第一篇：新農(nóng)合目錄調(diào)整亮點解讀

新農(nóng)合目錄調(diào)整亮點解讀

1月29日，國家衛(wèi)計委官方網(wǎng)站掛出了該委會同財政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號，以下簡稱《通知》），部署2015年新農(nóng)合重點工作?！锻ㄖ酚心男┲攸c內(nèi)容呢？下面我們將為您進行詳細解讀。

1、新農(nóng)合目錄保障水平提高，凸顯政策紅利

《通知》提出，2015年，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到380元，農(nóng)民個人繳費標準同步提高。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以?。▍^(qū)、市）為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機制。

新農(nóng)合目錄和基藥目錄的區(qū)別值得關(guān)注?；幠夸浭且粋€政策性的類別目錄，實質(zhì)上并非一個報銷目錄，基藥要報銷，以何種比例報銷，還得看相對應(yīng)的三大保險的報銷目錄，其中，和新農(nóng)合目錄有莫大關(guān)系。

關(guān)于農(nóng)合報銷的以往政策為：新農(nóng)合對國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品報銷比例要明顯高于國家基本藥物目錄外藥品，各?。▍^(qū)、市）應(yīng)根據(jù)實際情況將報銷比例差距保持在5%~10%。不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采用不同的報銷比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民更多到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

基藥政策為何在某些省份執(zhí)行的不好？答案之一有可能是該省新農(nóng)合報銷目錄及支付政策沒有和基藥政策銜接好。盡管國家基藥政策從2009年起就一再強調(diào)將基藥目錄全部納入新農(nóng)合目錄，但各地實際落實還是有所差距。如今提高新農(nóng)合目錄藥品的籌資保障水平和報銷比例，意味著新農(nóng)合目錄的藥品將獲得新一輪的政策紅利。

2、以省為單位統(tǒng)一制定新農(nóng)合報銷目錄，動態(tài)調(diào)整

通知指出：要以省（區(qū)、市）為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。

這是否意味著，各省市的新農(nóng)合目錄將配合《通知》精神進行重新制訂？“以省為單位、動態(tài)調(diào)整”幾個字雖短，但意味深長！

各省實施的新農(nóng)合目錄制定原則主要參照原衛(wèi)生部2009年發(fā)出的《衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕94號）（以下簡稱94號文），根據(jù)不同級別目錄確定合理的品種數(shù)量，縣級新農(nóng)合報銷藥物目錄以800~1200種藥物（含中藥和民族藥）為宜，鄉(xiāng)級新農(nóng)合報銷藥物目錄原則上應(yīng)控制在300~500種（含中藥和民族藥）。2009年推出307種基藥目錄，和新農(nóng)合報銷目錄產(chǎn)生了直接關(guān)系。按94號文件精神，縣級（及以上）新農(nóng)合報銷藥物目錄要包含全部國家基本藥物目錄，并能基本滿足診治疑難重癥的需要；鄉(xiāng)級新農(nóng)合報銷藥物目錄要以國家基本藥物目錄（基層部分）為主體，可根據(jù)當?shù)赝怀鼋】敌枨蠛托罗r(nóng)合基金支付能力適當增加，增加的藥品從本?。▍^(qū)、市）縣級（及以上）新農(nóng)合報銷藥物目錄內(nèi)選擇。

2013年3月，國家衛(wèi)生部在原來2009版基藥目錄的基礎(chǔ)上修訂形成了2012版基藥目錄（520種），各省普遍將520基本藥物全部納入該省新新農(nóng)合藥物目錄和醫(yī)保目錄（甲類）。

但各地制定新的農(nóng)合目錄情況參差不齊，有以省為單位制定的，也有以地市為單位制定農(nóng)合目錄的。有些省同時增補了一些基藥品種（這些品種中，有少量非醫(yī)保非新農(nóng)合品種），在具體執(zhí)行中，各地新農(nóng)合政策不盡相同，執(zhí)行力度也不一樣，因此導(dǎo)致了較復(fù)雜的情況。部分基藥品種進入醫(yī)療機構(gòu)后，卻無法獲得相應(yīng)的報銷政策支持。這一政策性阻礙，也影響了基藥在某些市場的推進。

如今提出以省為單位制定農(nóng)合目錄，意味著進入地市農(nóng)合目錄的一些藥品可能面臨新的篩選關(guān)口，相信肯定有一批藥品無法過關(guān)，被撇出新農(nóng)合目錄；而一些省增補基藥產(chǎn)品，有可能會比較容易借政策機會進入新農(nóng)合目錄。因此，藥界朋友，特別是做基藥品種的廠商，有必要關(guān)注新農(nóng)合政策。本次通知出來，各省重新梳理并重新公布新農(nóng)合目錄將成為必然！

3、限制目錄外采購，新農(nóng)合目錄含金量提高

2015年新農(nóng)合工作安排的通知要求，要嚴格控制目錄外費用占比，逐步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。這一政策的推行無疑將刺激新農(nóng)合目錄藥品的市場份額進一步放大。結(jié)合年衛(wèi)計委2015年要全面提升縣級醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，目前已經(jīng)重點扶持500家縣級醫(yī)院進行培養(yǎng)，未來新農(nóng)合目錄藥品在縣級醫(yī)院的市場將進一步獲得釋放。

