第一篇：二級醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備

二級醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備

二級醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)操作方法深度演練

?第一章

醫(yī)院的功能和任務(wù)

?第二章

醫(yī)院服務(wù)

?第三章

患者安全

?第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

?第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

?第六章

醫(yī)院管理

?第七章

醫(yī)院運(yùn)行

醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備

1、評審材料目錄的編制

2、評審材料建立和收集 3、3、評審過程中出現(xiàn)的問題4、4、醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容

5、評審資料目錄的編制

6、主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄

7、創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：

各職能科室

臨床醫(yī)技科室

?具體要求 ：

提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引

計(jì)劃的制定，要從五年制定，然后有三年的，再有兩 年的一年的，季度的，月、周計(jì)劃等等

各種制度以及相關(guān)文件能達(dá)到1400多個(gè)

?無論各種計(jì)劃、流程、預(yù)案、評估報(bào)告等材料，都要原始材料，要求記錄的真實(shí)性

?備注:可以修訂記錄，但不可以太多，太多了就不真實(shí)了

評估報(bào)告的真實(shí)性，要求手寫加打印

滿意度的調(diào)查，要求雙向性

?臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料

1、科室人員構(gòu)成花名冊

2、工作計(jì)劃3、3、工作總結(jié)4、4、人才培養(yǎng)計(jì)劃5、5、各種制度6、6、崗位職責(zé)（前瞻性）

7、7、技術(shù)水平8、8、實(shí)施情況9、9、制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄）10、10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感

11、?要求：

材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。

所有的記錄要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。

二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求 分類更細(xì)化，條目更清晰

?評審資料建立和收集

創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：

1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌

2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全

3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)

要求：各種資料的準(zhǔn)備要求與科研成果鑒定的資料準(zhǔn)備

?四條具體關(guān)鍵性要求：

1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處

3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明

4、材料編號要全院統(tǒng)一(42131)

?一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容：

1、科研成果（論文）

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字）

3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）

4、院務(wù)會(huì)議記錄

5、總值班記錄（所有值班記錄都要查）

?上報(bào)材料基本管理方法：

1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準(zhǔn)確和完整。

2、進(jìn)行資料分類登記注冊

3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)示和組卷。

4、對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別 和排列。

5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記。

6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放。

總之 ：所有材料上報(bào)要三審：科主任檢查簽字、職能部門檢查簽 字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢察人員查看資料一目了然，非常清晰。

?評審過程中出現(xiàn)的問題

?常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度

1、不及時(shí)記錄（時(shí)間過長）

2、無內(nèi)容記錄（空洞）

3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）

4、突擊性記錄（應(yīng)對檢查）

5、編寫記錄（類似小說）

?要做到五個(gè)必須：

1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)—準(zhǔn)備 —再認(rèn)識(shí)—再準(zhǔn)備的過程。

2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。

3、對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。

4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。

5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。

?應(yīng)對措施：健全組織、明確職責(zé) 成立二級組織

1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室

2、各專科小組 具體職責(zé)：

創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。

3、各專科小組成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。

4、醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容

（一）5、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

6、承擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。

7、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù)

8、國家臨床重點(diǎn)?？疲韩@得一個(gè)項(xiàng)目以上

9、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)效果明顯 ：總分在前25名

10、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項(xiàng)評價(jià)前十名。（※※※）（70%）全面鋪開。

7、實(shí)施臨床路徑

8、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范

9、醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故：有一起即為零分。

10、無重大醫(yī)療過失行為 醫(yī)療責(zé)任事故：有一起即為零分。

11、?醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容

（二）1、平安醫(yī)院

2、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)

3、醫(yī)院管理嚴(yán)格

4、衛(wèi)生支農(nóng)效果明顯（※※）

5、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作

6、科學(xué)合理用血

7、推進(jìn)預(yù)約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約。

8、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確

9、受到衛(wèi)生部、市表彰：近三個(gè)年度一次以上

10、病歷首頁符合率：大于 95%

第二篇：二級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備要求

二級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備要求

?一? 各種資料盒的要求（資料盒的制作）

一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽

為做好二級醫(yī)院評審工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：

1、側(cè)面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm ×長5.5cm）標(biāo)簽填寫說明：

