第一篇：科室各種制度

超聲科工作制度

一、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制度，健全科室管理，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高超聲質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，牢記全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨。

二、在診療活動(dòng)中，遇到難題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢(xún)下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

三、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者做出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看患者即做出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示而擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

四、積極學(xué)習(xí)外地經(jīng)驗(yàn)，配合臨床，開(kāi)展新項(xiàng)目新方法，滿(mǎn)足臨床及患者的要求，及時(shí)和臨床溝通，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。

五、急診及危重病號(hào)應(yīng)開(kāi)通綠色通道，需預(yù)約患者提前登記，預(yù)約檢查日期，預(yù)約時(shí)應(yīng)向病人詳細(xì)說(shuō)明檢查前應(yīng)注意事項(xiàng)。

六、超聲工作人員應(yīng)按申請(qǐng)單、收費(fèi)憑據(jù)接診，杜絕私收費(fèi)、漏收費(fèi)、亂收費(fèi)；查對(duì)病人姓名、性別、年齡，明確檢查目的、檢查部位。報(bào)告單發(fā)出前再次核查病人信息，檢查報(bào)告單描述及診斷是否正確無(wú)誤，診斷報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出。

七、書(shū)寫(xiě)報(bào)告要求用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，超聲所見(jiàn)描述詳細(xì)，重要陽(yáng)性聲像圖應(yīng)附照片和體位標(biāo)志，并提出超聲診斷意見(jiàn)供臨床參考。

八、明確獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確率高的報(bào)告工作人員作為范例適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于發(fā)錯(cuò)、漏發(fā)、誤診病例的工作人員施行嚴(yán)厲的懲罰制度。

九、超聲工作人員工作期間本著認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，禁止工作期間聊天、打電話(huà)，禁止訓(xùn)斥患者，遇到處理不了的病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)及時(shí)和臨床醫(yī)師溝通。

十、工作室內(nèi)保持清潔、整齊和安靜，嚴(yán)禁在診室內(nèi)吸煙、談笑會(huì)客，各級(jí)人員愛(ài)護(hù)儀器，工作時(shí)應(yīng)穿整齊的工作服，并佩戴胸牌。

十一、除危重及特殊患者應(yīng)僅患者一人入檢查室內(nèi)。

十二、嚴(yán)格上下班制度，工作期間不得私自外出，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。

十三、禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別！

超聲科報(bào)告審核制度

一、超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)一般項(xiàng)目欄記錄患者姓名、性別、年齡、開(kāi)單診室，開(kāi)單醫(yī)生等。

二、檢查所見(jiàn)中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語(yǔ)，作簡(jiǎn)明扼要的描述，包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)有必要的描寫(xiě)。

三、超聲提示中將聲像圖結(jié)合臨床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。一般先做出物理診斷，再提示可能的病理診斷。

四、通過(guò)超聲檢查，如有下列情況者應(yīng)提出書(shū)面建議： ① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查； ② 暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪(fǎng)或觀察； ③ 需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議進(jìn)一步檢查；高度懷疑惡性病變，為明確診斷，建議進(jìn)一步檢查。

五、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字。

六、要做到語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲提示和建議恰當(dāng)。

超聲科差錯(cuò)事故登記報(bào)告管理制度

一、科室建立差錯(cuò)事故登記本，由本人及時(shí)登記發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故原因、經(jīng)過(guò)、后果，科主任及時(shí)組織討論總結(jié)。

二、發(fā)生差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任，一旦發(fā)生現(xiàn)事故，應(yīng)及時(shí)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。

三、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，由專(zhuān)人對(duì)各種有關(guān)記錄做妥善包管，不得擅自篡改銷(xiāo)毀。

四、差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，必要時(shí)提交事故鑒定小組進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將有關(guān)情況答復(fù)病者家屬。

五、發(fā)生差錯(cuò)事故的個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)輕度重給予處分。

六、為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)可邀請(qǐng)當(dāng)事人到行會(huì)議。

七、科主任定期組織醫(yī)務(wù)人員，分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

超聲檢查報(bào)告單發(fā)放管理制度

一、對(duì)需要做超聲檢查的病人，由接診或經(jīng)管醫(yī)生填寫(xiě)申請(qǐng)單，超聲醫(yī)生檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病人是否按要求做好準(zhǔn)備，危重病人檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查，需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)有患傳染病的患者，應(yīng)安排最后檢查，檢查完畢后嚴(yán)密消毒儀器和用具。

二、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇到疑難問(wèn)題應(yīng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，共同研究解決。

三、報(bào)告要認(rèn)真的查對(duì)姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目，嚴(yán)格查看報(bào)告內(nèi)容，是否有差錯(cuò)，是否有遺漏，然后簽上全名。

四、報(bào)告要親手交到病人及家屬手中。

五、各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)和/或辦理登記手續(xù)后才能借出。

超聲科危機(jī)值報(bào)告制度

為進(jìn)一步強(qiáng)化以病人為中心的服務(wù)理念和安全醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階，特制定超聲檢查危急值報(bào)告管理制度。

一、“危急值”概念：是指超聲及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果的極度異常，如不及時(shí)處理隨時(shí)可能會(huì)及時(shí)危及病人生命的結(jié)果（參考醫(yī)院下發(fā)危急值）。

二、診斷人員發(fā)現(xiàn)“危機(jī)值”時(shí)，在排除偽差的情況下，第一時(shí)間將“危機(jī)值”通知相關(guān)臨床科室，及時(shí)發(fā)出臨時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。

三、送檢臨床科室在接到“危機(jī)值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即通知管床醫(yī)師或值班醫(yī)師，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，在確定患者及“危急值”識(shí)別無(wú)誤后立即對(duì)病人進(jìn)行處置，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查確認(rèn)。

四、如“危機(jī)值”與病人病情不相符，診斷人員須積極主動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查，以確保診斷結(jié)果的真實(shí)性。

五、建立“臨床危急值結(jié)果登記本”，對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。

六、臨床醫(yī)師如對(duì)診斷結(jié)果有疑義，應(yīng)及時(shí)反饋。

超聲科感染控制制度

一、室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生要達(dá)到整齊、干凈等要求，定期進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)換氣。

