第一篇：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘殑t，認真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。
聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 陳虎、劉勇
聯(lián)系電話：010-68792731
傳
真：010-68792959
電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn
二○一一年九月二十一日
醫(yī)院評審暫行辦法
第一章
總
則
第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下,具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。
第三條 各級各類醫(yī)院均應(yīng)當遵照本辦法參加評審。
第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。
第五條 各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。
省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。
第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
/ 6
周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。
第七條 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)
第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。
第十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。
第十一條 評審組織負責以下事項：
（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導下，具體負責評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓工作；
（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。
第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)??！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制訂實施細則。
第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。
第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。
評審計劃包括：
（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）年度評審重點和組織實施方案；
（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫(yī)院評審申請書；
（二）醫(yī)院自評報告；
（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；
（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作。
/ 6
第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)予以受理。
第十九條 衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。
第四章 評審的實施
第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。
第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。
第二十五條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；
（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：
（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；
（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；
（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；
（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十七條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)院基本標準符合情況；
（二）醫(yī)院評審標準符合情況；
（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；
（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十八條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；
/ 6
（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；
（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十九條 評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；
（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當說明的其他問題；
（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。
評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。
第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當不低于下次周期性評審總分的30%。
不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。
第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
/ 6
第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第六章 監(jiān)督管理
第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；
（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：
（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒不配合評審工作的；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；
（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。
第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、5 / 6
評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。
第七章 附則
第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則。
第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。
第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。
/ 6
第二篇：醫(yī)院評審暫行辦法
衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?75號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘殑t，認真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。
聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司
陳虎、劉勇
聯(lián)系電話：010-68792731
傳
真：010-68792959
電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn
二○一一年九月二十一日
醫(yī)院評審暫行辦法
第一章 總則 第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。
第三條 各級各類醫(yī)院均應(yīng)當遵照本辦法參加評審。第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。
第五條 各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。
第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。
第七條 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)
第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。
第十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。第十一條評審組織負責以下事項：
（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導下，具體負責評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓工作；
（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。
第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制定實施細則。
第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。
第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。
第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。
評審計劃包括：
（一）本參加評審的醫(yī)院名冊；
（二）本評審工作的時間安排；
（三）評審重點和組織實施方案；
（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫(yī)院評審申請書；
（二）醫(yī)院自評報告；
（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；
（四）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6 個月的自評工作。
第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。
第四章 評審的實施
第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。
第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。
第二十五條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；
（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：
（一）各出院患者病案首頁等診療信息；
（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；
（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；
（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十七條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)院基本標準符合情況；
（二）醫(yī)院評審標準符合情況；
（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；
（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十八條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；