4、大病保障水平提高，提升商業(yè)保險機構(gòu)保障能量

新農(nóng)合目錄在不斷提高對大病的保障水平。2012年，衛(wèi)生部等3部門發(fā)文《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，指出繼續(xù)鞏固推進兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染和耐多藥肺結(jié)核等6種（類）大病的保障工作。同時，優(yōu)先將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12個病種納入大病保障試點范圍。大病保障水平要提高到試點病種的實際補償比例應(yīng)達到本?。▍^(qū)、市）限定費用的70%左右。2015年通知則指出，要在2015年底前以?。▍^(qū)、市）為單位實現(xiàn)大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。其中，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，再按大病保險有關(guān)規(guī)定予以報銷。

同時，這次鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負責，打通基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。此外，對于大病保險也將利用新農(nóng)合基金購買的方式，使得一些平時看上去只能在城市大醫(yī)院處方的高價品種，進入縣鄉(xiāng)市場。對于一些大病治療藥品，如何能列入商業(yè)保險公司的保障范圍，顯得更加重要。

5、支付方式改革和分級診療，加強農(nóng)合保障同時繼續(xù)加強控費

上文說了諸多利好因素，下邊還得說說不太利好的。

在支付方式上，各地要全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30~50種。合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療病種范圍。

通過推進為支付方式和分級診療，衛(wèi)計委還是要在加強保障的同時，繼續(xù)加強醫(yī)保農(nóng)合控費力度。結(jié)合上文提到嚴格限制目錄外藥品費用，這樣進一步提高了使用農(nóng)合目錄藥品的集中度，農(nóng)合目錄藥品的重要性，更加突出！

附：《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》全文

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳（局）：

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關(guān)要求，鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，現(xiàn)就做好2015年新農(nóng)合工作通知如下：

一、提高籌資水平

2015年，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到380元，其中：中央財政對120元部分的補助標準不變，對260元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進行補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。農(nóng)民個人繳費標準在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右。積極探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機制，逐步縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度籌資水平差距。

二、增強保障能力

合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以?。▍^(qū)、市）為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，適當提高門診手術(shù)、日間手術(shù)等門診診療報銷比例，合理設(shè)置住院起付線或低費用段報銷政策，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。將符合條件的村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等納入新農(nóng)合定點范圍，滿足參合群眾多樣化需求。

三、全面實施大病保險制度

2015年，各地要全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。2015年底前，以?。▍^(qū)、市）為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標準。健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負責，打通基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，再按大病保險有關(guān)規(guī)定予以報銷。

四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度

全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30~50種。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤，充分調(diào)動其控費積極性。合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療病種范圍。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報銷。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計算，不重復(fù)收取。支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施總額預(yù)付，推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機制。

五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責任追究制度

完善新農(nóng)合基金風險預(yù)警機制，確?；鸺炔贿^度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強基金抗風險能力。以次均費用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）相關(guān)要求，加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責任制和責任追究制度。進一步規(guī)范管理，加大補償結(jié)果公開力度，大力推進即時結(jié)算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。

國家衛(wèi)生計生委 財政部

2015年1月23日

(環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：丁好奇)

第二篇：新農(nóng)合政策解讀

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是全面建設(shè)小康社會的重要目標之一。新農(nóng)合這一民生工程，切實解決了農(nóng)民看病難、看病貴的實際問題，大大提升了農(nóng)民的幸福指數(shù)。今年，我市將新農(nóng)合籌資標準提高至２５０元列為市政府重點實事，住院報銷比例大幅提高、重大疾病保障能力增強，新農(nóng)合將最大限度地為廣大農(nóng)民群眾造福。要把好事辦好、實事辦實，不能只停留在口頭上，在推進該項工作過程中，要以實惠于民、服務(wù)于民、方便于民為宗旨，有效推動新農(nóng)合工作朝著正確方向健康發(fā)展，使民心工程錦上添花。從3月1日起就要實施的2011年版河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案（以下簡稱新方案），本文轉(zhuǎn)自[醫(yī)藥衛(wèi)生網(wǎng)]http://004km.cn,轉(zhuǎn)載請注明出處.資金使用更加合理、百姓受益面更大。堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；堅持方案相對統(tǒng)一；堅持合理利用衛(wèi)生資源；保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，是這次方案制定堅持的基本原則。由此可見，進一步加強新農(nóng)合基金管理、提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平、推進新農(nóng)合制度建設(shè)，是新方案的重點方向。

大病補償：

最高補10萬元

創(chuàng)全國之最

從6萬元到10萬元，2011年新農(nóng)合對住院費用補償?shù)姆忭斁€，來了一次“大跨越”。白血病、終末期腎病、慢性肝功能衰竭失代償期等重大疾病的患者，又可以多享受4萬元的住院補償。對那些不幸的家庭來說，雪中送炭的4萬元，可以暫緩他們的燃眉之急。10萬元的住院費用補償封頂線，讓河南創(chuàng)下了全國之最。分級補償：

鄉(xiāng)級100元起付

小病在基層就醫(yī)最劃算對重大疾病以外的患者，新方案通過調(diào)整起付線、分級分段提高住院費用補償比例的方式，合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，切實降低患者自付的醫(yī)療費用。支付方式：

