第一篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查表以及檢查標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量檢查表以及檢查標(biāo)準(zhǔn)

一、季度檢查用表

（一）臨床科室季度檢查使用10個(gè)表格

1)季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程

2)1.門(mén)診病歷評(píng)分表

3)2.住院病歷質(zhì)量評(píng)分表

4)3.處方質(zhì)量評(píng)價(jià)表

5)4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表

6)5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表

7)6.醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況”分評(píng)分表

8)7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表

9)8.醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評(píng)分表

10)9.護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表

11)10.院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表

（二）醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格

1)季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程

2)4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表

3)5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表

4)7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表

5)9.護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表

6)10.院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表

7)11.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專(zhuān)業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評(píng)分表

8)12.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評(píng)分表

9)13.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書(shū)質(zhì)量”評(píng)分表

（三）季度檢查評(píng)分匯總表

1)14.某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表

（一）2)15.某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表

（二）二、月檢查用表

1)16.門(mén)診質(zhì)量管理制度工作評(píng)分表

2)17.急診科質(zhì)量監(jiān)控制度工作評(píng)分表

3)18.醫(yī)療安全管理制度工作評(píng)分表

4)19.麻醉科安全管理制度工作評(píng)分表

5)20.放射診斷質(zhì)量控制管理制度工作評(píng)分表

6)21.檢驗(yàn)科質(zhì)量控制制度工作評(píng)分表

7)22.輸血科感染控制制度工作評(píng)分表

三、日常抽查用表

1)

23、某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表

四、病歷專(zhuān)審

(一)日常檢查（每份必查）

1)24.歸檔病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(二)月檢查

1)25.出院病歷檢查結(jié)果反饋表

2)26.運(yùn)行病歷檢查結(jié)果反饋表

第二篇：CT醫(yī)療質(zhì)量檢查表

CT質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)表

檢查部門(mén)： 時(shí)間： 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估方法 問(wèn)題反饋

1、檢查資料保管完好、各種登記齊全；成立醫(yī)療質(zhì)量 與管理小組，有工作制度、計(jì)劃、總結(jié)，每月活動(dòng)1次，查登記本和抽查原始資料，原始資有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)、定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析（每月料，查質(zhì)量與管理小組材料。有完整的記錄，每季度有分析），有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

2、檢查報(bào)告時(shí)間及時(shí)正確，急診報(bào)告時(shí)間＜30分；報(bào)查閱報(bào)告單，急診、普通報(bào)告是否 告單書(shū)寫(xiě)合格率100%。延時(shí)，報(bào)告單正確率。

3、有醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)資格證書(shū)登記，由專(zhuān)業(yè)查看有無(wú)登記及制度，抽查報(bào)告 醫(yī)師提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度。單。

4、有醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告逐級(jí)審核制度及流程；檢查疑 查看有無(wú)制度，有無(wú)會(huì)診記錄。難病例分析與讀片會(huì)診并記錄，有監(jiān)管及改進(jìn)記錄。

5、有報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，能從信息系統(tǒng)獲取報(bào)告時(shí)間及書(shū)

抽查報(bào)告單是否規(guī)范，有無(wú)記錄。寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)并有監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)記錄。查看有無(wú)規(guī)范及質(zhì)控指標(biāo)，抽查人

6、建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量控制指標(biāo)。員考核操作。

7、設(shè)備管理維護(hù)程序全面并有專(zhuān)職人員嚴(yán)格執(zhí)行，設(shè)查記錄，有無(wú)操作流程規(guī)范，有無(wú) 備運(yùn)行完好率＞95%。專(zhuān)人維修保養(yǎng)記錄。

8、開(kāi)展多形式的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，有質(zhì)評(píng)小組的定 查看有無(wú)質(zhì)評(píng)小組，定期質(zhì)評(píng)及評(píng)期評(píng)價(jià)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施的記錄并作為服務(wù)質(zhì)量和價(jià)記錄。技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容，甲片率≥95%。提供患者輻射易損臟器的防護(hù)用

