第一篇：東莞莞華醫(yī)院血庫(儲(chǔ)血室)規(guī)章制度

東莞莞華醫(yī)院血庫（儲(chǔ)血室）規(guī)章制度

一、血庫工作制度

二、血庫工作人員崗位職責(zé)

三、輸血不良反應(yīng)管理、登記和報(bào)告制度

四、各種記錄管理和保存制度

五、設(shè)備使用、管理、保養(yǎng)制度

六、血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放制度

七、差錯(cuò)登記、報(bào)告、及處理制度

八、血液報(bào)廢制度

九、醫(yī)療費(fèi)物處理制度

十、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果保密制度

十一、急診用血和大量用血管理制度

東莞莞華醫(yī)院血庫（儲(chǔ)血室）情況說明

根據(jù)我院目前實(shí)際情況，血庫（儲(chǔ)血室）由檢驗(yàn)科兼任，檢驗(yàn)科每位工作人員都必須遵守血庫（儲(chǔ)血室）的各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

根據(jù)我院現(xiàn)有情況科室暫不儲(chǔ)存血液，隨著醫(yī)院的發(fā)展或臨床需要，我們可按照“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法”制定用血計(jì)劃，適當(dāng)儲(chǔ)存血液，以免造成浪費(fèi)。

血庫（儲(chǔ)血室）工作人員負(fù)責(zé)血液的接收、配血、發(fā)放等工作，如特殊原因臨床申請(qǐng)了用血而暫又不使用，我們可按照血液的儲(chǔ)存制度臨時(shí)儲(chǔ)存，但要及時(shí)與臨床聯(lián)系，以免造成血液的浪費(fèi)。

東莞莞華醫(yī)院臨床用血質(zhì)量管理小組

負(fù)

責(zé) 人 ：游道武 質(zhì)量安全人：楊書騰

成員：劉正嫻

葉永聰

東莞莞華醫(yī)院臨床用血質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、按照衛(wèi)生行政部門要求，宣傳、貫徹、執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，推動(dòng)、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床用血的發(fā)展和管理。

2、指定專業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式，進(jìn)行院內(nèi)輸血知識(shí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，不斷提高醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員數(shù)學(xué)及輸血管理水平。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科學(xué)、安全、合理用血。

4、積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)。

5、積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。

6、積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室用血，調(diào)劑血源，減少因血液及其制品的過期造成浪費(fèi)。

7、組織鑒定輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛（溶血反應(yīng)、輸血感染性疾病等）。

一、血庫工作制度

為了使科室管理科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)《臨床用血管理辦法》及《醫(yī)院輸血管理委員會(huì)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科室實(shí)際，制定本制度。

1.血庫（儲(chǔ)血室）以“安全第一、服務(wù)臨床”為宗旨，為臨床各科提供各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.認(rèn)真履行崗位職責(zé)，樹立良好的職業(yè)道德，提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持24h值班制，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的試驗(yàn)結(jié)果和安全可靠的血液及制品。3.做好本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)工作。4.做好臨床用血制度的執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督工作。5.積極參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

6.使用符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的試劑，儀器設(shè)備符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，做好儀器設(shè)備使用、維護(hù)、保養(yǎng)和校驗(yàn)工作，確保儀器設(shè)備性能完好，建立儀器設(shè)備使用、維護(hù)和保養(yǎng)檔案。7.認(rèn)真做好標(biāo)本收集、處理、檢測(cè)、保留工作。

8.認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血工作，ABO血型鑒定作正反定型，常規(guī)檢測(cè)Rh血型，交叉配血至少使用2種方法（包括鹽水相和非鹽水相）。

9.認(rèn)真做好血液入庫、儲(chǔ)存、出庫、領(lǐng)取、發(fā)放、運(yùn)送工作，以及配血標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作。

10.認(rèn)真做好輸血不良反應(yīng)的調(diào)查、處理、登記工作。11.做好各種實(shí)驗(yàn)記錄及各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

12.積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

13.做好實(shí)驗(yàn)室消毒滅菌、清潔衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好生物垃圾的消毒處理、運(yùn)輸消毀工作。

14.做好實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)和消防工作。15.完成上級(jí)交辦的臨時(shí)性任務(wù)。

二、血庫工作人員崗位職責(zé)

1.在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)和科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.遵守國家法律法規(guī)，具有良好的社會(huì)公德和職業(yè)道德，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《質(zhì)量手冊(cè)》、程序文件、制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3.負(fù)責(zé)臨床科室血液預(yù)約及用血計(jì)劃的編制工作。

4.負(fù)責(zé)試劑、物料的驗(yàn)收、入庫、保管及冰箱溫度記錄工作。5.做好儀器、設(shè)備的使用、維護(hù)、保養(yǎng)、校驗(yàn)和檢定工作。

6.負(fù)責(zé)血樣的采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩查、血液入庫、核對(duì)、儲(chǔ)存、發(fā)放、運(yùn)輸、質(zhì)量檢查、標(biāo)本及血袋保留、冰箱溫度記錄、冰箱消毒記錄等工作。

7.深入臨床科室，了解輸血情況，配合臨床需要，開展輸血新技術(shù)、新方法的推廣運(yùn)用工作。

8.負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的調(diào)查、處理和上報(bào)工作。9.加負(fù)責(zé)每月用血情況統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

10.負(fù)責(zé)各項(xiàng)登記、統(tǒng)計(jì)及資料收集、整理、保存、移交工作。

11.做好實(shí)驗(yàn)室空氣、物表、地表消毒滅菌，醫(yī)療廢物消毒、毀形、處理和記錄。

三、輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病登記和報(bào)告制度

1、臨床用血科室在輸血時(shí)要嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，立即通知值班醫(yī)師和血庫（儲(chǔ)血室）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

2、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄、受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型。不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相）。

3、若懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢查。

4、患者輸血前應(yīng)按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》做好輸血前輸血相關(guān)傳播疾病項(xiàng)目的檢測(cè)，并保存相關(guān)原始資料。

5、若懷疑由輸血引起的輸血相關(guān)傳播疾病應(yīng)立即報(bào)告血庫（儲(chǔ)血室），做好相關(guān)資料的登記，檢測(cè)相關(guān)試驗(yàn)，并報(bào)告醫(yī)院感染科

四、各種記錄管理和保存制度

1、血庫（儲(chǔ)血室）應(yīng)有專人負(fù)責(zé)血液的入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作，并作好相應(yīng)記錄；做好輸血不良反應(yīng)的調(diào)查、處理、登記工作。

2、工作人員接收標(biāo)本時(shí)，必須逐項(xiàng)認(rèn)真核對(duì)，并檢查標(biāo)本是否符合要求，無誤后，雙方簽字，方可接收登記。

3、血庫（儲(chǔ)血室）工作人員認(rèn)真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保證結(jié)果準(zhǔn)確可靠。并做好登記工作

4、做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作，配血后標(biāo)本2～60C至少保留7d，輸血后血袋至少保留1d。

5、每天觀察水浴箱溫度2次，觀察儲(chǔ)血冰箱、冰柜的溫度4次，并作好記錄（以上原始資料完好保存至少十年。）

6、嚴(yán)格交接班制度。交接班有書面記錄

7、每天紫外線密閉消毒30～60min，并有消毒記錄

8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物等生物垃圾，必須分類收集，貼生物危害標(biāo)記，集中放醫(yī)院廢品處理處，進(jìn)行無害化處理。

9、各種消毒處理資料檔案保存至少3年。

五、設(shè)備使用、管理、保養(yǎng)管理制度

1、血庫（儲(chǔ)血室）儀器實(shí)行專人負(fù)責(zé)，制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。

2、檢驗(yàn)人員必須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作

3、每天操作前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收希瑧?yīng)及時(shí)報(bào)告設(shè)備科檢修，不能擅自亂動(dòng)、亂修。使用后須檢查儀器并關(guān)復(fù)原位，清理好試劑瓶、操作臺(tái)，寫好使用、維修記錄。