積極探索多種形式新方案指出，各地要結(jié)合本地實際，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制，從而推動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)，控制醫(yī)藥費用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平。

新方案還規(guī)定，在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價標準，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計，做好與現(xiàn)有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。河南新農(nóng)合支付方式改革

根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署，我省將開展新農(nóng)合支付方式改革試點工作。從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制。據(jù)悉，新農(nóng)合支付方式改革，主要包括總額預(yù)付制及按人頭、按病種、按項目和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費等支付方式。

2010年，省衛(wèi)生廳在各地自愿申報的基礎(chǔ)上，選擇了二七區(qū)、惠濟區(qū)等41個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合支付方式改革試點，取得經(jīng)驗后逐步擴大試點范圍?；鸾Y(jié)余：

累計不得超過25% 為了保證基金使用得更充分、發(fā)揮最大效益，新方案規(guī)定，當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應(yīng)超過基金總額的25%，大病統(tǒng)籌基金分配比例不應(yīng)低于基金總額的75%。同時，為了讓參合農(nóng)民充分受益，新方案也對新農(nóng)合基金的補償范圍進一步進行明確。應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的，應(yīng)當從工傷保險基金中支付的，應(yīng)當由第三人負擔的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的，在境外就醫(yī)的，超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的，都被新農(nóng)合基金毫不客氣地“拒之門外”?？鐓^(qū)域直補：

市級醫(yī)療機構(gòu)全省直補 開封的參合患者，在漯河的市級醫(yī)療機構(gòu)看病能直接報銷嗎？答案即將變?yōu)榭隙?。新方案?guī)定，今年的市級醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)跨區(qū)域直補。

把方便留給患者，把麻煩留給自己，省內(nèi)跨區(qū)直補是新農(nóng)合便民服務(wù)意識的具體體現(xiàn)，也是信息化、數(shù)字化社會不斷進步的一個縮影。目前，河南的省級醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)全面實行參合農(nóng)民住院直補。今年，跨區(qū)域直補的范圍將進一步擴大至全省的市級醫(yī)療機構(gòu)。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償，屬省、市級醫(yī)療機構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的補償標準，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的補償標準。

這意味著，農(nóng)村患者不管到市里、省里就醫(yī)，享受新農(nóng)合補償如同在家門口一樣方便快捷。減少了報銷的手續(xù)和環(huán)節(jié)，就等于節(jié)約了患者的時間和金錢，間接地減輕了患者的醫(yī)療費用。

對需要到省外就醫(yī)的患者，新方案同樣給予了照顧。對轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的25%~30%給予保底補償，省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)則不再實行保底補償政策?？缱≡海?/p>

按2011年新標準補償

新方案實施前住院的患者，在新方案實施后才出院的，應(yīng)該按哪個標準補償？這是很多目前仍在住院的新農(nóng)合患者所關(guān)心的問題。

新方案規(guī)定，跨住院的參合人員入、出院連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分計算補償費用；跨住院的參合人員出院新參加新農(nóng)合的，只計算新參合發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在補償標準計算補償費用；跨住院的參合人員出院未參合的，只計算上住院醫(yī)療費用，按照上補償標準計算補償費用。傾斜中醫(yī)藥： 起付線降低100元 補償比例提高10% 新醫(yī)改意見明確提出，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）在疾病預(yù)防控制、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用。加強中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè)，組織開展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策，促進中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新。

新方案中，也體現(xiàn)了對中醫(yī)藥發(fā)展的傾斜。在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的參合人員，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低100元。利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價格（試行）》明確的中醫(yī)診療項目。

我們知道，中醫(yī)藥在我國的式微，與患者就醫(yī)時首選西醫(yī)的習慣密切相關(guān)。新方案中的相關(guān)規(guī)定，是對患者就醫(yī)時選擇中醫(yī)藥的一個積極引導(dǎo)，也是對新醫(yī)改相關(guān)精神的貫徹，對促進河南中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起著良好作用 門診統(tǒng)籌：

范圍擴大

惡性腫瘤等 補償比不低于50% 今年，全省的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面開展門診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費用按不低于40%的比例補償。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M項目除外）、重性精神病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病，門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設(shè)起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。

這對需長期治療的特殊病種和慢性病患者來說無疑是個好消息，大額門診治療費用50%以上的補償比例，讓這部分患者可以長舒一口氣，同時也有利于他們對規(guī)范化治療的堅持。兒童重大疾?。?6個病種全省直補

去年，對急性白血病和先天性心臟病的農(nóng)村患兒，河南在11個縣（市、區(qū)）開展了試點，提高這部分患兒的醫(yī)療保障水平?；純杭彝ブ恍璩袚?0%的費用，其余的90%，分別由新農(nóng)合補償70%，醫(yī)療救助補償20%。

通過一段時間的運行，這項措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫(yī)療費用負擔，讓將要枯萎的花朵重新綻放，讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣（市、區(qū)）全面推開這項措施，讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農(nóng)合陽光的普照。新農(nóng)合的惠民圖譜

自2003年實施新農(nóng)合制度以來，河南的新農(nóng)合制度從無到有，從試點探索到全面覆蓋，取得了明顯成效，有效緩解了農(nóng)民群眾的“看病難、看病貴”問題，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實現(xiàn)，因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。