9、有環(huán)境防護(hù)，工作人員職業(yè)健康防護(hù)和受檢者防護(hù)品，如鉛布（遮蓋如性腺等）；提制度并嚴(yán)格執(zhí)行，定期對(duì)工作場(chǎng)所，設(shè)備和人員進(jìn)行檢供患者陪人鉛衣。是否對(duì)受檢者及測(cè)和監(jiān)測(cè)。陪同人采取防護(hù)措施。

10、CT診斷與出院診斷符合率≥90%。結(jié)合病案檢查報(bào)告。

11、CT檢查陽(yáng)性率≥70%。查看陽(yáng)性率。

12、查出緊急異常（危急值記錄），結(jié)果及時(shí)向臨床醫(yī)是否及時(shí)反饋，導(dǎo)致不良后果；搶 師反饋，有緊急意外搶救的物品及應(yīng)急預(yù)案，并有搶救救物品不全、有無(wú)應(yīng)急預(yù)案、搶救記錄。記錄。

13、臨床科室醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度≥90%。查看滿(mǎn)意度情況。

14、醫(yī)療廢物分類(lèi)，收集等管理符合流程?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否合格。根本原因分析:

整改意見(jiàn)：

質(zhì)控人員簽字：

日期：

整改措施： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 日期：

改進(jìn)評(píng)價(jià)： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 質(zhì)控人員簽字： 日期：

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查(臨床輸血檢查標(biāo)準(zhǔn))（推薦）

臨床輸血質(zhì)量安全督導(dǎo)檢查表（二、三級(jí)醫(yī)院)

地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話(huà)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 2014年用血量： 紅細(xì)胞 血漿： 血小板： 冷沉淀 2013年出院病人 手術(shù)例數(shù) 2014年出院病人 手術(shù)例數(shù) 檢查要點(diǎn) 分值 受檢部門(mén) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)

一、臨床輸血管理部分（30分）1.會(huì)議記錄和內(nèi)容； 3 醫(yī)務(wù)科 1.有臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、要求：至少有會(huì)議紀(jì)檢驗(yàn)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家。要、簽到及相關(guān)資料。2.臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括： 2.指導(dǎo)臨床用血分析

1、建立臨床輸血管理委（1）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施； 報(bào)告； 員會(huì)并履行工作職能。（2）監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血； 要求：報(bào)告至少包括全（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)院用血分析及主章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。要科室用血分析。3．有明確的職能部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。3.合理用血教育培訓(xùn)課件和簽到表； 1.臨床醫(yī)務(wù)人員【2-33 臨床科室 名醫(yī)生[輸血申請(qǐng)、知情同意、輸血指證（輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)）]、2-3名護(hù)士[標(biāo)

2、依據(jù)輸血管理的法律、本采集、取血及輸血前1.有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)核對(duì)、輸血監(jiān)護(hù)]】。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。范制定輸血管理文件 2.現(xiàn)場(chǎng)抽查臨床用血前5名科室的一個(gè)科室，按照管理制度，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。3.職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo) 1 檢查記錄。1.臨床用血計(jì)劃。3 2.臨床用血申請(qǐng)分級(jí)

3、制定醫(yī)院用血計(jì)劃，1.制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。管理制度。實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。3.臨床科室和醫(yī)師臨建立臨床用血評(píng)價(jià)公示3..建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度 床用血評(píng)價(jià)及公示制制度。度。1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱(chēng)。1.有無(wú)輸血科或血庫(kù)2 輸血科或血2.輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作建制 庫(kù) 規(guī)程。2.疑難配血及輸血反

4、有獨(dú)立建制的輸血科，3.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)記錄 職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開(kāi)和安全管理。展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)4.建立輸血科質(zhì)量管理體系。改進(jìn)輸血工作。5.科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6.參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7.指導(dǎo)臨床合理用血。1.現(xiàn)場(chǎng)查閱： 2 輸血科或血1.1臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃 庫(kù) 1.2制定安全儲(chǔ)血量，能24小時(shí)提供臨床供血服務(wù)（值班表）1.制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