（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；
（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十九條 評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；
（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當說明的其他問題；
（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。
評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當不低于下次周期性評審總分的30%。
不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。
第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。
第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第六章 監(jiān)督管理 第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；
（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：
（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒不配合評審工作的；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；
（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。
第七章 附則
第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則。
第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。
第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?1995?第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。
第三篇：財政部 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財務(wù)制度》的通知
財政部 衛(wèi)生部
關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財務(wù)制度》的通知
2010年12月28日 財社[2010]306號
各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團財務(wù)局、衛(wèi)生局：
為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，加強醫(yī)院財務(wù)管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院財務(wù)行為，提高資金使用效益，根據(jù)《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》（財政部令第8號）和國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)文件及有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院特點，我們修訂了《醫(yī)院財務(wù)制度》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問題，請及時向我們反饋。
附件：醫(yī)院財務(wù)制度
附件：
醫(yī) 院 財 務(wù) 制 度
第一章 總 則
第一條 為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，加強醫(yī)院財務(wù)管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院財務(wù)行為，提高資金使用效益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》（財政部令第8號）以及國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院特點制定本制度。
第二條 本制度適用于中華人民共和國境內(nèi)各級各類獨立核算的公立醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部(所)、療養(yǎng)院等，不包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
第三條 醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，不以營利為目的。
第四條 醫(yī)院財務(wù)管理的基本原則是：執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制度；堅持厲行節(jié)約、勤儉辦事業(yè)的方針；正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，正確處理國家、單位和個人之間的利益關(guān)系，保持醫(yī)院的公益性。
第五條 醫(yī)院財務(wù)管理的主要任務(wù)是：科學合理編制預(yù)算，真實反映財務(wù)狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機制；加強經(jīng)濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，維護國有資產(chǎn)權(quán)益；加強經(jīng)濟活動的財務(wù)控制和監(jiān)督，防范財務(wù)風險。
第六條 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的財務(wù)機構(gòu)，按國家有關(guān)規(guī)定配備專職人員，會計人員須持證上崗。
三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師，其他醫(yī)院可根據(jù)實際情況參照設(shè)置。
第七條 醫(yī)院實行“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)管理體制。醫(yī)院的財務(wù)活動在醫(yī)院負責人及總會計師領(lǐng)導下，由醫(yī)院財務(wù)部門集中管理。
第二章 單位預(yù)算管理
第八條 預(yù)算是指醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標編制的財務(wù)收支計劃。
醫(yī)院預(yù)算由收入預(yù)算和支出預(yù)算組成。醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理。
第九條
國家對醫(yī)院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。地方可結(jié)合本地實際，對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。
定項補助的具體項目和標準，由同級財政部門會同主管部門（或舉辦單位），根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策的有關(guān)規(guī)定確定。
第十條 醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。
第十一條 醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)預(yù)算編制的規(guī)定，對以前預(yù)算執(zhí)行情況進行全面分析，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃以及預(yù)算收入的增減因素，測算編制收入預(yù)算；根據(jù)業(yè)務(wù)活動需要和可能，編制支出預(yù)算，包括基本支出預(yù)算和項目支出預(yù)算。編制收支預(yù)算必須堅持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則。不得編制赤字預(yù)算。
第十二條 醫(yī)院預(yù)算應(yīng)經(jīng)醫(yī)院決策機構(gòu)審議通過后上報主管部門（或舉辦單位）。
主管部門（或舉辦單位）根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實性、完整性、科學性、穩(wěn)妥性等進行認真審核，匯總并綜合平衡。
財政部門根據(jù)宏觀經(jīng)濟政策和預(yù)算管理的有關(guān)要求，對主管部門（或舉辦單位）申報的醫(yī)院預(yù)算按照規(guī)定程序進行審核批復。
第十三條 醫(yī)院要嚴格執(zhí)行批復的預(yù)算。經(jīng)批復的醫(yī)院預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、經(jīng)濟活動的依據(jù)和衡量其合理性的標準，醫(yī)院要嚴格執(zhí)行，并將預(yù)算逐級分解，落實到具體的責任單位或責任人。醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中應(yīng)定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進行對比分析，及時發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標的順利完成。
第十四條 醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定調(diào)整預(yù)算。財政部門核定的財政補助等資金預(yù)算及其他項目預(yù)算執(zhí)行中一般不予調(diào)整。當事業(yè)發(fā)展計劃有較大調(diào)整，或者根據(jù)國家有關(guān)政策需要增加或減少支出、對預(yù)算執(zhí)行影響較大時，醫(yī)院應(yīng)當按照規(guī)定程序提出調(diào)整預(yù)算建議，經(jīng)主管部門（或舉辦單位）審核后報財政部門按規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算。
收入預(yù)算調(diào)整后，相應(yīng)調(diào)增或調(diào)減支出預(yù)算。
第十五條 終了，醫(yī)院應(yīng)按照財政部門決算編制要求，真實、完整、準確、及時編制決算。
醫(yī)院決算由主管部門（或舉辦單位）匯總報財政部門審核批復。對財政部門批復調(diào)整的事項，醫(yī)院應(yīng)及時調(diào)整相關(guān)數(shù)據(jù)。
第十六條 醫(yī)院要加強預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容。逐步建立與年終評比、內(nèi)部收入分配掛鉤機制。
主管部門（或舉辦單位）應(yīng)會同財政部門制定績效考核辦法，對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行、成本控制以及業(yè)務(wù)工作等情況進行綜合考核評價，并將結(jié)果作為對醫(yī)院決策和管理層進行綜合考核、實行獎懲的重要依據(jù)。
第三章 收入管理
第十七條
收入是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其他活動依法取得的非償還性資金。
第十八條
收入包括：醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入。
（一）醫(yī)療收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入，包括門診收入和住院收入。
1.門診收入是指為門診病人提供醫(yī)療服務(wù)所取得的收入，包括掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入、藥事服務(wù)費收入、其他門診收入等。
2.住院收入是指為住院病人提供醫(yī)療服務(wù)所取得的收入，包括床位收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術(shù)收入、護理收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入、藥事服務(wù)費收入、其他住院收入等。
