第一篇：醫(yī)院傳染病管理質(zhì)量與持續(xù)改進考評標準

醫(yī)院傳染病管理質(zhì)量與持續(xù)改進考評標準（附件6）分值13分 考核內(nèi)容 分檢查方法要點 值

一、傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情

3查有關(guān)資料，檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行

考核要點一項達不判定結(jié)果

分 情況和傳染病控制的預案及應(yīng)急處理措施。到要求扣1分

況

二、疫情報告工作

三、傳染病防治知識和技能的培訓

四、傳染病科或感染性疾病科的建設(shè)

1、嚴格執(zhí)行<<傳染病防治的法>>法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)

2、建立健全的規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

5查閱疫情報告制度及有關(guān)的資料

分

1、有專門部門或?qū)Ｈ素撠煱匆?guī)定報告疫情工作。具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。

2法定傳染病報告率100%。

2查閱人員培訓和考核的有關(guān)資料，隨機抽臨分 床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員3-5人考核傳染病防

治知識。

定期對工作人員進行不少于20學時傳染病防治知識和技能的培訓。

3按《傳染病防治的法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》分 《醫(yī)療廢物管理條例》要求檢查

考核一項達不到要求扣2分

法定傳染病報告率不達標全扣分

考核要點一項達不到要求扣1分，無培訓扣2分，培訓學時不達要求扣1分、考核1人不及格扣1分，3人以上全扣分

考核要點一項達不

到要求扣1分

1、傳染病科或感染性疾病科的建設(shè)符合有關(guān)文件規(guī)定要求。

2、科室布局合理，設(shè)施、配置規(guī)范。如腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。

第二篇：傳染病持續(xù)改進管理方案

傳染病持續(xù)改進管理方案

在醫(yī)院班子的領(lǐng)導下，傳染病管理部門積極主動，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞我院中心工作，遵循PDCA（計劃、執(zhí)行、檢查、改進）循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

一、嚴格工作要求，加強傳染病防治工作管理。堅持重點傳染病防治知識培訓工作。督促好新生兒預防接種工作。督促腸道門診、發(fā)熱門診，使其規(guī)范化。嚴格疫情報告制度，每日進行傳染病監(jiān)測，嚴格傳染病報告卡的填寫、傳染病的登記，杜絕遲報、漏報、瞞報現(xiàn)象，做好肺結(jié)核轉(zhuǎn)診工作。

二、根據(jù)傳染病流行動態(tài)，及時對醫(yī)護人員進行傳染病防治知識培訓，堅持新入院人員的傳染病基礎(chǔ)知識及相關(guān)法律、法規(guī)的培訓工作，加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理工作，各規(guī)章制度完善。

三、在門診設(shè)立預檢分診處，對就診病人實行預檢、分診制度，并詢問病人流行病學史，發(fā)現(xiàn)手足口病、發(fā)熱和腹瀉病人安排到手足口、發(fā)熱及腹瀉門診就診，為傳染病的及時發(fā)現(xiàn)、診治和管理打下良好的基礎(chǔ)。

四、腸道門診、手足口病門診、發(fā)熱門診工作規(guī)范，各項規(guī)章制度健全到位，成立霍亂病救治小組，并做好各項應(yīng)急準備工作。

五、積極配合疾控中心做好傳染病各項防控工作。存在問題及不足

六、堅決杜絕部分醫(yī)生思想不重視。門診日志登記不規(guī)范，住院科室傳染病上報不及時，有遲報現(xiàn)象，傳染病報告卡填寫內(nèi)容不詳細。防保科工作人員督促不到位。

第三篇：醫(yī)院管理護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

醫(yī)院管理護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月 工作計劃及周工作計劃。

二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。

三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管 理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記 錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理 記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

八、進行各項技術(shù)操作時，要嚴格按操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導及護理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及 突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠 遵照執(zhí)行。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應(yīng) 熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不 適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對確認無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固 定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。