4、按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長(zhǎng)儀器的使用壽命。

5、做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。

6、帶有微機(jī)配置的儀器不得運(yùn)行與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。

7、科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

六、血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放制度

1、血液的儲(chǔ)存

1）、全血、成份血入庫時(shí)應(yīng)交接驗(yàn)收，外觀檢查合格，血袋封閉良好，標(biāo)簽填寫齊全，包裝合格，按交接單分血型清點(diǎn)，賬物相符，交接人應(yīng)簽字。

2）、各種制品要根據(jù)所要求的溫度貯存。濃縮血小板在適當(dāng)?shù)恼袷幭沦A存于22℃；新鮮冰凍血漿貯存于-20℃以下低溫冰箱。全血及其它制品貯存于4—6℃冰箱。

3）、各種制品應(yīng)按品種、規(guī)格分類貯存，全血和血液成份按血型分別存放。以采血和制備日期順序排列。

4）、貯血冰箱定期消毒，定期作微生物學(xué)檢測(cè)并作好記錄；每天3次記錄冰箱溫度。

5）、血液和血液成份制品貯存時(shí)應(yīng)逐袋檢查，如有異常另作處理。6）、貯血冰箱應(yīng)保持整潔，嚴(yán)禁存放其它物品。

2、血液的運(yùn)輸

1）、血液的運(yùn)輸箱應(yīng)約熱良好，并有防震軟墊。

2）、運(yùn)輸時(shí)血液的溫度須保持在4—10℃，冷凍血液成份須保持-20℃。3）、血小板運(yùn)輸時(shí)，容器溫度應(yīng)保持20—24℃，嚴(yán)防劇烈振蕩。

3、血液的發(fā)放

1）必須由醫(yī)護(hù)人員取血，病人家屬不得取血。

2）血庫（儲(chǔ)血室）憑取血單發(fā)血，取血單應(yīng)有本院醫(yī)護(hù)人員簽名。

3）發(fā)血時(shí)，發(fā)、取雙方必須核對(duì)病人姓名、血型、住院號(hào)及 獻(xiàn)血員、血型、血袋號(hào)、血量及血液成分類別、采血日期及失效期。核對(duì)完畢后，取血者辦理簽收手續(xù)。

4）發(fā)、取雙方認(rèn)真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

5）血液發(fā)出，不得退回，如有特殊情況，血液出庫時(shí)間在半小時(shí)內(nèi)應(yīng)與輸血科聯(lián)系，協(xié)商處理。

6）輸血過程中如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)把反應(yīng)情況反饋血庫（儲(chǔ)血室），并進(jìn)行及時(shí)處理，填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單返回血庫（儲(chǔ)血室），血庫（儲(chǔ)血室）連續(xù)觀察病人三天情況，并做好相關(guān)記錄。

七、差錯(cuò)登記、報(bào)告及處理制度

1、目的：規(guī)范血庫（儲(chǔ)血室）差錯(cuò)登記、報(bào)告及處理制度

2、適用范圍：血庫（儲(chǔ)血室）全體人員。

3、內(nèi)容：

3.1建立報(bào)告制度

3.1.1、血庫（儲(chǔ)血室）發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，可能起差錯(cuò)、事故的爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即以口頭或書面的形式向科主任報(bào)告。

3.1.2、建立差錯(cuò)、事故登記本，如實(shí)記錄（差錯(cuò)登記應(yīng)注明事件發(fā)生的具體時(shí)間），每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3.2采取有效措施

3.2.1、在上報(bào)的同時(shí)，科主任應(yīng)組織相關(guān)人員與臨床醫(yī)生及時(shí)檢查、治療和搶救。將差錯(cuò)引起的不良后果降低到最低程度。

3.2.2、組織人員對(duì)可能引起事故的爭(zhēng)議進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，得出初步的結(jié)論，并與患者進(jìn)行有效溝通，根據(jù)情形給予解釋說明事件發(fā)生的原因和采取的補(bǔ)救措施及對(duì)患者造成的影響等。

3.2.3、保護(hù)相關(guān)輸血記錄及受、供者血樣及血袋等物品，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，并雙方簽全名。如需送檢，也應(yīng)雙方當(dāng)事人至少2人在場(chǎng)。3.3處理

3.3.1、發(fā)生差錯(cuò)、事故爭(zhēng)議時(shí)，科主任應(yīng)及時(shí)組織人員參與協(xié)調(diào)處理，協(xié)調(diào)失敗，出現(xiàn)賠償時(shí)，由醫(yī)院、科室、個(gè)人共同承擔(dān)。

3.3.2、因責(zé)任或技術(shù)過失直接造成病人不良后果的，按醫(yī)院規(guī)定科室與個(gè)人承擔(dān)醫(yī)院損失份額；情節(jié)特別嚴(yán)重和二級(jí)以上的醫(yī)療事故，除以上罰款外，給予當(dāng)事人院內(nèi)行政處分，并按有關(guān)規(guī)定由司法機(jī)關(guān)依法追究責(zé)任。

3.3.3、發(fā)生差錯(cuò)、事故，隱瞞或拖延上報(bào)者，后果自行負(fù)責(zé)并加重處理 3.3.4、發(fā)生差錯(cuò)后，科室應(yīng)組織全體人員對(duì)發(fā)生差錯(cuò)的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析、討論，當(dāng)事人應(yīng)在討論會(huì)上作深刻的檢查，提出處理意見和防范措施，找出發(fā)生的原因及教訓(xùn)，改進(jìn)工作

八、血液報(bào)廢制度

1、血庫（儲(chǔ)血室）應(yīng)注意進(jìn)庫血液的失效期，以防止不必要的浪費(fèi)，血液應(yīng)在有效期內(nèi)使用。

2、血庫（儲(chǔ)血室）因某種原因需要報(bào)損血液的，須填寫血液報(bào)損申請(qǐng)單，報(bào)輸血科負(fù)責(zé)人。

3、血庫（儲(chǔ)血室）負(fù)責(zé)人核實(shí)血液報(bào)損原因，上報(bào)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)批。

4、報(bào)損血液批準(zhǔn)后，報(bào)批單登記備案，以防查處。

(1)、血液報(bào)損后，同時(shí)從電腦中出庫該血袋資料，并注明為報(bào)損血液。(2)、報(bào)損血液送污物處理中心處理。

九、醫(yī)療廢物處理制度

1、廢棄標(biāo)本放入消毒液浸泡12小時(shí)，然后清洗處理。

2、實(shí)驗(yàn)室污物放入專用污物專用包裝袋（黃色），每天送污物處理中心處理。

3、臨床輸血完畢的廢棄血袋，保存24小時(shí)，送污物處理中心處理。

4、凡懷疑被傳染性病原體污染過的一切物品，能滅菌消毒的要滅菌消毒處理，不能滅菌消毒的分別用過氧乙酸0.1%濃度1—2小時(shí)浸泡處理。

十、AIDS檢測(cè)結(jié)果報(bào)告、處理、保密制制度

1.報(bào)告程序

(1)初篩檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性反應(yīng)的標(biāo)本，應(yīng)盡快（城區(qū)一般要求在48小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村要求在96小時(shí)內(nèi)）將血液連同原始資料（包括廠家批號(hào)、試劑種類、有效期，如ELISA實(shí)驗(yàn)應(yīng)附上陰性陽性對(duì)照值，CUT OFF值及樣品OD值）和送檢化驗(yàn)單送衛(wèi)生行政部門指定的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室。送檢化驗(yàn)單必須由初篩實(shí)驗(yàn)室一名直接實(shí)驗(yàn)操作人員和一名中級(jí)技術(shù)職稱以上的負(fù)責(zé)人員簽名。初篩實(shí)驗(yàn)室不得向受檢者宣布初篩陽性反應(yīng)結(jié)果。

(2)作好標(biāo)本收集與登記工作，每月5日按統(tǒng)一表格向省級(jí)HIV抗體確認(rèn)中心報(bào)告。2.檢測(cè)結(jié)果的處理及保密