二、各檢查室每周至少用紫外線(xiàn)燈照射消毒2－3次，消毒時(shí)間≥30分鐘。

三、傳染病人相對(duì)固定診斷室，傳染病人使用一次性床單，檢查完后及時(shí)更換。

四、普通病人每天換床單1次，特殊情況隨時(shí)更換。

五、嚴(yán)格按照感染控制要求實(shí)行運(yùn)用與生活廢棄物分裝，封閉運(yùn)送，感染性垃圾裝入黃色專(zhuān)用塑料袋內(nèi)，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)處置并登記。

六、使用的耦合劑應(yīng)保持密閉，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

七、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素或環(huán)境有嚴(yán)重病原污染時(shí)要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

超聲科與臨床科室聯(lián)系管理制度

一、各科指定一人負(fù)責(zé)醫(yī)技聯(lián)系工作。

二、每月25-30日下科室收集臨床意見(jiàn)。

三、對(duì)收集意見(jiàn)與建議分類(lèi)予以整理，上報(bào)科主任。

四、對(duì)臨床提出問(wèn)題，應(yīng)積極整改，屬本科問(wèn)題應(yīng)及時(shí)整改落實(shí)。因條件限制無(wú)法落實(shí)的應(yīng)及時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)支持。

五、對(duì)所有臨床提出意見(jiàn)，應(yīng)在下月中旬前向相關(guān)科室反饋。對(duì)不能落實(shí)的應(yīng)說(shuō)明由。

六、每季度對(duì)收集意見(jiàn)與落實(shí)，反饋情況作一次總結(jié)。對(duì)不能按時(shí)落實(shí)的問(wèn)題應(yīng)說(shuō)明及下一步打算。

疑難病例討論及隨訪(fǎng)制度

一、每月進(jìn)行病例隨訪(fǎng)，每季度進(jìn)行一次疑難病例討論，由科主任主持，有關(guān)人員參加，做好記錄。

二、記錄要求全面，包括影像學(xué)診斷、診療情況、最后診斷等內(nèi)容。

三、隨訪(fǎng)范圍包括確診的病例，疑似病例。

四、隨訪(fǎng)前要認(rèn)真準(zhǔn)備病例，隨訪(fǎng)后寫(xiě)隨訪(fǎng)筆記，診斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高診斷水平。

超聲科會(huì)診制度

一、初級(jí)醫(yī)生提出會(huì)診要求時(shí)，上級(jí)醫(yī)生及時(shí)到達(dá)。

二、新入科的醫(yī)生在工作時(shí)，由年資較高的醫(yī)生幫帶，基本上是“放手不放眼”。

三、院會(huì)診由經(jīng)檢的主治醫(yī)師（含）以上的醫(yī)師參加。

四、值班醫(yī)生接到急診呼叫后，應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成檢查工作。

超聲科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)罰制度

一、每天準(zhǔn)時(shí)上班，遲到、早退半小時(shí)內(nèi)罰款50元，超過(guò)半小時(shí)按脫崗處理，罰款100元以上；

二、面對(duì)患者要微笑服務(wù)，態(tài)度好，對(duì)患者的問(wèn)題要耐心解釋?zhuān)缗c患者發(fā)生爭(zhēng)吵，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛者，取消本年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并需作出深刻檢討，向患者道歉，處以罰款200元；

三、進(jìn)行檢查時(shí)尊重患者隱私，對(duì)隱私部位檢查時(shí)需要有第三者在場(chǎng)，違反者處以罰款50元；

四、實(shí)行醫(yī)療安全一票否決制，凡發(fā)生等級(jí)醫(yī)療事故的個(gè)人，一律取消當(dāng)年各種先進(jìn)的評(píng)選資格，并予以嚴(yán)厲處分；

五、對(duì)醫(yī)療事故的直接責(zé)任者必須給予經(jīng)濟(jì)處罰，其處罰比例可相當(dāng)于事故補(bǔ)償費(fèi)的10～20％；

六、對(duì)表現(xiàn)突出、成效顯著的給予通報(bào)表彰，對(duì)屢發(fā)事故或性質(zhì)惡劣的予以全科通報(bào)批評(píng)；

七、注意安全保衛(wèi)工作，若儀器設(shè)備發(fā)生被盜事件，追究相關(guān)人員責(zé)任，并扣除一個(gè)月以上獎(jiǎng)金；

八、晚夜班醫(yī)師，不論什么病人，均須做到隨到隨做，親自檢查，不執(zhí)行者按脫崗處理，報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、整潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯，發(fā)生嚴(yán)重錯(cuò)誤者作出檢討，并罰款200元。

超聲科醫(yī)療事故處理預(yù)案

一、科室報(bào)告制度。發(fā)生超聲診斷及治療醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為后，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療事故的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

二、防止醫(yī)療損害擴(kuò)大制度。超聲診斷過(guò)程中發(fā)生過(guò)失行為，科室及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大；爭(zhēng)取患者對(duì)進(jìn)一步醫(yī)療的配合，建立互信。

三、證據(jù)的調(diào)取與固定制度。當(dāng)患者希望得到其超聲診斷或者對(duì)報(bào)告的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑時(shí)，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，可以對(duì)報(bào)告進(jìn)行復(fù)印，以保證報(bào)告的真實(shí)性，復(fù)印報(bào)告完成后，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，加蓋科室印章或經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字，對(duì)于患者個(gè)人丟失報(bào)告需補(bǔ)發(fā)報(bào)告的按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

超聲科設(shè)備管理制度

一、實(shí)行儀器使用管理責(zé)任制度，每次使用時(shí)查看儀器情況及使用登記本，儀器使用登記本必須如實(shí)登記，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，后果自負(fù)。

二、非科室人員嚴(yán)禁開(kāi)機(jī)操作，出現(xiàn)故障時(shí)要承擔(dān)一切責(zé)任。

三、上機(jī)操作人員未經(jīng)允許不能轉(zhuǎn)達(dá)其他非檢查操作開(kāi)關(guān)等，不 得隨意拆開(kāi)設(shè)備，否則后果自負(fù)。