5、具備為臨床提供24小1.3應(yīng)急用血的后勤2.有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足（通信、人員、交通）3.有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。臨床工作需要。保障措施 4.無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。2.現(xiàn)場(chǎng)抽查 2.1血液入庫(kù)記錄（檢查今年的入庫(kù)記錄），查驗(yàn)血液來(lái)源及去向。2

1.臨床各科室用血的醫(yī)務(wù)科、輸血1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。評(píng)價(jià)結(jié)果?？苹蜓獛?kù) 2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的2.醫(yī)師考核評(píng)價(jià)指標(biāo)認(rèn)定。中包括輸血內(nèi)容。

6、開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血

3、各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.輸血科對(duì)臨床醫(yī)師知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展

4、輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。用血的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床

5、職能科室對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

合理用血。6．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。7．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。8．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。9． 醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。1.醫(yī)院有開(kāi)展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。提問(wèn)如何開(kāi)展血液保3 提問(wèn)臨床科2.醫(yī)院具備開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。護(hù)技術(shù) 室醫(yī)師

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)3.醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展工作。

展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建4.（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)1.改變手術(shù)方式 立自身輸血、圍手術(shù)期血量，輸注過(guò)程觀(guān)察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。2.互助獻(xiàn)血 液保護(hù)等輸血技術(shù)管理（2）不同輸血方式的選擇與記錄。3.自體輸血 制度。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血 在什么情況下啟動(dòng)配2 輸血科 合性輸血管理程序 1.有緊急搶救配合性輸血管理制度。1.血源緊張無(wú)法調(diào)劑

8、建立緊急搶救配合性2.有緊急搶救非同型輸注和管理流程。2.試驗(yàn)異常等 輸血管理制度。3.明確啟動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門(mén)的職責(zé)。3.治療性血液成分置換術(shù)

二、醫(yī)護(hù)部分（20分）1.按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)生 4 臨床科室

9、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。1.無(wú)親屬陪同的急診規(guī)定，輸血前向患者及其2.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要病人輸血如何處理？近親屬告知輸血的目的性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。2.簽署輸血治療同意和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。書(shū) 療知情同意書(shū)”（2）同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。3.傳播疾病 3

（3）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。

4.輸血知情同意書(shū)規(guī)（4）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。范性（滿(mǎn)足2.相關(guān)要（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親求）屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。1.采集血標(biāo)本的流程 6 護(hù)理及護(hù)理2.采集后的核對(duì) 包部 括標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3.輸血前核對(duì)。1.有采集血標(biāo)本的流程。3.1用于輸血的血液，2.采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與3.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。受血者的血型無(wú)誤（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血3.2血液、發(fā)血單和受型無(wú)誤。

10、建立輸血標(biāo)本采集流血者信息是否相符。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制3.3血液發(fā)出時(shí)必須附（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。度。（★）相容性檢測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，3..4血液發(fā)出前，還要以及 檢查全血和成分血是其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。否發(fā)生溶血、是否有細(xì)4.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。菌污染跡象，以及其他5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。3.5培訓(xùn)與教育的制度、安排、課件，及聽(tīng)課簽到簿。1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。1.輸血過(guò)程觀(guān)察要5 醫(yī)護(hù)人員、輸（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。點(diǎn)，如何識(shí)別不良反應(yīng) 血科或血庫(kù)

11、有控制輸血嚴(yán)重危害（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施?；卮饐?wèn)題取血、輸血查（SHOT）的方案與實(shí)施（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管對(duì)內(nèi)容 情況記錄。醫(yī)師報(bào)告。2.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立如何處理 即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。3.檢查輸血科或血庫(kù)（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性處理不良反應(yīng)記錄

輸血反應(yīng)。立即查證：（或提問(wèn)）1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀(guān)察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3．相關(guān)部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育 醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。1.提問(wèn)護(hù)士，發(fā)血至輸5 臨床科室（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。血結(jié)束最長(zhǎng)時(shí)間（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。2.輸血器操作流程

