節(jié)緣見唇樣骨質增生改變，其它未見異常。雙肩關節(jié)骨質未見異常

雙側肩關節(jié)面光滑，關節(jié)間隙不窄，肱骨頭發(fā)育正常，關節(jié)構骨及骨小梁走行正常，其他未見異常改變。蝶鞍未見異常改變。

蝶鞍側位片見蝶鞍呈橢圓型（圓型，扁平型，封閉型）改變，前后床突及鞍底骨質完整，未見骨破壞、增大及鈣化改變。蝶鞍大小、形態(tài)在正常范圍內，其它未見異常。鞍內占位性病變

蝶鞍明顯增大，深徑明顯加深，前后徑增長，呈氣球狀改變。前床突變尖，后床突孤立、上翹、變直，鞍背游離，其它未見異常。頸椎病。

頸椎序列正常，椎體曲度變直，頸椎5-6間隙變窄，第4-5-6椎體前緣呈唇樣骨增生，5-6椎體鉤突變尖,其他未見異常改變。頸椎骨質未見異常。

頸椎順列，曲度正常，椎間隙不窄，椎體及附件骨質完整，其他未見異常。頸椎退變。

頸椎曲度變直，椎體5-6前緣變尖，椎體5-6鉤突變尖，頸椎間隙不窄，關節(jié)面光整。腰椎骨質未見異常。

腰椎序列正常，生理曲度存在。椎體骨質未見異常，各椎體正側位附件骨質完整，各椎間隙不窄，關節(jié)面光整，雙側腰大肌影清晰。腰椎壓縮性骨折

腰椎序列正常，第1腰椎呈楔形變，椎體明顯壓縮，前緣變扁，椎體前上角堆積并可見骨折線，其他椎

體與關節(jié)未見異常。腰椎退行性改變。

腰椎順列，曲度正常，椎間隙不窄，椎體3-5前緣及側緣見骨增生，其他未見異常。胸椎骨質未見異常。

胸椎順列，生理曲度，各椎間隙正常，椎體完整，小關節(jié)清晰，未見骨質異常改變。腰椎退變伴腰4椎體滑脫。腰椎序列正常，生理曲度變直，雙側腰大肌影清晰，第3-5椎體前緣及側緣呈唇樣增生，第4腰椎向前

呈1度滑移，雙斜位片見第4腰椎雙側椎弓根斷裂，其它未見異常。骶尾椎骨質未見異常。

骶尾椎序列正常，生理曲度存在，各椎體及附件存在，間隙正常，關節(jié)面光整，其它未見異常。骨折術后。

原為右股骨中段骨折、本次片為術后改變，斷端對位對線良好，并可見鋼針內固定，有少量骨痂形成，其

它未見異常。右側克雷氏骨折。

右側橈骨遠端見橫行透亮線影，斷端輕度錯位成角，并向背側移位，尺骨莖突亦見橫行透亮線影。

右肱骨髁上骨折。

右側肱骨遠端可見橫行透亮線影，斷端明顯錯位，輕度成角，其它未見異常。

右側內外踝骨折。

右側踝關節(jié)內外踝見橫行透亮顯影，斷端無明顯錯位，其它未見異常。

右側鎖骨骨折。

右側鎖骨中段見橫行透亮影，骨皮質斷裂，斷端明顯錯位成角，其它未見異常。

右側胸部多發(fā)性肋骨骨折合并胸腔積液。

胸廓不對稱，右側4、5、6、7、8肋骨見橫行骨折線，斷端輕度錯位，右側胸腔肋膈角區(qū)有少量積液改變。左肺未見異常。心影大小、形態(tài)在正常范圍內，左膈光滑，左肋膈角銳利。

右下肺炎。

胸廓對稱，肋骨走行發(fā)育正常，右肺下野見斑片狀及片狀陰影，邊緣模糊，密度不甚增高。心影大小、形態(tài)在正常范圍內，雙膈頂光滑，雙肋隔角銳利。

右肺下葉周圍性肺癌。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，右肺下野見3*3CM大小的塊狀影，邊緣清晰，密度均勻，并見分葉及短毛刺。側位片病變位于右肺下葉后基底段。病灶斷層片腫塊內部未見鈣化病灶，同側肺門不大，左肺未見病變。心影大小、形態(tài)在正常范圍內，雙膈頂光滑，肋膈角銳利。

右肺中心型肺癌。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，右肺上野見3*3CM的腫塊影，邊緣清楚、分葉，右肺門增大。正位支氣管斷層見右上葉支氣管明顯變窄，呈截斷改變，肺門區(qū)見腫大淋巴結。心影大小正常，左肺及隔肌正常。

右上肺浸潤型肺結核

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，右肺上野一、二肋間見斑片狀邊緣模糊影，側位片病變位于右肺尖后段，氣管縱隔居中，心影大小、形態(tài)在正常范圍內，雙膈頂光滑，雙肋膈角銳利。

右上肺陳舊性肺結核

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，右肺上野可見點狀、條索狀致密影，邊緣清晰，并見點狀鈣化灶，余肺未見異常。心影大小、形態(tài)在正常范圍內，雙膈頂光滑，雙肋膈角銳利。40 雙肺慢性纖維化空洞型肺結核

胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺中上野可見片狀條索狀致密陰影，新老病灶并存，其間見數(shù)個環(huán)形透亮區(qū)，雙肺門上提，雙肺紋理呈垂柳狀改變，雙肺野透過度增高。心影大小、形態(tài)在正常范圍內。雙肋膈角變鈍，并見幕狀胸膜粘連。其它未見異常。

慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。

胸廓呈桶狀，肋骨平舉，肋間隙增寬，雙側肺野透過度增高，雙肺紋理增強紊亂，呈網(wǎng)狀改變。心影增大，肺動脈段突出，右心室增大，右下肺動脈增寬超過1.5CM,雙膈面低平,雙側肋膈角變鈍。

右側胸腔積液。

胸廓不對稱，右側肋間隙增寬，右肺中下野密度明顯增高，上緣呈外高內低弧狀拋物影，縱隔氣管向左移位，右側肋膈角消失，其他未見異常。

主動脈粥樣硬化。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，雙側肺野清晰，肺紋理走行正常，雙肺門影不大，氣管縱隔居中，心影大小在正常范圍之內，主動脈明顯迂曲，主動脈結見蛋殼狀鈣化。雙膈頂光滑，雙肋膈角銳利。

風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關閉不全。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育正常。雙側肺野未見病變，雙肺血增多，以雙上肺野為著，上下不成比例。心影增大，呈二尖瓣型，右心緣見雙弧雙密影，左心緣見四弓改變，以左房、右室、左室增大為主，雙肋膈角區(qū)可見橫行B線影，雙膈頂光整。