四、所有設(shè)備未經(jīng)科主任同意一律禁止外借，特殊情況，報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后，送還前后要檢查儀器使用情況，登記清楚，分清責(zé)任。

五、使用人員要了解各儀器設(shè)備的構(gòu)造，性能，使用方法，檢查項(xiàng)目后方可單獨(dú)使用，未熟悉機(jī)器者不得擅自操作。

六、使用人員要嚴(yán)格按照配套說(shuō)明書(shū)操作，使用前判明其運(yùn)行狀態(tài)，使用完畢后切實(shí)切斷電源，填寫(xiě)使用登記本，并清潔探頭，放回原位后方可離開(kāi)。

七、不準(zhǔn)隨意挪動(dòng)機(jī)器，通電運(yùn)行過(guò)程中，操作人員不得擅自離開(kāi)，發(fā)現(xiàn)異常后，切斷電源并報(bào)科主任，嚴(yán)禁帶故障超負(fù)荷運(yùn)行。

八、儀器設(shè)備主機(jī)及附件探頭，說(shuō)明書(shū)等保管完備，不得丟失。

九、相關(guān)特殊檢查的貴重設(shè)備的使用，要經(jīng)科主任同意和安排，無(wú)特殊原因或請(qǐng)示，禁止私自使用或進(jìn)行非相關(guān)的檢查。

超聲科行為道德守則

一、以患者為中心，對(duì)患者一視同仁，熱情、周到、細(xì)致，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患者等候報(bào)告時(shí)間。

二、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。

三、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，一絲不茍。在工作中嚴(yán)禁弄虛作假、編造數(shù)據(jù)與結(jié)果；嚴(yán)禁發(fā)假報(bào)告。

四、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和工作制度；認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量控制方案；對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)認(rèn)真復(fù)查，并與經(jīng)治醫(yī)師取得聯(lián)系；不隱瞞工作中的問(wèn)題和差錯(cuò)，以便及時(shí)糾正。

五、嚴(yán)格工作紀(jì)律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時(shí)間不聊天，不干私活。

六、努力學(xué)習(xí)，不斷掌握新理論、新技術(shù)，并主動(dòng)和臨床相關(guān)科室聯(lián)系，介紹新開(kāi)展的項(xiàng)目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意對(duì)患者和自身的保護(hù)。

八、工作時(shí)穿工作服，儀表整潔，舉止端莊言行文明。

九、尊重同行，團(tuán)結(jié)同事，相互協(xié)作，共同提高。

科 主 任 職 責(zé)

一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。

二、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

三、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療診斷工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

四、定期討論，共同研究解決危重疑難病例的診斷問(wèn)題。

五、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

六、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。

七、確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

八、參加必要的門(mén)診、會(huì)診，組織臨床病例討論。

九、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

超聲科醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作，擔(dān)任科室、急診的值班工作。

二、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷，并書(shū)寫(xiě)超聲報(bào)告，門(mén)診病人要求在當(dāng)天完成。檢查并改正進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的報(bào)告紀(jì)錄。

三、及時(shí)報(bào)告診斷上的困難，提出相應(yīng)意見(jiàn)。

四、對(duì)所檢查病人要全面負(fù)責(zé)，疑難病例要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師反映。

五、參加科內(nèi)會(huì)診及病例討論，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的情況和診斷意見(jiàn)。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。

六、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和超聲操作，親自操作或指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

七、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

第二篇：科室排班制度

護(hù)理排班制度

目的: 1.保證護(hù)理排班科學(xué)、公平、公正

2、保證各工作時(shí)間段護(hù)理人員排布合理

3、保證特護(hù)、支援與科室活動(dòng)的人員需要

4、保證護(hù)理人員按職稱(chēng)上夜班，輪轉(zhuǎn)有序 內(nèi)容：

一、排班時(shí)間：

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)排班，于每周四下班前拿出排班，一經(jīng)拿出不得變更。如有事提前在“排班交流本”上寫(xiě)出要求和緣由，由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)人員和科室護(hù)理工作量酌情照顧，以工作需要為重。

二、節(jié)日排班：

1、節(jié)日排班原則：根據(jù)護(hù)理部、臨床部規(guī)定和科室護(hù)理工作量確定，在滿(mǎn)足科室需要的情況下盡可能安排護(hù)理人員連休。除非自愿，三十小夜盡量與去年錯(cuò)開(kāi)。

2、護(hù)士長(zhǎng)值班：元旦、五一、六一、七一、八一、十一護(hù)士長(zhǎng)值白班，年三十護(hù)士長(zhǎng)值白班。

3、春節(jié)值班獎(jiǎng)勵(lì)金從三十夜班算起，白班不算。

4、節(jié)日如遇特護(hù)，7-3加1-8班，當(dāng)日兩頭班者改6-1班，臨床班加白班特護(hù)，主班立即通知護(hù)士長(zhǎng)或總務(wù)護(hù)士加白班。

三、調(diào)班問(wèn)題：

1、因事私自調(diào)班必須告知護(hù)士長(zhǎng)并經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，原則上應(yīng)與同資歷護(hù)士調(diào)換。

2、各班次按規(guī)定時(shí)間上下班，如遇搶救加班由護(hù)士長(zhǎng)酌情補(bǔ)休；兩頭班如遇搶救加班，次日仍應(yīng)6：00接班，由護(hù)士長(zhǎng)給予補(bǔ)休，個(gè)人不得自行延遲接班時(shí)間。

3、白班因家中突然水管爆裂、堵塞或家人生病不能按時(shí)上班者立即電話(huà)通知護(hù)士長(zhǎng)或科室。由護(hù)士長(zhǎng)安排其他在班護(hù)理人員暫時(shí)頂班，當(dāng)事人迅速處理后應(yīng)立即上班，超過(guò)4小時(shí)扣半天休。

4、因各種原因（病事假等）當(dāng)日夜班不能完成并請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)安排他人替班者扣獎(jiǎng)金100元，作為替班者獎(jiǎng)勵(lì)金。