（二）財政補助收入，即醫(yī)院按部門預(yù)算隸屬關(guān)系從同級財政部門取得的各類財政補助收入，包括基本支出補助收入和項目支出補助收入。基本支出補助收入是指由財政部門撥入的符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費、政策性虧損補貼等經(jīng)常性補助收入，項目支出補助收入是指由財政部門撥入的主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、承擔政府指定公共衛(wèi)生任務(wù)等的專項補助收入。
（三）科教項目收入，即醫(yī)院取得的除財政補助收入外專門用于科研、教學項目的補助收入。
（四）其他收入，即醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、科教項目之外的活動所取得的收入，包括培訓收入、租金收入、食堂收入、投資收益、財產(chǎn)物資盤盈收入、捐贈收入、確實無法支付的應(yīng)付款項等。
第十九條
醫(yī)療收入在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生時依據(jù)政府確定的付費方式和付費標準確認。
第二十條
醫(yī)院要嚴格執(zhí)行國家物價政策，建立健全各項收費管理制度。
醫(yī)院門診、住院收費必須按照有關(guān)規(guī)定使用國務(wù)院或省（自治區(qū)、直轄市）財政部門統(tǒng)一監(jiān)制的收費票據(jù)，并切實加強管理，嚴禁使用虛假票據(jù)。
醫(yī)療收入原則上當日發(fā)生當日入賬，并及時結(jié)算。嚴禁隱瞞、截留、擠占和挪用。現(xiàn)金收入不得坐支。
第四章 支出管理
第二十一條 支出是指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)及其他活動過程中發(fā)生的資產(chǎn)、資金耗費和損失。
第二十二條 支出包括醫(yī)療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。
（一）醫(yī)療支出，即醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)及其輔助活動過程中發(fā)生的支出，包括人員經(jīng)費、耗用的藥品及衛(wèi)生材料支出、計提的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風險基金和其他費用，不包括財政補助收入和科教項目收入形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷。
其中，人員經(jīng)費包括基本工資、績效工資（津貼補貼、獎金）、社會保障繳費、住房公積金等。其他費用包括辦公費、印刷費、水費、電費、郵電費、取暖費、物業(yè)管理費、差旅費、會議費、培訓費等。
（二）財政項目補助支出，即醫(yī)院利用財政補助收入安排的項目支出。實際發(fā)生額全部計入當期支出。其中，用于購建固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等發(fā)生的支出，應(yīng)同時計入凈資產(chǎn)，按規(guī)定分期結(jié)轉(zhuǎn)。
（三）科教項目支出，即醫(yī)院利用科教項目收入開展科研、教學活動發(fā)生的支出。用于購建固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等發(fā)生的支出，應(yīng)同時計入凈資產(chǎn)，按規(guī)定分期結(jié)轉(zhuǎn)。
（四）管理費用，即醫(yī)院行政及后勤管理部門為組織、管理醫(yī)療和科研、教學業(yè)務(wù)活動所發(fā)生的各項費用，包括醫(yī)院行政及后勤管理部門發(fā)生的人員經(jīng)費、耗用的材料成本、計提的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)費用，以及醫(yī)院統(tǒng)一管理的離退休經(jīng)費、壞賬損失、印花稅、房產(chǎn)稅、車船使用稅、利息支出和其他公用經(jīng)費，不包括計入科教項目、基本建設(shè)項目支出的管理費用。
（五）其他支出，即醫(yī)院上述項目以外的支出，包括出租固定資產(chǎn)的折舊及維修費、食堂支出、罰沒支出、捐贈支出、財產(chǎn)物資盤虧和毀損損失等。
基本建設(shè)項目支出按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 醫(yī)院從財政部門或主管部門（或舉辦單位）取得的有指定用途的項目資金應(yīng)當按照要求定期向財政部門、主管部門（或舉辦單位）報送項目資金使用情況；項目完成后應(yīng)報送項目資金支出決算和使用效果的書面報告，接受財政部門、主管部門（或舉辦單位）的檢查驗收。
第二十四條 醫(yī)院的支出應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家有關(guān)財務(wù)規(guī)章制度規(guī)定的開支范圍及開支標準；國家有關(guān)財務(wù)規(guī)章制度沒有統(tǒng)一規(guī)定的，由醫(yī)院規(guī)定。醫(yī)院的規(guī)定違反法律和國家政策的，主管部門（或舉辦單位）和財政部門應(yīng)當責令改正。
醫(yī)院應(yīng)嚴格控制人員經(jīng)費和管理費用。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）要按有關(guān)規(guī)定并結(jié)合管理要求制定具體的工資總額和管理費用支出比率等控制指標。
第二十五條 醫(yī)院應(yīng)當嚴格執(zhí)行政府采購和國家關(guān)于藥品采購的有關(guān)規(guī)定。
第五章 成本管理
第二十六條 成本管理是指醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動。
第二十七條 成本管理的目的是全面、真實、準確反映醫(yī)院成本信息，強化成本意識，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。
第二十八條 成本核算是指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種耗費按照核算對象進行歸集和分配，計算出總成本和單位成本的過程。
成本核算應(yīng)遵循合法性、可靠性、相關(guān)性、分期核算、權(quán)責發(fā)生制、按實際成本計價、收支配比、一致性、重要性等原則。
第二十九條 根據(jù)核算對象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項目、病種等為核算對象進行成本核算。
在以上述核算對象為基礎(chǔ)進行成本核算的同時，開展醫(yī)療全成本核算的地方或醫(yī)院，應(yīng)將財政項目補助支出所形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷納入成本核算范圍；開展醫(yī)院全成本核算的地方或醫(yī)院，還應(yīng)在醫(yī)療成本核算的基礎(chǔ)上，將科教項目支出形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷納入成本核算范圍。
第三十條 科室成本核算是指將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種耗費以科室為核算對象進行歸集和分配，計算出科室成本的過程。
（一）科室區(qū)分為以下類別：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類等。臨床服務(wù)類指直接為病人提供醫(yī)療服務(wù)，并能體現(xiàn)最終醫(yī)療結(jié)果、完整反映醫(yī)療成本的科室；醫(yī)療技術(shù)類指為臨床服務(wù)類科室及病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的科室；醫(yī)療輔助類科室是服務(wù)于臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室，為其提供動力、生產(chǎn)、加工等輔助服務(wù)的科室；行政后勤類指除臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療輔助科室之外的從事院內(nèi)外行政后勤業(yè)務(wù)工作的科室。
（二）科室成本的歸集。
通過健全的組織機構(gòu)，按照規(guī)范的統(tǒng)計要求及報送程序，將支出直接或分配歸屬到耗用科室，形成各類科室的成本。成本按照計入方法分為直接成本和間接成本。
直接成本是指科室為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的能夠直接計入或采用一定方法計算后直接計入的各種支出。間接成本是指為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的不能直接計入、需要按照一定原則和標準分配計入的各項支出。
（三）科室成本的分攤。
各類科室成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進行分攤，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。
先將行政后勤類科室的管理費用向臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室分攤，分攤參數(shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量等。
再將醫(yī)療輔助類科室成本向臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室分攤，分攤參數(shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量等。
最后將醫(yī)療技術(shù)類科室成本向臨床服務(wù)類科室分攤，分攤參數(shù)可采用工作量、業(yè)務(wù)收入、收入、占用資產(chǎn)、面積等，分攤后形成門診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。
第三十一條 醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項目單位成本的過程。核算辦法是將臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室的醫(yī)療成本向其提供的醫(yī)療服務(wù)項目進行歸集和分攤，分攤參數(shù)可采用各項目收入比、工作量等。
第三十二條
病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費用計算病種成本的過程。核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。
第三十三條
診次和床日成本核算是以診次、床日為核算對象，將科室成本進一步分攤到門急診人次、住院床日中，計算出診次成本、床日成本。
第三十四條 為了正確反映醫(yī)院正常業(yè)務(wù)活動的成本和管理水平，在進行醫(yī)院成本核算時，凡屬下列業(yè)務(wù)所發(fā)生的支出，一般不應(yīng)計入成本范圍。
（一）不屬于醫(yī)院成本核算范圍的其他核算主體及其經(jīng)濟活動所發(fā)生的支出。
（二）為購置和建造固定資產(chǎn)、購入無形資產(chǎn)和其他資產(chǎn)的資本性支出。
（三）對外投資的支出。
（四）各種罰款、贊助和捐贈支出。
（五）有經(jīng)費來源的科研、教學等項目支出。
（六）在各類基金中列支的費用。
（七）國家規(guī)定的不得列入成本的其他支出。
第三十五條 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算結(jié)果，對照目標成本或標準成本，采取趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等方法及時分析實際成本變動情況及原因，把握成本變動規(guī)律，提高成本效率。
第三十六條 醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本形成過程中的耗費進行控制。
醫(yī)院應(yīng)建立健全成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制成本費用支出。
第六章 收支結(jié)余管理
第三十七條 收支結(jié)余是指醫(yī)院收入與支出相抵后的余額。包括：業(yè)務(wù)收支結(jié)余、財政項目補助收支結(jié)轉(zhuǎn)（余）、科教項目收支結(jié)轉(zhuǎn)（余）。當期各類收支結(jié)余計算公式如下：
業(yè)務(wù)收支結(jié)余=醫(yī)療收支結(jié)余+其他收入-其他支出
其中：醫(yī)療收支結(jié)余=醫(yī)療收入+財政基本支出補助收入-醫(yī)療支出-管理費用