12、有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。的制度與流程。（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。

三、輸血科基本建設(shè)及檢測(cè)能力（20分）1.輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和1.獨(dú)立操作區(qū)域 5 輸血科或血實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2.冰箱溫度記錄 庫(kù)

13、輸血科人員結(jié)構(gòu)、房2.輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐3.血液保存環(huán)境 屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符富的輸血相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及管理能力。4.人員資質(zhì) 合規(guī)定要求 3.輸血科工作人員無(wú)影響履行輸血專(zhuān)業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。5.設(shè)備滿(mǎn)足工作需要 4.輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫(kù)前的血液 5 處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱、-20℃以下專(zhuān)用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專(zhuān)用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。醫(yī)務(wù)科（輸血科）抽查2 醫(yī)務(wù)科、輸血1.有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。1.申請(qǐng)單審核 科（1）輸血申請(qǐng)單審核率為100%。

14、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、2.大輸血報(bào)批手續(xù)（2）大量用血報(bào)批審核率100%。申請(qǐng)審核制度，履行用血（3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。報(bào)批手續(xù)。（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)8Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名

或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2.緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。1.查出入庫(kù)及配血，血2 輸血科或血1.有輸血管理信息系統(tǒng)。型記錄本 庫(kù) 2.有血液庫(kù)存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)2.冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)

15、建立輸血管理信息系警等內(nèi)容。統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存（1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。和發(fā)放管理。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。3.有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。1.溫度記錄 2 輸血科或血2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。2.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 庫(kù)（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。3.其他現(xiàn)場(chǎng)查看（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。4.血液監(jiān)測(cè)與信息反

16、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)（3）血液保存溫度和保存期符合要求。饋的制度。與信息反饋的制度。（★）（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。6

1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。

1.缺血時(shí)有無(wú)應(yīng)急用1 醫(yī)務(wù)科、輸

17、醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案。血 血科或血庫(kù) 案，并能得到落實(shí)。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.停電應(yīng)急 2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。（備用電源）1.有輸血前的檢測(cè)管理制度。1.離心機(jī)的轉(zhuǎn)速及時(shí)6 輸血科或血（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展不規(guī)則間 庫(kù) 抗體篩檢。2.查看5天前受血者（2）按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、標(biāo)本 輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。3.查看試劑

18、有輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。4.當(dāng)抗篩試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)室的管理制度。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。如何處置 2.輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性100％。5.為什么做抗篩 3.輸血相容性檢測(cè)的項(xiàng)目組合既能保證臨床用血安全又不過(guò)度檢測(cè)。6.血液制劑保存要求4.用于輸血相容性檢測(cè)的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。及時(shí)間 5.用于輸血相容性檢測(cè)的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。1.建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括： 1.有無(wú)室內(nèi)質(zhì)控 2 輸血科或血（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。2.質(zhì)控記錄 庫(kù)

19、做好相容性檢測(cè)質(zhì)量（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。3.室間質(zhì)評(píng)合格 管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。制，參加輸血相容性檢測(cè)（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。室間質(zhì)評(píng)。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。20、臨床用血病歷檢查（抽取5份輸紅細(xì)胞試劑的病歷，每例病歷5分共25分）病案號(hào) 科別 診斷 同意書(shū) 傳播疾病 血型 病程記錄 血常規(guī)（Hb）評(píng)價(jià)（Hb）得分

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、值班、交接班制度：

〈1〉、晝夜均有人值班，夜班應(yīng)在指定的值班室留宿，否則罰款5元/次。

〈2〉、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真完成值班期間的工作任務(wù)，需短暫離開(kāi)，應(yīng)向值班護(hù)士交代去向，呼之即到。如不向護(hù)士交代或離開(kāi)超過(guò)30分鐘，罰款10元/次。

〈3〉、接班工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當(dāng)面交清，不得請(qǐng)他人代替交接，否則罰款10元/次。