先天性心臟病室間隔缺損。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，雙肺血明顯增多，肺門影增大，心影中度增大，呈二尖瓣型，心胸比例大于0.52，以左、右心室增大為主。主動脈結大小正常。氣管縱隔居中，雙膈頂光滑，肋肋膈角銳利。

先天性心臟病動脈導管未閉。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育正常，雙肺血增多，心影增大，呈主動脈型，左心緣第三弓向左、向下突出，以左心室增大為主。主動脈結明顯突出，肺動脈段輕度突出，可見漏斗征。雙膈頂光滑，雙肋膈角銳利。

先天性心臟病房間隔缺損。

胸廓對稱，肋骨發(fā)育走行正常，雙肺血增多，肺野未見病變。雙肺門增大，以左肺門為主。心影增大，呈二尖瓣型，心胸比例大于0.5，左前斜位見右房段延長，并向上突起，與右心室成角，并見右心室增大。主動脈結不大。雙膈頂光滑，雙肋膈角銳利。

右側眼眶下壁及右顴弓骨折合并右上頜竇積液。

大瓦氏位片見右側眼眶下壁斜行透亮線影，并與右側上頜竇相通，右側顴弓中段見橫行透亮線影，斷端輕度錯位，右側上頜竇密度增高，其它未見異常。

雙耳內聽道未見異常改變。

雙耳內聽道呈管狀改變，（喇叭狀：壺腹狀）內聽道骨壁完整，無骨破壞及增寬改變，其它未見異常。

大瓦氏位未見異常。

大瓦氏位片見雙側上頜竇透光度正常，骨壁完整，雙側顴骨、雙側眼眶骨質未見外傷性改變，篩竇、額竇未見異常改變。

跟骨骨質未見異常。左跟骨骨皮質光整、連續(xù)，骨小梁走行正常。

52強直性脊柱炎。

脊柱曲度變直，椎體呈方椎，椎小關節(jié)致密，脊柱呈竹節(jié)樣改變，棘間韌帶鈣化，雙骶髂關節(jié)面致密，關節(jié)間隙變窄。雙髖關節(jié)也見相應改變。其他未見異常。

骨囊腫。

骨干骺端囊狀透光區(qū)，囊壁清晰，（囊內可見少許纖細的條狀間隔，）病變呈膨脹性生長，骨皮質變薄，連續(xù)。并發(fā)病理性骨折，）未見骨膜反應。

骨纖維異常增殖癥，骨干增粗、變形，髓腔透過度減低，其內骨小梁走行紊亂，呈磨玻璃樣改變。

類風濕性關節(jié)炎。

指、指間關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面致密，關節(jié)面下見小囊樣透亮區(qū)，構骨骨小梁稀疏。

先天馬蹄內翻足。

右足跗骨發(fā)育不良，距骨向外跟骨向內，諸跖趾骨內收，距骨與第一跖骨及跟骨與第四跖骨的正常連線關系不對稱。其他未見異常，食道鋇透未見異常。

胸腹聯(lián)透：心、肺、膈及腹部未見異常。

食道鋇透：口服鋇劑后,會厭部結構清晰對稱,食道鋇劑通過順利，粘膜顯示清晰，管壁顯示柔軟，未見充缺及龕影。賁門區(qū)無異常改變。

上消化道鋇透未見異常。

胸腹聯(lián)透：心、肺、膈及腹部未見異常。

食道：鋇劑通過順利、粘膜顯示清晰，連續(xù)，管壁顯示柔軟、管腔未見狹窄，鋇劑順利通過賁門區(qū)，其它無異常改變。

胃： 胃呈鉤形，外形光滑腔壁線連續(xù)，粘膜清晰，未見龕影及充盈缺損，擴張度適中，蠕動正常，幽門開放自如，排鋇功能正常。

十二指腸：球呈三角形，粘膜清晰，外形光滑，十二指腸升降段無異常改變。

下消化道鋇灌腸未見器質性病變。

插管后自直腸注入鋇劑及氣體，鋇劑依次充盈直腸、降結腸、橫結腸、升結腸，上述各段腸管充盈正常，腸袋清晰、對稱，未見狹窄及充盈缺損改變。闌尾顯影，呈蚯蚓狀，形態(tài)規(guī)則，活動性良好。

全消化道鋇透未見異常。

胸腹聯(lián)透：心、肺、膈及腹部未見異常。

食道：鋇劑通過順利、粘膜顯示清晰，連續(xù)，管壁顯示柔軟、管腔未見狹窄，鋇劑順利通過賁門區(qū)，其它無異常改變。

胃： 胃呈鉤形，外形光滑腔壁線連續(xù)，粘膜清晰，未見龕影及充盈缺損，擴張度適中，蠕動正常，幽門開放自如，排鋇功能正常。

十二指腸：球呈三角形，粘膜清晰，外形光滑，十二指腸升降段無異常改變。

空回腸：粘膜清晰，未見狹窄及擴張，蠕動張力尚可，活動度好，回盲瓣結構正常，開放自如，鋇劑通過順利

賁門失遲緩癥 胸腹聯(lián)透：心、肺、膈及腹部未見異常。

食道鋇透：食管下段明顯擴張,食管內見滯留物,食管下段明顯狹窄，呈大羅卜根洋改變.食管管壁柔軟，有少量鋇劑進入胃內。胃泡消失。

食管靜脈曲張。

胸腹聯(lián)透：心、肺、膈及腹部未見異常。

食道鋇透：食管中下段粘膜皺襞增粗迂曲，可見串珠樣改變，腔壁線不規(guī)則，柔軟。蠕動

正常，鋇劑順利進入胃內。

子宮輸卵管造影未見異常改變。

臨床醫(yī)生操作，向宮腔內注入造影劑，見宮腔顯影呈倒三角形，邊緣清晰。雙側輸卵管顯影，自然迂曲，未見阻塞性改變。雙側傘端充盈正常，并見造影劑通過傘端彌散于腹腔，其它未見異常。

脊髓造影未見異常改變。

臨床醫(yī)生操作，向椎管內注入非離子型造影劑，見椎管顯影，用頭低足高位。見造影劑自腰段椎管順利流至胸段椎管，上述各段椎管充盈正常，神經(jīng)根顯示清晰，未見異常征象。檢查結束。

各關節(jié)骨質未見異常

各關節(jié)構骨骨質完整，骨小梁走行正常，各關節(jié)面光滑，關節(jié)間隙未見狹窄。余未見異常

第五篇：X線診斷報告書寫規(guī)范

X線診斷報告書寫規(guī)范

規(guī)范的x線診斷報告應包括以下內容：一般項目、標題及副標、敘述、診斷意見或印象、簽名。

1、一般項目：患者姓名、性別、年齡、×線號、檢查和報告日期、住院或門診號、申請科室、病案號、床位號等；

2、標題及副標：投照部位及位置、檢查方法；照片序列、×線片尺寸張數(shù)；

3、敘述：應在全面觀察基礎上，分清主次，按重要性次序描述x線所見，與診斷有關的陰性結果應加以說明，復查時應與原片進行對比，必要時附簡明示意圖；

4、診斷意見：應以X線表現(xiàn)為依據(jù)，結合有關臨床資料進行綜合分析，得出合乎客觀的診斷結論。一般分為肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷及征像性診斷。對后兩種診斷，可以建議行其它方法進一步檢查；