四、夜班安排：按職稱(chēng)相對(duì)固定，新老搭配。夜班量按護(hù)士-護(hù)師-主管護(hù)師依次遞減。遇長(zhǎng)假不分職稱(chēng)夜班按大輪環(huán)排班。

五、特護(hù)、搶救排班安排：

六、外援輪轉(zhuǎn)：

按固定順序輪轉(zhuǎn)，如遇特殊情況，如休假、結(jié)婚或懷孕等自動(dòng)與后一位交換。

七、公假、休假、存休安排：

1、年初作出規(guī)劃，有序休假，每月兩人，可私下調(diào)換，原則上保證休假者假期不召回；

2、同一時(shí)段不得超過(guò)3人休假，如有3人休假，最后休假者應(yīng)與病房保持聯(lián)系可隨時(shí)召回。

3、公假休假規(guī)定：

① 護(hù)士節(jié)全體護(hù)士可休假半天，婦女節(jié)休假半天，有12歲以下兒童者兒童節(jié)休假半天；

② 幼兒園兒童家長(zhǎng)每年憑幼兒園老師證明可休家長(zhǎng)會(huì)假半天。③ 休假、病事假按實(shí)際上班天數(shù)領(lǐng)取獎(jiǎng)金。

④ 按勞動(dòng)法規(guī)定每年學(xué)齡兒童家長(zhǎng)可憑學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)通知休公假半天；

⑤ 一年內(nèi)累積搬家假三天；

⑥ 婚假3天，晚婚加假7天，共10天，必須當(dāng)年休完； ⑦ 懷孕后滿(mǎn)7個(gè)月不安排上夜班；產(chǎn)假90天，不包含當(dāng)年和次年軍官假，產(chǎn)后1年不安排上夜班。剖腹產(chǎn)給予難產(chǎn)假14天。⑧ 未婚醫(yī)護(hù)人員每年休探親假30天（不含路途）。已婚者（含離異）每年可休軍官假20天一次，每?jī)赡晷萏接H假一次（20天不含路途），工作滿(mǎn)20年每年可休假30天。

第三篇：科室懲罰制度

科室獎(jiǎng)懲制度

為規(guī)范科室管理，實(shí)施醫(yī)療護(hù)理制度，落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，避免醫(yī)療護(hù)理事故發(fā)生，更好的管理科室，經(jīng)全科人員同意，制定獎(jiǎng)懲制度。

處罰制度：

一、積極參加科室組織的會(huì)議、培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，缺席1次扣20.00元，遲到1次扣50.00元（遲到指超過(guò)規(guī)定時(shí)間10分鐘）。

二、按時(shí)參加早交班，缺席1次扣50.00元，遲到1次扣20.00元（遲到指超過(guò)規(guī)定時(shí)間10分鐘）。按時(shí)上班，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員2小時(shí)未到班為缺席，扣當(dāng)月績(jī)效，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員遲到超過(guò)20分鐘為遲到，扣50.00元（包括星期

六、星期天）。

三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人1次扣100.00元。

四、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，急會(huì)診未會(huì)診1次扣100.00元，普通會(huì)診未會(huì)診1次扣50.00元。

五、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)傳染病診斷、登記、上報(bào)，漏登記1次扣50.00元，漏上報(bào)1次扣100.00元。

六、嚴(yán)格執(zhí)行死亡病例討論制度，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)死亡病人的討論準(zhǔn)備及上報(bào)科主任，并填寫(xiě)死亡卡上報(bào)，無(wú)死亡病例討論1次扣50.00元，漏填卡上報(bào)1次扣100.00元。

七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，出現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件不報(bào)告扣100.00元。

八、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，護(hù)士接到“危急值”報(bào)告不報(bào)告醫(yī)生扣50.00元，醫(yī)生接到“危急值”報(bào)告不及時(shí)處理扣50.00元，未在病歷記錄扣50.00元。

九、嚴(yán)格執(zhí)行疑難病例、手術(shù)病例討論制度，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)疑難病例、手術(shù)病例討論準(zhǔn)備及上報(bào)科主任，并對(duì)疑難病例、手術(shù)病例討論進(jìn)行記錄，未參加1次扣50.00元。

十、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)生負(fù)責(zé)所有收費(fèi)項(xiàng)目開(kāi)啟，護(hù)士負(fù)責(zé)開(kāi)啟醫(yī)囑的核對(duì)與提取，護(hù)士未對(duì)醫(yī)生開(kāi)啟的醫(yī)囑進(jìn)行提取執(zhí)行1次扣50.00元，護(hù)士核對(duì)合理收費(fèi)、各種檢查檢驗(yàn)回報(bào)單審查，查出問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并記錄，護(hù)士已核查出問(wèn)題報(bào)告醫(yī)生并記錄不處罰，未核查到的問(wèn)題醫(yī)生護(hù)士按醫(yī)院扣款各50%處罰。護(hù)士將核查出問(wèn)題報(bào)告醫(yī)生并已記錄，醫(yī)生不糾正，護(hù)士不處罰，醫(yī)生按醫(yī)院扣款100%處罰。病人入院抽血后3天內(nèi)必須將化驗(yàn)單粘貼于病歷，未執(zhí)行1例扣20.00元。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，值班當(dāng)天必須白班交班夜班，分別書(shū)寫(xiě)交班記錄，24小時(shí)班只書(shū)寫(xiě)一次交班記錄，未書(shū)寫(xiě)1次扣50.00元。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行出院病人隨訪(fǎng)制度，每位醫(yī)生每月必須完成5例以上出院病人隨訪(fǎng)，未完成1例扣50.00元。

十三、嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑病人管理，符合進(jìn)入臨床路徑必須進(jìn)入，未進(jìn)入1例扣醫(yī)生50.00元。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，誰(shuí)開(kāi)啟生理鹽水、雙氧水、碘伏后必須標(biāo)明開(kāi)啟時(shí)間，未標(biāo)明開(kāi)啟時(shí)間1次各扣20.00元。清創(chuàng)、換