河南省衛(wèi)生廳、財政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合下發(fā)的《2011年河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案》將從3月1日起正式施行。新的統(tǒng)籌補償方案的特點可以歸納為“三個提高、三個全面、三個堅持”，讓參合農(nóng)民更多受益。

據(jù)河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周介紹，三個提高為：提高參合農(nóng)民住院費用補償封頂線，由6萬元提高到10萬元。提高住院費用補償比例，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)起付線100元，100元至500元補償50%左右，500元至1500元補償75%左右，1500元以上補償80%左右；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)起付線1500元，1500元至2萬元補償45%，2萬元至3萬元補償55%，3萬元以上補償65%。提高基金使用比例，當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。

三個全面為：全面提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平、全面推行省內(nèi)新農(nóng)合跨區(qū)域直補、全面開展門診統(tǒng)籌。在全省所有縣（市、區(qū)）全面開展提高農(nóng)村兒童急性白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平工作。今年6月底前，全省所有市級醫(yī)療機構(gòu)都將實現(xiàn)新農(nóng)合跨區(qū)域直補。參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費用按不低于40%的比例補償。

三個堅持為：堅持中醫(yī)藥治療優(yōu)惠政策、堅持特殊病種大額門診費用補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。參合人員在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專科醫(yī)院中醫(yī)科住院的，住院補償起付線降低100元。繼續(xù)將惡性腫瘤、重性精神病、結(jié)核病等部分特殊病、慢性病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門診補償不設(shè)起付線，按一定比例或按定額包干的辦法給予補助。

三、完善措施，認真落實新農(nóng)合長效監(jiān)管機制

各級衛(wèi)生行政部門和定點醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)為新農(nóng)合監(jiān)管的第一責任人，分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責任人。各級衛(wèi)生部門要建立完善新農(nóng)合監(jiān)管制度，充實監(jiān)管力量，明確職責任務(wù)，細化工作措施，建立健全領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責任到位的長效機制。

各級衛(wèi)生行政部門要切實加強日常檢查指導(dǎo)和不定期督查，省轄市衛(wèi)生行政部門對所轄縣（市、區(qū)）新農(nóng)合工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)每年不得少于4次，縣級衛(wèi)生行政部門不少于6次，必須現(xiàn)場查看定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)情況，實地抽查核對參合農(nóng)民受益情況。監(jiān)督檢查要做到事前有計劃、事中有記錄、事后有報告，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，限期整改。監(jiān)督報告及整改意見要及時向有關(guān)部門通報，并報上一級衛(wèi)生行政部門。

各級定點醫(yī)療機構(gòu)要立足于為民、便民、利民，端正醫(yī)德醫(yī)風，規(guī)范醫(yī)療行為，建立內(nèi)部監(jiān)督制約機制，定期對平均住院費用和平均門診費用進行測算和分析，隨時抽查住院參合農(nóng)民的病歷資料，對違反新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄規(guī)定，或通過大處方、亂檢查等造成醫(yī)療費用不合理增長的行為，要及時糾正，嚴肅處理。

省衛(wèi)生廳將建立通報與問責機制，如發(fā)現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴，對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責任，并在全省通報批評。

二、分析與對策

新農(nóng)合政策是關(guān)系民生的一項重要制度，新農(nóng)合資金總量有限，要管好用好，充分發(fā)揮其效益，既要量入為出，又不能產(chǎn)生太大的結(jié)余。這就要求專員辦在新農(nóng)合資金審核過程中，既要檢查參合人數(shù)是否真實，配套資金是否到位，報銷過程是否透明，同時也要拓寬監(jiān)管思路，加強對住院環(huán)節(jié)等細枝末節(jié)的審查。工作中可按照以下步驟進行：

（一）確定檢查重點。在審核過程中，首先應(yīng)確定檢查重點，做到有的放矢。對于住院時間較短的（比如1天）應(yīng)做為檢查重點；對于當日出院，當日或次日又入院的應(yīng)做為檢查重點；對于住院總費用較小的應(yīng)做為檢查重點；對于一定時期內(nèi)反復(fù)住院的應(yīng)做為檢查重點；對于同一醫(yī)療證號，但是不同姓名的住院情況，應(yīng)做為檢查重點。

（二）明確檢查方法。對于住院情況的檢查，可以采用以下檢查方法。一是可以與新農(nóng)合管理辦公室人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)業(yè)務(wù)科室的主任采取個別談話，對住院報銷過程、醫(yī)院考核情況等有全盤的了解。二是可到新農(nóng)合管理辦公室，調(diào)閱參合農(nóng)民報銷數(shù)據(jù)，將其與醫(yī)院的報銷人次、金額進行核對，看其是否相符。三是可調(diào)閱住院病歷，查看住院記錄是否真實、完整，看其是否有住院交費收據(jù)、費用單據(jù)等。四是可采用電話走訪等形式，通過病歷上記載的電話，與患者或者其家屬進行交談，了解其住院及報銷真實情況。

第三篇：新農(nóng)合政策解讀

我市自2003年10月起推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2004年在全市范圍內(nèi)正式運行，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實踐中得到不斷鞏固和完善，保障力度不斷增強，尤其是近幾年，政府加大財政資金投入，籌資標準、報銷比例和報銷封頂線大幅度提高，農(nóng)民群眾踴躍參加，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我市平穩(wěn)運行。