5、簽名，簽名必須清晰工整，實習、進修人員需經(jīng)帶教老師簽審后方可發(fā)報告。書寫報告要求文字簡潔、語句通順、表達準確、字跡端正，對少見或疑難病例可進行集體閱片，并作好登記及追蹤手術病理結果。

設備維護和保養(yǎng)制度

1、在科主任領導下，科室工作人員對設備進行日常維護和保養(yǎng)；

2、建立設備檔案，對各種設備的原始資料(包括說明書、線路圖、數(shù)據(jù)等)必須妥善保管，嚴格執(zhí)行“三定兩嚴”，3、每日工作前，用干布對機器進行一次清潔工作；

4、要經(jīng)常注意控制臺面的各調節(jié)器位置是否松動、移位：

5、曝光時應密切注意各儀表的指示、顯示情況，注意有無異常響聲；

6、檢查床要保持清潔干燥，在胃腸檢查、攝片、血管造影時，如有患者的嘔吐物、排泄物、血漬要及時清除，以免對機器造成損害；

7、經(jīng)常檢查機器各部件間固定螺絲、螺母、銷釘有無松動現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理；

8、機房要保持清潔、干燥。有特殊要求的機房要保持恒溫。每日下班前打掃室內衛(wèi)生，關閉機器電源，關好機房門窗；

9、定期對機房進行消毒處理，尤其是血管造影機房?；颊叱＝佑|的部件或傳染病患者接觸的部件，應在檢查后作清潔消毒處理；

10、嚴禁在機房吸煙、進食、打手機，禁止將水杯放于操作臺；

11、發(fā)現(xiàn)機器故障要及時向上級技師及科主任匯報。

X線投照步驟及注意事項

1、仔細閱讀申請單，核對患者姓名、性別、年齡、明確檢查部位和目的要求；

2、確定投照位置，放置好照片標記；

3、做好投照前的準備，除去影響投照部位的衣物，腹部攝影應當清潔灌腸；

4、擺好投照位置，病人肢體放置力求穩(wěn)定舒適，選擇適當?shù)慕埂啵瑢弥行木€；

5、根據(jù)投照肢體厚度及患者的年齡、體重情況，選擇適當?shù)耐墩諚l件；

6、根據(jù)投照部位合理選擇濾線器和其它濾線設備。

放射事故應急處理預案

一、目的

為了預防、控制和消除放射性事故的危害，最大限度地降低事故危害程度，保護病人與工作人員的健康和生命安全，根據(jù)國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本預案。

二、適用范圍

本預案適用于我院內發(fā)生的放射事故控制工作。

三、本預案引用的有關法律法規(guī)

1、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》

2、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》

3、《放射事故管理條理》

4、《放射工作衛(wèi)生防護管理辦法》

5、《放射性同位素與放射裝置放射防護條例》

四、基本情況

我院放射科有放射線裝置3臺，主要用于醫(yī)院醫(yī)療照射，放射性泄漏是相當危險的，重要的。一定照射劑量會直接造成人體的嚴重傷害甚至死亡。因此對放射源的管理是非常重要

五、放射事故應急處理組織機構及職責

1、醫(yī)院成立放射事故應急處理小組

組長：醫(yī)院院長 副組長：分管醫(yī)技、安全的副院長 小組成員：醫(yī)務科、后勤部、工會、財務信息部、放射科等部門的負責人。

2、放射事故應急處理小組職責：

(1)批準現(xiàn)場搶救方案；(2)組織協(xié)調現(xiàn)場的搶救工作；(3)向上級組織匯報事故搶救進展情況；(4)與其他單位聯(lián)系搶救需求；(5)組織醫(yī)院放射事故應急救援演練；(6)監(jiān)督檢查二及單位應急救援演練情況。

六、建立現(xiàn)場事故應急處理專業(yè)組及其職責

1、放射事故控制組：由醫(yī)務科、后勤保障部、院辦、放射科相關人員組成。放射事故的控制，指導放射事故現(xiàn)場調查和處理、放射防護和防護管理等。全面掌握放射事故的概況、經(jīng)過、原因、處理情況，起草放射事故預防、控制的相關文件督導落實。

2、放射傷害治療組：由醫(yī)院相關人員組成。負責組織放射事故的人員搶救治療工作，組織協(xié)調醫(yī)療機構收治放射事故病人。

3、放射事故專家組：由醫(yī)務科、內科、皮膚科、環(huán)保部門等負責人及相關人員組成。負責對放射事故的性質、危害程度等進行評估，判定放射事故的級別。

七、放射事故應急救援程序

1、接警

(1)放射事故的責任報告單位和責任報告人：我院放射科為責任報告單位，其科室主任和設備使用人為責任報告人。

(2)放射事故的報告時限和程序：發(fā)生或發(fā)現(xiàn)放射事故的責任報告單位和責任報告人要立即向醫(yī)院辦公室報告，院辦在30分鐘內向放射事故應急處理小組匯報，小組根據(jù)情況向區(qū)、市衛(wèi)生局匯報。

(3)放射事故必須報告的內容：事故名稱、發(fā)生地點、發(fā)生時間、波及人群或潛在的威脅、影響、報告聯(lián)系單位人員及通訊方式。盡可能報告的內容：事故的性質、范圍、嚴重程度、可能原因、已采取的措施等。

2、響應級別確定

醫(yī)院放射事故專家組根據(jù)放射事故的性質、危害程度判定放射事故的級別，并向放射事故應急處理小組提出是否啟動應急預案的意見。放射事故預警分級：一般事故、嚴重事故、重大事故。(判斷標準略)。

3、放射事故應急預案啟動

經(jīng)放射事故專家組判斷屬于一般事故的，由事故發(fā)生單位啟動放射事故應急預案。經(jīng)專家組建議，事故應急處理小組批準啟動本預案時，各相關人員根據(jù)職責進入應急工作狀態(tài)。

4、救援行動

應急處理工作應根據(jù)本預案規(guī)定的程序，科學有序地進行，采取邊調查、邊處理、邊搶救、邊核實的方式，及時有效控制事態(tài)發(fā)展。

(1)放射事故單位的負責人，在接到報告后，立即啟動本單位的應急預案，組織專業(yè)人員，采取措施，控制危害蔓延擴大。

(2)立即停止事故現(xiàn)場人員的作業(yè)行為，并撤離到安全地點。(3)放射事故應急處理小組、專家組到達現(xiàn)場后，根據(jù)事故情況，研究、制定、批準事故搶救方案，明確現(xiàn)場指揮員，開展事故搶救工作。