藥必須戴口罩、帽子，未戴口罩、帽子扣20.00元。

十五、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，外傷病人必須簽外傷承諾書(shū)，誘導(dǎo)患者改寫(xiě)病史或未簽字按手印，扣主管醫(yī)生全部報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。病人入院3天內(nèi)必須簽外傷承諾書(shū)、復(fù)印患者身份證（戶(hù)口冊(cè)）及新農(nóng)合證，未執(zhí)行1例扣20.00元。

十六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，認(rèn)真做好服務(wù)工作，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，嚴(yán)禁跟病人吵架，拒收病人紅包，違反按收取金額2倍處罰，與病人吵架或被病人舉報(bào)1次扣50.00元，舉報(bào)院辦的加倍處罰。醫(yī)生必須按時(shí)換藥，超時(shí)換藥或答應(yīng)病人換藥而換藥1次扣20.00元。

十七、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救制度及請(qǐng)示上報(bào)制度，全科醫(yī)護(hù)人員必須保持24小時(shí)通信開(kāi)通，打不通（10分鐘打2次）、未到科室或未答復(fù)1次扣50.00元，情節(jié)嚴(yán)重者扣100.00元。

十八、嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，科室每月至少執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)1次，不合格處方1張扣10.00--50.00元，不合格醫(yī)囑1份扣100.00元，具體按科室處方點(diǎn)評(píng)制度處罰。

獎(jiǎng)勵(lì)制度：

一、得到病人表彰進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，病人送錦旗1面，獎(jiǎng)主管醫(yī)生、主管護(hù)士各100.00元，收到感謝信1封，獎(jiǎng)主管醫(yī)生、主管護(hù)士各50.00元（多人受獎(jiǎng)按院辦獎(jiǎng)勵(lì)總額平分），口頭表彰，獎(jiǎng)被表彰人員20.00元。

二、鼓勵(lì)積極開(kāi)展臨床路徑，完成出院病人臨床路徑1例，獎(jiǎng)醫(yī)生30.00元，獎(jiǎng)護(hù)士20.00元。

三、鼓勵(lì)幫助超時(shí)換藥或答應(yīng)病人換藥而未換藥的病人換藥，1次獎(jiǎng)勵(lì)10.00元（隨換獎(jiǎng)勵(lì)誰(shuí)，包括護(hù)士、康復(fù)師）。

廣南縣人民醫(yī)院骨科2014-05-01

第四篇：科室制度規(guī)范

病理科工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（病理方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

2.活體組織標(biāo)本應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)用固定液固定，并注明科別與患者姓名，填好申請(qǐng)單中的項(xiàng)目要求后，一起及時(shí)送到病理科。

3.送檢臟器和較大的標(biāo)本，不要切開(kāi)和翻轉(zhuǎn)，對(duì)較小病灶加以標(biāo)記。做術(shù)中冰凍切片時(shí)，一般應(yīng)當(dāng)在前一天與病理科聯(lián)系。

4.要檢查腫瘤細(xì)胞的分泌物、穿刺標(biāo)本必須新鮮。取材后立刻交送病理科。盛檢標(biāo)本的用具必須干凈、應(yīng)當(dāng)放置于密閉容器具中，以防污染誤診。

5.活檢病理標(biāo)本一般保存一個(gè)月，尸檢大體標(biāo)本保存三年。組織切片及蠟塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學(xué)價(jià)值的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)分類(lèi)存檔，長(zhǎng)期保存。

6.診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)由病理科醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)以書(shū)面形式出具，同時(shí)經(jīng)上級(jí)病理醫(yī)師審核簽名，并均應(yīng)當(dāng)留副頁(yè)存檔?；顧z診斷報(bào)告一般于3日內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷一日內(nèi)發(fā)出報(bào)告，術(shù)中冰凍切片診斷在20~40分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告。需做特殊檢查、會(huì)診等的病例可適當(dāng)延長(zhǎng)發(fā)報(bào)告時(shí)間。

7.院外持病理切片會(huì)診者，應(yīng)當(dāng)辦理會(huì)診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會(huì)診報(bào)告以示負(fù)責(zé)。

8.院內(nèi)醫(yī)師僅可借閱負(fù)責(zé)治療患者的切片，并需辦理登記手續(xù)；院外借切片需憑醫(yī)療單位證明，并經(jīng)本院醫(yī)療管理部門(mén)備案；蠟塊原則上不外借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)。

9.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)師保持密切聯(lián)系，有條件（三級(jí)醫(yī)院）的病理科應(yīng)當(dāng)與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病例（病理）討論會(huì)，以提高診療質(zhì)量。10對(duì)臨床需要而又未開(kāi)設(shè)的病理服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)與上級(jí)醫(yī)院或具備項(xiàng)目資質(zhì)的醫(yī)院建立醫(yī)院之間委托實(shí)驗(yàn)室，拓寬服務(wù)面。11.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病理科主任職責(zé)

1.科主任是科主任負(fù)責(zé)制的行為人（責(zé)任者），是本科質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。在院長(zhǎng)/主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、培干及行政管理工作。

2.制定本科工作計(jì)劃及發(fā)展規(guī)劃，組織實(shí)施，按期總結(jié)匯報(bào)，使之達(dá)到醫(yī)院的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。

3.在工作中貫徹以“患者為中心”的服務(wù)思想，負(fù)責(zé)本科人的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和國(guó)家發(fā)布的有關(guān)民法、刑法及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)教育。

4.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)可指定具有本科特點(diǎn)、符合本科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)事故。5.確定本科醫(yī)、技人員的崗位輪換、值班、會(huì)診、外出培訓(xùn)事宜。制定實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員的帶教計(jì)劃。

6.制定不同層次人員的培養(yǎng)計(jì)劃，領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。提出調(diào)動(dòng)、任免、晉升、獎(jiǎng)懲的具體意見(jiàn)。

7.按規(guī)定完成教學(xué)計(jì)劃。管理進(jìn)修生、研究生和實(shí)習(xí)生的日常工作。協(xié)調(diào)各研究生導(dǎo)師的工作，配合校、院完成高層次人員的培養(yǎng)工作。

8.管理并合理使用醫(yī)院制定本科保管使用的各種設(shè)備和器械，避免造成不應(yīng)發(fā)生的損失。督促有關(guān)人員做好病理資料的保管工作。