四、夜班護士認真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī) 囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及 部位，再次檢查皮膚準備情況。

六、手術(shù)病人確認程序：

1、接病人時，當班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認 無誤后簽字。

使用監(jiān)護儀管理辦法

一、所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進行檢修一次。

三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。

四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。標本采集核對制度

一、護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記 上報。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記 錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱； 在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認上報填寫申請表，并 將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認。通過采取有效預防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意 見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當事人相應(yīng)的處理。

1、給予當事人批評教育。

2、當事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī) 定處理。

七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參加。

三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情 況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護理并發(fā)癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出 護理上存在的不足，并提出改進措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理 部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即 報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協(xié)調(diào)護理 工作。

危重病人護理質(zhì)量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處理。

四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。

五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯 事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格 執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時 能及時判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關(guān)指導。

保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務(wù)和保護患 者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。

二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī) 學教,育網(wǎng)搜集整理。

行政部工作職責

一、在院長的領(lǐng)導下開展工作。

二、負責庫房、食堂、保潔及后勤采購部門的管理工作。

三、建立下轄新部門的崗位職責及工作目標的擬訂、執(zhí)行及控制。

四、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，及時上傳下達，與其他部門緊密協(xié)作。

五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。

六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購計劃，報財務(wù)部批準。

七、對物品的進、出庫進行登記備查，做到周統(tǒng)計、月清查。

八、負責食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。

九、對辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護、安全等事項的處理。

十、各項用品的采購及備用金的支用與保管。

十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。

十二、通訊設(shè)備及電話、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。

十三、上級交代的其他事項的辦理

院感管理制度

一、環(huán)境管理

1、設(shè)單獨出入口和隔離室，并建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規(guī)定的時間內(nèi)送疫情報告。

2、門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風通風換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動水設(shè)施或消毒設(shè)備。

二、人員管理

1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進食堂、會議或離院外出。

2、醫(yī)護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應(yīng)戴手套。

3、醫(yī)護人員在做侵襲性操作時，均應(yīng)戴無菌手套，嚴格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。

5、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時間。

7、門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。

手衛(wèi)生與監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進入或離開病房前。

2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸患者傷口前后。

7、手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。

8、在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。

3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口或血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當進行手消毒。

三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學檢測。

5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

查 對 制 度

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查

八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期

一注意：用藥后的反應(yīng)

患者參與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進作用。為此，我院制定以下制度：

一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會等多種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識的宣教，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

二、實施任何診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。

三、引導患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

四、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

五、主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者的詳細、科學的治療（手術(shù)）方案．當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。

六、嚴格落實查對制度及身份識別制度?；颊呓邮苁中g(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項目的核對。標本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關(guān)藥物過敏或嚴重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動查對。

七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。

八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。

九、護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。

十、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。

十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。

十二、醫(yī)院建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

十三、落實出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進行進行出院患者回訪工作，并進行記錄小結(jié)分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調(diào)查，同時對患者的健康促進進行指導，促進醫(yī)療持續(xù)改進。

流程：

第四篇：醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準

醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 得分（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存 1 在問題的改進缺乏計劃性

1、科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度 1

質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管（3）缺科室質(zhì)量控制標準 1 8 理小組與制度，制定科室質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量（4）缺定期進行質(zhì)量評價的記錄 1 評價，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，建立完善的影像（5）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 1 信息管理系統(tǒng)（6）科室質(zhì)量存在問題，改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進 2（7）未建立完善的信息管理系統(tǒng) 1 質(zhì)（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會議 1

2、制定全員培訓計劃，有業(yè)務(wù)學習計劃，有記錄，量 3 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理（2）缺改進工作措施及督辦記錄 1

管 與持續(xù)改進的全過程（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 理（1）缺全員培訓計劃 1