(4)放射事故控制組根據(jù)事故現(xiàn)場情況，劃定安全范圍，指導、協(xié)助事故單位人員控制放射源，防止繼續(xù)危害。

(5)放射傷害治療組全力搶救醫(yī)治遭受或可能遭受放射危害人員，并對可能受到危害的人員進行應急健康檢查或醫(yī)療觀察。

(6)放射事故控制組要組織放射衛(wèi)生監(jiān)督人員深入事故現(xiàn)場調查事故發(fā)生情況，查明事故原因，提出防治對策；組織放射衛(wèi)生檢驗技術人員深入事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場的放射強度進行檢測，查明原因，為處理事故提供科學依據(jù)。

(7)普及防護知識。針對事件性質，有針對性開展衛(wèi)生知識宣傳教育，提高公眾健康意識和自我防護能力，開展心理應急和危機干預工作。

5、擴大應急

對重大事故要立即申請地方政府或上級機關給予幫助或增援。

6、應急恢復

根據(jù)放射事故應急處理工作的進展和放射事故專家組的評估建議，事故得到控制，事故條件消失，可以解除警戒。

7、應急結束。

八、應急保障。(略)

放射科非醫(yī)療安全事故處理預案

為了保證科室日常工作正常運行，保護工作人員和患者的人身安全，根據(jù)相關規(guī)定，結合我科實際，現(xiàn)特制定放射科非醫(yī)療安全事故處理預案，內容如下：

1、我科各崗位人員上班前，應仔細檢查室內所有電源開關、機器設備運行情況，并判斷是否滿足病人檢診要求，并作好相關記錄。

2、當發(fā)現(xiàn)工作場所內存在安全隱患時，應及時報告科室負責人，以便安排相關人員及時排除隱患。

3、工作人員在檢查過程中，若出現(xiàn)病人觸電、機器部件脫落壓傷等情況時，工作人員應沉著冷靜，迅速切斷電源、停止檢查操作，去除危害因素，對患者進行相關醫(yī)學初步處理，同時將情況上報科主任、醫(yī)院辦公室，以便安排相關醫(yī)務人員對受傷害患者進行及時有效處理。

4、在進行事故處理的同時，科室客戶管理人員應及時趕到現(xiàn)場，維護現(xiàn)場次序，對患者家屬及周圍病員做好解釋、安慰等相關思想工作，以便科室工作能盡快恢復正常運行，減少事故影響。

5、科主任積極與處理患者的醫(yī)務人員、上級領導溝通交流，掌握患者治療情況，提供力所能及的檢查服務，與醫(yī)務科一起作好事故后處理工作。

6、科主任組織科室人員分析事故原因，總結經(jīng)驗教訓，與后勤相關人員及時消除安全隱患，并提出持續(xù)改進、預防安全事故發(fā)生的措施。

對特殊陽性及陰性的審核及更正報告制度

1、科內各人員在病例(包括各種影像檢查)的影像診斷中，若見到特殊的陽性及陰性發(fā)現(xiàn)，應作好登記，并經(jīng)早上讀片或其他集體讀片后，由科主任或主管醫(yī)師審核或更正后方可簽發(fā)報告。

2、夜間或節(jié)假日值班時發(fā)現(xiàn)特殊的陽性及陰性結果可由本科診斷醫(yī)師出臨時報告，并留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天由上級醫(yī)師審核后聯(lián)系患者收回臨時報告并發(fā)正式報告。

關于認真書寫規(guī)范合格的x線診斷報告的要求

X線診斷報告是X線檢查工作的全部資料和意見的慨括，也是X線會診者向臨床醫(yī)師的回答，系醫(yī)學的重要記載，對病員診治起重要作用。

報告書的任務是如實的提出某個部位經(jīng)某種X線檢查所揭示的病理現(xiàn)象，并對它作適當解釋，使病情清楚，以利于進一步處理。

x線診斷報告的格式和內容如下：

一、一般記載：姓名、性別、年齡、門診號、住院號、X線片號、檢查日期、報告日期、膠片規(guī)格大小，必須認真填明，注意核對。

二、檢查部位、范圍、方法與過程：檢查部位應為解剖部位，范圍列出。選擇的方法是平片或造影，各種檢查程序(如造影時間選擇、造影劑名稱、濃度、劑量、注射方法等)應詳細記錄。

三、x線發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過全面觀察所描述的內容，如病變的形狀、數(shù)目、大小、位置、密度、結構、邊緣與周圍的關系、以及形態(tài)、機能、結構的變化等，用文字來構成疾病的形象圖案。對于x線發(fā)現(xiàn)需作正確解釋，把異常影像翻成病理現(xiàn)象，并要綜合分析判斷與推理，將各個個別病理現(xiàn)象統(tǒng)一成一一整體，成一病理全貌’要與其他臨床資料如病史、體征等作綜合分析，最后作出判斷，在這一認識過程中，應嚴守客觀事實本身的發(fā)現(xiàn)，避免主觀臆斷、牽強附會。

四、結論與討論：結論是報告者對整個檢查的總結，即X線診斷意見應包括疾病的名稱、解剖部位、病變范圍、病變的主要 階段、并發(fā)與加雜癥，同時要說明重要的正常部份。X線診斷一般需分三種情況：

1、肯定性診斷，經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)有特征性的病癥，如骨折或胸等。

2、否定性診斷，經(jīng)過X線檢查，排除了某些疾病，如心肺正常。

3、可能性診斷，經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)某些異常病癥，但目前根 據(jù)X線綜合分析尚不能判斷其性質，需寫出其可能性供臨床參考。討論是指在結論之后對于某些X線發(fā)現(xiàn)或全部資料作病原問題的探討，在某些疑難病例上有責任提出討論，但必須以本專業(yè)事實為依據(jù)。

五、建議：對本病診斷上欲求進一步確定或排除某些情況，可作診斷方法的建議，其辦法必須了解其具體特征，適宜采用。如查痰、隨訪、復查、病理檢查等。

六、解與索引：診斷報告一般不作要求。

放射科質量控制標準

放射診斷影像質量的標準包括兩部分內容：一是人體各部位影像 質量標準，二是標準照片遵守的一般準則。一．人體各部位影像質量標準(一)診斷質量要求

1．影像標準：影像標準系指在X線照片上能看到一些主要的解剖結構和細節(jié)，并且用可見程度來表征其性質?？梢姵潭确譃槿墸x如下：

(1)隱約可見：解剖學結構可探知，但細節(jié)未顯示，即特征可見。(2)可見：解剖學結構的細節(jié)可見，但不能清晰地辨認，即為細節(jié)顯示。

(3)清晰可見：解剖學結構的細節(jié)能清晰的辨認，即為細節(jié)清晰。以上規(guī)定的解剖學結構和細節(jié)能在照片上看到，其條件取決于兩個方面：有些標準內容由病人與檢查醫(yī)生相互合作和正確的體位設計所決定；另一是，此標準內容反映影像設備的技術性能及其質量。對于這些標準的判斷，采用放射學者的主觀視覺方法進行。2．重要的影像細節(jié)：最小可辨認細節(jié)的極限尺寸，作為影像質量定量的評價。這些細節(jié)可能是正常的解剖學細節(jié)，亦可能是病理性的。