財政項目補助收支結(jié)轉(zhuǎn)（余）=財政項目支出補助收入-財政項目補助支出
科教項目收支結(jié)轉(zhuǎn)（余）=科教項目收入-科教項目支出
第三十八條 業(yè)務(wù)收支結(jié)余應(yīng)于期末扣除按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用的資金后，結(jié)轉(zhuǎn)至結(jié)余分配，為正數(shù)的，可以按照國家有關(guān)規(guī)定提取專用基金，轉(zhuǎn)入事業(yè)基金；為負數(shù)的，應(yīng)由事業(yè)基金彌補，不得進行其他分配，事業(yè)基金不足以彌補的，轉(zhuǎn)入未彌補虧損。實行收入上繳的地區(qū)要根據(jù)本地實際，制定具體的業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、次均費用等控制指標。超過規(guī)定控制指標的部分應(yīng)上繳財政，由同級財政部門會同主管部門統(tǒng)籌專項用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和績效考核獎勵。
財政項目補助收支結(jié)轉(zhuǎn)（余）、科教項目收支結(jié)轉(zhuǎn)（余）結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。
國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十九條 醫(yī)院應(yīng)加強結(jié)余資金的管理，按照國家規(guī)定正確計算與分配結(jié)余。醫(yī)院結(jié)余資金應(yīng)按規(guī)定納入單位預(yù)算，在編制預(yù)算和執(zhí)行中需追加預(yù)算時，按照財政部門的規(guī)定安排使用。醫(yī)院動用財政項目補助收支結(jié)轉(zhuǎn)（余），應(yīng)嚴格執(zhí)行財政部門有關(guān)規(guī)定和報批程序。
第七章 流動資產(chǎn)管理
第四十條 流動資產(chǎn)是指可以在一年內(nèi)（含一年）變現(xiàn)或者耗用的資產(chǎn)。醫(yī)院的流動資產(chǎn)包括貨幣資金、應(yīng)收款項、預(yù)付款項、存貨等。
第四十一條 貨幣資金包括現(xiàn)金、銀行存款、零余額賬戶用款額度等。醫(yī)院應(yīng)當嚴格遵守國家有關(guān)規(guī)定，建立健全貨幣資金管理制度。
第四十二條 應(yīng)收及預(yù)付款項是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動和其他活動過程中形成的各項債權(quán)，包括應(yīng)收醫(yī)療款、預(yù)付賬款、財政應(yīng)返還資金和其他應(yīng)收款等。
醫(yī)院對應(yīng)收及預(yù)付款項要加強管理，定期分析、及時清理。
終了，醫(yī)院可采用余額百分比法、賬齡分析法、個別認定法等方法計提壞賬準備。累計計提的壞賬準備不應(yīng)超過年末應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款科目余額的2%-4%。計提壞賬準備的具體辦法由?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）財政、主管部門確定。
對賬齡超過三年，確認無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款可作為壞賬損失處理。壞賬損失經(jīng)過清查，按照國有資產(chǎn)管理的有關(guān)規(guī)定報批后，在壞賬準備中沖銷。收回已經(jīng)核銷的壞賬，增加壞賬準備。
第四十三條 存貨是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)及其他活動而儲存的低值易耗品、衛(wèi)生材料、藥品、其他材料等物資。
購入的物資按實際購入價計價，自制的物資按制造過程中的實際支出計價，盤盈的物資按同類品種價格計價。
存貨要按照“計劃采購、定額定量供應(yīng)”的辦法進行管理。合理確定儲備定額，定期進行盤點，年終必須進行全面盤點清查，保證賬實相符。對于盤盈、盤虧、變質(zhì)、毀損等情況，應(yīng)當及時查明原因，根據(jù)管理權(quán)限報經(jīng)批準后及時進行處理。
低值易耗品實物管理采取“定量配置、以舊換新”等管理辦法。物資管理部門要建立輔助明細賬，對各類物資進行數(shù)量、金額管理，反映低值易耗品分布、使用以及消耗情況。低值易耗品領(lǐng)用實行一次性攤銷，個別價值較高或領(lǐng)用報廢相對集中的可采用五五攤銷法。低值易耗品報廢收回的殘余價值，按照國有資產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定處理。
醫(yī)院要建立健全自制藥品、材料管理制度，按類別、品種進行成本核算。自制藥品、材料按成本價入庫。
第八章 固定資產(chǎn)管理
第四十四條 固定資產(chǎn)是指單位價值在1000元及以上（其中：專業(yè)設(shè)備單位價值在1500元及以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用過程中基本保持原有物質(zhì)形態(tài)的資產(chǎn)。單位價值雖未達到規(guī)定標準，但耐用時間在一年以上（不含一年）的大批同類物資，應(yīng)作為固定資產(chǎn)管理。
醫(yī)院固定資產(chǎn)分四類：房屋及建筑物、專業(yè)設(shè)備、一般設(shè)備、其他固定資產(chǎn)。
圖書參照固定資產(chǎn)管理辦法，加強實物管理，不計提折舊。
第四十五條 固定資產(chǎn)按實際成本計量。
（一）外購的固定資產(chǎn)，按照實際支付的購買價款、相關(guān)稅費、使固定資產(chǎn)達到預(yù)定可使用狀態(tài)前所發(fā)生的可歸屬于該項資產(chǎn)的運輸費、裝卸費、安裝費和專業(yè)人員服務(wù)費等相關(guān)支出作為成本。
以一筆款項購入多項沒有單獨標價的固定資產(chǎn)，按照同類或類似資產(chǎn)價格的比例對購置成本進行分配，分別確定各項固定資產(chǎn)的成本。
（二）自行建造的固定資產(chǎn)，按照國家有關(guān)規(guī)定計算成本。
（三）融資租入的固定資產(chǎn)，按照租賃協(xié)議或者合同確定的價款、運輸費、運輸保險費、安裝調(diào)試費等作為成本。
（四）無償取得（如無償調(diào)入或接受捐贈）的固定資產(chǎn)，其成本比照同類資產(chǎn)的市場價格或有關(guān)憑據(jù)注明的金額加上相關(guān)稅費確定。
大型醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的購建和租賃，要符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)過科學論證，并按國家有關(guān)規(guī)定報經(jīng)主管部門會同有關(guān)部門批準。
第四十六條 在建工程是指醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生必要支出，但按規(guī)定尚未達到交付使用狀態(tài)的建設(shè)工程。
醫(yī)院除按本制度執(zhí)行外，還應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定單獨建賬、單獨核算，嚴格控制工程成本，做好工程概、預(yù)算管理，工程完工后應(yīng)盡快辦理工程結(jié)算和竣工財務(wù)決算，并及時辦理資產(chǎn)交付使用手續(xù)。
第四十七條 醫(yī)院原則上應(yīng)當根據(jù)固定資產(chǎn)性質(zhì)，在預(yù)計使用年限內(nèi)，采用平均年限法或工作量法計提折舊（固定資產(chǎn)折舊年限見附1）。計提固定資產(chǎn)折舊不考慮殘值。計提折舊的具體辦法由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）主管部門會同財政部門規(guī)定或?qū)徟?。當月增加的固定資產(chǎn)，當月不提折舊，從下月起計提折舊；當月減少的固定資產(chǎn)，當月仍計提折舊，從下月起不提折舊；已提足折舊仍繼續(xù)使用的固定資產(chǎn)，不再計提折舊。
第四十八條 為增加固定資產(chǎn)的使用效能或延長其使用壽命而發(fā)生的改建、擴建或大型修繕等后續(xù)支出，應(yīng)當記入固定資產(chǎn)及其他相關(guān)資產(chǎn)；為維護固定資產(chǎn)的正常使用而發(fā)生的修理費等后續(xù)支出，應(yīng)當計入當期支出。大型修繕確認標準由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據(jù)當?shù)貙嶋H情況確定。
第四十九條 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門管理機構(gòu)或?qū)Ｈ?，使用單位?yīng)指定人員對固定資產(chǎn)實施管理，并建立健全各項管理制度。
建立健全三賬一卡制度，即：財務(wù)部門負責總賬和一級明細分類賬，固定資產(chǎn)管理部門負責二級明細分類賬，使用部門負責建卡(臺賬)。
大型醫(yī)療設(shè)備實行責任制，指定專人管理，制定操作規(guī)程，建立設(shè)備技術(shù)檔案和使用情況報告制度。
醫(yī)院應(yīng)當提高資產(chǎn)使用效率，建立資產(chǎn)共享、共用制度。
第五十條 醫(yī)院應(yīng)當對固定資產(chǎn)定期進行實地盤點。對盤盈、盤虧的固定資產(chǎn)，應(yīng)當及時查明原因，并根據(jù)規(guī)定的管理權(quán)限，報經(jīng)批準后及時進行處理。
固定資產(chǎn)管理部門要對固定資產(chǎn)采取電子信息化管理，定期與財務(wù)部門核對，做到賬賬相符、賬卡相符、賬實相符。
第五十一條 醫(yī)院出售、轉(zhuǎn)讓、報廢固定資產(chǎn)或者發(fā)生固定資產(chǎn)毀損時，應(yīng)當按照國有資產(chǎn)管理規(guī)定處理。
第九章 無形資產(chǎn)及開辦費管理
第五十二條 無形資產(chǎn)是指不具有實物形態(tài)而能為醫(yī)院提供某種權(quán)利的資產(chǎn)。包括專利權(quán)、著作權(quán)、版權(quán)、土地使用權(quán)、非專利技術(shù)、商譽、醫(yī)院購入的不構(gòu)成相關(guān)硬件不可缺少組成部分的應(yīng)用軟件及其他財產(chǎn)權(quán)利等。
購入的無形資產(chǎn)，按照實際支付的價款計價；自行開發(fā)并依法申請取得的無形資產(chǎn)，按依法取得時發(fā)生的注冊費、聘請律師費等支出計價；接受捐贈的無形資產(chǎn)，按捐贈方提供的資料或同類無形資產(chǎn)估價計價；商譽除合作外，不得作價入賬。
無形資產(chǎn)從取得當月起，在法律規(guī)定的有效使用期內(nèi)平均攤?cè)牍芾碣M用，法律沒有規(guī)定使用年限的按照合同或單位申請書的受益年限攤銷，法律和合同或單位申請書都沒有規(guī)定使用年限的，按照不少于十年的期限攤銷。
轉(zhuǎn)讓無形資產(chǎn)應(yīng)當按照國有資產(chǎn)管理規(guī)定處理。
第五十三條 開辦費是指醫(yī)院籌建期間發(fā)生的費用，包括籌建期間人員工資、辦公費、培訓費、差旅費、印刷費以及不計入固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)購建成本的其他支出。
開辦費在醫(yī)院開業(yè)時計入管理費用。
第十章 對外投資管理
第五十四條 對外投資是指醫(yī)院以貨幣資金購買國家債券或以實物、無形資產(chǎn)等開展的投資活動。
對外投資按照投資回收期的長短分為長期投資和短期投資。投資回收期一年以上（不含一年）的為長期投資。
第五十五條 醫(yī)院應(yīng)在保證正常運轉(zhuǎn)和事業(yè)發(fā)展的前提下嚴格控制對外投資，投資范圍僅限于醫(yī)療服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域。醫(yī)院不得使用財政撥款、財政撥款結(jié)余對外投資，不得從事股票、期貨、基金、企業(yè)債券等投資。
投資必須經(jīng)過充分的可行性論證，并報主管部門（或舉辦單位）和財政部門批準。
第五十六條 醫(yī)院投資應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進行資產(chǎn)評估，并按評估確定的價格作為投資成本。
醫(yī)院認購的國家債券，按實際支付的金額作價。
第五十七條 醫(yī)院應(yīng)遵循投資回報、風險控制和跟蹤管理等原則，對投資效益、收益與分配等情況進行監(jiān)督管理，確保國有資產(chǎn)的保值增值。
第十一章 負債管理
