第一篇：科室質(zhì)量管理小組制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一一一一、、、、醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。（6）對(duì)新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在院（分級(jí)）辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（3）對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長匯報(bào)。

2.科室質(zhì)量管理小組制度科室質(zhì)量管理小組制度科室質(zhì)量管理小組制度科室質(zhì)量管理小組制度：：：：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系

第二篇：科室質(zhì)量管理小組工作制度[范文模版]

科室質(zhì)量管理小組工作制度

一、人員組成1、由各科室科主任、護(hù)士長及1名主治醫(yī)師以上人員，至少4人組成，其中確定一名副主任或主治醫(yī)師以上人員為科室質(zhì)管員。

2、科室質(zhì)管小組成員根據(jù)科室人員變動(dòng)情況適當(dāng)調(diào)整，盡量保持穩(wěn)定。

二、科室質(zhì)管小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量全面工作。

2、起草科室質(zhì)量計(jì)劃、總結(jié)，負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理方案，實(shí)施日常自查、自控和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、傳達(dá)全院質(zhì)量管理計(jì)劃措施并組織實(shí)施。

4、維持科室正常的醫(yī)療秩序，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。

5、根據(jù)科室工作需要，完善健全科室醫(yī)療質(zhì)量提高相關(guān)規(guī)定。

6、組織全科學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)。

7、樹立良好科室風(fēng)氣，強(qiáng)化科室文化建設(shè)。努力營造“醫(yī)療質(zhì)量，人人有責(zé)”，“發(fā)展大計(jì)，質(zhì)量第一”的氛圍。

三、業(yè)務(wù)科室主任職責(zé)

1、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。

2、熟悉質(zhì)量管理體系中本科室的質(zhì)量職責(zé)。

3、隨時(shí)進(jìn)行質(zhì)量管理和開展質(zhì)量控制。

4、不斷進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)工作并對(duì)質(zhì)量進(jìn)行跟蹤。

5、做好本科室與其他相關(guān)科室的工作銜接。

6、對(duì)科室人員進(jìn)行崗位能力培訓(xùn)。

7、參加全院每月醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

四、質(zhì)管員職責(zé)

1、協(xié)助科主任加強(qiáng)科室質(zhì)量管理和控制工作。

2、每周根據(jù)醫(yī)院安排，對(duì)科室內(nèi)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行自查自控，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

3、隨時(shí)根據(jù)衛(wèi)生法規(guī)、操作規(guī)程控制糾正醫(yī)療缺陷，并有責(zé)任要求對(duì)不合格服務(wù)進(jìn)行整改。

4、宣傳、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和管理規(guī)定。

5、協(xié)助醫(yī)務(wù)科進(jìn)行每周醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組第一責(zé)任人，科室管理分工明確，責(zé)任到人。

（2）制定明確的科室管理計(jì)劃、目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和績效分配制度。

（3）結(jié)合本科室特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

（4）定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)文件，不斷強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（5）不定期進(jìn)行科室內(nèi)業(yè)務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，并進(jìn)行記錄、分析，提出整改措施，做好落實(shí)。

（6）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組工作職責(zé)

1.按PDCA要求制定本科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案和計(jì)劃，并組織實(shí)施； 2.對(duì)科室中存在的醫(yī)療缺陷和安全隱患，提出整改措施；

3.督促全科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照“病歷書寫規(guī)范”書寫病歷，并監(jiān)控本科運(yùn)行和歸檔病歷，將檢查結(jié)果記錄在質(zhì)控本中；

4.對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，包括具體的診療示范操作、三級(jí)查房、疑難危重病例討論和死亡病例討論、交接班、手術(shù)審批、組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

5.定期對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量方面的重大問題及院質(zhì)控小組檢查存在的問題進(jìn)行分析、查找原因進(jìn)行整改；

附：

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科副主任、護(hù)士長根據(jù)分工協(xié)助科主任科室管理。成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下主動(dòng)開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理，每月活動(dòng)至少一次，記錄完整。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度，嚴(yán)格三級(jí)查房制度、首診負(fù)責(zé)制、疑難病例討論制度（手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前討論制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度）、交接班制度、會(huì)診制度、知情同意制度、醫(yī)院感染管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，依法行醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)（或有創(chuàng)操作）管理制度，建立科室技術(shù)檔案。本科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按授權(quán)范圍開展手術(shù)或有創(chuàng)操作。

4、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫制度，控制科室病歷質(zhì)量，使科室病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)率＞90%，無丙級(jí)病歷。

5、定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高全科醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

6、定期組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，做好主動(dòng)報(bào)告，提高全科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全防范意識(shí)。

7、規(guī)范執(zhí)行抗生素使用相關(guān)管理制度，合理用藥，杜絕醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂，完成醫(yī)院下達(dá)的藥品比例。手術(shù)科室應(yīng)規(guī)范一類切口抗生素使用。

8、完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)和業(yè)務(wù)指標(biāo)，服從醫(yī)院臨時(shí)性工作安排的指令性工作。

9、完成醫(yī)院下達(dá)的以下各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)：

入院出診斷符合率≥95% 急危重病癥搶救成功率≥80%（以上抽查上一統(tǒng)計(jì)報(bào)表）

臨床診斷與病理診斷符合率≥60% 藥品比例（醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)）≤25% 抗生素占藥比≤25% 歸檔病歷書寫質(zhì)量：甲級(jí)率≥90%，不出現(xiàn)丙級(jí)病歷。

院內(nèi)感染發(fā)生率≤10% 平均住院費(fèi)用增長率零

科質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

月日

一、參加人員：

二、主持人：

三、上月質(zhì)量評(píng)估反饋：（包括存在問題）

四、質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護(hù)士長、韓向華護(hù)士長、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

廖利民主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高麗娟護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2015科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

2015年質(zhì)控工作總結(jié)

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支 持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)和計(jì)劃?，F(xiàn)將全年各項(xiàng)工作實(shí)施情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

1、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責(zé)任人落實(shí)整改，并進(jìn)行追蹤檢查，督促落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

2、加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量管理，每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，在檢查中重點(diǎn)督查病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、及治療計(jì)劃的合理性，三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)提出整改措施，及時(shí)效果追蹤。

3、終末病歷質(zhì)量檢查按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)人員督促整改。

二、協(xié)同工作，保證其它各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

1、按計(jì)劃對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)準(zhǔn)確。

2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。

三、存在問題

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書寫過于簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)限完成，電子病歷不能實(shí)時(shí)打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問題未能及時(shí)追責(zé)，致使有些問題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。

2015年，質(zhì)控工作基本完成了各項(xiàng)計(jì)劃與任務(wù)，取得了一定的成績，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

2016科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。