(1)對(duì)HIV抗體陽性者應(yīng)作好咨詢、保密和報(bào)告工作。對(duì)HIV陰性者，如近期有高危行為如性亂史、吸毒史、受血史、獻(xiàn)血漿史，或有急性流感樣癥狀等情況，為排除窗口期的可能，建議每3個(gè)月復(fù)查一次，連續(xù)2次。對(duì)HIV抗體可疑的對(duì)象要作好咨詢和隨訪工作。本文來自檢驗(yàn)地帶網(wǎng)

(2)HIV抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室要有專人負(fù)責(zé)妥善保存各種實(shí)驗(yàn)記錄、感染者檔案，不得擅自修改或銷毀；嚴(yán)格遵守保密制度，未經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門許可，不得向無關(guān)人員或單位提供任何情況。

(3)HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的陽性結(jié)果不是最終結(jié)果，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步確認(rèn)，初篩實(shí)驗(yàn)室不能出具HIV抗體陽性的結(jié)果報(bào)告，更不能告知被檢者本人。

(4)HIV抗體確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的陽性結(jié)果，以機(jī)密級(jí)向送檢單位出具陽性報(bào)告；送檢單位接到陽性報(bào)告后，應(yīng)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫和衛(wèi)生行政部門，在對(duì)陽性者告知檢測(cè)結(jié)果時(shí)要先作好法律、醫(yī)學(xué)、生活等方面的咨詢。

(5)所有經(jīng)確認(rèn)陽性的標(biāo)本，包括在實(shí)驗(yàn)室留存的標(biāo)本，應(yīng)送省級(jí)HIV抗體確認(rèn)中心或省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的單位保存，不得擅自處理。標(biāo)本保存時(shí)間至少5年。

十一、緊急用血和大量用血管理制度

(一)緊急用血制度

在緊急情況下，挽救病人的生命，臨床醫(yī)生在比較等待血交叉試驗(yàn)完成后時(shí)間延誤的危險(xiǎn)性和輸入未交叉試驗(yàn)的危害性后，可直接申請(qǐng)未進(jìn)行交叉實(shí)驗(yàn)或完成部分交叉實(shí)驗(yàn)的血液，但比需填寫未交查叉試驗(yàn)的提血單并闡述臨床的緊急情況。發(fā)放未進(jìn)行交叉試驗(yàn)或完成部分交叉試驗(yàn)的血液，隨后立即完成血交叉試驗(yàn)，緊急發(fā)血應(yīng)遵循以下原則：

1、給予未知ABO和RH血型病人，則首選O型D陰性的紅細(xì)胞，特別是有過妊娠 經(jīng)歷的女性。

2、如有時(shí)間完成病人的ABO和RH血型，則應(yīng)給予血型相和的血制品，以前的血 型記錄不作為發(fā)放何種血制品的依據(jù)。

3、用顯著的方式在血袋標(biāo)簽上表明血交叉試驗(yàn)未進(jìn)行。

4、盡快完成血交叉試驗(yàn)，如在試驗(yàn)的任何一部發(fā)現(xiàn)不相合，應(yīng)迅速通知主管醫(yī)生。

5、如病人由于醫(yī)療問題死亡，但不涉及輸血，則沒有必要完成血交叉試驗(yàn)，但應(yīng) 有主管醫(yī)生來決定，如有原因表明輸血加重了原始病情或促進(jìn)死亡，則應(yīng)完成所有的輸血試驗(yàn)。

（二）大量輸血制度

大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸血量接連超過病人的一個(gè)血容量的輸血。

1、經(jīng)血庫主任同意，血交叉試驗(yàn)適當(dāng)簡(jiǎn)化。

2、必須按照緊急用血原則，盡早給予病人輸血治療。

3、對(duì)RH陰性的病人，最好給予ABO血型相同、RH陰性的血制品，如緊急情況不 能提供足夠的所需的血液，經(jīng)科主任同意，可使用O型RH陰性的紅細(xì)胞。

4、在血小板小于10萬/微升、PT大于正常1.5倍時(shí)，必須考慮補(bǔ)充富含血小板的 新鮮冰凍血漿。

第二篇：血透室規(guī)章制度

血液透析室工作制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及各項(xiàng)制度。杜絕差錯(cuò)事故，防止交叉感染，保證機(jī)器正常運(yùn)行。

2..醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和對(duì)危重病人的搶救。

3.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。

4.嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。

5.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常運(yùn)行。

6.加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對(duì)新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證.有把握、有準(zhǔn)備。

7.遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不得擅離工作崗位，工作期間不得外出吃飯。8.保持室內(nèi)肅靜，不在室內(nèi)會(huì)客，不高聲喧嘩。

9、進(jìn)入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴(yán)格出入流程。

10、嚴(yán)格限制家屬的探視，保持透析室環(huán)境整潔，空氣清新。

11、掌握患者的詳細(xì)病情，密切觀察病情變化，掌握治療經(jīng)過、特殊處理及治療反應(yīng)。

12、按健康宣教執(zhí)行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。

13、嚴(yán)格執(zhí)行各組組長(zhǎng)的職責(zé)，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。

透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度

一、做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。

二、做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：

1、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。

2、透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。

3、每月進(jìn)行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測(cè)，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素<2EU/ml。

4、定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。

5、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合要求。

血透患者登記及病歷管理制度

1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后，登錄“全 國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等。

2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括血液凈化記錄單、病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，每月2次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長(zhǎng)期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案、長(zhǎng)期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。

4、血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。

5、及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間。

6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對(duì)血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

接診制度

1、對(duì)于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢測(cè)。

2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。

3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對(duì)乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識(shí)。

4、首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。、告知患者要注意透析期間體重增長(zhǎng)情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫(yī)師或接診護(hù)士及時(shí)調(diào)整。

6、如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓或嚴(yán)重高血壓時(shí)，護(hù)士不能擅自上機(jī)，要請(qǐng)示醫(yī)生，進(jìn)行處理。

血透室消毒隔離工作制度

1、保持清潔整齊，布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)。

2、進(jìn)入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工作人員和家屬不得進(jìn)入血透中心。

3、透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。4、透析用水每月監(jiān)測(cè)細(xì)菌含量1 次，透析用水及透析液內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次，5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。

6、明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒劑消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。

7、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護(hù)理人員相對(duì)固定。

8、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV 抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV 抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。至少每6 個(gè)月復(fù)查傳染病指標(biāo)。

9、透析管路預(yù)沖后必須4 h 內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

10、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。

11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。

12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進(jìn)入透析間不得隨意外出，減少污染。

13、廢棄的一次性物品按醫(yī)療廢物處理要求處理

血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)

1、為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。

2、透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過自檢程序。

3、每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒。

4、每天治療結(jié)束時(shí)必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。

5、每個(gè)月對(duì)透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液PH值，電導(dǎo)率，漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測(cè)，確保對(duì)患者的安全。

血透室水處理間的規(guī)章制度

1、處理間環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、無雜物。

2、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。

3、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。

4、水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。

水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)規(guī)章制度

1、水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完成。

2、水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。

3、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更換。

4、每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。

5、做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

1、建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

4、定期對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。

5、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（1）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（2）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。

（3）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。

（4）在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

6、處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。

血透室工作人員的工作職責(zé)

一、血液透析室醫(yī)師職責(zé)

1.透析科醫(yī)師應(yīng)由接受過透析專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的腎內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。

2.全面負(fù)責(zé)血液透析中心的日常醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，嚴(yán)格執(zhí)行透析科各種規(guī)章制度。

3.熟悉透析科各種型號(hào)機(jī)器性能、操作及常見故障的處理原則。

4.熟悉掌握各種血液透析方式的適應(yīng)癥、禁忌癥及其操作要領(lǐng)。掌握各種臨時(shí)性、永久性血管通路的建立方法。掌握各種透析急慢性并發(fā)癥的處理辦法。

5.認(rèn)真做好透析患者的病歷檔案登記、管理，及時(shí)了解診斷患者的病情，并制定個(gè)體化的透析及綜合治療方案。

6.經(jīng)常巡視患者，隨時(shí)記錄患者的病情變化。當(dāng)班醫(yī)生每天進(jìn)行查房，及時(shí)評(píng)估透析效果，處理透析并發(fā)癥。遇有疑難問題時(shí)，向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)或組織全科進(jìn)行病例討論。7.積極開展各種血液透析技術(shù)、新療法，并進(jìn)行臨床資料的收集和整理，不斷的提高醫(yī)療質(zhì)量和透析水平。8.定期檢查中心的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