第五十八條 負債是指醫(yī)院所承擔的能以貨幣計量，需要以資產(chǎn)或者勞務(wù)償還的債務(wù)。包括流動負債和非流動負債。
流動負債是指償還期在一年以內(nèi)（含一年）的短期借款、應(yīng)付票據(jù)、應(yīng)付賬款、預(yù)收醫(yī)療款、預(yù)提費用、應(yīng)付職工薪酬和應(yīng)付社會保障費等。
非流動負債是指償還期在一年以上（不含一年）的長期借款、長期應(yīng)付款等。
第五十九條 醫(yī)院應(yīng)加強病人預(yù)交金管理。預(yù)交金額度應(yīng)根據(jù)病人病情和治療的需要合理確定。
第六十條 醫(yī)院應(yīng)對不同性質(zhì)的負債分別管理，及時清理并按照規(guī)定辦理結(jié)算，保證各項負債在規(guī)定期限內(nèi)歸還。因債權(quán)人特殊原因確實無法償還的負債，按規(guī)定計入其他收入。
第六十一條 醫(yī)院原則上不得借入非流動負債，確需借入或融資租賃的，應(yīng)按規(guī)定報主管部門（或舉辦單位）會同有關(guān)部門審批，并原則上由政府負責償還。
醫(yī)院財務(wù)風險管理指標和借款具體審批程序由各省（自治區(qū)、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定。
第十二章 凈資產(chǎn)管理
第六十二條 凈資產(chǎn)是指醫(yī)院資產(chǎn)減去負債后的余額。包括事業(yè)基金、專用基金、待沖基金、財政補助結(jié)轉(zhuǎn)（余）、科教項目結(jié)轉(zhuǎn)（余）、未彌補虧損。
（一）事業(yè)基金，即醫(yī)院按規(guī)定用于事業(yè)發(fā)展的凈資產(chǎn)。包括結(jié)余分配轉(zhuǎn)入資金（不包括財政基本支出補助結(jié)轉(zhuǎn)）、非財政專項資金結(jié)余解除限制后轉(zhuǎn)入的資金等。
事業(yè)基金按規(guī)定用于彌補虧損，用于彌補虧損的最高限額為事業(yè)基金扣除醫(yī)院非財政補助資金和科教項目資金形成的固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等資產(chǎn)凈值。
醫(yī)院應(yīng)加強對事業(yè)基金的管理，統(tǒng)籌安排，合理使用。對于事業(yè)基金滾存較多的醫(yī)院，在編制預(yù)算時應(yīng)安排一定數(shù)量的事業(yè)基金。
（二）專用基金，即醫(yī)院按照規(guī)定設(shè)置、提取具有專門用途的凈資產(chǎn)。主要包括職工福利基金、醫(yī)療風險基金等。
職工福利基金是指按業(yè)務(wù)收支結(jié)余（不包括財政基本支出補助結(jié)轉(zhuǎn)）的一定比例提取、專門用于職工集體福利設(shè)施、集體福利待遇的資金。
醫(yī)療風險基金是指從醫(yī)療支出中計提、專門用于支付醫(yī)院購買醫(yī)療風險保險發(fā)生的支出或?qū)嶋H發(fā)生的醫(yī)療事故賠償?shù)馁Y金。醫(yī)院累計提取的醫(yī)療風險基金比例不應(yīng)超過當年醫(yī)療收入的1‰-3‰。具體比例可由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定。
醫(yī)院應(yīng)加強對職工福利基金和醫(yī)療風險基金的管理，統(tǒng)籌安排，合理使用。對于職工福利基金和醫(yī)療風險基金滾存較多的醫(yī)院，可以適當降低提取比例或者暫停提取。
其他專用基金是指按照有關(guān)規(guī)定提取、設(shè)置的其他專用資金。
各項基金的提取比例和管理辦法，國家有統(tǒng)一規(guī)定的，按照統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行；沒有統(tǒng)一規(guī)定的，由?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）主管部門（或舉辦單位）會同同級財政部門確定。
專用基金要專款專用，不得擅自改變用途。
（三）待沖基金，即財政補助收入和科教項目收入形成的資本性支出凈值。
（四）財政補助結(jié)轉(zhuǎn)（余），即醫(yī)院歷年滾存的有限定用途的財政補助結(jié)轉(zhuǎn)（余）資金，包括從業(yè)務(wù)收支結(jié)余轉(zhuǎn)入的基本支出結(jié)轉(zhuǎn)以及項目支出結(jié)轉(zhuǎn)（余）。
（五）科教項目結(jié)轉(zhuǎn)（余），即醫(yī)院尚未結(jié)項的科教項目累計取得科教項目收入減去累計發(fā)生支出后，留待以后按原用途繼續(xù)使用的結(jié)轉(zhuǎn)資金，以及醫(yī)院已經(jīng)結(jié)項但尚未解除限制的科研、教學項目結(jié)余資金。
（六）未彌補虧損，即事業(yè)基金不足以彌補的虧損。
第十三章 財務(wù)清算
第六十三條 醫(yī)院發(fā)生撤銷、劃轉(zhuǎn)、合并、分立時，應(yīng)當進行清算。
醫(yī)院清算時，應(yīng)由各級政府授權(quán)主管部門（或舉辦單位）、財政部門負責按有關(guān)規(guī)定組成清算機構(gòu)，并在相關(guān)部門的監(jiān)督指導下開展工作。清算機構(gòu)負責按規(guī)定制訂清算方案，對醫(yī)院的財產(chǎn)、債權(quán)、債務(wù)進行全面清理，對現(xiàn)有資產(chǎn)進行重新估價，編制資產(chǎn)負債表和財產(chǎn)清單、債權(quán)清單、債務(wù)清單，通知所有債權(quán)人在規(guī)定期限內(nèi)向清算機構(gòu)申報債權(quán)，提出財產(chǎn)作價依據(jù)和債權(quán)、債務(wù)處理辦法，做好國有資產(chǎn)的移交、接收、劃轉(zhuǎn)和管理工作，并妥善處理各項遺留問題。清算期間，未經(jīng)清算機構(gòu)同意，任何組織機構(gòu)和個人不得處理醫(yī)院財產(chǎn)。
醫(yī)院財產(chǎn)包括宣布清算時的全部財產(chǎn)和清算期間取得的財產(chǎn)。
清算期間發(fā)生的財產(chǎn)盤盈、盤虧或變賣，無力歸還的債務(wù)，無法收回的應(yīng)收賬款等按國有資產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定處理。
第六十四條 在宣布醫(yī)院終止前六個月至宣布終止之日，下列行為無效：
（一）無償轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)；
（二）非正常壓價處理財產(chǎn)；
（三）對原來沒有財產(chǎn)擔保的債務(wù)提供財產(chǎn)擔保；
（四）對未到期的債務(wù)提前清償；
（五）放棄應(yīng)屬于醫(yī)院的債權(quán)。
第六十五條 醫(yī)院撤銷時清償?shù)捻樞驗椋?/p>
（一）清算期間發(fā)生的費用；
（二）應(yīng)付未付的醫(yī)院職工的工資、社會保障費等；
（三）債權(quán)人的各項債務(wù)；
（四）剩余資產(chǎn)經(jīng)主管部門和財政部門核準后并入接收單位或上交主管部門。
醫(yī)院被清算財產(chǎn)不足以清償?shù)?，?yīng)先按照規(guī)定支付清算期間發(fā)生的費用，再按照比例進行清償。
第六十六條 醫(yī)院清算完畢，清算機構(gòu)應(yīng)當提出清算報告，編制清算期間的收支報表，驗證后，報送主管部門（或舉辦單位）和財政部門審查備案。
第六十七條 經(jīng)國家有關(guān)部門批準宣布醫(yī)院劃轉(zhuǎn)、合并、分立時，其資產(chǎn)按照國有資產(chǎn)管理規(guī)定處理。
第十四章 財務(wù)報告與分析
第六十八條 財務(wù)報告是指反映醫(yī)院一定時期的財務(wù)狀況和業(yè)務(wù)開展成果的總括性書面文件，包括資產(chǎn)負債表、收入支出總表、業(yè)務(wù)收入支出明細表、財政補助收支明細情況表、基本建設(shè)收入支出表、現(xiàn)金流量表、凈資產(chǎn)變動表、有關(guān)附表、會計報表附注以及財務(wù)情況說明書。
財務(wù)情況說明書主要說明醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展情況、預(yù)算執(zhí)行情況、財務(wù)收支狀況、成本控制情況、負債管理情況、資產(chǎn)變動及利用情況、基本建設(shè)情況、績效考評情況、對本期或下期財務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項、專項資金的使用情況以及其他需要說明的事項。
第六十九條
醫(yī)院應(yīng)通過相關(guān)指標對醫(yī)院財務(wù)狀況進行分析，具體分析參考指標詳見附2。
第七十條 醫(yī)院應(yīng)當按月度、季度、向主管部門（或舉辦單位）和財政部門報送財務(wù)報告。
醫(yī)院財務(wù)報告應(yīng)按規(guī)定經(jīng)過注冊會計師審計，具體辦法另行規(guī)定。
第七十一條 醫(yī)院在辦理決算前，應(yīng)對財產(chǎn)物資、債權(quán)、債務(wù)進行全面清查盤點，并編制盤存表，對盤盈、盤虧、報廢、毀損等按本制度規(guī)定及時處理。
第十五章 財務(wù)監(jiān)督
第七十二條 財務(wù)監(jiān)督是根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制度，對醫(yī)院的財務(wù)活動及相關(guān)經(jīng)濟活動所進行的監(jiān)察和督促。
第七十三條 財務(wù)監(jiān)督的主要內(nèi)容包括：預(yù)算管理的監(jiān)督、收入管理的監(jiān)督、支出管理的監(jiān)督、資產(chǎn)管理的監(jiān)督和負債管理的監(jiān)督等。
第七十四條 醫(yī)院的財務(wù)機構(gòu)履行財務(wù)監(jiān)督職責。醫(yī)院應(yīng)當建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟責任制。
第七十五條 醫(yī)院財務(wù)監(jiān)督應(yīng)當實行事前監(jiān)督、事中監(jiān)督、事后監(jiān)督相結(jié)合，日常監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合，接受財政、審計和主管部門（或舉辦單位）的監(jiān)督。
第十六章 附 則
第七十六條 醫(yī)院舉辦非獨立法人分支機構(gòu)的收支是醫(yī)院財務(wù)收支的一部分，必須納入醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)一管理。
第七十七條 醫(yī)院必須在取得行醫(yī)資格之日起30日內(nèi)，持批準文件向主管部門（或舉辦單位）進行財務(wù)登記，并由主管部門（或舉辦單位）向財政部門備案。
第七十八條 醫(yī)院基本建設(shè)投資財務(wù)管理除按照本制度執(zhí)行外，還應(yīng)執(zhí)行國家基本建設(shè)投資方面的財務(wù)管理制度。
第七十九條 各省（自治區(qū)、直轄市）財政部門和主管部門可依照本制度，結(jié)合本地實際情況，制定具體實施辦法，并報財政部、衛(wèi)生部備案。
第八十條
本制度由財政部、衛(wèi)生部負責解釋。
第八十一條 企業(yè)事業(yè)組織、社會團體及其他社會組織舉辦的非營利性醫(yī)院可參照本制度執(zhí)行。
第八十二條 本制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行，自2012年1月1日起在全國執(zhí)行。1998年11月17日財政部、衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社字[1998]148號）同時廢止。
附件
醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊年限表
設(shè)備分類名稱
折舊年限
備
注
一、房屋及建筑物
1.業(yè)務(wù)用房
鋼結(jié)構(gòu)
50年
鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)
50年
磚混結(jié)構(gòu)
磚木結(jié)構(gòu)
2.簡易房
3.其他建筑物
二、專用設(shè)備
1.醫(yī)用電子儀器
2.光學儀器及窺鏡
3.醫(yī)用超聲儀器
4.激光儀器設(shè)備
5.醫(yī)用高頻儀器設(shè)備
6.物理治療及體療設(shè)備 7.高壓氧艙
8.中醫(yī)儀器設(shè)備
儀器
9.醫(yī)用磁共振設(shè)備
10.醫(yī)用X線設(shè)備
11.高能射線設(shè)備
12.醫(yī)用核素設(shè)備
13.臨床檢驗分析儀器
14.體外循環(huán)設(shè)備
15.手術(shù)急救設(shè)備
16.口腔設(shè)備
17.病房護理設(shè)備
18.消毒設(shè)備
19.其他三、一般設(shè)備