3、制定全員培訓計劃，有業(yè)務(wù)學習計劃，有記錄，（20）（2）缺業(yè)務(wù)學習計劃 1 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理4（3）員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標與持續(xù)改進的措施 1 與持續(xù)改進的全過程（4）缺培訓記錄 1（1）無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目 1

4、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，（3）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 1 診斷醫(yī)師具備本科以上學歷，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進行 10 事先培訓，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有本科（4）無與院外先進水平比較的診治項目 0.5 工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目（5）新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進行事先培訓 1（6）診斷醫(yī)師學歷不符合要求 0.5（1）缺科室檢查服務(wù)項目清單 1

1、有常規(guī)、急診的醫(yī)學影像專業(yè)檢查服務(wù)項目清單，工（2）缺急診服務(wù)項目清單 1

能夠提供2h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床5 作（3）不能提供24h急診服務(wù) 1 工作需要 規(guī)（4）不能滿足臨床工作需要 2 范（1）缺報告簽發(fā)制度 1

2、有報告簽發(fā)制度，有復核制度，能夠按規(guī)定時間、（50）6 中文形式出具正確報告，急診報告時限≤30min報告，（2）未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告 2

簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認定（3）出具報告時間超過規(guī)定時限

（4）未以中文形式出具報告 2（5）報告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定 1（1）診斷報告的內(nèi)容與書寫不符合基本規(guī)范 2

3、診斷報告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片（2）缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄 2 會制度并落實到位，有影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)（3）缺集體讀片會制度或未落實集體讀片會制度 2 8 定與記錄，為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符（4）未向患者提供咨詢服務(wù) 1

合率有專人管理，有記錄（5）缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄 1（1）未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準 1

4、建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準，員（2）未落實影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準 2 工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標，影像資料的質(zhì)量（3）員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標 1

指標符合要求，對質(zhì)量缺陷有整改記錄，對錯誤報告有（4）缺質(zhì)量缺陷整改記錄 1.5

上級醫(yī)師更正重新報告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有（5）對錯誤報告未落實上級醫(yī)師更正重新報告制度 1.5

上級醫(yī)師的復核、更正報告制度，有保存圖像作依據(jù)，14（6）上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進行復核、更正報告 1.5

有專人負責臨床陽性率統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖像資料（7）未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像 1.5 的保存、使用流程及制度，保管條件適宜，普通X線甲（8）臨床陽性率的管理不到位 1 片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI（9）圖像資料保存、使用存在缺陷 1

陽性率≥60%，醫(yī)學影像與手術(shù)后符合率≥90%.（10）甲片率、廢片率、陽性率等指標每項不達標扣0.5分 2

（1）缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度 1

5、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨（2）缺臨床隨訪、下科室征求意見的記錄或缺陷改進工作記錄 1 床提供咨詢的服務(wù)，有臨床對醫(yī)學影像服務(wù)項目質(zhì)量的 10 1（3）缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度 評價記錄，科主任與各專業(yè)負責人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，1（4）缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄 定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄 1（5）未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關(guān)記錄（1）科室環(huán)境與防護不符合國家有關(guān)標準或缺安全防護措施或安全防護措施

6、認真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)、科室環(huán)境與防護 2 落實不到位 符合國家有關(guān)標準，安全防護措施符合規(guī)范并落實到 1（2）缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備檢測報告 位，有市防疫站、技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與 1（3）缺設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢測制度 設(shè)備監(jiān)測報告，有人員體檢合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、12 1.5 維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設(shè)備維修情況（4）缺設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄 進行評價，有大型醫(yī)學影像設(shè)備使用與維修記錄，有設(shè) 1（5）缺操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行評價的記錄 備不足或出現(xiàn)故障時的應(yīng)急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型醫(yī)學影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄 并得到落實，定期進行劑量、基準監(jiān)測校正，有記錄 1（7）缺設(shè)備應(yīng)急保障制度

（8）缺放射安全方案或未落實放射安全方案 1.5（9）缺定期進行劑量、基準監(jiān)測校正的記錄 1（10）人員存在無資格上崗情況 1（1）缺科室組織學習《條例》計劃及記錄（2）員工對《條例內(nèi)容不了解》