9.定期舉辦學(xué)術(shù)講座，不斷的提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，為患者舉辦透析知識(shí)咨詢和講座，不斷的改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，貫徹持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

二、血液透析室護(hù)士職責(zé)（除具備一般護(hù)士職責(zé)外，應(yīng)具備以下職責(zé)）

1.血透室護(hù)士應(yīng)具備中等專業(yè)以上學(xué)歷，同時(shí)要求從事臨床護(hù)理工作2年以上，經(jīng)過正規(guī)透析中心培訓(xùn)3個(gè)月以上或通過考試并取得相應(yīng)資格證書。

2.熟悉各種透析方式和原理，熟悉各種機(jī)型透析機(jī)的操作規(guī)程、報(bào)警識(shí)別、透析并發(fā)癥識(shí)別和緊急處理。

3.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程進(jìn)行上、下機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.不斷加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，熟練進(jìn)行各種血管通路建立的穿刺操作，并熟悉內(nèi)瘺的保護(hù)方法。

5.一般情況下，透析患者每小時(shí)測(cè)量血壓一次，記錄各種參數(shù)，觀察血流量及肝素注射量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理或向醫(yī)生報(bào)告。

6.熟練掌握各種并發(fā)癥的護(hù)理，熟悉掌握透析的概念和意義，熟悉各種抗凝劑的作用特點(diǎn)及應(yīng)用。

7.在做好護(hù)理工作的同時(shí)，注意加強(qiáng)患者的透析知識(shí)宣傳及心理疏導(dǎo)。

8.積極參加各種相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)，努力提高護(hù)理質(zhì)量。認(rèn)真做好有關(guān)資料的登記工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。9.加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。10.保持工作環(huán)境的整齊、整潔和衛(wèi)生。

11.下班時(shí)切斷電源、水流，關(guān)好門窗，確保安全。

三、血液透析室主任職責(zé)

1.在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)血透室醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作。

2.定期組織血透人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，促進(jìn)透析業(yè)務(wù)水平提高。

3.定期查房解決臨床疑難問題，監(jiān)督及評(píng)估患者透析質(zhì)量。4.依據(jù)血液透析管理規(guī)范制定并實(shí)施血液透析的管理規(guī)程。5.積極開展新技術(shù)、新療法，不斷開展新領(lǐng)域，擴(kuò)大血液凈化的救治范圍。

四、血液透析室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1.在護(hù)理部、科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)透析中心的管理工作。

2.安排、督促、指導(dǎo)透析中心護(hù)士完成維持性血液透析的常規(guī)工作。了解護(hù)士對(duì)工作的責(zé)任心，檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況、操作程序及消毒隔離執(zhí)行過程。

3.掌握患者的思想動(dòng)態(tài)和病情變化，與患者和家屬溝通，鼓勵(lì)患者對(duì)疾病的治療信心，督促家屬關(guān)心患者。

4.負(fù)責(zé)制定護(hù)理獎(jiǎng)懲制度和衛(wèi)生員管理制度，根據(jù)醫(yī)院要求定期對(duì)護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行考核。

5.做好透析室的各類物品管理，負(fù)責(zé)透析器材的登記和申領(lǐng)。協(xié)助進(jìn)行透析室的成本核算和控制。

6.參加醫(yī)生查房，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)和有關(guān)部門的關(guān)系，與工程師加強(qiáng)工作聯(lián)系，定期進(jìn)行透析機(jī)、水處理的大消毒。

7.定期督察各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，特別是消毒隔離制度的執(zhí)行情況，防止各項(xiàng)醫(yī)源性疾病的發(fā)生。

第三篇：血透室規(guī)章制度（模版）

血透室工作制度

1、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、進(jìn)入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴(yán)格出入流程。

3、嚴(yán)格限制家屬的探視，保持透析室環(huán)境整潔，空氣清新。

4、掌握患者的詳細(xì)病情，密切觀察病情變化，掌握治療經(jīng)過、特殊處理及治療反應(yīng)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及各項(xiàng)操作規(guī)程。

6、按健康宣教執(zhí)行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。

7、嚴(yán)格執(zhí)行各組組長(zhǎng)的職責(zé)，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。

8、每月舉行七個(gè)一（一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，一次護(hù)理查房，一次護(hù)理質(zhì)量討論，一次衛(wèi)生大檢查，一次護(hù)理安全討論，一次護(hù)理理論考核，一次操作考核），要求每位護(hù)士均參加。

9、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高?？扑?。

血透室護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、血透室護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，即：科護(hù)士長(zhǎng)---護(hù)士長(zhǎng)---護(hù)理組長(zhǎng)，各組均有對(duì)應(yīng)的監(jiān)控項(xiàng)目，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

2、各護(hù)理監(jiān)控小組在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)各組護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行督查，結(jié)果記錄在科室“質(zhì)量自控”本上。

3、護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行抽查，記錄在科室護(hù)理質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)本上，每月對(duì)全科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查并進(jìn)行討論，記錄在護(hù)理質(zhì)量督察本上。

4、護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，改進(jìn)，跟蹤監(jiān)控，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、護(hù)士長(zhǎng)每月將每組護(hù)理質(zhì)量檢查情況按分?jǐn)?shù)高低進(jìn)行排列，并實(shí)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，記錄在科室個(gè)人檔案中。

6、護(hù)理質(zhì)量工作考核結(jié)果作為每位護(hù)士的考核內(nèi)容，與每月獎(jiǎng)金掛鉤。

血透室護(hù)理安全管理制度

1、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合科室情況，制定切實(shí)可行的防范措施。

2、科室設(shè)安全員，每周進(jìn)行安全檢查。護(hù)士長(zhǎng)每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行護(hù)理安全分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

5、每天進(jìn)行安全評(píng)估，做好標(biāo)識(shí)。對(duì)高危透析患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，確保安全。

6、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(shí)(及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充)，搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。

7、搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。

8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。

9、對(duì)科室水、電、氣加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時(shí)維修。

10、機(jī)休人員24小時(shí)保持手機(jī)通常，20分鐘到達(dá)科室。

11、透析用品處于備用狀態(tài)。

血透室護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度

1、各類用藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對(duì)制度。

2、熟悉本科室常規(guī)藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并執(zhí)行相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

3、對(duì)輸血、輸液病人嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格床頭交接班。出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血、輸液，報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)根據(jù)情況，按照相關(guān)要求封存有關(guān)藥物和血制品。

4、對(duì)于高危、疑難透析患者及新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行病例討論，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)檢查。

5、對(duì)誘導(dǎo)及不規(guī)律透析患者，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察，加強(qiáng)健康宣教。

6、科室定期召開護(hù)理人員工作會(huì)議，討論重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查情況，原因分析及整改措施。

血透室搶救藥品、物品管理制度

1、搶救車清潔、規(guī)范、整齊、放置于固定位置。

2、搶救儀器設(shè)專人管理，定期保養(yǎng)，每周清潔、檢查、并有記錄。

3、所有藥品及一次性使用醫(yī)療用品無過期。

4、搶救藥品、物品由專人請(qǐng)領(lǐng)、保養(yǎng)及保管。

5、搶救藥品應(yīng)在搶救車內(nèi)定量、定位置、保證基數(shù)，標(biāo)簽清晰，無過期。

6、搶救物品如舌鉗、開口器等需高壓滅菌后備用。

7、搶救藥品及物品用后及時(shí)補(bǔ)充，便于緊急時(shí)使用。

8、設(shè)有專用清點(diǎn)本，每日清點(diǎn)搶救藥品和搶救物品數(shù)量、有效期及包裝、性能完好性，并登記簽字。

9、封存管理的搶救車按照≤搶救車封存管理規(guī)定≥進(jìn)行清點(diǎn)簽字。

10、護(hù)士長(zhǎng)定期檢查搶救藥品數(shù)量及物品性能并記錄。

血透室護(hù)理人力資源調(diào)配制度

1、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)各班工作量及性質(zhì)實(shí)行彈性排班，配備一定人力