(二)體位顯示標準

以相應的標準攝影體位的影像質量標準為依據(jù)。(三)技術條件

攝影技術參數(shù)要求，是符合合理的組合。

(四)受檢者劑量水平每一種選定攝影部位和體位的受檢者劑量水平。

該指標是以成年健康人標準型所需的體表人射劑量參考值。(五)照片特定點的密度范圍

密度是構成影像的基礎，對比度是影像形成的本質。設定的不同部位特定點的密度范圍，作為定量評價照片質量標準的參考值。

二．標準照片必須遵守的一般準則

該準則適用于對人體各部位影像質量的評價。1．照片能夠滿足臨床的診斷(學)要求。

2．照片影像中的注釋完整、齊全、無誤。包括檢查日期、影像序號、定位標志及單位名稱等。

3．無任何技術操作缺陷。包括無劃傷、無污染、無粘片、無脫膜、無指痕、無漏光、無靜電及偽影等。

4．用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當(四周略小于暗盒尺寸5 mm)。5．整體畫面布局美觀，影像無失真變形。6．對輻射敏感的組織和器官應盡可能加以屏蔽。7．照片中診斷密度范圍控制在0.25—2.0之間。

放射科疑難病例討論制度

1． 疑難病例討論是醫(yī)院、科室在職教育、科內學習的重要形式和內容，進修、實習人員必須參加。

2．科室定期或不定期舉行疑難病例討論會，科內人員必須 參加，也可以邀請臨床及相關輔助科室人員參加。

3．疑難病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，應充分發(fā)表意見，全面分析，提出診斷及鑒別診斷。

4．凡疑難病例討論時，必須事先作好準備，由主治醫(yī)師將有關材料收集并加與整理后，作出討論摘要，盡可能發(fā)給參加討論人員，預做發(fā)言準備。

5．有爭議、原因不明的特殊病例，由科主任上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科視情況組織有關人員進行討論。

6．疑難病例討論的記錄應該做到及時，意見及結論應在專冊中記錄，應妥善保管以備查。

放射科值班、交接班制度

1、本科人員輪流值班、交接班，實行24小時值班 制度。

2、值班人員每天應按時交接班，堅守崗位，不得離崗。

3、值班人員負責急診檢查和書寫報告，對急診病人隨到隨診，不得延誤或推諉。

4、出濕片報告應注明時間，對危重病人的檢查應主動與臨床醫(yī)生商量配合，待病情經(jīng)搶救穩(wěn)定后才能進行檢查。

5、值班人員負責全科的安全保衛(wèi)，物資管理、清潔衛(wèi)生和等，待交接班后方可離科休息。

放射科科教管理制度

一、全科人員應在科主任的主持下，=積極參加科內、院內舉行的繼教培訓，“三基三嚴”培訓，參學率應達90％以上。

二、科內人員參加繼教、三基三嚴培訓，按參加次數(shù)與考核情況給予了一定的學分，作用年終考核、評優(yōu)的指標之一。

三、科室積極支持，鼓勵科內人員進行技術創(chuàng)新，科學研究，對開展的新技術、新項目進行評估，給予主研人員及協(xié)同人員一定的獎勵。

四、科內人員應團結協(xié)作，做好本科內的教學、科研工作，鼓勵發(fā)表有價值的論文，按發(fā)表級別，給予不同的獎勵。

放射科臨床隨訪與影像診斷符合率登記制度

l、為了不斷提高影像診斷水平，我科對具有教學價值和特殊疑難的病例，指定專人(客戶管理組成員)進行登記及臨床隨訪追蹤工作。

2、密切配合臨床對手術或經(jīng)臨床證實的病例進行回顧性分析討論，總結經(jīng)驗，提高業(yè)務水平。

3、對手術或經(jīng)病理證實，具有科學價值的病例實行分系統(tǒng)、分類登記，以便教學科研等使用。

4、對放射診斷醫(yī)師的影像報告，由客戶管理組成員輪流、定期、主動到各臨床科室了解與臨床診斷符合情況，并作好分析討論及登記工作，提出改進措施，以提高科室人員的影像學診斷水平。

放射科與臨床溝通、征求意見的制度

1、為了更好地為臨床提供影像檢查服務，及時了解臨床對放射科工作的滿意程度和業(yè)務需求，放射科建立臨床溝通、征求意見制度。

2、科主任利用院周會或定期到臨床科室與臨床科室主任、醫(yī)師接觸溝通交流，了解臨床對放射科工作的滿意程度和業(yè)務需求，將發(fā)現(xiàn)的問題帶回到科內研究解決。

3、放射科各專業(yè)組組長要經(jīng)常與臨床聯(lián)系，互相溝通，及時了解臨床對影像技術與診斷工作的需求，以及臨床對影像科工作內容、工作質量的滿意程度。對工作中出現(xiàn)的和存在的問題進行不斷改進。

4、放射科各診斷醫(yī)師對疑難、少見病例要與臨床相關醫(yī)師討論、溝通，并作好臨床隨訪追蹤工作。

放射科影像資料使用流程：

當前住院患者借片：(1)由經(jīng)管醫(yī)師填寫借片單；

(2)由醫(yī)師親自或患者家屬持借片單到放射科登記室借片；(3)資料管理員根據(jù)借片單，將相應X線片借給醫(yī)師／患者家屬；(4)資料管理員做好借片登記，并保管好借片單；

(5)醫(yī)師使用完X線片后，親自到放射科登記室歸還膠片，并注銷登記記錄，取會借片單；

(6)資料管理員將歸還的X線片放回原位。

門診或既往住院患者借片：

(1)借片人(患者或家屬)持身份證或相關單位的公函／證明到放射科登記室申請借片；

(2)資料管理員檢查證件；

(3)借片人填寫借片條，并交納50-100元／張的押金：將借片條與押金交于資料管理員；

(4)資料管理員寫好押金收條后交于借片人，并做好借片登記；(6)借片人使用完X線片后，按規(guī)定期限到放射科歸還膠片，領回押金，注銷借片登記。

(7)資料管理員將歸還的X線片放回原位。

放射科與臨床科室聯(lián)系與交流渠道 放射科要加強與臨床科室的聯(lián)系與交流，只有密切聯(lián)系臨床，才

能作出更準確的影像診斷報告。具體聯(lián)系與交流渠道有：

一、院周會交流。可將有關意見與建議提到定期召開的院周會上，由主管臨床或醫(yī)技的副院長向全院中層干部傳達說明。

二、醫(yī)務科組織的臨床醫(yī)技科主任聯(lián)系會交流，是與臨床各科室聯(lián)系交流的重要渠道之一，既方便直接又容易快速顯效。

三、臨床醫(yī)技病理討論會。著重加強業(yè)務水平的提高，通過病例討論弄清某種疾病的發(fā)病機理和影像的病理基礎。

四、與臨床科室隨時溝通，工作中隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時向專業(yè)組長及科主任匯報，隨時與臨床科室有關人員(主管醫(yī)師)取得聯(lián)系，及時解決存在的問題與缺陷。