（1）目錄標(biāo)題：填寫一級目錄標(biāo)題，如M1填寫“醫(yī)院管理” M2填寫“醫(yī)療質(zhì)量管理”。M1——醫(yī)院管理

M2——醫(yī)療質(zhì)量管理 M3——醫(yī)療安全 M4——醫(yī)療服務(wù)

M5——教學(xué)、科研管理與水平M6——臨床科室管理與技術(shù)水平M7——醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平M8——醫(yī)院績效

（2）三級目錄代碼：

第三級目錄數(shù)字用小括號；如多個(gè)三級目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：M1-6-(4～5)；如一個(gè)三級目錄資料需裝多個(gè)資料盒，在三級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：M1-7-(4)①。如一個(gè)資料盒可裝下整個(gè)二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：M1-2。

（3）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。（4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。

2、盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cm×長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽簡單填寫：一級目錄標(biāo)題、三級目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。

文件盒目錄

用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出該文件盒名稱，格式為“三級目錄代碼”+“資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內(nèi)容，例：

資料盒的制作

目錄

文件夾封面

1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：

①題目二號黑體為“儀隴德慶醫(yī)院”+“一級目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。

②小標(biāo)題三號黑體為“二級目錄內(nèi)容名稱”。③項(xiàng)目：為“三級目錄內(nèi)容名稱” ④文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。

⑤目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。⑥科別：為資料整理的科室名稱。⑦：為資料所在。資料盒的制作

例如： 儀隴德慶醫(yī)院

醫(yī)院管理資料

人力資源

項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱： 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號： M1—2—（6）

科 別： 人事科 年 度： 2014-2015年 資料盒的制作 資料盒的制作 文件夾封面例子

醫(yī)院管理資料

人力資源

項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號： 1 科 別： 醫(yī)務(wù)辦 年 度： 2014-2015年

二、各種臺(tái)帳的要求 綜合臺(tái)賬：

1、院周會(huì)記錄本

2、科務(wù)會(huì)記錄本

3、科主任會(huì)及其他會(huì)議記錄本

4、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄本

5、科室排班表登記本

6、科室質(zhì)量管理（QC）小組活動(dòng)記錄本

7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本

8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本

9、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)、準(zhǔn)入應(yīng)用管理記錄本

10、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

11、意見本（含投訴處理）

12、科室質(zhì)量自查登記本

13、科室人員培訓(xùn)記錄本

14、論文科研新項(xiàng)目登記錄本

15、值班交接班記錄本

16、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本

17、科主任手冊

18、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本

19、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本 20、醫(yī)院消防安全記錄本

21、健康教育宣傳記錄本

22、院長查房記錄本 各種臺(tái)帳的要求 臨床、醫(yī)技臺(tái)賬：

1、會(huì)診登記本

2、三基培訓(xùn)考核記錄本

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

4、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

5、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本

6、院感活動(dòng)記錄本

7、傳染病登記本

8、科室危急值報(bào)告登記本 各種臺(tái)帳的要求

9、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本

10、輸血信息記錄本

11、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本

12、繼續(xù)教育登記本 13.上級醫(yī)師查房記錄本 14.單病種質(zhì)控記錄本

15.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本

16.每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺(tái)帳的要求 臨床臺(tái)賬：

1、抗菌藥物使用、分析記錄本

2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本

3、臨床路徑工作記錄本

4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本

5、死亡病例討論記錄本

6、醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記本

7、出院病人病歷討論記錄本

8、出院病人隨訪登記本

9、術(shù)前討論記錄本

10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本

11、住院超過30日記錄本

12、出院3周／1月（非預(yù)期）再住院記錄本 13、24／48小時(shí)非預(yù)期重返登記本 各種臺(tái)帳的要求 醫(yī)技臺(tái)賬：