2、科室如發(fā)生重大搶救等特殊事件需臨時(shí)調(diào)配人員，護(hù)士應(yīng)服從護(hù)士長(zhǎng)臨時(shí)調(diào)配。

3、星期天及夜間備有機(jī)休護(hù)士，科室專用手機(jī)，24小時(shí)保持通暢，隨叫隨到，手機(jī)號(hào)碼張貼在血透室門口。

4、護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，如遇特大搶救，值班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助指導(dǎo)和做好人員調(diào)配工作，并酌情向護(hù)理部匯報(bào)。

5、護(hù)士休息不宜積累，原則上每月結(jié)清，保證工作正常運(yùn)行。

6、凡請(qǐng)病、事假2天以內(nèi)必須提前告知護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)未安排好之前，不準(zhǔn)離崗。

血透室新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度

1、科室設(shè)有專人負(fù)責(zé)新護(hù)士崗前培訓(xùn)。

2、帶教老師根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容在規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)施培訓(xùn)。

3、新護(hù)士在培訓(xùn)期間要嚴(yán)格記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容。

4、培訓(xùn)內(nèi)容要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

5、培訓(xùn)結(jié)束經(jīng)考核合格后方可值班。

血液透析患者健康教育制度

1、隨機(jī)性指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士在治療、護(hù)理、巡視病房的過程中，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。

2、計(jì)劃性指導(dǎo)：

① 由責(zé)任護(hù)士與患者一對(duì)一交談，耐心解答患者的疑問，針對(duì)個(gè)別病例逐項(xiàng)指導(dǎo)，協(xié)助制訂個(gè)體健康指導(dǎo)方案。

② 責(zé)任護(hù)士每月通過小組形式座談，以病房為單位，病員之間進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)、相互支持、相互監(jiān)督、相互勉勵(lì)，共同分享經(jīng)驗(yàn)，采納健康的生活方式和行為。

③ 書面教育，責(zé)任護(hù)士通過健康教育執(zhí)行單、發(fā)放健康教育手冊(cè)、使患者和家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高治療的依從性，以樂觀的態(tài)度積極接受治療。

血透室接診制度

1、對(duì)于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢測(cè)。

2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。

3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對(duì)乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識(shí)。

4、首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。、告知患者要注意透析期間體重增長(zhǎng)情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫(yī)師或接診護(hù)士及時(shí)調(diào)整。

6、長(zhǎng)期病人由接診護(hù)士接診后稱體重、測(cè)血壓、脈搏，能夠自行計(jì)算脫水量的病人可直接進(jìn)入透析間，不能自行計(jì)算脫水量的由護(hù)士根據(jù)透析單位上的透析前體重和干重計(jì)算脫水量。

7、如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓或嚴(yán)重高血壓時(shí)，護(hù)士不能擅自上機(jī)，要請(qǐng)示醫(yī)生，進(jìn)行處理。

血透室消毒隔離工作制度

1、間保持清潔整齊，布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)。

2、進(jìn)入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工作人員和家屬不得進(jìn)入血透中心。

3、透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。、透析用水每月監(jiān)測(cè)細(xì)菌含量1 次，透析用水及透析液內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次，5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。

6、明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒劑消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。

7、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護(hù)理人員相對(duì)固定。

8、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV 抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV 抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。至少每6 個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV 感染指標(biāo)。

9、透析管路預(yù)沖后必須4 h 內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

10、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。

11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。

12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進(jìn)入透析間不得隨意外出，減少污染。

13、廢棄的一次性物品按醫(yī)療廢物處理要求處理

透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)控制度

1、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)應(yīng)少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)；

2、透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入透析器的旁路

接頭處收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)應(yīng)少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)；

3、透析用水及透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，保留標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2Eu/ml；

4、純水的pH 應(yīng)維持在5 ～ 7 的正常范圍

5、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次。

6、軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周檢測(cè)1次，檢測(cè)指示卡比色符合要求；

血透室水處理間的規(guī)章制度

1、處理間環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、無雜物。

2、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。

3、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。

4、水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。

水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)規(guī)章制度

1、水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完成。

2、水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。

3、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更換。

4、每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。

5、做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。

血液透析機(jī)消毒規(guī)章制度

（一）透析機(jī)器外部消毒

1．每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500 mg/L 的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒。

2．如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1 500 mg/L 濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500 mg/L 濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。

3、每周徹底清潔擦拭透析機(jī)的所有物體表面，清洗空氣過濾網(wǎng)。

（二）機(jī)器內(nèi)部消毒

1．每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)按照透析機(jī)使用說明書要求對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法參照不同透析機(jī)使用說

明書進(jìn)行。

2．透析時(shí)如發(fā)生破膜，動(dòng)、靜脈傳感器保護(hù)罩滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用

血液透析機(jī)的日常維護(hù)制度

1、血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。

2、血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。

3、每次透析前應(yīng)該核準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。

4、每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等

血透室感染控制的監(jiān)測(cè)制度

（一）透析治療室物體表面和空氣監(jiān)測(cè) 每月對(duì)透析治療室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。

（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)

（1）對(duì)于第一次透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的

患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV 抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV 抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

（2）對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該至少每6 個(gè)月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1 次；保留原始記錄并登記。（3）對(duì)于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量檢查。

（4）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。

（5）對(duì)于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測(cè)陰性，其后1 ～ 3 月應(yīng)重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。

（三）建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。

透析治療室的規(guī)章制度

1、應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等，保持空氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。

2、應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。一臺(tái)透析機(jī)與一張床(或椅)稱為一個(gè)透析單元。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析

液排水接口。

3、應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒有雙路電力供應(yīng)，則停電時(shí)血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。

4、配備操作用的治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救車（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等）。

血透室一次性物品的管理制度

1、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用藥由藥劑科統(tǒng)一采購。臨床科室不得自行購入和試用。

2、一次性使用無菌透析用品由設(shè)備科統(tǒng)一采購，醫(yī)療用品只能一次性使用。

3、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。

4、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

血透室治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)章制度

1、護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。

2、治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

3、不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。

4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

血透室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)

管理制度

1、立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，并對(duì)體檢資料進(jìn)行整理保存。必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、提供必要地防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子、防水衣、防護(hù)面罩、防護(hù)眼鏡。

3、血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

4、定期對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。

5、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。

血透室患者安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

【實(shí)施細(xì)則】

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、上機(jī)或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開展請(qǐng)病人說出自己名字，再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。

2、在實(shí)施中心靜脈置管或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“透析證”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“先核對(duì)透析證，再核對(duì)姓名“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

【實(shí)施細(xì)則】

1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或打電話通知的醫(yī)囑。2.只有在對(duì)危重患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三： 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

【實(shí)施細(xì)則】

1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。

2、每個(gè)床頭均配置有效、便捷的手快消，每三到五張床之間配有感應(yīng)洗手池，及感受設(shè)備。為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必要的保障。

3、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒（應(yīng)用手快消）應(yīng)遵循以下方法：①取適量的速干手消毒劑于掌心。②嚴(yán)格按照六部洗手法進(jìn)行洗手。③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒（應(yīng)用流動(dòng)水洗手）應(yīng)遵循以下方法：①掌心相對(duì)揉搓；②手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓；③手指交叉，掌心相對(duì)揉搓；④彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓⑤拇指在掌中揉搓⑥指尖在掌心中揉搓

5、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用流動(dòng)水洗手后再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

6、直接接觸患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到

清潔部位時(shí)應(yīng)用手快消。

7、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)先洗手并戴無菌手套。

目標(biāo)四：提高用藥安全?！緦?shí)施細(xì)則】

1、建立搶救車內(nèi)藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度。

2、科室存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，特別對(duì)于肝素高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。

3、每班肝素的首劑量應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士一人在治療室內(nèi)謹(jǐn)慎配制，旁邊不得有其他人幫忙，禁止輪轉(zhuǎn)生及實(shí)習(xí)生配制。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。

5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6、科室建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為透析患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

