第一篇：婦幼保健院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

婦幼保健院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)，醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分。預(yù)防和控制醫(yī)院感染是關(guān)系到醫(yī)院人群健康，特別是住院病人康復(fù)的重要問題。醫(yī)院內(nèi)感染率的高低不僅反映醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，而且影響醫(yī)院聲譽(yù)，給病人增加不必要的痛苦與負(fù)擔(dān)。在醫(yī)院這個特殊場所內(nèi)，病原體繁多，病人抵抗力下降情況下。

如何做好醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 首先：

建立健全組織、配備合格人員 加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)落實(shí)制度及措施

開展必要的監(jiān)測/檢測（如，耐藥菌檢測）重點(diǎn)科室及重點(diǎn)部位感染管理 加強(qiáng)人員的培訓(xùn)

醫(yī)院感染管理工作的自我評價與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

其次是做好“三二一”策略防控醫(yī)院感染

“三點(diǎn)著力”抓好綱

1、抓好醫(yī)院感染管理科工作?！搬t(yī)院感染管理科”是醫(yī)院感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要配備高素質(zhì)的人才，感控人員不能像坐“機(jī)關(guān)”那樣守株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實(shí)施“盯人、盯事、盯現(xiàn)象、盯流程、盯科室”的“五盯戰(zhàn)術(shù)”，去發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)防范及實(shí)施控制。

2、抓好消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染管理的右拳，其職責(zé)是確保醫(yī)療器材、物品“一菌不染”，對其管理絕對是強(qiáng)硬的100%無菌合格率。如果有“差之毫厘”的馬虎，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

3、抓好臨床微生物室工作。臨床微生物室是醫(yī)院感染管理的左拳，由于其承擔(dān)日常感染性疾病的病原學(xué)監(jiān)測、培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)及監(jiān)測多重耐藥細(xì)菌等情況，其整個過程就是實(shí)驗(yàn)室本身的生物安全管理過程，必須嚴(yán)格進(jìn)行控制。

“二部協(xié)奏”抓落實(shí)

“二部協(xié)奏”是指醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)調(diào)有效的工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護(hù)理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)程等的落實(shí)都存在于醫(yī)政管理和護(hù)理管理中。如醫(yī)務(wù)、護(hù)理兩部門強(qiáng)調(diào)核心制度、操作規(guī)范的落實(shí)，“三基三嚴(yán)”的提高，抗生素的合理使用等，都是院感控制的放大和延伸。因此，“二部門協(xié)奏”是醫(yī)院感染管理的必然要求。

“一線把握”有效防范

臨床一線是醫(yī)院感染管理最終的靶對象，既是醫(yī)院感管理的起點(diǎn)，也是終點(diǎn)。管理需監(jiān)控有方、干預(yù)得當(dāng)，同時需要教育、培訓(xùn)一線醫(yī)務(wù)人員，不斷要求醫(yī)務(wù)人員自律，提高自我防控意識和能力，最大限度的減少醫(yī)院感染的發(fā)生和暴發(fā)。

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制完善醫(yī)院感染管理體系梯隊(duì)院感染科和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織人員形成醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組。從各臨床科室選擇醫(yī)生、護(hù)上各1名，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組成科室感染質(zhì)量控制小組，形成醫(yī)院感染管理組織休系。制定各級管理組織職責(zé)和工作內(nèi)容，充分發(fā)揮各級管理人員的作用。

加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)注重培訓(xùn)及考核，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，醫(yī)院感染辦公室負(fù)責(zé)，將醫(yī)院感染知識作為醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育的內(nèi)容，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識的掌握程度和安全觀念。對全院普遍存在的預(yù)防感染問題，醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組統(tǒng)一規(guī)定流程細(xì)節(jié)，并對崗位責(zé)任化。各科主任、護(hù)長，利用晨會時間在科室內(nèi)組織每月學(xué)習(xí)1次，對科室內(nèi)新進(jìn)人員進(jìn)行人科培訓(xùn)，使其了解并掌握預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)操作流程及質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組不定期對各層次醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。

加強(qiáng)管理力度，提高管理效果督促科室感染管理工作，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化。從2009年開始，制定量化評分標(biāo)準(zhǔn)，不定期檢查各科室，每季度1次，保證過程質(zhì)量，與科室經(jīng)濟(jì)掛鉤，獎懲分明，加大管理力度，提高管理效果。質(zhì)量控制小組每月將檢查結(jié)果反饋到院感科，并在每季度全院感控小組長會議上對各科室存在的問題進(jìn)行討論，對全院的共性問題由質(zhì)量控制小組統(tǒng)一規(guī)范做法，由護(hù)士長帶領(lǐng)科室人員實(shí)施，限期整改，將整改結(jié)果反饋給醫(yī)院感染辦公室。?？茊栴}由本科室根據(jù)情況及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)的消毒隔離工作流程，落實(shí)崗位責(zé)任制。

加強(qiáng)日常工作的細(xì)節(jié)管理

嚴(yán)格手的清潔消毒組織全員進(jìn)行洗手培訓(xùn)，正確掌握六步洗手法。質(zhì)量控制小組和醫(yī)院感染管理科人員不定期到各科室考核各層次醫(yī)護(hù)人員，對考核不合格者扣除所在科室的質(zhì)量控制分。從2009年起更換洗手液，每一個病房都放置手消液，對存在的問題進(jìn)行動態(tài)整改，使采樣結(jié)果更加快速。無水消毒洗手液”,放置在科室的治療車或治療臺土，方符合實(shí)際情況。對直接接觸人體皮膚、粘膜的各種管道及醫(yī)便醫(yī)務(wù)人員使用。