1、不合格標(biāo)本信息記錄本

2、標(biāo)本簽收記錄本

3、報(bào)告單發(fā)放記錄本

4、標(biāo)本保存、處理記錄本

5、消毒記錄本

6、醫(yī)療廢物處置記錄本 等級醫(yī)院評審的目的和意義

手麻科臺(tái)賬：

1、手術(shù)信息記錄本

2、術(shù)后隨訪記錄本

3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本

4、消毒記錄本

5、醫(yī)療廢物處置記錄本

6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本 檢驗(yàn)科：

1、輸血信息記錄本

2、血液制品簽收記錄本 3.輸血管理委員會(huì)記錄本 藥劑科：

1、處方點(diǎn)評記錄本

2、藥物安全性監(jiān)測記錄本

3、應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本

4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本

5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本

6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本

7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本

8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本

9、藥品采購制度、入庫、驗(yàn)收記錄本

10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價(jià)、藥品零售價(jià)登記本

11、藥品報(bào)損記錄本

12、進(jìn)口藥品登記本

13、處方調(diào)配差錯(cuò)登記本

14、不合格處方登記本

15、藥訊記錄本

16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告記錄本

17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價(jià)記錄本

18、特殊藥品管理記錄本

19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本 20、三基訓(xùn)練登記本

21、繼續(xù)教育登記本

22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 放射科：

1、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本 總務(wù)后勤

1、車輛管理、維修、使用記錄本

2、后勤收入、支出記錄本

3、辦公物品管理記錄本

5、倉庫物資采購及驗(yàn)收記錄本

6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本

7、電力安全、維修記錄本

8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本 護(hù)理臺(tái)帳：

1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本

2、護(hù)理查房記錄本

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

4、物品登記本

5、藥品登記本

6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本

7、輸液（血）反應(yīng)登記本

8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊

9、疑難（死亡）病例討論記錄本

11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本

10、手術(shù)患者接送記錄本

12、工休座談會(huì)記錄本

13、消毒隔離記錄本

14、醫(yī)療廢物處置記錄本

15、住院病人出入院登記本

16、院感活動(dòng)記錄本

17.護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本 18.發(fā)放藥品登記本 19.查對登記本 20.技術(shù)操作登記本 21.好人好事登記本 22.三基訓(xùn)練登記本 23.繼續(xù)教育登記本 24.跌倒，壓瘡登記本 25.隨科主任查房記錄本 26.急救藥品登記本

27.各類儀器檢查維修登記本 28.護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本 29.護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記本

30.護(hù)理論文，科研，新項(xiàng)目登記本 31.護(hù)理人員花名冊

32.科室固定資產(chǎn)檢查登記本 33.院周會(huì)記錄本 34.科務(wù)會(huì)登記本

35.護(hù)理部會(huì)議記錄本 36.大事記記錄本

37.護(hù)理健康教育登記本 38.護(hù)理安全檢查登記本 39.手術(shù)訪視登記本 40.產(chǎn)房檢查登記本 41.供應(yīng)室檢查登記本

42.治療室，換藥室檢查登記本 43.護(hù)理人員績效考核發(fā)放登記本 門診臺(tái)賬：

1、院感活動(dòng)記錄本

2、消毒記錄本

3、醫(yī)療廢物處置記錄本

4、門診患者信息登記本

5、門診預(yù)約記錄本

6、會(huì)診登記本

7、三基培訓(xùn)考核記錄本

8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

9、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

10、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本

11、院感活動(dòng)記錄本

12、傳染病登記本

13、科室危急值報(bào)告登記本

14、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本

15、進(jìn)修人員登記本

16、繼續(xù)教育登記本

17.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本 財(cái)務(wù)科臺(tái)賬：

1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況登記本

2、財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊記錄本

3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本

4、醫(yī)院預(yù)算編制材料登記本

5、醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告登記本

6、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制登記本

7、醫(yī)院成本核算和成本分析報(bào)告登記本

8、醫(yī)院勞務(wù)分配登記本

9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配登記本

10、單病種收費(fèi)登記本

第三篇：二級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備要求

二級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備要求

?一? 各種資料盒的要求（資料盒的制作）

一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽

為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：

1、側(cè)面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm ×長5.5cm）標(biāo)簽填寫說明：

（1）目錄標(biāo)題：填寫一級目錄標(biāo)題，如M1填寫“醫(yī)院管理” M2填寫“醫(yī)療質(zhì)量管理”。M1——醫(yī)院管理

M2——醫(yī)療質(zhì)量管理 M3——醫(yī)療安全 M4——醫(yī)療服務(wù)

M5——教學(xué)、科研管理與水平M6——臨床科室管理與技術(shù)水平M7——醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平M8——醫(yī)院績效