放射科病人轉診制度

1、病員在我科檢診時，若需進一步檢查明確診斷，而因設備條件因素我科不能提供相應服務時，經(jīng)病人家屬同意，可以轉診到川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院或市中心醫(yī)院檢查。

2、因科內設備故障、檢查維修、停電等原因無法正常工作，病人急需放射檢查時，可以轉診到川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院或市中心醫(yī)院檢查。

3、符合以上及其他轉診條件的病人，報告科主任同意后方可轉診。

4、對轉診的病人，科內客戶管理員應做好病人一般情況、轉診原因、轉診檢查結果的登記工作。

放射科

2006年3月

常規(guī)攝片操作與機器保養(yǎng)規(guī)則

一、作好攝片前準備工作。

二、合上電閘，調節(jié)電源電壓在220伏以上。

三、呼喚病員進入攝片室。

四、仔細閱讀攝片會診單，核對病員姓名、．年齡、性別、科別、x片號、檢查目的，攝片部位與投照位置，上述各點準確無誤后，患者作好一切檢查前的準備，包括脫去外衣，取出衣袋內各種物品清除發(fā)夾、膏釣等。

五、選擇合適大小的片閘，置于檢查臺上或托盤上，貼上鉛號碼，擺好體位，選用合適的遮線筒，對準中心線。

六、選用最佳攝片條件，包括毫安、時間、千伏、濾線器、焦點，然后曝光(注意胸腹部器時攝片時，應囑病人閉住氣，再曝光)。

七、每個患者攝片完畢，操作人員應簽名和記錄攝片條件，對特檢或重要攝片，應囑患者等待片刻，待觀察濕片合格后方可叫病人離開。

八、下班時，將各旋鈕退到最低檔位，然后關掉電閘。

儀器設備使用、保管、維修制度

1、精密、貴重儀器設備由有關領導指定專人保管使用。未經(jīng)批準使用人員，不得擅自動用儀器設備。

2、使用者必須了解儀器設備情況，熟悉該儀器設備的原理、性能、操作步驟和方法，嚴格遵守操作規(guī)程，并做好使用記錄。

3、在使用中如有異常，應立即停止使用并報告科主任，查找原因，排除故障，聽候處置。

4、建立儀器設備檔案，妥善保管好使用說明和有關資料。

5、對儀器設備定期校驗和維護。保存好校檢證書，作好維修記錄，以備查考。

6、儀器設備應設有“合格”、“準用“、“停用”、等狀態(tài)標志。

7、儀器設備應固定位置存放，不得隨意搬動。

8、無關人員，未經(jīng)許可不得擅白動用儀器設備。

X線放射衛(wèi)生防護安全制度

為了加強X射線(放射診斷設備、模擬定位機和放射治療的直線加速器)衛(wèi)生防護管理工作，確保病人、工作人員的安全與健康，防止發(fā)生放射性事故，特制定如下制度：

1．從事放射性工作的工作人員必須取得放射人員工作證，才能從事放射性工作。2．從事放射線的工作人員必須熟練掌握工作技能、操作技術及放射衛(wèi)生防護知識和法規(guī)。熟悉所管轄的機器、設備的性能，經(jīng)常保養(yǎng)維修，保持良好的工作狀態(tài)。

3．在進行放射性診斷，放射性治療前，必須檢查機房門口的連鎖安全指示燈亮不亮，X線管頭窗口處裝有的鋁過濾板、投照指示燈是否齊全，如有缺失，應立即補換。

4．嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，核對被照射病員的姓名、部位、劑量，防止超劑量照射所造成的事故，對被照射病員的敏感部位(如眼睛、甲狀腺、性腺等)及正常組織，使用含鉛的膠衣服、圍裙、膠板、眼罩等進行屏障。

5．從事放射線工作人員，在上班期問應按規(guī)定穿戴含鉛的防護用品。

放射科醫(yī)學影像報告審核簽字制度

一、日常報告簽發(fā)制度：日常報告均需要具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行簽發(fā)。

二、部分疑難病例(包括各種影像檢查)的影像診斷，需經(jīng)早上讀片或其他集體讀片后，由科主任或學科帶頭人最終確定方可簽發(fā)報告。

三、夜間的急診報告可由本科診斷醫(yī)師出臨時報告，并留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天由上級醫(yī)師審核后聯(lián)系患者收回臨時報告并發(fā)正式報告。

四、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師無單獨發(fā)報告的資格。

放射科緊急醫(yī)療意外事件處理流程

當患者或其他人員在放射科工作區(qū)內發(fā)生諸如心臟驟停等緊急醫(yī)療意外時，我科在班工作人員應積極采取必要措施，具體處理流程如下：

1、根據(jù)患者病情實施相關醫(yī)療處置。

2、立即通知急診科醫(yī)護人員到現(xiàn)場實施救助；

3、如遇呼吸困難需氣管插管者，立即通知麻醉科醫(yī)務人員到現(xiàn)場實施操作；

4、當相關科室醫(yī)務人員主持實施急救時，我科在班人員應密切配合、積極協(xié)調，給予必要的幫助，同時報知科室負責人；

5、當患者病情穩(wěn)定時，協(xié)助相關科室醫(yī)務人員將患者移送至相關科室繼續(xù)觀察治療；

6、做好事件過程記錄，分析事件發(fā)生原因，積極總結經(jīng)驗教訓，改進不足之處。

醫(yī)學影像報告二級審核制度

一、日常報告簽發(fā)制度：日常報告均需要具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行簽發(fā)。

二、部分疑難病歷(包括各種影像檢查)圖像診斷，需經(jīng)早讀片或其他集體讀片后，由科主任或學科帶頭人最終確定方可簽發(fā)報告。

三、夜間的急診報告可由本院住院醫(yī)師單獨發(fā)出，但需要留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天由上級醫(yī)師審核如有遺漏則聯(lián)系患者收回原報告再發(fā)更正報告。