注重環(huán)節(jié)管理改變原來重消毒輕清潔的理念，加強(qiáng)各科室的清潔衛(wèi)生工作。除了標(biāo)準(zhǔn)的感染控制措施外，要求科室每天早晚打掃衛(wèi)生各1次，每周進(jìn)行1次徹底打掃，病室注意通風(fēng)。同時加強(qiáng)清潔工人的培訓(xùn)，講解室內(nèi)消毒與清潔的關(guān)系、清潔工具的分區(qū)使用以及自我防護(hù)等內(nèi)容。

改善消毒儀器使用先進(jìn)的、對人體無傷害的醫(yī)用空氣消毒凈化機(jī)進(jìn)行動態(tài)空氣消毒，尤其是治療高峰期的空氣消毒。一方面保證了室內(nèi)空氣的達(dá)標(biāo)，另一方面減少了對人體的危害。對存在的問題進(jìn)行動態(tài)整改，使采樣結(jié)果更加符合實(shí)際情況。對直接接觸人體皮膚、粘膜的各種管道及醫(yī)療用品把好質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格消毒，不定期對消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。

建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度。定期對無菌技術(shù)操作、消毒隔離等進(jìn)行檢查督導(dǎo)，分析醫(yī)院感染的危險因素，及時反饋和總結(jié)，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素實(shí)施預(yù)防與控制措施，并能及時處理。定期匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。

第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表

每次的醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查，都能讓我們有好多的感觸，臨床一線的醫(yī)護(hù)人員在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮點(diǎn)和可圈可點(diǎn)之處，可我們的督查，包括各級行政主管部門組織的形式多樣的檢查大多數(shù)是報(bào)憂不報(bào)喜，美其曰，“優(yōu)點(diǎn)么我們就不一一列舉了，就談幾點(diǎn)建議吧”！有說感染管理科的人是太平洋警察，專門到處找茬。實(shí)際上我們也想通過各種形式逆轉(zhuǎn)臨床醫(yī)護(hù)人員的這種看法，細(xì)想起來，我們感染管理科接受上級檢查最希望得到的是什么評價？我想應(yīng)該是對工作的肯定，最起碼的不求有功但求無過（當(dāng)然：這是指認(rèn)認(rèn)真真，兢兢業(yè)業(yè)努力開展工作的）。哪么換位思考，對臨床科室的檢查也是同理呀！過去我們認(rèn)為：做好消毒隔離工作是每個醫(yī)務(wù)人員的最基本的要求，我的檢查表也就只設(shè)計(jì)了存在問題、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控專家檢查中建議“要在醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表”中增加亮點(diǎn)部分有利于調(diào)動臨床一線工作人員的積極性”。我覺得這個建議很好，這一個小舉措確實(shí)是工作方法和與臨床科室溝通的技巧問題，我將原表做了修改，存在問題改為檢查情況（內(nèi)容可包括亮點(diǎn)和存在問題）、整改措施、整改效果改為效果評價。

第三篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表 科室：日期：

督查內(nèi)容：

1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況

2、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)

3、醫(yī)療廢物的管理

4、無菌操作

5、傳染病報(bào)告卡的制度執(zhí)行情況

6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理

7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用

8、多重耐藥菌的預(yù)防與控制

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作

存在問題：

原因分析：

改進(jìn)措施：

督查者：

科室簽名：時間：

改進(jìn)措施落實(shí)情況 科室簽名：時間：

效果評價 簽名：時間：

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

第四篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。

一、健全制度完善三級網(wǎng)絡(luò)管理

實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級責(zé)任狀。

醫(yī)院感染管理委員會將結(jié)合我院工作實(shí)際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。

成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實(shí)

·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳、教育與培訓(xùn)

院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計(jì)劃，針對性地對全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時對培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評價。

在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。

三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：

院感辦將對住院病人中的高危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報(bào)，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報(bào)全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進(jìn)行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及記錄。

（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測：

院感辦對手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報(bào)全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報(bào)。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測：

加強(qiáng)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、特殊部門NI的控制與預(yù)防

進(jìn)一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。

·2·

1、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實(shí)各項(xiàng)措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。

2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù)

按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報(bào)告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報(bào)告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個案登記表》（3）院感辦： 給予指導(dǎo)意見 進(jìn)行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預(yù)防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測

認(rèn)真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。

5、以藥事管理委員會為主體，根據(jù)本院的用藥和細(xì)菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實(shí)做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

七、加強(qiáng)對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理

1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進(jìn)行不定期檢查。

八、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。

3、與翔進(jìn)回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖

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·6·

第五篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量 考核及持續(xù)改進(jìn)制度

一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)三級質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科組織每月一次對全院病區(qū)及重點(diǎn)部門進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核 內(nèi)容可全面檢查或重點(diǎn)檢查。

二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報(bào)醫(yī)院院辦和經(jīng)濟(jì)核算辦公室，同時向主管院 領(lǐng)導(dǎo)和科室反饋。

三、科室內(nèi)應(yīng)針對存在問題組織討論，制定整改措施。

四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報(bào)形式進(jìn)行講評和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平的提高。

五、根據(jù)上級要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)常修訂完善考核標(biāo)準(zhǔn)。

相關(guān)文件

《醫(yī)院感染管理辦法》.2006