一、政策問答

1、哪些人可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？怎樣參加？ 凡屬本市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村居民，農(nóng)轉(zhuǎn)非、村改居后沒有固定工作的人員，且未參加職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，均可按自愿原則以戶為單位參加本市農(nóng)村合作醫(yī)療。已參加職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員不得參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。同一個人不能同時享有兩種和兩種以上政府醫(yī)療保障待遇，也就是說，不能同時享有新農(nóng)合、職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

一般每年10月下旬至11月底為下一參加合作醫(yī)療的報名和收費時間，村民憑身份證或戶口薄到所在村委會報名和繳費。在規(guī)定的收費日期截止后，不再辦理下一的合作醫(yī)療。

2、合作醫(yī)療卡丟失或信息填錯怎么辦？

合作醫(yī)療卡丟失或信息填錯可以進行補辦和改錯，補卡和改錯由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室辦理。參合者可到所在村委會開具補卡申請或更錯申請，申請內(nèi)容要寫明丟失的醫(yī)療卡號、參加人員姓名及身份證號、信息錯誤情況，然后到所在地衛(wèi)生院備案登記，持以上證明及戶口薄在工作日到市合作醫(yī)療辦公室進行補卡或更錯。他人代辦的還需提供代辦人身份證。合作醫(yī)療卡丟失需盡早補辦，但合作醫(yī)療卡沒有補辦之前，不影響病人的治療，補辦后不影響病人的結(jié)算報銷。

3、合作醫(yī)療卡上是否有錢？如何使用合作醫(yī)療卡？ 沒有。新型農(nóng)村合作醫(yī)療不設(shè)個人賬戶，個人繳納的參合資金和政府補助的資金全部進入統(tǒng)籌賬戶，不屬于個人，由財政局專戶儲存，用于參合病人醫(yī)藥費用報銷支出，因此，合作醫(yī)療卡上沒有錢。當參加合作醫(yī)療的人員患病后，持卡就診治療的醫(yī)藥費用，按合作醫(yī)療政策享受報銷。

4、如何辦理退合手續(xù)？

如果參加新農(nóng)合的人員，同一年內(nèi)，因找到工作單位或其他原因，需參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦部門要求開具退出新農(nóng)合證明，避免重復(fù)參加。參合人員退出新農(nóng)合需要本人持合作醫(yī)療卡和身份證在工作日到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室辦理，他人代辦的還需提供代辦人身份證。

5、在同一，參加了新農(nóng)合又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，能不能兩樣都報銷？

不能。由于有一部分人群在政策上允許選擇參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)保，還有一部分人開始參加了新農(nóng)合，后來到單位工作，又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，以上原因?qū)е掠猩贁?shù)人在同一既參加了新農(nóng)合又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保。但是，不能同時享受兩種政策報銷，參加新農(nóng)合后又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，從城鎮(zhèn)醫(yī)保生效起享受城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇，不再享受新農(nóng)合待遇。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險生效前應(yīng)享受的新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇，仍按新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策規(guī)定執(zhí)行。

6、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例是怎樣確定的？ 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷總體方案是衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳確定的，按照醫(yī)院級別確定報銷比例，級別越高的醫(yī)院的報銷比例越低，引導(dǎo)病人在基層醫(yī)院就醫(yī)。我市的報銷比例是按照上級的規(guī)定確定的，鎮(zhèn)級醫(yī)院的報銷比例相同，市級的報銷比例較鎮(zhèn)級降低，市外的報銷比例較市級降低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是財政專戶儲存，?？顚Ｓ玫?，每年按照以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則分配的。具體報銷比例是每年根據(jù)上級要求結(jié)合我市籌集資金總額和醫(yī)藥費用總額情況由政府確定，并報上一級主管部門審核備案的。

7、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員怎樣辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？ 參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員因病需要住院治療的，可在本市內(nèi)任意選擇市內(nèi)定點醫(yī)療單位治療。

因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，須由接診的定點醫(yī)院主治科室主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見（精神類疾病需由榮成市康寧醫(yī)院主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見），填寫轉(zhuǎn)院審批單，院長簽字同意蓋章后，病人或其家屬持轉(zhuǎn)院審批單到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)診備案。因急診、搶救不能在搶救治療之前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員家屬可在病人入院后7日(不包括節(jié)假日)內(nèi)持急診診斷證明、身份證或戶口薄和農(nóng)村合作醫(yī)療卡按普通轉(zhuǎn)診程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

8、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員怎樣進行報銷？ ⑴參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就診的住院費用和門診費用實行即時結(jié)算報銷。在市內(nèi)住院治療的，報銷醫(yī)療費用時需提交出院記錄、住院原始發(fā)票、匯總明細清單、農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證。

⑵經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到榮成市以外醫(yī)院住院治療的參合人員，出院后當月即可持證件和單據(jù)到戶口所在地定點醫(yī)院報帳。報帳時需提交出院記錄、住院原始發(fā)票、匯總明細清單、轉(zhuǎn)院審批單、農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證。參合人員報帳時間滿3個月后即可到戶口所在地定點醫(yī)院領(lǐng)取補償金。威海市建立了威海市級新農(nóng)合信息平臺，將逐步實現(xiàn)威海市以上三級醫(yī)院即時結(jié)算報銷。