（3）醫(yī)護人員不掌握緊急封存反應(yīng)標本的程序 1

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落（4）未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” 1

實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定（5）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序

0.5 科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯 及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)9（6）未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 1

務(wù)科，并登記、討論，有保護患者隱私的制度并落實到（7）醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分 1

位，有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實（8）未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1

醫(yī) 到位（9）缺保護患者隱私的制度或落實不到位 0.5 療（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位 1 安（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 1

2、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，3 全 增加工作的危機感和機敏性（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分 2（20）（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分 2

3、履行各項告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分 2

患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，6（3）科室未列出告知項目目錄 1

科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容，有保障患（4）未維護和尊重患者的權(quán)益 者隱私的制度并落實到位1（1）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗

4、科室工作人員嚴守崗位，有事外出告知值班人員去 0.5（2）缺人員緊急替代制度 2 向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工（3）替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位 0.5

第五篇：婦幼保健院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀與持續(xù)質(zhì)量改進

婦幼保健院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀與持續(xù)質(zhì)量改進

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標，醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分。預防和控制醫(yī)院感染是關(guān)系到醫(yī)院人群健康，特別是住院病人康復的重要問題。醫(yī)院內(nèi)感染率的高低不僅反映醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，而且影響醫(yī)院聲譽，給病人增加不必要的痛苦與負擔。在醫(yī)院這個特殊場所內(nèi)，病原體繁多，病人抵抗力下降情況下。

如何做好醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進 首先：

建立健全組織、配備合格人員 加強法律法規(guī)的學習落實制度及措施

開展必要的監(jiān)測/檢測（如，耐藥菌檢測）重點科室及重點部位感染管理 加強人員的培訓

醫(yī)院感染管理工作的自我評價與持續(xù)質(zhì)量改進

其次是做好“三二一”策略防控醫(yī)院感染

“三點著力”抓好綱

1、抓好醫(yī)院感染管理科工作?！搬t(yī)院感染管理科”是醫(yī)院感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要配備高素質(zhì)的人才，感控人員不能像坐“機關(guān)”那樣守株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實施“盯人、盯事、盯現(xiàn)象、盯流程、盯科室”的“五盯戰(zhàn)術(shù)”，去發(fā)現(xiàn)問題、指導防范及實施控制。

2、抓好消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染管理的右拳，其職責是確保醫(yī)療器材、物品“一菌不染”，對其管理絕對是強硬的100%無菌合格率。如果有“差之毫厘”的馬虎，就可能導致嚴重的后果。

3、抓好臨床微生物室工作。臨床微生物室是醫(yī)院感染管理的左拳，由于其承擔日常感染性疾病的病原學監(jiān)測、培養(yǎng)和藥敏實驗及監(jiān)測多重耐藥細菌等情況，其整個過程就是實驗室本身的生物安全管理過程，必須嚴格進行控制。

“二部協(xié)奏”抓落實

“二部協(xié)奏”是指醫(yī)務(wù)部、護理部協(xié)調(diào)有效的工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)程等的落實都存在于醫(yī)政管理和護理管理中。如醫(yī)務(wù)、護理兩部門強調(diào)核心制度、操作規(guī)范的落實，“三基三嚴”的提高，抗生素的合理使用等，都是院感控制的放大和延伸。因此，“二部門協(xié)奏”是醫(yī)院感染管理的必然要求。

“一線把握”有效防范

臨床一線是醫(yī)院感染管理最終的靶對象，既是醫(yī)院感管理的起點，也是終點。管理需監(jiān)控有方、干預得當，同時需要教育、培訓一線醫(yī)務(wù)人員，不斷要求醫(yī)務(wù)人員自律，提高自我防控意識和能力，最大限度的減少醫(yī)院感染的發(fā)生和暴發(fā)。