目標(biāo)五：建立 “危急值”報(bào)告及登記制度。

【實(shí)施細(xì)則】

1.“危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有：肌酐、尿素氮、血鉀、血糖、血?dú)?、血小板?jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間等。

2.“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。

3.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。

目標(biāo)六：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

【實(shí)施細(xì)則】

1.對(duì)老年、行動(dòng)不便和殘疾患者稱量體重或上下機(jī)時(shí)，用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2.認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。

3、密切觀察患者病情變化，要配好用好護(hù)理人力資源，透析床位與護(hù)士比3～5：1。如果人力配備不足，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。

目標(biāo)七：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療護(hù)理安全（不良）事件。

【實(shí)施細(xì)則】

醫(yī)療護(hù)理不良事件報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療護(hù)理安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益 18 的；可有效的避免醫(yī)療護(hù)理缺陷；可增加醫(yī)療護(hù)理水平和服務(wù)的透明度。

1、科室要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。

2、積極參加中國醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。

3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。

4、科室能夠?qū)踩畔⑴c科室實(shí)際情況相結(jié)合，從科室管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，科室每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

【實(shí)施細(xì)則】

1.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受內(nèi)瘺手術(shù)、中心靜脈置管、上機(jī)、下機(jī)等操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全的管理。

2.藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

3.告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。

目標(biāo)九：注重消毒隔離，確?；颊甙踩?/p>

【實(shí)施細(xì)則】

1、制定并落實(shí)科室消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員注重手衛(wèi)生規(guī)范。

2、制定并落實(shí)血透室接診制度。

3、嚴(yán)格分區(qū)，固定用品及護(hù)理人員。

第一部分

目錄

護(hù)理管理制度

1、血透室工作制度 1

2、血透室護(hù)士工作制度----------------------------1

3、血透室質(zhì)量管理制度----------------------------2

4、血透室護(hù)理安全管理制度------------------------3

5、血透室護(hù)理人力資源調(diào)配制度--------------------4

6、血液透析患者健康教育制度----------------------5

7、血透室接診制度-5 第二部分 感染管理制度

1、血透室消毒隔離工作制度------------------------6

2、血透室水處理間的規(guī)章制度----------------------8

3、血透室水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)規(guī)章制度----------9

4、血液透析機(jī)消毒規(guī)章制度------------------------9

5、血液透析機(jī)的日常維護(hù)制度---------------------10

6、血透室感染控制的監(jiān)測(cè)制度---------------------11

7、血液透析治療室的規(guī)章制度---------------------12

8、血透室一次性物品的管理制度-------------------12

9、血透室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理制度-----------13 第三部分 血透室患者十大安全目標(biāo) 第四部分 護(hù)理部十四條規(guī)章制度

第四篇：某醫(yī)院血透室規(guī)章制度

XXX 醫(yī)院血透室規(guī)章制度

血透室工作制度

工作者必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時(shí)注意無菌操作。

工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會(huì)客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會(huì)診時(shí)，說明去向。

熱情接待病人耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。

醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。

醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。

嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，完成當(dāng)日工作須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。

工作人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時(shí)處理并發(fā)癥，并做好記錄。

科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。

當(dāng)天完成儀器消毒清洗工作。做二班時(shí)，換班前，儀器

必須經(jīng)過過氧乙酸的消毒，更換床單。

10、換班時(shí)做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。

11、連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

醫(yī)療制度 對(duì)首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。

正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書寫。

提前到崗，做好病人治療前的透析時(shí)間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設(shè)置及復(fù)查項(xiàng)目等上機(jī)前的設(shè)定并填寫。

接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對(duì)危重患者做好搶救準(zhǔn)備。

監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，做好出院病人隨訪并記錄。

積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。

護(hù)理制度

在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)工作。

認(rèn)真遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防交叉感染。

正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)生做各項(xiàng)診療工作。

透析過程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時(shí)處理同時(shí)做好護(hù)理記錄。

了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。

保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。

做好消毒隔離及物品的管理。

積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。

透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度

做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。

做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：

透析用水每月進(jìn)行 1 次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過 200cfu/ml。

透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過 200cfu/ml。

每月進(jìn)行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測(cè)，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素<2EU/ml。

定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。

透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析和相關(guān)治療用水》（YY0572-2005）的要求，并參與 2008 年 AAMI 標(biāo)準(zhǔn)。

血透患者登記及病歷管理制度

科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3 日內(nèi)，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等。

保證血透病歷的完整性，1 份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。

血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8 小時(shí)內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月 1 次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長(zhǎng)期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長(zhǎng)期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。

血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。

長(zhǎng)期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時(shí)血透病人終止透析及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存 30 年。

科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對(duì)血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

水處理間規(guī)章制度

水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進(jìn)入水處理間。

保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣消毒 1 次，每次 1 小時(shí)。

節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水源。

注意安全，嚴(yán)禁外人進(jìn)出水處理間，清洗結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水泵電源，水處理間門上鎖。

定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。

脫鈣（20%檸檬酸 2.6L）、消毒（3.5%過氧乙酸 300ml）間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。

水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

血透室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，進(jìn)入庫房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕庫房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種物品按類存放。

庫房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)，保證物品賬目準(zhǔn)確，賬物相符，每月必須清點(diǎn)一次。

注意安全，庫房?jī)?nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。

庫房?jī)?nèi)不得存放私人物品。

庫房?jī)?nèi)物品由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)工負(fù)責(zé)領(lǐng)取，做到按月有計(jì)劃領(lǐng)取，控制支出，防止浪費(fèi)，避免變質(zhì)、過期。

各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用。

庫房門要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查。

血透室析室患者接診制度

以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

建立規(guī)范合理的透析接診流程。

實(shí)行患者實(shí)名制度管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。

初診血液透析患者要認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。

對(duì)于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院。

常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。

詳細(xì)詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。

建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

10、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析相關(guān)的

有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，并簽名。

11、按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度

為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進(jìn)入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：

一、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和技師需接受 3～6 個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。

血液透析醫(yī)師 培訓(xùn) 要求：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于 30 例腎臟疾病和 50 例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于 20 例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

血液透析護(hù)士培訓(xùn)要求：在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于 100 例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于 100 例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于 50 例次；在上級(jí)醫(yī)師和護(hù)師

指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

二、每個(gè)月科室組織進(jìn)行一次血液透析專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。

三、每 3～4 年一次輪換到上級(jí)醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。

血透室急救設(shè)備管理制度

搶救車及搶救儀器定位放置。

搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識(shí)。

每班定時(shí)查對(duì)搶救車內(nèi)物品，定期測(cè)試心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門維修。

搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。

所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。

所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。

每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。

搶救車專人負(fù)責(zé)管理。

血透室設(shè)備維護(hù)制度

血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)

為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。

透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過自檢程序。

每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒。

每天治療結(jié)束時(shí)必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。

每個(gè)月對(duì)透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液 PH 值，電導(dǎo)率，漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測(cè)，確保對(duì)患者的安全。

水處理設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)

為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問題和維護(hù)保養(yǎng)記錄。

定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。

脫鈣（20%檸檬酸 2.6L）、消毒（3.5%過氣乙酸 300ml）間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。

水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

血透室醫(yī)療垃圾管理制度

科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時(shí)更換，污物桶每天定時(shí)清潔消毒。

科室應(yīng)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，其中特殊危險(xiǎn)醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護(hù)工將醫(yī)療廢物按放置時(shí)間、地點(diǎn)、專人轉(zhuǎn)運(yùn)到指定的收置地點(diǎn)。

科室護(hù)工應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙

方簽字。

使用過的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進(jìn)行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管理、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進(jìn)行焚燒。

禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。

禁止在運(yùn)輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。

加強(qiáng)監(jiān)督、定期檢查。

血透室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程

損傷性廢物（如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）

感染性廢物（如：棉球、棉簽、沙布

血透室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

各種規(guī)章零制健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。

醫(yī)用廢棄物 銳器盒 裝入醫(yī)用垃圾袋 專人專車運(yùn)送 醫(yī)院統(tǒng)一燒毀處理

室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日空氣消毒 1 次，每次 1 小時(shí)。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭 2～3 次。