四、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師無單獨發(fā)報告的資格。

放射防護和保健制度

l、放射科工作人員應自覺遵守防護規(guī)定，避免不必要的照射。防護的基本規(guī)則是：縮短時間、增加距離和使用屏蔽；

2、防護物(如基礎建筑、鉛玻璃、鉛屏、鉛圍裙、鉛領、鉛手套、鉛玻璃眼鏡等)應具有所使用射線能量相適應的防護性能。易損壞防護物，應及時檢查更新；

3、透視下腸套疊復位、骨折復位、示教、插管、取異物等，超過允許劑量的操作，須慎重執(zhí)行，盡量減少曝光時間；

4、不必要的×線檢查應盡量避免；

5、對嬰幼兒的透視或攝片，應盡量減少使用；

6、孕婦，特別是妊娠3個月以內，不得輕易使用×線檢查；

7、年齡不足18歲者，不應參加放射工作；

8、準備參加放射工作的人員必須進行體檢，不適應者不得參加放射工作；

9、對放射工作人員定期體檢，建立放射工作人員健康檢查檔案，隨工作調動轉移；

10、放射科工作人員的勞保措施，應按照勞動部門和有關部門的現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

(九)檢驗科消毒隔離制度

工作人員：

l、工作時，必須穿著工作衣、帽、佩帶胸牌。接觸病人和進行呼吸道感染標本檢驗，分離接種細菌時，必須戴口罩。

2、工作衣袋內不許放食物、香煙、手帕等個人用物。不得穿著工作衣、帽進入手術室，食堂或上街、工作衣、帽、口罩應與私人衣服分開放置。

3、工作帽、口罩洗滌前必須先煮沸消毒20一30分鐘，或用7‰消洗靈浸泡20分鐘后再行洗滌。工作衣統(tǒng)一送洗漿房消毒處理。

4、凡遇下列情況時，雙手須浸泡在5％。消洗靈中消毒3--5分鐘后，再用肥皂，流水仔細洗刷。

①檢驗標本污染手時；

②日常工作告一一段落時；

③在傳染病區(qū)或對病人，實驗動物采集 標本后；

④工作結束離室前。

5、工作人員在進行檢驗工作時間內，不可吸煙，進食或用手擦摸面部。

6、工作人員私人用物，如筆、筆記本、書報雜志等不可任意放置于檢驗工作臺上。

環(huán)境消毒：

l、室內經(jīng)常保持衛(wèi)生，清潔，并定期進行消毒。

2、檢驗桌每日工作結束后用l％消洗靈揩洗，如揩布污染后，應立即消毒處理。

3、室內地面每日用7％消洗靈擦一次。門窗每周須揩擦一次。

4、細菌培養(yǎng)無菌室，不得無故進入，室內清潔換氣后，紫外光燈消毒30--60分鐘后使用，每周必須用加熱乳酸煙霧消毒一次，每月甲醛熏氣消毒一次。

檢驗用具消毒：

1、手指采血針嚴格作到“一人一針”，用后集中于消毒容器內，高壓滅菌后方可洗滌及消毒備用。使用一次性采血針后應集中銷毀。

2、注射器采靜脈血嚴格作到一律采用“一次性空針”，用后以7％消洗靈浸泡后統(tǒng)一處理。

3、一般吸管、標本、瓶、玻片、試管等檢驗用具使用后以7％消洗靈浸泡5分鐘或煮沸30分鐘后方可洗滌，干燥備用。

4、細菌培養(yǎng)用過的玻璃器具，須經(jīng)高壓15磅30分鐘滅菌后方可洗滌，滅菌備用。

5、凡疑為梭狀芽胞桿菌污染的標本及檢驗用物，只能采用高壓滅菌15磅30分鐘處理。

6、孵育箱、冰箱、水箱、離心機、試管架、鐵筐及動物用品，每周用1％消洗靈擦試一次。如被標本污染，立即用7％消洗靈消毒10分鐘。

7、檢驗用冰箱內不能存放任何食物，并注意疫苗以及治療藥物等的分開存放。

污物處理：

1、檢驗后的標本，如糞、痰等集中于消毒桶內然后焚燒處理。

2、液體標本：如尿、血等以10％消洗靈消毒10分鐘后再處理。

(十)檢驗藥品保管制度

1、檢驗室所用的藥品，應由熟悉藥品性能的工作人員或各室負責人進行藥品請購、領用、登記、保管等工作。

2、強氧化劑、易燃品、爆炸品，腐蝕劑等必須集中上鎖保管，劇毒藥放入保險柜中，由專人負責，用后記錄，使用人與保管人雙簽字。

3、藥品柜附近放置CO2滅火機等防火設備。

4、藥品柜定期檢查，注意門鎖是否牢固，藥瓶有無破損，藥品是否變質等，如有上述問題發(fā)生，則調查原因，檢查責任，吸取教訓從速采取措施改進。

5、檢驗室常用的有害藥品：毒藥：氰化鉀、氰化鈉、升汞、草酸鈉、亞砷酸、a萘胺、萘胺、溴及亞砷鈉等。爆炸品：苦味酸、苦味酸鈉、乙炔銀、乙炔汞、三硝基苯、硝酸銀、過氯酸等。易燒品：乙醚、二甲苯、火棉膠、甲醇、丙酮、乙酸乙脂、乙酸戊脂、丁醇、戊醇、水楊醛、辛醇、糖醛、吡啶、乙醇、酚、甲苯、呋嗝、石油醚、二氧六環(huán)等。固體易燃品：金屬鈉、金屬鉀、金屬鈣、電石、鋅粉、乙醇鈉、五氧化磷、三氧化銻、樟腦、萘胺、低壓硫酸鈉。能形成爆炸性的氧化劑：發(fā)煙硝酸、過氧化氫、苯甲酸、過氧化鈉、過氧化鉀、過氧化鈣、過氧化鎂、過氯酸、過氧酸鉀、錄酸鉀、氯酸鈉、鉻酸硝酸鉀、臭氧、過硫酸甲等。能助燃的氧化劑：硝酸、發(fā)煙硫酸、次氯酸鈉、鉻酸鈉、鉻酸鉀、硝酸汞、硝酸鈷、硝酸鉛、次氯酸鈣、過硫酸鈉、亞硝酸鉀、過碘酸、硫酸、碘酸、重鉻酸鉀、重鉻酸鈉等。腐蝕品：氫氧化鈉、硫酸、鹽酸、硝酸銀、三氯醛酸、醋酐、苯粉等。

(十一)檢驗科意外傷害

處理制度 l、觸電：

(1)切斷電源； ．

(2)用木棍挑開電線。

(3)站在木板或木凳上拉觸電者的干衣服，使迅速脫離電源。

2、創(chuàng)傷

受傷處不可用手接觸或水洗。應立即到治療室或急診室處理。

3、火焰灼傷

(1)衣服著火，切勿奔跑，應立即臥地滾轉壓火。(2)傷處不能用水洗。應立即到急診室處理。

4、化學灼傷

(1)皮膚灼傷——①如馬強酸溴，先用大量清水沖洗，再用5％碳酸氫鈉溶液或50％氫氧化銨液洗滌，必要時以凡士林紗布包裹。②如為強矸，先用大量清水沖洗，再用5％硼酸洗滌，必要時以凡士林紗布包裹。③如馬酚類化合物(煤酚皂，碳酸等)立即以50％乙醇洗滌，必要時以凡士林紗布包裹。