9.參加科內(nèi)快速冷凍切片，科內(nèi)、外及院內(nèi)、外疑難病例的診斷和會(huì)診工作；決定是否需要院外會(huì)診。

10.審簽病理尸檢報(bào)告及醫(yī)療糾紛鑒定書(shū)。

11.組織本科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用新技術(shù)開(kāi)展科研工作。積極督促本科人員申報(bào)各級(jí)各類(lèi)基金課題，并協(xié)調(diào)醫(yī)療工作及科研人員間的關(guān)系。12.組織和參加本科室內(nèi)外、大型病理和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床各科取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)、相互配合、改進(jìn)工作。

13.科副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。在科主任外出時(shí)，經(jīng)院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)同意，科副主任可負(fù)責(zé)科室全面工作。

病理科主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體參加并協(xié)助科主任抓好科室的全面病理工作和教學(xué)、科研業(yè)務(wù)主任，并負(fù)責(zé)下級(jí)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)療安全教育。2.有計(jì)劃地對(duì)下級(jí)醫(yī)生開(kāi)展“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高下級(jí)醫(yī)生的操作技能，避免醫(yī)療差錯(cuò)及事故。

3.重點(diǎn)承擔(dān)重要的病理檢查，參加本科室快速冷凍切片及疑難少見(jiàn)病例的診斷及會(huì)診工作。

4.經(jīng)科主任授權(quán)，主持或參加院內(nèi)外疑難病理的會(huì)診、審簽病理尸檢報(bào)告和醫(yī)療糾紛鑒定書(shū)。特殊疑難或復(fù)雜的病理交科主任或經(jīng)科室討論后作出診斷。

5.掌握本科所有的常規(guī)業(yè)務(wù)工作，掌握病理的特殊檢查技術(shù)的應(yīng)用及診斷意義，并能在日常工作中正確使用。

6.帶頭執(zhí)行并監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，保證檢查結(jié)果符合規(guī)范要求。

7.協(xié)助科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師、研究生及進(jìn)修生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核。

8.參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)、技師結(jié)合臨床開(kāi)展科研工作。積極申報(bào)并承擔(dān)科研課題，吸收、應(yīng)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新技術(shù)，努力開(kāi)張新項(xiàng)目，擴(kuò)大和更新工作內(nèi)容，并不定期開(kāi)展學(xué)術(shù)交流。

9.在科主任授權(quán)下，主持或參加大型病理和臨床病理討論會(huì)。10.協(xié)調(diào)本組和科內(nèi)各組與院內(nèi)各科室的工作聯(lián)系。11.副主任醫(yī)師協(xié)助主任醫(yī)師做好本組工作。

病理科主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作，協(xié)助主任醫(yī)師搞好病檢、教學(xué)、科研工作及科室成員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育。

2.主管本科室一定范圍的病理診斷工作，包括病理尸檢和活體組織檢查工作。3.負(fù)責(zé)快速冷凍切片初診；簽發(fā)常規(guī)檢查報(bào)告，對(duì)疑難、少見(jiàn)病例提出初步診斷意見(jiàn)，并提請(qǐng)主任醫(yī)師或科主任會(huì)診。

4.熟悉病理特殊技術(shù)的應(yīng)用及診斷意義，并能做出相應(yīng)的特殊檢查的決定。5.承擔(dān)科主任或主任醫(yī)師分配的教學(xué)和科研工作，指導(dǎo)研究生、進(jìn)修醫(yī)師的日常工作。

6.負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的考勤及日常和節(jié)假日排班工作。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查相應(yīng)職責(zé)內(nèi)的病理檢查質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

8.參加病理及臨床病理討論會(huì)，并完成分配的相關(guān)工作。、9.積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，掌握所必須的專(zhuān)科技術(shù)，學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)病理科學(xué)技術(shù)：開(kāi)展新技術(shù)，參與科研工作，做好資料積累和總結(jié)工作。10.確定自己的科研方向，并選出題目，申報(bào)各級(jí)各類(lèi)課題。

11.在本組主任醫(yī)師外出時(shí)，經(jīng)科主任同意后可行使主任醫(yī)師的工作職責(zé)。

病理科住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)和工作。

2.在完成醫(yī)院和科室規(guī)定的基本培訓(xùn)后，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加尸體解剖、活檢取材和常規(guī)病理切片的初檢等工作，經(jīng)過(guò)一段培養(yǎng)后，可適當(dāng)簽發(fā)較典型的常規(guī)病理診斷，無(wú)快速冷凍切片報(bào)告權(quán)，對(duì)較復(fù)雜、較疑難和少見(jiàn)病例，可提出初步診斷意見(jiàn)，交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

3.負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病理檢查報(bào)告和診斷，參加計(jì)算機(jī)采圖發(fā)報(bào)告。

4.積極參加科內(nèi)外病理和臨床病理討論會(huì)，結(jié)合實(shí)際學(xué)習(xí)有關(guān)專(zhuān)著和文獻(xiàn)，提高業(yè)務(wù)水平。

5.了解病理切片制作過(guò)程及病理常用特殊技術(shù)的應(yīng)用及診斷意義。

6.遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)制作規(guī)程，保證相應(yīng)職責(zé)內(nèi)的檢查結(jié)果符合規(guī)范要求。

病理科細(xì)胞學(xué)醫(yī)師職責(zé)（試行）

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.負(fù)責(zé)接收細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，并進(jìn)行核對(duì)登記。

3.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)涂片制作、染色、觀察和診斷工作，并保證合乎規(guī)范要求。4.積極開(kāi)展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)以及相關(guān)的研究工作。5.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)診斷的教學(xué)和培養(yǎng)青年醫(yī)生及進(jìn)修生工作。

6.做好細(xì)胞學(xué)診斷陽(yáng)性涂片及相關(guān)原始資料的歸檔和保存工作。7.遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

病理與臨床及患者溝通制度

正確的病理診斷需要結(jié)合患者的臨床資料，為更好地與臨床配合，以保證醫(yī)療安全，特制定如下的規(guī)章制度。

1.每一例標(biāo)本必須跟隨一份詳細(xì)的申請(qǐng)單，如果申請(qǐng)單填寫(xiě)不全面應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系補(bǔ)充填寫(xiě)。