〈4〉、8小時(shí)值班者（包括中午值班人員）不得睡覺(jué)否則罰款5元/次。

〈5〉、設(shè)交接班本，值班醫(yī)師對(duì)危重病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款5元/次。

2、病歷討論制度：

〈1〉、凡遇疑難危重病例，重大手術(shù)，科研項(xiàng)目，由科主任主持全體醫(yī)生參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

〈2〉、設(shè)立記錄本，要求記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者簡(jiǎn)要的情況及其討論結(jié)果，否則罰科室50元/次。

〈3〉、對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀(guān)察事項(xiàng)、護(hù)理要求等、討論情況記入病歷，否責(zé)罰科室50元/次。

〈4〉、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，討論會(huì)由科主任主持，全科醫(yī)生和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷，否則罰款50元/次。

3、簽字制度： 〈1〉、履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書(shū))的范圍：A、手術(shù)a、住院施行的各種手術(shù)，b、門(mén)診部手術(shù)：如頸部、腋窩、腹股溝區(qū)重要部位的淋巴結(jié)活檢，腫瘤摘除，清創(chuàng)縫合術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)，異物摘取術(shù)等。B、各種特殊檢查和治療a、各種鏡檢b、各種有創(chuàng)檢查c、各種造影檢查d、特殊治療，腫瘤摘取術(shù)各種膿腫穿刺引流等?！?〉、入院病人要有入院病人告知書(shū)、入院病人談話(huà)記錄，并有家屬簽字否則罰款10元/次。

4、危重患者搶救制度：

〈1〉、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，要求家屬在治療同意書(shū)上簽字，并通知上級(jí)醫(yī)師或科主任，同時(shí)填寫(xiě)病危通知單和轉(zhuǎn)院通知書(shū)給家屬。否則罰款50元/次。

〈2〉、接受成批危重患者搶救時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)報(bào)告科主任或分管副院長(zhǎng)。

〈3〉、凡需搶救的危重患者，均由科主任負(fù)責(zé)組織，設(shè)專(zhuān)人治療護(hù)理，根據(jù)需要設(shè)科或院搶救組。

〈4〉、各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備，藥品的完整和功能情況，做好記錄，搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，不得出室或做他用。

〈5〉、需請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)，可用電話(huà)或去人邀請(qǐng)，應(yīng)邀者應(yīng)及時(shí)前往不得拒絕，否則罰款50元。需邀請(qǐng)?jiān)和馊藛T來(lái)院搶救時(shí)，報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)解決。

〈6〉、對(duì)需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室或其它科室，應(yīng)積極主動(dòng)進(jìn)行配合，不得以各種理由拒絕或拖延，否則罰款50元/次。〈7〉、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實(shí)行床旁交接班，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員要密切觀(guān)察病情，及時(shí)正確做好各種記錄并隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病情和搶救執(zhí)行情況。

〈8〉、危重患者搶救后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

5、各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，要求書(shū)寫(xiě)規(guī)范、字跡清楚，否則罰款5元/次。

〈1〉、處方

A、拉丁文和中文不能混寫(xiě)，否則罰款5元/次。

B、劑型、品名、規(guī)格、單位、用法書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。

C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話(huà)號(hào)碼書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確無(wú)誤，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。

〈2〉、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，格式準(zhǔn)確無(wú)誤，不寫(xiě)罰款20元/次；發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，罰款5元/處?！?〉、住院病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)，否則罰款5元/次；以病例醫(yī)療質(zhì)量為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不寫(xiě)罰款20元/次，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤罰款5元/處。診療期間,.必須先寫(xiě)門(mén)診病歷后開(kāi)處方,否則罰款10元/次。

6、護(hù)理制度：

〈1〉、嚴(yán)格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛(wèi)生交接班。并有記錄，無(wú)記錄罰款5元/次，對(duì)于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否則罰5元/次。