（2）三級目錄代碼：

第三級目錄數(shù)字用小括號；如多個(gè)三級目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：M1-6-(4～5)；如一個(gè)三級目錄資料需裝多個(gè)資料盒，在三級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：M1-7-(4)①。如一個(gè)資料盒可裝下整個(gè)二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：M1-2。

（3）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。（4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。

2、盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cm×長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽簡單填寫：一級目錄標(biāo)題、三級目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。

文件盒目錄

用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出該文件盒名稱，格式為“三級目錄代碼”+“資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內(nèi)容，例：

資料盒的制作

目錄

文件夾封面

1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：

①題目二號黑體為“喀什市人民醫(yī)院”+“一級目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。

②小標(biāo)題三號黑體為“二級目錄內(nèi)容名稱”。③項(xiàng)目：為“三級目錄內(nèi)容名稱” ④文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。

⑤目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。⑥科別：為資料整理的科室名稱。⑦：為資料所在。資料盒的制作

例如： 洱源縣人民醫(yī)院 醫(yī)院管理資料

人力資源

項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱： 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號： M1—2—（6）

科 別： 人事科 年 度： 2009-2011年 資料盒的制作 其他說明： 如仍有不明白的地方，請到二甲辦公室現(xiàn)場看實(shí)物樣版，弄清楚之后再做。

標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在二甲辦，可自行修改打印。標(biāo)簽需彩色打印機(jī)打印，各科室可以編輯好標(biāo)簽?zāi)夸浢Q后，到二甲辦進(jìn)行打印。資料盒的制作 文件夾封面例子

洱源縣人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料

人力資源

項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號： 1 科 別： 醫(yī)務(wù)辦 年 度： 2009-2011年

二、各種臺(tái)帳的要求 綜合臺(tái)賬：

1、院周會(huì)記錄本

2、科務(wù)會(huì)記錄本

3、科主任會(huì)及其他會(huì)議記錄本

4、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄本

5、科室排班表登記本

6、科室質(zhì)量管理（QC）小組活動(dòng)記錄本

7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本

8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本

9、科室對口支援、副高下基層登記本

10、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)、準(zhǔn)入應(yīng)用管理記錄本

11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

12、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）

13、科室質(zhì)量自查登記本

14、科室人員培訓(xùn)記錄本

15、論文科研新項(xiàng)目登記錄本

16、值班交接班記錄本

17、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本

18、科主任手冊

19、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本 20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本

21、醫(yī)院消防安全記錄本

22、健康教育宣傳記錄本

23、院長查房記錄本 各種臺(tái)帳的要求 臨床、醫(yī)技臺(tái)賬：

1、會(huì)診登記本

2、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本

3、三基培訓(xùn)考核記錄本

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

5、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

6、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本

7、院感活動(dòng)記錄本

8、傳染病登記本

9、外出會(huì)診登記本

10、科室危急值報(bào)告登記本 各種臺(tái)帳的要求

11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本

12、進(jìn)修人員登記本

13、輸血信息記錄本

14、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本

15、繼續(xù)教育登記本 16.教學(xué)查房記錄本

17.上級醫(yī)師查房記錄本 18.單病種質(zhì)控記錄本

19.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本

20.每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺(tái)帳的要求 臨床臺(tái)賬：

1、抗菌藥物使用、分析記錄本

2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本

3、臨床路徑工作記錄本

4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本

5、死亡病例討論記錄本

6、醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記本

7、出院病人病歷討論記錄本

8、出院病人隨訪登記本

9、術(shù)前討論記錄本

10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本

11、住院超過30日記錄本

12、出院3周／1月（非預(yù)期）再住院記錄本 13、24／48小時(shí)非預(yù)期重返登記本 各種臺(tái)帳的要求 醫(yī)技臺(tái)賬：