2.按規(guī)定時(shí)間（5天內(nèi)）發(fā)出常規(guī)切片病理報(bào)告，少數(shù)病理如需脫鈣，做免疫組化等遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)告知臨床遲發(fā)報(bào)告的原因。3.臨床病例討論如需要病理醫(yī)師參加應(yīng)及時(shí)到會(huì)。

4.術(shù)中冰凍切片檢查遇到疑難病例要用電話(huà)的方式告知手術(shù)醫(yī)師具體情況，以達(dá)到共識(shí)，待常規(guī)石蠟切片診斷。

5.臨床醫(yī)師急于知道病理檢查結(jié)果，在盡可能情況下提前閱片，以滿(mǎn)足臨床的要求。

6.臨床對(duì)病理報(bào)告提出疑義的，需尊重臨床意見(jiàn)，把切片重新看一下，或科內(nèi)會(huì)診。如果報(bào)告診斷有誤，應(yīng)及時(shí)修改；如果診斷無(wú)誤就耐心給臨床醫(yī)師解釋?zhuān)_(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一。

7.送檢標(biāo)本件數(shù)與申請(qǐng)單填寫(xiě)不一致，應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系，必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師到科內(nèi)共同確認(rèn)標(biāo)本件數(shù)。

第五篇：科室院感制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

一、內(nèi)鏡室診療和清洗消毒人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培洲，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

二、內(nèi)鏡室的醫(yī)務(wù)人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作。

三、分設(shè)單獨(dú)的內(nèi)鏡清洗消毒和診療室，保證清洗消毒與診療工作分開(kāi)進(jìn)行。清洗消毒室應(yīng)保證通風(fēng)良好，內(nèi)鏡診療室應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車(chē)等基本設(shè)施。

四、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開(kāi)。

五、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)。應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

六、內(nèi)鏡及附件的配備數(shù)量應(yīng)與接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械能達(dá)到相應(yīng)的消毒．滅菌水平要求，保障病人安全。

七、使用后的內(nèi)鏡必須按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，進(jìn)行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流動(dòng)水沖洗，保證消毒效果。

八、內(nèi)鏡及附件應(yīng)一用一消毒／滅菌。清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷應(yīng)一用一消毒。

九、采用戊二醛進(jìn)行內(nèi)鏡消毒時(shí)，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌滿(mǎn)消毒液，胃鏡、腸鏡浸泡時(shí)間不小于10分鐘，支氣管鏡浸泡時(shí)間不小于20分鐘。并做好記錄。

十、每日診療工作結(jié)束后必須對(duì)吸引管、清洗槽、沖洗槽等進(jìn)行清洗消毒。

十一、內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜應(yīng)保持清潔，每周使用500mg／L含氯消毒劑消毒一次，并做好記錄。

十二、內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間及操作者姓名。

十三、每月對(duì)滅菌物品如活檢鉗、細(xì)胞刷進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手以及消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄。結(jié)果超標(biāo)時(shí)應(yīng)認(rèn)真查找和分析原因，并及時(shí)反饋。

十四、醫(yī)‘療廢棄物分類(lèi)收集，統(tǒng)一回收，做好交接記錄，并簽字認(rèn)可。

醫(yī)療廢物分類(lèi)收集管理制度

一、艱據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和國(guó)家環(huán)?？偩帧⑿l(wèi)生部《醫(yī)療廢物目錄分類(lèi)》中醫(yī)療廢物分類(lèi)的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)分類(lèi)收集，做好醫(yī)療廢物安全管理工作。

二、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分別置于醫(yī)院有警示標(biāo)識(shí)的防滲漏、防銳器穿透的專(zhuān)用包裝袋或容器內(nèi)。

三、在裝醫(yī)療廢物之前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝袋或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查、確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。

四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

五、檢驗(yàn)科、中心實(shí)驗(yàn)室及各科實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性廢物，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，按感染性廢物收集處理。

六、放入專(zhuān)用包裝袋或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

七、批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑、批量的含有汞的體溫表、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)處置。

八、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)管理規(guī)范》的要求進(jìn)行消毒處理，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

九、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。

十、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。

十一、當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，塑料袋用繩子扎口，容器將蓋口擰緊，使包裝物的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

十二、專(zhuān)用包裝袋或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。

十三、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝袋、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并有中文標(biāo)簽，填寫(xiě)內(nèi)容包括：科室、日期、類(lèi)別及特別說(shuō)明等。

十四、做好醫(yī)療廢物的登記，每日與運(yùn)送人員互相填寫(xiě)交接記錄，避免醫(yī)療廢物的流失，保證醫(yī)療廢物的安全管理。

門(mén)診、急診醫(yī)院感染管理工作制度

一、兒科門(mén)診設(shè)單獨(dú)出入口，建立預(yù)檢分診。

二、門(mén)診、急診各診室應(yīng)設(shè)置非手觸式洗手設(shè)施及手消毒設(shè)施。

三、醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后洗手或手消毒。

四、各診室應(yīng)保持清潔整齊，桌面、地面、臺(tái)面每日清水擦拭，必要時(shí)用500mg／L有效氯消毒劑擦拭，每周大掃除一次。

五、門(mén)診常用的診療器械如聽(tīng)診器、血壓計(jì)應(yīng)保持清潔，遇有污染時(shí)在清潔的基礎(chǔ)上再用酒精或500mg／L的含氯消毒劑擦拭。

六、急診搶救室及平車(chē)、輪椅、診察床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

七、診療器械及搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

八、門(mén)診、急診發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)診或指引到感染科隔離診治，同時(shí)做好登記并報(bào)告院感科。

九、疑似或確診的呼吸道傳染病病人及腸道傳染病病人，分診護(hù)士應(yīng)立即指引到感染科隔離診治或到傳染病院就診，并給呼吸道傳染病病人佩戴口罩。

十、疑似或確診為特殊傳染病的患者用過(guò)的物品和診室均要做好日常消毒和終末消毒。

十一、醫(yī)療廢物(包括傳染性病人生活垃圾)應(yīng)分類(lèi)收集，專(zhuān)人回收，交接記錄齊全。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案