9、參合住院報銷在時間上有什么規(guī)定？

按照上級規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金要用于當?shù)尼t(yī)藥費用補償。市內(nèi)住院病人出院后在所治療醫(yī)院結(jié)算報銷和市外住院病人到戶口所在地定點醫(yī)院進行費用登記的時間原則上要求在出院后一個月內(nèi)，但最遲不得超過次年的2月底，超過次年2月底的視為自動放棄，不再給予報銷。如果因住院發(fā)票需用于其他方面而未能在規(guī)定的時限內(nèi)結(jié)算報銷或進行費用登記的，要出具相關(guān)證明。

10、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍是怎樣確定的? 在報銷范圍方面，分藥品和診斷治療項目兩個部分，山東省統(tǒng)一制定印發(fā)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄和新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目目錄，這兩個目錄對藥物報銷范圍和診療項目報銷范圍做了明確規(guī)定，我市各定點醫(yī)療機構(gòu)都有這兩個目錄，報銷是按照這兩個目錄執(zhí)行的。威海市建立了威海市級新農(nóng)合信息平臺，這兩個目錄統(tǒng)一設(shè)定在微機報銷系統(tǒng)內(nèi)，各市區(qū)不能自行改動。

11、參加了新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險，能不能兩樣都報銷？

這要分具體情況，如果是參合農(nóng)民個人同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的，并且發(fā)生的醫(yī)藥費用不是第三者原因造成，新農(nóng)合為參合農(nóng)民提供了最大的利益保障政策，可用發(fā)票復(fù)印件參與新農(nóng)合報銷，不影響商業(yè)醫(yī)療保險的報銷；如果發(fā)生的醫(yī)藥費用由第三者承擔，這種情況新農(nóng)合不予報銷。具體辦理方法是：因普通疾病治療，同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的，憑保單原件（學(xué)生集體參加商業(yè)醫(yī)療保險的可憑學(xué)校蓋章的保單復(fù)印件）和出院記錄在定點醫(yī)院即可復(fù)印報銷；因意外傷害治療的需持參加商業(yè)醫(yī)療保險的保單、住院原始發(fā)票和住院病歷復(fù)印件、身份證和合作醫(yī)療卡到市合作醫(yī)療管理辦公室咨詢辦理報銷事宜。

12、發(fā)生車禍致傷后，農(nóng)村合作醫(yī)療能不能報銷？ 按照農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定，應(yīng)由第三者承擔的費用不在報銷范圍，參合者本人承擔的費用參與農(nóng)村合作醫(yī)療報銷。因此，發(fā)生車禍致傷后，要先進行交通事故損害賠償處理，在交通事故損害賠償處理結(jié)束后，憑公安交通管理部門出具的交通事故責任認定書和損害賠償調(diào)解書或人民法院出具的判決書（或調(diào)解書）、住院原始發(fā)票、身份證和合作醫(yī)療卡到榮成市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室確定可以參與報銷的費用，然后進行報銷。

13、那些慢性病可以享受慢性病門診補助？如何辦理？ 目前，對惡性腫瘤，尿毒癥，器官移植，高血壓病，肺心病，冠心病，糖尿病，類風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，股骨頭壞死，再生障礙性貧血，白血病，慢性肝炎、肝硬化，結(jié)核病，精神病等十五種常見的門診花費較高的病，實行慢性病門診補助制度?；加猩鲜黾膊〉膮⒑先藛T可到當?shù)匦l(wèi)生院申請辦理慢性病補助卡，辦理慢性病補助卡后，每人每年除享受普通的門診報銷外，在當?shù)匦l(wèi)生院或經(jīng)批準在市內(nèi)其他醫(yī)院就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統(tǒng)計，按慢性病門診統(tǒng)籌政策報銷。

14、那些疾病屬重大疾病保障范圍內(nèi)病種？如何報銷？ 目前，我市將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染以及農(nóng)村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍。

患以上疾病的參合病人報銷時需攜帶就診醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件及住院發(fā)票、出院記錄、匯總明細清單、轉(zhuǎn)院審批單（轉(zhuǎn)市外病人需提供）、合作醫(yī)療卡、身份證（農(nóng)村兒童需戶口簿）等材料到市農(nóng)合辦登記。在榮成市以外醫(yī)院治療的病人，經(jīng)市農(nóng)合辦登記后到所屬鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院報銷；在榮成市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的病人，經(jīng)市農(nóng)合辦登記后回所治療的醫(yī)院報銷。

二、2012年籌資標準和補償標準

2012年人均籌資標準為360元，其中，個人出資60元，各級財政補助300元。補償標準如下：

（一）住院費用補償標準

住院費用報銷起付線一級醫(yī)院為300元，“分次”報銷；二級醫(yī)院為500元（中醫(yī)醫(yī)院為400元），“分次、分段”報銷；三級醫(yī)院為800元（中醫(yī)醫(yī)院為600元），“分次”報銷。具體補償標準為：

1、在我市一級定點醫(yī)院診治，住院費用的報銷比例為80%?；舅幬飯箐N比例提高10個百分點。

2、在我市二級定點醫(yī)院和無參合管轄區(qū)的醫(yī)院，住院費用報銷比例：（1）住院費500一8000元（含8000元）的部分，予以報銷60%；（2）住院費8000元一15000元（含15000元）的部分，予以報銷65%；（3）住院費15000元以上的部分，報銷70%。