1.家具用具及其他類
2.交通運輸設(shè)備
3.電子產(chǎn)品及通信設(shè)備 4.電氣設(shè)備
30年 30年
8年
圍墻、貨場等 8年 5年
心、腦、肌電圖、監(jiān)護儀器、除顫器、起博器等 6年
驗光儀、裂隙燈、手術(shù)顯微鏡、內(nèi)窺鏡等 6年
超聲診斷儀、超聲手術(shù)刀、超聲治療機等 5年
激光診斷儀、激光治療儀、激光手術(shù)設(shè)備等 5年
高頻手術(shù)、微波、射頻治療設(shè)備等 5年
電療、光療、理療、生物反饋儀等
6年
5年
脈相儀、舌色相儀、經(jīng)絡(luò)儀、穴位治療機、電針治療6年
永磁型、常導型、超導型等
6年
X射線診斷、治療設(shè)備、CT、造影機、數(shù)字減影機、X光刀
8年
醫(yī)用加速器、放射治療模擬機等
6年
核素掃描儀、SPECT、鈷60機、PET等
5年
電泳儀、色譜儀、生化分析儀、血氧分析儀、蛋白測
定儀、肌肝測定儀、酶標儀等
5年
人工心肺機、透析機等
5年
手術(shù)床、麻醉機、呼吸機、吸引器等 6年
牙鉆、綜合治療臺等
5年
病床、推車、嬰兒暖箱、通訊設(shè)備、供氧設(shè)備等 6年
各類消毒器、滅菌器等 5年
以上未包括的醫(yī)藥專用設(shè)備等 5年
年
5年
彩電、攝像機、服務(wù)器、計算機、電話、傳真等 5年
發(fā)電機、冰箱、空調(diào)、洗衣機等
5.通用設(shè)備
10年
鍋爐、電梯、空調(diào)機組、冷藏柜等
四、其他固定資產(chǎn)
1.儀器儀表及量具
5年
電表、萬能表、顯微鏡等 2.其他
以上未包括的其他固定資產(chǎn)
第四篇：國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：
為進一步促進中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)院評審暫行辦法》，我局制定了《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣
聯(lián)系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684
電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com
二○一二年五月二十九日
中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu)。
第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。
第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。
第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。
第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)
第八條 國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，負責本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任。
第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。
第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。
第十二條 評審組織負責以下事項：
（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，具體負責評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓工作；
（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>
第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。
第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當按制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案。評審計劃包括：
（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
（二）本評審工作的時間安排；
（三）評審重點和組織實施方案；
（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫(yī)院評審申請書；
（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；
（三）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。
第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在15個工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十二條 新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審。
第四章 評審的實施
第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。
第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。
第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準符合情況。
評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。
第二十六條 評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結(jié)果；
（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當說明的其他問題；
（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的，應(yīng)將評審報告、打分匯總表、核心指標檢查記錄表等材料復印件報送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。
第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進行不定期重點評價。
不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。
第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。
第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。
第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章 監(jiān)督管理
第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；
（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：
（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；
（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。
第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。
第七章 附則
第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。
第五篇：衛(wèi)生部《三甲醫(yī)院評審標準》
衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知
中華人民共和國衛(wèi)生部 004km.cn
三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。
本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。
本標準共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。
第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。
本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。
（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。
（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列。
（四）醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本省（區(qū)、市）前列。
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)。
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短
平均住院日、縮短患者診療等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。
（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。
（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。
（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院
基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。
四、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（二）加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。
（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（四）開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。
（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。
五、臨床醫(yī)學教育
（一）教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。
（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)。
（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務(wù)。
（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。
（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。
六、科研及其成果
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。
（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、門診流程管理
（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患
者優(yōu)先處臵的制度與程序。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。
（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上
崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。
（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。
六、患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。
（二）應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。
（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。
（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。
（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。
（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。