1、不合格標(biāo)本信息記錄本

2、標(biāo)本簽收記錄本

3、報(bào)告單發(fā)放記錄本

4、標(biāo)本保存、處理記錄本

5、消毒記錄本

6、醫(yī)療廢物處置記錄本 等級醫(yī)院評審的目的和意義

手麻科臺(tái)賬：

1、手術(shù)信息記錄本

2、術(shù)后隨訪記錄本

3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本

4、消毒記錄本

5、醫(yī)療廢物處置記錄本

6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本 病理科：

1.醫(yī)療廢物處置記錄本 2.各室消毒記錄本 檢驗(yàn)科：

1、輸血信息記錄本

2、血液制品簽收記錄本 3.輸血管理委員會(huì)記錄本 藥劑科：

1、處方點(diǎn)評記錄本

2、藥物安全性監(jiān)測記錄本

3、應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本

4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本

5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本

6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本

7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本

8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本

9、藥品采購制度、入庫、驗(yàn)收記錄本

10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價(jià)、藥品零售價(jià)登記本

11、藥品報(bào)損記錄本

12、進(jìn)口藥品登記本

13、處方調(diào)配差錯(cuò)登記本

14、不合格處方登記本

15、藥訊記錄本

16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告記錄本

17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價(jià)記錄本

18、特殊藥品管理記錄本

19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本 20、三基訓(xùn)練登記本

21、繼續(xù)教育登記本

22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

23、進(jìn)修人員登記本

24、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本 放射科：

1、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本 總務(wù)后勤

1、車輛管理、維修、使用記錄本

2、后勤收入、支出記錄本

3、辦公物品管理記錄本

5、倉庫物資采購及驗(yàn)收記錄本

6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本

7、電力安全、維修記錄本

8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本 護(hù)理臺(tái)帳：

1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本

2、護(hù)理查房記錄本

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

4、物品登記本

5、藥品登記本

6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本

7、輸液（血）反應(yīng)登記本

8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊

9、疑難（死亡）病例討論記錄本

11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本

10、手術(shù)患者接送記錄本

12、工休座談會(huì)記錄本

13、消毒隔離記錄本

14、醫(yī)療廢物處置記錄本

15、住院病人出入院登記本

16、院感活動(dòng)記錄本

17.護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本 18.發(fā)放藥品登記本 19.查對登記本 20.技術(shù)操作登記本 21.好人好事登記本 22.三基訓(xùn)練登記本 23.實(shí)習(xí)帶教登記本 24.繼續(xù)教育登記本 25.跌倒，壓瘡登記本 26.隨科主任查房記錄本 27.護(hù)理進(jìn)修人員登記本 28.急救藥品登記本

29.各類儀器檢查維修登記本 30.護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本 31.護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記本

32.護(hù)理論文，科研，新項(xiàng)目登記本 33.護(hù)理人員花名冊

34.科室固定資產(chǎn)檢查登記本 35.院周會(huì)記錄本 36.科務(wù)會(huì)登記本

37.護(hù)理部會(huì)議記錄本 38.大事記記錄本

39.護(hù)理健康教育登記本 40.護(hù)理安全檢查登記本 41.手術(shù)訪視登記本 42.產(chǎn)房檢查登記本 43.供應(yīng)室檢查登記本

44.治療室，換藥室檢查登記本 45.護(hù)理人員績效考核發(fā)放登記本 門診臺(tái)賬：

1、院感活動(dòng)記錄本

2、消毒記錄本

3、醫(yī)療廢物處置記錄本

4、門診患者信息登記本

5、門診預(yù)約記錄本

6、會(huì)診登記本

7、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本

8、三基培訓(xùn)考核記錄本

9、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

10、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

11、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本

12、院感活動(dòng)記錄本

13、傳染病登記本

14、外出會(huì)診登記本

15、科室危急值報(bào)告登記本

16、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本

17、進(jìn)修人員登記本

18、繼續(xù)教育登記本

19.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本 財(cái)務(wù)科臺(tái)賬：

1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況登記本

2、財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊記錄本

3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本

4、醫(yī)院預(yù)算編制材料登記本

5、醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告登記本

6、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制登記本

7、醫(yī)院成本核算和成本分析報(bào)告登記本

8、醫(yī)院勞務(wù)分配登記本

9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配登記本

10、單病種收費(fèi)登記本

第四篇：晉升二級醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備(word20160707)

二級醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備

二級醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)操作方法深度演練

?第一章 醫(yī)院的功能和任務(wù) ?第二章 醫(yī)院服務(wù) ?第三章 患者安全

?第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ?第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ?第六章 醫(yī)院管理

?第七章 醫(yī)院運(yùn)行 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備

1、評審材料目錄的編制

2、評審材料建立和收集

3、評審過程中出現(xiàn)的問題

4、醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容

評審資料目錄的編制

主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄

創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室

臨床醫(yī)技科室

?具體要求 ：

提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引

計(jì)劃的制定，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計(jì)劃等等

各種制度以及相關(guān)文件能達(dá)到1400多個(gè)