實施持續(xù)質(zhì)量改進，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制完善醫(yī)院感染管理體系梯隊院感染科和醫(yī)務(wù)科、護理部組織人員形成醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組。從各臨床科室選擇醫(yī)生、護上各1名，由科主任、護士長負責組成科室感染質(zhì)量控制小組，形成醫(yī)院感染管理組織休系。制定各級管理組織職責和工作內(nèi)容，充分發(fā)揮各級管理人員的作用。

加強職業(yè)道德建設(shè)注重培訓及考核，由醫(yī)務(wù)科、護理部組織，醫(yī)院感染辦公室負責，將醫(yī)院感染知識作為醫(yī)護人員繼續(xù)教育的內(nèi)容，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識的掌握程度和安全觀念。對全院普遍存在的預防感染問題，醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組統(tǒng)一規(guī)定流程細節(jié)，并對崗位責任化。各科主任、護長，利用晨會時間在科室內(nèi)組織每月學習1次，對科室內(nèi)新進人員進行人科培訓，使其了解并掌握預防醫(yī)院感染各項操作流程及質(zhì)量評分標準。醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組不定期對各層次醫(yī)護人員進行考核。

加強管理力度，提高管理效果督促科室感染管理工作，實現(xiàn)科學化、規(guī)范化。從2009年開始，制定量化評分標準，不定期檢查各科室，每季度1次，保證過程質(zhì)量，與科室經(jīng)濟掛鉤，獎懲分明，加大管理力度，提高管理效果。質(zhì)量控制小組每月將檢查結(jié)果反饋到院感科，并在每季度全院感控小組長會議上對各科室存在的問題進行討論，對全院的共性問題由質(zhì)量控制小組統(tǒng)一規(guī)范做法，由護士長帶領(lǐng)科室人員實施，限期整改，將整改結(jié)果反饋給醫(yī)院感染辦公室。專科問題由本科室根據(jù)情況及質(zhì)量控制標準制定相應(yīng)的消毒隔離工作流程，落實崗位責任制。

加強日常工作的細節(jié)管理

嚴格手的清潔消毒組織全員進行洗手培訓，正確掌握六步洗手法。質(zhì)量控制小組和醫(yī)院感染管理科人員不定期到各科室考核各層次醫(yī)護人員，對考核不合格者扣除所在科室的質(zhì)量控制分。從2009年起更換洗手液，每一個病房都放置手消液，對存在的問題進行動態(tài)整改，使采樣結(jié)果更加快速。無水消毒洗手液”,放置在科室的治療車或治療臺土，方符合實際情況。對直接接觸人體皮膚、粘膜的各種管道及醫(yī)便醫(yī)務(wù)人員使用。

注重環(huán)節(jié)管理改變原來重消毒輕清潔的理念，加強各科室的清潔衛(wèi)生工作。除了標準的感染控制措施外，要求科室每天早晚打掃衛(wèi)生各1次，每周進行1次徹底打掃，病室注意通風。同時加強清潔工人的培訓，講解室內(nèi)消毒與清潔的關(guān)系、清潔工具的分區(qū)使用以及自我防護等內(nèi)容。

改善消毒儀器使用先進的、對人體無傷害的醫(yī)用空氣消毒凈化機進行動態(tài)空氣消毒，尤其是治療高峰期的空氣消毒。一方面保證了室內(nèi)空氣的達標，另一方面減少了對人體的危害。對存在的問題進行動態(tài)整改，使采樣結(jié)果更加符合實際情況。對直接接觸人體皮膚、粘膜的各種管道及醫(yī)療用品把好質(zhì)量關(guān)，嚴格消毒，不定期對消毒效果進行監(jiān)測。

建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。定期對無菌技術(shù)操作、消毒隔離等進行檢查督導，分析醫(yī)院感染的危險因素，及時反饋和總結(jié)，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施，并能及時處理。定期匯報有關(guān)領(lǐng)導和部門。