（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。
（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。
（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。
九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件
（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。
（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。
（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者參與醫(yī)療安全
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工
作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。
（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。
（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。
（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。
（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。
（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好
質(zhì)量改進效果評價。
（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。
（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。
三、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。
（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。
（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。
（六）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)
生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。
（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。
（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。
（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。
（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。
（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。
（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）
五、住院診療管理與持續(xù)改進
（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。
（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。
（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。
（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。
（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。
（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生
兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。
（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。
（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。
（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。
（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。
（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因
素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。
七、麻醉管理與持續(xù)改進
（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。
（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進
（一）重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。
（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。
（四）設(shè)備、藥品配臵達到《重癥醫(yī)學科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。
（五）對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。
（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進
（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。
（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務(wù)。
（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。
（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。
十一、康復治療管理與持續(xù)改進
（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。
（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。
（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。
（四）評估康復治療效果。
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進
（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進
（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。
（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。
（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。
（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。
（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。
（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。
（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。
（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。
（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進
（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。
（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。
（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。
（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。
（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)
量控制。
十六、病理管理與持續(xù)改進
（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進
（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。
（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
（四）有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
十八、輸血管理與持續(xù)改進
（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。
（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學用血。
（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。
（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。
（六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
二十、介入診療管理與持續(xù)改進
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。
（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。
（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二
十一、血液凈化管理與持續(xù)改進
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。
（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。
（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。
（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析
充分性評價，促進持續(xù)改進。
二
十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進
（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。
（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。
（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。
（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進
（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。
（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。
（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。
（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。
（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二
十四、放射治療管理與持續(xù)改進
（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標準。
（二）人員配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。
（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。
（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。