?無論各種計(jì)劃、流程、預(yù)案、評估報(bào)告等材料，都要原始材料，要求記錄的真實(shí)性

?備注:可以修訂記錄，但不可以太多，太多了就不真實(shí)了 ? 評估報(bào)告的真實(shí)性，要求手寫加打印 ? 滿意度的調(diào)查，要求雙向性

?臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料

1、科室人員構(gòu)成花名冊

2、工作計(jì)劃

3、工作總結(jié)

4、人才培養(yǎng)計(jì)劃

5、各種制度

6、崗位職責(zé)（前瞻性）

7、技術(shù)水平

8、實(shí)施情況

9、制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄）

10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感

?要求：

材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。

所有的記錄要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。

二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求

分類更細(xì)化，條目更清晰

?評審資料建立和收集

創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：

1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌

2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全

3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)

要求：各種資料的準(zhǔn)備要求與科研成果鑒定的資料準(zhǔn)備

?四條具體關(guān)鍵性要求：

1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處

3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有 簡潔的文字說明

4、材料編號要全院統(tǒng)一(42131)

?一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容：

1、科研成果（論文）

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字）

3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）

4、院務(wù)會(huì)議記錄

5、總值班記錄（所有值班記錄都要查）

?上報(bào)材料基本管理方法：

1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)

后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保 證資料的準(zhǔn)確和完整。

2、進(jìn)行資料分類登記注冊

3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并

根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)示和組卷。

4、對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別和排列。

5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記。

6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放。

總之 ：所有材料上報(bào)要三審：科主任檢查簽字、職能部門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢察人員查看資料一目了然，非常清晰。

?評審過程中出現(xiàn)的問題

?常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度

1、不及時(shí)記錄（時(shí)間過長）

2、無內(nèi)容記錄（空洞）

3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）

4、突擊性記錄（應(yīng)對檢查）

5、編寫記錄（類似小說）

?要做到五個(gè)必須：

1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)—準(zhǔn)備 —再認(rèn)識(shí)—再準(zhǔn)備的過程。

2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。

3、對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。

4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。

5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。

?應(yīng)對措施：健全組織、明確職責(zé) 成立二級組織

1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室

2、各?？菩〗M 具體職責(zé)：

創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。

各?？菩〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。

醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容

（一）1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù)

4、國家臨床重點(diǎn)?？疲韩@得一個(gè)項(xiàng)目以上

5、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)效果明顯 ：總分在前25名

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項(xiàng)評價(jià)前十名。（※※※）（70%）全面鋪開。

7、實(shí)施臨床路徑

8、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范

9、醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故：有一起即為零分。

10、無重大醫(yī)療過失行為 醫(yī)療責(zé)任事故：有一起即為零

分。

?醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容

（二）1、平安醫(yī)院

2、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)

3、醫(yī)院管理嚴(yán)格

4、衛(wèi)生支農(nóng)效果明顯（※※）

5、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作

6、科學(xué)合理用血

7、推進(jìn)預(yù)約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約。

8、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確

9、受到衛(wèi)生部、市表彰：近三個(gè)一次以上

10、病歷首頁符合率：大于 95%

第五篇：二級醫(yī)院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預(yù)檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。

7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

8、1.4.5.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。

12、1.6.2.1醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。

13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。

18、4.15.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

19、4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

23、4.15.5.1有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。

29、4.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。

38、4.18.5.4當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。

應(yīng)急預(yù)案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

3、1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

4、1.4.3.1定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

5、1.4.3.2根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。

11、4.15.2.8有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

13、4.18.1.2有應(yīng)急用血預(yù)案。

14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。

（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范

培訓(xùn)考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3、4.15.2.5對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。

4、4.15.3.1醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。

5、4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

6、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價(jià)培訓(xùn)效果。

7、4.15.3.2培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。

9、4.15.6.2對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

11、4.18.1.2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。

15、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

涉及“督導(dǎo)”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會(huì)同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。（嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理）

涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。（有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督）

5、4.15.2.9B有職能部門監(jiān)管的記錄。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

7、4.15.6.2B實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）