(2)眼睛灼傷：處理原則同上，然后滴人橄欖油，液體石臘或可的松眼膏滋潤。

(3)吸入刺激性氣體：如吸入氨、則吸人醋酸蒸氣少許解除。如吸入酸類或溴氣體，可吸入淡氨蒸氣解除。

(4)誤服氰化物：立即吐出，以大量清水漱口，必要時服3％H2 O2溶液，繼以洗胃，并靜脈注射1％美蘭溶液及吸人亞硝酸異戊脂。凡呼吸停止時，應立即進行人工呼吸。

(5)誤服強酸：立即以大量0.1 m01NaOH漱口，再內服氧化鎂、鎂乳或牛奶，生雞蛋等連續(xù)內服多次。不得服用碳酸氫鈉，因可產(chǎn)生大量氣體。

放射科方便病人檢查措施

為了體現(xiàn)“以病人為中心”的服務原則，結合我科實際，現(xiàn) 現(xiàn)定以下措施，為廣大患者提供快捷、優(yōu)質的醫(yī)學影像檢查服務：

1、我科實行24小時值班制，病人隨到隨檢查，不論急診與平診。

2、努力減少檢查流程，科學分工，提高工作效率。

3、普通X線檢查10分鐘內出X光片，一或二日內出診斷報告。疑難病例應討論后及時出診斷意見。

4、科室在登記員的基礎上，再設置導檢員，專門負責病人檢查的咨詢、劃價、交費、檢查導向、報告發(fā)送等，以減少病人往返、侯檢時間。

5、科內設置侯診區(qū)，提供足夠的座椅，免費提供開水，為病員提供舒適的檢查、侯診環(huán)境。

放射科錯誤診斷報告更改程序及制度

一、夜班急診，特殊及疑難報告須留下患者的聯(lián)系方式并與患者或其家屬說明情況，第二天診斷組早讀片時集體對影像及診斷報告進行討論，如有漏診、誤診等其他需要改動，需及時通知相應臨床科室，同進通知患者來取更正報告。

二、日常報告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核，如已保存在網(wǎng)絡服務器中而尚未打印者，須與網(wǎng)絡管理員及時聯(lián)系、修改。如已打印或發(fā)出報告，須由當事人追回已發(fā)出診斷報告，并負責向患者的解釋工作及報告重發(fā)工作。

三、修改已打印報告或書寫報告時，需將原報告收回并在報告上注明需要修改的內容，由原報告簽發(fā)人重寫并簽名。

四、對漏診及誤診病例定期總結，并定期進行漏診、誤診讀片以提高診斷水平減少漏誤診。

檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理工作

制度

1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

4、無菌物口如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（消毒或滅菌后進行焚燒）。

6、報告單必須消毒后發(fā)放。

7、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染：在進行特殊傳染檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

9、菌種、毒種由專人嚴格管理、定期。

10、在出具檢驗報告時發(fā)現(xiàn)鼠疫、霍亂及肺炭疽、艾滋病、非典型性肺炎、高致病性禽流感、豬鏈球菌感染等重要傳染病時應電話立即報告感染辦公室。

11、實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

放射科防止醫(yī)療差錯及事故的措施

1、堅持有效檢查簽字制度：患者檢查前，負責檢查醫(yī)師向患者或家屬交待檢查所需準備工作，注意事項，待準備確認無誤后，患者方可離開。

2、堅持夜班特殊，疑難急診報告復審制度，夜班急診醫(yī)生對特殊，疑難病例書寫完報告后，記錄患者的聯(lián)系電話于申請單上，次日由主管醫(yī)師負責重新閱片，發(fā)現(xiàn)錯誤后負責發(fā)出更正報告。周六、周日的報告，照此辦理。

3、技師或醫(yī)生與患者發(fā)生爭執(zhí)后，由技術組長或主管醫(yī)師出面向患者作解釋工作，取得患者的諒解，并為患者解決實際問題，避免爭吵。

4、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，注重改善服務態(tài)度，多做解釋工作，體諒病人的痛苦及難處。缺陷管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各項技術操作規(guī)程，提高檢查結果的準確性，抓好業(yè)務學習，促進技術的提高和發(fā)展，到高質量目的。

2、加強信息反饋，充分聽取臨床醫(yī)師意見，并做好登記，以利于改善和提高醫(yī)技的診斷水平。

3、對差錯、缺陷應執(zhí)行登記制度，對所發(fā)生的差錯，缺陷應定期討論，總結經(jīng)驗。

4、發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導，對重大事故，應做好善后工作。

5、X線由專人登記，借閱保管。本院及院外借片，應辦理借閱片手續(xù)，并作好登記。

6、對已發(fā)生的事故應嚴肅處理。

缺陷防范辦法

1、加強業(yè)務學習，不斷總結經(jīng)驗，科室每周集體閱一次片，提高對疾病和影像的認識。

2、每天早上8-9點為閱片時間，當班者要復查前一天所攝X線照片，并進行缺陷登記，以便月總結進行改進。

3、X線診斷質量監(jiān)督具體由文玲主任負責。投照技術質量由黃云川、李新負責，每月總結一次。

4、投照工作人員要注意X光機的保養(yǎng)，并做好投照時的對姓名、對部位和所用膠片尺寸的設計，以保證攝片部位的完全顯示，X片號、日期要正確，做好暗室洗片工作，對顯定影藥影響洗片質量時，要及時更換，保證質量。

5、書寫報告要字跡工整，語言精煉、描述準確、重點突出、結論正確。

財物管理制度

1、科室所需物品原則上由科主任到醫(yī)院相關部門領取，做好登記，科主任不在時由科主任指定專人領取，事后由科主任查驗，杜絕無緒領取。

2、所需物品由當班人員或專用人員提前報告科主任，以保證物品銜接，保障工作正常運行。

3、貴重物品投入使用時，交接人員各自做帳，定期核對，做到帳物相符。

4、對光膠片，定影劑等做好避光，通風防潮工作，避免損失。

5、加強工作責任心，做好防火防盜等安全防范工作，對設備運行狀況及科內物品做好交接班工作，以便分清責任。

放射線工作防護保健制度

一、為了提高全科同志對放射線的防護保健意識，加強對防護保健工作的管理，制定制度。

二、加強對放射線周圍環(huán)境的防護并增加設施，經(jīng)防疫部門監(jiān)測符合要求。

三、各X線機房曝光時關好鉛鐵門，避免對工作人員和來往行人的放射性損傷。

四、工作人員在操作X光機時要穿戴好防護用具。

五、對照光照片病人注意盡量減少曝射量，嚴格執(zhí)行防護操作規(guī)程。

六、密切和保健科配合，作好定期體檢和個人資料登記。