（五）有放射治療裝臵操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。
（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。
（七）有專人定期對放療設(shè)備進行檢測、維修并負責設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)當有記錄。
（八）科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二
十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進
（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。
（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。
（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。
（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ
120-2002）中的要求。
注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二
十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進
（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。
（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
一、確立護理管理組織體系
（一）院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。
（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。
（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
二、護理人力資源管理
（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合
護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護理質(zhì)量管理與改進
（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。
（二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。
（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。
（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。
（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。
（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。
（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。
（九）為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。
（十）用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。
（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。
（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
四、護理安全管理
（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。
（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。
（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。
（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓與演練。
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測
（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。
第六章 醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。
（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。
（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。
（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。
二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。
（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。
（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。
（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃
（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。
（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。
（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。
（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。
（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。
四、人力資源管理
（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。
（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、41
評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。
（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。
（四）加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。
（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。
五、信息與圖書管理
（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。
（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。
（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。
（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保
證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。
（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。
（六）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。
六、財務(wù)與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。
（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。
（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗
材集中采購制度和相關(guān)價格政策。
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。
（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。
七、醫(yī)德醫(yī)風管理
（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。
（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。
（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。
（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。
（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。
（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。
（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。
（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。
（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。
（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。
（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。
九、醫(yī)學裝備管理
（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。
（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。
（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。
（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。
（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。
（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。
（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。
（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。
十、院務(wù)公開管理
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。
十一、醫(yī)院社會評價
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。
第七章 日常統(tǒng)計學評價指標
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
（一）資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。
（二）工作負荷。
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。
（三）治療質(zhì)量。
1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。
2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
（五）患者負擔。
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（六）資產(chǎn)運營。
1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）。
1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。
2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標
（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。
5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。
6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。
11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。
點擊咨詢 