各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對(duì)透析器、透析管保持良好的護(hù)理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。

透析前及透析后測(cè)體重及血壓、脈搏并記錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發(fā)癥。

透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

熟練掌握透析機(jī)器性能，有專人負(fù)責(zé)，定期檢修。

對(duì)透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識(shí)，教會(huì)病人自護(hù)技巧。

每月作透析用水細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)；每月作空氣培養(yǎng)；每月對(duì)物體表面及工作人員手作細(xì)菌總數(shù)培養(yǎng)并對(duì)所有檢測(cè)結(jié)果作記錄。

血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批才能設(shè)置。

血液透析室應(yīng)具備透析治療區(qū)、水處理間、治療準(zhǔn)備室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室等基本功能區(qū)。

血液透析室應(yīng)具備質(zhì)量合格的透析機(jī)、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶救設(shè)備等。

血透室從業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、應(yīng)接受不少于 3 個(gè)月以上血液透析專業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門的崗前培訓(xùn)。

血透室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各大項(xiàng)操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機(jī)操作并且有嫻熟的血管穿刺技術(shù)，定期巡視病人及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)。

血液透析室必須建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預(yù)案等制度、規(guī)范。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。

血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

定期對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。

操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。

醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。

醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。

在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。

預(yù)防銳器傷的措施 使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。

禁止用手彎曲被污染的針頭。

禁止雙手回套針帽。

禁止用手分離使用過的針具和針管。

禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。

發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施 被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時(shí)，應(yīng)立即先用肥皂液和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。

發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用 70%酒精或者 0.5%碘伏進(jìn)行消

毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)報(bào)告院感科。處理完后填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。

10、被 HBV 或 HCV 陽性一患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者都于 1～3 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

一次性物品管理制度

一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購和試用。

一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。

一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。

血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度

工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。

工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)帶手套，離開透析單元時(shí)應(yīng)脫下手套。

工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時(shí)應(yīng)帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。

在接觸不同患者、進(jìn)入不同透析單元、清洗不同機(jī)器是應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。

以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝置后；開機(jī)操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

工作人員在進(jìn)行非無菌操作時(shí)盡量勿帶手套，進(jìn)行無菌操作時(shí)一雙手套護(hù)理一位病人。

血透室消毒隔離制度

血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

血液凈化室工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進(jìn)入透析室，血液凈化室工作鞋地一律不準(zhǔn)外穿。進(jìn)入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進(jìn)入血液凈化室。

病人從專門的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。

新病人首次透析前，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔 6 個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。

乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者專門的透析操作用品車。護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器有相應(yīng)標(biāo)識(shí)。

在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用 500mg/L 的施康擦拭，如血液污

染到透析機(jī)，立即用 1500mg/L 濃度的施康擦拭。

10、每班透析結(jié)束對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。

11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周 1：100 施康浸泡消毒。

12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在 4 小時(shí)內(nèi)使用，超過時(shí)間必須重新預(yù)充。

13、廢棄的一次性物品分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)。

14、治療室、透析室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用 1：200 施康濕式清掃 2 次，每天治療結(jié)束后紫外線器空氣消毒1 小時(shí)，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風(fēng) 1 小時(shí)。

15、血壓計(jì)袖帶、血管鉗每周用 1：100 施康浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。

16、工作人員應(yīng)每 2 年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。

血透室醫(yī)院感染管理制度 一、工作人員的管理

工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)換工作鞋，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：對(duì)不同的病人進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)該更換手套。

工作人員進(jìn)入污染區(qū)時(shí)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。

每班透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行機(jī)器的內(nèi)外消毒，并記錄，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物體表面及地面進(jìn)行消毒擦洗。開窗通風(fēng)半小時(shí)，地面用有效氯 250mg/L 的含氯消毒液拖地，病人床單位每人次一更換。每天治療結(jié)束應(yīng)紫外線消毒空氣 1 小時(shí)，并做好記錄。

病床每周用有效氯為 500mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行擦拭一次，每個(gè)區(qū)域的拖把及抹布要有標(biāo)識(shí)，分開使用。

透析器及血路管均一次性使用，透析管路預(yù)沖后必須 4

小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

每個(gè)病人使用后的血路管等醫(yī)療垃圾，應(yīng)用醫(yī)療垃圾袋單獨(dú)包扎后放入醫(yī)療垃圾桶并加蓋，專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)處理，并有登記。

工作人員應(yīng)每 2 年參加醫(yī)院組織的體格檢查，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

二、工作人員手衛(wèi)生管理

醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009 年的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，在透析操作中優(yōu)生以以下幾點(diǎn)：

醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。

醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)慶戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、制備、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。

在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑揮手并更換手套。

以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

三、環(huán)境的管理

血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

有病人和工作人員各自通道，不交叉，各區(qū)域布置合理。

透析室、治療室、水處理間配備有紫外線，每天透析結(jié)束空氣消毒 1 小時(shí)。

保持整個(gè)環(huán)境的整潔，要求各個(gè)房間每天拖地兩次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明顯污染時(shí)要立即打掃。注意拖把及抹面分別要分開使用。

醫(yī)用垃圾和生活垃圾要分開存放，使用不同顏色的垃圾袋，并及時(shí)加蓋。

每月底進(jìn)行一次徹底的大掃除，排除各個(gè)衛(wèi)生死角。做

好防四害工作。

四、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)

護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或清毒要求。

治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染區(qū)。

不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

五、病人的管理

1、病人進(jìn)入透析間應(yīng)更換拖鞋，每人專用一雙拖鞋，自行保管。病人床單、被套每人次一換，換下后應(yīng)放入專門的容器，送洗衣房清洗。

2、加強(qiáng)對(duì)病人的宣教，每個(gè)病人入院時(shí)護(hù)理人員均應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的自我保健及防范知識(shí)的宣教。

3、新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物（抗 HAV-IGM）、乙肝標(biāo)志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗體。測(cè)定梅毒及 HIV 抗體。透析器和管路應(yīng)一次性使用，建立 HCV，HBV 陽性血液透析病人登記制度。血液透析病人根據(jù)情況，每隔 6 個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊(cè)。對(duì) HBV 陰性的血透患者建議接種 HBV 疫苗。每年復(fù)查梅毒及HIV 感染指標(biāo)。

4、傳染病人應(yīng)分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車，感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。護(hù)理人員相對(duì)固定。照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。

5、病人家屬不得隨意進(jìn)出透析室，陪客必須在候診區(qū)換鞋后方可進(jìn)入。

六、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)要嚴(yán)格執(zhí)行并符合要求

1、每月進(jìn)行一次的透析室、治療室空氣培養(yǎng)，要求≤500cfu/m3 ，醫(yī)務(wù)人員手及物體表面≤10cfu/cm 2。

2、透析用水的水質(zhì)情況每年至少測(cè)定 1 次，須符合YY0572-2005 標(biāo)準(zhǔn)，每周檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度、含氯量；

每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，檢查結(jié)果要登記并保存，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。反滲水及透析液所含細(xì)菌總數(shù)，應(yīng)不得超過 200cfu/ml 且達(dá)到 50cfu/ml，應(yīng)采取措施糾正。水處理裝置的輸出端的細(xì)菌內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過 1EU/ML，在血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)上的細(xì)菌內(nèi)毒，并不得超過 2EU/ML，且超過 1EU/ML 時(shí)應(yīng)該采取糾正措施。

3、購買的濃縮液粉劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。

4、A 液、B 液應(yīng)使用原裝桶，一人一份。

5、各種化學(xué)消毒液的配置要符合要求并有人監(jiān)測(cè)，登記并簽名。

血透室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度

科室每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：要求透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)<200cfu/ml，內(nèi)毒素<2EU/ML，透析治療室和透析準(zhǔn)備室空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)<500cfu/m3，透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)<10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌數(shù)<10cfu/cm2，保留原始記錄，建立登記表。

透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)：對(duì)于第一次透析的新主患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須的治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，建立登記本，對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該至少每 6 個(gè)月復(fù)查 1 次，保留原始記錄，登記檢查結(jié)果。如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。