一、預(yù)案使用范圍

醫(yī)務(wù)人員工作過(guò)程中意外被血液傳播性疾病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，存在潛在感染的可能．

二、應(yīng)急處理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

l、由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)事件的處理、備案、記錄，防保科登記備案，并根據(jù)相關(guān)制度預(yù)防注射疫苗。

2、職業(yè)暴露處理指導(dǎo)專(zhuān)家組負(fù)責(zé)評(píng)估和救治。

3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)。

三、應(yīng)急處理程序

1、完整或有破損的皮呋被病人的血液或血性體液污染時(shí)，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)的清水充分清洗；

2、粘膜暴露用生理鹽水反復(fù)沖洗；

3、扎傷或割傷，應(yīng)及時(shí)擠出污血，同時(shí)用流動(dòng)水清洗傷口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

四、報(bào)告

l、對(duì)暴露部位緊急處理后立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科詳細(xì)了解暴露的發(fā)生過(guò)程、嚴(yán)重程度等情況后，必要時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，組織專(zhuān)家對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行評(píng)估。

2、非工作時(shí)間由科室負(fù)責(zé)人電話(huà)報(bào)院感科。

五、預(yù)防性治療：由專(zhuān)家評(píng)估決定是否實(shí)行。一旦決定實(shí)行預(yù)防性治療，應(yīng)盡早執(zhí)行，最好在1—2小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，盡量不超過(guò)24小時(shí)。感染危險(xiǎn)性很高的暴露者，即使時(shí)間已達(dá)l一2周，也應(yīng)考慮預(yù)防用藥。

六、血清學(xué)監(jiān)測(cè)統(tǒng)一由院感科出項(xiàng)目單據(jù)，體檢部開(kāi)具化驗(yàn)單，血樣送檢驗(yàn)科。具體監(jiān)測(cè)內(nèi)容根據(jù)暴露情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露惰況按規(guī)定追蹤監(jiān)測(cè)。

七、臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性治療及血清學(xué)監(jiān)測(cè)費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)責(zé)。

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案

為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》以及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際制定本預(yù)案。

一、實(shí)行分級(jí)預(yù)警、動(dòng)態(tài)管理 實(shí)行三級(jí)預(yù)警，分別采取控制措施

1、三級(jí)預(yù)警：①短期內(nèi)一個(gè)病室同時(shí)或連續(xù)發(fā)生3例以上同種、同源病例；②微生物室檢出傳染性強(qiáng)的病原體，尤其是從非傳染科病人標(biāo)本分離出；③發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌或多重耐藥菌出現(xiàn)。

2、二級(jí)預(yù)警：①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

3、一級(jí)預(yù)警：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

二、應(yīng)急處理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

l、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及各科室臨床醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作。

2、在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案時(shí)，各部門(mén)應(yīng)無(wú)條件接受醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指揮。立即成立調(diào)查、監(jiān)測(cè)、控制應(yīng)急處理技術(shù)指導(dǎo)小組，趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展救治、調(diào)查、預(yù)防、控制工作。

三、預(yù)案啟動(dòng)程序

1、三級(jí)警戒，由院感科和相關(guān)部門(mén)開(kāi)展調(diào)查工阼，經(jīng)證實(shí)是醫(yī)院惑染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，由院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后啟動(dòng)該預(yù)案。

2、二級(jí)警戒，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)一組織和落實(shí)各項(xiàng)防治措沲及疫情控制工作。

3、一級(jí)警戒，由分管院長(zhǎng)親自指揮，院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門(mén)配合，共同做好預(yù)防控制救治工作，同時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，必要時(shí)請(qǐng)派專(zhuān)家協(xié)助開(kāi)展工作。

四、綜合控制處理程序

(一)指揮程序

預(yù)案啟動(dòng)后，醫(yī)院感染管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院具體情況，組織、協(xié)調(diào)、安排工作人員及必需物資。

(二)報(bào)告程序

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，主管醫(yī)生或科監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實(shí)后立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)。

2、出現(xiàn)二級(jí)預(yù)警時(shí)，醫(yī)院感染管理科立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)調(diào)查證實(shí)后，于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

3、當(dāng)出現(xiàn)一級(jí)預(yù)警時(shí)，按國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件于2小時(shí)內(nèi)以電話(huà)或傳真等方式向小店區(qū)衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，并同時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

(三)處理程序及原因調(diào)查

l、醫(yī)療救治組：

(1)對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

(2)相關(guān)臨床科室對(duì)感染病人作適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2、標(biāo)本采集組：院感科對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。查找傳染源，并指導(dǎo)正確的消毒、滅菌工作，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

3、流行病學(xué)調(diào)查組：負(fù)責(zé)查找引起醫(yī)院感染的因素，對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，描述病例科室、人群和時(shí)間分布。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果，分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，做出綜合判斷。

4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專(zhuān)職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

5、采取積極控制措施：

(1)感染源的管理：一旦被確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療或轉(zhuǎn)院；患者隔離期間謝絕陪視和探視，隔離病人的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間。呼吸道傳染病患者轉(zhuǎn)至傳染病院診治。

(2)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)：根據(jù)疾病傳播途徑不同采取相應(yīng)防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù)鏡，穿防護(hù)衣等；進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程；操作前后必須清洗、消毒雙手；隔離區(qū)或隔離病房設(shè)獨(dú)立的醫(yī)療小組。

(3)消毒與滅菌：隔離區(qū)或隔離房的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨(dú)使用；醫(yī)療、生活垃圾用雙層黃色塑料袋內(nèi)密封，專(zhuān)車(chē)回收，密封保存；病房空氣，每日酌情進(jìn)行2次消毒；治療臺(tái)、床頭桌、地面等每日用含有效氯1000mg／L消毒劑擦拭2-3次；病人轉(zhuǎn)院或死亡后，按不同病種實(shí)施終末消毒(包括空氣、墻面、地面、物品和運(yùn)輸工具等)。

6、感染控制后，應(yīng)寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并上交醫(yī)院感染管理委員會(huì)。