〈2〉、嚴(yán)格消毒隔離制度，每日晚班護(hù)士對(duì)治療室進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒1次，并有記錄（無(wú)記錄或沒(méi)消毒分別罰款5元/次），并督促衛(wèi)生員每日進(jìn)行地面消毒1次。

〈3〉、嚴(yán)格三查七對(duì)，凡未履行三查七對(duì)制度出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)罰款50元，造成后果按責(zé)任醫(yī)療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人。在病人治療過(guò)程中，加強(qiáng)巡回，杜絕出現(xiàn)病人叫喊的現(xiàn)象，違反上述規(guī)定罰款5元/次。

〈4〉、建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數(shù)量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿(mǎn)”的標(biāo)志，違反上述規(guī)定罰款5元/次。

〈5〉、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、正確，住院病人24小時(shí)內(nèi)必須寫(xiě)好護(hù)理病歷，否則罰款10元/次。

〈6〉、供應(yīng)室護(hù)士負(fù)責(zé)各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無(wú)菌包內(nèi)需設(shè)滅菌指示卡，包外貼無(wú)菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款5元/次。

〈7〉、手術(shù)室護(hù)士每天濕式拖地，并地面消毒一次、紫外線(xiàn)消毒1次，并隨時(shí)保證手術(shù)及時(shí)進(jìn)行。

7、藥房管理： 〈1〉、藥品核價(jià)要標(biāo)準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)價(jià)格差錯(cuò)，每次罰5元；少發(fā)或錯(cuò)發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯(cuò)誤而未發(fā)現(xiàn)，罰5元/次；擅自修改處方罰5元/次；處方未簽名罰款5元/次?！?〉、藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過(guò)期失效，中藥出現(xiàn)霉變、蟲(chóng)蛀，由藥劑人員全額負(fù)責(zé)賠償?！?〉、嚴(yán)禁私自購(gòu)藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。〈4〉、藥房盤(pán)點(diǎn)如出現(xiàn)品種、數(shù)量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負(fù)責(zé)?！?〉、毒、麻、精神類(lèi)藥品管理有誤，上級(jí)檢查罰款由科室承擔(dān)。

黃江衛(wèi)生所

2015年1月5日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、教育制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、教育制度

一、教育對(duì)象：全院臨床、醫(yī)技及從事業(yè)務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員。

二、教育方式：對(duì)新進(jìn)人員必須進(jìn)行質(zhì)量教育，每年對(duì)力量薄弱科室進(jìn)行強(qiáng)化教育。

三、教育內(nèi)容：明確質(zhì)量管理意義、特點(diǎn)、指導(dǎo)思想及任務(wù)。

四、進(jìn)行定期的質(zhì)量教育，樹(shù)立“質(zhì)量第一，一切為病人服務(wù)”的思想。

五、根據(jù)制訂的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量目標(biāo)，明確質(zhì)量責(zé)任。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期檢查完成情況。

六、各科室、部門(mén)質(zhì)量管理小組每月對(duì)該科室、部門(mén)的質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，組織評(píng)價(jià)活動(dòng)。

七、質(zhì)量管理教育的指導(dǎo)思想要明確，必須是為病人服務(wù)的思想，質(zhì)量控制、預(yù)防為主的思想，系統(tǒng)管理的思想，標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、科學(xué)化、實(shí)用性。

八、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，重視質(zhì)量教育，建立質(zhì)量責(zé)任制。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)制度

一、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的質(zhì)量監(jiān)督、檢查及評(píng)價(jià)。

二、定期對(duì)各科室、部門(mén)的質(zhì)量管理小組進(jìn)行檢查，包括活動(dòng)開(kāi)展情況、標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)情況。

三、對(duì)質(zhì)量管理存在問(wèn)題的科室、部門(mén)，根據(jù)實(shí)際情況作出懲罰。并限期整改。

四、按《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》、《臨床相關(guān)科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》、《缺陷管理》等規(guī)定執(zhí)行評(píng)價(jià)。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年作一次質(zhì)量管理評(píng)價(jià)，全年作一次工作總結(jié)。