導(dǎo)管感染監(jiān)測(cè)：建立導(dǎo)管感染登記本，每月登記本月留置長(zhǎng)期導(dǎo)管患者例數(shù)、臨時(shí)導(dǎo)管例數(shù)、導(dǎo)管感染發(fā)生率，記

錄導(dǎo)管感染患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果、治療方案。確診導(dǎo)管感染病例在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。分析導(dǎo)管感染可能原因，進(jìn)行整改。

醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝商務(wù)。

血透室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。

血透室健康宣教制度

新病人入室時(shí)護(hù)士熱情接待，詳細(xì)為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。

新病人對(duì)血液透析有恐懼感，主管護(hù)士從向病人及密充分解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準(zhǔn)確測(cè)量透析前體重。

新病人由首次透析主管護(hù)士給予健康宣教，包括疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)瘺鍛煉及護(hù)理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。

健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護(hù)士雙簽名。

老病人由主管護(hù)士在上機(jī)后根據(jù)不同情況給予適當(dāng)?shù)男?，包括飲食注意事?xiàng)、導(dǎo)管護(hù)理服藥指導(dǎo)、內(nèi)痔保護(hù)等。

做宣教時(shí)要同時(shí)對(duì)病人給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅(jiān)

持規(guī)律的、充分透析和治療。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度

一、護(hù)理安全管理制度 目的：規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，確保住院患者的安全護(hù)理。

引用文憑：《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》 適用范圍：各護(hù)理單元 正文：

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時(shí)報(bào)告，采取措施，及時(shí)改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分組護(hù)理制度，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄，對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全 對(duì)危重、、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡的發(fā)生。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。

毒、麻、限、劇藥品做到窒使用，專人管理，專柜保管并

回銷。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。

病房的貴重藥物由專人保管，回銷，做到帳物相符。

內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。

搶救器材做到四定：定物品各類、定位放置、宣保存、定人管理。三及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。無菌清點(diǎn)交接。Faal2trkk 標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行窒。

加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)備科維修。工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

10、做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報(bào)告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。

11、制定并突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

12、制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。

13、對(duì)于所發(fā)手的護(hù)理過失，科室應(yīng)及時(shí)組織討論整改，并上報(bào)護(hù)理部。

三、護(hù)理不良事件執(zhí)行及管理制度 護(hù)理不良事件分類護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

護(hù)理部及各科室具備防洪、處理護(hù)理不良事件的，產(chǎn)不斷修改完善。

發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人安全第一的原則，那副采取補(bǔ)救措施，心理避免工對(duì)病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程序。

護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對(duì)應(yīng)的登記表，情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)，投訴或病人自殺等突發(fā)事件 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良事件 48 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給予處理意見，盡量降低對(duì)病人的損害。

發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器

械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。

護(hù)理部制定護(hù)理投訴糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5 個(gè)工作晶內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、討論。

護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的整合。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞憶發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。

各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類護(hù)理不良事件。

10、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述事件租用匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、首先、主鳳態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對(duì)病人的影響，確定性質(zhì)，提出將懲意見和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。

臨床突發(fā)事件處理預(yù)案 病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：

立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，茍同處理。

當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

護(hù)士長(zhǎng)了解事情經(jīng)過后，在條件允許的情況下，到護(hù)理部報(bào)告全過程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話匯報(bào)，要覺著鎮(zhèn)定的講清全過程，便于領(lǐng)導(dǎo)決策。

不要當(dāng)著家屬和其他病人的面報(bào)告事件。

當(dāng)事人（責(zé)任護(hù)士）在本班內(nèi)填寫“不良事件報(bào)告”一式兩份，立即將一份交護(hù)士長(zhǎng)，一份交護(hù)理部。

現(xiàn)場(chǎng)處理預(yù)案 護(hù)士端正態(tài)度，積極鈍化矛盾。

立即采取有效處理措施。

遇到困難、矛盾難以處理時(shí)，積極向領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)求助，如字總值班、保衛(wèi)處、護(hù)士長(zhǎng)，其他高年資護(hù)士，以免處于被動(dòng)

局面。

每位護(hù)士在處理突發(fā)事件過程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書面材料。

臨床突發(fā)事件報(bào)告流程

發(fā)生臨床突發(fā)事件 立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理 立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng) 當(dāng)班護(hù)士填寫 “突發(fā)事件報(bào)告單” 分別交護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部各一份 護(hù)士長(zhǎng) 2 小時(shí)內(nèi) 護(hù)士長(zhǎng)提醒科主任匯報(bào)醫(yī)務(wù)科：護(hù)士長(zhǎng)向醫(yī)生建議做相關(guān)檢查、會(huì)診、尸體解剖。

報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng) 報(bào)告護(hù)理部

護(hù)理缺陷管理制度與自我監(jiān)控

由本科室護(hù)士長(zhǎng)將科室內(nèi)存在的護(hù)理缺陷直接上報(bào)護(hù)理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上報(bào)一次。

護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)一匯總，進(jìn)行護(hù)理缺陷及過失的評(píng)價(jià)。每季度一次。

組織科護(hù)士長(zhǎng)開會(huì)討論，分析護(hù)理缺陷存在的原因，提出相應(yīng)的整改措施。

將意見反饋至各科室護(hù)士長(zhǎng)。

管理制度 認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。

窒管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分組護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防字內(nèi)交叉感染。

對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)回強(qiáng)護(hù)理，時(shí)回床檔約束帶，以防附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。

劇、毒、麻、鷺?biāo)幤穼Ｈ吮９?，加鎖，賬物相符。

搶救器材做到四定（定物品各類、定位放置、宣保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。

搶救器械及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。

做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。

10、對(duì)科室水、電、暖加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、

漏氣，如有損壞及時(shí)維修。

11、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。

（二）監(jiān)控措施 氧氣管理 用氧過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。

定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。

中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震），并有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。

對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施 防墜床小兒要使用有床檔的小兒床：昏迷及患者有專人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。

防燙傷，需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；經(jīng)嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度在 50℃以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。

制度落實(shí) 執(zhí)行分組護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。

嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。

第五篇：東莞塘廈莞華醫(yī)院2013年孕婦學(xué)校課程表

東莞塘廈莞華醫(yī)院孕婦學(xué)校課程表

80后，90后，我們常常感嘆自己還是個(gè)孩子，可是轉(zhuǎn)眼間卻要做媽媽了，親愛的寶寶，我該怎樣做一個(gè)合格的、稱職的媽呢？我該怎樣讓你贏在人生的起跑線上呢？我該怎樣把最全心全意的愛都交給你呢？親愛的寶寶，雖然你還沒出世,但媽媽還是要提前和你一起聽聽這一課。為提高東莞塘廈準(zhǔn)媽媽們的育兒知識(shí)水平，東莞塘廈莞華醫(yī)院現(xiàn)開設(shè)孕婦學(xué)校，每周日開課，歡迎準(zhǔn)媽媽們前來咨詢了解。

2013東莞塘廈莞華醫(yī)院孕婦學(xué)校10月至12月最新課程表：

10月

10月6日：坐月子的新概念

10月13日：孕期保健規(guī)范

10月20日：母乳喂養(yǎng)知識(shí)及乳房保健

（一）10月27日：母乳喂養(yǎng)知識(shí)及乳房保健

（一）11月

11月3日：母乳喂養(yǎng)知識(shí)及乳房保健

（一）11月10日：愛力減痛分娩

11月17日：孕期心理調(diào)適與情緒管理

11月24日：產(chǎn)后盆底康復(fù)治療

12月

12月1日：新生兒游泳與新生兒撫觸

12月8日：孕晚期保健及分娩方式的選擇

12月15日：新生兒黃疸及其藍(lán)光治療

12月22日：產(chǎn)后康復(fù)的全新理念

12月29日：孕期檢查結(jié)果的解讀

注：所有課程上課時(shí)間均為每周日上午10:00到11:00

東莞塘廈莞華醫(yī)院地址：東莞市塘廈鎮(zhèn)林村塘廈大道北493號(hào)