3、經(jīng)市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)診備案到我市以外診治，在威海市級定點醫(yī)院（威海市立醫(yī)院、威海市立二院、威海市中醫(yī)院、威海市傳染病醫(yī)院、威海市經(jīng)區(qū)醫(yī)院、中國人民解放軍第四○四醫(yī)院、威海市文登中心醫(yī)院）診治的，住院費用的報銷比例為50%；在我市以外其他醫(yī)院診治的，報銷比例為40%。

4、應(yīng)用中藥飲片和中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)治療形成的醫(yī)藥費用，報銷比例提高10個百分點，但累計最高報銷比例不得超過90%。

（二）門診費用補償標準

門診費用補償包括普通門診統(tǒng)籌+慢性病門診統(tǒng)籌+特殊病種門診統(tǒng)籌。

1、普通門診統(tǒng)籌 在戶口所在地定點醫(yī)院或定點衛(wèi)生室就診的普通門診費用，享受普通門診費用補償。普通門診費用補償不設(shè)起付線，報銷比例為40%。

2、慢性病門診統(tǒng)籌 經(jīng)申請符合慢性病管理辦法的病人，就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統(tǒng)計，對慢性病人上述費用補償不設(shè)起付線，按40%的比例報銷。應(yīng)用推拿、針灸等中醫(yī)技術(shù)治療腦出血及腦梗塞恢復(fù)期的費用，報銷比例提高10個百分點。

3、特殊病種門診統(tǒng)籌 將惡性腫瘤放化療、6-14歲苯丙酮尿癥納入特殊病種門診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，按同級別醫(yī)院住院報銷比例報銷，每年每人補償額封頂線2萬元。

（三）報銷封頂線標準（個人實際獲得的補償金額標準）2012年住院補償封頂線，由原來的每人每年10萬元調(diào)整為15萬元（含特殊病種門診統(tǒng)籌補償）；普通門診統(tǒng)籌補償封頂線每人每年為100元；慢性病門診統(tǒng)籌每人每年補償封頂線為500元。

（四）特殊項目的報銷標準和相關(guān)規(guī)定

1、重大疾病報銷標準。將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染以及農(nóng)村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍，由新農(nóng)合按70%的比例給予報銷。

2、孕產(chǎn)婦住院分娩，順產(chǎn)一次給予補償300元，剖宮產(chǎn)一次給予補償1200元，新農(nóng)合補償后仍可按政策規(guī)定享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助。在參合繳費期后出生的孩子發(fā)生的醫(yī)療費用，其母親參合的可用其母親的姓名享受新農(nóng)合補償政策。

最后提醒大家注意：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在辦理就診、住院、轉(zhuǎn)診、報銷、查詢復(fù)印單據(jù)、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合等與新農(nóng)合有關(guān)的手續(xù)時，均需提供參合人員的身份證（戶口簿）和合作醫(yī)療卡（補卡除外），代辦報銷、查詢復(fù)印單據(jù)、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合手續(xù)時，還需提供代辦人身份證，否則不能正常辦理手續(xù)。

第四篇：新農(nóng)合補貼調(diào)整工作措施

一、補償模式

以住院統(tǒng)籌補償為主、兼顧門診統(tǒng)籌補償和門診特殊慢性病定額補償?shù)哪Ｊ健?/p>

二、基金劃分

三、基金使用

（一）門診補償基金使用

1、調(diào)整門診統(tǒng)籌補償標準

將鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌補償比例由40%調(diào)整為60%，村級門診統(tǒng)籌補償比例由50%調(diào)整為70%。門診統(tǒng)籌家庭封頂線不予調(diào)整，仍按參合人數(shù)×80元核算，實行個人封頂，戶內(nèi)通用。新農(nóng)合患者個人支付一般診療費的標準按照《市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行一般診療費項目價格有關(guān)問題的通知》（市衛(wèi)發(fā)[2011]577號）文件執(zhí)行，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，每門診人次個人支付1元，在村衛(wèi)生室就診，每門診人次個人支付0.5元，其余由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金在家庭封頂線內(nèi)支付。

2、調(diào)整特殊慢病病種和補償標準

（二）大病補償基金使用

兒童兩病按照《市衛(wèi)生局市民政局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳省民政廳關(guān)于印發(fā)開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施辦法的通知》（市衛(wèi)發(fā)[2011]558號）文件執(zhí)行。耐藥性結(jié)核病、重癥精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病等特殊大病按照全省統(tǒng)一的診療方案實施。

（三）住院補償基金使用

1、調(diào)整封頂線

封頂線由每人每年5萬元調(diào)整為每人每年15萬元，其中住院補償封頂線為每人每年13萬元。封頂線指參合患者個人獲得新農(nóng)合各類補償?shù)目偤?，包含住院補償、門診補償、門診慢病以及二次補償。

2、調(diào)整住院補償起付標準

3、調(diào)整住院補償比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，合規(guī)費用在300元以下的，按鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌報銷比例報銷，合規(guī)費用在300元以上（含300元）的，將補償比例由85%調(diào)整為90%（含中藥提高補助比例）；縣級及二級定點醫(yī)療機構(gòu)（含市級定點二級醫(yī)療機構(gòu)）補償比例由75%調(diào)整為80%（含中藥提高補助比例）；市級定點三級醫(yī)療機構(gòu)補償比例不予調(diào)整，仍為65%（含中藥提高補助比例）；省級定點二級醫(yī)療機構(gòu)補償比例由40%調(diào)整為60%（含中藥提高補助比例）；省級定點三級醫(yī)療機構(gòu)補償比例由40%調(diào)整為50%（含中藥提高補助比例），住院費用中中藥湯劑和針灸項目費用不再另行提高補助比例核算。既是省級定點又是市級定點的醫(yī)療機構(gòu)，對參合患者補償按照市級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償標準執(zhí)行。

補償辦法采取起付線以上按比例給予補償，計算方法：參合患者住院總費用減去不在報銷范圍內(nèi)的費用和起付線之后按比例補償。

4、調(diào)整單病種補償標準

正常分娩、剖宮產(chǎn)補償標準按全市統(tǒng)一方案執(zhí)行，其他單病種實行鄉(xiāng)級及一級、縣級及二級醫(yī)療機構(gòu)最高限額和不同定額補償標準，三級醫(yī)療機構(gòu)單病種不設(shè)最高限額，只實行按縣級及二級醫(yī)療機構(gòu)補償標準進行定額補償。同時對鄉(xiāng)級及一級、縣級及二級醫(yī)療機構(gòu)單病種定額標準、補償標準進行調(diào)整，補償標準原則上按定額標準×同級醫(yī)療機構(gòu)補償比例進行核算調(diào)整。調(diào)整后的單病種定額標準和補償標準見附表。

5、調(diào)整外出、急診和外傷補償標準

市以外務(wù)工、居住等患者，應(yīng)選擇當?shù)馗骷壭罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診（確因急診也可在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診），并在住院一定期限內(nèi)向縣合療經(jīng)辦中心電話備案。報銷時須提供務(wù)工、居住證明，就診醫(yī)院等級證明，就診醫(yī)院新農(nóng)合定點證明及相關(guān)醫(yī)療文書等，本人或委托他人在縣合療經(jīng)辦中心辦理補償手續(xù)。補償標準由按照同級醫(yī)療機構(gòu)起付線和非單病種補償比例進行計算后按70%給予補償，調(diào)整為二級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線為500元/人次，三級及以上醫(yī)療機構(gòu)起付線為1000元/人次，補償比例參照同級醫(yī)療機構(gòu)補償比例執(zhí)行（具體見《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害醫(yī)療費用補償細則》。

外傷病例實行先公示后補償，堅持有第三方責任者新農(nóng)合不予補償?shù)脑瓌t。補償辦法參照同級醫(yī)療機構(gòu)補償標準執(zhí)行。

6、調(diào)整全血、成份血及生物制品，特殊檢查，特殊材料，跨住院費用補償辦法

全血、成份血及生物制品，特殊檢查，特殊材料，跨住院費用補償辦法按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室關(guān)于明確新農(nóng)合市級定點醫(yī)院報銷有關(guān)問題的通知》文件執(zhí)行。

7、調(diào)整新農(nóng)合不予報銷的范圍

新農(nóng)合不予報銷范圍按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室關(guān)于印發(fā)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予報銷范圍的通知》（市農(nóng)合辦發(fā)[2011]33號）文件執(zhí)行。

8、提高高齡老人新農(nóng)合補助標準

將參合居民中80周歲以上（含80周歲）、90周歲以上（含90周歲）老人在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院補助比例分別提高至80%、90%。

9、關(guān)于新生兒的補償

當年出生的新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償，享受時間從出生起至當年12月31日止，下必須以家庭參合成員身份參加新農(nóng)合方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項補償。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償費用與參合母親分別結(jié)算，與母親共同享受一個封頂線。

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第五篇：新農(nóng)合政策調(diào)整歸納

溫馨提示

據(jù)“新農(nóng)村合作醫(yī)療2014年住院、門診補償實施方案調(diào)整的通知 ”為讓政策引導(dǎo)老百姓合理就醫(yī)，今年對農(nóng)合補償政策進行了調(diào)整?，F(xiàn)將本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償政策調(diào)整情況歸納如下：

住院部分：

1、個人封頂線由12萬元調(diào)整至15萬元；

2、起付線由100元調(diào)整至200元，住院超過8天的每增加5天（含1-5天）增加自付100元，補償比例仍為100%（無責任方意外傷害補償比例仍為70%）；

3、五保戶在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的基本醫(yī)療費用由“免起付線，按100%進行補償”調(diào)整為“按同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償政策進行補償，補償后的費用由民政局全額救助”；

4、住院分娩按新晃侗族自治縣農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩全免費實施方案進行。

門診部分：

1、參合農(nóng)民因病（特殊、重慢病除外）在門診就診所發(fā)生的保內(nèi)費用,在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線不變?nèi)詾?0元補償比例由100%調(diào)整為60%，每天限補一次，每次補償不得超過40元；

2、門診特殊、重慢病補償政策不變，需辦理特殊、重慢病補償證。

本方案自2014年1月1日起實施，與原方案抵觸的以本方案為準。